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Analyse de la situation de la mre et de lenfant

unissons-nous
pour les enfants

UNICEF Madagascar

Fonds des Nations Unies pour lEnfance


Maison Commune des Nations Unies,
Zone Galaxy Andraharo
B.P. 732 Antananarivo
Tel: (261-20) 23 300 92
Email: antananarivo@unicef.org
Web: www.unicef.org/madagascar
Facebook: www.facebook.com/UNICEF.Madagascar
Youtube: UNICEF Madagascar
Twitter: www.twitter.com/unicefmada

Sommaire
Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Liste des graphiques, tableaux et cartes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acronymes et abrviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ii
iii
iv
vi

1. Contexte national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1. Le milieu naturel et la population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3


1.2. Situations durgence et gestion des crises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3. Cadre lgislatif et institutionnel relatif aux droits de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.4. Gouvernance, situation conomique et investissements publics en faveur des enfants . . . . . . . . . . . . . 10
1.5. Pauvret de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2. Droit la survie de la mre et de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.1. Principaux engagements de Madagascar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19


2.2. Cadre stratgique et institutionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3. Droit la nutrition de la mre et de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.3.1. Etat des lieux et analyse des disparits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.3.2. Principal dfi: rduire la malnutrition chronique des enfants de moins de cinq ans . . . . . . . . . . . 33
2.3.2.1. Analyse causale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .x
2.3.2.2. Analyse des rles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.3.2.3. Analyse des capacits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.2.4. Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.4. Droit la sant de la mre et de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.4.1. Etat des lieux et analyse des disparits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.4.2. Principal dfi: rduire la mortalit nonatale et maternelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.4.2.1. Analyse causale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.2.2. Analyse des rles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.4.2.3. Analyse des capacits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.4.2.4. Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.5. Droit leau, assainissement et hygine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.5.1. Etat des lieux et analyse des disparits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.5.2. P
 rincipal dfi: acclrer laccs leau potable, lassainissement
et aux bonnes pratiques dhygine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.5.2.1. Analyse causale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .x
2.5.2.2. Analyse des rles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.5.2.3. Analyse des capacits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
2.5.2.4. Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x

3. Droit leducation de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

3.1. Principaux engagements de Madagascar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


3.2. Politiques et stratgies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. Le systme ducatif malgache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4. Etat des lieux et analyse des disparits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5. Principal dfi: assurer une ducation primaire universelle, inclusive et de qualit . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.1. Analyse causale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.2 Analyse des rles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.3 Analyse des capacits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.4 Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

x
x
x
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x
x
x
x
x

4. Droit la protection de lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125


4.1. Principaux engagements de Madagascar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
4.2. Cadre stratgique et institutionnel de la protection de lenfance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
4.3 Etat des lieux et analyse des disparits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x

P.i

AVANT-PROPOS
Agir pour les enfants de Madagascar. Leur rinventer un avenir. Voil tout lobjet
de ce document. Cette analyse de la situation semploie dresser un bilan des
ralisations des quatre dernires annes dans le domaine des droits de lenfant.
Avec en perspective, laction, le dveloppement dinterventions haut impact
bass sur des donnes probantes,afin de tenir notre promesse renouvele
en faveur de la survie des enfants et des femmes et, au-del, dassurer leur
dveloppement et leur protection.
Le Bureau de lUNICEF Madagascar a opt pour une approche base sur les
droits humains et sur lquit en vue de mieux mettre en vidence les progrs
accomplis hier mais, surtout, didentifier les dfis majeurs relever demain
pour assurer la ralisation effective des droits des enfants et des femmes, en
particulier les plus vulnrables et marginaliss.
Ainsi, la prsente analyse tente de cerner les principaux manquements aux
droits de lenfant, den analyser les causes immdiates et plus profondes, dans
le but de dfinir des stratgies dintervention adaptes chaque catgorie de
droits. Elle fournit ainsi une vue densemble de la situation des droits de lenfant
la survie, lducation et un environnement protecteur.
Par nature, lenfance est une priode unique dans la vie, o chaque individu
a la chance de grandir, dapprendre et de dcouvrir le monde. Il a le droit de
le faire en tant en bonne sant et protg par les siens et par tous ceux qui
ont lobligation dassurer sa scurit et son bien-tre, commencer par lEtat.
Pourtant, Madagascar, de trs nombreux enfants nont pas la chance de vivre
cette enfance-l.
Des progrs ont t faits au cours des vingt dernires annes et certains Objectifs
du Millnaire pour le dveloppement sont en passe dtre atteints, notamment
concernant la rduction de la mortalit des enfants de moins de cinq ans. Mais
la faim et la pauvret, le manque daccs leau et lassainissement, lexclusion
scolaire et dautres problmes persistants ruinent encore les chances de millions
denfants.
Aujourdhui, avec les lections de dcembre 2013 et janvier 2014, le pays
entrevoit une sortie de crise aprs la priode trouble et prouvante qui sest
ouverte en 2009. Le moment est venu dintensifier nos efforts, en appui au
gouvernement et aux populations, pour sauver des vies, amliorer le quotidien
des enfants et leur donner les moyens de raliser leur formidable potentiel.

UNICEF Madagascar
15 dcembre 2013
Steven Lauwerier,
Reprsentant de lUNICEF Madagascar

P.ii

GRAPHIQUES et TABLEAUX
Graphiques
Graphique 1:
Graphique 2:
Graphique 3:
Graphique 4:
Graphique 5:
Graphique6 :
Graphique 7:
Graphique 8:
Graphique9 :
Graphique 10:
Graphique 11:
Graphique 12:
Graphique 13:
Graphique 14:
Graphique 15:
Graphique 16 et 17:
Graphique 18:
Graphique 19:
Graphique 20 et 21 :
Graphique 22 :
Graphique 23 :
Graphique24 et 25:
Graphiques 26 et 27:

Pyramide des ges en 2012


Evolution du PIB par tte et de la croissance du PIB depuis lindpendance
Evolution des allocations hors solde au Ministre de la Sant publique
Evolution de la pauvret selon les trois seuils (national, 1,25$PPA, 2$PPA)
Enfants souffrant de privations svres (en noir) et moins svres (en bleu) (%)
Prvalence de la malnutrition chronique chez les moins de cinq ans selon les standards
OMS de 2006
Prvalence de linsuffisance pondrale chez les enfants de moins de cinq ans selon les
standards OMS de 2006
Evolution de la mortalit maternelle Madagascar (1992-2012)
Fcondit des femmes en ge de procrer selon lge et le milieu de rsidence en 2012
()
Evolution de lISF selon le milieu de rsidence entre 1997 et 2012
Tendance des quotients de mortalit nonatale, infantile et infanto-juvnile entre 1992
et 2012 ()
Taux de couverture vaccinale des enfants de moins dun an en 2003, 2008 et 2012
Evolution des cas dIRA, diarrhes et paludisme chez les enfants de 0 11 mois entre
2000 et 2011
Principales causes des dcs maternels
Taux daccs leau potable, national et par milieu de rsidence (1990-2011)
Evolution de la population (en millions) ayant ou nayant pas accs leau potable en
milieu urbain ( g.) et rural ( dr.) entre 1991 et 2011
Evolution des modes dapprovisionnement en eau potable (1990-2011)
Evolution entre 1990 et 2011 de la population ayant accs une installation sanitaire
amliore (%)
Evolution de la population (en millions) ayant et nayant pas accs lassainissement en
milieu urbain ( g.) et rural ( dr.) entre 1991 et 2011
Evolution des modes dvacuation des excrtas (1990-2011)
Nombre dcoles publiques par niveau denseignement (2011-2012)
Effectifs des enseignants du secteur public, par statut demploi en 2011-2012, au primaire
( g.) et au collge ( dr.)
Rpartition des effectifs des coles publiques et prives en 2011-2012 ( g.) et Nombre
dcoles primaires fonctionnelles publiques et prives en 2011-2012 ( dr.)

Tableaux
Tableau1 :
Tableau2 :
Tableau3 :
Tableau4 :
Tableau 5 :
Tableau 6 :

Principales urgences connues (1999-2013)


Evolution du PIB et de la croissance du PIB entre 2002 et 2012
Evolution des dpenses totales dducation (au prix de 2011)
APD dans les secteurs de la sant et de lducation 2008-2012 (millions de dollars)
Evolution des indicateurs sur les ressources humaines dans le domaine de la sant (2005-2011)
Evolution des rsultats aux tests (scores sur 100)

P.iii

CARTES, ACRONYMES ET ABREVIATIONS


Cartes

Carte 1 : Rgions et principales villes du pays


Carte 2: Rpartition de la population nationale par rgion en 2012 (%)
Carte3 : Taux de pauvret des enfants de moins de cinq ans par rgion en 2010
Carte 4 : Cartographie rgionale de la malnutrition chronique des moins de cinq ans en 2012
Carte 5: Cartographie rgionale de la malnutrition aigu des enfants de moins de cinq ans en 2012
Carte 6: Cartographie rgionale de linsuffisance pondrale des enfants de moins de cinq ans en 2012
Carte 7: Jeunes filles de 15 19 ans ayant commenc leur vie fconde selon la rgion en 2012
Carte 8 : Quotient de mortalit infanto-juvnile selon la rgion de naissance en 2012
Carte 9 : Couverture vaccinale par rgion des enfants de 12 23 mois compltement vaccines (2012)
Carte 10: Pourcentage de la population pratiquant la dfcation lair libre par rgion en 2012
Carte 11: Taux net de scolarisation selon la rgion en 2012
Carte 12: Taux dachvement au primaire par rgion en 2012
Carte 13: Tendance des taux dabandon dans le primaire 2006-2008 et 2011-2012 (augmentation en points de
pourcentage)
Carte 14 : Enfants de moins de cinq ans non dclars ltat civil par rgion en 2012

ACRONYMES ET ABREVIATIONS

ANJE:
Alimentation du nourrisson et du jeune enfant
Ar :
Ariary
ARV :
Antirtroviral
BCG :
Bacille de Calmette et de Gurin
BEPC :
Brevet dEtudes du Premier Cycle
BIT/IPEC : Bureau International du Travail/ International Program on the Elimination of Child Labour
BNGRC : Bureau national de gestion des risques et catastrophes
CDE :
Convention relative aux droits de lenfant
CEG :
Collge denseignement gnral
CEPE :
Certificat dtudes primaires lmentaire
CISCO : Circonscription scolaire
CNGRC : Conseil national de Gestion des risques et des catastrophes
CNLS :
Comit national de lutte contre le sida
CRDE :
Commission de rforme des droits des enfants
CSB I et II : Centre de Sant de Base Niveau I et Niveau II
DPMPM : Division de la police des murs et de la protection des mineurs
DSRP :
Document stratgique pour la rduction de la pauvret
DTC :
Vaccin contre la diphtrie, le ttanos et le coqueluche
EDS :
Enqute dmographique et de sant
EKA :
Ezaka Kopia ho anny Ankizy (Opration de dlivrance de jugements suppltifs de naissance pour les
enfants)
ENSOMD: Enqute nationale sur le suivi des OMD
ENTE :
Enqute nationale sur le travail des enfants
EPM :
Enqute permanente auprs des mnages
EPP :
Ecole primaire publique
EPT :
Education pour tous
FNUAP : Fonds des Nations Unies pour la population
FOKONTANY : Quartier (la plus petite subdivision administrative Madagascar)
GRC :
Gestion des risques et catastrophes

P.iv

IDH :
Indicateur de dveloppement humain
IEC :
Information Education Communication
INSTAT : Institut national de la statistique
IRD :
Institut de recherche pour le dveloppement
MAP :
Madagascar Action Plan
MINSANP: Ministre de la Sant publique
MMR:
Maternit moindre risque
OIT :
Organisation Internationale du Travail
OMD :
Objectifs du Millnaire pour le dveloppement
OMS :
Organisation mondiale de la sant
ONG :
Organisation non gouvernementale
ONN :
Office national de nutrition
PASEC :
Programme dAnalyse des systmes ducatifs de la Confemen
PCIME :
Prise en charge intgre des maladies de lenfant
PNAN :
Plan national daction pour la nutrition
PIB :
Produit intrieur brut
PNLS :
Programme national de lutte contre le sida
PNNC : Programme National de nutrition communautaire
PNUD : Programme des Nations Unies pour le dveloppement
PSN :
Plan stratgique national
PTME :
Prvention de la Transmission Mre-Enfant
PVVIH :
Personne Vivant avec le VIH
RGPH :
Recensement gnral de la population et de lhabitat
SSD :
Service de sant de district
SSME :
Semaine de la sant de la mre et de lenfant
UNDAF : Plan cadre des Nations Unies pour laide au dveloppement
UNICEF:
Fonds des Nations Unies pour lenfance
VAR :
Vaccin anti-rougeole
VAT :
Vaccin antittanique
VIH-SIDA: Virus de limmunodficience humaine- Syndrome de limmunodficience acquis

P.v

Mthodologie
Objectifs de la SITAN

La prsente analyse de la situation a pour principal


objectif de prsenter une analyse approfondie de
la situation des droits de lenfant Madagascar
en vue dorienter la vision et les actions mener
dans le cadre de la nouvelle programmation 20142017 de lUNICEF. Elle vise mettre en vidence les
progrs raliss depuis 2009, date de la prcdente
tude 1, mais surtout les problmes majeurs qui
continuent entraver la ralisation de certains
droits fondamentaux. Cette analyse ambitionne plus
largement de fournir un cadre de rfrence sur les
droits de lenfant malgache, le plus exhaustif possible,
afin de nourrir le plaidoyer et de guider llaboration
des nouveaux programmes de dveloppement et des
politiques publiques.
Les objectifs spcifiques de ltude sont: (i) analyser
le contexte national et prsenter un bilan dtaill de
la ralisation des droits de la mre et de lenfant, (ii)
identifier les problmes majeurs et principaux dfis
relever pour assurer la ralisation des droits de la
mre et de lenfant, (iii) identifier les populations les
plus vulnrables et les mcanismes mis en place pour
les protger, (iv) analyser les causes immdiates,
sous-jacentes et structurelles des problmes majeurs,
(v) analyser les rles des parties prenantes en
particulier des dtenteurs dobligations vis--vis de la
mre et de lenfant, (vi) analyser les capacits de ces
mmes parties prenantes et (vii) identifier des pistes
damlioration pour lavenir en recommandant des
stratgies ou interventions prioritaires mettre en
uvre dans le cadre du prochain programme.

Aprs avoir rappel le contexte de ltude (chapitre


1), la prsente SITAN est structure en trois grandes
parties concernant le droit la Survie de la mre et
de lenfant (chapitre 2, divis entre trois sections:
Nutrition, Sant, Eau-Assainissement-Hygine), le
droit lEducation de lenfant (chapitre 3) et le droit
la Protection de lenfant (chapitre 4).
Pour chacune des sections, lanalyse prsenteun
tat des lieux soulignant les tendances globales
des indicateurs nationaux au cours des dernires
annes et analysant les disparits et ingalits
daccs aux droits et services.
Sur la base de cet tat des lieux et dune analyse
des causes des problmes constats, ltude
prsente les cinq dfis majeurs relever en priorit
dans les annes venir, en vue daccrotre de faon
significative la ralisation quitable des droits de la
mre et de lenfant Madagascar.

Approches mthodologiques

Cette tude a t ralise selon une approche


base sur les droits humains et lquit. Elle
sadosse ainsi aux principes selon lesquels les droits
humains sont universels, indivisibles, inalinables
et indpendants tandis que tous les enfants ont
les mmes droits, quel que soit leur sexe, origine
ethnique, appartenance religieuse ou rgionale,
niveau de richesse ou dducation.
Lapproche fonde sur les droits humains cre
un cadre pour un dveloppement men de faon
inclusive et participative, en cherchant sensibiliser les
dcideurs et les parties prenantes leurs obligations
en matire dapplication, de respect et de protection
desdits droits. Elle est solidement ancre dans le
travail des Nations Unies qui ont adopt en 2003 un
protocole daccord sur ce que constitue lapproche
de la coopration pour le dveloppement fonde
sur le respect des droits humains 2. Cette position
commune offre un cadre conceptuel, analytique et
mthodologique pour lidentification, la planification, la
conception et le suivi des activits de dveloppement
sur la base des normes internationales des droits
humains. Partant de ce principe, cette approche
intgre donc les normes, standards et principes des
droits internationaux dans lensemble du processus
dlaboration des plans, stratgies et politiques.
http://www.undg.org/content/programming_reference_guide_(undaf)/
un_country_programming_principles/human_rights-based_approach_to_
development_programming_(hrba)

Analyse de la situation de la femme et de lenfant Madagascar 2009


(SITAN), UNICEF, 2009.

P.vi

Lapproche des droits humains est fonde sur


plusieurs principes3, savoir:
Luniversalit: les groupes les plus marginaliss ou
qui souffrent traditionnellement de la discrimination
dans leur pays et au sein de leur socit doivent faire
lobjet dune attention particulire afin que leurs droits
soient respects,
La responsabilit: les enfants et les femmes sont
reconnus en tant quacteur et dtenteurs de droits et
non en tant que simples rcipiendaires, laction consiste
avant tout aider le gouvernement et la socit
assumer ses obligations tous les niveaux envers les
droits de lenfant et de la femme,
Lindivisibilit et linterdpendance des droits
humains: aucun dentre eux ne doit se voir accorder
une priorit par rapport un autre. En ce qui concerne
les enfants, cela implique que leurs droits soient pris
en compte dans tous les domaines par la satisfaction
de leurs besoins physiques, psychologiques, spirituels
et de dveloppement,
La participation : limplication et la participation
des bnficiaires dans la conception, la mise en uvre
et lvaluation des programmes de dveloppement
constituent une faon de responsabiliser les individus
et de mieux prendre en compte le contexte local.
La lutte contre les disparits : analyser les
disparits existantes est une tape essentielle pour
mieux cibler les interventions et faciliter laccs des
populations marginalises et exclues aux services
essentiels. Par exemple,les disparits dans laccs aux
services essentiels dues la situation gographique
peuvent tre rduites en offrant des services intgrs
ou mobiles.

question certaines normes et pratiques sociales


discriminatoires, de renforcer les systmes de
responsabilisation en fournissant aux communauts
les moyens de sinformer ou encore de favoriser
limplication des organisations de la socit civile
pour promouvoir et faire connatre les droits
fondamentaux.
Gnralement, liniquit augmente lorsque certains
groupes sont injustement privs de biens essentiels
qui restent disponibles pour dautres catgories de
la population. Les disparits sont souvent lies des
facteurs comportementaux et sociaux qui peuvent
tre vits. La discrimination entre les sexes, ou
dautres facteurs sociaux, culturels, conomiques ou
politiques empchent systmatiquement les droits de
groupes spcifiques notamment les filles, les enfants
des minorits, les enfants avec un handicap physique
ou mental.
Lquit au contraire exige que chacun ait les mmes
chances daccder aux moyens de raliser ses droits.
Le but de cette approche nest pas dliminer toute
forme de diffrence pour crer un monde uniforme
mais plutt dliminer toutes les formes dinjustices
vitables qui privent les enfants de leurs droits.
Ainsi, le but recherch par la prsente tude est de
comprendre et danalyser les causes de liniquit
afin de dfinir des politiques et des interventions
permettant chaque enfant - et en particulier ceux
qui souffrent des plus grandes privations davoir
accs la nutrition, aux soins mdicaux, aux structures
sanitaires, leau potable et lhygine, lducation,
la protection et tout autre service ncessaire sa
survie et son dveloppement.

Alors que la plupart des donateurs et des


gouvernements rcipiendaires voient leurs budgets
restreints, et conformment la Dclaration de
Paris sur lefficacit de laide, il semble encore plus
important dallouer laide au dveloppement et
lassistance technique ceux qui sont les plus exclus
et marginaliss. Cest pourquoi lapproche base sur
lquit constitue galement un point dancrage fort
de cette analyse de situation.
Adopter une approche base sur lquit consiste
aussi prendre en compte les facteurs systmiques
lis lenvironnement social spcifique Madagascar
qui sont lorigine de certaines ingalits en matire
de survie, de dveloppement et de protection de
lenfant. Ainsi, il apparat primordial de remettre en
3

http://www.unicef.org/french/rightsite/sowc/pdfs/panels/APPR~1.PDF

P.vii

Dmarche et outils mthodologiques

La prsente tude sappuie sur lanalyse et le


recoupement des donnes nationales et dsagrges
collectes au cours des dernires annes pour
prsenter un tat des lieux actualis de la ralisation
de chaque catgorie de droits de lenfant, mesurer les
principales disparits et ingalits entre les diffrents
groupes de population et identifier les problmes
majeurs traiter au cours des prochaines annes.
Lanalyse des causes des principaux problmes
constats, y compris les dficits en termes de
capacits, constitue la cl qui permet de dfinir les
axes dintervention prioritaires du futur programme
de coopration UNICEF-Madagascar.
Les principaux outils de collecte des donnes utiliss
dans le cadre de la SITANsont la revue documentaire
et la conduite dateliers participatifs.
La revue documentaire a consist en deux volets:
(i) lanalyse de la littrature : de nombreuses
tudes, articles et publications de multiples sources
diffrentes ont t revues et analyseset (ii) le recueil
et lanalyse de donnes statistiques : ce travail a
essentiellement consist dans la revue des grandes
enqutes nationales, en particulier les Enqutes
dmographiques et de sant et lEnqute nationale
sur le suivi des OMD 2012-2013, dont la livraison
tardive a quelque peu ralenti le travail de finalisation
de ltude.

