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UNIVERSIDADE PAULISTA

CRISTIANE DA SILVA SIMES

A INSTITUCIONALIZAO DA LOUCURA:
das prticas antigas de confinamento s prticas atuais de excluso

SO PAULO
2016

CRISTIANE DA SILVA SIMES

A INSTITUCIONALIZAO DA LOUCURA:
das prticas antigas de confinamento s prticas atuais de excluso
Trabalho de concluso de curso para obteno do
ttulo de especialista em Sade Mental para
Equipes Multiprofissionais apresentado
Universidade Paulista - UNIP.
Orientadores:
Profa. Ana Carolina S. de Oliveira
Prof. Hewdy L. Ribeiro

SO PAULO
2016

FICHA CATALOGRFICA
Verso da Folha de Rosto

O aluno dever solicit-la quando seu trabalho estiver na fase de impresso final.
1. Fazer download do formulrio da ficha catalogrfica no site
http://www.unip.br/servicos/biblioteca/ficha_catalografica.aspx
2. Preencher a ficha com seus dados e de seu trabalho
3. Mandar por e- mail para biblioteca.paraiso@unip.br
4. No e-mail, colocar uma obs. de urgncia e especificar a data que necessita

CRISTIANE DA SILVA SIMES

A INSTITUCIONALIZAO DA LOUCURA:
das prticas antigas de confinamento s prticas atuais de excluso
Trabalho de concluso de curso para obteno do
ttulo de especialista em Sade Mental para
Equipes Multiprofissionais apresentado
Universidade Paulista - UNIP.
Orientadores:
Profa. Ana Carolina S. de Oliveira
Prof. Hewdy L. Ribeiro

Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
_______________________/__/___
Prof. Hewdy Lobo Ribeiro
Universidade Paulista UNIP
_______________________/__/___
Profa. Ana Carolina S. Oliveira
Universidade Paulista UNIP

E que encerramento! Sabe-se no se sabe o suficiente que os


hospcios, longe de serem asilos, so pavorosos crceres onde os
detentos fornecem uma mo de obra gratuita e cmoda, onde os
suplcios so a regra, e isso tolerado pelos senhores. O hospcio de
alienados, sob o mando da cincia e da justia, comparvel caserna,
priso, masmorra.
(Artaud)

RESUMO
O presente estudo teve por objetivo apresentar os conceitos de loucura ao longo da
histria, identificando suas formas de confinamento/excluso, refletindo sobre as prticas
utilizadas at os dias atuais na assistncia s pessoas acometidas pela loucura. Tratou-se de uma
pesquisa delineada artigo, onde a metodologia de anlise proposta consistiu na reviso da
literatura, a fim de levantar o objetivo j mencionado. Mediante a anlise do trabalho, possvel
dizer que a concepo de loucura variava de acordo com cada sociedade em uma dada poca,
sendo que as pessoas com transtornos mentais eram excludas do convvio social. Com relao
sade mental no Brasil, pde-se perceber mudanas no sistema, visto que o mesmo
antigamente era responsabilidade do setor privado e a sade mental era exclusividade dos
hospitais psiquitricos particulares. Aps a criao do Sistema nico de Sade e diante de
movimentos sociais, foi implementada uma nova poltica de sade mental, predominantemente
pblica. Mediante a Reforma Psiquitrica Brasileira, que surgiu para questionar a instituio
asilar e a prtica mdica, bem como humanizar a assistncia no tratamento de pessoas com
transtornos mentais, houve a criao de servios substitutivos, visando a incluso do paciente
na famlia e na sociedade. Houve um significativo aumento, nos ltimos anos, dos servios
extra-hospitalares, que esto sendo disponibilizados populao, notando-se grandes mudanas
na assistncia em sade mental. O presente estudo visa obteno de novos conhecimentos
sobre a temtica da loucura, bem como, da excluso dos acometidos por ela, contribuindo para
que existam maiores pesquisas sobre a temtica exposta.

Palavras- chave: Loucura, Sade Mental, Excluso.

ABSTRACT
This study aimed to present conceptions of madness throughout history, identifying its
forms of confinement / exclusion, reflecting on the practices used until the present day in
assistance to people affected by madness. This was an outline research article where the
proposed analysis methodology consisted of a literature review in order to raise the objective
mentioned above. Through the analysis of the work, one can say that the conception of madness
varied according to each society at a given time, and that people with mental disorders were
excluded from society. With regard to mental health in Brazil, it was possible to notice changes
in the system, as it was formerly the responsibility of the private sector and mental health was
exclusive of private psychiatric hospitals. After the creation of the Unified Health System and
on social movements, a new mental health policy, predominantly public was implemented. By
the Brazilian Psychiatric Reform, which appeared to question the nursing home and medical
practice as well as humanize care in the treatment of people with mental disorders, there was
the creation of alternative services, aiming at the inclusion of the patient in the family and in
society. There was a significant increase in recent years, the outpatient services, which are being
made available to the population, noting major changes in mental health care. This study aims
to obtain new knowledge on the theme of madness and, of affected by exclusion from it,
contributing
to
exist
further
research
on
the
exposed
subject.

Key words: Madness, Mental Health, Exclusion.

SUMRIO
1 INTRODUO................................................................................................................... 07
1.1 As prticas atuais e as perspectivas futuras na assistncia de pessoas com transtornos
mentais...............................................................................................................................09
2 OBJETIVO...........................................................................................................................13
3 METODOLOGIA................................................................................................................14
4 RESULTADOS E DISCUSSO......................................................................................... 15
5 CONCLUSES.................................................................................................................... 29
REFERNCIAS..................................................................................................................... 30

1 INTRODUO
Ao longo do desenvolvimento histrico, nem sempre o ser humano nomeou e teve a
mesma concepo de loucura, sendo que muitas vezes a confundiu com outros males e
possesses. No ignoramos que durante 14 sculos os loucos foram condenados e encadeados,
considerados como enfeitiados ou criminosos ou possessos diablicos, quando no foram
simplesmente mortos por fogo, gua, ferro, corda ou veneno (LEPARGNEUR, 1986, p.111).
A sociedade atravs de seus valores e crenas culturais estabelece um perfil daquilo que
deve considerar como doena. "Um fato tornou-se, h muito tempo, o lugar comum da
sociologia e da patologia mental: a doena s tem realidade e valor de doena no interior de
uma cultura que a reconhece como tal (FOUCAULT, 1984, p.71).
Apesar da concepo de loucura ter variado ao longo dos anos, trata-se de um assunto
muito complexo, onde ainda no podemos afirmar uma nica definio para o termo, ou seja,
a loucura continua possuindo vrios sentidos.
(...) os termos segundo os quais se procura dar uma definio da loucura so, explcita
ou implicitamente, sempre relacionais. Isto , designa-se louco o indivduo cuja
maneira de ser relativa a uma outra maneira de ser. E esta no uma maneira de ser
qualquer, mas a maneira normal de ser. Portanto, ser sempre em relao a uma ordem
de "normalidade", "racionalidade" ou sade que a loucura concebida nos quadros
da "anormalidade", irracionalidade" ou "doena (PEREIRA, 1982, p.20).

Alm das mudanas ocorridas referentes concepo de loucura, cabe salientar algumas
mudanas da sade mental no Brasil. Na dcada de 70, o sistema de sade mental era realizado
somente por hospitais psiquitricos particulares.
Relegados recluso e ao confinamento por dcadas a fio, os doentes mentais
passaram a receber uma ao mais sistemtica a partir da dcada de 70. At ento a
assistncia ao doente mental restringia-se aos casos de indigncia: os macro-hospitais
do incio do sculo, alm de acolher doentes mentais, abrigava os excludos do
cotidiano social, a massa de desvalidos excludos do sistema scio-econmico
vigente (NUNUES, 1999, p.31).

Somente na dcada de 80 que o Estado passou a gerenciar o sistema de sade. Em 1982


surgiu uma proposta apresentada pelo Partido do Movimento Democrtico Brasileiro, governo
Montoro, com o objetivo de tratar o doente em nvel extra-hospitalar, empregando-se recursos
tcnicos mais avanados e equipes multiprofissionais (NUNES, 1999, p.34).
Ainda segundo Nunes (1999) grandes avanos ocorreram na Sade com a aprovao da
Constituio Federal de 1988, que pregava o lema Sade um direito de todos e um dever do
Estado.

