PRDIDA AGUDA DE LA VISIN

La visin se cuantifica principalmente bajo la forma de agudeza visual (AV), esta se

cuantifica segn la edad del paciente por diversos mtodos: en el caso de preescolares se
utiliza desde los potenciales visuales evocados y el nistagmo optoquintico hasta el test de
mirada preferencial (Teller) en nios un poco mas grandes. Cuando el nio es capaz de
verbalizar la AV se mide mediante tableros de optotipos estandarizados (HOTV, figuras o
cuadros de Snellen) que tambin se utilizan en analfabetos. Una vez que el sujeto puede
verbalizar adecuadamente se utilizan los optotipos de letras (ETDRS, Snellen) los cuales
han sido validados por diversos estudios. En estos tableros la AV puede cuantificarse en
pies (20/40), en metros (0.1, 1/10 o 6/60) o escalas de progresin logartmica (LogMar).
Recordemos que las AV mas bajas son NPL, PL, MM y Ctd.
Como se ha mencionado previamente, el globo ocular es un rgano receptor que percibe los
estmulos luminosos y los traduce a seales elctricas que pueden ser llevadas a nivel
consciente en la corteza cerebral, pero constituye una proyeccin del SNC hacia el exterior.
Las clulas encargadas de percibir estas seales son los fotorreceptores (conos y bastones)
ubicadas en las capas mas profundas de la retina, las que proyectan la informacin
interactuando con otras neuronas (bipolares, horizontales y amacrinas) para finalmente
enviar la informacin por los axones de la celulas ganglionares que constituyen el nervio
ptico. Para que la luz forme una imagen capaz de ser captada en la retina, debe atravesar
los medios refractivos (cornea, humor acuoso, cristalino y humor vtreo). De este modo
tenemos dos posibles causas para la prdida visual: de los medios refractivos o del tejido
receptor.
Alteraciones de los medios refractivos
Cornea
lcera corneal
Como se mencionar en una prxima clase, la prdida de la continuidad de la superficie
corneal o ulcera corneal puede ocurrir por mltiples causas, predominando las de tipo
infeccioso aunque tambin puede darse por lesiones trficas, alteraciones autoinmunes o
prdidas severas del film lagrimal. En relacin al cuadro agudo, la mas frecuente es la
queratitis, que en el caso infeccioso provoca intenso dolor y fotofobia asociado a ojo rojo
central, la secrecin purulenta es frecuente y en ocasiones el defecto del epitelio puede
valorarse a simple vista o bien evidenciarse por tinciones vitales como la fluorescena.
Segn el grado de compromiso puede provocar hipopion. El tratamiento consiste en ATB
tpicos muy frecuentes, lubricantes y midriticos para el dolor.
Edema corneal
Otra causa para prdida aguda de la visin es el desarrollo de edema corneal, normalmente
la cornea se mantiene transparente por el equilibrio entre las fuerzas que la embeben de
agua y la accin de bomba del endotelio que continuamente saca agua del estroma, si este
equilibrio se rompe ocurre el edema corneal, con prdida de la transparencia de la misma,
un ejemplo de esto es el edema secundario a glaucoma en que es tal el incremento de la PIO
que obliga al agua a invadir el estroma y el paciente refiere inicialmente visin de halos y
posteriormente reduccin de la AV. Cuando esto ocurre lo importante es detectar el origen
del problema para tratamiento adecuado, ocasionalmente se medica soluciones hipertnicas
con el fin de extraer el fluido por osmosis.