P.viii

Par ailleurs, la SITAN sest inscrite dans un processus


participatif qui a associ la rflexion toutes les
parties prenantes de faon pleine et entire. Ainsi, de
nombreux partenaires (reprsentants des ministres,
personnel de ladministration dcentralise,
responsables dONG, bnficiaires des interventions),
ayants droits et obligataires, ont pu participer aux
ateliers de rflexion qui se sont tenus pour mener
bien cette analyse.
Au cours de ces changes, lanalyse des causes des
problmes jugs prioritaires a permis didentifier
les principaux obstacles la ralisation des droits
de la mre et de lenfant Madagascar. Elle a t
complte par des discussions concernant les rles
et les capacits des diffrents acteurs et obligataires
concerns. Un effort particulier a t ralis pour
faire apparatre les lacunes dans leurs capacits et
dterminer quels appuis spcifiques pouvaient leur
tre fournis. Pour ce faire, plusieurs outils tels que
les arbres problmes ou les grilles de rles et de
capacits ont t utiliss. Enfin, des recommandations
ont t formules sur les stratgies dintervention
adopter dans le cadre de la future programmation du
Bureau de lUNICEF, en vue de favoriser latteinte des
OMD et laccomplissement des normes minimales des
droits humains Madagascar.

1. CONTEXTE NATIONAL

Selon le dcoupage administratif, Madagascar est aujourdhui divis en 22 rgions.

Carte 1: Rgions et principales villes du pays

Contexte national
1.1. Le milieu naturel et la
population
Situ au sud-ouest de locan Indien, Madagascar est
une le stirant sur prs de 1500 km du nord au sud
entre larchipel des Mascareignes lest et le canal du
Mozambique avec la cte africaine louest. Lle est
traverse par une chane de montagne du nord au
sud, de nombreux sommets dpassant 2000 mtres.
Le relief consiste en une succession de hauts plateaux
sur la partie centrale de lle.
Dans la zone de basses pressions quatoriales au nord
et sous linfluence de lanticyclone de locan Indien au
sud-est, le pays est balay par un vent de mousson du
Nord-Ouest pendant lt austral et subit des cyclones
irrguliers mais parfois violents entre janvier et mars.
Une saison chaude et pluvieuse dure de novembre
avril et une saison plus frache de mai octobre.
La cte orientale de lle est expose un climat
humide avec une courte saison sche alors que la cte
occidentale prsente une saison sche plus marque.
Le Sud fait face un climat trs sec et les hauts
plateaux bnficient dun climat tropical de montagne
avec une saison sche frache bien marque. Les
tempratures moyennes annuelles sont de 27C sur
la cte nord et de 24C sur la cte sud tandis quelles
sont de 16-17C sur les hautes terres.

De nombreux risques et alas climatiques


Les cyclones et inondations sont des risques
climatiques importants pour Madagascar, 3 4
cyclones frappent le pays chaque anne et leur
intensit peut tre importante. La scheresse est un
ala climatique qui touche le Sud de faon rcurrente
et pose des problmes de scurit alimentaire
dans ces rgions. Ces deux phnomnes devraient
se renforcer dans les annes futures en raison du
changement climatique : les cyclones pourraient
devenir plus intenses tandis que les tempratures
dans le Sud se rchaufferaient tout en saccompagnant
de pluies diluviennes.
Madagascar dispose dun patrimoine naturel important,
tant au niveau de la faune, de la flore que des
ressources gologiques. Le fort endmisme prsent
sur lle a permis lmergence dune diversit vgtale
et animale unique. Le potentiel agricole, les ressources
forestires et halieutiques reprsentent prs de 50%
de la richesse du pays4. Ces caractristiques sont un
potentiel conomique important, notamment pour le
tourisme, mais aussi pour lindustrie pharmaceutique,
cosmtique et alimentaire, pour lartisanat avec la
prsence importante de bois prcieux dont le stock
est aujourdhui menac. Les ressources minrales,
bien quencore mal connues, constituent des rserves
Madagascar: pour un dialogue sur les enjeux du dveloppement, Banque
mondiale, juin 2013.

de richesses suscitant lintrt des investisseurs: des


fonds importants ont t investis dans lexploitation
de minraux, lexploration et la prospection.
La prsence de rivires et fleuves sur tout le territoire
permet au pays de bnficier de grandes quantits
deau qui peuvent tre exploites pour lnergie
hydrolectrique, lirrigation et la consommation.
Certaines ressources tant dj menaces, leur
gestion constituera un dfi pour le pays dans les
prochaines annes. Si rien nest fait, lexploitation
non contrle des forts et des produits de la mer,
le trafic despces en danger, de pierres et de mtaux
prcieux, pourraient amputer le pays de son capital
naturel et peser sur son dveloppement.

Une population jeune et ingalement


rpartie
Le dernier recensement gnral de la population et
de lhabitat (RGPH), qui constitue lunique base de
sondage pour les enqutes, date de 1993.
En 2012, selon les calculs de lINSTAT, la population
malgache tait estime entre 20 et 21 millions
dindividus et continuait de crotre de 2,8% 5 par an
depuis 2009, soit un rythme annuel suprieur la
moyenne en Afrique subsaharienne (2,3%). Selon les
projections, la Grande Ile sera peuple de plus de 23,7
millions dhabitants en 2015.
La population malgache est encore en phase de
transition dmographique avec une fcondit trs
forte, 161 pour mille en 20126. Lesprance de vie
moyenne tait de 64 ans en 20117.
La population malgache est jeune, avec plus de 20%
des individus gs de 5 ans ou moins et 47% de 15 ans
ou moins. Au total, les enfants et les jeunes (moins de
25 ans) reprsentent 64% de la population du pays8.

Le dernier recensement gnral


de la population date de

1993

20%
de la population malgache
est ge de < 5 ans

Les indicateurs du dveloppement dans le monde, Banque mondiale.


Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar 2013.
7
Les indicateurs du dveloppement dans le monde, Banque mondiale.
8
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar 2013.
5
6

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.3

Contexte national
Graphique1 : Pyramide des ges en 2012
Source: ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

Au total, les
enfants et les
jeunes (moins
de 25 ans)
reprsentent
de la
population du
pays.

64%

NSP
80 +
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
<05

20

15

10

Par ailleurs, la population compte lgrement plus


dindividus fminins que masculins, le rapport de
masculinit stablissant 99%. Ce rapport varie dune
rgion lautre, passant dun minimum de 93% dans la
rgion de Diana un maximum de 105% dans lItasy.

10

15

Masculin
Fminin
Carte 2: Rpartition de la population nationale
par rgion en 2012 (%)

En moyenne, un mnage malagasy compte


4,5individus et lge moyen des chefs de mnage est
de 42ans. Plus dun cinquime des mnages (22%)
sont dirigs par une femme, en raison du dcs du
conjoint, dune sparation, dun clibat volontaire
ou dautres raisons. Cette situation se rencontre
davantage en milieu urbain (27% des mnages) que
rural (21%). Au total, les mnages dirigs par des
femmes reprsentent 15% de la population.
La population est faiblement urbaniseavec 17%
des habitants rsidant en milieu urbain, contre
83% en milieu rural9. La capitale concentre 6% de la
population. Le milieu urbain compte plus de femmes
que dhommes (93 hommes pour 100 femmes) tandis
quen milieu rural, les femmes sont sensiblement
moins nombreuses que les hommes.
La population est trs ingalement rpartie suivant
les rgions. LAnalamanga, le Vankinakaratra et
le Vatovavy Fitovinany regroupent prs du tiers
(31%) de la population du pays. A linverse, les
rgions de Betsiboka, Melaky et Ihorombe sont les
moins peuples, avec chacune 1% de la population
nationale.
Moins de 5%
5,1 10%
Plus de 10%

Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de


la statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar 2013.
9

P.4

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Source: ENSOMD 2012-2013 INSTAT

20

Contexte national
Une socit fragmente
Bien que la population ait t classifie en 18
ethnies par ladministration coloniale franaise,
le fait ethnique pse peu Madagascar. Comme
le souligne une rcente tude 10, la Grande Ile est
lun des pays o la dimension ethnique dans la vie
politique et conomique est la moins marque sur
le continent africain. Les Malgaches sont de loin les
moins nombreux considrer que certains groupes
ethniques sont discrimins et la grande majorit
dentre eux affirme que leur groupe ethnique nexerce
ni plus ni moins dinfluence politique que les autres.
En revanche, la fragmentation sociale est trs
importante du fait du cloisonnement de la socit
en groupes statutaires fortement hirarchiss, un
hritage de la priode prcoloniale qui a continu
doprer malgr labolition officielle des castes au
dbut du XXe sicle.
Ainsi, de fortes ingalits persistent entre hritiers
statutaires et couches populaires, paralllement
celles entre les rgions (particulirement entre les
hautes terres et les rgions ctires) et celles entre
les zones urbaines et rurales11.

1.2. Situations durgence et


gestion des crises
Cyclones, inondations, scheresse, invasions
dacridiens : les catastrophes naturelles sont
rcurrentes et crent chaque anne de nouvelles
urgences.

Un pays trs hauts risques de


catastrophes naturelles

inondations importantes ont aussi frapp les trois


rgions du grand Sud, portant le nombre de rgions
risque 1615.
Les consquences des pisodes climatiques extrmes
sont aggraves par la dgradation environnementale
de lle. Du fait de la dforestation et de la dgradation
des sols dues aux pratiques culturales sur brlis et
la confection de charbon de bois, de simples fortes
pluies acclrent lrosion, provoquant boulements
et glissements de terrains.
La scheresse est le deuxime facteur de risque de
catastrophes naturelles Madagascar. Il affecte
surtout le Sud, qui est couvert par la bande sahlienne
australe. Les habitants de la rgion du Sud souffrent
tous les 4 5 ans dune longue priode de dficit
pluviomtrique, qui entrane une dgradation de la
situation nutritionnelle16.
La scurit alimentaire est aussi rgulirement
menace par des invasions de criquets plerins. Les
capacits du Centre national antiacridien (CNA) ayant
t affaiblies par la crise sociopolitique, linvasion
acridienne est en nette recrudescence 17. En 2013,
toutes les cultures du Sud-Ouest du pays ont t
ravages et les Nations Unies ont estim que plus de
la moiti des habitants de lle tait menace dans leur
scurit alimentaire et nutritionnelle.

Forte rcurrence des pidmies


Au cours des dernires annes, du fait de la
dgradation du contexte sociopolitique, la situation
pidmiologique semble se dtriorer.

Selon lIndice de vulnrabilit au changement


climatique Maplecroft (Climate Change Vulnerability
Index - CCVI), Madagascar est un pays extrmement
risques de dsastres naturels et figurait la cinquime
place des pays les plus menacs par les cyclones en
2012. Il est galement hauts risques de scheresse12.
Les cyclones intenses sont ravageurs13: entre 2003 et
2012, Madagascar a t touch par 22 cyclones ayant
affect 3 millions de personnes dont 540000 enfants
de moins de 5 ans14. Seules les rgions ctires de
lEst et de lOuest ont t touches. Mais en 2011, des

Suite une srie defforts visant la prvention et la


prise en charge communautaire du paludisme, les
donnes des formations sanitaires montrent que la
part de morbidit de la maladie est passe de 22%
en 2003 5% en 2011 chez les enfants de moins de
5 ans et de 26% 19% pour la mortalit. Toutefois,
aprs cette priode de recul, le paludisme a connu
une forte rsurgence la fin de lanne 2011 18 .
Ainsi, en mai 2012, le Ministre de la Sant publique
a dclar une pidmie de paludisme type de
variation saisonnire exagre de la transmission et
de lincidence dans les rgions du Sud-Est.

10
Institutions, gouvernance et croissance long terme Madagascar :
lnigme et le paradoxe malgache, IRD/Universit Paris Dauphine, 2013.
11
Ibid.
12
Country risk briefing Q3 2012- Maplecroft http://maplecroft.com/
portfolio/countries/MG/
13
La saison cyclonique 2006-2007 et 2007-2008 ont t particulirement
svres et en 2009, 5 systmes dpressionnaires ont touch 7 rgions. Le
bilan a fait tat de 121819 sinistrs dont 29 morts, 43 blesss, 01 disparu,
8102 sans-abris, et 17426 cases dhabitations endommages. Entre 2009 et
2012, les saisons cycloniques ont t relativement plus clmentes.
14
Centre for Research on the Epidemiology of Disasters, Summarized Table
of Natural Disasters in Madagascar from 2003 to 2012, EM-DAT: The OFDA/
CRED International Disaster Database, CRED, Brussels, available at <www.
emdat.be/>, and UNICEF estimate of child population.

Plan de contingence 2011-2012.


Country risk briefing Q3 2012- Maplecroft http://maplecroft.com/
portfolio/countries/MG/
17
Selon EPM 2010, elle est passe de 1% de mnages affects en 2005
6% en 2010. Depuis mai 2010, on observe une recrudescence de linfestation
avec contamination de lOuest par des essaims.
18
Plan stratgique de lutte contre le paludisme Madagascar 2013-2017.
15
16

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.5

Contexte national
La peste est sous forme endmo-pidmique ou sporadique sur les Hautes Terres et la forme pulmonaire sest
dveloppe depuis 2010. Au cours de lanne 2011, 29 districts sanitaires ont notifi 623 cas suspects de peste
parmi lesquels 81 taient de forme pulmonaire. Entre 2010 et 2011, une nette aggravation de la situation a t
constate avec une augmentation de 342% des dcs suspects19.
Dautre part, le seuil des enfants susceptibles dattraper la rougeole et le risque dpidmie reste lev en raison
dun nombre croissant denfants non vaccins.
La prvalence de la tuberculose estime par lOMS est de 489 pour 100 000 et une incidence estime 266/100
000 toutes formes confondues20.

Tableau1 : Principales urgences connues (1999-2013)


Crise

Cyclone et
inondation

Scheresse

Invasion
acridienne

Anne

Dcs

Blesss ou
malades

Observations

2012-2013

42

126

40154

Cyclone Haruna

2011-2012

112

133

492869

Cyclone Giovanna, Irina et la ZCIT

2010-2011

35

112

267000

Cyclone Bingiza

2009-2010

86

183

195000

Essentiellement caus par la


tempte HUBERT

2008-2009

28

43

114 537

2007-2008

83 et 177
583
disparus

525 000

Dommages et pertes
conomiques 333 millions de
dollars des E.-U.

2006-2007

180

2000 000

Le Nord, le Nord-Ouest et
lensemble de la cte Est

2004

363

988 139

360000 sans abris

1 000

2002

526 200

2000

736 937

1997

140

600 000

2010

720 000

2009

381 000

2006

232 690

2002

600 000

2011-2012

2000000

2010-2011

500000 ha (13000 Limite dans le Grand Sud et Sudpersonnes)


Ouest du pays

Crise
2005
nutritionnelle

Epidmie

Affects

14000 enfants de
moins de 5 ans

80000 sans abris

Limite aux trois rgions du


Grand Sud

Risque dextension vers une


grande partie du pays

Rgion du Sud-Est (District de


Vangaindrano et Commune de
Manantenina)

2011

29

Peste (national)

2009/2010

1028

Grippe AH1N1 (national)

2008

20

514

Fivre de la Valle du Rift


(national)

1999

2 638

45 000

Cholra (national)

Source: Plan de contingence national 2011-2012 et BMGRC.

19
20

Point pidmiologique sur la situation de la peste Madagascar en 2011. Dr Rakotonjanabelo Lamina Arthur, DPC, OMS, Madagascar, janvier 2011.
Global Tuberculoses Control 2011.

P.6

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Contexte national
Les mnages de moins en moins rsilients
face aux chocs
En 2012, prs du tiers des mnages (31%) dclare
avoir subi un choc au cours des 12 derniers mois. Plus
dun mnage sur cinq (21%) a subi un choc pour des
causes environnementales. La plupart des victimes de
ce type de choc vivent en zone rurale21, les urbains
tant davantage touchs par les chocs conomiques.
Cest dans les rgions dAtsimo Andrefana et Androy
que les problmes climatiques et environnementaux
sont les plus frquents.
La facult de rcupration des mnages apparat
faible et semble samoindrir depuis 10 ans 22 : en
2012, moins de 7% des personnes affectes taient
capables de revenir leur niveau de vie davant la
catastrophe au bout dun mois, et plus des quatre
cinquimes (82%) mettaient plus dun an se relever
dune catastrophe ou pensaient ne jamais y arriver.
Le premier mcanisme amortisseur utilis par
les mnages (48%) est laugmentation du volume
de travail. Ce type de recours peut avoir un impact
dplorable sur les enfants en les contraignant
quitter lcole et commencer prcocement leur vie
active. Des programmes dappui aux communauts
afin de les aider se prparer aux catastrophes et de
les impliquer dans la rduction des risques ont t
lancs mais sont rests ltat de projet pilote, sans
grand impact.

Des capacits limites en matire de


prvention des risques et de rponse aux
urgences
La rsilience de plus en plus faible de la communaut
face aux chocs fait cho aux capacits de moins en
moins grandes de lEtat et de ses partenaires en
matire de prvention, de prparation et de rponse
aux urgences. Un rcent rapport des Nations Unies23
met en lumire les nombreuses lacunes constates
dans la mise en uvre de la Stratgie nationale de
gestion des risques et des catastrophes (SNGRC)
de 2003. Selon cette valuation, la quasi-totalit
de la stratgie est axe sur laspect oprationnel
des secours en cas de criseou de catastrophe et
ignore les mesures prendre pour la rduction des
risques en tant qulment de la planification du
dveloppement long terme. Elle est actuellement en
cours de rvision. Quant aux dispositifs institutionnels
de pilotage et de gestion des catastrophes, ils sont
nombreux, ont des rles mal dlimits et restent peu
coordonns.
Pour tenter de mieux harmonier les interventions,
le Comit restreint dintervention en catastrophes
21
Enqute nationale pour le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.
22
Si lon se rfre aux enqutes nationales ralises en 2003-2004, 20082009 et 2010.
23
Rapport sur lvaluation des capacits en matire de rduction des
risques de catastrophes Madagascar, UNDP, OCHA, UNISDR, juin 2012.

(CRIC) fait office de mcanisme national informel


de coordination et sert de plateforme de rflexion
et dchanges dinformation. Prsid par le Bureau
national pour la gestion des risques et catastrophes
(BNGRC), il runit tous les intervenants cls : secteur
tatique, Nations Unies, agences de coopration
bilatrale et multilatrale (USAID, Banque mondiale
et Union europenne), secteur priv et ONG
internationales et locales. Cependant, le CRIC est
focalis sur la prparation et la rponse aux urgences
au dtriment des aspects de prvention, mitigation
et rduction des risques de catastrophes. Sur le plan
du financement, lEtat ne dispose pas dun budget
spcifiquement allou la gestion des risques de
catastrophes et reste fortement dpendant des appuis
extrieurs.
Compte tenu des faibles capacits organisationnelles
et financires de lEtat, lEquipe humanitaire de pays
joue un rle cl. Elle se compose des agences des
Nations Unies et de lOrganisation internationale
pour les migrations (OIM), dONG internationales, du
mouvement de la Croix Rouge et du Croissant Rouge.
Prside par le Coordinateur Rsident du Systme des
Nations Unies Madagascar appuy par le Bureau de
la coordination des affaires humanitaires (OCHA) et
active en permanence, lEquipe humanitaire de pays
constitue lorgane de coordination des interventions
le plus puissant dans le domaine de la rduction,
prparation et rponse aux urgences.
Lquipe est organise en huit clusters humanitaires,
prsids par les agences onusiennes et la Fdration
internationale de la Croix Rouge, et dispose dune
structure technique inter-clusters de coordination et
de conseil/suivi. Les clusters humanitaires sont plus
ou moins oprationnels selon le niveau dengagement
de leurs membres et chef de file et la prsence ou non
dONG spcialises Madagascar.
Au total, lUNICEF joue un rle important au sein de
lEquipe humanitaire de pays. Elle est officiellement
chef de fille de trois clusters Nutrition, Eau/
Assainissement/Hygine, Education - et assure le lead
informel du sous-cluster Protection de lenfant24.
Toutefois, les capacits disponibles dans le pays
(acteurs, ressources humaines, infrastructures, stock
pr-positionn) restent largement insuffisantes
en cas de crise majeure. De plus, les acteurs sont
ingalement rpartis sur lensemble du territoire et ne
couvrent pas toutes les rgions risques. Seulement
une soixantaine dONG humanitaires travaillent
Madagascar dont une vingtaine dONG internationales,
et la plupart interviennent la fois dans le domaine
du dveloppement et des urgences.
24
Les quatre autres clusters sont: Habitat (Lead: Croix-Rouge malagasy),
Logistique (Lead: PAM), Sant (Lead: OMS), Scurit alimentaire et moyens
de subsistance (Lead: PAM/FAO).

