ATENCIN AL PACIENTE

CRTICO

Myriam Parra Vargas"

Resumen
El presente artculo resume la experiencia docente- investigativa sobre la atencin al paciente crtico,
desde un enfoque que describe problemas inherentes a los sistemas cardiovasculares, respiratorio y
neurolgico, considerados sistemas vitales del ser humano.
Se pretende describir una serie de metas, que orientan la intervencin del profesional de enfermera y
sustentan la planeacin, ejecucin, control y evaluacin de intervenciones especficas, encaminadas a
detectar oportunamente las complicaciones o tratar problemas complejos en el grupo de pacientes
crrticamente enfermos.

Introduccin

a atencin de enfermera al paciente

crtico, incluye la resucitacin y asistencia oportuna para los pacientes graves
hospitalizados, en unidades especializadas.
El cuidado intensivo supone agotar todas las
posibilidades teraputicas para la sustitucin
temporal de las funciones vitales alteradas o
suprimidas, sin abandonar por ello el tratamiento simultneo de la enfermedad base que
ha dado origen a estos trastornos.
La unidad de cuidados intensivos, es una rea
especfica del hospital que cumple con el propsito de proveer el mximo de vigilancia y
soporte de las funciones vitales y la teraputica definitiva de pacientes con enfermedades
agudas, que ponen en peligro su vida, siempre
que las mismas sean reversibles en ltima
instancia.
Enfermera Especialista Clnica en Enfermerla Cardiorespiratorio y Renal. Magister en Educacin. Profesora Asociada, Facultad de Enfermerla,
lombia.

Universidad

Nacional de Co-

El profesional de enfermera dedicado a la

atencin del paciente crtico, debe tener conocimientos slidos de la reanimacin cerebrocardio-pulmonar, de monitoreo de funciones
vitales, de las tcnicas y procedimientos especficos, para dar soporte y teraputica inmediata a las situaciones que ponen en peligro la
vida del paciente de anatoma-fisiologa y fisiopatologa de las funciones vitales y de las
tcnicas de apoyo psicolgico individual y familiar. Adems, deben estar entrenados para
brindar una vigilancia permanente y deteccin oportuna de las complicaciones o cambios
significativos con relacin al estado de salud
del paciente.

Atencin al paciente crtico

cardiovascular
Algunas entidades clnicas cardiovasculares
como el infarto agudo del miocardio, arritmias cardiacas letales, y edema pulmonar cardiognico durante su perodo agudo, presentan cuadros clnicos claros de desequilibrio del
funcionamiento del corazn como bomba y su
repercusin hemodinmica, en sentido retrogrado y anterogrado. Estas situaciones ponen

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AVANCES

EN ENFERMERA

VOL. XI No. 2

en peligro la vida del paciente, por esto son

consideradas "entidades clnicas que obligan
a brindar una atencin intensiva".
La enfermedad isqumica del corazn es definida como una disfuncin miocrdica, debida
a un imbalence entre el aporte de flujo coronario y los requerimientos miocrdicos.
Respecto a las arritmias cardiacas letales,
asociadas o no al infarto agudo del miocardio,
se sabe que hay factores de tipo metablico
graves, que ocurren a nivel de las zonas isqumicas e infartadas, la muerte del msculo
cardiaco, desencadena un escape masivo de
elementos intracelulares en el rea del infarto, especialmente potasio, que conlleva a trastornos graves en el potencial accin transmembra.
Las arritmias tambin pueden ser el resultado del compromiso circulatorio de estructuras
cardiacas responsables del origen y propagacin del impulso cardiaco.
Generalmente se admite que entre ms severo es el infarto, las consecuencias hemodinmicas y la instauracin de arritmias severas
son inevitables.
La hipotensin que acompaa al infarto agudo del miocardio, tambin pueden ser un
factor en el desarrollo de las arritmias por
la consecuente reduccin del flujo sanguneo coronario.
Los efectos autonmicos del sistema simpticoyparasimptico, dan lugar a ritmos cardiacos rpidos y lentos, por trastornos en el automatismo de los marca pasos y/o cambios en la
homogeneidad de los perodos refractarios y
en el perodo umbral.
Los aspectos anteriormente expuestos, orientan el tipo de atencin que el profesional de
enfermera brindar a este grupo de pacientes
y cuyas metas se describen a continuacin.

