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CASO 4 LPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES)

(24/02/2014 - 17/03/2014)

DOENAS AUTOIMUNES:
A autoimunidade ocorre quando h reao de anticorpos com autoantgenos em
indivduos sadios. As doenas autoimunes se manifestam quando essas reaes
so excessivas, levando a leso tecidual.
TIPOS DE LPUS:
- Lpus Discide: limitado pele e caracterizado por inflamaes
cutneas que aparecem na face, nuca e couro cabeludo (cerca de 15%
evoluem para LES);
- Lpus induzido por drogas ou medicamentos: normalmente os
sintomas so mais leves (renais e neurolgicos) e desaparecem ao
suspender o uso das substncias;
- Lpus Eritematoso Sistmico: a forma mais grave pois no se
restringe pele e considerado uma doena autoimune.

DEFINIO:
Doena autoimune multissistmica que ocorre devido a danos teciduais
mediados pelo sistema imune. (acmulo tecidual de auto-anticorpos e
imunocomplexos). As manifestaes do LES podem afetar a pele, as articulaes, os rins,
o SNC, o sistema cardiovascular, as serosas e os sistemas hematolgico e imune. A
doena costuma ser muito heterognea, sendo que cada indivduo manifesta vrias
combinaes de caractersticas clnicas diferentes.

EPIDEMIOLOGIA:
-

Mais frequente no sexo feminino (8:1 a 9:1) pode superar 15:1 entre a
puberdade e menopausa;
Mais frequente entre 15 e 44 anos;
Prevalncia de 124 por 100,000 habitantes e incidncia de de 1,8 a 7,6 por 100.00
por ano nos EUA;
Fatores socioeconmicos e tnicos influenciam na gravidade e caractersticas
da doena:
o 3 a 4x mais frequente nos afro-americanos em relao aos brancos;
o Mais prevalente nos asiticos tambm;
o Hispnicos apresentar LES de maior gravidade que em brancos.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA:
O LES surge a partir de uma combinao de:

Suscetibilidade gentica (envolvendo mltiplos genes);

Fatores (desencadeantes) ambientas (incluindo afeces microbianas, luz

solar e algumas drogas);

Funo alterada do sistema imune.

A interao entre os genes da suscetibilidade e os fatores ambientais
resultam em respostas imunes anormais, como:
o Ativao da imunidade inata (clulas dendrticas) pelo DNA de CpG, pelo
DNA existente nos imunocomplexos e pelo RNA nos antgenos prprios
(self-antigens) de RNA/protena;
o Limiares de ativao mais baixos das clulas da imunidade adaptativa
(linfcitos T e B antgeno-especficos);
o Clulas CD4+ e CD8+ reguladoras e inibidores ineficazes;
o Depurao reduzida das clulas apoptticas e dos imunocomplexos.
-

Os antgenos prprios esto disponveis para o reconhecimento por parte do

sistema imune nas vesculas (flictenas) superficiais das clulas apoptticas, assim,
antgenos, autoanticorpos e complexos imunes persistem por perodos
prolongados, tornando possvel a inflamao e a prpria doena.
A ativao imune das clulas circulantes e ligadas aos tecidos acompanhada por
maior secreo de TNF- proinflamatrio e dos interferons tipos 1 e 2 (IFN-1 e 2),
bem como do estimulador dos linfcitos B das citocinas ativadoras das clulas B
(BLyS) e da interleucina 10 (IL-10).
A suprarregulao dos genes induzida pelas interferonas uma
assinatura gentica do LES.
Entretanto, as clulas T lpicas e natural killers no produzem IL-2 e TGF
suficientes para induziram s clulas T CD4+ reguladoras e T CD8+ inibidoras.
O resultado dessa anormalidade a produo sustentada de autoanticorpos
patognicos e imunocomplexos, que se unem a tecidos-alvo, com a ativao do
complemento e das clulas fagocticas que reconhecem as clulas sanguneas
circulantes revestidas pela Ig.
A ativao das clulas imunes e dos complementos resulta em liberao das
quimiotaxinas, citocinas, quimiocinas, peptdeos vasoativos e enzimas destrutivas.
Na vigncia de inflamao crnica, o acmulo de fatores de crescimento e de
produtos da oxidao crnica contribui para o dano tecidual irreversvel aos
glomrulos, artrias, pulmes e outros tecidos.