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.7

Contexte national
1.3. Cadre lgislatif et
institutionnel relatif aux
droits de lenfant
Madagascar a ratifi la plupart des conventions,
chartes et traits sur les droits humains. LEtat a
ratifi la Convention internationale relative aux droits
de lenfant en 1991, ainsi que le Protocole facultatif
la CDE concernant limplication denfants dans les
conflits arms (en 2004) et le Protocole facultatif
la CDE concernant la vente denfants, la prostitution
des enfants et la pornographie mettant en scne
des enfants (en 2004). En 2012, il a sign le troisime
Protocole facultatif la CDE, tablissant une procdure
de plainte pour des violations de droits de lenfant.

Des engagements internationaux


renforcer
De plus, Madagascar a adhr un large ventail
dautres textes intressant directement ou
indirectement les droits de lenfant:
La Charte africaine des droits et du bien-tre des
enfants (ratifie en 2005),
Les Conventions n138 et 182 de lOIT relatives lge
minimum et aux pires formes de travail des enfants
(ratifies respectivement en 2000 et 2001),
La Convention de la Haye sur la protection des
enfants pour la coopration internationale en
matire dadoption (ratifie en 2004),
Le Pacte international relatif aux droits conomiques,
sociaux et culturels (ratifi en 1971),
Le Pacte international relatif aux droits civils et
politiques (ratifi en 1971),
La Convention sur llimination de toutes les formes
de discrimination lgard des femmes (CEDAW,
ratifie en 1989),
La Convention sur labolition du travail forc (ratifie
en 2007),
La Dclaration sur les Objectifs du Millnaire pour
le dveloppement (ratifie en 2000).
Toutefois, certaines conventions internationales ont
t signes mais non ratifies et dautres attendent
toujours dtre signes. Ainsi, suite lexamen des
troisime et quatrime rapports priodiques de
Madagascar sur la mise en uvre de la CDE, lors de
la 59me session du comit des droits de lenfant des
Nations Unies, le comit a encourag lEtat malgache
accder tous les instruments primordiaux en
matire de droits de lhomme, y compris le Protocole
facultatif la Convention internationale sur les droits
conomiques, sociaux et culturels, le Deuxime

P.8

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Protocole facultatif la Convention internationale


sur les droits civils et politiques visant labolition
de la condamnation mort, le Protocole facultatif
la CEDAW, le Protocole facultatif la Convention
contre la torture et autres peines ou traitements
cruels, inhumains ou dgradants, la Convention
internationale sur la Protection des droits de tous les
travailleurs migrants et des membres de leur famille,
la Convention relative aux droits des personnes
handicapes, le Protocole optionnel la Convention
relative aux droits des personnes handicapes et la
Convention pour la protection de toutes les personnes
contre les disparitions forces25.

Une rforme incomplte du cadre lgislatif


national
Selon larticle 21 de la Constitution, LEtat assure la
protection de la famille pour son libre panouissement
ainsi que celle de la mre et de lenfant.
Pour acclrer lalignement de la lgislation interne
sur les engagements internationaux de lEtat, une
avance remarquable a t ralise en 2005 avec la
cration26 dune commission de rforme des droits
des enfants (CRDE), coordonne par le Ministre de
la Justice. Au cours des dernires annes, Madagascar
a ainsi connu des changements lgislatifs: certains
textes ont t rforms dans un sens favorable aux
droits de lenfant tandis que de nouveaux textes ont
t adopts. On notera notamment :
Ladoption de la loi n 2005-014 du 7 septembre
2005 relative ladoption et de la loi n2007-23 du 20
aot 2007 sur les droits et la protection des enfants
qui aborde la protection de remplacement: avec ces
deux lois, lEtat malgache sest dot dune lgislation
en matire dadoption. Cependant des imprcisions,
complexits et lacunes dans la rdaction de ces
textes rendent le systme complexe. Par exemple,
la lgislation actuelle prvoit une srie de dlais qui
entrane une institutionnalisation prolonge des
enfants, contraire aux principes gnraux dicts
par ladite lgislation. Une autre lacune consiste dans
labsence de critres sur la base desquels lautorit
centrale doit sappuyer pour oprer lapparentement
le plus adquat entre une enfant adoptable et des
candidats adoptant.
Ladoption de la loi n2007-022 du 20 aot 2007
relative au mariage et aux rgimes matrimoniaux,
instituant lge minimum lgal du mariage 18 ans
: cette loi constitue un instrument pour limiter les
mariages prcoces et forcs mais son efficacit est
limite par des dispositions permettant au juge de
prononcer, sur demande de la famille, un jugement
en vue daccorder une exception.
25
Comit des droits de lenfant, 59me session, Examen des rapports
soumis par les tats parties en application de larticle 44 de la Convention,
Observations finales: Madagascar, Nations Unies, mars 2012.
26
Dcret n2005-025.

Contexte national
Ladoption de la loi n2008-008 du 25 mai 2008 contre
la torture et autres peines ou traitements cruels,
inhumains ou dgradants: cette loi mentionne les
garanties lgales pour toute personne prive de
libert et dispose dans son article 7: Toutes les
personnes appartenant un groupe vulnrable,
notamment les mineurs et les femmes, doivent
tre dtenues sparment et dans des locaux
appropris. Par ailleurs, la loi dfinit les peines
encourues si un acte de torture a t commis sur
un mineur de moins de 18 ans ou sur une femme
enceinte, en tat de grossesse apparente ou connue
de lauteur.
Ladoption de la loi n 2007-040 du 14 Janvier
2008, qui autorise les chefs de districts dlivrer
des jugements suppltifs dacte de naissance pour
lenregistrement rtroactif des enfants de moins de
18 ans par la tenue daudiences foraines. La dure de
mise en vigueur de cette loi a t prolonge jusquen
2015, par la loi n 2012-009 du 02 Mai 201227.
La loi n 2007-038 du 14 janvier 2008 modifiant et
compltant certaines dispositions du Code pnal
relatives la lutte contre la traite des personnes
et le tourismesexuel : cette loi instaure un devoir
de signalement et dfinit comme complice
quiconque ne dnonce pas les cas de proxntisme,
dexploitation sexuelle ou de tourisme sexuel ports
sa connaissance. De plus, la traite des personnes,
y compris des enfants, le tourisme sexuel, et linceste
constituent dsormais des infractions autonomes
prvues et punies par le Code pnal.
Depuis 2009, la dynamique de rformes a t
ralentie par la crise sociopolitique et linstabilit
institutionnelle. Ainsi, plusieurs projets de loi initis
par le CRDE sont en attente dadoption, dont:
Le Projet de loi sur la protection des enfants en
conflit avec la loi et la justice pour mineurs;
Le Projet de circulaire sur les familles daccueil pour
la prise en charge des enfants spars de leur famille
du fait dun abandon ou la suite de violences
commises leur encontre dans le cadre familial. Les
dispositions de ce projet de circulaire sont en cours
dexprimentation, avec lappui de lUNICEF.
De plus, selon les observations du Comit des droits
de lenfant des Nations Unies en 2012, le cadre
lgal malgache en matire de protection de lenfant
comporte encore des lacunes importantes. Ainsi, le
Comit recommande28 lEtat de finaliser la rforme
des lois sur la nationalit des enfants afin dassurer
27
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la Statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.
28
Comit des droits de lenfant, 59me session, Examen des rapports
soumis par les tats parties en application de larticle 44 de la Convention,
Observations finales: Madagascar, Nations Unies, mars 2012.

quaucune discrimination nexiste contre les enfants


ns de mre malagasy et de pre de nationalit
trangre et contre les enfants ns hors-mariage. Il
conseille aussi lEtat dassurer que les enfants ns
Madagascar ne risquent pas dtre apatrides.
Le cadre lgal malgache ne contient pas de loi fixant
lge du consentement aux relations sexuelles. A
cet gard, le comit observe que lexistence dune
telle loi ou disposition insre dans le Code pnal
reprsenterait un frein limpunit des auteurs
dinfractions sexuelles lgard des enfants et
au mariage prcoce forc. Une telle disposition
permettrait dincriminer toute personne sengageant
dans des activits sexuelles avec des personnes en
dessous de lge lgal et renforcerait la rponse des
autorits labus sexuel dont sont victimes les enfants
Madagascar.

Manque de coordination des politiques et


des programmes concernant les enfants
Bien que disposant de nombreux plans daction
sectoriels, notamment dans les domaines de
lducation, de la sant, de la nutrition, du VIH/sida
et de leau et assainissement, Madagascar na pas
adopt de politique ou de plan national daction en
vue dappliquer la CDE. Un tel plan-cadre permettrait
pourtant de coordonner lensemble des programmes
et interventions sectorielles en faveur des enfants
et de les aligner sur les stratgies nationales de
dveloppement et de rduction de la pauvret.
De mme, il nexiste aucun organe gouvernemental
charg de coordonner lensemble des politiques,
lois et programmes relatifs aux droits de lenfant
et dot dun ancrage institutionnel suffisamment
fort pour simposer aux diffrentes administrations
et secteurs concerns. Jusquici, le Ministre de la
Population et des Affaires sociales a jou un certain
rle de coordination des activits relatives aux droits
de lenfant et au suivi de la mise en uvre de ces
droits, en coopration avec lUNICEF et les rseaux
de protection de lenfance. De mme, des instances
de coordination par secteur ont t cres. Toutefois,
ces mcanismes ne suffisent pas coordonner de
manire efficace et globale la mise en uvre des
droits de lenfant dans lensemble des secteurs et
entre les niveaux national et rgional, selon le Comit
des droits de lenfant.

Persistance de freins la ralisation des


droits de lenfant
Enfin, mme si des efforts ont t consentis pour
mettre en uvre les droits de lenfant selon une
approche base sur les droits, leur concrtisation
se heurte de nombreux obstacles, notamment le
manque dinvestissements financiers de lEtat dans
les secteurs sociaux (voir plus loin). Des plans daction
sectoriels pertinents ont t labors, notamment le
Plan national daction pour la lutte contre la violence

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.9

Contexte national
lgard des enfants (2008-2012) et la Stratgie nationale
pour la prvention des abandons, la rduction du
nombre de placements en institution et la prise en
charge des enfants au sein de la communaut (20112015), mais ces plans ne se sont pas vu allouer de
budget et nont pas t mis en uvre.
Lautre frein majeur la ralisation des droits de
lenfant tels que dfinis par la CDE rside dans les
pesanteurs socioculturelles, du fait du manque de
connaissances des familles et de la persistance dun
droit coutumier puissant, notamment en milieu
rural, parfois contraire lintrt suprieur de
lenfant, en particulier des filles, des jumeaux et des
handicaps29.

1.4. Gouvernance, situation


macroconomique et
investissement publics en
faveur des enfants
Aprs les venements de 2009, Madagascar tait
en proie une crise politique. Le gouvernement
la Haute Autorit de la Transition ntait pas
reconnu par la plus grande partie de la communaut
internationale et une large part de laide extrieure
avait t suspendue. Alors que le pays est
fortement dpendant du soutien international, cette
situation avait exacerb les tensions et acclr le
dclin conomique et social de lle. Les lections
prsidentielles de fin 2013 , ainsi que la nomination
dun gouvernement durant le premier semestre
2014, laissent entrevoir une priode de stabilisation
politique.
Avec la signature de la Feuille de route visant
rsoudre la crise, fin 2011, une relance des relations
avec la communaut internationale avait t amorce.
Certains financements avaient t rtablis mais
laide internationale tait reste deux fois moins

Rapport alternatif sur lapplication de la Conventions relative aux droits


de lenfant Madagascar, Confdration nationale des plateformes en droits
humains, 2011.

29

P.10

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

importante quavant la crise. Les lections et la


nomination du nouveau gouvernement impliquent
une reconnaissance progressive de la communaut
internationale et un possible retour la normale
durant lanne 2014.
En matire de gouvernance, dapplication de la loi et
dtat de droit, des reculs ont t constats durant
les annes de crise. La criminalit et linscurit ont
augment et les ressources naturelles ont continu
dtre exploites sans contrle adquat.

Un contexte conomique marqu par la


crise politique
Aprs 2009, dimportantes rductions budgtaires
sur les dpenses dinvestissement et de maintenance
ont t effectues, entranant la dgradation des
infrastructures routires, dnergie et deau, et
compromettant le dveloppement de lconomie
moyen et long terme. De plus, les ressources
disponibles de lEtat ont t alloues aux priorits du
gouvernement de transition, davantage centres sur
la stabilit macroconomique que sur linvestissement
dans les secteurs sociaux. Ces arbitrages ont eu un
impact ngatif sur loffre de services sociaux de base,
alors que les conditions de vie de la population, dj
prcaires, se dgradaient. Par exemple, le budget de
la sant a t fortement rduit entre 2011 et 2012,
provoquant la fermeture de formations sanitaires
publiques dans lensemble du pays.
Par ailleurs, la crise a rendu encore plus difficiles les
avances en matire de gouvernance et dapplication
de la loi. La criminalit et linscurit sont en hausse et
les ressources naturelles continuent dtre exploites
sans contrle adquat. Quant la question qui se
pose depuis longtemps du manque de transparence
dans la gestion des ressources publiques, elle est
devenue plus problmatique encore.

Contexte national
Fort recul de lAPD et du PIB par habitant

Suite la crise politique de mars 2009, les aides


budgtaires extrieures ont t suspendues. Laide
publique au dveloppement nette reue a alors chut
de prs de moiti: elle est passe de 843 millions de
dollars des E.-U. en 2008 444 millions en 2009 puis
419 millions en 201233.

Selon la Banque mondiale, le PIB slevait 20 657


milliards dAriary ou 9,975 milliards de dollars en 2012.
Du fait de la quasi-stagnation du revenu national
depuis 2009, conjugue une forte croissance
dmographique, le revenu par habitant en 2012 est
retomb son niveau de 2001. La croissance en 2012
est reste faible mais positive, 3,1%30.

La contraction de lconomie et les coupes dans les

Tableau2 : Evolution du PIB et de la croissance du PIB entre 2002 et 2012


Anne

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2011

2012

PIB en milliards
de dollars courants

4,397 5,474 5,364

5,039

5,515

7,343

9,394

8,590 8,837 9,912

9,975

Taux de croissance
du PIB en Ar (%)

-12,7

4,6

5,0

6,2

7,1

9,8

5,3

-4,1

2010

0,5

1,9

3,1

Source: Indicateurs internationaux du dveloppement, Banque mondiale.

Depuis lindpendance du pays, la croissance du PIB


est caractrise par son irrgularit et na jamais t
assez soutenue pour permettre une augmentation,
voire ne serait-ce quune stabilisation, du PIB par tte
sur le long terme.
Durant de courtes priodes, comme entre 2003
et 2008, le PIB par tte a augment rgulirement
pour replonger ensuite du fait dune crise politique,
comme en 2009. Ainsi que le note une rcente tude:
chaque fois que le pays sest engag sur un sentier
de croissance, celle-ci a t brutalement interrompue
par une crise de nature sociopolitique, venant mettre
bas les espoirs quelle avait suscits31.

Graphique 2: Evolution du PIB par tte et de la


croissance du PIB depuis lindpendance

financements extrieurs ont fortement impact le


pays, causant la dgradation des conditions de vie
de la population (effet court terme) et le recul de
la croissance et du dveloppement conomique faute
de financement des projets dinvestissements (effet
long terme).
Durant la crise, le gouvernement a adopt une
politique de rigueur budgtaire afin de contenir le
dficit public un niveau soutenable. Il a ainsi rduit
le dficit budgtaire de lordre de 58% en 2010 par
rapport en 2009 (soit 1,1% du PIB)34. Ainsi en 2012,
le dficit a t contenu 1,6% du PIB, le budget de
lEtat tant toujours aussi serr et les investissements
publics quasi inexistants35.

150

130

110

Crise
politique
1972

Crise
politique
1991

Crise
politique
2001-02

Crise
politique
2008-09

90
10%
70

5%

50

-5%

30

-15%

0%

Le dficit budgtaire de
lordre de 58% en 2010 par
rapport en 2009 (soit 1,1%
du PIB). Ainsi en 2012,
le dficit a t contenu
du PIB

1,6%

19
60
19
62
19
64
19
66
19
68
19
70
19
72
19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
20
06
20
08

-10%

PIB par tte (1984=100)

Tx croissance (rel; ch. droite)

Source: Universit Paris Dauphine/IRD32.

Madagascar Economic Update, Banque mondiale, octobre 2012.


31
Institutions, gouvernance et croissance de long terme Madagascar:
lnigme et le paradoxe malgache, Universit Paris Dauphine/IRD, 2013.
32
Institutions, gouvernance et croissance de long terme Madagascar:
lnigme et le paradoxe, Universit Paris Dauphine/IRD, 2013.
30

33
Secrtariat technique et permanent la coordination de laide (les
chiffres antrieurs 2012 sont rajusts suite aux informations reu
posteriori par le secrtariat).
34
Rapport conomique et financier 2010-2011, Ministre de lEconomie et
du Budget.
35
Madagascar Economic Update, Banque mondiale, octobre 2012.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.11

Contexte national
Par ailleurs, les interventions de lEtat pour le maintien
des prix des carburants la pompe et la stabilisation
du prix des denres alimentaires, dont le riz, ont
permis de matriser linflation: le taux dinflation 2012
en glissement annuel sest limit 7,6%36.

une rduction svre. La Banque mondiale note quen


2013, le budget dinvestissement de lEtat malgache
est lun des plus faibles au monde, environ 20 dollars
pour 1000 habitant et par an, ou moins de 5% du PIB.
De plus, ce budget a chut de plus de la moiti en
termes rels entre 2008 et 201040.

Ainsi, en 2012, les fondamentaux macroconomiques


ont pu tre matriss, avec un taux de croissance
conomique de 3,1% tir par linvestissement minier
et par de bonnes campagnes agricoles, une inflation
contrle, un solde du compte courant extrieur
amlior et une valeur de lAriary stable37.

Education
Selon le Plan intrimaire de lEducation 2013-2015, le
budget de lducation diminu de 25% entre 2008 et
2011 et la part du budget de lducation dans le budget
national est passe de 26% 20%. Les dpenses
dducation reprsentaient 3,6% du PIB en 2008 mais
seulement 2,8% en 2011. Ce niveau est infrieur au
niveau moyen des pays dAfrique subsaharienne, qui
stablit 5%.

Coupes sombres dans les budgets


dinvestissement des secteurs sociaux
LEtat malgache dispose de faibles ressources. Le taux
de pression fiscale, avoisinant les 11%38, est trs faible,
laissant peu de marge de manuvre pour la mise en
place de politiques dinvestissement. Or depuis 2009,
les recettes publiques se sont encore contractes,
denviron 20% en termes rels39.

Les dpenses courantes tant relativement


incompressibles du fait du poids de la masse salariale,
les coupes budgtaires ont fortement amput les
dpenses dinvestissement, passes de 211 milliards
dAr en 2008 49 milliards dAr en 2011.

Le gouvernement ayant privilgi les dpenses


de fonctionnement, notamment en vue de payer
les fonctionnaires, et les bailleurs de fonds
ayant fortement rduit leur apport, les dpenses
dinvestissement dans les secteurs sociaux ont connu

Les dpenses dducation reprsentaient


du PIB en 2008
mais seulement
en 2011

3,6%

Loi de Finances 2013.


Tableau de bord de lEconomie de Madagascar N09, INSTAT, octobre
2012.
38
Evaluation de lappui budgtaire et revue de la gestion des finances
publiques et des secteurs sant et ducation-Madagascar, Union europenne,
2012.
39
Madagascar, pour un dialogue sur les enjeux du dveloppement, Banque
mondiale, 2013.
36

2,8%

37

40
Madagascar, pour un dialogue sur les enjeux du dveloppement, Banque
mondiale, 2013.

Tableau3 : Evolution des dpenses totales dducation41 (aux prix de 2011)


2000

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Dpenses totales (milliards dAr)

437

663

594

649

745

585

516

562

Dont courantes

311

453

426

476

535

514

485

513

Dont investissements

126

211

167

173

211

70

31

49

internes

52

65

72

51

14

34

externes

115

109

139

20

17

15

Dpenses totales (en % du PIB)

2,8%

3,8%

3,3%

3,4%

3,6%

2,9%

2,6%

2,8%

Dpenses totales (en % des dpenses de lEtat)

17,5% 18,1% 15,4% 18,1% 19,4% 19,7% 18,3% 16,0%

Dpenses courantes (en % des recettes fiscales)

18,3% 26,0% 22,1% 21,7% 20,0% 24,5% 22,4% 22,2%

Dpenses dinvestissement internes


(en % des recettes fiscales)

2,7%

2,9%

2,7%

2,4%

0,6%

1,5%

Source: Rapports conomiques et financiers du Ministre de lEconomie.