Queratitis actnica
Es una causa frecuente de baja visual aguda asociada a dolor y fotofobia, se da en aquellos
pacientes que han estado expuestos a arco voltaico durante trabajos de soldadura sin la
proteccin adecuada, en este caso lo que ocurre es una reaccin txica del epitelio de tal
manera que pierde estabilidad y sufre degeneracin tras la exposicin a esta radiacin (lo
mismo los esquiadores), aproximadamente a las 24 hrs de la exposicin, entonces la cornea
se desepiteliza y se presenta un cuadro de queratitis punctata. Si bien es muy alarmante
pues se trata de pacientes jvenes basta con permitir la reepitalizacin con lubricantes o
sello ocular para retornar al paciente a su actividad
Cmara anterior
Uvetis anterior
Como ya se mencion la inflamacin del segmento uveal puede ser causa de prdida visual
asociado a ojo rojo central
Glaucoma Agudo
Ya revisado
Uso de tpicos
Un motivo frecuente de consulta por baja visual es aquella secundaria a la auto-medicacin,
no es raro que se compartan medicamentos tpicos oculares entre miembros de una familia
o que estos se vendan sin receta, los mas habituales como causales son la atropina y sus
derivados, usados de regla en patologas oculares para evitar el dolor derivado de la
contraccin de los msculos ciliares, lo que hacen al relajarlos es provocar una falta de
respuesta a la acomodacin por lo cual el paciente deja de ver de cerca, adems provocan
dilatacin pupilar y el exceso de luz que ingresa al globo provoca fotofobia intensa e
incapacidad para mirar ebjetos con luz ambiental. El manejo consiste slo en tranquilizar al
paciente y esperar a que el midritico ceda en su efecto (atropina dura 15 das)
Cristalino
Prdida de acomodacin y Opacidad aguda
Los pacientes diabticos habitualmente se quejan de baja visual, si bien pueden no necesitar
correccin ptica, refieren que una vez que comienzan a llevar un control metablico
adecuado disminuye su AV, esto es particularmente notorio en los DM tipo I cuando inician
su esquema con insulina (droga de la ceguera), lo que ocurre es que frente a una
hiperglicemia las vas normales de metabolizacin de la glucosa se saturan y comienzan a
usarse vas paralelas, una de ellas es la del sorbitol, este metabolito que es producto de
reduccin de la glucosa tiene una metabolizacin muy lenta y se acumula en las celulas
cristalinianas, cuando el paciente recupera su glicemia normal se produce un desbalance
osmtico quedando retenido sorbitol dentro de las celulas del cristalino, con el consiguiente
edema y opacificacin cristaliniana que dura lo que tarda en igualarse las concentraciones
osmticas entre cristalino y plasma. No tiene un tratamiento especfico sin embargo es
necesario hacer hincapi en el control metablico, se estima que estos continuos
desbalances osmticos son los responsables del desarrollo de la catarata diabtica
Humor vtreo
Uvetis posterior

El desarrollo de opacidades vtreas secundarias a inflamacin del segmento posterior es