Aps algumas mudanas, ainda na dcada de 80, mais especificamente no ano de 1989,
trabalhadores de sade mental assumiram a poltica de sade mental. Com isso, no incio dos
anos 90 pde ser implementada uma poltica nacional de sade mental.
Se, ao longo dos anos 1980, o Movimento da Reforma Psiquitrica inicia uma estreita
relao com os movimentos sociais, nos anos 90 solidifica essa unio (...). O
Movimento da Reforma Psiquitrica mais amplo. Incorpora a militncia do
Movimento da Luta Antimanicomial e de suas dissidncias, mas tambm setores
contra-hegemnicos de governos, sociedade civil, corporaes da rea, usurios,
familiares, Universidades, aparelhos formadores e outros (PITTA, 2011, p.4585).

A partir do ano de 1992, houve uma significativa diminuio no nmero de hospitais


psiquitricos e um aumento de servios substitutivos, onde o atendimento do usurio de sade
mental deveria ser realizado de forma global, visando sempre a reinsero social.
Transformar o atendimento aos doentes mentais institucionalizados, adotando
servios na rea de psiquiatria como alternativas de tratamento teraputico e
extinguindo o modelo hospitalocntrico a partir do pressuposto tico-poltico, foi uma
das propostas de mudana visando a reinsero social, pois o atendimento hospitalar
ao doente mental sempre foi motivo de controvrsias intensas, envolvendo
profissionais da rea da sade, administrao e mandatrios polticos (NUNES, 1999,
p.24).

Essa transformao tambm incluiu os profissionais que iro atender os doentes


mentais. A equipe passou a ter que atuar com os mais variados tipos de pacientes,
desenvolvendo um projeto teraputico implantado segundo as necessidades de cada um. Por
isso, a necessidade da equipe multiprofissional.
(...) A conjugao de todas essas diferenas coloca-se numa forma de trabalho, que
tem na equipe multiprofissional seu ideal, ora vivido como possvel, ora como
inalcanvel. Nesse sentido, a equipe pode ser considerada emblemtica no contexto
das prticas antimanicomiais, por representar a possibilidade de sntese de diferentes
aspectos na criao de um projeto comum (SCARCELLI, 1998, p.90).

Enfim, no podemos deixar de citar aqueles que deveriam ser os mais beneficiados com
todas essas transformaes na sade mental: os usurios.
Inicialmente a Reforma Psiquitrica foi vista como algo bom tanto para o doente, que
a partir dela poderia alimentar a esperana de retornar ao convvio familiar, como para
os profissionais que atuam na rea de sade mental, que nela vem a possibilidade de
desenvolver seu trabalho com o respaldo de uma poltica de sade. Acreditou-se que
com a Reforma Psiquitrica bastaria convocar os familiares e entregar-lhes seus
doentes, que eles sairiam felizes com destino aos seus lares (NUNES, 1999, p.40).

Tendo em vista estas consideraes, o presente trabalho consistiu em uma pesquisa na


literatura reviso bibliogrfica, onde se faz necessrio uma atualizao do tema, numa
tentativa de estimular reflexes e um aprofundamento sobre a institucionalizao da loucura,
das suas prticas de confinamento e excluso.

1.1 AS PRTICAS ATUAIS E AS PERSPECTIVAS FUTURAS NA ASSISTNCIA DE


PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS, 1946, p.7), a sade definida como
um estado de bem-estar fsico, mental e social e no somente a ausncia de doenas ou
enfermidades.
A OMS (2001) conceitua sade mental como o estado de bem-estar no qual o indivduo
percebe as prprias habilidades, pode lidar com os estresses normais da vida, capaz de
trabalhar produtivamente e est apto a contribuir com sua comunidade.
Na DSM-V (American Psychiatric Association APA, 2013) a APA define doena
mental ou distrbio mental como:
(...) uma sndrome ou padro comportamental ou psicolgico significativo que ocorre
numa pessoa e se associa no presente a sofrimento (um sintoma doloroso) ou
incapacidade (distrbio numa ou mais reas importantes do funcionamento), um
aumento significativo no risco de vir a apresentar morte, dor, incapacidade ou uma
perda de liberdade importante... e no simplesmente uma resposta esperada a um
evento especfico.

O direito sade mental um direito do cidado, previsto na Constituio Federal, que


assegura bem-estar mental, integridade psquica e pleno desenvolvimento intelectual e
emocional. No Brasil, esse direito amparado pela Lei e conta com o acesso gratuito a vrios
servios pblicos que prestam auxlio (CARTILHA DIREITO SAUDE MENTAL, 2012,
p.14).
Na atual poltica de sade mental, que visa a desinstitucionalizao do paciente, cabe
salientar as prticas atuais de assistncia e/ou tratamento das pessoas com transtornos mentais.
A desinstitucionalizao um processo que busca a desconstruo da realidade
manicomial, visa um novo cenrio e novas perspectivas, reintegrando a pessoa com transtorno
mental ao convvio social, assegurando seu direito como cidado (DUTRA, 2011 apud
MARTINS ET AL., 2015, p.44).
Esse novo paradigma em sade mental, fruto da Reforma Psiquitrica Brasileira,
viabilizou o surgimento de servios substitutivos, os tratamentos extra-hospitalares,
abandonando o modelo manicomial e apostando na reinsero dos pacientes no mbito social.
Segundo Jasnievski et al. (2011) as novas prticas propostas tem o objetivo de realocar
o paciente com transtorno mental no mbito familiar e na comunidade, utilizando, de
preferncia, os servios de ateno primria, garantindo o direito cidadania e o resgate
autonomia perdida devido s internaes prolongadas nos manicmios.
Um dos principais avanos nessa rea tem sido o aumento considervel, nos ltimos
anos, da cobertura assistencial em sade mental. Os dados apresentados revelam o aumento dos

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servios substitutivos, superando o modelo de assistncia centrado no hospital psiquitrico, com


significativa reduo de leitos, bem como, uma mudana no perfil desses hospitais. Alm disso,
os recursos financeiros, antes disponveis aes hospitalares, passaram aes extrahospitalares (MINISTRIO DA SADE, 2007 apud SILVA; MELO; ESPIRIDIO, 2012,
p.281).
Outro fator relevante a importncia da integrao de aes de sade mental na ateno
primria, reconhecendo que a ateno sade mental parte dos cuidados primrios de sade,
enfatizando as novas formas de cuidar. Entende-se que a sade mental no est dissociada da
sade geral, levando em conta que as demandas de sade mental esto presentes em vrias
queixas relatadas pelos pacientes que chegam na Ateno Bsica.
Observa-se que, desde 2003, o Ministrio da Sade prope que as aes de Sade
Mental na ateno bsica devem buscar a construo de vnculos, obedecendo ao
modelo de redes de cuidado, com base no territrio e que tenham relacionamento com
outras polticas. Essas aes devem fundamentar-se nas diretrizes do SUS e nos
pressupostos da reforma psiquitrica, tendo como elementos principais a noo de
territrio, organizao da Sade Mental em rede, intersetorialidade, reabilitao
psicossocial, desinstitucionalizao, multiprofissionalidade, promoo da cidadania e
construo de uma autonomia possvel desses usurios (BRASIL, 2003 apud ROYES,
2015, p. 14).