Dpenses de lensemble des ministres concerns par lducation : Ministre de lEducation nationale (MEN), Ministre de la Formation technique et
professionnelle (MFTP), Ministre de lEnseignement suprieur et de la Recherche scientifique (MESUPRS).
41

P.12

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Contexte national
Sant
Au cours des dix dernires annes, les allocations au
Ministre de la Sant publique nont jamais dpass la
barre des 10%42 du budget de lEtat, bien en de des
15% recommands par la Dclaration dAbuja.
Sur la priode 2009-2013, les allocations hors solde
affectes la Sant ont t rduites par rapport leur
niveau de 2009 et sont trs irrgulires dune anne
lautre.

Graphique 3: Evolution des allocations hors


solde au Ministre de la Sant publique

(contre 44% en 2008). La part affecte aux groupes


vulnrables ne reprsentait que 2% en 2008, 4% en
2009 et 0,3% en 2010.

La moiti de lAPD affecte aux secteurs


sociaux
Selon les rapports des bailleurs de fonds, la moiti de
laide publique au dveloppement dcaisse dans le
pays est affecte aux secteurs sociaux, notamment
la sant, lducation et la solidarit nationale. Laide
extrieure est rpartie de faon privilgier les projets
au niveau des rgions. Elle est plus directement oriente
vers les populations et en grande partie gre en dehors
du systme de lEtat45.
250

70%

64%
60%
209
50%

200

54%

51%
179

150

40%

32%

30%

100

102

99

20%

95
75

14%

50

10%

0%

0%
2009

0
2010

2011

Allocations en milliards d'Ar

2012

2013

Sur la priode
2001-2010, le taux
dexcution moyen
des dpenses de
sant sest limit
selon le Plan
intrimaire de la sant,

62%

2014

Diminution par rapport 2009

Source: Ministre de la Sant publique.

En outre, sur la priode 2001-2010, le taux dexcution


moyen des dpenses de sant sest limit 62%
selon le Plan intrimaire de la sant, qui attribuait
ce problme une absence dorientation claire des
allocations selon les priorits.

LAPD dans le domaine de la sant sest maintenue et


a mme augment depuis la crise. Le secteur a reu
143 millions de dollars en 2012, soit prs du triple
de laffectation hors solde alloue au Ministre de la
Sant (45 millions de dollars).

Les autres secteurs sociaux sont galement touchs


par les restrictions. La part du budget de lEtat
attribue au secteur de leau et de lassainissement
est passe de 21 milliards dAr en 2010 52 milliards
en 2011 pour descendre 8 milliards en 201243, soit
une diminution de 85% en un an.
En ce qui concerne les dpenses lies aux politiques
sociales44, elles ont connu une baisse de 53% entre
2008 et 2010, passant de 247 milliards dAr en 2008
116 milliards en 2010. En 2010, elles reprsentaient
moins de 1% du PIB et 3% du budget national.
Cependant, 86% de la dpense totale en protection
sociale concerne la scurit sociale des fonctionnaires
Plan intrimaire de la Sant, Ministre de la Sant publique, 2012.
Evolution des ressources alloues au secteur eau et assainissement
Madagascar de 2000 2012, Loi de finance du Ministre des Finances et du
Budget et Ministre de lEau.
44
Aprs Trois Ans de Crise : Evaluation de la Vulnrabilit et des Politiques
Sociales et Perspectives dAvenir, Madagascar, Banque Mondiale, 2012.
42
43

Rapport de la coopration au dveloppement, Secrtariat technique et


permanent la Coordination de laide, 2012.
45

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.13

Contexte national
Dans le domaine de lducation, lapport reprsent par laide au dveloppement est beaucoup moins important
relativement au budget total affect aux ministres concerns, et a connu des variations importantes au cours
des cinq dernires annes.

Tableau4 : APD dans les secteurs de la sant et de lducation 2008-2012 (millions de dollars)
Secteur

2008

2009

2010

2011

2012

Sant

100

100

174

130

143

Education

54

34

58

54

34

Total de laide

699

372

470

410

388

Source: Rapports de la coopration au dveloppement, Secrtariat technique et permanent la Coordination de laide.

Dans le secteur de leau, lAPD reue en 2012 slevait 19 millions de dollars, soit plus cinq fois le budget national
allou au Ministre de lEau (3,53 millions de dollars).

P.14

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Contexte national
1.5.Pauvret de lenfant

PPA du fait que la distribution de la consommation


par tte est trs tale vers les niveaux faibles ou les
quintiles les plus pauvres, ce qui indique la disparition
progressive de la classe moyenne.

Un des pays les plus pauvres du monde


Quelle que soit la dfinition de la pauvret adopte,
Madagascar fait partie des pays les plus pauvres du
monde, comme le montre nouveau la dernire
grande enqute nationale 46. Lutilisation du seuil
de deux dollars des E.-U. PPA de 2005 associ aux
taux dinflation 2005 et 2012 aboutit un taux de
pauvret de 91%. Quant lextrme pauvret 1,25
dollars PPA, elle touche 77% de la population du pays.
Ces rsultats montrent ltendue de la pauvret
Madagascar, qui svit de faon endmique puisque
ces niveaux structurellement levs existent depuis
les annes 1990.

Lanalyse des disparits en matire de pauvret est


ralise sur la base du seuil national. Selon le milieu
de rsidence, la pauvret est quasi gnralise en
milieu rural, avec 77% des individus concernes. Dans
les villes secondaires, elle touche 56% des habitants
et tombe 31% dans la capitale. La profondeur
de la pauvret rurale estime 36% est trs forte,
compare celle de la capitale (9%).
Sur les vingt-deux rgions, neuf prsentent un taux
de pauvret suprieur 80%, la plus touche tant
Androy (97%). Les seules rgions affichant des taux
infrieurs 50% sont Diana et Analamanga.

Selon le seuil de pauvret national47, 72% des Malagasy


sont pauvres et selon le seuil dextrme pauvret, 53%
nont pas suffisamment de ressources pour satisfaire
leurs besoins alimentaires.

Lincidence de la pauvret est fortement corrle avec


le niveau dinstruction du chef de mnage, passant de
plus de 80% quand il na pas fait dtudes environ
10% sil a fait des tudes suprieures.

Graphique 4: Evolution de la pauvret selon les


trois seuils (national, 1,25$PPA, 2$PPA)

100
95

91%

90
85

< 2$ PPA/jour

80
% 75
70
65
60

77%

55
50
2001

2001

Seuil 2$PPA actualis

2005

2010

Seuil 1,25$PPA actualis

2012
Seuil national

Source: EPM 2001, 2002, 2005, 2010, ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

Quel que soit le seuil de pauvret considr,


lvolution de la pauvret suit la mme tendance
: une forte hausse entre 2001 et 2002, puis une
baisse importante entre 2002 et 2005, une nouvelle
forte hausse entre 2005 et 2010, et, finalement, une
lgre baisse entre 2010 et 201248. Ces rsultats sont
en grande partie corrls avec les volutions des
agrgats macroconomiques et mettent en lumire
les effets nfastes des crises politiques rptes sur
les conditions de vie des mnages. Les variations
sont moins accentues avec le seuil de deux dollars
46
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la Statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.
47
535603 Ar par personne et par an, valu en fonction des prix pratiqus
dans la capitale.
48
Cette lgre baisse est interprte la lumire des conditions
de lenqute, mene pendant la priode des ftes de fin danne o la
consommation augmente.

< 1,25 $ PPA/jour

Les mesures des ingalits montrent une trs forte


concentration de la consommation: ainsi, les 10%
dhabitants les plus aiss (en termes de consommation
par tte) ont un niveau de vie 6,1 fois suprieur
celui des plus pauvres. Les ingalits semblent stre
creuses, puisque ce rapport tait de 5,4 en 2010. De
mme, le coefficient de Gini se situe un niveau trs
lev (0,413 en 2012).

Les enfants encore plus frapps par la


pauvret
On ne dispose pas de donnes actualises sur la
pauvret des enfants mais une tude de lUNICEF 49
ralise sur la base de lEPM 2010 fournit des
indications relativement rcentes. Selon cette tude,
82% des enfants vivaient en dessous du seuil national
de pauvret montaire en 2010, contre une moyenne
de 77%. Ce taux tait plus lev chez les enfants de
49

Analyse de la pauvret des enfants Madagascar, UNICEF 2011.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.15

Contexte national
moins de 10 ans (84%) que chez les 11-14 ans (79%) et
les 15-17 ans (75%). Toutes tranches dge confondues,
la pauvret touchait davantage les enfants du milieu
rural (87%) que ceux du milieu urbain (62%).

Carte3 : Taux de pauvret des enfants de moins


de cinq ans par rgion en 2010

de malnutrition lev, faible accs une ducation


de qualit, absence de soins de sant, manque deau
et de sanitaires, faible accs linformation et la
participation, manque de protection contre la violence
ou lexploitation.
Ltude de lUNICEF dj cite montre que les enfants
malgaches souffrent de privations multiples, quils
soient pauvres montairement ou pas: la quasi-totalit
des enfants pauvres montairement prsentent au
moins une forme de privation et les trois quarts des
enfants non pauvres montairement sont touchs par
deux formes de privations svres50. Selon le milieu
de rsidence, les privations des enfants en milieu
rural, quelles soient svres ou moins svres, sont
gnralement suprieures la moyenne nationale
pour chaque privation.

Moins de 80%
80 90%
Plus de 90%

Source: EPM 2010-INSTAT/Analyse de la pauvret des enfants en


2011-UNICEF

Lanalyse de la pauvret des enfants en 2010 a par


ailleurs mis en lumire que dans certaines rgions,
la proportion denfant de moins de cinq ans vivant
sous le seuil de pauvret dpasse 90%, comme en
Antsimo Atsinanana (96%), Androy (96%) et Vatovavy
Fitovanany (94%).

Graphique5 : Enfants souffrant de privations


svres (en noir) et moins svres (en bleu)
(%)
150

100

97,9
84,5

La probabilit dtre pauvre ou extrmement


pauvre est associe des facteurs individuels ou
communautaires en particulier le niveau dinstruction
du chef de mnage et la composition du mnage:
plus de 94% des enfants vivant dans une famille de
plus de 11 personnes vivent en dessous du seuil de
pauvret, contre 67% dans celles qui comptent une
quatre personnes.
En dehors de la pauvret montaire, lapproche
base sur les droits de lenfant conduit analyser la
pauvret des enfants en termes de privations: taux

P.16

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

64,4
55,6

50

50,1

47,1
31,7

50

47,6

27,5

26,4
13,3

Assainissement

Logement

Eau

Nutrition

Sant

10,8

Information

14,2

Education

19,6

14,6

Protection

Source: Analyse de la pauvret des enfants Madagascar, UNICEF


2011.

50
Selon la dfinition des privations par Gordon et Al dans ltude Analyse
de la pauvret des enfants, UNICEF 2011.

2. Droit la survie de la mere


et de lenfant

nutrition de la mre et de lenfant

P.18

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

nutrition de la mre et de lenfant


2.1 Principaux
Madagascar

engagements

de

Le droit la survie de la mre et de lenfant


constitue un principe fondamental, lorigine de
tous les autres droits. Il offre la possibilit chaque
enfant de grandir dans un cadre favorable, de se
dvelopper convenablement et de devenir adulte.
La fourniture de soins de sant appropris, dune
bonne alimentation et de service deau potable et
dassainissement est primordiale pour permettre
toute femme et tout enfant dvoluer et de
vivre dans un environnement sain. Au-del de la
responsabilit des parents, lEtat se doit de prendre
des mesures appropries, de nature protger la
vie, y compris par lallongement de lesprance de
vie, la diminution de la mortalit infanto-juvnile,
la lutte contre la maladie, le rtablissement de la
sant, la fourniture deau potable et daliments sains
et nutritifs51.
Le droit la survie de la mre et de lenfant est
reconnu par plusieurs textes internationaux ratifis
par Madagascar, notamment:
Articles 6 et 24 de la Convention relative aux droits
de lenfant (CDE),
Articles 10 et 12 du Pacte international relatif aux
droits conomiques, sociaux et culturels,
Articles 11 (paragraphe 1, f), 12 et 14 (paragraphe
2, b) de la Convention sur llimination de toutes
les formes de discrimination lgard des femmes
(CEDAW),
Articles 10 et 25 de la Convention relative aux droits
des personnes handicapes (CRPH).
En tant que signataire de la Dclaration du
Millnaire, Madagascar sest engag atteindre
les Objectifs du Millnaire pour le dveloppement
(OMD) suivants:
OMD1(cible 1.C) : Rduire de moiti entre 1990
et 2015 la proportion de la population qui souffre
de la faim;
OMD 4: Rduire des deux tiers la mortalit des
enfants de moins de cinq ans entre 1990 et 2015;
OMD 5 : Rduire des trois quarts la mortalit
maternelle entre 1990 et 2015;
OMD 6: Combattre le VIH/sida, le paludisme et
dautres maladies;
OMD 7 : Rduire de moiti, dici 2015, le
pourcentage de la population qui na pas accs
de faon durable un approvisionnement en eau
potable salubre.

2.2 Cadre stratgique et


institutionnel
Les documents de stratgie pour la rduction de la
pauvret (DSRP) constituent le cadre de rfrence
des politiques de dveloppement Madagascar.
Plusieurs de ces documents ont t labors au
cours de la dernire dcennie: le DSRP 2003-2007,
puis le Madagascar Action Plan (MAP) 2007-2012.
Depuis le changement constitutionnel de 2009,
le gouvernement en place est une autorit de
transition qui na pas de mandat pour laborer un
nouveau plan quinquennal de dveloppement et
de rduction de la pauvret. Aussi, jusqu llection
dmocratique du nouveau gouvernement qui
sattellera la prparation dun nouveau DSRP, les
grandes orientations du MAP restent le cadre de
rfrence de la politique nationale.

2.2.1 Principales politiques et stratgies


Dans le domaine de la sant de la mre et
de lenfant

La loi constitutionnelle n2007-001 du 27 avril


2007, portant rvision de la Constitution, entrine
la protection par la loi du droit la vie pour toute
personne. De mme, dans la nouvelle Constitution
de 2010 (art. 22) LEtat reconnat et organise pour
tout individu le droit la protection de la sant ds
sa conception par lorganisation des soins publics
gratuits, dont la gratuit rsulte de la capacit de
la solidarit nationale. La Constitution stipule aussi
que LEtat assure la protection de la famille pour son
libre panouissement ainsi que celle de la mre et de
lenfant. En revanche, les problmatiques de sant
des adolescents et des jeunes ne sont pas abordes
par la Constitution.
La Politique nationale de la sant (PNS) labore
en 2005 a dfini les grandes lignes dune politique
englobant la Sant, le Planning familial et la Lutte
contre le VIH/sida. Elle a t fortement marque
par les grandes orientations stratgiques nationales
dfinies par le Document de stratgie pour la
rduction de la pauvret (DSRP 2003-2007) et par
les normes internationales.
La PNS sarticule en huit volets : (i) assurer la fourniture
de services de sant de qualit tous ; (ii) liminer
les principales maladies transmissibles ; (iii) gagner
la lutte contre le VIH/sida ; (iv) mettre en uvre une
stratgie efficace de planning familial ; (v) rduire la
mortalit infanto-juvnile ; (vi) rduire la mortalit
maternelle et nonatale ; (vii) amliorer la nutrition
et la scurit alimentaire ; (viii) approvisionner
la population en eau potable et gnraliser les
pratiques hyginiques et sanitaires.

Manuel dapplication de la Convention relative aux droits de lenfant,


UNICEF, 1999.
51

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.19

nutrition de la mre et de lenfant


Elabors sur la base de la PNS, les Plans de
dveloppement du secteur sant (PDSS) fournissent
le cadre de rfrence de mise en uvre des stratgies
en matire de sant, en particulier visant la sant de
la mre et de lenfant. Toutefois, les problmatiques
de sant des adolescents et des jeunes restent
marginales dans les stratgies et programmes de
sant.
Cinq objectifs intermdiaires ont t dfinis par
le PDSS 2007-2011 : (i) Renforcer le systme
national de sant ; (ii) Amliorer la survie de la
mre et de lenfant ; (iii) Renforcer la lutte contre
les maladies lies lenvironnement; (iv) Accrotre
la protection de la sant ainsi que la promotion des
comportements sains; (v) Scuriser les conditions
de vie de la famille, de la population vulnrable et
promouvoir le genre.
Du fait de la situation transitoire des autorits
politiques actuelles, un nouveau PDSS na pas pu
tre formellement adopt aprs 2011. Aussi, un
plan intrimaire pour la priode 2012-2013 a-t-il
t labor par le ministre de la Sant publique
(MINSAP). Il consiste essentiellement en une
compilation des diffrents plans de travail annuels
(PTA) labors par les partenaires techniques et
financiers et le gouvernement de transition. Ce
plan intrimaire a t tendu 2014 en attendant
ladoption par le prochain gouvernement lu du
PDSS 2015-2019.
Le PDSS intrimaire comporte trois grands axes
dintervention: (i) la mise disposition dun paquet
minimal dactivits pour toute la population
chaque niveau, (ii) lamlioration de la disponibilit
rgulire, gestion et utilisation rationnelle des
intrants de sant de qualit tous les niveaux, (iii)
loptimisation du systme de sant.
 Un plan oprationnel pour la sant mreenfant

Plus spcifiquement, un plan oprationnel pour la


mise en uvre de la sant mre-enfant 2012-201552
a t labor pour honorer lengagement pris par
Madagascar en mars 2011 de mettre en uvre la
Stratgie globale du SG des Nations Unies sur la
sant de la femme et de lenfant.
Ce plan oprationnel pluriannuel comporte quatre
axes stratgiques: (i) laugmentation de la demande,
(ii) lamlioration de loffre et de laccs aux services
de qualit, (iii) la mise chelle des interventions
hauts impacts et linstauration dapproches
novatrices, (iv) lappui institutionnel.
Le plan dfinit les principaux domaines sur lesquels il
faut agir durgence pour accrotre les financements,
52
Plan oprationnel pour la mise en uvre de la Sant mre-enfant 20122015, Ministre de la Sant publique, 2011.

P.20

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

renforcer les politiques gnrales et amliorer la


fourniture des services. Il contient notamment des
stratgies innovatrices comme lincitation des agents
de sant accepter des affectations dans des zones
recules, et des mesures incitatives pour favoriser
la collaboration entre prestataires des services de
sant et accoucheuses traditionnelles/agents de
sant communautaires, en vue daccompagner
les femmes sur le point daccoucher et les enfants
malades dans les formations sanitaires. Le plan
constitue aussi un document de plaidoyer et
de mobilisation de ressources, alors que les
besoins sont valus entre 205 et 700 millions de
dollarsselon les diffrents scenarii envisags pour
acclrer latteinte des OMD 4 et 5.
 Mise en place dune politique de sant
communautaire

Une Politique nationale de sant communautaire


(PNSC)53 t galement labore en 2009
afin dharmoniser les efforts des diffrentes
organisations travaillant avec des agents
communautaires (AC). Grce cette stratgie, les
capacits du personnel soignant des CSB pour la
prise en charge des cas ont pu tre renforces.
Cette politique vise faire jouer la communaut
un rle de partenaire responsable de lamlioration
de la situation sanitaire locale et nationale. Elle
concerne plus spcifiquement (i) la sensibilisation
de la communaut son rle dans les actions
socio-sanitaires visant le dveloppement, (ii) la
communication sociale impliquant le partage
dinformations, dexpriences et de vcus entre
les professionnels de sant et la population, (iii)
lducation pour la sant, (iv) la mise en place dun
systme dorganisation de la communaut.
Ce dernier axe sest traduit par la cration de trois
structures au niveau communal:
une structure communale de concertation et
de dcision : la Commission communale de
dveloppement de la sant ou CCDS dont
les dcisions doivent tenir compte de la PNS et
des priorits/potentialits locales en matire de
sant;
deux structures communautaires
oprationnelles:
le Comit de sant ou CoSan dans tous
les fokontany54 et toutes les communes55
pour guider la mise en uvre des actions
53
Guide de Mise en uvre de la Politique nationale de Sant
communautaire, Ministre de la Sant publique, 2009.
54
Le CoSan Fokontany est compos de lensemble des AC lus au niveau
des villages du Fokontany. Chaque village ou structure assimile constitue le
niveau de base pour ce vote et organise llection dun AC pour tre membre
du CoSan Fokontany. Par consquent, le nombre de membres doit tre au
moins gal au nombre de villages composant le Fokontany.
55
Le CoSan Commune est constitu par lensemble des Chefs CoSan
Fokontany et dun Conseiller Municipal ou Communal, membre de la
Commission Sociale de la Commune.

nutrition de la mre et de lenfant


de sant jusque dans chaque village, selon
les directives techniques des agents de sant
et dcisions de la CCDS.
Le Comit de gestion ou CoGe, organe
excutif du CoSan commune en charge
de la gestion de la Pharmacie gestion
communautaire (PhaGeCom), cest--dire de
la gestion des mdicaments ainsi que des
ressources gnres par le FANOME56 et le
Fonds dquit.

