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UNIVERSIDADE PAULISTA

VANDERLI RIBEIRO

OS DESAFIOS ADVINDOS COM O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL:


a dependncia de lcool e outros transtornos psiquitricos

SO PAULO
2016

VANDERLI RIBEIRO

OS DESAFIOS ADVINDOS COM O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL:


a dependncia de lcool e outros transtornos psiquitricos

Trabalho de concluso de curso para


obteno do ttulo de especialista em Sade
Mental para Equipes Multiprofissionais
apresentado Universidade Paulista - UNIP.
Orientadores:
Profa. Ana Carolina S. de Oliveira
Prof. Hewdy L. Ribeiro

SO PAULO
2016

FICHA CATALOGRFICA
Verso da Folha de Rosto

O aluno dever solicit-la quando seu trabalho estiver na fase de impresso final.
1. Fazer download do formulrio da ficha catalogrfica no site
http://www.unip.br/servicos/biblioteca/ficha_catalografica.aspx
2. Preencher a ficha com seus dados e de seu trabalho
3. Mandar por e- mail para biblioteca.paraiso@unip.br
4. No e-mail, colocar uma obs. de urgncia e especificar a data que necessita

VANDERLI RIBEIRO

OS DESAFIOS ADVINDOS COM O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL:


a dependncia de lcool e outros transtornos psiquitricos

Trabalho de concluso de curso para


obteno do ttulo de especialista em Sade
Mental para Equipes Multiprofissionais
apresentado Universidade Paulista - UNIP.
Orientadores:
Profa. Ana Carolina S. de Oliveira
Prof. Hewdy L. Ribeiro

Aprovada em:
BANCA EXAMINADORA
_______________________/__/___
Prof. Hewdy Lobo Ribeiro
Universidade Paulista UNIP
_______________________/__/___
Profa. Ana Carolina S. Oliveira
Universidade Paulista UNIP

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, Antonio e Ilda (in memoriam), que possibilitaram a minha
existncia.
Ao Wagmar, amigo, irmo, pelo apoio durante esta jornada.
Aos professores das disciplinas desta ps-graduao em sade mental, que
nos incentivaram e nos deram a oportunidade de ouvi-los, o que favoreceu o
encaminhamento deste artigo.
A todos aqueles que se fizeram presentes e participaram desta caminhada.

Conhea todas as teorias,


domine todas as tcnicas, mas
ao tocar uma alma humana, seja
apenas outra alma humana
(Carl Jung)

RESUMO
Vanderli Ribeiro1

Uma das caractersticas marcantes das ltimas dcadas o processo de


envelhecimento da populao brasileira, decorrente da atual situao demogrfica.
O presente artigo tem como objetivo alertar para os riscos advindos do uso abusivo
de lcool a mdio e longo prazo, colocando o idoso em maior risco e vulnerabilidade
para o desenvolvimento de problemas fsicos, psicolgicos e sociais. Observou-se
uma desateno s necessidades de sade do idoso, principalmente no que se
refere a sua sade mental, os quais esto sendo cada vez mais acometidos por
transtornos mentais, principalmente por depresso e problemas relacionados ao uso
de substncias psicoativas.

Palavras-chaves:

Processo

de

envelhecimento.

Pessoas

Transtornos psiquitricos. Suicdio.

Psicloga. CRP30663-5. Especialista em Sade Mental para equipes multiprofissionais.

idosas.

lcool.

ABSTRACT

One of the most remarkable characteristics of the last decades in Brazil is the aging
process, due to the current demographic scene. The purpose of this essay is to alert
for the risks of abuse of alcohol in medium and long term. Elderly people are most
likely to the danger and vulnerability for developing physical, psychological and social
problems. It was observed a lack of attention in the elderly healthy care, mainly in
mental health care. There are an increasing development of mental disorders, mainly
depression and problems due the use of psychoactive substances.

KEYWORDS: Aging process .Elderly people. Alcohol. Psychiatric disorders. Suicide.

