EL PRESENTE DOCUMENTO CONSTITUYE EL UNICO INSTRUMENTO VALIDO PARA EL

CONTROL CLINICO DE LA SIGNATURA PERIODONCIA.

ASI MISMO COMO SU MEDIO DE EVALUACION.
ES OBLIGACION DEL ESTUDIANTE PRSENTARLO CADA VEZ QUE EL DOCENTE LO
SOLICITE.

UNJBG/ES
OD TACNA

FICHA PERIODONTAL

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN - TACNA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
PRESENTACION DE PACIENTE (RAR)
FECHA:

ESTUDIANTE:

Nombre del paciente: _______________________________________________________________________

Edad: ________

Sexo: M__ F__ E. Civil: _______________Ocupacin:______________________

Direccin: ____________________________________________________ Telf. _______________________

MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________________________
SNTOMA PRINCIPAL:_____________________________________________________________________
ESPECTATIVA DEL PACIENTE:______________________________________________________________

Apto para record

si

no

.
Firma de Docente Responsable
C.D. Carlos E. Valdivia Silva

Observaciones

Evaluacin

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN - TACNA

2

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

FICHA PERIODONTAL PARA TERAPIA INICIAL (FASE I)
H. CLNICA N:

FECHA:

ESTUDIANTE:

I. ANAMNESIS
1.1 FILIACIN:
Nombre del paciente: _______________________________________________________________________
Edad: ________

Sexo: M__ F__ E. Civil: _______________Ocupacin:______________________

Direccin: ____________________________________________________ Telf. _______________________

Pariente ms cercano: ______________________________________________________________________
Direccin: ____________________________________________________ Telf. _______________________
1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________________________
1.3 SNTOMA PRINCIPAL:______________________________________________________________________
1.4 INTERROGATORIO PERIODONTAL:

no

1. Ha notado sus encas rojas e hinchadas?---------------------------------------------------------Desde cundo? _______________________________________________________

2. Ha notado sus encas sangrantes?------------------------------------------------------------------Desde cundo? _______________________________________________________
3. Ha percibido persistente mal aliento?---------------------------------------------------------------Desde cundo? _______________________________________________________
4. Sus dientes han empezado a separarse?---------------------------------------------------------Desde cundo? _______________________________________________________
5. Ha notado si uno o ms dientes se mueven?----------------------------------------------------Desde cundo? _______________________________________________________
6. Ha notado recogimiento de las encas?-----------------------------------------------------------Desde cundo? _______________________________________________________
7. Ha sentido dolor vago o comezn entre los dientes?-----------------------------------------Desde cundo? ______________________________________________________
8. Se ha sometido a profilaxis o limpieza dental en el pasado?-------------------------------Cundo? ____________________________________________________________
9. Se ha sometido a alguna operacin de encas en el pasado?------------------------------Cundo? ____________________________________________________________
10. Se le ha extrado algn diente por enfermedad en las encas en el pasado?--------11. Amanece con dolor en la articulacin o msculos de la mandbula? ------------------12. Segn sus familiares hace ruido con los dientes al dormir?------------------------------13. Frecuencia del cepillado:
ocasionalmente__ 1 vez al da__ 2 veces al da__ 3 o ms veces al da__

II. EXAMEN FSICO

2.1 SIGNOS VITALES
Pulso:

Peso:

P.A:

Temp.:

F.R.:

2.2 EXAMEN BUCAL

Descripcin Gingival: (Anote el hallazgo e indique su localizacin en relacin a las piezas correspondientes)
Color: (rosado, rojo, azul) ____________________________________________________________________
Tamao: (bulbosa, delgada) _________________________________________________________________
Textura: (lisa, puntillada) ____________________________________________________________________
Consistencia: (firme, blanda) _________________________________________________________________
Biotipo Periodontal (Fino, Grueso)______________________________________________________________
Supuracin: _______________________________________________________________________________
Otros hallazgos: ___________________________________________________________________________

Evaluacin

REVELADOR DE PLACA: _____________________

DOCENTE
2.3 NDICE DE PLACA: (Diagrama para el registro de placa de OLeary )
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Cantidad de superficies teidas

_________________________________________ X 100
Total de superficies presentes (4 por pieza)

Parmetros para la interpretacin de valores del ndice de placa de O`leary.