GENTICA:
Os genes que podem explicar esta maior suscetibilidade ou mesmo sua
maior gravidade incluem aqueles que codificam os componentes da VIA DO
COMPLEMENTO. Menor produo desses componentes do complemento pode
diminuir a eliminao de clulas apoptticas, aumentando a reserva de
autoantgenos
TABELA 1 GENES CANDIDATOS
disponveis
ou
reduzir
a
ASSOCIADOS AO LES
solubilidade dos
GENES
PROTENA
C1QA, B, C
Componentes
do imunocomplexos.
C2
C4A, C4B
CRP
FC GR2A
FC GR3A
FC GR2B
IRF5
TYK2
MBL
MCP-1
DRB11501
DRB10301
PDCD1
PTPN22
TNF

complemento C1q
Componente
do
complemento
Componente
do
complemento C4
Protena C reativa
Inibidor de FcRIIA
Inibidor de FcRIIIA
Inibidor de FcRIIB
Fator 5 de regulao do
interferon
Tirosina quinase 2
Lectina de ligao a
manose
Protena quimioatrativa de
moncitos 1
MHC classe II (DR2)
MHC classe II (DR3)
Morte celular programada
1
Protena linfoide tirosina
quinase 22
Fator de Necrose Tumoral

O ponto comum dos genes que foram associados ao lpus que eles conferem
tanto um aumento da ativao como a diminuio da regulao das respostas imunes
inatas ou adaptativas.

DESENCADEANTES AMBIENTAIS:
- Fatores Hormonais;
- Modificaes epigenticas ou defeitos no cromossomo X;
- Infeces virais Vrus Epstein-Barr (EBV) e Citomegalovrus (CMV);
- Exposio luz ultravioleta (exacerbao das crises de lpus, provavelmente
por induzir danos oxidativos ao DNA e, consequentemente, apoptose nas
clulas da pele, que determinam um aumento da disponibilidade desses
autoantgenos para o processamento por clulas apresentadoras de antgenos);
- Tabagismo;
- Drogas (Procainamida, Hidralazina, Antibiticos base de Sulfa podem
promover a desmetilao do DNA, aumentando a disponibilidade de DNA
imunoestimulante);
- Drogas Anti-TNF podem induzir autoanticorpos em pacientes com artrite
reumatoide.

DESENCADEANTES IMUNOLGICOS:
Os fatores genticos e ambientais que aumentam a probabilidade de
aparecimento de LES podem agir sobre o sistema imune induzindo autoimunidade
e, por consequncia, inflamao e dano tecidual. Alm dos mecanismos que
aumentam a disponibilidade de autoantgenos, como a luz ultravioleta, alterao
na expresso de produtos genticos que regulam apoptose ou uma diminuio na
eliminao de restos apoptticos, a ativao global do sistema imune contribui
para a autoimunidade no lpus. A autoimunidade que ocorre em pacientes com
LES exige a ativao tanto de respostas imune inatas como adaptativas.
A resposta imune inata inicialmente ativada por padres moleculares
comuns expressos no micrbio e determina um aumento da capacitao das
clulas apresentadoras de antgenos, promovendo uma resposta adaptativa
antgeno-especfica.
-

Interferon Tipo I (IFN-1): Ativao de genes regulados pelo INF-1 uma

caracterstica comum em pacientes com a doena ativa e pode indicar uma
ativao do sistema imune inato. Imunocomplexos contendo DNA ou RNA
contribuem para a produo de INF-I no LES.

Anticorpo: Os anticorpos mais caractersticos do lpus tm como principal

alvo as partculas intracelulares que contm cidos nucleicos e suas protenas
de ligao.

Imunocomplexos e Complementos: As leses teciduais e de rgos do LES

so mediadas por depsito ou pela formao local de imunocomplexos,
seguidos da ativao do complemento e inflamao. A ativao do
complemento induz quimiotaxia de clulas inflamatrias e gera fragmentos
proteolticos que aumentam a fagocitose por neutrfilos e moncitos. A
liberao de produtos reativos de oxignio e nitrognio um mecanismo
adicional que contribui para o dano tecidual.

MANIFESTAES CLNICAS:
No incio, o LES pode acometer um ou vrios sistemas orgnicos, sendo que com o
passar do tempo podem ocorrer manifestaes adicionais conforme citado no quadro
abaixo. A gravidade do LES varia de leve e intermitente a grave e fulminante. A maioria
dos pacientes experimenta exacerbaes entremeadas com perodos de quiescncia
relativa.