Dans le domaine de la riposte au VIH/sida

Le pays dispose dun Plan stratgique national


pour une rponse efficace face aux IST, au VIH
et au sida Madagascar (2013-2017)57. Ce plan
priorise la promotion de la communication pour
le changement des comportement et du dpistage
du VIH, notamment dans les populations les plus
exposes linfection au VIH et chez les jeunes,
lamlioration de laccs aux traitements des
personnes vivant avec le VIH (PVVVIH), le soutien et
laccompagnement des PVVIH travers une prise
en charge psychosociale.
Le Plan est mis en uvre sous lgide du Secrtariat
excutif du Comit national de lutte contre le sida
(CNLS), avec lappui des partenaires techniques et
financiers. Cependant, le contexte sociopolitique qui
prvaut dans le pays depuis 2009 et les restrictions
financires des bailleurs de fonds nont pas permis
de loprationnaliser comme prvu. Ainsi, tant
donn le type concentr de lpidmie et les
ressources limites, les interventions de prvention
ont principalement cibl les populations cls les plus
exposes aux risques dinfection au VIH.

Dans le domaine de la nutrition de la mre


et de lenfant

N2004-496. En 2005, il a mis en place lOffice national


de nutrition (ONN), charg de la coordination
multisectorielle, puis, en 2007, le Conseil national
de nutrition (CNN), plac sous lgide de la Primature
et charg des orientations stratgiques.
La traduction des orientations stratgiques de la
PNN en actions concrtes a dans un premier temps
t ralise travers le Plan national daction pour la
nutrition I (2005-2010). Ce PNAN I devait initialement
couvrir la priode 2005-2009 mais a t prolong
jusquen 2011. Ensuite, le PNAN II (2012-2015) a
t labor par une quipe multidisciplinaire
gouvernement, ONG et partenaires multilatraux
et bilatraux et t valid en mars 2012. Le PNAN
sert de cadre pour llaboration des plans daction
sectoriels durant le priode de rfrence.
Un Cadre stratgique de communication pour la
promotion de lalimentation du nourrisson et du
jeune enfant (ANJE) et nutrition de la femme (NdF)
(2012-2015) existe galement. Ce document vise
assurer la cohrence et la convergence des actions
de communication en nutrition Madagascar pour
en maximiser limpact au niveau communautaire.
Il a pour objectif de doubler le nombre de parents
qui pratiquent lANJE/NdF optimale entre 2011 et
2015 dans les zones dintervention des partenaires
de sa mise en uvre.
Enfin, le 12 septembre 2012, Madagascar a adhr
au mouvement SUN (Scaling Up Nutrition) qui vise
mettre en uvre une approche coordonne
impliquant tous les acteurs du secteur de la
nutrition. Le CNN en constitue la plateforme multiacteurs et oprationnalise la politique nationale de
nutrition (PNAN II). Le point focal du mouvement
SUN Madagascar est lONN.

Au dbut des annes 2000, le DSRP a intgr la lutte


contre la malnutrition dans les stratgies globales
de lutte contre la pauvret, en mettant davantage
laccent sur le volet curatif que prventif. Puis,
suite la prise de conscience par le gouvernement
que les taux alarmants de malnutrition pouvaient
remettre en cause latteinte de la plupart des OMD
relatifs la sant, lducation et la croissance
conomique du pays, la nutrition est devenue un
axe part entire du MAP 2007-2012. Ce document
retient lamlioration de la nutrition comme dfi
numro 7 avec pour objectif de rduire le taux
de malnutrition des enfants de 42% 28% dici
2012.
En 2004, le gouvernement a adopt une Politique
nationale de nutrition (PNN) 2005-2015 par le dcret
Fonds dapprovisionnement non stop en mdicaments essentiels.
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
56
57

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.21

nutrition de la mre et de lenfant


Dans le domaine de leau, assainissement
et hygine

La rforme du secteur de leau et de lassainissement


Madagascar a vritablement commenc en 1999
avec ladoption du Code de lEau, mme si les
rflexions et actions menes en vue de cette rforme
ont t engages ds 1991. Les ides matresses
qui ont anim lesprit de la rforme portaient
essentiellement sur: (i) le dsengagement de lEtat,
(ii) la dcentralisation et la dconcentration, (iii) la
gestion de la matrise douvrage, (iv) la dlgation
de gestion des infrastructures, (v) la rgulation du
secteur, et (vi) la police gnrale des rseaux.
Le secteur de leau et de lassainissement dispose
de certains atouts pour assurer son dveloppement
dont des politiques et stratgies sectorielles (SSPA
PSNA), un programme national (PNAEPA), un Plan
durbanisme directeur (PUD) dans une vingtaine
de centres urbains, des outils stratgiques de
planification et de programmation (BPOR). En
2013, le document de stratgie national ainsi que le
document de planification sont mis en place pour la
priode 2013-2018 (Stratgie nationale de leau, de
lassainissement et de lhygine 2013-2018 SNEHA
et document de planification eau, assainissement et
hygine 2013-2018).

le niveau communautaire, qui est constitu dagents


communautaires qui se chargent de la sant de
base et sont constitus de petits comits forms de
membres de la communaut. On dnombre 35400
agents de sant communautaires dans le pays, dont
la plupart (35000) sont forms.
Sagissant des infrastructures, sur 111 districts,
les CSB sont destins la prise en charge des cas
simples et des activits de prvention : ils sont tenus
par des paramdicaux (CSB1) ou par des mdecins
(CSB2). Les CSB2 sont implants en priorit au
niveau des chefs-lieux de commune.
Les services de rfrence de premier recours sont
apports par les centres hospitaliers de district
(CHD1: rfrence mdicale, CHD2: rfrence avec
plateau technique chirurgical).
Les centres de rfrence de deuxime recours
sont reprsents par les centres hospitaliers de
rfrence rgionale (CHRR), les centres hospitaliers
universitaires (CHU) et tablissements spcialiss
(ES)

18
CHU
+ES

Par ailleurs, un Programme national de


dcentralisation et de dconcentration est engag
Madagascar. Lun de ses quatre objectifs est de
tendre vers lajustement des budgets programmes
des ministres. A terme, il vise permettre aux
Collectivits territoriales dcentralises (CTD) et aux
Services territoriaux dcentraliss (STD) de planifier
et piloter le dveloppement local.

19 CHRR : au niveau
du chef lieu de rgion
(bassin 974.000ha)
75 CHD2 (refrence chirurgicale)
+ 63 CHD1 (rfrence mdicale) au
niveau des chefs lieux de districts

2.2.2. Organisation du systme de sant


3219 CSB : CSB2 de prfrence
au niveau du chef lieu des communes

Organisation administrative

Le systme de sant est structur en quatre niveaux


sur le plan administratif58:
le niveau central, qui dfinit la politique nationale de
sant, les politiques sous-sectorielles et les grandes
orientations stratgiques;
le niveau rgional, qui coordonne la mise en uvre
et lexcution des dcisions nationales au niveau de
la rgion et des districts qui en dpendent;
le niveau du district, qui est lchelle assurant les
activits de lutte contre la morbidit et la mortalit
maternelle, nonatale et infantile des centres de
sant de base (CSB) et des centres hospitaliers. Ces
structures sont charges des pratiques curatives,
prventives et promotionnelles;
58
Analyse de la situation de lquit en sant et les dterminants sociaux
et conomiques de la sant Madagascar, Ministre de la Sant publique,
OMS, 2013.

P.22

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Pyramide sanitaire en 201059.

Pour assurer le suivi de la situation sanitaire du pays,


un systme dinformation et de gestion des donnes
(SIG) a t mis en place et intgr jusquau niveau
des districts sanitaires. En principe, la collecte des
donnes se fait manuellement sur des rapports
mensuels dactivits (RMA) au niveau des CSB, les
donnes sont saisies sur ordinateur au niveau des
districts sanitaires puis les directions rgionales
(DRSP) les compilent et les transmettent au service
des statistiques sanitaires du niveau central. Les
CSB et les deux types dhpitaux (CHD, CHRR)
ont respectivement un modle de RMA. Pour les

Evaluation de lappui budgtaire et revue de la gestion des finances


publiques et des secteurs sant et ducation, Union Europenne, 2012.

59

nutrition de la mre et de lenfant


transmissions, le ministre est dot dun rseau
dinterconnexion (intranet).
Cependant, la chane de collecte et de transmission
comporte plusieurs points de rupture notamment
au niveau des CSB et des districts, tandis que le
retour sur information nest souvent pas assur.
 Mdicaments et intrants essentiels:
plusieurs filires dapprovisionnement
parallles

Lapprovisionnement en mdicament seffectue en


principe par la Centrale dachats Salama (lagence des
mdicaments essentiels gnriques de Madagascar)
mise en place en 1996. Elle a pour mission dassurer
des prix abordables la disponibilit permanente
de mdicaments essentiels gnriques, de
matriel mdical et de consommables mdicaux
de qualit aux formations sanitaires publiques et
organismes privs but non lucratif. La Salama
fournit les intrants aux pharmacies des hpitaux
et aux pharmacies gestion communautaire
(PHaGeCom) par lintermdiaire des pharmacies
de gros de district (PhaGDis). Le systme est cens
sautofinancer, par le cycle de prise de commande
et de vente aux destinataires prcits et alimenter
un Fonds dquit pour les populations les plus
pauvres.
En ralit, dautres filires assurent paralllement la
fourniture dintrants essentiels. Il sagit dune part de
programmes verticaux dvelopps par le MINSANP
et les bailleurs de fonds comme le Fonds mondial, qui
approvisionnent gratuitement les PhaGDis en tests
et antipaludens, entre autres. Par ailleurs, des ONG
appuyes par lUSAID approvisionnent les cases
sanitaires en mdicaments contre les maladies
tueuses de lenfant : gratuits, les mdicaments
sont remis aux agents communautaires, qui les
revendent ensuite aux usagers.

 Des soins de sant en grande partie payants

Daprs une tude sur le financement de la sant,


le secteur Madagascar tait financ en 2010 selon
la rpartition suivante: 54% par des financements
extrieurs, 28% par les paiements directs des
mnages et 18% par lEtat60.
En 1998, le gouvernement avait supprim la gratuit
des soins de sant de base et introduit un systme
de recouvrement des cots sur les mdicaments61.
Puis, en 2002, le gouvernement a suspendu les
frais affrents aux soins de sant primaires. En
consquence, lutilisation des services de sant a
explos et a rapidement dpass lapprovisionnement
en mdicaments et autres intrants essentiels. Aussi, le
systmederecouvrementdescots a-t-iltrintroduit
en 2003 dans le cadre dun nouveau systme de gestion
des mdicaments, le Fonds dapprovisionnement nonstop en mdicaments essentiels (FANOME), avec une
considration particulire pour les dmunis travers
le Fond dquit (FE).
Ainsi, bien que la Constitution de 2010 institue la
gratuit des soins pour tous, dans les faits, les soins
ne sont censs tre gratuits que dans les formations
sanitaires de 1er niveau.
En effet, la quasi-totalit des utilisateurs payent
eux-mmes les services de sant, dont les
consultations mdicales (au-del du niveau de
base), les mdicaments, les tests de laboratoire
et autres services. Les principales exceptions sont
les consultations mdicales dans les centres de
sant de base et certains services de prvention
(notamment la vaccination des enfants), le
traitement thrapeutique de la malnutrition aigu
svre chez les jeunes enfants, certains services
de planning familial et le traitement de certaines
maladies chroniques (comme la tuberculose, le VIH/
SIDA, la lpre et la bilharziose) qui sont dispenss
gratuitement. Cest aussi le cas des moustiquaires
traites linsecticide qui sont distribues
gratuitement dans les centres de sant aux femmes
enceintes et aux mnages ayant charge des enfants
de moins de 5 ans, alors quelles sont en gnral
vendues un prix subventionn. Ceci dit, la plupart
de ces programmes sont fortement dpendants des
financements verss par les bailleurs de fonds et
leur couverture reste limite62.
Analyse du financement de la sant, Ministre de la Fonction publique,
OMS, UNICEF, 2013.
61
Depuis les annes 1970, lUNICEF et plusieurs bailleurs de fonds
bilatraux ont soutenu des expriences ralises dans les pharmacies
gres au niveau communautaire, dans le but de faire face aux pnuries de
mdicaments dans les centres de sant publics.
62
Par exemple, si le traitement thrapeutique des enfants affects de
malnutrition aige svre, dans les Centres de rcupration nutritionnelle
ambulatoire (CRENA) et les Centres de Rcupration Nutritionnelle Intensive
(CRENI) du Ministre de la Sant, est thoriquement gratuit, les services sont
souvent effectivement disponibles seulement dans les quartiers bnficiant
de lappui dorganismes extrieurs, comme lUNICEF ou la Banque mondiale.
60

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.23

nutrition de la mre et de lenfant


Pour allger les charges pesant sur les plus
vulnrables, des fonds dquit ont t crs en
2004 dans les CSB pour fournir des mdicaments
gratuits aux individus pauvres enregistrs dans ces
centres. Ces fonds sont financs principalement par
une dduction de 3% sur la vente de mdicaments
par les pharmacies des CSB, ce qui limite dj leur
couverture63. De fait, le systme ne fonctionne pas
et les fonds restent sous-utiliss pour diffrentes
raisons : (i) des difficults identifier les dmunis en
raison de la crainte de ces derniers dtre stigmatiss
en tant que porteurs de la carte de solidarit et
lidentification de bnficiaires par copinage, (ii)
le manque de collaboration et de communication
entre les diffrents acteurs (CoSan, chefs fokontany,
maires), (iii) la faiblesse de la coordination et du
suivi par le ministre (absence de supervision et
danalyse de lutilisation), et (iv) labsence de stratgie
damlioration64.

Le MINSANP a initi en 2012 la mise en place dun


rseau local P4H, intgrant les acteurs du secteur
de la sant, mais aussi des ministres chargs
de la population et des finances, les diffrents
partenaires bi et multilatraux, le secteur priv, les
ONG et les associations, telles que les mutuelles
de sant, impliques dans le dveloppement dun
financement durable de la sant pour lamlioration
de la protection sociale. Un Comit technique a
t rig, mais la faiblesse de la coordination a
beaucoup retard lavancement de linitiative.

Par ailleurs, des rflexions sont en cours dans le


cadre du programme Providing for Health (P4H)65
rcemment initi par le MINSANP. Le programme
P4H a t lanc en 2007 lors du Sommet du
G8 Heiligendamm pour amliorer laccs des
populations pauvres vivant dans les pays faible
revenu des services de sant de qualit. Il comprend
un soutien coordonn une politique de protection
sociale en sant et llaboration de stratgies, ainsi
que la collaboration internationale harmonise
au niveau national, rgional et mondial pour
ltablissement quitable et efficace de systmes de
financement de la sant bass sur le prpaiement
et la protection des risques financiers.

Entre 2001 et 2010, le nombre de CSB-2 relevant


du secteur priv a doubl alors que le nombre
de centres hospitaliers privs de district niveau 2
(CHD-2), qui reprsentent les premiers centres de
rfrence chirurgicaux, a pratiquement tripl66. Le
secteur priv gagne du terrain surtout en milieu
urbain - avec un taux de consultation chez les
mdecins privs qui est pass de 16% en 2005
19% en 2010.

63
Madagascar-Aprs trois ans de crise : valuation de la vulnrabilit et
des politiques sociales et perspectives davenir, BM, 2012.
64
Xavier Poncin, Rozenn Le Mentec, Politiques dexemption pour les soins
de sant Madagascar : le cas des Fonds dquit AEDES, janvier 2009.
65
http://www.who.int/providingforhealth/fr/

P.24

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

 Expansion du secteur priv de la sant

En ce qui concerne le secteur priv de la sant, il


est relativement dvelopp Madagascar, avec 610
centres de sant privs ou affilis aux organisations
confessionnelles, un rseau de 22 grossistes
pharmaceutiques, 200 officines et plus de 1 000
dpts de mdicaments.

Taux de consultation chez


lesmdecins privs en milieu urbain

2005

16%

2010

19%

66
Annuaires statistiques de la Sant, Ministre de la Sant publique, de
2001 2010.

2.3

Droit la nutrition
de la mre et de lenfant

nutrition de la mre et de lenfant


Le droit lalimentation protge le droit de chaque tre
humain se nourrir dans la dignit, en produisant luimme son alimentation ou en lachetant. Il est ralis
lorsque chaque homme, femme ou enfant a accs,
tout moment, physiquement et conomiquement,
une alimentation adquate et aux moyens de se la
procurer.
En ratifiant les principaux textes internationaux relatifs
ce droit67, Madagascar sest engag crer un cadre
habilitant les individus utiliser leur plein potentiel en
vue de produire ou de se procurer une alimentation
adquate pour eux-mmes et leurs familles.
La Dclaration du Millnaire accorde une attention
particulire au droit la nutrition. LOMD 1 (cible
1.C) prvoit de rduire de moiti la proportion de la
population qui souffre de la faim entre 1990 et 2015.
Pour y parvenir, Madagascar doit donc passer dun
taux de sous-nutrition des enfants de moins de 5 ans
(insuffisance pondrale) de 35% en 1992 18% dici
2 ans.
Selon la littrature, les enfants prsentant un
retard de croissance sont davantage exposs aux
risques de maladies et de dcs. La malnutrition est
responsable, directement ou indirectement, de 45%
des dcs annuels denfants de moins de cinq ans
dans le monde68 et contribue donc lOMD 4. Ces
enfants souffrent souvent dune rduction irrversible
du dveloppement cognitif69 qui handicape leurs
performances scolaires70, ce qui contribue lOMD 2.
De plus, la malnutrition contribue lOMD 5, lanmie
maternelle tant responsable de 23% des dcs
maternels et le manque de calcium augmentant le
risque de pr-clampsie qui contribue 19% des dcs
maternels. Enfin, devenus adultes, les enfants qui ont
souffert de la malnutrition subissent une diminution

En mentionnant, dans son article 24, lobligation qua lEtat de lutter contre
la malnutrition grce lutilisation de techniques aisment disponibles et
la fourniture daliments nutritifs et deau potable ou encore la transmission
de linformation sur la sant et la nutrition de lenfant, la CDE consacre, la
fois, le droit de survie et le droit de dveloppement de lenfant.

La Charte africaine des droits et du bien-tre de lenfant, quant elle,


considre que le droit la vie de chaque enfant est imprescriptible et prcise
galement que lEtat se devra dassurer la fourniture dune alimentation
adquate de lutter contre la malnutrition et de veiller ce que tous
les secteurs de la socit soient informs et encourags utiliser les
connaissances alimentaires en matire de sant et de nutrition de lenfant
(Chapitre 1, Articles 5 et 14).

Du ct des femmes, et plus particulirement des femmes enceintes,


la Convention sur llimination de toutes les formes de discrimination
lgard des femmes affirme dans son article 12, c) que lEtat a le devoir de
fournir aux femmes pendant la grossesse, pendant laccouchement et aprs
laccouchement, des services appropris et, au besoin, gratuits, ainsi quune
nutrition adquate pendant la grossesse et lallaitement.
68
www.thelancet.com Vol 382 August 3, 2013.
69
Maternal and Child Undernutrition: Global and Regional Exposures and
Health Consequences, Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M,
Ezzati M, Mathers C, Rivera J, Maternal and Child Undernutrition Study Group,
Lancet 2008.
70
Developmental Potential in the First 5 years for Child in Developing
Countries, Grantham-McGregor S, et al., Lancet 2007.
67

P.26

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

de prs de 22% de leur potentiel conomique71, ce qui


contribue72 lOMD 1.

2.3.1 Etat des lieux et analyse des


disparits

Principales sources des donnes


Les analyses prsentes dans cette section de la
SITAN reposent essentiellement sur les rsultats
de lEnqute nationale sur le suivi des OMD 20122013* (ENSOMD) et des enqutes dmographiques
et de sant (EDS). Dans ces enqutes, on notera
un dficit dinformations concernant certaines
thmatiques, notamment les carences en
micronutriments.
Les enqutes SMART (de 2005 2011) et dautres
documents, comme lAnalyse globale de la scurit
alimentaire et nutritionnelle et de la vulnrabilit
en milieu rural Madagascar(2010) ou des tudes
qualitatives sur les pratiques alimentaires, ont
galement t exploites.
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national
de la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.

La nutrition est intrinsquement lie au droit la survie


de la femme et de lenfant, notamment laccs une
alimentation saine et quilibre, en quantit suffisante
pour permettre le plein dveloppement physique et
cognitif. La malnutrition est reconnue comme une
cause directe et indirecte de prs de la moiti des
dcs dans le monde. Les enfants de moins de 5 ans,
les femmes enceintes ou allaitantes constituent les
couches les plus vulnrables de la population.
A Madagascar, en dpit de ladoption par lEtat de
la Politique nationale de nutrition en 2004 et de sa
mise en uvre travers les Plans nationaux daction
nutritionnelle, les progrs enregistrs sont insuffisants
pour esprer honorer le rendez-vous de 201573 avec
les OMD.
Lampleur des dfis reste importante, notamment
en ce qui concerne lradication de la faim. En effet,
on constatedes prvalences trs leves en termes
de retard de croissance chez les enfants de tous
ges, la persistance de la malnutrition aigu, de
linsuffisance pondrale et des carences fortes en
micronutriments.
71
Maternal and Child Undernutrition : Consequences for Adult Health and
Human Capital - Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell M, Richter L,
Sachdev HS, Study Group, Lancet 2008.
72
Au total selon The Lancet, la malnutrition rduirait dau moins 8% le
potentiel de croissance conomique dune nation, alors quun investissement
dun dollar des E.-U. dans la rduction de la malnutrition chronique peut
produire un retour sur investissement de 30 dollars.
73
Rapport national de suivi des OMD 2010, PNUD Madagascar.

nutrition de la mre et de lenfant


2.3.1.1 Le retard de croissance ou

Cependant, la situation reste proccupante car prs


de la moiti des enfants de moins de 5 ans souffrent
dun retard de croissance77.