CONDICION
Higiene Oral Aceptable
Higiene Oral Cuestionable
Higiene Oral Deficiente

PARAMETRO
0.0 % al 12.9 %
13.0 % al 23.9 %
24.0 % al 100.0 %

2.4 NDICE DE SANGRADO: (Simplificado de Lindhe)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22

23

24

25

26

27

28

33

34

35

36

37

38

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

Cantidad de superficies sangrantes

_________________________________________ X 100
Total de superficies presentes (4 por pieza)

Parmetros para la interpretacin de valores del ndice Simplificado de Lindhe

CONDICION
Gingivitis localizada

PARAMETRO
0.0 % al 30.0 % de superficies
sangrantes
30.1 % al 100.0 % de
superficies sangrantes

Gingivitis Generalizada

2.5 INDICE GINGIVAL: (LE Y SILNESS)

1.6
(1.7)

1.2
(1.1)

2.4
(2.5)

3.6
(3.7)

3.2
(3.1)

4.4
(4.5)

Papila disto vestibular

Margen gingival
vestibular
Papila mesio
vestibular
Margen gingival
lingual
PROMEDIO

IG

Parmetros para la interpretacin de valores del ndice Gingival de Le y Silness

Apariencia
Normal
Cambio ligero de rosa a
rojo y edema ligeramente
perceptible, la textura que
es ligeramente lisa.
Enrojecimiento, hipertrofia y
presencia de edema.
Marcado enrojecimiento,
hipertrofia, edema, y
presencia de ulceracin

Sangrado
No hay

Inflamacin

Puntos

Ninguna

No hay

Leve

Probable sangrado a la
presin del tejido.

Moderada

Severa

Sangrado espontneo

Los tejidos que rodean cada diente son divididos en cuatro unidades de medicin gingival: la papila distovestibular, el margen
vestibular gingival, la papila mesiovestibular y el margen gingival lingual completo. A diferencia de las superficies vestibulares, la
superficie lingual no est subdividida si se trata de reducir al mnimo la variabilidad introducida por el examinador al establecer la
puntuacin, ya que se observa por visin indirecta con el espejo bucal . Los dientes ausentes no se contabilizan. El ndice se obtiene
sumando los puntos de las 4 caras y dividiendo por el nmero de dientes examinados que normalmente ser seis.

2.5 Registro y deteccin periodontal (PeriodontaL Screening and Recording (PSR - INTPC)
La Evaluacin se realiza con la periodontal diseada por la OMS para el INTPC (La sonda de la OMS para el INTPC est
particularmente diseada para una manipulacin suave de los tejidos blandos ubicados alrededor del rgano dentario. La sonda
presenta una esfera de 0,5 mm. de dimetro en el extremo, con una porcin codificada de color que se extiende desde los 3,5 a los
5,5 mm.)
Se evalan seis puntos en cada diente con especial nfasis en la zona mesio vestibular y vestibular y se consigna solo el valor ms
alto para cada diente. Luego se considera el valor registrado ms alto en el sextante como representante de la condicin del mismo.