SUMRIO

1 INTRODUO ......................................................................................................... 8
2 OBJETIVO ............................................................................................................. 11
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 12
4 RESULTADOS E DISCUSSO ............................................................................ 13
5 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................... 18
REFERNCIAS......................................................................................................... 20

1 INTRODUO

Preleciona Kalache (1998) que a partir dos anos sessenta, com o advento de
mtodos contraceptivos mais eficazes, no Brasil, a taxa de fecundidade total
diminuiu de 5,8 filhos por mulher em 1970 para 2,3 filhos, em 2000, somado ao
avano da tecnologia mdica obteve-se um aumento da expectativa de vida, tendo
como resultado o envelhecimento da populao.
As estatsticas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE, 2000)
mostram que a proporo de idosos vem crescendo mais rapidamente que a
proporo de crianas. Em 1980, existiam cerca de 16 idosos para cada 100
crianas; em 2000, essa relao praticamente dobrou, passando para quase 30
idosos por 100 crianas.
Nas ltimas dcadas tem sido observado aumento da expectativa de vida, no
Brasil, onde estimativas apontam tempo mdio de vida indo de 77,4 anos em 2010
para 81,9 anos em 2030 (IBGE, 2010).
Segundo pesquisas do IBGE, amparado pela maior expectativa de vida, o
nmero de brasileiros acima de 65 anos deve praticamente quadruplicar at 2060,
confirmando a tendncia de envelhecimento acelerado da populao, j apontada
por demgrafos.Tambm de acordo com as projees do IBGE, entre 1950 e 2025 a
populao de idosos no pas crescer dezesseis vezes contra cinco vezes a
populao total.
A cada ano seiscentos e cinquenta mil novos idosos so incorporados
populao brasileira (VERAS, 2009). O crescimento da populao idosa um dos
fenmenos mais notrios em todo o mundo, trazendo consigo repercusses
culturais, sociais e polticas (DUARTE et al., 2010).
Atualmente, no se pode mais dizer que o Brasil seja um pas jovem, j que a
Organizao Mundial de Sade (OMS) considera uma populao envelhecida
quando a proporo de pessoas com sessenta anos ou mais atinge sete por cento
com tendncia a crescer. O nmero de pessoas com sessenta anos ou mais no pas

j considerado grande, cerca de 26,1 milhes de idosos, o que representa treze


por cento da populao nacional (IBGE,2015).
No Brasil, em mdia, as mulheres vivem oito anos a mais que os homens. As
diferenas de expectativa de vida entre os sexos mostram: em 1991, as mulheres
correspondiam a 54% da populao de idosos; em 2000, passaram para 55,1%.
Portanto, em 2000, para cada 100 mulheres idosas havia 81,6 homens idosos
(IBGE, 2010).
No plano individual, considerando-se apenas os aspectos demogrficos do
envelhecimento, envelhecer significa aumentar o nmero de anos vividos.
Entretanto, paralelos evoluo cronolgica, coexistem fenmenos de natureza
biopsquica e social importantes para a percepo da idade e do envelhecimento
(CARVALHO, 2000).
A velhice representa transformaes sociais, econmicas e fisiolgicas que
podem relacionar-se ao isolamento, abandono/abuso e ocorrncia de doenas
incapacitantes que podem surgir nessa faixa etria (CARREIRA et al., 2011).
Com a transio epidemiolgica modifica-se o perfil de sade da populao.
Em vez de processos agudos que se resolvem rapidamente por meio da cura ou
do bito, as doenas crnicas no transmissveis passam a predominar e com elas
mais incapacidades e maiores gastos com a sade, o objetivo deixa de ser apenas
prolongar a vida, mas, principalmente, a manuteno da capacidade funcional de
cada indivduo, de forma que ele permanea autnomo e independente pelo maior
tempo possvel.
Para que se alcance este propsito, o sistema de sade das naes em
rpido envelhecimento, como o caso do Brasil, precisa garantir: acesso universal
aos cuidados primrios, polticas pblicas para o controle de fatores de risco e
estmulo a estilos de vida saudveis, condies para estabelecer indicadores
capazes de identificar indivduos de alto risco, nfase em promoo da sade e
preveno de doenas e que o idoso seja avaliado de forma holstica, com o objetivo
principal de manuteno da capacidade funcional (SOARES et al., 2001).