Metas en la atencin
del paciente con IAM
Establecer un sistema permanente y efectivo de monitoreo electrocardiogrfico y hemodinmico invasivo o no invasivo.
Procurar al paciente una disminucin significativa del trabajo cardiaco e incrementar el aporte de oxgeno coronario y sistmICO.

Controlar y vigilar que el nivel de analgesia

y vasodilatacin coronaria sea ptimo.

Vigilar permanentemente cambios en las

caractersticas del dolor toraxico.
Vigilar peridicamente la aparicin y/o
evolucin de signos de falla cardiaca izquierda, derecha o global.
Observar cuidadosamente el mnimo cambio en el trabajo respiratorio.
Mantener una comunicacin y observacin
permanente del estado mental delpaciente,
"comportamiento ".
Establecer un sistema de vigilancia diaria
del electrocardiograma y las enzimas sricaso
Establecer un sistema de comunicacin
efectiva paciente-familia-enfermera.
Garantizar un ambiente ptimo que facilite
el descanso-sueo y disminuir la sobrecarga sensorial.
Mantener un monitoreo estricto de la medicacin: inotrpica, vasodilatadora, autocoagulante, analgsica antifibrilatoria.
Vigilar permanentemente la respuesta del
paciente a la realizacin de actividades
propias de movilizacin temprana.
Observar diariamente la funcinintestinal.

Metas de atencin al paciente

con arritmias cardacas letales
Evaluar permanentemente el grado de
compromiso hemodinmico retrogrado y
anterogrado.
Establecer un sistema de monitoreo electrocardiogrfico y hemodinmico permanente.
Vigilar permanentemente el efecto fannacolgico de los antiarrtmicos y del marcapaso.
Identificar oportunamente la aparicin de
complicaciones secundarias al problema de
base o a otro.
Mantener comunicacin efectiva pacientefamilia-enfennero: respecto al estado clnico' tipo de tratamiento y evolucin.
Iniciar en forma oportuna las maniobras de
reanimacin CCP y otros tratamientos electivos.
Las metas de atencin relacionadas con edema pulmonar cardiognico se describen ms

ATENCiN

adelante en la sesin de transtornos

oxigenacin.

de la

Atencin al paciente crtico

respiratorio IRA
La razn ms frecuente del estado crtico respiratorio, se relaciona con la insuficiencia respiratoria aguda, presente como estado nico
o asociado con otros problemas agudos o crnicos del mismo pulmn, como en el caso del
epoc o con entidades clnicas ms complejas
como la spsis, el shock, embolismo amnitico,
pancreatitis, trauma postoperatorio de ciruga mayor, etc., donde se desencadena un cuadrodeSDRA.
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se
define como la incapacidad aguda del pulmn
para mantener una adecuada oxigenacin de
la sangre con o sin trastorno concomitante en
la eliminacin del C02.
Habitualmente, los niveles de 02 y C02 arteriales se mantienen dentro de un rango bastante limitado. Esto requiere una adecuada
regulacin de la ventilacin, distribucin del
aire inhalado a los alvolos, difusin de oxgeno y anhdrido carbnico y perfusin de los
alvolos ventilados.
Siendo la hipoxemia, la hipercapnia, el aumento del trabajo respiratorio, los cambios
hemodinmicos y los transtornos de conciencia entre otros los indicadores ms significativos de la disfuncin respiratoria "crtica"
mencionar los siguientes mecanismos como
los ms responsables de este desequilibrio:
A. Hipoventilacin alveolar:
a. Alteracin en el control respiratorio central.
b. Inadecuada respuesta ventilatoria perifrica.
B. Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin.
C. Estados de Shunts.

Siendo esta una categorizacin muy general, se

enuncian a continuacin las metas de atencin
de enfermera, relacionadas oon los estados de
hipoventilacin y con los transtomos de la oxigenacin o aumentos de la mezcla venoarterial
de oxgeno; el cuadro describe las metas a conseguir cuando se brinda atencin a un paciente
que se encuentra en riesgo de presentar un
cuadro de hipoventilaciny las metas cuando el
paciente ya presenta el cuadro real de hipoventilaci6n (ver Cuadro Pg. 40).