QUADRO 1 Manifestaes clnicas do LES e prevalncia ao longo de toda a evoluo

da doena
MANIFESTAES
Sistmicas: (fadiga, mal-estar, febre, anorexia,
perda de peso)
Msculoesquelticas
- Artralgias/mialgias;
- Poliartrite no-erosiva;
- Deformidade das mos;
- Miopatia/miosite;
- Necrose isqumica do osso.

PREVALNCIA
(%)
95
95
95
60
10
25/2
15

6
Cutneas:
- Fotossensibilidade;
- Erupo malar;
- lceras orais;
- Alopcia;
- Erupo discoide;
- Vasculite, erupo cutnea;
- Outras (ec.: urticria, lpus cutneo
subagudo).
Hematolgicas:
- Anemia (doena crnica);
- Leucopenia (< 4.000/L);
- Linfopenia (< 1.500/L);
- Trombocitopenia (< 1000.000/L);
- Linfadenopatia;
- Esplenomegalia;
- Anemia hemoltica.
Neurolgicas:
- Distrbio cognitivo;
- Distrbio do humor;
- Cefaleia;
- Crises convulsivas;
- Mononeuropatia, polineuropatia;
- Acidente vascular enceflico, AIT;
- Estado convulsional agudo ou distrbio do
movimento;
- Meningite assptica, mielopatia.
Cardiopulmonar:
- Pleurite, pericardite, derrames;
- Miocardite, endocardite;
- Pneumonia lpica;
- Coronariopatia;
- Fibrose intersticial;
- Hipertenso pulmonar, SARA, hemorragia;
- Sndrome da contrao (encolhimento)
pulmonar.
Renal:
- Proteinria
>
500mb/24h,
cilindros
celulares;
- Sndrome nefrtica;
- Doena renal em estgio terminal.
Gastrintestinais:
- Inespecficas (nuseas, dor leve, diarreia);
- Enzimas hepticas anormais;
- Vasculite.
Trombose:
- Venosa;
- Arterial.
Ocular:
- Sndrome seca;
- Conjuntivite, episclerite;
- Vasculite.

80
70
50
40
40
20
20
15
85
70
65
50
15
15
15
10
60
50
40
25
20
15
10
2a5
<1
60
30 a 50
10
10
10
5
<5
<5
30 a 50
30 a 50
25
5 a 10
40
30
40
5
15
10
5
15
15
10
5

A. SINTOMAS CONSTITUCIONAIS:
- Fadiga, cefaleia, perda de peso, febre, artralgia generalizada, mialgia
e linfadenopatia.
B. SINTOMAS MUCOCUTNEOS:

7
-

A pele e as mucosas so afetadas em muitos pacientes com lpus,

inclusive em outras formas que no o LES.
A erupo eritematosa facial na regio malar e nasal
clssica do LES, sendo observada em 30 a 60% dos pacientes,
geralmente desencadeadas pela exposio solar.
Leses cutneas discoides so placas eritematosas com cicatrizes
centrais que podem ser cobertas por descamao, podendo envolver
a face, o couro cabeludo (possvel associao a alopecia) e os
ouvidos. Est presente em cerca de 25% dos casos e nem sempre
est associada a presena de sintomas sistmicos.
A inflamao da derme profunda e do tecido adiposo subcutneo
pode ocasionar a paniculite do lpus, com ndulos firmes e
dolorosos que por vezes aderem epiderme, causando
irregularidades na pele superficial.
O lpus eritematoso cutneo subagudo visto em reas expostas ao
sol e pode provocar placas eritematosas ou leses semelhantes
psorase.
lceras mucosas, principalmente em regio bucal e do palato
superior so decorrentes de mucosite, e so frequentes no LES.
As manifestaes de vasculopatias tambm so comuns no LES e
incluem espasmos arteriolares ou infartos nos leitos ungueais,
criando um padro na pele denominado livedo reticular e
petquias/prpuras nas extremidades.

C. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO:
- Artralgias e artrites no invasivas so uma das caractersticas
clnicas mais comuns do LES, sendo encontradas em mais de 85%
dos pacientes. As articulaes mais acometidas so: articulaes
interfalangianas proximais e metacarpofalangianas das mos, punhos
e joelhos.
- Cerca de 10% dos pacientes evoluem com deformidades por danos
ao tecido periarticular (artropatia de Jaccoud).
- O uso crnico de corticoides nos pacientes com lpus pode
determinar osteoporose com presena de fraturas osteoporticas,
ou mesmo osteonecrose, geralmente observadas no quadril, alm de
predispor o aparecimento de miopatias.
- A Fibromialgia, caracterizada por pontos de gatilhos dolorosos em
locais especficos (tender points), comum no diagnstico de LES.
D. SISTEMA RENAL:
- O envolvimento renal frequente no LES, cerca de 74% dos
pacientes sero acometidos em algum ponto da evoluo da doena,
sendo um indicador de mau prognstico.
- A patologia renal geralmente decorrente do depsito de
imunocomplexos circulantes ou da formao local desses
complexos
nos
glomrulos
levando
a
ativao
do
complemento e subsequente recrutamento de clula
inflamatrias. Alm do processo inflamatrio, da necrose e da
formao de cicatrizes glomerulares, a patologia renal se caracteriza
por leses vasculares, com microangiopatia trombtica e
vasculite extraglomerular, alm de comprometimento tbulo
intersticial com atrofia tubular e fibrose intersticial.
- O depsito mesangial de imunoglobulinas induz a proliferao de
clulas mesangiais, traduzida por hematria microscpica e
proteinria leve.
- O depsito subendotelial de imunocomplexos determina um processo
inflamatrio proliferativo e exsudativo, com presena de hematria,
proteinria de leve a moderada e uma reduo da taxa de
filtrao glomerular (TFG).

8
-

O depsito subendotelial de imunocomplexos em locais adjacentes a

podcitos e ao longo da membrana basal glomerular pode levar a
uma nefrite membranosa com proteinria nefrtica. Alm disso,
os anticorpos antifosfolpides podem propiciar leses vasculares
renais trombticas ou inflamatrias interna ou externamente ao
glomrulos.
QUADRO 2 - Classificao da International Society of Nephrology/Renal Patology (2003)
CLASSE NEFRITE
LPICA
CLASSE I
CLASSE II

CLASSE III

CLASSE IV

CLASSE V

CLASSE VI

CARACTERSTICAS
Nefrite Lpica Mesangial Glomrulos normais microscopia
ptica, mas depsitos imunes mesangiais imunofluorescncia.
Nefrite Lpica Mesangial Proliferativa Hipercelularidade
puramente mesangial em qualquer grau microscopia ptica,
com depsitos imunes mesangiais.
Nefrite Lpica Focal Glomerulonefrite endocapilar ou
extracapilar envolvendo <50% de todos os glomrulos, com
depsitos imunes subendoteliais focais.
Nefrite Lpica Difusa Glomerulonefrite endocapilar ou
extracapilar envolvendo >50% de todos os glomrulos, com
depsitos imunes subendoteliais difusos.
Nefrite
Lpica
Membranosa

Depsitos
imunes
subendoteliais globais, com ou sem alteraes mesangiais +
evidencia de esclerose.
Nefrite Lpica com Esclerose Avanada >90% dos
glomrulos globalmente esclerosados sem atividade residual.

E. SISTEMA CARDIOVASCULAR:
- A pericardite a manifestao cardaca mais comum, ela faz parte
da serosite generalizada, que uma caracterstica frequente do LES e
est associada presena local de imunocomplexos e
autoanticorpos. A pericardite geralmente se manifesta por dor
torcica subesternal que melhora com a inclinao do trax para
frente e pode ser exacerbada pela tosse ou inspirao profunda.
- As manifestaes cardacas mais graves so miocardite e
endocardite fibrinosa de Libman-Sacks. O acometimento
endocrdico pode resultar em insuficincia valvar, geralmente das
vlvulas mitral e artica, ou fenmenos tromboemblicos.
- As anormalidades estruturais valvares englobam desde ndulos
estreis at um espessamento valvar inespecfico.
- Aterosclerose acelerada e precoce, devida inflamao crnica
e/ou dano oxidativo crnico dos lipdeos, ocorre principalmente em
cartidas. Presente em 37% dos pacientes com LES.
- Fenmeno de Raynaud caracterizado por episdios de
vasoespasmo e ocluso de artrias digitais frente exposio ao frio
e ao estresse emocional, que pode determinar a necrose de
extremidades distais. Est presente em cerca de 60% dos casos de
LES.
-

Artigo: As alteraes cardacas mais comumente descritas no LES so a pericardite,

miocardite, endocardite e as leses coronarianas. Em relao prevalncia das
leses cardacas no LES, nota-se grandes diferenas entre os vrios estudos clnicos
realizados, desde a frequncia at a localizao das leses cardacas, o que poderia
ser explicado pelas diferentes metodologias empregadas nos diversos estudos
clnicos, porm os estudos anatomopatolgicos apresentam as frequncias dos

9
achados de leso cardaca mais uniformes e confiveis. Atravs de tcnicas no
invasivas estudos tm detectado cardiopatia em 1/3 dos pacientes com LES.