10

Observa-se que existe no pas a adoo de polticas pblicas direcionadas


aos idosos para garantir os direitos prioritrios sade, mas estas no tm
garantido mudanas suficientes na qualidade da assistncia, conforme demonstrado
pelo Ministrio da Sade (2003). A indiferena a sade do idoso, somada a falta de
informaes tm resultado em idosos cada vez mais acometidos por transtornos
mentais, destacando-se a depresso, de acordo com estatsticas da Classificao
Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade - CID10. (OMS, 2010). E, problemas decorrentes do uso de substncias psicoativas, em
especial o lcool, por ser uma droga de fcil acesso, lcita, de uso milenar e comum
em diversas culturas ao longo da histria, servindo de alimento, remdio e at
mesmo empregado em ritos culturais, sociais e religiosos.
O uso de lcool entre idosos foi descrito como um problema complexo,
multifatorial, um fenmeno no muito bem entendido (PHILIPS; KATZ, 2001),
caracterizado por uma epidemia invisvel, uma vez que os problemas e, por
conseguinte, os ndices so subestimados e mal identificados (LEVIN; KRUGER,
2000).
Pouco se tem feito no sentido de estudar este fenmeno j que as aes de
sade pblica tm um grande efeito no que se refere qualidade de vida das
populaes, em decorrncia do acesso e disponibilizao de servios e tecnologias
em sade. Nesse sentido, o desafio da sade pblica na rea de lcool e outras
drogas o de implementar polticas que promovam e fortaleam aes de
preveno, monitorando os episdios do beber pesado e do abuso/dependncia de
lcool por meio de estudos epidemiolgicos.

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2OBJETIVO

O objetivo desta pesquisa foi verificar como o rpido envelhecimento da


populao, em pases, como o Brasil, pode levar a um impacto social, considerando
importantes transformaes ocorridas na sociedade, em especial para o grupo de
sessenta anos ou mais. Explorar as diversas questes, como o favorecimento ao
uso ou abuso de lcool e seu impacto, na populao idosa, associadas ao fato de
uma maior vulnerabilidade ao surgimento de crises existenciais, que podem incorrer
em dependncia qumica e/ou depresso e outros transtornos de sade mental.
Alertar para a potencial gravidade desta situao a mdio e longo prazo, numa
tentativa de sensibilizar a sociedade para a tarefa de reverter alguns determinantes
deste contexto socioeconmico e cultural que tende muitas vezes a condenar os
cidados idosos a um final de vida em condies bastante adversas.

12

3 METODOLOGIA

O presente estudo qualitativo foi realizado a partir de uma reviso bibliogrfica


de artigos que abordassem o perfil sciodemogrfico e clnico de idosos, o uso,
abuso e a dependncia de lcool nesta populao e os transtornos psiquitricos
associados.
O mtodo qualitativo permite desvelar processos sociais pouco conhecidos,
propiciando a construo de novas abordagens, reviso e criao de novos
conceitos e categorias durante a investigao (MINAYO,2006).
Os materiais foram coletados a partir de busca na base Lilacs, e no Google
Acadmico. Foram selecionados textos completos, em portugus, dos ltimos
dezoito anos. Os descritores utilizados foram: envelhecimento populacional,
dependncia de lcool e os transtornos relacionados ao uso de lcool. O filtro
utilizado foi: idoso. A seleo seguiu a seguinte ordem: leitura dos ttulos, dos
resumos e ento leitura dos textos completos.