I Sextante:
1.8 1.7 1.6
4.8 4.7 4.6
VI Sextante:

1.5

1.4

4.5

4.4

II Sextante:
1.3 1.2 1.1
4.3 4.2 4.1
V Sextante:

2.1

2.2

2.3

3.1

3.2

3.3

III Sextante.
2.4 2.5 2.6
3.4 3.5 3.6
IV Sextante:

2.7

2.8

3.7

3.8

PARAMETROS PARA LA INTERPRETACION DE LOS VALORES DEL PSR

Puntaje

Criterio
En el surco ms profundo del sextante es menor a 3.5 mm, la banda de la sonda se encuentra visible por

completo. No se produce hemorragia, ni hay clculo supragingival o subgingival, ni mrgenes defectuosos

que retengan placa dental. Estas caractersticas denotan un grado de salud gingival ptimo.
Estos pacientes slo requieren de tratamiento preventivo.
En el surco ms profundo del sextante es menor a 3.5 mm, la banda de la sonda se encuentra visible por
completo, pero al sondear cuidadosamente el surco, se produce hemorragia gingival. No existe clculo

supragingival ni subgingival, ni mrgenes defectuosos que retengan placa dental.

En estos pacientes se debe eliminar la placa supragingival y subgingival y ensear tcnicas adecuadas de
higiene oral.
En el surco ms profundo del sextante es menor a 3.5 mm , la banda de la sonda se encuentra visible por
completo, pero al sondear cuidadosamente el surco, se produce hemorragia gingival. Adems existe

clculo supragingival o subgingival, mrgenes defectuosos, o ambos.

En estos pacientes se debe eliminar el clculo y la placa supragingival y subgingival, y corregir los
mrgenes defectuosos si los hubiera. Se debe ensear tcnicas de higiene oral adecuadas para el paciente.
En el surco ms profundo del sextante, la banda de la sonda se encuentra parcialmente sumergida. Esta
situacin indica una profundidad al sondaje mayor a 3.5 mm. Adems existe sangramiento y/o

caractersticas patolgicas como las ya vistas.

Estos pacientes requieren de un periodontograma completo del sextante afectado, y si se alcanzaran dos o
ms calificaciones 3, se debe realizar un periodontograma completo de toda la boca, adems de un
diagnstico periodontal y plan de tratamiento adecuado.

4
En el surco ms profundo del sextante, la banda de la sonda se encuentra totalmente sumergida, lo cual

indica una profundidad de ms de 5.5 mm.

En estos pacientes se debe realizar un periodontograma completo de toda la boca, un diagnstico
periodontal, y un plan de tratamiento adecuado.
*
X

Se debe adjuntar un asterisco junto al nmero de calificacin, si en el sextante hubiera movilidad dentaria
patolgica, compromiso de furca, alteracin mucogingival o recesin gingival mayor a 3.5 mm.
Sextante edentulo

Evaluacin de ndice de O`Leary

Evaluacin de ndice simplificado de Lindhe

Evaluacin de ndice de Loe y Sinless

Evaluacin de PSR

Evaluacin

Evaluacin

Evaluacin

Evaluacin

2.6 EXAMEN PERIODONTAL:

Evaluacin

PERIODONTOGRAMA
18 17 16

15 14 13 12

11

48

45 44 43 42 41

21 22

23 24 25 26 27 28

NIC
PS
MG
VESTIBULAR

PALATINO
NIC
PS
MG

MG
PS
NIC
VESTIBULAR

LINGUAL
MG
PS
NIC

47 46

31

32 33 34 35 36 37 38
8

III. EXMENES AUXILIARES

3.1.-EXAMEN RADIOGRFICO: (Especificar Tipos De Examen, anexar hoja con interpretacin Radiogrfica)
_____________________________________________________________________________________________
3.2 DETERMINACION DEL PATRON DE RESORCION OSEA, PARA EL DIAGNOSTICO DE PERIODONTITIS.
DX. PERIODONTITIS

PATRON DE
RESORCION OSEA

Periodontitis Leve

Horizontal

CRITERIOS

Periodontitis Grave

Horizontal

Periodontitis complicada

Vertical

Perdida de tejidos de soporte uniforme, que no supera

un tercio de la longitud radicular.
Se produce sangrado al sondaje al fondo de bolsa
Perdida de tejidos de soporte uniforme, que no supera
un tercio de la longitud radicular.
Se produce sangrado al sondaje al fondo de bolsa
Defecto seo angular, adyacente al diente (bolsa
infrasea, crter seo interdental)
Diente multiradicular con lesin de furca grado ii 0 iii