A Ateno Primria Sade (APS) representada por meio de um complexo conjunto


de conhecimentos e procedimentos, tendo como caracterstica principal a continuidade e
integralidade da ateno, alm da coordenao da assistncia dentro do prprio sistema, ateno
focada nas famlias, orientao e participao das comunidades e apropriao/adaptao
cultural dos profissionais. Para a operacionalizao da APS no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS), d-se o nome de Ateno Bsica (AB), compreendida como um conjunto de aes
prestadas s pessoas e comunidade, objetivando a promoo da sade e a preveno de
doenas, tratamento e reabilitao no primeiro nvel de ateno (BRASIL, 2010/2011 apud
ROYES, 2015, p.15).
Diante do contexto do SUS, houve uma reestruturao da Ateno Bsica, tendo como
diretriz a Estratgia Sade da Famlia (ESF), onde o trabalho organizado por meio de aes
comunitrias, favorecendo a incluso social dos usurios no territrio onde vivem (CORREIA;
BARROS; COLVERO, 2012 apud ROYES, 2015, p.16).
Com o intuito de apoiar a incluso da Estratgia Sade da Famlia na rede de servios e
objetivando a ampliao e o aperfeioamento da ateno e da gesto, o Ministrio da Sade
promoveu os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), que alm do conhecimento tcnico,
tem a responsabilidade por determinado nmero de equipes da Sade da Famlia (SF),

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comprometendo-se com a promoo de mudanas na atuao dos profissionais, incluindo aes


intersetoriais e interdisciplinares, preveno, reabilitao da sade, entre outros (BRASIL, 2010
apud ROYES, 2015, p.17-18).
Uma ferramenta de trabalho de destaque neste novo cenrio o apoio matricial, que
fornece suporte tcnico na rea de sade mental s equipes de aes bsicas de sade, com
participao ativa nas discusses e acompanhamento de casos.
Nesse sentido, o apoio matricial em sade mental se estrutura com o objetivo de
promover a interlocuo entre os servios especializados de sade mental, como os
Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e a ateno primria, numa atuao conjunta
com os Centros de Ateno Sade da Famlia (CSF). Destina-se, principalmente,
ampliao do olhar sobre a clnica de forma articulada e singular, e promoo da
sade e da diversidade de ofertas teraputicas, favorecendo a corresponsabilizao
entre as equipes de apoio (especializadas e representadas por profissionais do CAPS)
e matriciais (equipes da Estratgia de Sade da Famlia ESF), com vistas maior
eficincia e eficcia das aes para a construo de um modelo tecnoassistencial
centrado no usurio (BEZERRA; DIMENSTEIN, 2008; CAMPOS; DOMITTI, 2007
apud VASCONCELOS ET AL., 2012, p.167).

Segundo Jasnievski et al. (2011) os servios de sade mental extra-hospitalares, no


Brasil, so compostos pelos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Hospital-Dia (HD),
Servio Residencial Teraputico (SRT) e Ambulatrios de sade mental. De acordo com Royes
(2015), alm dos servios mencionados, cita ainda os Centros de Convivncia (Cecos), os leitos
de sade mental em Hospitais Gerais e as Oficinas de gerao de renda.
Nesse novo modelo de assistncia em sade mental, muitos servios substitutivos esto
sendo disponibilizados a toda a populao, com o intuito de atender as necessidades individuais
dos usurios. Atravs de projetos teraputicos individualizados, construdos com a
participao de equipe interdisciplinar, do usurio e da famlia, e de uma prtica intersetorial,
que venha abranger, de forma ampliada, as necessidades de cada cidado (CARTILHA
DIREITO SADE MENTAL, 2012, p.20).
Entretanto, a principal estratgia no processo da Reforma Psiquitrica foram os Centros
de Ateno Psicossocial (CAPS).
Segundo Martins et al. (2015) entre todos as resolues de ateno sade mental, os
CAPS tem um valor estratgico para a Reforma Psiquitrica Brasileira, uma vez que, se
diferenciam pelo porte e capacidade de atendimento, organizando-se de acordo com o perfil da
populao de cada municpio. Os CAPS oferecem tratamento clnico e mediam a reinsero
social do usurio, fortalecendo laos familiares e com a comunidade (MINISTRIO DA
SADE, 2010, apud JASNIEVSKI ET AL., 2011, p.68).

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De acordo com o Ministrio da Sade, alguns servios j podem ser avaliados, como
o caso dos hospitais psiquitricos, atravs do Programa Nacional de Avaliao dos Servios
Hospitalares (PNASH/PSIQUIATRIA) e os CAPS, por meio do Programa Nacional de
Avaliao de Centros de Ateno Psicossocial (AVALIAR CAPS), objetivando o levantamento
de informaes, o acompanhamento e a qualidade da assistncia prestada (MINISTRIO DA
SADE, 2010, apud SILVA; MELO; ESPERIDIO, 2012, p.282).
Diante do atual cenrio, pode-se notar grandes mudanas na assistncia em sade
mental, como a reformulao do modelo de tratamento, antes de isolamento, fazendo parte
agora o convvio com a famlia e a comunidade e a nova forma de tratar a pessoa com transtorno
mental, garantindo o acesso aos servios e respeitando os direitos desses usurios.
fundamental que pacientes, familiares, profissionais e comunidade permitam e compartilhem
trocas, visto que so os maiores beneficiados, estando diretamente envolvidos no processo de
formao e aperfeioamento desse novo modelo.
A complexidade e seriedade das doenas mentais requer, em seu atendimento,
preveno e reabilitao, a cooperao sistemtica dos quatro tipos de protagonistas
que intervm no processo: o indivduo, a famlia, a rede ou conjunto de servios de
sade mental e a comunidade, todos eles em cooperao com os rgos pblicos de
sade (FERNANDES; MENEGCIO, 2010, p.105).

Para que a sade mental continue sendo um direito, necessrio que os gestores pblicos
comtemplem em seus planos e programas de governo aes, servios e equipamentos
necessrios prestao de cuidados s pessoas com transtornos mentais, ressaltando que ns,
cidados, faamos a cobrana desses gestores e polticos, diante dos Conselhos de Sade nos
estados e municpios. A precariedade ou ausncia de tratamento podem e devem ser
denunciados junto s promotorias e procuradorias da sade do Ministrio Pblico (CARTILHA
DIREITO SADE MENTAL, 2012).

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OBJETIVO
Apresentar os conceitos de loucura ao longo da histria, identificando suas formas de

confinamento/excluso, visando importncia em se conhecer as formas histricas desse


conceito, refletindo sobre as prticas utilizadas at os dias atuais na assistncia s pessoas
acometidas pela loucura.

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METODOLOGIA
O mtodo utilizado na elaborao deste estudo consistiu em ampla pesquisa existente

na bibliografia reviso da literatura. Foram selecionados textos completos em portugus, nas


bases Lilacs, Scielo e Google Acadmico, bem como, pesquisas em Livros e Revistas
Acadmicas. Em relao chave de busca, foram utilizados os filtros Concepes de
Loucura, Conceitos de Loucura, Sade Mental no Brasil, Reforma Psiquitrica
Brasileira, Movimentos Antimanicomiais no Brasil, Excluso dos Pacientes Psiquitricos,
Excluso dos Pacientes com Transtorno Mental, Tratamento e Excluso dos Pacientes com
Transtorno Mental, Prticas Inovadoras em Sade Mental, Prticas Atuais em Sade
Mental, Tratamentos Atuais em Sade Mental e Perspectivas Futuras na Assistncia de
Pessoas com Transtornos Mentais. A Seleo foi orientada, ordenadamente, pela leitura dos
ttulos, leitura dos resumos e leitura dos textos completos.

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4 RESULTADOS E DISCUSSO
A loucura ao longo de seu desenvolvimento histrico foi concebida de formas muito
diferentes, cujos significados variavam de acordo com as crenas culturais de cada sociedade
em uma dada poca.
As coletividades humanas elaboram seus prprios modelos de loucura. Isto no
significa apenas que um indivduo louco ou enlouquece sempre em relao a uma
sociedade determinada ou que os sintomas da doena mental so negativamente
determinados pelas normas sociais vigentes, isto , opem-se a elas. Mais do que isso,
dizer que h modelos sociais de loucura significa que o indivduo no enlouquece
segundo seus prprios desgnios, mas segundo um quadro previsto pela cultura da
qual membro (PEREIRA, 1982, p.29).