F. SISTEMA PULMONAR:
- A pleurite a manifestao mais frequente do envolvimento
pulmonar no LES e ocorre e cerca de 30% dos pacientes em algum
momento durante sua evoluo. A pleurite caracteriza-se por dor
respirao e pode ser acompanhada por derrames exsudativos.
- As manifestaes pulmonares em fase inicial podem responder bem
ao tratamento com AINEs, porm com a progresso da doena
necessita-se de glicocorticoides.
- O acometimento do parnquima raro, mas pode decorrer de
inmeros mecanismos: pneumonite na ausncia de infeco,
hemorragias alveolares (mais comum 12%), embolias pulmonares e
hipertenso pulmonar.
G. MANIFESTAES GASTRINTESTINAIS:
- Nuseas, vmitos e diarreia podem ser sintomas de uma
exacerbao de LES, podendo acompanhar dor abdominal difusa
causada por peritonite auto-imune e/ou vasculite intestinal. Em
geral, as manifestaes respondem bem ao tratamento com
glicocorticoides.
o Embora incomum, a vasculite pode ocasionar dor e necrose
intestinal (visceral ou mesentrio);
o A peritonite pode ainda se manifestar por derrame peritoneal
e dores abdominais.
- Aumento nos nveis sricos de AST e ALT so comuns quando o
LES est ativo.
- A pancreatite ocorre em menos de 10% dos pacientes, mas tambm
pode ocorrer frente ao acometimento vascular.
H. COMPROMETIMENTO OCULAR:
- A sndrome seca (Sd. De Sjogren) e conjuntivite inespecfica
so comuns no LES, mas raramente ameaam a viso.
- Entretanto, a vasculite retiniana e a neurite ptica so
manifestaes menos usuais, porm mais graves, podendo haver o
comprometimento da viso.
I. ENVOLVIMENTO NEUROPSIQUIATRICO:
- As caractersticas do LES que envolvem o SNC incluem manifestaes
tanto neurolgicas como psiquitricas. As manifestaes mais
comuns so: disfuno cognitiva (17 a 66%), psicose (8%) ou
transtornos de humor, doena vascular cerebral (5 a 18%),
convulses (6 a 51%) e cefaleias.
Sndromes Neuropsiquitricas:
SNC
Meningite assptica
Doena vascular cerebral
Sndrome desmielinizante
Cefaleias
Transtorno do movimento
(coreia)
Mielopatia
Transtornos convulsivos

SNP
Polirradiculopatia
10
desmielinizante
Estado confusional inflamatria
agudo
crnica
Disfuno cognitivaTranstorno autonmico
Transtorno de ansiedade
Mononeuropatia
Transtorno afetivo Miastenia grave
Psicose
Neuropatia craniana
Plexopatia
Polineuropatia
J. SISTEMA
HEMATOLGICO:
- A anemia pode ser identificada em cerca de 50% dos pacientes,
sendo de origem multifatorial e refletindo uma enfermidade crnica.
Outros achados hematolgicos so: leucopenia (especialmente
linfopenia), prpura trombocitopnica idioptica (manifestao
inicial) e trombocitopenia induzida por anticorpos antiplaquetrios
que pode, por vezes, ocasionar hemorragias grandes.
-

Artigo: Com relao ao comprometimento hematolgico, apenas definida pela

presena dos cinco critrios seguintes: queda dos nveis de hemoglobina (acima de 2
mg/dl), reticulocitose, aumento de DHL, aumento de bilirrubina indireta e teste de
Coombs positivo; prpura trombocitopnica caracterizada pela presena de
sangramento e trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100.000/mm3 por um perodo
mnimo acima de um ms); leucopenia e linfopenia com leuccitos e linfcitos abaixo
de 4.000 mm3 e 1.500 mm3, respectivamente.