frecuente, habitualmente se le denomina vitreitis, y consiste en la acumulacin de celulas
inflamatorias y su suspensin en el gel vtreo. Su tratamiento es acorde con la patologa de
base pero usualmente involucra el tratamiento esteriodal
Hemorragia vtrea
Es otra causa frecuente de baja visual severa en diabticos, bsicamente lo que ocurre en
DM es una microangiopata que provoca alteraciones del flujo sanguneo en la red capilar
retiniana, lo mas frecuente son las oclusiones capilares que al hacerse extensas provocan
grandes reas de isquemia, frente a este estmulo las clulas gliales de la retina secretan
factores de crecimiento vascular que inducen angiognesis de forma compensatoria, con el
fin de restituir el flujo sanguneo, sin embargo este es un estmulo anmalo que deriva en la
formacin de neovasos en el espesor de la retina y hacia la cavidad vtrea. Estos neovasos
son muy frgiles de tal forma que al ser sometidos a una pequea traccin o alzas de
presin pueden romperse y generar extravasacin de la sangre, si esto ocurre hacia la
cavidad vtrea constituye la hemorragia vtrea. Dentro de la historia natural de la retinopata
diabtica constituye un signo de mal pronstico, pues refleja una enfermedad avanzada que
requiere tratamiento urgente. ste puede ir desde la fotocoagulacin hasta el tratamiento
quirrgico (vitrectoma), y si el paciente no se trata tiene altsimo riesgo de baja visual
severa en los prximos dos aos
Entre las otras causas de HV estn el trauma, las oclusiones vasculares y el DVP,
El globo posee una cavidad llena de un gel denominado vtreo, dicho gel inicialmente es
denso y muy adherido a la retina, pero con el paso del tiempo se va licuando y formando
cavidades lquidas dentro del gel (sinresis), cuando esto ocurre comienza a ocurrir el
llamado DVP (40 aos) muchas veces sintomtico por entopsias, pero si el vtreo se
encuentra adherido lo suficiente a la retina la desprenderse puede provocar traccin sobre la
retina y desgarrarla, si en este proceso se tracciona un vaso sanguneo ocurre la HV, el
tratamiento es el de la patologa retiniana y ante todo est destinado a prevenir un DR
Alteraciones del Receptor
Desprendimiento de Retina
La retina es una capa de celulas neurosensorial, se encuentra adherida a la pared del globo
sobre la coroides por diversas fuerzas, pero parece ser que la fuerza osmtica que genera la
bomba del EPR, es la principal responsable de la adhesin. Por diversas causas, siendo la
mas frecuente la traccin vtrea sobre la retina, se pierde la continuidad de la retina
formndose desgarros que provocan disfuncin del EPR, acumulacin de lquido subretinal
y finalmente DR. El paciente inicialmente refiere fotopsias (traccin retiniana) y luego la
visin de un teln que compromete su campo visual el cual es permanente y habitualmente
progresivo, una vez que se compromete la macula es que ocurre la baja visual, no hay dolor
ni ojo rojo. El tratamiento es quirrgico bajo diversas modalidades y el pronstico visual es
dependiente del tiempo de evolucin. Por lo que constituye una patologa de urgencia
Obstruccin de arteria central de la retina
Este cuadro es una real urgencia oftalmolgica pues una vez que han transcurrido 6 horas
desde su instalacin la recuperacin visual es prcticamente nula. Ocurre en pacientes
portadores de patologa cardiovascular relacionada a ateroesclerosis, en particular a
enfermedad carotdea o embolas procedentes del corazn, como tambin en casos
relacionados a vasculitis, se producira por el impacto de mbolos de colesterol,

fibrinoplaquetarios o clcicos. El paciente puede referir prdida visual intermietente

(amaurosis fugax) hasta que presenta sbita prdida de agudeza visual a niveles de MM o
peor, sin otro sntoma asociado. Al examen es posible constatar el vaso ocluido, la retina
plida por edema y mancha rojo cereza en el rea macular. Ocasionalmente la obstruccin
puede producirse mas proximal (arteria oftlmica: ausencia de mancha rojo cereza, peor
AV) o mas distal (oclusin de rama arterial) y los sntomas son relacionados al territorio de
irrigacin que sufre la obstruccin. El tratamiento es mas bien de salvataje para impactar el
mbolo lo mas distalmente posible, de modo que el territorio comprometido sea el mnimo
posible, y debe instaurarse precozmente, puede complicarse como retinopata isqumica e
incluso derivar en GlNV. Por otro lado debe buscarse la patologa de base, pues existe un
alto riesgo vital dentro los cinco aos siguientes del evento
Obstruccin venosa retiniana
Esta patologa se presenta en pacientes generalmente de edad avanzada, relacionada a HTA
y eventualmente a glaucoma, cuando se presenta en pacientes jvenes debe descartarse
alguna patologa del tejido conectivo. Suele presentarse por prdida sbita de la AV de
diversa magnitud en ocasiones asociada a hemorragia vtrea, sin otros sntomas, la
oftalmoscopa muestra las venas engrosadas y tortuosas asociadas a hemorragias, edema
retiniano y signos de isquemia, la magnitud del compromiso es dependiente del territorio
comprometido siendo mayor en el caso de OVCR (isqumica vs no isqumica, edema
macular qustico, GlNV) y en el caso de ORVR es menor bsicamente representado por
edema macular. El tratamiento consiste inicialmente en descartar patologa sistmica y
tratar las complicaciones, pues evolucionara como una retinopata isqumica (laser)
Papilitis
Ya tratado