3.3.-EXMENES DE LABORATORIO: (Especificar Tipos De Exmenes, anexar hoja con resultados)

____________________________________________________________________________

Evaluacin

IV. INTERCONSULTA CON:

___________________________________________________________________

V. DIAGNSTICO PERIODONTAL GENERAL(Gingivitis, Periodontitis Generalizada, Localizada):

_____________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO POR PIEZA
18
21
17
22
16
23
15
24
14
25
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26
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38
37
36
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34
33
32
31

41
42
43
44
45
46
47
48

Evaluacin

VI. PRONSTICO GENERAL:

_____________________________________________________________________________________________

Pronostico
Bueno:

Criterios
Buen soporte periodontal clnico y radiogrfico, buena cooperacin
por parte del paciente, ausencia de movilidad dental, ausencia de
furcas, mnima prdida en los niveles de insercin, control de los
factores etiolgicos.
Movilidad grado I, furca grado I o II mantenible, prdida sea de leve
a moderada, bolsas no mayores a 5mm, piezas que cuando se
termine la fase higinica queden en boca.
Bolsas mayores a 5mm, movilidad grado II o III, furcas grado II o III,
prdida sea de moderada a severa, piezas que a pesar que se les
realice la fase higinica no se puedan quedar en la boca a menos que
sean tratadas quirrgicamente.

Regular
Malo

VII PRONSTICO POR PIEZA:

18
21
17
22
16
23
15
24
14
25
13
26
12
27
11
28

38
37
36
35
34
33
32
31

41
42
43
44
45
46
47
48

Evaluacin

VIII. PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL:

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
IX PLAN DE TRATAMIENTO POR PIEZA:
18
21
17
22
16
23
15
24
14
25
13
26
12
27
11
28
INSTRUMENTACIN: Manual

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
38
37
36
35
34
33
32
31

Ultrasonido

41
42
43
44
45
46
47
48
N ESTIMADO DE SESIONES : _________

______________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE

____________________________
FIRMA DEL PACIENTE

(Tiempo estimado: 2 horas)

Evaluacin

10

X. PROCEDIMIENTO 1 FASE:
Tratamiento de Urgencia: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tratamiento medicamentoso:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fase de higienizacion
Motivacin
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Control de placa.
o Mecnico (De parte del Paciente)
Tcnica de cepillado
Vibratoria--------------Rotatoria---------------Circular------------Bass modificada---------Charters-------------Stillman modificada
Fones--------------Otra----------------------

Tipo de cepillo:
Caractersticas:

Duro---------Medio----------Suave------------

Mango:--------------------------------------------Puntas de Nylon--------------------------------Corte de penachos----------------------------N de penachos e hileras-------------------Tamao de cabeza----------------------------Cepillo elctrico (Motivo)----------------------------------------------Tipo de Dentfrico:

Cosmtico
Teraputico: higinica, remineralizante bacteriosttica, bactericida desensibilizante y blanqueadora.
Accesorios:
Arcada superior

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

Cep. Interprox.
Hilo Dental
Cinta dental
Palillos Interdent
Palillos Interdent
Cinta dental
Hilo Dental
Cep. Interprox.

Arcada Inferior

Manual-----------------------------------Electrnico----------------------------------------------------Rotatorio---------------------------Control qumico de placa:

o

Colutorios con sustantividad:

o Clorhexidina-------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Triclosan------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fecha: Del----------------------------al---------------------Colutorios sin sustantividad: ---------------------------------------------------------------------------------------------------o Amonios cuaternarios------------------------------------------------------------------------------------------------o Compuestos fenolicos-----------------------------------------------------------------------------------------------o Sales metlicas --------------------------------------------------------------------------------------------------------Fecha: Del----------------------------al----------------------

11

Evaluacin

Eliminacin de factores retentivos de placa

18
17
16
15
14
13
12
11

21
22
23
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25
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28