DIAGNSTICO:
O diagnstico de LES baseia-se em elementos clnicos e autoanticorpos
caractersticos.
Os critrios atuais (American College of Rheumatology ,2006) para a classificao
do LES estimam a probabilidade da doena de determinado paciente ser LES. So 11
critrios no total (conforme listados no quadro abaixo), sendo que uma combinao de 4
ou mais deles, bem documentados em qualquer momento da histria de determinado
indivduo, torna provvel que o paciente tenha LES (sensibilidade de 75% e
especificidade de 95%). Em muitos pacientes, o nmero de critrios aumenta com o
passar do tempo.
OBS.: Esses critrios no se destinam ao uso diagnstico porque mais de 50% dos
pacientes com LES no preenchem 4 critrios. Os critrios so teis para lembrar
as caractersticas mais comuns da doena, mas uma histria minuciosa
abordando uma reviso detalhada dos sistemas acometidos e dos fatores
desencadeantes, bem como a histria familiar e o uso de medicamentos, so
essenciais para o diagnstico de LES.
OBS.2: A presena de mltiplos autoanticorpos em um indivduo mas sem
sintomas clnicos associados no deve ser considerada diagnstica para
o LES, porm, essas pessoas apresentam maior risco de desenvolver a doena,
pois o LES clnico normalmente se inicia anos depois do aparecimento dos
autoanticorpos.
OBS.3: A caracterstica mais importante do LES, deve-se lembrar, sua natureza
multissistmica associada a uma sorologia tpica (conjunto da avaliao
clnica e laboratorial).

AVALIAO CLNICA (Critrios de Classificao):

QUADRO 3 Critrios diagnsticos para o LES.

Eritema malar
Leso discoide

Leso eritematosa fixa em regio malar, plana ou em relevo.

Leso eritematosa, infiltrada, com escamas queratticas
aderidas e tampes foliculares, que evolui com cicatriz
atrfica e discromia.

11
Fotossensibilidade

lceras orais/nasais
Artrite

Serosite

Comprometimento
renal
Alteraes
neurolgicas
Alteraes
hematolgicas

Alteraes
imunolgicas

Anticorpos
antinucleares

Exantema cutneo, como reao no usual exposio luz

solar, de acordo com a histria do paciente ou conforme
observado pelo mdico.
lceras orais ou nasofarngeas, usualmente indolores,
observadas pelo mdico.
Artrite no erosiva envolvendo duas ou mais articulaes
perifricas, caracterizadas por dor e edema ou derrame
articular.
Pleuris (caracterizada por histria convincente de dor
pleurtica ou atrito auscultado pelo mdico ou evidncia de
derrame
pleural) ou
pericardite
(documentado
por
eletrocardiograma, atrito ou evidncia de derrame
pericrdico).
Proteinria persistente (>0,5g/dia ou 3+) ou cilindrria
anormal.
Convulso ou psicose.
Anemia hemoltica ou leucopenia (menor que 4.000
leuccitos/ml em duas ou mais ocasies), linfopenia (menor
que 1.500 linfcitos/ml em duas ou mais ocasies) ou
plaquetopenia (menor que 100.000 plaquetas/ml na ausncia
de outra causa).
Anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm, ou presena de
anticorpo antifosfolpide baseado em:
- Nveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina;
- Teste positivo para anticoagulante lpico ou teste
falsopositivo para sfilis, por no mnimo seis meses.
Ttulo anormal de anticorpo anti-nuclear (AAN) por
imunofluorescncia indireta ou mtodo equivalente, em
qualquer poca, e na ausncia de drogas conhecidas por
estarem associadas sndrome do lpus induzido por drogas.

REVISO DOS CRITRIOS (2012):

Critrios clnicos (ainda no est em prtica):
Lpus cutneo agudo: incluindo rash malar (exceto rash malar discide), lpus
bolhoso, necrose epidrmica txica variante do LES, rash maculopapular do lpus, rash
fotossenssvel do lpus (na ausncia de dermatomiosite) ou lpus cutneo
subagudo (leses psoriasiformes e/ou anulares policclicas que resolvem sem deixar
cicatriz,
embora
ocasionalmente
com
despigmentao
ps-inflamatria
ou
telangiectasias);
Lpus cutneo crnico: rash discide clssico, lpus hipertrfico (verrucoso),
paniculite lpica, lpus pernioso, lpus de mucosa, lpus tumidus, overlap de lpus
discide / lquen plano;
lceras orais: palato, boca e lngua; ou lceras nasais (na ausncia de outras causas
como vasculite, Doena de Behcet, infeco herptica, Doena inflamatria intestinal,
artrite reativa);
Alopecia no-cicatricial (na ausncia de outras causas como medicaes, alopcia
areata, deficincia de ferro e alopcia andrognica);
Sinovite envolvendo duas ou mais articulaes, com edema ou derrame
articular (ou artralgia em duas ou mais articulaes, e rigidez matinal de pelo menos
30 minutos);
Serosite:
- Pleurisia tpica por mais de um dia ou derrame pleural ou atrito pleural;