De par son ampleur, la malnutrition chronique ou


retard de croissance constitue la plus importante
manifestation de la sous-nutrition des enfants
Madagascar. Forme la plus rpandue de malnutrition,
elle nest pas visible lil nu et rsulte dune
alimentation inadquate sur des priodes longues
et rptes et/ou apparat suite des maladies
infectieuses frquentes. Contrairement certaines
ides reues, le retard de croissance est li
lenvironnement socioconomique. En effet, il est
prouv que le potentiel de croissance des enfants est
le mme dans le monde entier et est indpendant des
caractristiques ethniques et gntiques74.

En 2012, Madagascar tait class au 4me rang mondial


pour le retard de croissance des enfants de moins de
cinq ans78.

malnutrition chronique, un problme


prioritaire

Graphique 6: Prvalence de la malnutrition


chronique chez les moins de cinq ans selon
les standards OMS de 2006
70

60

56,4

54,1

53,6

53,3
50,1
47,3

50
40

Le retard de croissance est transmis travers


les gnrations par le biais de la mre. Les filles
nes avec un faible poids ou une petite taille sont
plus susceptibles dedevenir des femmesadultesde
petite taille, qui prsenteront un risque de mettre
au monde des bbs ayant un petit poids la
naissance. La croissance de ces enfants sera retarde,
gnrant des adultes de petite taille, de sorte
que le cycle intergnrationnel se poursuivra. Ce
cycle est accentu par la survenue dune grossesse
prcoce chez les adolescentes, de petite taille et
donc susceptibles davoir un bb de faible poids
la naissance. A Madagascar, 7% des femmes en ge
de procrer prsentent une taille infrieure 145
cm75 (13% chez les jeunes filles de 15 19 ans) et sont
considres comme exposes un accouchement
risques. De plus, 30% des femmes mesurent moins
de 150cm et ont un risque accru de donner naissance
un enfant prsentant un retard de croissance. Cest
dans les zones de la cte orientale et des hautes terres
que lon retrouve les taux de femmes de petite taille
les plus levs76.
Le retard de croissance ou malnutrition chronique se
mesure travers le ratio taille pour ge. Il est dfini
comme une taille-pour-ge infrieure de -2 cartstypes de la mdiane des standard OMS. Le retard
de croissance traduit un tat de malnutrition long
terme et nest pas influenc par la saison de la collecte
des donnes.
A Madagascar, le retard de croissance a lgrement
recul depuis 1992 (voir le graphique ci-dessous).
74
WHO Multicenter Growth Reference Study Group. Assessment of
differences in linear growth among populations in the WHO Multicentre
Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl;450:56-65 (2006).
75
Enqute Dmographique et de Sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro, Antananarivo, Madagascar,
2010.
76
Analyse globale de la scurit alimentaire et nutritionnelle et de la
vulnrabilit en milieu rural Madagascar 2010, UNICEF, PAM, ONN, MSP,
novembre 2011.

30

29,6

32,1
29,3

27,4

26,4

18,1

20
10

1992

1997

2000

Mediane -2ET

2003

2009

2012

Mediane - 3ET

Source: ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

A Madagascar, le retard de croissance sinstalle


rapidement durant les deux premires annes de vie.
Prs du quart des enfants de 0 6 mois taient dj
touchs et 58% des enfants de 18 23 mois. Au-del
de 24 mois, la proportion denfants touchs est un
peu plus faible. Toutes tranches dge confondues,
les garons (50%) sont plus touchs par le retard de
croissance que les filles (45%).
La prvalence du retard de croissance est plus leve
en milieu rural (49%) quen milieu urbain (39%).
Toutefois, la capitale du pays se rapproche du niveau
enregistr en milieu rural avec 46%. Le dcrochage
du milieu rural par rapport lurbain sest lgrement
accentu depuis 2008, o les taux taient de 51% et
43% respectivement.

prvalence du retard de croissance

Milieu rural
49%

Milieu urbain
39%

77
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de la
statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.
78
La situation des enfants dans le monde 2013, UNICEF. Madagascar occupe
le 9me rang mondial aprs lAfghanistan, le Ymen, le Burundi, Timor-Leste,
le Niger, le Guatemala, lInde et le Laos.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.27

nutrition de la mre et de lenfant


Carte 4: Cartographie rgionale de la
malnutrition chronique des moins de cinq
ans en 2012

paraissent moins affects par le retard de croissance


que les plus riches est paradoxal et peut rsulter dune
des deux hypothses suivantes;

Dans des pays comme Madagascar ou prs


de 80% de la population est pauvre, diviser
la population en quintile de pauvret peut
ne pas tre la meilleure approche car il ny a
pas vraiment de diffrence entre le troisime,
quatrime et dernier quintiles. Une alternative
dans ce type de contexte serait plutt dutiliser
des terciles.
Les mnages les plus pauvres, justement
cause du fait quils ont des ressources limites,
font des choix (en termes de pratiques
alimentaires et de dpenses) qui sont plus
favorables la nutrition.
Dans tous les cas, cette situation mrite dtre
investigue de manire approfondie.

Retard de croissance chez les


adolescentes de 15 19 ans

Moins de 30%
30 40%
40 50%
50 60%

Ladolescente connat une pousse de croissance


pendant les 12 18 mois prcdant ses premires
rgles et elle continue de grandir den moyenne un
centimtre par an pendant les 5 ans suivant le dbut
de la menstruation. Dans une population avec de
forts taux de malnutrition comme Madagascar, lge
des premires rgles se situe autour de 16 ans; les
filles natteignent donc leur taille dfinitive quaprs
20 ans80.

Plus de 60%

Source: ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

Les disparits rgionales sont trs fortes. Les hautes


terres centrales enregistrent les taux les plus levs, les
rgions les plus affectes tant Haute Matsiatra (65%),
Vakinankaratra (65%), Amoroni Mania (64%). En valeur
absolue, le plus grand nombre denfants souffrant de
retard de croissance vivent sur les plateaux du centre
et la cte orientale.
La proportion denfants souffrant de retard de
croissance varie fortement selon le niveau dinstruction
de la mre. Elle est plus leve chez les enfants dont
la mre un niveau dducation primaire (52%) que
chez ceux dont la mre a atteint le niveau secondaire
(40%).
Le retard de croissance est galement influenc par le
niveau de bien-tre conomique du mnage79, passant
de 47% dans les mnages les plus riches 38% chez
les plus pauvres, avec des valeurs maximales (50%)
dans les quintiles 2 et 3. Le fait que les plus pauvres
Physical Status-The use and interpretation of anthropometry, Technical
Report, Series No 854, WHO, 1995.

79

P.28

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Le dveloppement du canal pubien est achev deux


trois annes aprs que ladolescente a atteint sa
taille dfinitive. Limmaturit des os du bassin accrot
le risque daccouchement difficile (dystocique),
pr-clampsie (hypertension lors de la grossesse),
disproportion cphalo-pelvienne.
Les adolescentes ont trois fois plus de risques de
mourir en accouchant, compares aux femmes qui
ont entre 20 et 29 ans81.
Or Madagascar, non seulement la plus grande
proportion de femmes mesurant moins de 145 cm
sont les jeunes filles de 15 19 ans mais, de plus, les
grossesses adolescentes sont trs frquentes.

Malnutrition des femmes et des


adolescentes
Chez les adultes, on utilise lindice de massecorporelle
(IMC) pour valuer ltat nutritionnel de lindividu. Cet
indice permet de savoir si la femme aura suffisamment
de rserves graisseuses durant la grossesse et
80
Demerath EW, Li J, Sun SS, Chumlea WC, Remsberg KE, Czerwinski SA,
Towne B, Siervogel RM. 2004 Fifty-year trends in serial body mass index during
adolescence in girls: the Fels Longitudinal Study. Am J Clin Nutr. 80:441-6.
81
Moerman ML. Growth of the birth canal in adolescent girls. American
Journal of Obstetrics and Gynecology 1982: 143:528-32.

nutrition de la mre et de lenfant


lallaitement. Une femme avec unIMC infrieur 18
kg/m2est considre commeprsentant de la sousnutrition.
A Madagascar, plus du quart des femmes (27%)
prsentent une sous-nutrition avec des variations
rgionales considrables. Les plus forts taux se
retrouvent sur la cte orientale, les hautes terres
centrales et dans le Sud alors que les rgions
de Bongolava et Melaky ont les plus faibles taux
(infrieurs 20%82).

Faible poids la naissance


Le poids de lenfant la naissance est un dterminant
important de ltat de sant du nouveau-n et de
lenfant ainsi que du niveau de mortalit infantile. Il
est fortement li la malnutrition de la mre durant
la grossesse. Une rcente enqute a montr que le
retard de croissance ftale, et donc le petit poids
la naissance, contribuait fortement la malnutrition
chronique des enfants de moins de cinq ans83.

malnutrition aigu lchelle de la population doit se


faire en tenant compte de la saison et des chocs.
Selon lENSOMD 2012-2013, la malnutrition aigu
touche 8% des enfants de moins de 5 ans dont prs
de 1% sous forme svre. Il convient de noter que
la collecte des donnes s`est effectue pendant la
priode de soudure de dcembre 2012 janvier 2013.
La prvalence de la malnutrition aigu est similaire
celle observe en 2003, o selon lenqute EDS
(conduite de novembre 2003 mars 2004), elle se
situait moins de 9%85.
Au-del de ces valeurs moyennes, le pays souffre de
pics de malnutrition aigu en raison des catastrophes
naturelles rcurrentes (scheresse, inondations et
cyclones86) et des pidmies (paludisme, cholra, IRA).
Une compilation denqutes localises conduites entre
2005 et 2011 a rvl des taux de malnutrition aigu
globale chez les enfants de 6-59 mois qui variaient de
10% 20% dans les zones les plus vulnrables87.

Selon lENSOMD 2012-2013, le poids la naissance des


enfants nest connu que dans 15% des cas84, contre
40% selon lEDS 2008-2009. Parmi les naissances dont
le poids est connu, 11% avaient un faible poids la
naissance. Cette proportion est lgrement infrieure
la valeur trouve par lEDS 2008-2009 (13%).

2.3.1.2 Malnutrition aigu


La malnutrition aigu (globale et svre) inclut
lmaciation et ldme nutritionnel. Cette forme
de malnutrition est la consquence dun dficit
alimentaire et/ou de maladies rcentes ayant entran
une perte de poids rapide, refltant ltat nutritionnel
dont les causes sont rcentes.
La malnutrition aigu est dfinie comme un poidspour-taille infrieur de -2 carts-types par rapport la
mdiane des standards OMS et/ou avec la prsence
ddme nutritionnel. Les valeurs infrieures de -3
carts-types dnotent une situation svre et sont
lies un risque plus lev de mortalit.
La malnutrition aigu est influence par la saison de
collecte des donnes. Elle est fortement influence par
des facteurs alatoires ou saisonniers, en particulier
dans un pays comme Madagascar o les quatre
cinquimes de la population vivent en milieu rural et
sont tributaires de la qualit des rcoltes. Ainsi, les
moments durant lesquels se droulent les enqutes
sont cruciaux et lanalyse et linterprtation de la
82
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro, Antananarivo, Madagascar,
2010.
83
Analyse globale de la scurit alimentaire et nutritionnelle et de la
vulnrabilit en milieu rural Madagascar 2010, UNICEF, PAM, ONN, MSP,
novembre 2011.
84
Daprs les carnets de sant ou les dclarations de la mre.

85
19 Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.
86
Le passage dun cyclone peut entraner la perte des rcoltes, la destruction
de stocks alimentaires et une augmentation de la vulnrabilit face aux
maladies. En rsulte alors une restriction alimentaire involontaire qui peut
conduire certains enfants la malnutrition aigu ainsi qu une hausse des
besoins en soins.
87
Rcapitulatif des enqutes SMART Madagascar de 2005 2011, UNICEF,
ONN, MSP, dcembre 2011.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.29

nutrition de la mre et de lenfant


En 2012, selon lENSOMD, les rgions les plus
affectes sont celles de Boeny (13%), Atsinanana
(12%) et Vakinankaratra (12%). La malnutrition
aigu semble stendre au-del des rgions du Sud
traditionnellement touches pour gagner les hautes
terres,lEst et le Nord-Ouest. Les diffrences rgionales
doivent nanmoins tre interprtes avec prcaution
car les conditions saisonnires varient beaucoup dune
rgion une autre.

Carte 5: Cartographie rgionale de la


malnutrition aigu des enfants de moins de
cinq ans en 2012

mnage, les mnages avec une plus grande diversit


alimentaire tant les moins affects.
La proportion denfants souffrant de malnutrition
aigu diminue lgrement avec le niveau dinstruction
de la mre, de 9% si la mre est sans instruction 7%
si elle a atteint le niveau secondaire ou plus.
Les informations sur la malnutrition aigu des
enfants de 6 12 ans sont rares et parcellaires. En
2009, une tude de la Banque mondiale ralise dans
deux districts montrait que 25% des enfants dge
scolaire souffraient de malnutrition aigu, dont 7%
de malnutrition aigu svre. Cette affection touchait
28% des garons contre 22% des filles.

2.3.1.3 Insuffisance pondrale


Linsuffisance pondrale est value en observant le
ratio poids pour ge. Cet indice combine le retard de
croissance et la malnutrition aigu mais sa valeur en
tant qu`indice est limite sur le plan programmatique
car il ne permet pas de diffrencier les deux formes de
malnutrition. Nanmoins, il figure parmi les indicateurs
de suivi de lOMD 1.
Linsuffisance pondrale est dfinie comme un
poids pour ge -2 carts-types de la mdiane des
standards OMS (-3 carts-types correspondant une
forme svre).
En 2012, linsuffisance pondrale affectait moins du
tiers des enfants de moins de 5 ans dont 9% sous
forme svre. Aprs tre reste quasiment stable
pendant deux dcennies, elle a lgrement recul
depuis 2003, passant de 38% 32% en 2012.
Moins de 5%
5 10%
Plus de 60%

Selon lENSOMD, les rgions les plus touches sont


Vakinankaratra (47%), Amoroni Mania (44%) et Itasy
(43%).

Graphique7 : Prvalence de linsuffisance


pondrale chez les enfants de moins de cinq
ans selon les standards OMS de 2006
Source: ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

Durant les deux premires annes de lenfant, la


prvalence de la malnutrition aigu augmente avec
lge, avec un pic 14% chez les enfants de 12-17
mois, qui sont particulirement exposs aux microbes
pathognes. En moyenne, toutes tranches dge
confondues, les garons (10%) sont plus touchs que
les filles (7%).

40

35,1

35,9

37,8

35

32,4

30
25
20
15

11,2

9,9

8,2

10

8,9

5
0

La prvalence de la malnutrition aigu est surtout


influence par le niveau de richesse du mnage,
passant de 10% chez les plus pauvres 5% chez les plus
riches. Elle varie aussi avec le niveau de diversification
alimentaire et la consommation alimentaire du

P.30

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

1992

1997
Mediane -2ET

2003
Mediane - 3ET

Source: ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

2012

nutrition de la mre et de lenfant


Carte 6 : Cartographie rgionale de
linsuffisance pondrale des enfants de
moins de cinq ans en 2012

Allaitement maternel
Sain et contenant des anticorps de la mre et tous
les lments nutritifs ncessaires aux bbs, le lait
maternel permet dviter les carences nutritionnelles
et de limiter la prvalence de la diarrhe ou dautres
maladies. Par ailleurs, par son intensit et sa frquence,
lallaitement maternel prolonge linfcondit postpartum. En prolongeant la priode de non fcondit
aprs laccouchement, il influe sur lintervalle intergnsique, et donc sur la mortalit et ltat de sant
des enfants et des femmes.

Allaitement initial
Selon lENSOMD 2012-2013, seulement les deux tiers
des enfants sont mis au sein dans lheure suivant
la naissance (66%), compar 72% en 2008 selon
lEDS. Cet indicateur est relativement peu influenc
par les caractristiques sociodmographiques mais
varie considrablement selon les rgions. Il slve
86% dans la Haute Matsiatra et seulement 26%
Melaky et 41% Menabe. Les enfants ns dans des
structures sanitaires ont plus de chances dtre allaits
dans lheure qui suit leur naissance (71%) que ceux qui
naissent domicile (63%).

Moins de 25%
25 30%
30 35%
Plus de 60%

Source: ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

2.3.1.4 Alimentation du nourrisson et du


jeune enfant
LOMS et lUNICEF ont formul une stratgie mondiale
pour lANJE en 2003, stipulant que pour avoir une
croissance, un dveloppement et une sant optimaux,
le nourrisson doit tre allait exclusivement aux
seins pendant les six premiers mois de la vie. Par
la suite, pour rpondre lvolution de ses besoins
nutritionnels, le nourrisson doit recevoir des aliments
de complment srs et adquats du point de vue
nutritionnel, tout en continuant lallaitement jusqu
lge de deux ans ou plus . Ainsi les principales
recommandations internationales sont : (i) Mettre
lenfant au sein dans lheure qui suit la naissance ;
(ii) Allaiter lenfant exclusivement au sein jusqu ce
quil ait lge de six mois, (iii) Introduire des aliments
de complment adquats partir de six mois toute
en poursuivant lallaitement maternel jusqu lge de
deux ans ou plus.

Allaitement maternel exclusif jusqu six


mois
En 2012 selon lENSOMD, seulement 42% des enfants
de moins de six mois taient allaits exclusivement
au sein. Le pourcentage varie trs lgrement selon
le sexe en faveur des filles (43% contre 41% chez les
garons).
Selon le milieu de rsidence, la proportion denfants
de moins de six mois exclusivement allaits au sein
est plus leve en milieu urbain (48%) que rural (41%),
mme si elle est trs faible dans la capitale (32%). Dans
certaines rgions comme Androy (14%), Melaky (20%),
Diana (21%) et Menabe (23%), lallaitement maternel
exclusif concerne moins du quart des enfants de
moins de six mois.
Le prolongement de lallaitement jusqu deux ans
concerne 83% des enfants en moyenne en 2012,
selon lENSOMD. Il apparat plus faible dans certaines
rgions, notamment Sava (69%) et Diana (74%).

Aliments de complment
Selon lENSOMD, la grande majorit des enfants
malgaches de six huit mois (90%) bnficie de
lintroduction daliments de complment mais des
insuffisances majeures sont observes sur la priode
dintroduction des aliments de complment et sur leur
qualit.
Selon lEDS 2008-09, 23% des enfants de moins de six
mois reoivent des aliments de complment, ce qui
dnote dune introduction prcoce par rapport la
recommandation et 5% des enfants de neuf onze

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.31

nutrition de la mre et de lenfant


mois sont toujours exclusivement allaits, ce qui
tmoigne dune introduction tardive.
Par ailleurs, les aliments de complment ne sont
pas toujours adquats sur le plan nutritionnel. On
considre quun enfant reoit une alimentation de
complment diversifie minimale quand il a reu au
moins quatre groupes alimentaires distincts la veille
de lenqute. En 2012, le pourcentage des enfants
de 6 23 mois recevant une alimentation diversifie
minimale se limitait 31% et apparaissait plus bas
chez les enfants allaits (29%) que chez les non allaits
(41%).
Les enfants rsidant dans la capitale ont deux fois plus
de chances de recevoir une alimentation diversifie
minimale (49%) que ceux du milieu rural (25%) ou
des autres zones urbaines (38%). En outre, le niveau
dinstruction de la mre influence considrablement
les pourcentages denfants recevant une alimentation
diversifie minimale (16% chez les sans instruction
contre 45% chez les plus instruites), de mme que
le quintile de bien-tre conomique du mnage
(16% chez les plus pauvres contre 46% chez les plus
riches).

2.3.1.5 Carences en micronutriments


Les micronutriments jouent un rle essentiel dans
la production denzymes, dhormones et dautres
substances aidant rguler la croissance, lactivit, le
dveloppement et le fonctionnement des systmes
reproducteur et immunitaire. Un apport adquat
est crucial durant les priodes de la petite enfance,
de la croissance, de la grossesse ou encore de
lallaitement.
Trois carences ont retenu plus particulirement
notre attention en raison de leur frquence et de
limportance quelles jouent dans le dveloppement
des enfants Madagascar, savoir la carence en fer,
en vitamine A et en iode.
Il existe trs peu dtudes sur les carences en
micronutriments chez les enfants et les femmes
Madagascar. Il est donc difficile de juger de lvolution
des prvalences et didentifier les populations les plus
vulnrables vis--vis de ces carences. Par ailleurs,
compte tenu des forts taux de malnutrition chronique,
il conviendrait galement de faire des tudes sur la
carence en zinc (qui favorise une croissance et un
dveloppement normaux).