Inevitavelmente, nossos valores sociais, morais e culturais influenciam na maneira de


compreendermos a loucura e a julgarmos aqueles os quais consideramos loucos, pois vivemos
em uma sociedade que nos dita o que certo e errado, bonito e feio, moral e imoral, bom e
ruim. A sociedade define tudo aquilo que podemos considerar normal e anormal. Portanto,
por meio das nossas relaes com o mbito social o qual estamos inseridos, que construmos
nossas acepes acerca da loucura.
Segundo Serrano (1986) nossa sociedade teme e rejeita a loucura, a imagina sem que
exista qualquer razo, tendo a impresso de que somos perfeitos, normais e razoveis. Sendo
assim, nossa sociedade boa e correta, sendo nela tudo lgico. A falta de lgica doena.
Na Antiguidade, vrias doenas eram entendidas como ao de demnios e foras
sobrenaturais. A loucura era vista de forma mgica e religiosa, onde os desvios de
comportamento eram tratados atravs de rituais.
De modo geral, pode-se dizer que, em culturas primitivas, uma doena (orgnica ou
mental) apenas parte de uma totalidade que a transcende e engloba. As
manifestaes visveis da enfermidade (sintomas) remetem a um significado
sobrenatural invisvel. Simplificando muito, pode-se dizer que a enfermidade,
simbolicamente, significa que alguma divindade procura comunicar algo ao grupo
como um todo. Do que se trataria? Tratar-se-ia da ao dos bruxos devoradores de
almas, de enfeitiamento pela magia, de possesso pelos espritos ancestrais? O
diagnstico consiste em identificar quem ou o que se manifesta atravs dos sintomas
e o que estaria querendo dizer (PEREIRA, 1982, p.36-37).

Durante a Idade Mdia, a sociedade feudal tinha uma viso baseada na teologia e numa
ordem divina, sendo assim, as pessoas consideradas loucas estavam nesta condio meramente
pela vontade de Deus. Portanto, a loucura era vivenciada, fazendo parte do dia-a-dia.
Segundo Pereira (1982) ao final da Idade Mdia, o homem europeu estabelece relao
com algo que hesitantemente nomeia Loucura, Demncia, Desrazo. Mas esta relao

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vivenciada de forma livre, a loucura faz parte do cotidiano, sendo uma experincia possvel
para cada um, sendo exaltada e no dominada.
Na Alta Idade Mdia at o fim das Cruzadas, por consequncia das inmeras viagens, o
mal que assombrava a Europa era a lepra. Tais doentes deveriam ser expulsos, segregados, a
fim de impedir o contgio. Encarnando o mal e representando o castigo divino, a lepra se
espalha rapidamente causando pavor e sentenciando seus portadores excluso (SILVEIRA;
BRAGA, 2005, p.593).
Logo aps o final das Cruzadas, as viagens diminuram e o contato com o Ocidente
tambm, o contgio da lepra desapareceu, deixando vagas nos leprosrios, sendo os pobres e os
loucos encaminhados para l.
Com o fim das Cruzadas e o rompimento com os focos orientais de infeco, a lepra
deixa de existir, deixando uma lacuna para a reivindicao de um novo representante. Sculos
depois, essas estruturas de excluso social passam a ser ocupadas pela figura do louco
(SILVEIRA; BRAGA, 2005).
Foucault (1972) ressalta que a loucura substituiu a lepra como principal objeto de
excluso e supresso de elementos desta sociedade. Precisava-se de outro fenmeno que seria
seu novo "bode expiatrio".
J no Renascimento, houve a excluso dos loucos, onde os mesmos eram colocados num
barco e levados para outra cidade. "Entre os usos e costumes do Renascimento encontra-se o
de confinar os loucos num navio que os leva de uma cidade para outra" (PEREIRA, 1982, p.50).
Nessa mesma poca, a loucura assumiu um papel diferente na sociedade, sendo
representada atravs de obras literrias, de pinturas e da filosofia, no intuito de expressar os
mais diversos significados da loucura.
Com efeito, a experincia da loucura celebrada no Renascimento de modos diversos.
Alm de se expressar nos ritos populares, as artes plsticas (por exemplo: Bosch;
Breughel), as obras de filosofia ou de crtica moral (por exemplo: Brant; Erasmo) e os
textos literrios (por exemplo: Shakespeare; Cervantes) encarregam-se de
testemunhar diferentemente o prestgio dessa loucura, cujos enigmas tm sobre o
homem um poder de atrao. (...) Porm, apenas at o comeo do sculo XVII que
a cultura ocidental se mostrou hospitaleira para com essas formas de experincia
(PEREIRA, 1982, p.52-53).

Com a chegada da Idade Moderna (sculo XVII), a loucura deixa de circular livremente
pela sociedade, ganhando um novo tipo de excluso, deixando definitivamente o ritual de
navegar por toda parte e fixando-se no hospital. Portanto, a loucura no foi excluda somente
em relao filosofia, mas tambm algumas Instituies foram criadas a fim de aprisionar a
loucura. "Isto , atravs da Europa, criam-se casas de internamento onde a loucura retida.

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Mas, alm disso, nesse mesmo sculo, o pensamento moderno aprisiona filosoficamente a
loucura" (PEREIRA, 1982, p.60).
Na Idade Contempornea, ou seja, no final do sculo XVIII, concretiza-se a ideia que
quanto mais o louco for preso e maltratado, mais louco ele ser. Desta forma, o internamento
fica direcionado somente a quem no pudesse ser controlado em liberdade e quando a loucura
tivesse um carter de ameaa outras pessoas, o asilo (antes internamento), tornaria-se um lugar
para a cura.
Nesse fim do sculo XVIII, teoriza-se que, sendo a loucura erro, ela se enraza na
imaginao. E que quanto mais o louco corporalmente coagido, mais a sua
imaginao se degrada. Isto , quanto menos livre, mais louco. Assim, acredita-se que
s a liberdade capaz de aprisionar a imaginao. Dessa maneira, o internamento,
como resposta ao dever de assistncia para com aqueles que no podem livremente
prover a si mesmos e como medida de segurana social contra os horrores e os perigos
que os loucos representam, torna-se lugar de cura. (...) A casa de internamento vai
transforma-se em asilo (PEREIRA, 1982, p.82).

Neste momento, a Medicina garantiu a possibilidade de apropriao da loucura como


seu objeto de conhecimento, dando a ela um valor de doena. Agora a loucura era considerada
de fato uma patologia, fazendo com que os mdicos assumissem o papel na conduo dos
tratamentos.
o sculo XVIII que decisivamente marca a apreenso do fenmeno da loucura como
objeto do saber mdico, caracterizando-o como doena mental, portanto, passvel de cura
(FOUCAULT, 1979 apud SILVEIRA; BRAGA, 2005).
Ainda segundo Silveira e Braga (2005) nesta poca ocorre a valorizao do pensamento
cientfico, surgindo o hospital como espao teraputico, porm, percebe-se uma
institucionalizao das relaes ali praticadas, afastando cada vez mais o indivduo de suas
relaes exteriores, retirando dele o saber acerca da sua condio, delegando todo o saber ao
especialista. Ento, surge no perodo ps-guerra os movimentos reformistas da psiquiatria na
contemporaneidade, com questionamentos quanto ao modelo hospitalocntrico, indicando a
necessidade de reformulao.
Atravs do presente retrospecto, observa-se que a loucura passou por diversos perodos
histricos, sendo vista de formas e com concepes diferentes pela sociedade ao longo dos anos.
Referindo-se a Sade Mental, nas ltimas quatro dcadas ocorreram grandes mudanas
no sistema de sade mdica, no Brasil. Na dcada de 70, o sistema de sade mdica era
responsabilidade do setor privado e o sistema de Sade Mental era oferecido
predominantemente por hospitais psiquitricos particulares.
Deste modo, percebemos que a Poltica de Sade Mental em vigor no Brasil, at a
dcada de 1970, era essencialmente privatizante, hospitalocntrica e reprodutora de

18

esteretipos a respeito do paciente psiquitrico e de seu tratamento. Tal situao, em


especial o encarceramento, levava a consequncias como: perda de vnculos afetivos,
afastamento da participao da vida social e afrouxamento dos laos familiares
(SCARAMUSSA ET AL., 2010, p.1).