12

- Dor pericrdica tpica por mais de um dia ou efuso pericrdica ou atrito pericrdico ou
ECG com sinais de pericardite (na ausncia de outras causas como infeco, uremia e
Sndrome de Dressler);
Renal: relao protena / creatinina urinrias (ou proteinria de 24h) representando
>=500mg de protena nas 24h, ou cilindros hemticos;
Neurolgico: convulso, psicose, mielite; mononeurite multiplex / neuropatia cranial ou
perifrica / estado confusional agudo (na ausncia de outras causas conhecidas);
Anemia hemoltica
Leucopenia <4.000/mm3 ou linfopenia <1.000/mm3, pelo menos uma vez, na
ausncia de outra causa conhecida;
Trombocitopenia<100.000/mm3, na
ausncia
de
outra
causa
conhecida.

Critrios imunolgicos:
FAN positivo
Anti-DNA positivo
Anti-Sm positivo
Positividade de anticorpos antifosfolipdeos
Complemento reduzido (C3, C4, CH50)
Coombs direto positivo (na ausncia de anemia hemoltica)
-

Utilizando estes novos critrios, um paciente seria classificado como LES se fosse portador
de:
- Quatro critrios, incluindo pelo menos um critrio clnico e um imunolgico;
- Bipsia renal compatvel com nefrite lpica associada FAN ou Anti-DNA positivos.

AVALIAO LABORATORIAL:
Testes laboratoriais podem ser muito teis no diagnstico de LES, sendo os
mais importantes conforme segue:
- Hemograma completo essencial no auxlio do diagnstico e tratamento,
pois todos os elementos do sangue podem ser afetados no lpus;
- Tempo parcial de tromboplastina prolongado pode indicar a presena de
anticorpos antifosfolpides patognicos;
- Exame de urina com avaliao microscpica outro exame laboratorial
essencial em vista da frequncia de proteinria no lpus e a importante
morbidade associada glomerulonefrite.
- Velocidade de hemossedimentao, apesar de ser um parmetro
inespecfico de inflamaes sistmicas, pode ser monitorada e indicar, em
muitos pacientes, atividade da doena.
- Anlise e monitoramento dos testes sorolgicos caractersticos do
lpus podem corroborar para o diagnstico de LES e, em alguns casos, auxiliar
na avaliao de atividade da doena.

QUADRO 4 Autoanticorpos associados ao LES

ANTGENO-ALVO
Antgenos
nucleares
dsDNA
Sm
RNP (U1-RNP)
Ro (SSA)
La (SSB)
Fosfolpides
P ribossmica

FREQUNCIA (%)
99
70
38
33
49
35
21
10

13
-

O teste dos anticorpos antinucleares (AAN) positivo em quase todos os

pacientes e no precisa ser repetido uma vez que se tenha confirmado a sua
positividade.
o Anticorpos anti-DNA dupla hlice so frequentes no LES e estudos
demonstraram que a monitorizao de seus ttulos pode ser importante
para a avaliao da atividade da nefrite lpica.
o Os anticorpos anti-Sm tem alta especificidade para o LES e, juntamente
com os anticorpos anti-RNP, reagem com o spliceossoma.
o Os anticorpos anti-Ro e anti-La so especficos de protenas de partculas
que possuam RNA e so comuns em pacientes com sndrome de Sjogren
(mes de RN com lpus neonatal), alm de serem uma caracterstica do
LES.

TRATAMENTO:
Uma vez feito o diagnstico, os pacientes devem ser instrudos a evitar os
desencadeantes conhecidos de exacerbao da doena e aconselhados a manter
repouso adequado. A gestao deve ser vista com cautela e depende de um
monitoramento cuidadoso.

TERAPIA MDICA CONVENCIONAL:

As manifestaes clnicas do lpus que no envolvem rgos e sistemas
importantes podem muitas vezes ser tratadas com anti-inflamatrios no
hormonais, corticoides em doses baixas e antimalricos.
-

Corticosteroides: A prednisona oral em doses de 5 a 30mg/dia pode ser

utilizada no tratamento de sintomas constitucionais, artralgia, pleurite
pericardites e leses cutneas. Seu uso tpico em leses de pele tambm
eficaz. Para uma doena mais grave especialmente a nefrite ativa,
manifestaes do SNC e vasculite sistmica, o controle da atividade da
doena pode ser obtido com prednisona 60mg/dia ou metilprednisona
intravenosa 1g/dia por 3 dias. Embora efetivos, os corticosteroides tambm
possuem toxicidade que aumentam a morbidade do lpus (maior
suscetibilidade a infeces, osteonecrose, diabetes, miopatias, hipertenso
e distrbios emocionais so alguns dos efeitos deletrios do uso de
corticoides).