Al PACIENTE

carneo

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Respecto al edema pulmonar es preciso tener

en cuenta que se refiere a una acumulacin
anormal de lquido extravascular en el parenquima del pulmn. Esta acumulacin de lquido puede deberse a una mayor presin hidrosttica o a la mayor permeabilidad de los
capilares pulmonares.
El edema agudo del pulmn en un paciente
con IAM o con ICC es el resultado de la insuficiencia ventricular izquierda, mientras que
en casos caticos como la spsis, el trauma, el
edema del pulmn es secundario a lesiones
graves y a veces irreversibles, del endotelio
capilar (membrana alvolo capilar), que aumenta en forma catastrfica la permeabilidad
microvascular. Este ltimo aspecto instaura
en el paciente un cuadro clsico de dficit de
oxigenacin o aumento de la mezcla veno-arterial de oxgeno.

Pacientes con EPOC/IRA

Establecer un sistema de monitoreo permanente de la funcin neurolgica y cido
bsica del paciente.
Mantener una vigilancia hemodinamicarespiratoria permanente: Signos de alarma
de 00j0 gasto, aumento de trabajo respiratorio e hipoxemia severa.
Establecer un sistema de higiene bronquial
ptimo y oportuno.
Vigilar oportunamente los signos clsicos
de sobre infeccin bronquial.
Establecer un sistema efectivo' paro evaluar los resultados de la terapia con antibitico.
Garantizar un sistema de monitoreo permanente de los signos de alarma de toxicidad por 02.
Establecer un sistema de informacin efectiva y oportuna respecto a la infusin de
lquidos y estado electroltico.

Pacientes con SDRA

A todos los pacientes con diagnsticos mdicos
de: politrauma, ciruga mayor, spsis, shock,
embolismo amnitico, pancreatitis, broncoaspiracin, etc., establecer un sistema de monitoreo permanente de:
Funcin respiratoria: cambios significativos en la profundidad y frecuencia respiratoria sin otros signos asociados de aumento
del trabajo respiratorio.

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AVANCES EN ENFERMERA VOL. XI No. 2

METAS EN LA ATENCIN DEL PACIENTE CRTICO

CON ESTADO DE HIPOVENTILACIN
RIESGO

REAL

- Establecer un sistema de vigilancia permanente

de signos que indiquen dificultad en la creacin del
gradiente inspiratorio.

- Establecer un sistema de monitoreo permanente

de la funci6n respiratoria y hemodinamica, que
permita conocer la respuesta al tratamiento, evoluci6n del problema y detecci6n oportuna de eomplicaciones.

- Asegurar una 6ptima permeabilidad

area natural.

de la va

- Garantizar un sistema 6ptimo de higiene bronquial.

- Establecer ayuda mecnica ventilatoria en el momento oportuno.

- Mantener un sistema de informacin efectiva con

los profesionales del equipo de salud respecto al
estado clnico del paciente.

- Asegurar un sistema de comunicaci6n efectiva

paciente-familia-enfermera.

Funcin cardiovascular: bsqueda de perfiles hemodinmicos

compatibles con
SDRA.
Estado de oxigenacin: respuesta a la terapia con oxigeno y bsqueda de un perfil de
hipoxemia refractaria. "Peep".
Estado de parenquima pulmonar: aparicin y/o evolucin de infiltrados pulmonares.
Estado nutricional y soporte hidro-electroltico.
Funcin neurolgica: bsqueda de deterioros progresivos de comportamiento y la
conciencia.
Efecto de la terapia farmacolgica, hdrica
y electroltica.

Atencin al paciente crtico

neurolgico coma
y trauma encefalo-craneano
Mi experiencia en la atencin al paciente crtico neurolgico, se centra en dos (2) aspectos
especficos: el paciente en estado de coma y el
paciente en la etapa de post trauma encefalocraneano. Los planteamientos de la atencin de
enfermera los oriento en estos dos aspectos.
El coma es "la ausencia de toda respuesta
fisiolgicamente comprensible a los estmulos
externos o las necesidades internas". Otros lo

definen como ''la incapacidad para obedecer,

hablar y mantener los ojos abiertos".
Los estudios clnicos y experimentales demuestran que la conservacin del estado de
conciencia con un estado intacto de sus funciones requiere una continua y efectiva interaccin entre los hemisferios cerebrales relativamente intactos y ciertos mecanismos fisiolgicos activadores no especficos", situados
en la parte alta del tronco enceflico. En relacin con este concepto fisiolgico, dos tipos de
procesos patolgicos pueden alterar la conciencia: uno consiste en condiciones que directamente deprimen la funcin de los hemisferios cerebrales, y otro incluye condiciones que
deprimen o destruyen los mecanismos del
tronco-enceflico.
A partir de este concepto, se pueden considerar cuatro causas fisiopatolgicas de coma:
1. Masas lesionales supratentoriales.
2. Masas infratentoriales o lesiones destructivas.
3. Encefalopatras metablicas y
4. Coma psicgeno.