No final da dcada de 70 e incio da dcada de 80, o pas passou por significativas


mudanas no campo poltico e social, aps o declive da ditadura militar.
Aps anos de ditadura, ocorre abertura gradual, o que permite manifestaes e
denncias dos trabalhadores de sade mental e outros setores da sociedade civil contra a
precariedade da assistncia prestada ao doentes mentais (AGUIAR, 1995 apud SILVEIRA;
BRAGA, 2005).
Segundo Scaramussa et al. (2010) esse movimento social resultou, entre outros, na
criao do Sistema nico de Sade (SUS), articulado a partir da VIII Conferncia Nacional de
Sade em 1986, garantido na Sesso Sade da Constituio Federal de 1988. Ainda resultante
desse movimento, em 1987 acontece a I Conferncia Nacional de Sade Mental onde foram
apresentadas denncias referente violncia e maus tratos sofridos pelos pacientes internados
nos hospitais psiquitricos.
A partir de 1989, o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental assumiram a
coordenao da poltica de Sade Mental de vrios municpios, desencadeando novas prticas.
O MTSM passa a apostar na desconstruo da instituio manicmio, entendida como
todo aparato disciplinar, institucional, ideolgico, tcnico, jurdico, etc., que lhe
confere sustentao, e em 1987, adota o lema por uma sociedade sem manicmios,
que alimenta novas propostas de cuidado na I Conferncia Nacional de Sade Mental
(BORGES; BAPTISTA, 2008, p.457).

Ainda Segundo Borges e Baptista (2008), no mesmo ano apresentado pelo Deputado
Paulo Delgado, o Projeto de Lei n 3.657/89 que prescreve a extino progressiva dos
manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais.
Aps estas transformaes oriundas da descentralizao, pde ser implementada no
incio dos anos 90, uma Poltica Nacional de Sade Mental, que necessitava desta estrutura
descentralizada de atendimento, predominantemente pblica, que possibilitaria a criao de um
conjunto de dispositivos sanitrios e socioculturais, nos quais pudesse haver uma participao
e apoio da comunidade. Declarava-se a aposta na descentralizao como potencializadora de
novas relaes polticas e culturais (Borges e Baptista, 2008, p.458).
Em 1990, na Venezuela, foi realizada a Conferncia Regional para a Reestruturao da
Assistncia Psiquitrica no Continente, convocada pela Organizao Panamericana da
Sade/Organizao Mundial de Sade, em que foi produzida a Declarao de Caracas e que
teve como diretrizes bsicas a adoo de programas de Sade Mental compatveis com um

19

atendimento comunitrio, descentralizado e preventivo, com a preocupao na proteo dos


direitos humanos e civis da pessoa portadora de transtornos mentais e com a superao do
hospital psiquitrico como principal modalidade assistencial. A Declarao de Caracas aceitou
e proclamou a necessidade premente da "reestruturao" imediata da assistncia psiquitrica
pela adequao das legislaes dos pases de tal forma que "assegurem o respeito aos direitos
humanos e civis dos pacientes mentais e promovam a reorganizao de servios que garantam
seu cumprimento" (CONSELHO REGIONAL apud SIGLER, 1997).
A Poltica de Sade Mental brasileira incorporou essas diretrizes bsicas levando a uma
srie de medidas administrativas, entre elas os padres mnimos de funcionamento de servios
de Sade Mental e um financiamento especial nesta rea, com o objetivo de estabelecer
gradativamente uma rede de servios que substitussem o hospital psiquitrico como principal
forma de atendimento. O resultado foi o surgimento em grande escala dos servios
substitutivos, a partir do ano de 1992, e, consequentemente uma significativa diminuio no
nmero de hospitais psiquitricos pblicos e privados aps alguns anos.
A portaria n 224/92 de 29 de Janeiro de 1992 estabelece diretrizes e normas para
atendimento de pacientes psiquitricos na rede de servios da sade pblica. Nesta
rede esto includos as Unidades Bsicas de Sade com equipe de Sade Mental,
CAPS, Ambulatrios de Sade Mental, Pronto-Socorro Psiquitrico, leitos
psiquitricos em Hospital Geral, Servio Residencial Teraputico, Servio Hospitalar
de Referncia para Ateno Integral aos Usurios de lcool e Drogas, Hospital
Especializado em Psiquiatria (SCARAMUSSA ET AL., 2010, p.2).

Para Sigler (1997) entende-se por servios substitutivos aqueles cujo o atendimento vai
alm da preocupao estritamente mdica com a remisso de sintomas, mas leva em conta
questes relacionadas problemtica dos transtornos mentais, como a reinsero social. O
usurio deve ser atendido em todas as unidades de sade, de acordo com o tipo de cuidado que
se fizer necessrio, de forma que a doena mental seja cuidada e tratada como as demais
patologias, ou seja, no momento de crises agudas so atendidas por profissionais especializados
e com recursos adequados para a gravidade do caso; aps a crise, os pacientes retornam para o
convvio familiar e social anterior, podendo dar continuidade assistncia indicada. Como
exemplos destes servios, os Ncleos e Centros de Ateno Psicossocial (NAPS e CAPS), cujo
atendimento inclui alm de internaes breves, o regime de hospital-dia, visitas domiciliares,
oficinas de trabalho e atividades junto comunidade.
Cabe ressaltar que no ano de 1992 aconteceu a II Conferncia Nacional de Sade
Mental, contando com a participao de familiares e usurios, onde se estabeleceu a
reestruturao da ateno em sade mental.

20

Momento importante na constatao da tenso dos diferentes grupos envolvidos no


processo da Reforma e negociao bem conduzida por um gestor pblico aconteceu
na II Conferncia Nacional de Sade Mental a democrtica, realizada em Braslia
em 1992. um marco histrico da reforma psiquitrica brasileira com intensa
participao dos segmentos sociais envolvidos, onde j 20% dos delegados
conferncia foram os usurios e familiares. O relatrio final da conferncia foi
adotado como diretriz oficial para a reestruturao da ateno em sade mental no
Brasil (...) (PITTA, 2011 p.4586).

Pode-se observar que grandes avanos ocorreram na dcada de 90 quanto ao processo


de desospitalizao, porm, a expanso dos CAPS ainda no se tornara significativa. O
momento de retomada se d no ano de 2000 quando uma nova estrutura ministerial e novas
coordenaes de reas tcnicas so adotadas.
Para Pitta (2011) um avano notrio se consolidou nessa dcada com a expanso da rede
comunitria e do controle dos hospitais, onde algumas portarias expandem os CAPS e outras
portarias instituem os servios residenciais teraputicos no intuito de viabilizar a reinsero
social na comunidade dos moradores de hospitais cronicamente internados.
Segundo Borges e Baptista (2008) o ano de 2001 marcado por dois momentos
decisivos para a poltica de sade mental, a aprovao, em Abril, da Lei n 10.216, a lei da
reforma psiquitrica e a realizao da III Conferncia Nacional de Sade Mental, contando com
ampla participao e a elaborao de um relatrio com propostas variadas voltadas para a
inovao do modelo assistencial e a expanso da rede de servios alternativos. Outro momento
de expanso referente ao modelo assistencial se deu entre os anos de 2002 e 2004, com a
Avaliao/Desospitalizao, Programa De Volta Para Casa e Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS). neste perodo que retomada a acelerao da desospitalizao e da expanso dos
servios extra-hospitalares, justificando a construo de um modelo assistencial complexo e
integral, recorrendo tanto a dispositivos assistenciais quanto no assistenciais, dispondo de
vrias possibilidades a fim de constituir uma rede articulada.
Embora o modelo hospitalocntrico ter sido referncia de um passado recente, nesses
ltimos anos, foram enfrentados muitos desafios quando se trata de uma nova modalidade de
tratamento que trate o indivduo como um ser nico, passvel de interao com a comunidade.
Certamente, ainda h muito que se fazer quando se trata de um tratamento que vise
participao de usurios, familiares e profissionais da Sade Mental.
Estamos falando em desinstitucionalizao responsvel, isto , tratar o sujeito em sua
existncia e em relao com suas condies concretas de vida. O tratamento deixa de
ser a excluso em espaos de violncia e morte social para tornar-se criao de
possibilidades concretas de subjetivao e interao social na comunidade. (...) o futuro
da Reforma Psiquitrica Brasileira est na esperana que os usurios, familiares,
trabalhadores esses novos protagonistas que amadurecem e se renovam a cada dia

21

encontrem modos mais sensveis de reduzir os danos causados pelas nossas instituies
e nossas escolhas insensatas (PITTA, 2011 p.4588).