Persistance dune forte prvalence de


lanmie ferriprive
L anmie se dfinit par une baisse du volume des
globules rouges et de la quantit dhmoglobine qui
circule dans le sang. Bien que lanmie puisse tre
provoque par des hmorragies, des infections, des

P.32

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

problmes gntiques ou des maladies chroniques, il


est estim quenviron 50% des cas dans le monde sont
dus la carence en fer88. Lanmie peut favoriser le
dcs maternel et le faible poids la naissance ainsi
que la baisse de la performance cognitive chez lenfant
ou de la productivit au travailchez ladulte.
Les donnes les plus rcentes datent de lEDS20082009 et indiquent que lanmie constitue un problme
de sant publique Madagascar, touchant plus
particulirement les femmes enceintes, les enfants
de moins de cinq ans et les enfants dge scolaire.
Selon lEDS, le niveau danmie a diminu pour les
femmes et les enfants entre 2003 et 2008 suite
lintroduction en 2006 de Semaines de sant de la
mre et de lenfant (SSME) bisannuelles, incluant le
dparasitage des femmes enceintes et des enfants de
moins de cinq ans, et grce aux efforts raliss pour la
prvention et le traitement du paludisme (campagnes
de distribution de moustiquaires lchelle nationale,
introduction des tests diagnostiques rapides et des
thrapies combines base dartmisinine). Chez les
enfants, il est pass de 69% en 2003 50% en 2008 et
de 46% 35% chez les femmes. Toutefois, malgr ce
recul, les niveaux restaient levs.
Chez les enfants de moins de cinq ans, la prvalence
de lanmie diminue avec lge, passant de 67% chez
les enfants de 6-11 mois 40% chez les 48-59 mois
en 2008.
Lanmie chez les femmes recule significativement
avec leur niveau dinstruction (42% chez les femmes
non instruites, contre 29% chez celles ayant atteint le
niveau secondaire ou plus)89. De mme, la capacit
financire du mnage influe sur les carences en fer de
la mre et de lenfant.
LENSOMD 2012 ne renseigne pas sur lanmie mais
indique que plus du tiers des enfants de 6-23 mois
(36%) avait consomm des aliments riches en fer au
cours des dernires 24 heures avant lenqute. La
proportion denfants nourris avec des aliments riches
en fer augmente avec le niveau dinstruction de la
mre et de consommation du mnage. Les pratiques
dalimentation riches en fer sont relativement
rpandues dans les rgions dAnalamanga (45%),
Melaky (44%) et Betsiboka (44%) et au contraire assez
rares dans les rgions dAndroy (16%) et dAnosy
(18%).

88
Dclaration conjointe de lOrganisation mondiale de la Sant et du Fonds
des Nations Unies pour lenfance: Focaliser sur lanmie - Vers une approche
intgre pour un contrle efficace de lanmie. Organisation mondiale de la
Sant (OMS), 2005.
89
Ibid.

nutrition de la mre et de lenfant


Manque de donnes sur la carence en
vitamineA
Lavitaminose A est en grande partie due une
alimentation pauvre en protines animales et en
fruits. Selon le niveau de carence, lavitaminose peut
entraner une baisse de limmunit et augmenter
les risques de contracter des maladies infectieuses.
A un niveau svre, elle peut tre la cause de ccit
nocturne.
A lheure actuelle, en labsence de donnes
denqute sur la carence en vitamine A, il nest pas
possible destimer lampleur du problme.
La dernire EDS de 2008-2009 montre que moins de 1%
des mres souffraient de ccit crpusculaire ajuste
lors de leur dernire grossesse. Mais il faut noter que
lvaluation de la baisse de la vision crpusculaire par
interrogatoire reste subjective et doit tre interprte
avec prcaution.

Avant la mise en oeuvre du Programme de lutte contre


les troubles dus la carence en iode (TDCI) en 1992, la
carence en iode concernait 75% des Malgaches. Grce
lintroduction de sel iod dans lalimentation des
mnages, la prvalence du goitre enregistre dans les
sites sentinelles a accus une spectaculaire rgression,
passant de 43% 5% entre 1990 et 2001.
On ne dispose pas de donnes nationales rcentes et
reprsentatives sur le statut en iode de la population
(iode urinaire) ni sur prvalence du goitre. LEDS 20082009 indique toutefois quenviron 53% des mnages
consomment du sel iod adquatement. Ce taux
varie considrablement selon le milieu de rsidence,
de 49% dans le milieu rural 72% dans les villes90.
Les disparits rgionales sont trs fortes, avec des
rgions du nord Anosy (1%) et Androy (4%) o la
consommation de sel iod adquatement demeure
marginale.
Lutilisation de sel iod est fortement corrle au
niveau de vie des mnages : 32% des mnages
appartenant au quintile le plus pauvre utilisent du sel
iod adquatement, contre 73% des mnages les plus
riches.
Les contrles du taux diodation du sel sont assurs
par des laboratoires de rfrence, mais faute de
financements depuis 2009, ils demeurent trs
insuffisants.

2.3.2. Principal dfi : rduire


la malnutrition chronique des
enfants de moins de cinq ans

Pour lutter contre la carence en vitamine A chez les


enfants, des campagnes nationales bisannuelles
de supplmentation sont menes travers le pays
durant les SSME. Les rsultats de lENSOMD montrent
que parmi tous les enfants de 6-59 mois, seulement
43% avaient reu des supplments de vitamine A au
cours des six mois ayant prcd lenqute, soit une
rduction importante par rapport 2008 (72%) selon
lEDS. Les rgions o la couverture est la plus leve
en 2012 sont la Haute Matsiatra (58%), Amoroni Mania
(57%) et de Vakinankaratra (54%). A loppos, la rgion
de Melaky (24%) se caractrise par la couverture en
vitamine A la plus faible.

Malgr les efforts fournis par le gouvernement avec


la mise en place dune Politique nationale de nutrition
(PNN) en 2004 et de lOffice national de nutrition
(ONN) en 2005, les campagnes de sensibilisation ou
de supplmentation existantes ne parviennent pas
faire reculer la malnutrition chronique, qui concerne
toujours presque la moiti des enfants malgaches de
moins de cinq ans.

2.3.2.1.Analyse causale
La malnutrition chronique des enfants de moins de
cinq ans est lie au mauvais dveloppement ftal
de lenfant (petite taille, petit poids, carences en
micronutriments) et/ou au retard de croissance aprs
la naissance de lenfant (malnutrition aigu, carences
en micronutriments).

La carence en iode en recul


La carence en iode peut entraner un retard du
dveloppement mental chez lenfant et une apparition
du goitre chez ladulte. Chez la femme enceinte, elle
augmente considrablement le risque de fausse
couche et de mortalit nonatale.

Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut


national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro, Antananarivo, Madagascar,
2010.

90

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.33

nutrition de la mre et de lenfant


Selon les donnes quantitatives prsentes cidessus, compltes par des donnes plus qualitatives
issues de la revue de la documentation concernant
le cadre institutionnel, le dispositif de prise en

charge des enfants et des femmes malnutris ainsi


que les pratiques sociales et tabous alimentaires
Madagascar, le cadre danalyse de la malnutrition
chronique peut tre prsent comme suit:

Cadre danalyse de la malnutrition chronique


Malnutrition

Impacts
Dveloppement foetal

Croissance inadquate

Effets
Petite taille
de la mre

Indice de masse
corporelle faible
de la mre

Malnutrition
aigu chez
lenfant

Carences en
micronutriments
chez la mre

Carences en
micronutriments
chez lenfant

Causes
immdiates
Grossesse
prcoce

Grossesses
rapproches

Alimentation
inadquate de
la mre

Apport
alimentaire
inadquat

Infections
maternelles

Infections
infantiles

Causes
sous-jacentes
Faible
recours la
planification
familiale

Violences
bases sur
le genre

Inscurit
alimentaire
des mnages

Mauvaises
pratiques de soins
maternels et
infantiles

Services
de sant
faibles

Environnement
inappropri

Causes
structurelles
Institutions, Ressources, Education, Normes sociales, Pauvret

Causes immdiates

La petite taille des mres et les grossesses


prcoces sont parmi les principales causes
immdiates de la petite taille de lenfant la naissance.
Les grossesses prcoces concernent en moyenne 37%
des jeunes filles de 15 19 ans, et au moins 55%
dentre elles dans certaines rgions comme Menabe
(60%), Sofia (56%) et Melaky (55%). Le retard de
croissance
se
transmet
selon
un
cycle
intergnrationnel.Les filles nesavec unfaible poids
la naissancesont plus susceptibles dedevenir des
femmesadultesde petite taille et/ou de faible poids,
donnant elles-mmes naissance des petits bbs.

Retard de croissance
chez lenfant

Enfant avec
faible poids
de naissance

GROSSESSE
PRCOCE

Adolescente
de petite
taille

Femme
de petite taille
Source: Adapte de ACC/SCN (1992).

P.34

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

nutrition de la mre et de lenfant


De mme, les grossesses rapproches peuvent
entraner des carences importantes en micronutriments
chez le ftus et la naissance denfants de petit poids.
Elles sont plus frquentes chez les adolescentes :
selon lENSOMD 2012-2013, le nombre mdian de
mois couls entre deux naissances est estim 26
mois en moyenne mais 24 mois dans la tranche dge
des 15 19 ans.
Lalimentation inadquate de la femme enceinte
est une autre cause immdiate du faible poids
et des carences en micronutriment du ftus. La
consommation dalcool et le tabagisme nuit galement
au dveloppement du ftus.
Les infections maternelles (parasites intestinaux,
paludisme) peuvent galement entraner des carences
en micronutriments chez le foetus.
Les infections infantiles ont un impact certain sur
son tat nutritionnel. En effet, la prvalence de la
malnutrition est toujours plus leve chez les enfants
malades ou qui ont t malades dans les deux
dernires semaines prcdant lenqute. Limpact
de la maladie sur ltat nutritionnel est plus fort si
lenfant moins de six mois. Cette vulnrabilit peut
tre rduite grce lallaitement maternel, les enfants
allaits tant moins sujets aux maladies.
Lalimentation inadquate du jeune enfant fait
galement partie des principales causes immdiates
du retard de croissance des enfants de moins de cinq
ans.

Causes sous-jacentes
Les grossesses prcoces et rapproches sont dues
au faible recours des femmes la planification
familiale: selon lENSOMD, seulement un tiers des
femmes en ge de procrer recourt une mthode
moderne de contraception.

lUNICEF en 200893, peu de femmes savent que les


avantages de lallaitement maternel ne sont effectifs
que sil est exclusif. La persistance de certaines
croyances sur la faible valeur nutritionnelle du lait
maternel facilite la diffusion de pratiques nfastes en
matire dalimentation du jeune enfant. Le recours au
tambavy en fait partie (voir encadr ci-dessous). Chez
les femmes, les mauvaises pratiques incluent la prise
de tambavy durant la grossesse et les restrictions
alimentaires dlibres. Selon les rgions, des fady94
interdisent la femme enceinte ou la mre de manger
certaines viandes, protines animales ou encore
certains lgumes. Selon la tradition, ces interdits ont
t prescrits par les vazimba ou anctres de ceux
qui vivent aujourdhui. Leur transgression volontaire
provoquerait la colre des esprits, dclenchant le
malheur, la maladie, la mort ou la perte de richesse.
Par ailleurs, les mauvaises pratiques alimentaires du
nourrisson, du jeune enfant et des femmes enceintes
peuvent galement sexpliquer par la nature du
rgime alimentaire malgache traditionnel. Selon une
enqute de 201095, ce rgime est principalement bas
sur le riz (6,2 fois par semaine), les lgumes (4,4 fois
par semaine) et les tubercules (manioc 3,9 fois par
semaine). Les protines vgtales et animales sont
rarement consommes (1 et 2,3 fois par semaine).
Au total, seulement 22% de la population jouit dun
rgime alimentaire acceptable.
Concernant les soins alimentaires de la mre, selon
une tude CAP ralise par lUNICEF, plus de 80% des
femmes savent quune femme enceinte doit manger
plus que dhabitude. Ce manque de connaissance,
combin avec linscurit alimentaire des mnages
fait que la quantit et la qualit nutritionnelle de
lalimentation de la femme enceinte nest gnralement
pas suffisante pour un dveloppement correct du
ftus.

La banalisation des violences bases sur le genre91


favorise galement les grossesses adolescentes :
Madagascar, le mariage prcoce et forc touche 14%
des filles de moins de 15 ans. De plus, entre 15 et 19
ans, 20% des femmes sont maries et 29% en union.
Les violences sexuelles et lexploitation sexuelle des
enfants sont galement la base de nombreuses
grossesses prcoces.
Les mauvaises pratiques de soins maternels et
infantiles : chez lenfant, la prvalence leve de
la malnutrition chronique est fortement influence
par des facteurs comportementaux92. Lallaitement
exclusif ne concerne que 42% des enfants de moins
de six mois. Daprs une tude CAP ralise par
Pour plus de dtails, voir le chapitre Protection.
Analyse globale de la scurit alimentaire et nutritionnelle et de la
vulnrabilit en milieu rural Madagascar,2010, UNICEF, PAM, ONN, MSP,
novembre 2011.

91
92

Recherche formative sur le parcours de soins - Sant maternelle et


infantile, Madagascar, UNICEF, 2008.
94
Voir la partie Contexte.
95
Analyse globale de la scurit alimentaire et nutritionnelle et de la
vulnrabilit en milieu rural Madagascar 2010, UNICEF, PAM, ONN, MSP,
novembre 2011.
93

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.35

nutrition de la mre et de lenfant


Tambavy: un obstacle lallaitement
exclusif

De nombreux parents pensent favoriser le


dveloppement physique de leur bb en lui
faisant consommer des tambavy* pendant
ses six premiers mois de vie. Dsignant
la fois les remdes faits de dcoctions et
dinfusions et les plantes dont on les tire,
le tambavy aurait, selon les croyances, des
vertus pdiatriques ancestrales. Hritage
paternel de lidentit lignagre, il sert de lien
entre le dveloppement physique et spirituel.
Il est administr la mre et lenfant, sous
forme de boisson ou en application externe
directement sur le corps.
Information extraite de larticle de Sophie BLANCHY, Le tambavy
des bbs Madagascar : du soin au rituel dancestralit , extrait
du livre Du rite au soin dans lenfance, Doris BONNET et Laurence
POURCHEZ, 2007.

Considr comme un tre dont la cration nest pas


termine, le bb devra prendre des tambavy ds
trois mois afin de lui assurer un dveloppement
harmonieux en le protgeant des problmes de sant
et de croissance jusqu ce quil sache marcher. Grce
aux vertus de la plante et laction des anctres
transmises par le tambavy, lenfant pourra donc
continuer son dveloppement et devenir plus fort.
De par le poids des dterminants socioculturels de
lidentit sexuelle, la force est une caractristique
attribue au garon, qui du coup se voit administrer
plus de tambavy que la fille et est donc plus touch
par le retard de croissance. De plus, lenfant peut
avoir une alimentation de complment inadapte ou
recevoir des complments en micronutriments non
appropris ou des aliments trop riches en facteurs
antinutritionnels.
Linscurit alimentaire, notamment dans le Sud
ou suite aux alas climatiques, affecte lalimentation
des mnages qui se voient obligs de diminuer les
rations journalires et la consommation de protines
au profit daliments faible valeur nutritionnelle. Selon
une tude de rfrence mene en 201096, plus du
tiers (35%) des mnages est en situation dinscurit
alimentaire97 et prs de la moiti des mnages
(48%) sont vulnrables linscurit alimentaire. La
pauvret alimentaire est saisonnire et affecte 84%
des mnages, qui subissent un moment donn de
lanne un manque dargent ou de nourriture. Fvrier
et octobre sont les mois les plus difficiles, avec un
quart des mnages confronts une pnurie dargent
Analyse globale de la scurit alimentaire et nutritionnelle et de la
vulnrabilit en milieu rural Madagascar 2010, UNICEF, PAM, ONN, MSP,
novembre 2011.
97
Calcule sur la base de lapprovisionnement alimentaire gnral du
mnage et de sa capacit acqurir les aliments.
96

P.36

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

ou de nourriture. Face linscurit alimentaire,


un peu plus de la moiti des mnages rduisent
toujours ou souvent leur ration journalire. Les
profils des familles les plus vulnrables sont varis,
des familles monoparentales et/ou nombreuses
aux familles de petits agriculteurs ou de travailleurs
du secteur informel, en passant par les mnages ne
pratiquant pas la diversification de la culture ou ayant
une faible production.
Du fait de la faiblesse des services de sant,
laccessibilit et la qualit de la consultation prnatale
et des soins du jeune enfant restent rduites. Comme
expos dans le chapitre sur la sant de la mre et de
lenfant (voir plus loin), la moiti seulement des femmes
enceintes effectuent quatre consultations prnatales
et le contenu de la CPN nest pas standardis98. De
mme, lutilisation des services de soins de sant de
base pour les enfants dans le volet curatif et de prise
en charge de la malnutrition reste limite. De plus,
les services de sant, formels et communautaires,
transmettent peu dinformations nutritionnelles utiles
aux familles. Pour tenter de combler ces lacunes, des
outils dinformation, dducation et de communication
destins promouvoir les bonnes pratiques de
nutrition des jeunes enfants et des femmes enceintes
ont t dvelopps. Toutefois, limpact de cette
initiative mise en place en mai 2010 na pas encore
t valu.
Linsalubrit de lenvironnement et les pidmies
sont dautres causes sous-jacentes de la malnutrition
chronique99.

Causes structurelles
Les causes profondes de la malnutrition chronique
des enfants de moins de cinq ans sont multiples
et reposent en grande partie sur des conditions
structurelles.
Le manque de capacits institutionnelles au
niveau national explique les taux levs de malnutrition
travers le pays. En effet, la baisse progressive de
lefficacit des interventions constate au niveau de
certains districts et rgions et la tendance la baisse
des couvertures en gnral sont probablement en
rapport avec la forte charge de travail des prestataires
due au nombre lev dactivits proposes aux CSB. De
plus, alors que lon estime le cot de la mise en uvre
du PNAN2 (2012-2015) 138 millions de dollars, le
Selon une enqute CAP Recherche formative sur le parcours de soinsSant maternelle et infantile mene par lUNICEF en 2008, bien que 62% des
femmes affirment prendre une supplmentation en fer et en acide folique
(FAF) pendant leur grossesse, seulement 7% ont pu complter les 90 jours
de prise recommands par lOMS. En 2012, selon lENSOMD, 57% des femmes
enceintes ont pris des mdicaments contre les parasites intestinaux et
seulement 32 % des femmes ont dclar avoir obtenu un traitement prventif
intermittent pour viter le paludisme avec un nombre moyen de prise voisin
de 2.
99
Pour plus dinformations, voir la partie de ltude sur laccs leau et
lassainissement.
98

nutrition de la mre et de lenfant


budget rserv la nutrition na pas cess de reculer
depuis plus dune dcennie. Sa part au sein des
dpenses sociales est passe de 21% 11% entre 2001
et 2006100. En 2009, lallocation budgtaire au secteur
de la nutrition se limitait 1,28 million de dollars auxquels staient ajoutes de fortes contributions
des bailleurs de fonds, hauteur de 38,5 millions de
dollars101. On ne dispose pas de donnes sur le budget
allou la nutrition depuis 2009 mais lon constate
une forte contraction du budget de la Sant suite la
crise de 2009, en particulier pour lanne 2012102. Ce
manque de fonds allous la nutrition sest doubl
dune forte instabilit institutionnelle. Les multiples
changements dorientation stratgique dans le secteur
nont pas facilit lobtention de rsultats probants sur
le long terme.
Les normes sociales : Madagascar, le rle de
la religion traditionnelle et du droit coutumier est
prpondrant, surtout dans les zones rurales. Or, les
normes sociales expliquent souvent les mauvaises
pratiques alimentaires observes chez la mre et
lenfant et encadrent le statut des femmes.
Le statut de la femme dans la socit malgache
limite sa capacit prendre des dcisions au sein de
la famille, notamment en ce qui concerne les soins
procurs aux enfants. Selon ltude CAP de 2008 dj
cite, la femme est traditionnellement responsable
des enfants, alors que la prise de dcision concernant
les dpenses, et notamment les frais de sant, revient
souvent lhomme de la maison. Respectant les
normes socioculturelles transmises par les autorits
administratives et les leaders traditionnels, la femme
doit se conformer aux instructions donnes par son
mari en ce qui concerne sa propre sant et celle de
ses enfants. Dans les rgions du Sud-Est et du SudOuest par exemple, la prise de dcision est un droit
qui revient lhomme lorsque la femme est en union
et ses parents lorsquelle est hors union. Par ailleurs,
selon lenqute CAP de 2008, entre un quart et un tiers
des femmes selon les rgions dclaraient que le fait de
devoir se rendre seule au centre de sant constituait
un obstacle.

La pauvret : dans un pays prsentant lun des


taux de pauvret les plus levs du monde, les
barrires financires restreignent considrablement
laccessibilit et lutilisation continue des services de
sant. De plus, la pauvret a un impact direct sur
lalimentation des femmes et des enfants, notamment
sur la diversification du rgime alimentaire et la
consommation de protines.