13

4RESULTADOS E DISCUSSO

As populaes envelhecem em consequncia de um processo conhecido


como transio demogrfica, no qual h uma mudana de uma situao de
mortalidade e natalidade elevadas, com populaes predominantemente jovens,
para uma situao com mortalidade e natalidade baixas, com aumento da proporo
de velhos (COSTA et al., 2001, p. 184-200).
importante que as pessoas possam passar por um processo de
organizao interna e externa para integrarem de forma positiva as limitaes
fisiolgicas advindas com o envelhecimento, tomando como referncia o que afirma
Cezimbra (2006) que esta maior longevidade to desejada por todos, numa busca
de unificao das geraes e estilos, no comportamento e no gosto pela vida,
colocando na mesma gerao adultos dos 20 aos 70 anos tambm gerador de
muitas angstias, pois impacta com o aumento da fragilidade, mudanas corpreas
e no prprio metabolismo das drogas.
Evidncias apontam crescimento no nmero de idosos com problemas
relacionados ao uso de lcool que, embora possam ser prevenidos, tm sido
inevitveis nessa faixa etria (SELZER; BLOW, 2006). O abuso de lcool coloca o
idoso em maior risco de vulnerabilidade para o desenvolvimento de problemas
fsicos, psicolgicos e sociais, que nem sempre so detectados pelos profissionais
nos diversos servios de sade (PILLON, 2014).
H que se ressaltar que 32% dos idosos brasileiros consomem bebidas
alcolicas (LARANJEIRA et al,2007).
O alcoolismo descrito por Edwards et al. (1999) como um conjunto de
problemas relacionados ao consumo excessivo e prolongado de lcool; entendido
como falta de controle na ingesto indevida e regular de bebidas alcolicas e todas
as consequncias prejudiciais decorrentes. O lcool a droga lcita mais consumida
no pas, provocando danos sociais e a sade. a mais consumida pela populao
idosa, estimando-se a prevalncia de 10% de alcoolistas idosos na populao geral.
Caracteriza um problema de sade pblica no Brasil, pela relao entre o consumo
e os agravos sociais que dele decorrem ou reforam.

14

Em relao ao gnero, a literatura demonstrou que, geralmente, os homens


idosos bebem mais que as mulheres idosas, e estas apresentam maiores
probabilidades de modificarem o comportamento do beber com a idade, fato que
pode justificar o baixo nmero de mulheres no tratamento, menos de 10%(CURTIS
et al. 1989).
Em termos de uso abusivo, os homens (2%) com idade de 70 a 74 anos
bebiam mais que cinco doses de bebidas alcolicas por semana, enquanto, para as
mulheres (1%) com mais de 70 anos, este consumo ficou em torno de 3,5 doses de
bebidas alcolicas por semana (DAR, 2006).
Independente da questo numrica destaca-se que quase metade delas
(46%) tem apresentado um padro nocivo de consumo de bebidas alcolicas
(LARANJEIRA et al., 2007).
Pessoas que bebem de forma excessiva, quando diminuem o consumo ou se
abstm completamente, podem apresentar um conjunto de sintomas e sinais,
denominados Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA) (LARANJEIRA et al., 2000).
Os sinais e sintomas mais comuns da SAA so: agitao, ansiedade,
alteraes de humor (irritabilidade, disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia,
hipertenso arterial, entre outros. Podem ocorrer complicaes como: alucinaes,
delirium tremens e convulses (LARANJEIRA et al., 2000).
Algumas das principais complicaes e/ou comorbidades clnicas associadas
SAA so: convulso, diminuio da habilidade motora e transtornos motores,
diminuio da capacidade cognitiva, demncia relacionada ao lcool, transtornos
neuropsicolgicos relacionados ao lcool, traumatismo crnio enceflico, impotncia
sexual, pancreatite crnica, hepatite alcolica, anemia por deficincia nutricional,
insuficincia cardaca, diabetes, infertilidade, hipertenso arterial, entre outras
(LARANJEIRA et al., 2000).
H uma desateno as necessidades de sade do idoso, principalmente no
que se refere a sua sade mental, os quais esto sendo cada vez mais acometidos
por transtornos mentais, principalmente por depresso e problemas relacionados ao

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uso de substncias psicoativas, de acordo com a Classificao Estatstica


Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade - CID-10. (OMS,
2010). comum os transtornos mentais relacionados ao consumo abusivo de lcool
coexistirem com outras doenas psiquitricas, a ocorrncia de uma patologia em um
indivduo j portador de outra doena, com possibilidade de potencializao entre
elas, conhecida como comorbidade (SCHUCKIT; MONTEIRO, 1988).
Ainda que tenha havido um crescimento na pesquisa sobre comorbidades
psiquitrica em dependentes qumicos, at o momento, no Brasil so poucos os
estudos que investigaram esta questo, embora haja indcios de que a associao
entre transtornos mentais e abuso/dependncia de lcool e/ou drogas seja um
problema relevante (LIMA, 2000).
H dificuldades na abordagem teraputica destes pacientes, que geralmente
acabam no encontrando locais com treinamento adequado para o tratamento. Os
dependentes qumicos com frequncia deixam de ser submetidos a avaliaes
diagnsticas que investiguem a presena de comorbidades. Deste modo, a no
identificao de transtornos psiquitricos associados farmacodependncia resulta
em intervenes teraputicas inadequadas e ineficazes (SILVEIRA & JORGE,
1999). Por se tratar de uma populao que possui diferente apresentao de
sintomas e evoluo, muitas abordagens de tratamento propostas para pacientes
sem comorbidades se mostram imprprias para os que possuem este diagnstico
(RATTO & CORDEIRO, 2004).
O problema to srio que duas pesquisas recm-publicadas alertam para os
riscos do alcoolismo na terceira idade. Os estudos mostram que no Brasil
diferentemente de outros locais do mundo as pessoas que sobrevivem ao vcio
continuam fazendo das doses, companhias (perigosas) para o resto da vida
(LARANJEIRA; CASTRO, 1996).
No caso das mulheres, atestou o levantamento feito com 1.145 idosos por um
grupo de pesquisadores da Universidade de So Paulo (USP) e da Universidade de
Ribeiro Preto, a parceria com o lcool depois dos sessenta anos amplia em at oito
vezes o desenvolvimento de doenas cognitivas - Demncia e Alzheimer. Os

16

resultados estaro publicados na edio de abril da revista Alcoholism Clinical &


Experimental Research.
O lcool um depressor do Sistema Nervoso Central (SNC) que intensifica os
sintomas depressivos, aumentando o risco de morte por suicdio (EDWARDS et al.,
1999).
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) a depresso
caracterizada pelo humor deprimido e o desnimo, percebidos pelo desinteressee
falta de prazer em quase tudo (anedonia), por um perodo contnuo e prolongado.
comum aparecerem vrios tipos de sintomas, como: tristeza, distrbios do
sono,sentimento de falta de sentimento, irritabilidade, deficit de ateno e
concentrao,sentimento de auto estima diminudo, ideias de morte, desejo de
desaparecer, dormir para sempre, etc.
Pacientes deprimidos podem iniciar o uso de lcool com o objetivo de diminuir
o desconforto dos sintomas da depresso, podendo desenvolver abuso e
dependncia, porm existem casos onde o idoso comeou a fazer uso de etlico e a
partir da, em decorrencia da dependncia, desenvolveu o transtorno psiquitrico
(SANTOS, 2014).
Dentre os transtornos mentais a depresso o que est mais fortemente
relacionado ao suicdio. No se pode afirmar que todo depressivo suicida, ou que
todo idoso que morreu por suicdio era depressivo.
Quando a depresso ocorre concomitantemente com o alcoolismo, resulta
num quadro grave, aumentando o risco de suicdio (KING et al., 1993).
Edwards et al. (1999) alertaram que o diagnstico da depresso pode ser
extremamente difcil em bebedores-problema com possibilidade de suicdio.
O diagnstico torna-se complicado sem um longo perodo de abstinncia do
paciente(de duas a quatro semanas) . Uma abordagem prtica determinar qual
dos problemas surgiu primeiro (dicotomia primrio-secundrio), baseando-se no
aparecimento dos sintomas. Nos transtornos induzidos pelo lcool ocorre melhora
significativa da sintomatologia em algumas semanas de abstinncia. A manuteno

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dos sintomas aps o perodo de abstinncia leva a se pensar que o transtorno


mental primrio (ALVES et al., 2004).
Existem evidncias sugerindo que a depresso, na maioria das vezes, um
sintoma causado pelo alcoolismo e no o inverso (VAILLANT, 1999).
De acordo com Lynskey (1998), muitos indivduos que procuram tratamento
para um transtorno apresentam critrios para outro transtorno psiquitrico, e parece
provvel que a comorbidade um forte determinante na procura de tratamento.
Embora pesquisas mais direcionadas ao impacto da co-ocorrncia de transtornos
ainda precisam ser realizadas, acredita-se que os indivduos dependentes de lcool
que se encontram com critrios diagnsticos para um ou mais transtornos
psiquitricos diferem daqueles sem comorbidade em maneiras clnicas relevantes
(SCHNEIDER & COLS, 2001).
Segundo Zaleski e Cols (2006), uma das maiores dificuldades na abordagem
do paciente com comorbidade est no diagnstico diferencial, pois ocorre uma
superposio de sintomas. Um transtorno pode mascarar ou exacerbar o outro. No
incio do tratamento pode haver dificuldade de estabelecer diferenas entre a
presena de comorbidade psiquitrica e dependncia qumica devido aos sintomas
de intoxicao e abstinncia da substncia, que pode produzir sintomas de
depresso, ansiedade, agitao e hipomania/mania (ALVES & COLS, 2004).
Philips & Katz (2001, p.898-905) prelecionam que:
O uso de lcool entre idosos como um problema complexo, multifatorial,
um fenmeno no muito bem entendido, caracterizado por uma epidemia
invisvel, uma vez que os problemas e por conseguinte, os ndices so
subestimados e mal identificados.