A partir da Reforma Psiquitrica, que prev a transformao no atendimento aos doentes


mentais institucionalizados, adotando servios substitutivos e visando a reinsero social dos
usurios, os hospitais psiquitricos vm passando por significativas mudanas ao longo dos
anos.
Segundo Nunes (1999) os hospitais que no se adaptaram a essas mudanas tiveram
seus leitos reduzidos e alguns foram fechados. J os pacientes, foram compulsoriamente
entregues s suas famlias ou transferidos outros hospitais e instituies.
O marco terico principal a orientar o movimento reformista foi o da Psiquiatria
Preventiva - modelo que foi originariamente desenvolvido nos EUA, na dcada de 60, baseado
nas ideias de Gerard Caplan, bem como, nas contribuies da psiquiatra francesa, baseado nas
ideias de Lucien Bonnaf.
(...) a psiquiatria preventiva norte-americana, proposta por Gerard Caplan, e a
psiquiatria de setor francesa, idealizada por Lucien Bonnaf. A primeira surgiu nos
Estados Unidos, por volta dos anos 50, buscando identificar as pessoas que seriam mais
suscetveis aos transtornos mentais via questionrios, com o intuito de mapear
comportamentos e efetuar uma busca aos antecedentes suspeitos com vistas
interveno. A psiquiatria de setor, por sua vez, foi capitaneada por psiquiatras
franceses progressistas, os quais reivindicavam a transformao imediata dos
manicmios, defendendo o retorno vocao teraputica da psiquiatria, tarefa
inviabilizada no interior de instituies manicomiais (PINTO; FERREIRA, 2010, p.30).

Ainda nesse contexto, cabe ressaltar outro movimento, o da psiquiatria democrtica de


Basaglia, que pautava suas ideias em mudanas institucionais, com a criao de novos modelos
de assistncia.
Segundo Pinto e Ferreira (2010) a Reforma Psiquitrica, surgida nos anos 80, sofreu
forte influncia dos movimentos antipsiquitricos procedentes dos Estados Unidos e Europa
desde os anos 60, incluindo o movimento da psiquiatria democrtica de Basaglia, movimento
que envolvia mudanas nas instituies, com a criao de hospitais abertos como os NAPS
Ncleos de Ateno Psicossocial e os CAPS Centros de Ateno Psicossocial, sem qualquer
funcionamento de carter asilar.
Em 1978 forma-se no Brasil o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental cujo
projeto assume um carter marcado pela crtica ao saber psiquitrico que buscavam a
construo de um novo modelo assistencial enfatizando, sobretudo, os servios extrahospitalares.
Consenso maior considera o processo de democratizao do pas no final da dcada de
1970, trazendo os movimentos sociais com suas diferentes estratgias e em diferentes

22

estados do pas para transformar polticas e instituies desumanas, como o possvel


marco inicial (PITTA, 2011, p.4582).

Segundo Sigler (1997) das discusses do Movimento dos Trabalhadores em Sade


Mental resulta o "Movimento Por Uma Sociedade Sem Manicmios", que alm dos
trabalhadores, fazem parte tambm, parlamentares, sindicatos e conselhos de profissionais de
Sade, bem como usurios e seus familiares. Suas metas transcendem o objetivo de melhoria
da assistncia psiquitrica no sentido de superar o "hospitalocntrico", questiona as concepes
de loucura e teraputica constitudas historicamente, criticando o paradigma psiquitrico de
loucura por noes como as de incapacidade, periculosidade e inimputabilidade, vinculadas
noo de doena mental.
O movimento discute ainda, o direito de cidadania, retirado ao longo do processo de
constituio da Psiquiatria no contexto das prticas asilares, refletindo sobre as relaes de
poder entre tcnicos e usurios dos servios de Sade Mental, legitimadas pela posse de saberes
e tcnicas, discutem as prticas de assistncia oferecidas por estes servios e a prpria
concepo de loucura. O movimento pauta-se no eixo da desinstitucionalizao, atravs da
transformao das relaes cotidianas entre trabalhadores de Sade Mental, usurios, famlias
e comunidade. "O manicmio compreendido como sntese e metfora das instituies da
violncia e passa a ser necessrio super-lo, em prol da inveno de uma assistncia que
implique essencialmente a mudana nas relaes de poder entre trabalhadores e usurios"
(NCLEO DE ESTUDOS PELA SUPERAO DOS MANICMIOS apud SIGLER, 1997).
As transformaes na ateno em Sade Mental no Brasil, como os servios da rede
substitutiva no municpio de So Paulo, na gesto de 1989 a 1992, tambm representam o que
se pode classificar como processo de desinstitucionalizao como desconstruo,
possibilitaram a emergncia de inmeras tentativas de colocar em prtica modos de
atendimento, de acordo com diferentes posicionamentos em relao prpria concepo de
loucura e de assistncia e de acordo com diferentes referenciais prtico-tericos.
No final da dcada de 80 e incio da dcada de 90, uma srie de diferentes iniciativas e
documentos clamam por um respeito aos direitos dos pacientes psiquitricos, que
devem ter reconhecida sua cidadania, e por mudanas na legislao que regula a
assistncia psiquitrica, particularmente no que concerne ao modelo hospitalocntrico
vigente e questo das internaes involuntrias. So de 1989 a Declarao de Luxor
sobre os Direitos Humanos dos Doentes Mentais, da Federao Mundial para Sade
Mental e, no Brasil, o Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado. Em 1990, surge a
Declarao de Caracas, documento final da Conferncia Regional para a Reestruturao
da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina no Contexto dos Sistemas Locais de Sade,
convocada pela Organizao Pan-Americana da Sade. Finalmente, nesse mesmo
perodo, a Assembleia Geral da Organizao das Naes Unidas adota, em Dezembro

23

de 1991, os Princpios para a Proteo dos Enfermos Mentais e para a Melhoria da


Ateno Sade Mental (JORGE; FRANA, 2001, p.4).

Segundo Nunes (1999) cabe salientar alguns avanos proporcionados pela Reforma, aos
quais os hospitais deveriam se adequar: criao de equipes multiprofissionais, novas tcnicas
teraputicas, evitar internao prolongada e a proibio da ampliao do nmero de leitos e de
hospitais. Ao nvel extra-hospitalar, a criao de: hospital-dia, lares abrigados, Ncleos de
Ateno Psicossocial (NAPS) e Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).
Segundo Onocko-Campos e Furtado (2006) o primeiro Centro de Ateno Psicossocial
(CAPS) no Brasil surgiu em 1987, com a inaugurao do CAPS Luis da Rocha Cerqueira
(CAPS Itapeva), na cidade de So Paulo e, a partir de 1989, na cidade de Santos, foram
inaugurados os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), ambos seriam a referncia para a
implantao de servios substitutivos ao manicmio no Brasil.
Contudo, apesar das reformas e dos movimentos, os hospitais continuavam prestando
servios queles que, por inmeras razes, so excludos, no tendo para onde ir. Embora os
hospitais psiquitricos fossem impedidos de estimular o abandono social, no havia medidas
preventivas eficazes que assegurassem o retorno do paciente comunidade aps sua alta.
Geralmente os pacientes voltavam para casa e em seguida, retornavam novamente s
Instituies. Portanto, para a desospitalizao dos usurios de Sade Mental, necessrio
trabalhar dentro e fora do hospital, ou seja, trabalhar com o prprio usurio, os profissionais, os
familiares e a comunidade.
Reverter esse processo, romper com o paradigma asilar, deslocar o hospital
psiquitrico do centro do sistema de ateno, no apenas um procedimento tcnico,
ligado de algumas disciplinas: trata-se menos de remodelagem das instituies
existentes e mais da produo de um novo tipo de relao sade/doena (GALLETTI,
2001).