Antimalricos: A hidroxicloroquina na dose de 200 a 400mg/dia tem sido

utilizada para o controle das manifestaes cutneas e artralgias. Estudos
recentes evidenciam seu efeito benfico no tratamento de outras
manifestaes do lpus, alm de apresentar baixa toxicidade, sendo,
portanto, um medicamento seguro para o tratamento do LES.

Drogas Imunossupressoras: Aproximadamente 33% dos pacientes com

LES recebem tratamento com alguma terapia citotxica durante a evoluo
da sua doena. A ciclofosfamida a droga mais segura e mais utilizada no
tratamento de lpus, principalmente para a nefrite lpica e manifestaes
do SNC. Doses: 0,5 a 1g/m2 da rea de superfcie corporal, mensalmente
por 6 meses seguida por doses trimestrais por 2 anos e depois reduo
gradativa da droga at a retirada do medicamento.

Inibidores da sntese de Purinas: A azatioprina tem sido utilizada no

tratamento da nefrite lpica e como droga poupadora de corticosteroides no

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LES. A toxicidade da droga principalmente dirigida medula ssea,
acarretando citopenias e alteraes nas transaminases hepticas. Ela
responsvel pela inibio da sntese de DNA e inibio de importantes vias
de sinalizao em linfcitos T. Doses orais: 2 a 3mg/kg/dia.
-

Metotrexato: um antagonista do cido flico que pode ser utilizado no

LES para o controle da atividade da doena, permitindo a reduo de doses
de corticoides. As manifestaes clnicas que mais respondem a seu uso so
as cutneas e articulares.

Terapias Auxiliares: Gamaglobulina Intravenosa (inoculao de IgG)

representa um possvel controle na atividade da doena. Plasmaferese
(remoo de anticorpos patognicos e imunocomplexos o principal
objetivo) pode ser til em pacientes que apresentam complicaes com
risco de vida.

ESTUDO COMPLEMENTAR
Tabela 21 Causas de pericardite.
INFECCIOSAS
- Viral (cocksackie, herpes, enterovrus, CMV, HIV, EBV, varicela, rubola,
influenza, etc);
- Bacteriana (pneumococo, meningococo, hemophilus, chlamydia,
micobactrias, micoplasma, leptospira, etc);
- Fngica (cndida, histoplasma);
- Parasitria (toxoplasma, entamoeba hystolitica, etc).
DOENAS DO SISTEMA AUTOIMUNE
- Lupus eritematoso sistmico, artrite reumatoide, febre reumtica,
esclerodermia, espondilite anquilosante, esclerose sistmica,
dermatomiosite, periarterite nodosa, polimiosite, poliarterite nodosa,
prpura trombocitopnica, sndrome ps-cardiotomia e ps-infarto do
miocrdio, dentre outras.
DOENAS DE RGOS ADJACENTES
- Miocardites, infarto do miocrdio, disseco artica, infarto pulmonar,
pneumonia, empiema, doenas do esfago, hidropericrdio na IC,
sndromes paraneoplsicas.
DOENAS METABLICAS
- Insuficincia renal (uremia), dilise, mixedema, doena de Addison,
cetoacidose diabtica.
DOENAS NEOPLSICAS
- Primrias: mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma e outros.
- Secundrias: neoplasias de pulmo, mama, estmago e clon, leucemia
e linfoma, melanoma, sarcoma, dentre outras.
TRAUMA
- Direto: ferimento penetrante de trax, perfurao de esfago, corpo
estranho.
- Indireto: trauma de trax no penetrante, irradiao mediastinal.
OUTRAS SITUAES OU SNDROMES
- Sndromes de injria pericrdica e miocrdica, doena inflamatria de
Bowel, sndrome de Loffler, sindrome de Stevens-Johnson, aortite de
clulas gigantes, sndrome eosinoflica, pancreatite aguda, gravidez,
dentre outras.

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IDIOPTICA
FIGURA 1 Algoritmo para o diagnstico e a terapia inicial do LES

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