38
37
36
35
34
33
32
31

41
42
43
44
45
46
47
48

MEDICACIN Y / O INDICACIONES: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
PASTA PROFILCTICA:
OTRO MATERIAL (PRECISAR): _____________________________________________________

Evaluacin

________________________________
NOMBRE DEL DOCENTE

___________________________
FIRMA DEL DOCENTE

____________
FECHA

NOTA IMPORTANTE: AL TRMINO DEL TRATAMIENTO, EL DOCENTE DE TURNO, DEBER TRANSCRIBIR LAS
CALIFICACIONES A LA MATRIZ DE EVALUACIN CORRESPONDIENTE (MATRIZ DE EVALUACIN DE PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS NO QUIRRGICOS FORMATO 1) Y CONSERVARLA HASTA EL TRMINO DE LAS ACITIVIDADES CLNICAS,
MOMENTO EN EL CUAL DEBER ENTREGAR TODAS AQUELLAS MATRICES DE EVALUACIN QUE OBREN EN SU
PODER, AL DOCENTE RESPONASABLE DEL CURSO.

COSTO DEL TRATAMIENTO

(Pacientes sujetos a descuento deben portar documento justificatorio): s/. ______________
Aspecto cognitivo. Relacionado con el paciente objeto del tratamiento.

12

Evaluacin

Tratamiento Mecnico (Profesional)

DESTARTRAJE /
RAR

SEXTANTE

FIRMA DEL DOCENTE

(AL TRMINO DE CADA
SESIN)

NOMBRE DEL
DOCENTE

FECHA

1ra. Sesin

Evaluacin

Observaciones

13

DESTARTRAJE /
RAR

SEXTANTE

FIRMA DEL DOCENTE

(AL TRMINO DE CADA
SESIN)

NOMBRE DEL
DOCENTE

FECHA

2da. Sesin

Evaluacin

Observaciones

14

DESTARTRAJE /
RAR

SEXTANTE

FIRMA DEL DOCENTE

(AL TRMINO DE CADA
SESIN)

NOMBRE DEL
DOCENTE

FECHA

3ra. Sesin

Evaluacin

Observaciones

15

DESTARTRAJE /
RAR

SEXTANTE

FIRMA DEL DOCENTE

(AL TRMINO DE CADA
SESIN)

NOMBRE DEL
DOCENTE

FECHA

4ta. Sesin

Evaluacin

Observaciones

16

DESTARTRAJE /
RAR

SEXTANTE

FIRMA DEL DOCENTE

(AL TRMINO DE CADA
SESIN)

NOMBRE DEL
DOCENTE

FECHA

5ta. Sesin

Evaluacin

Observaciones

17

DESTARTRAJE /
RAR

SEXTANTE

FIRMA DEL DOCENTE

(AL TRMINO DE CADA
SESIN)

NOMBRE DEL
DOCENTE

FECHA

6ta. Sesin

Evaluacin

Observaciones

18

CALIFICACION
Nivel 5:
Respuesta
excelente.
(Destacado) (A)
(18 20)

Nivel 4:
Respuesta
Satisfactoria
(Buena) (B) (14
17)

Nivel
3:Respuesta
moderadamente
satisfactoria
(Regular) (C) (11
13)
Nivel 2:
Respuesta
deficiente (D) (6
10)

Nivel 1:
Respuesta no
aceptable
(Rechazado) (E)
(1 5)

0: Nulo (0)

DESCRIPCION
Nivel excepcional de desempeo, excediendo todo lo esperado.
Propone o desarrolla nuevas acciones.
Respuesta completa
Explicaciones claras del concepto.
Identifica todos los elementos importantes.
Provee buenos ejemplos
Ofrece informacin que va ms all de lo enseado en clase.
Nivel de desempeo que supera lo esperado. Mnimo nivel de
error, altamente recomendable.
Respuesta bastante completa.
Presenta comprensin del concepto.
Identifica bastantes de los elementos importantes.
Ofrece informacin relacionada a lo enseado en clase.