Uma das mais importantes conquistas polticas da Reforma Psiquitrica se deu com a
aprovao da Lei Federal n. 10.216 de 04 de Abril de 2001 Projeto inicialmente apresentado
pelo Deputado Paulo Delgado, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras
de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em Sade Mental no Brasil. Pela
Lei, essas pessoas devero ser preferencialmente, tratadas em servios comunitrios de Sade
Mental, sendo que as internaes somente devero ocorrer quando os recursos extra
hospitalares (comunidades teraputicas, hospitais-dia, lares abrigados, etc.) se mostrarem
insuficientes. Nestes casos, dever o hospital geral ou psiquitrico oferecer assistncia integral
pessoa, incluindo servios mdicos, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, assistncia social e

24

outros. A finalidade permanente do tratamento ser sempre a reinsero social do portador de


transtorno mental.
Tal lei claramente intenta desmantelar o aparato asilar baseado em internaes
involuntrias, a maior parte delas custeadas pelo governo atravs do financiamento de
leitos em instituies privadas (...). Projeto pertinente, uma vez que enfrenta o
enclausuramento asilar e a interveno parasitria das clnicas particulares,
especialmente com relao ao custeio estatal, alm de contrabalanar o poder mdico
com o poder jurdico (PINTO; FERREIRA, 2010, p.30).

Outro marco importante ocorreu em 2001, realizao da III Conferncia Nacional de


Sade Mental, assegurando novas prticas dos CAPS.
(...) a realizao da III Conferncia Nacional de Sade Mental, que, entre outras coisas,
consolidou o novo modelo assistencial dos CAPS e, finalmente, a experincia
acumulada nos mais de dez anos de existncia desses servios como fatores decisivos
na histria recente para um substancial incremento dos CAPS no Brasil e para a
relativizao do papel (ainda) hegemnico dos hospitais psiquitricos na ateno em
sade mental. Nesse contexto, os CAPS assumem especial relevncia no cenrio das
novas prticas em sade mental no pas, configurando-se como dispositivo tornado
estratgico para a reverso do modelo hospitalar (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO,
2006, p.1054).

Segundo Pitta (2011) a Reforma Psiquitrica Brasileira segue na defesa de aes


efetivas na Ateno Bsica, nos Ambulatrios Especializados, nos CAPS AD III Centro de
Ateno Psicossocial para tratamento de lcool e Drogas, com funcionamento 24 horas,
equipados com leitos de acolhimento ou retaguarda, nas Unidades Residenciais Transitrias,
nos Servios Residenciais Teraputicos, nos leitos em Hospitais Gerais e nas enfermarias
especializadas. Enfatiza os Pontos de Encontro, os Centros de Convivncia, as Oficinas de
Gerao de Renda e Trabalho e o gerenciamento de casos nas comunidades, baseados na
reduo de danos. Defende aes intersetoriais de incluso social no trabalho, na escola, nas
artes, nos esportes e na cultura.
Embora se tenha alcanado notveis mudanas e um significativo avano na
implantao das propostas da reforma psiquitrica brasileira necessrio avaliar as polticas de
sade e criar condies e equipamentos efetivos que possam oferecer a esses pacientes o
mnimo de sobrevivncia fora das Instituies.
A Reforma Psiquitrica um bem necessrio. Mas antes de fechar portas de hospitais,
como inicialmente se apregoou e como alguns movimentos ainda defendem,
obrigando famlias a receber seus "loucos", necessrio ouvir o que esses doentes tm
a dizer, o que sentem e esperam de seu futuro. Dar voz ao doente mental, internado
ou no, deix-lo falar de suas angstias e fantasias, do que representam para ele o
abandono, a internao, a doena e a famlia tudo isso fundamental. preciso partir
da realidade do doente, sem preconceitos, sempre com os olhos voltados para a
transformao (NUNES, 1999, p.41).

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Segundo Pitta (2011) as celebraes do dia 18 de maio revela aquilo que deve acontecer,
a incluso social da loucura em liberdade. Diz ainda, que o sucesso da reforma consiste na
percepo da necessidade da construo de um vasto espectro de cuidados que sustente a
existncia de usurios/pacientes, que, sem isso, estariam nas ruas abandonados ou inertes em
manicmios.
No podemos citar a incluso, sem falar da excluso. A noo de excluso social tem
transitado nos mais variados campos. O termo excluso social associado a vrios temas:
pessoas com deficincia, pessoas com transtornos mentais, moradores de rua, sem-terra, semteto, pessoas desempregadas, idosos, etc. Embora sejam categorias diferentes, todas elas se
manifestam em um mesmo local, na sociedade.
Sob a perspectiva de polticas e prticas, o termo excluso vem associado a diversos
problemas: moradores de rua; explorao de crianas no trabalho; populao que vive
abaixo da linha da pobreza; sem-terra; portadores de deficincia; portadores de
doenas; gnero; raa; impossibilidade de usufruir direitos polticos, civis e/ou
sociais; desemprego, etc. Podemos perceber que tais problemas so de diferentes
ordens e, portanto, no homogeneizveis ou igualveis, a no ser pelo local onde se
expressam: o mbito social (SCARCELLI, 1998, p.15).

Segundo Ferreira (1993) no Minidicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa, excluso


refere-se ao "Ato de excluir (se)". Excluir significa "Ser incompatvel com; pr de lado;
abandonar; pr fora; eliminar; isentar-se".
Incluso, palavra antnima, refere-se ao "Ato ou efeito de incluir (se)". Incluir significa
"Compreender, abranger; conter em si; inserir, introduzir; estar includo ou compreendido; fazer
parte".
Se pararmos para analisar a lista de "excludos", constataremos que os portadores de
transtornos mentais esto no topo dela. O que as atuais pesquisas mostram so pessoas
vivendo em uma situao social de extrema pobreza, excludas, sem recursos, uma
situao gerada pela poltica social que no foi implantada com seriedade. Criam-se
programas para elimin-la, mas o que se tem na realidade so pacotes de propostas
engavetadas, que, se implantadas, no resolveriam o problema, seriam apenas
medidas paliativas (NUNES, 1999, p.38).

Os manicmios ou instituies psiquitricas continuavam sendo vistos como local de


enclausuramento, de excluso, como um depsito de pessoas com transtornos mentais.
Apresentava-se, nesta dada poca, como grande gerador de sofrimento e angstia.
At bem pouco tempo no pas, cerca de trinta anos atrs, a maioria dos pacientes
psiquitricos recebia, sem qualquer exagero, tratamento no muito diferente do
oferecido aos alienados do sculo XIX: tinham todos os direitos cassados, eram
medicados compulsoriamente e permaneciam reclusos em asilos por tempo
indeterminado, longe do olhar reprovador de uma sociedade que sempre os enxergou
como seres menores, pouco produtivos, socialmente inconvenientes e inaptos a

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conviver em famlia ou a decidir suas prprias vidas (GATTAZ, 1997 apud NUNES,
1999, p.38-39).

Cria-se uma censura em relao ao paciente com transtorno mental onde geralmente sua
imagem associada a pessoas incapazes, diminudas, sem potencial. Em nossa sociedade, a
doena mental acaba se tornando sinnimo de perda, improdutividade, inutilidade, sendo
aplicada de forma pejorativa. O doente mental cercado por um conjunto de estigmas que os
desqualificam, produzindo uma imagem fragmentada, sem crdito e de muito pouco respeito
(NUNES, 1999, p.29).
Nota-se que um rtulo vem sendo imposto nas diferentes sociedades, em pocas
distintas, onde desde a Antiguidade, a pessoa com transtorno mental excluda. "A doena
mental encarada como algo diferente demais das outras doenas e sempre exige o isolamento
social" (MARTINS, 1997 apud NUNES, 1999, p.39).
Diante disso, a excluso do paciente psiquitrico ou da pessoa com transtorno mental
no se d somente pelo confinamento nos manicmios, mas tambm, pela sociedade. Segundo
Foucault (1995) as pessoas acometidas de transtorno mental eram isoladas e banidas da
sociedade, j que no havia medidas eficazes para melhor-las ou cur-las. Ocorria at a
hiptese de afast-las das pessoas ditas normais, para que as mesmas no fossem contagiadas.
Para Basaglia (1985) o manicmio exatamente o espao que a sociedade reservou para
os "loucos", e isso no quer dizer que a sociedade que produz a doena, mas que esta no
deseja ou no sabe, conviver com eles.
Segundo Oliveira (2000, p.187-188) "O manicmio cria uma dependncia e uma
passividade total. (...) Definitivamente, o manicmio separa o paciente de seu mundo social,
mantm a lgica da intolerncia social da discriminao dos diferentes (...)".
Muitas vezes, o paciente com transtorno mental, alienado de sua vida social, acabava
considerando o hospital psiquitrico ou manicmio como um lugar de acolhida, que o protege,
mesmo que seja de forma enclausurada.
O doente mental, alienado de sua vida social passa a considerar o hospcio como local
de acolhida, bem como, sente-se grato pela proteo, mesmo que seja atravs do confinamento
(JACCARD, 1991 apud OLIVEIRA, 2000, p.192).
Devido essa situao, a sada do hospital psiquitrico ou manicmio se tornava mais
difcil, uma vez que o paciente criava um vnculo afetivo com outros pacientes e profissionais
que atuam na instituio. A sada do paciente requer transformaes e readaptaes internas,
pois acarreta a perda de um local seguro, onde so aceitos como so. Enfrentar a famlia e a