Las metas de atencin especficas para orientar la intervencin del profesional de enfermera se resumen as:

Coma
Establecer un sistema de monitoreo permanente de:

ATENCiN

1.
2.
3.

CRiTICO

41

El trauma de crneo puede ser:

Tipos de respiracin.
Tamao y reaccin pupilar.
Funcin motora de MMII y MMSS.

a. Abierto: caracterizado por exposicin de liquido intracraneano, a travs de una fractura

compuesta.

Procurar una vigilancia y manejo efectivo

del soporte mecnico oentilatorio.
Garantizar una optima permeabilidad
la va area.

AL PACIENTE

de

Establecer un monitoreo hemodinamico

permanente, incluyendo estado trmico,
Garantizar a travs de los cuidados de enfermera una posicin funcional y movilizacin efectiva.
Respecto al trauma encfalo-craneano, hoyes
considerado el mayor problema en la sociedad
moderna, secundario al accidente automovilstico y a la violencia.

b. Penetrante: sin exposicin del cerebro. En este grupo se excluyen todos los casos de conmocin, confusin, laceracin y hemorragia
cerebral, con o sin fractura de trauma asociada, en los cuales el encfalo no ha sido expuesto.

Las metas en la atencin de enfermera se

resumen en los siguientes puntos:

Trauma encefalocraneano
Proporcionar un monitoreo integral de las
funciones vitales:
Neurolgica: escala de GlassGow. Ceflea.

METAS EN LAATENCIN DEL PACIENTE CRTICO

CON PROBLEMAS DE OXIGENACIN

TRASTORNOS DE LA OXIGENACIN
( > MEZCLA V-a ~ )
EDEMA AGUDO PULMONAR
CARDIOGENICO

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

- Establecer un sistema de monitoreo hemodinamico y respiratorio, permanente que permita

deteccin oportuna de la hipoxemia arterial.

- Garantizar un sistema de monitoreo permanente

de la oxigenacin.

- Asegurar una disminucin significativa del

trabajo cardiaco.

- Establecer un sistema de vigilancia hemo-

- Mantener un sistema efectivo de aporte de

oxgeno adecuado.

- Signos de bajo gasto cardiaco.

- Garantizar un ambiente que reduzca la ansiedad

- Aumento de trabajo respiratorio.

dinmica y respiratoria permanente.

y favorezca el descanso y el sueo.

- Establecer un monitoreo estricto de los medicamentos: inotropos-vasodilatadores y un efectivo

balance hdrico.

- dficit neurolgico.

- Mantener un sistema de evaluacin permanente

del perfil de anticoagulacin.
- Procurar un nivel de analgesia ptima.

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AVANCES EN ENFERMERA

Cardiovascular:

VOL. XI No. 2

Hemodinmica

(shock).

Respiratorio:
cambios del patrn
Estado de oxigenacin.
Estado
(PC02).
Renal: Control estricto

respiratorio.
cido base

de lquidos (restriccin).

Mantener un sistema de vigilancia permanente que facilite el reconocimiento precoz

de las complicaciones.
Establecer un monitoreo estricto de la respuesta a la asistencia mecnica ventilatoria.
Proporcionar al paciente un sistema eficaz
de permeabilidad de la va area.
Mantener un monitoreo estricto de la medicacin con: glucocorticoides, deshidratantes osmticos, anticonvulsivantes.

Proporcionar un ambiente seguro y cmodo

que facilite el descanso, sueo y evite los
traumas.

BffiLIOGRAFA
SHOEMAKER. Thompson. Holbrook.- Tratado de terapia intensiva. Editorial Panamericana.
ALS PACH. Williams. - Cuidados intensivos en el adulto.
Editoriallnteramericana
McGraw-Hill.
LOVIESIO. Carlos.- Medicina
Ateneo.
MAN. Melvn.- Urgencias
nual Moderno.

intensiva.

cardiolgicas.

Editorial

El

Editorial Ma-

BERK. Sampliner y ARTZ. Vinocur.- Manual de cuidados intensivos. Editorial Elicien.