Nivel de desempeo estndar. Los errores no constituyen

amenaza.
Respuesta refleja un poco de confusin.
Comprensin incompleta o parcial del Concepto.
Identifica algunos elementos importantes.
Provee informacin incompleta de lo discutido en clase.
Nivel de desempeo por debajo de lo esperado. Presenta
frecuencia de errores.
Demuestra poca comprensin del problema.
Muchos de los requerimientos de la tarea faltan en la respuesta.
No logra demostrar que comprende el concepto.
Omite elementos importantes.
Hace mal uso de los trminos
No satisface prcticamente nada de los requerimientos de
desempeo.
No comprende el problema.
No aplica los requerimientos para la tarea.
Omite las partes fundamentales del concepto.
Presenta concepciones errneas.
Vago intento de contestar.

No responde, no intento hacer la tarea.

19

FICHA PERIODONTAL PARA EVALUACIN DE FASE I

(Anexar a Ficha Periodontal previa o indicar nombre de tratante con quien se comparte el caso y la
documentacin)
H. CLNICA N:

FECHA:

ALUMNO:

I. ANAMNESIS
1.2 FILIACIN:
Nombre del paciente: _______________________________________________________________________
1.3 FECHA DETRMINO DE TERAPIA INICIAL: __________________________
1.4 NOMBRE DE TRATANTE INICIAL: __________________________________________________________
II. EXAMEN FSICO:

CONTROL DE PLACA

A los 7 das
NDICE DE PLACA: (Diagrama para el registro de placa
18

17

16

15

14

13

12

11

48

47

46

45

44

43

42

41

21

de OLeary )

22

23

24

25

26

27

28

NDICE DE SANGRADO:

31

32

33

34

35

36

37

38

REPLAK :______________ CONCLUIDO: ________________

18

17

16

15

14

13

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31

32

33

34

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A los 14 das
NDICE DE PLACA: (Diagrama para el registro de placa
18

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16

15

14

13

12

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47

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44

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de OLeary )

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NDICE DE SANGRADO:

31

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35

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38

REPLAK :______________ CONCLUIDO: ________________

18

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31

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33

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38

20

A los 21 das
NDICE DE PLACA: (Diagrama para el registro de placa
18

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12

11

48

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21

de OLeary )

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NDICE DE SANGRADO:
18

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REPLAK :______________ CONCLUIDO:_______________

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A los 28 das
NDICE DE PLACA: (Diagrama para el registro de placa
18

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12

11

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41

21

de OLeary )

22

23

NDICE DE SANGRADO:

31

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37

38

REPLAK :______________ CONCLUIDO:_______________

18

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43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

(Tiempo estimado para cada control de placa y sangrado: 15 minutos)

21

2.3 EXAMEN PERIODONTAL:

PERIODONTOGRAMA FINAL
18 17 16

15 14 13 12

11

48

45 44 43 42 41

21 22

23 24 25 26 27 28

NIC
PS
MG
VESTIBULAR

PALATINO
NIC
PS
MG

MG
PS
NIC
VESTIBULAR

LINGUAL
MG
PS
NIC

47 46

31

32 33 34 35 36 37 38

22

III.. DIAGNSTICO PERIODONTAL: ____________________________________________________________

IV. PRONSTICO GENERAL:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
V. PRONOSTICO POE PIEZA DENTAL
18
17
16
15
14
13
12
11

21
22
23
24
25
26
27
28

38
37
36
35
34
33
32
31

41
42
43
44
45
46
47
48

V. PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL(FASE II III):

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
VI.

PLAN DE TRATAMIENTO POR PIEZA DENTAL

18
17
16
15
14
13
12
11

21
22
23
24
25
26
27
28

38
37
36
35
34
33
32
31

41
42
43
44
45
46
47
48

Alta periodontal.
Fecha

Firma del paciente

___________________________
NOMBRE DEL DOCENTE

_____________________________
FIRMA DEL DOCENTE

_______________
FECHA

23

24