O presente estudo visa demonstrar a importncia de se verificar o quanto o


consumo de lcool, como abuso e dependncia e seus impactos esto presentes na
populao idosa (BORDIN et al., 2004).

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5CONSIDERAES FINAIS

Observa-se no Brasil o envelhecimento populacional e poucos estudos a


respeito do uso, abuso e dependncia de lcool pelo idoso e seu impacto na sade,
manifestando-se como um problema de sade pblica, pela relao entre o
consumo dessa substncia e os agravos sociais que dele decorrem ou reforam.
Como foi visto nos artigos anteriores (KALACHE; RAMOS, 1987), o rpido
crescimento previsto para a populao idosa em pases como o Brasil, nas prximas
dcadas, indica a necessidade de se estimular o estudo da Sociologia da terceira
idade no contexto do Terceiro Mundo. A pequena nfase dada a este campo de
conhecimento pode ser ilustrada pelo limitado nmero de investigaes relativas s
implicaes sociais, econmicas e ambientais causadas por mudanas na estrutura
etria como as que atravessam a populao brasileira. Este artigo tem por objetivo
discutir o impacto social decorrente do envelhecimento populacional, levando em
conta as importantes transformaes havidas na sociedade brasileira e suas
consequncias para a sociedade como um todo e, particularmente, para o grupo
etrio de sessenta anos ou mais. Objetiva tambm alertar para a potencial gravidade
desta situao a longo prazo, numa tentativa de sensibilizar pessoas e instituies
para a tarefa de reverter alguns determinantes deste contexto socioeconmico e
cultural que tende muitas vezes a condenar os cidados idosos a um final de vida
em condies bastante adversas.
A reabilitao psicossocial destes usurios necessita da construo de um
referencial terico prprio, pois se trata de um processo complexo, que envolve
vrias instncias, tais como: famlia, instituio, comunidade, sociedade e polticas
de sade mental.
Investigar as caractersticas de risco da populao idosa a fim de realizar
manejo adequado, dar suporte psicossocial e evitar a antecipao do fim da vida. A
presena de lcool como principal droga de abuso, no sexo masculino, remete a
disponibilidade de acesso. Identificar se o abuso de lcool ocorre ou se intensifica
com o aumento da idade e, da faixa etria idosa e quais so as problemticas que
impedem pacientes idosos com depresso e usurios de lcool buscarem os

19

servios de sade, a fim de realizar intervenes que possibilitem aumentar a


eficcia do atendimento.
Os idosos, por motivos variados (isolamento, vergonha, medo, estilo de vida
ou demncia) evitam relatar seu consumo, dificultando e adiando o incio da
interveno. Pelos profissionais de sade pode haver uma viso estereotipada com
relao ao idoso e falta de habilidades tcnicas.
A dependncia qumica caracteriza-se como um problema social relevante por
gerar violncia, crises familiares, acidentes e patologias orgnicas. Sabe-se, atravs
de estudos atuais (LYNSKEY,1998; ARMSTRONG; COSTELLO, 2002), que os
transtornos de humor e ansiedade tm sido cada vez mais frequentes. Desta forma,
estudos diagnsticos de comorbidades e de tratamento so importantes para melhor
compreender este problema e buscar assim intervenes mais eficazes e mtodos
preventivos.
De qualquer forma, ao apontar a elevada presena de comorbidades entre
dependentes envolvidos no tratamento, deve-se considerar uma avaliao mais
global da sade mental desses pacientes.
.

20

REFERNCIAS

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