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sociedade se torna um risco, pela questo da prpria insegurana do paciente e pela questo do
preconceito da sociedade.
A apatia, o desinteresse e a insensibilidade so os ltimos recursos que o
interno/doente apresenta para proteger-se da experincia insuportvel de viver
conscientemente excludo. levado a fazer da instituio seu prprio corpo,
incorporando a imagem de si que a instituio lhe impe, negando cada desejo, cada
ao e cada aspirao. No se sentem autnomos para considerarem-se livres e vivos,
vivem na incluso pela excluso de que um estigmatizado social de uma sociedade
repressiva e competitiva (BASAGLIA, 1985 apud OLIVEIRA, 2000, p.195).

O paciente, ao necessitar de algo no interior do manicmio, cria uma situao de


dependncia, o que automaticamente, diminui sua autonomia. "Somos mais autnomos quanto
mais dependentes de tantas mais coisas pudermos ser, pois isto amplia nossas possibilidades de
estabelecer novas normas, novos ordenamentos para a vida" (KINOSHITA, 1996 apud
OLIVEIRA, 2000, p.196).
Mesmo sendo um palco de excluso/incluso, muitas vezes, a necessidade da
permanncia no hospital psiquitrico se dava devido dificuldade de acessar os servios
substitutivos, uma vez que o nmero de vagas deixava a desejar. O hospital psiquitrico passava
a ser uma realidade necessria, uma vez que, no dava para fechar os hospitais, sem criar outras
modalidades de assistncia.
Segundo Nunes (1999) para mudar essa realidade necessrio a ampliao da
assistncia sade mental nos mbitos extra-hospitalar e ambulatorial, bem como, nos centros
de sade e na rede de ateno primria, priorizando o esclarecimento sobre a sade mental junto
famlia e a comunidade.
Portanto, o hospital ainda era visto como local de tratamento. Sendo assim, o tratamento
da loucura ficava associado ao hospital, que por sua vez, legitima a incluso pela excluso.
Mesmo que humanizado, medicalizado, racionalizado, a existncia do manicmio
moderno, continua a repropor como saber, como prtica, e como cultura, a
institucionalizao e expropriao do sofrimento enquanto doena psiquitrica,
repropondo a lgica da instituio total como soluo e legitimando os processos de
excluso social, os complexos mecanismos mediante os quais fabrica-se a diversidade
como inferioridade (NICCIO, 1994, p.71).

Com a Reforma Psiquitrica e o novo modelo de assistncia mental, com o atendimento


na rede substitutiva, visando incluso do paciente na famlia e na sociedade, a excluso passou
a dar lugar reinsero.
Com a Lei 10.216/2001, a legalizao da excluso dava lugar agora (pelo menos em
tese) estruturao legal de uma rede protetiva do cidado e da democratizao de
um tratamento de reinsero e reincluso dos excludos na tentativa de se efetivarem
os direitos e garantias fundamentais preconizados pela Constituio de 1988 (BRITO,
2011 apud JUNIOR; VENTURA, 2014, p.54).

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As leis do sculo XXI procuram descontruir o modelo asilar, trazendo novas formas de
atendimento, visando humanizao no tratamento do paciente. A reforma psiquitrica surgiu
para questionar a instituio asilar e a prtica mdica e para humanizar a assistncia, fazendo
com que houvesse nfase na reabilitao ativa em detrimento da custdia e da segregao
(MACIEL ET AL., 2008, p.116).
Entretanto, apesar dos avanos no tratamento dos pacientes com transtorno mental,
ainda existem algumas instituies psiquitricas vigorando em nosso pas, enraizados na prtica
de nossa cultura e sociedade.
Dessa forma, embora sejam claros alguns avanos do ponto de vista terico-legal, o
Brasil ainda padece dos males sociais e culturais em relao ao tratamento dos
portadores de transtorno mental, pois ainda existem em nossas terras as velhas e
ultrapassadas instituies psiquitricas nos moldes hospitalares e asilares, e as
comunidades teraputicas que prezam pela internao e ainda pela retirada da
autonomia, do individualismo e da subjetividade dos portadores de transtorno mental
(JUNIOR; VENTURA, 2014, p. 55).

Enfim, diante da excluso durante sculos, pode-se dizer que depois da reforma
psiquitrica esse estigma vem perdendo espao, de modo que a sociedade encontre maneiras de
conviver e respeitar as diferenas, bem como, o Estado passe a adotar novas prticas polticas.
A igualdade social, a dignidade da pessoa humana, a cidadania, a singularidade e o
respeito subjetividade de cada um s podem ser realmente efetivados quando forem
respeitadas as diferenas, e para esse respeito impretervel que o Estado assuma de
vez o papel de protagonista dessa mudana, por meio de polticas pblicas prticas,
conscientizao, sanes e diretrizes eficazes para reinsero das minorias (JUNIOR;
VENTURA, 2014, p.57).

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CONCLUSES
A sade mental complexa, envolvendo contexto social, cultural e econmico,

refletindo o momento histrico de cada sociedade, lugar ou pas. Como vimos nesse estudo, h
diferentes representaes do louco e/ou da loucura ao longo da histria, sendo que a
sociedade sempre isolou as pessoas com transtornos mentais. Tal isolamento se dava por meio
dos tratamentos desumanos, concretizados atravs de longas internaes, o que acarretava a
quebra do vnculo com familiares e redes sociais.
A Reforma Psiquitrica, surge, ento, a favor da desinstitucionalizao, criando novos
modelos de assistncia e tratamento s pessoas em sofrimento psquico, possibilitando assim, a
preservao dos seus vnculos, enfatizando a reinsero na famlia e na comunidade.
Apesar do aumento dos servios substitutivos, extra-hospitalares, deve-se atentar nesses
novos ambientes de tratamento, para a no repetio de antigas prticas, criando um novo tipo
de manicmio, agora sem muros, segregando e excluindo esses pacientes.
Contudo, possvel perceber as mudanas na assistncia em sade mental, com
inovaes e transformaes, dados alguns avanos conquistados. Entretanto, a realidade
apresentada exige maior debate e a construo de novos modelos de ateno, que garantam a
reabilitao e a reinsero social. Percebe-se que ainda h muito o que se fazer tratando-se da
reestruturao das polticas de sade pblica, principalmente no apoio rede de sade mental.
Alm disso, importante que a sociedade rompa com o estigma da loucura como
sinnimo de incapacidade, periculosidade e excluso. preciso desconstruir essas
representaes e construir um novo paradigma mediante a histria, cultura e particularidade de
cada indivduo.
Considera-se que estudos com essa temtica so importantes, uma vez que,
proporcionam um novo olhar maneira como vem sendo proposta a ateno sade mental.
Portanto, esta pesquisa no se encerra aqui. A partir desta e muitas outras pesquisas, poderemos
contribuir para significativas mudanas no tratamento e todos os envolvidos no cenrio da
sade mental: usurios, familiares, profissionais e comunidade.

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