2.3.2.2.Analyse des rles


Par son adhsion aux textes internationaux, lEtat est
le premier obligataire envers lenfant et la femme pour
raliser le droit une bonne nutrition. Cependant,
dautres acteurs sont aussi concerns, savoir,
la famille, la communaut ainsi que les autorits
sanitaires et administratives au niveau dconcentr.
Dans cette partie, nous nous intressons plus
spcifiquement lanalyse des rles des obligataires
dans le cadre du retard de croissance de lenfant (entre
0 et 2 ans) et des mauvaises pratiques dANJE.

Au niveau de lEtat
Au niveau central
LEtat, travers son gouvernement, est charg de
mettre les moyens humains et financiers ncessaires
la disposition du Ministre de la Sant publique pour
renforcer les capacits institutionnelles, rpondre aux
enjeux de la nutrition Madagascar et respecter les
engagements pris sur la scne internationale.
LOffice national de la nutrition (ONN) est
directement responsable de la nutrition de la
population malgache. En matire dorientations, il doit
assurer la diffusion les directives sur la prise en charge
et la prvention de la malnutrition dans le cadre de la
mise en uvre de la stratgie de communication pour
la promotion de lalimentation du nourrisson et du
jeune enfant et des campagnes nationales dIEC/CCC
quil doit coordonner. LONN doit galement assurer
la bonne mise en uvre et le suivi/valuation de la
Politique nationale de nutrition.

Le faible niveau ducatif des femmes : comme la


montr ltat des lieux, les indicateurs concernant
la nutrition sont fortement influencs par le niveau
ducatif des femmes. A Madagascar, 25% des femmes
sont analphabtes en 2012, selon lENSOMD ; par
ailleurs, la plupart des femmes nont que le niveau
primaire, alors que les indicateurs en matire de
nutrition enregistrent de vritables progrs seulement
lorsquelles atteignent le niveau secondaire ou
suprieur.

La traduction en actions concrtes des politiques


passe par la mise en uvre du Plan national daction
nutritionnelle (PNAN).

Placer la nutrition au cur des politiques de dveloppement: le cas de


Madagascar (1960-2010), HNP/Banque Mondiale, mars 2010.
101
Voir le site web SUN Madagascar.
102
Voir les sections consacres la sant de la mre et de lenfant et aux
investissements publics dans les secteurs sociaux.

Au niveau rgional, les autorits administratives et


sanitaires se concentrent davantage sur la coordination
des activits. Tout en assurant la mise disposition des
moyens au niveau dconcentr, elles doivent assurer

100

Enfin, le plaidoyer auprs du gouvernement et des


partenaires extrieurs afin de garantir une allocation
budgtaire suffisante pour permettre la mise en
uvre effective des politiques et stratgies, dpend
galement des prrogatives de lONN.

Au niveau dconcentr

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.37

nutrition de la mre et de lenfant


la liaison avec le niveau central en transmettant les
informations du terrain et en effectuant le plaidoyer
ncessaire pour garantir lallocation de ressources
pour la mise en uvre dactions sur le terrain. Ce sont
elles qui sont responsables de la mise en uvre du
Plan de travail annuel (PTA) et de la revue priodique
des informations.
Au niveau des districts, les autorits administratives
et sanitaires sont obligataires vis--vis des acteurs
intervenant au niveau communautaire. Elles doivent
former et assurer la supervision des techniques de
communication des personnels de sant. Pour ce
faire, elles doivent assurer la mise disposition des
moyens techniques et financiers suffisants pour leur
permettre de remplir leurs fonctions. Ces autorits
doivent galement analyser les donnes manant des
CSB et les transmettre lautorit rgionale.
Les personnels de sant (AS) doivent former et
superviser les agents communautaires et assurer
la coordination des activits sur le terrain, travers
la mise en place du Comit de Sant (COSAN)
accompagnant les actions de sensibilisation.

Au niveau dcentralis
La commune et ses reprsentants lus ont des
obligations vis--vis des familles et doivent faciliter les
interventions des agents de sant communautaires
et sanitaires tout en participant lintgration des
pratiques de lANJE au sein des normes sociales de
la collectivit. Ils ont un rle important jouer en
vue didentifier les agents communautaires capables
deffectuer la sensibilisation sur les pratiques de lANJE
mais galement pour transmettre les informations
ncessaires aux des autorits qui assurent la
coordination des actions au niveau local.

Au niveau de la famille et de la
communaut
Les parents ont lobligation dappliquer correctement
les pratiques dalimentation du nourrisson et du
jeune enfant (ANJE). Lallaitement maternel exclusif,
lintroduction daliments de complment adquats,
lenrichissement des denres alimentaires et la
supplmentation en nutriments sont autant de
pratiques essentielles adopter pour garantir une
alimentation optimale aux enfants.
Les agents communautaires (AC), quant eux, sont
obligataires vis--vis de la commune et des familles
pour remplir leur mission de dpistage des cas de
malnutrition. Pour ce faire, ils pratiquent des sances
de sensibilisation appeles IEC/CCC et en effectuant
des visites domicile. Les leaders traditionnels ainsi
que les matrones devront galement tre impliqus
dans les interventions des agents communautaires,
afin de mieux adapter les actions au contexte local.
Enfin, il rendra compte galement sa hirarchie et
devra effectuer des rapports rguliers pour informer

P.38

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

les autorits administratives et sanitaires de la


situation sur le terrain.

2.3.2.3.Analyse des capacits


Lanalyse des capacits permet de comprendre
pourquoi les rsultats obtenus dans le secteur de la
nutrition au cours des dernires annes ne sont pas
bons.

Au niveau de lEtat
Au niveau central
LONN souffre dun manque de capacits afin de
remplir son rle de coordinateur des programmes
dinterventions. Les mcanismes de coordination de la
nutrition sont actuellement considrablement limits
du fait du climat politique des dernires annes et
de la faible collaboration entre les donateurs et le
gouvernement, si bien que de nombreux programmes
de soutien financs par des partenaires extrieurs
sadressaient directement aux communauts, aux
ONG ou aux agences des Nations Unies.

Au niveau dconcentr
Les autorits administratives et sanitaires au niveau
des districts et des rgions (EMAD, DSRP) souffrent
des mmes types de problmes. Linsuffisance
dchanges avec le niveau central empche la
remonte dinformations qui permettrait de bien
planifier et mettre en uvre les actions sur le terrain.
Par ailleurs, le manque de capacits humaines et de
gestion ne permet dassurer un suivi de qualit de
la mise en uvre des plans dactions. Cet aspect est
dailleurs renforc par linsuffisance de supervision
et de moyens financiers disponibles au sein de la
structure hirarchique. Par manque de formation, le
personnel ne pratique pas lanalyse des donnes en
vue de faciliter la prise de dcision. Enfin, les supports
techniques et de communication ne lui permettent
pas de remplir la mission de sensibilisation et
dinformation auprs des agents communautaires et
de sant.
Les personnels de sant, quant eux, sont
frquemment surchargs de travail et mconnaissent
parfois, eux-mmes, le paquet minimum de soins
prventifs et promotionnels en ANJE. Limpact de leur
travail dpend aussi en grande partie de la volont
ou non des parents de se rendre au Centre de sant
de base (CSB). De plus, les diffrentes mesures et
prescriptions effectuer dans le cadre de la CPN ne
sont pas toujours ralises en totalit.
De plus, les personnels de sant ont parfois des
difficults collaborer avec les autorits locales
et entretenir des relations rgulires avec les
familles. Ils manquent de moyens IEC et de supports
de communication pour remplir pleinement leur
rle de sensibilisation. Tout comme les agents

nutrition de la mre et de lenfant


communautaires, ils ne sont pas toujours en
communication avec leur niveau hirarchique, ce qui
handicape fortement la remonte des informations au
niveau dconcentr et provoque une insuffisance des
moyens mis disposition dans les CSB.

Au niveau de la famille et de la
communaut
La famille joue un rle primordial concernant ltat
nutritionnel de lenfant. Or, bien souvent, les parents
ne connaissent pas les bonnes pratiques dANJE. Selon
lEDS 2008-2009, 42% des femmes et 38% des hommes
ne sont exposs aucun mdia au moins une fois par
semaine. Dans les zones enclaves, laction des agents
de sant et des agents communautaires est donc
primordiale.
Le facteur conomique joue galement un rle
important dans la prise de dcision concernant
lalimentation et le recours aux services de sant.
Les normes sociales admises par la communaut
sont un frein important la mise en place dun
environnement favorable lapplication des pratiques
dANJE. Dans les zones recules en particulier, les
communauts sont souvent diriges par des leaders
traditionnels perptuant des coutumes ancestrales et
parfois nfastes mais qui ont plus de crdit que les
lus locaux reprsentant la commune et relevant du
droit moderne. Par ailleurs, les reprsentants de la
communaut, eux-mmes, manquent dinformation
sur les bonnes pratiques dANJE.
Faiblement forms et encadrs par les agents de
sant, les agents communautaires ont tendance
perptuer les normes traditionnelles, mme si
elles sont contraires aux bonnes pratiques dANJE.
Travaillant souvent dans des zones enclaves, ils
disposent de peu dinformations et de directives. Ils
manquent aussi de moyens matriels et financiers et
donc de motivation.

2.3.2.4.Recommandations
Les recommandations dactivits concrtes suivantes
pourraient tre mises en uvre dans le cadre du
prochain programme de lUNICEF afin de rpondre au
problme de la malnutrition chronique des enfants de
moins de cinq ans:

la nutrition. Cela permettra aussi didentifier


des opportunits dinterventions intgres
avec les programmes de protection sociale
mergents.

En aval
Dans la mesure o une lutte efficace contre
la malnutrition chronique requiert la mise
en uvre coordonne et intgre dactions
spcifiques de nutrition et dactions dans
des secteurs sensibles la nutrition, il faudra
assurer une meilleure convergence et une
intgration des programmes Nutrition avec
les programmes Sant et Eau-AssainissementHygine.
Harmoniser les interventions des agents
communautaires impliqus dans domaine
de la nutrition avec ceux intervenant dans le
domaine de la sant.
Amliorer lalimentation des nourrissons, des
jeunes enfants et des femmes, en particulier
des femmes enceintes, en mettant laccent
sur le changement des comportements pour
la promotion et la protection des bonnes
pratiques dallaitement et dalimentation de
complment. La diversification alimentaire et
lenrichissement des aliments de complment
avec des supplments nutritionnels seront
lobjet dune attention particulire.
Poursuivre lappui la lutte contre les
carences en micronutriments travers la
supplmentation et le dparasitage des
femmes et des enfants et lappui la fortification
des aliments, en particulier liodation du sel.
Poursuivre le traitement de la malnutrition
aigu en veillant lamlioration des
performances et laugmentation progressive
de la couverture.
Mieux prparer les zones vulnrables du littoral,
sujettes aux cyclones et aux scheresses,
la gestion de lurgence, et encourager la
coordination des diffrents acteurs dans le
domaine.
Harmoniser les interventions des agents
communautaires impliqus dans domaine
de la nutrition avec ceux intervenant dans le
domaine de la sant.

En amont
Renforcer le plaidoyer pour la nutrition, assurer
la coordination des interventions en faveur de
la nutrition et appuyer le gouvernement en vue
dassurer la coordination intersectorielle dans
le cadre du mouvement SUN.
Amliorer les systmes dinformation et de
supervision existants au sein des institutions
afin dinstaurer une culture collective de la
responsabilit dans le domaine du droit
Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.39

nutrition de la mre et de lenfant

P.40

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

2.4

Droit la sant de la mre


et de lenfant

Sant de la mre et de lenfant


2.4.1. Etat des lieux et analyse des
disparits
Principales sources des donnes

Les analyses prsentes dans ce chapitre de


la SITAN reposent essentiellement sur les
rsultats de lEnqute nationale sur le suivi
des OMD 2012-2013* (ENSOMD), les enqutes
dmographiques et de sant (EDS) et les
enqutes priodiques auprs des mnages
(EPM).
Les donnes du MINSANP ont aussi t
exploites, en particulier en ce qui concerne
les structures de sant, les effectifs mdicaux
et paramdicaux et certains indicateurs
quantitatifs non mesures par les enqutes
nationales.
De plus, une srie dtudes dvaluation sest
avre trs utile pour estimer la fonctionnalit
des services de sant maternelle et infantile
et la disponibilit des intrants essentiels.

Mais deux ans de lchance, lOMD 5 semble hors de


porte puisque le taux de mortalit maternelle slve
478 pour 100000 NV en 2012105.
En 2008, la mortalit maternelle Madagascar se situait
498 pour 100 000 NV106. Elle a ainsi connu une quasistagnation au cours des deux dernires dcennies et
reste leve. En 2008, on estimait que dix femmes107
mouraient chaque jour de complications lies la
grossesse et laccouchement.
Alors que le risque de dcs maternel sur la vie entire
dune femme est estim 1 sur 8000 dans les pays
industrialiss, Madagascar, il est pass de 1 sur 38
en 2006108 1 sur 43 en 2012, selon lENSOMD 20122013.

Graphique 8 : Evolution de la mortalit


maternelle Madagascar (1992-2012)
600
529
488

500

498
469

478

400

Enfin, des tudes CAP et des sources plus


qualitatives ont aussi t exploites pour
renseigner sur certaines attitudes et pratiques
concernant notamment la tradition, la
sexualit et le rapport des populations la
sant reproductive.

300

200
127

100

1992

1997

2003/2004

2008/2009

2012/2013

Cible 2015

Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut


national de la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
Sources : EDS 1992, EDS 1997, 2003-2004 et 2008-2009 ENSOMD 12-13, INSTAT

2.4.1.1 Droit la sant de la mre


Une mortalit maternelle qui stagne
depuis 15 ans

Parmi les 3650 dcs maternels dus une complication


lie la grossesse estims chaque anne, seulement
491 ont lieu en milieu hospitalier109. Ainsi, plus de
86% des dcs maternels interviennent en dehors du
systme de sant.

Dans 90% des cas, les dcs maternels sont lis


une cause obsttricale directe. On parle de mortalit
maternelle lorsque le dcs de la femme survient
durant sa grossesse ou dans un dlai de 42 jours aprs
laccouchement et que cette mort nest pas lie des
causes accidentelles ni fortuites103.
En signant la Dclaration du Millnaire, lEtat malgache
sest engag rduire des trois quarts la mortalit
maternelle entre 1990 et 2015, soit de 529 pour cent
mille naissances vivantes (1992) 127104 pour cent mille
naissances vivantes (NV).

Classification internationale des maladies, Organisation mondiale de


la sant (OMS), Genve, 1977.
104
Lobjectif officiel du MINSANP est 132 pour 100000 NV.
103

P.42

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

> 86%

des dcs maternels interviennent


en dehors du systme de sant.

Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de


la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
106
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
2010.
107
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
2010.
108
Rapport sur la situation des enfants dans le monde, UNICEF, 2009
109
Annuaires statistiques de la sant, Ministre de la Sant, 2008.
105

Sant de la mre et de lenfant


Un faible accs aux services de sant
maternelle
Des soins de qualit durant la grossesse de la mre,
laccouchement et la priode post-natale permettent
de prvenir dventuelles complications et de dceler
la ncessit dune potentielle prise en charge.

Accs au suivi prnatal


En 2012110, la consultation prnatale (CPN) par du
personnel qualifi touchait 82% des mres de 15 et
49 ans ayant eu une naissance durant les cinq dernires
annes et 51% effectuaient au minimum quatre
visites111.
La couverture du suivi prnatal a lgrement diminu
depuis quatre ans puisquen 2008-2009112, 86% des
mres avaient consult au moins une fois du personnel
qualifi durant la priode prnatale. Pour le nombre de
visites, on constate en revanche une lgre amlioration
puisquen 2008, elles taient 49% effectuer les 4 visites
recommandes.
Les disparits daccs la CPN selon le milieu de
rsidence sont modres: en effet,80% des femmes
rurales en ont bnfici contre 92% en milieu urbain.
La rgion la plus dfavorise est Melaky.
Le taux daccs la CPN est plus sensible certaines
variables sociodmographiques, en particulier
concernant le niveau dducation de la femme: en 2012,
68% des femmes sans instruction ont bnfici dun
suivi prnatal par du personnel qualifi, contre 93% des
femmes ayant un niveau secondaire ou plus.
En ce qui concerne le niveau de richesse, les femmes
du quintile le plus pauvre (72%) ont moins recours
la CPN que les femmes issues du quintile le plus riche
(90%).
Les soins reus dans le cadre de la CPN sont variables:
85% des femmes enceintes ont t peses et 77%
contrles pour la tension artrielle. Plus de la moiti
ont pris des complments de fer-acide folique et des
mdicaments contre les parasites. Les rsultats sont
moins bons concernant linformation sur les signes
de complications (42%), laccs des traitements
prventifs intermittents contre le paludisme deux
fois durant la grossesse (32%), le prlvement dun
chantillon durine (34%) ou de sang (46%).
La vaccination antittanique pendant la grossesse fait
partie des interventions essentielles, recommandes
par les programmes de sant maternelle et infantile,
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
111
Selon lOMS, une femme enceinte doit effectuer au moins 4
consultations prnatales.
112
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
2010.
110

afin damliorer les chances de survie des femmes et


de leurs nouveau-ns. Le ttanos nonatal survient
gnralement dans la premire ou deuxime semaine
aprs la naissance et il est fatal dans 70% 90 % des
cas.
Selon lENSOMD, 54% des femmes de 15 49 ans
taient protges contre le ttanos en 2012, contre 70%
en 2008113, par le biais des vaccinations reues au cours
de la dernire grossesse ou avant cette grossesse.
Environ 42% des femmes ont reu les deux doses de
VAT lors de leur dernire grossesse, ce qui constitue
une baisse par rapport 2008 (47%). Le pourcentage
augmente en fonction du niveau dinstruction de la
femme et du niveau de richesse du mnage. Il est plus
lev en milieu urbain (55%) quen milieu rural (39%).
Les disparits rgionales sont grandesavec 55% dans la
Haute Matsiatra, contre seulement 20% dans la rgion
de Melaky.
Selon le Ministre de la Sant publique, certains cas
de ttanos nonatal ont t dtects au cours des
dernires annes mais lincidence est reste infrieure
1 pour 1000 NV (0,0076 cas pour 1000 NV en 2010 et
0,0098 cas pour 1000 NV en 2011). Entre mai 2011 et mai
2012, trois passages de campagne de vaccination pour
llimination du ttanos maternel et nonatal (ETMN)
ciblant 39 districts sanitaires haut risque ont t
raliss. Les rsultats montrent que 84% des femmes
de 15 49 ans sur lensemble de ces districts ont reu
au moins 2 doses de VAT114.

Accs laccouchement assist


Les complications peuvent tre fatales si laccouchement
nest pas assist par un personnel qualifi et si les soins
obsttricaux-nonatals durgence (SONU) ne sont pas
administrs temps. Une hmorragie svre aprs
la naissance de lenfant peut, par exemple, tuer une
femme en bonne sant en trs peu de temps si elle
ne bnficie daucune assistance.
A Madagascar, la plupart des accouchements ont
encore lieu au domicile familial: 57% en 2012115, contre
64% en 2008116, soit un lger recul depuis cinq ans.
La situation est plus proccupante lorsque le mnage
vit en zone rurale, o 61% des femmes accouchent
domicile, quen milieu urbain (32%). Les disparits sont
encore plus importantes suivant les rgions avec 80%
de femmes accouchant domicile dans la rgion de
Vatovavy Fitovinany, contre 31% en Analamanga.
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
2010.
114
Rsultats administratifs de lETMN, Ministre de la Sant publique, 2012
115
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
116
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
2010.
113

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.43

Sant de la mre et de lenfant


Le lieu de laccouchement dpend fortement du
niveau de vie: dans le quintile le plus pauvre, 71% des
accouchements ont lieu domicile, contre 34% dans le
quintile le plus riche. Cependant une amlioration est
constate pour les plus pauvres depuis 2008 (81%).
Quant la proportion des accouchements assists par
une personne qualifie, elle stagne 44% depuis 2008.
En 2012, elle est beaucoup plus importante en milieu
urbain (78%) quen milieu rural (39%).
Les disparits entre les mnages les plus pauvres et les
plus riches sont trs fortes, au dtriment des premiers.
Toutefois, alors que laccs laccouchement assist
sest lgrement largi pour les plus pauvres entre 2008
et 2012 (de 22% 27%), il a au contraire diminu chez
les plus riches (passant de 90% 73%).
L encore, cest au niveau dinstruction de la mre que
le taux daccs laccouchement assist est le plus
sensible: seulement 24% des femmes sans instruction
taient assistes laccouchement en 2012, contre 73%
des femmes ayant atteint le secondaire ou plus.

Soins postnatals
Certaines complications peuvent survenir aprs
laccouchement. Il est essentiel que la mre et lenfant
reoivent des soins et un soutien au cours des semaines
qui suivent la naissance du bb. Dventuels premiers
signes dinfection peuvent, par exemple, tre dtects
et traits si la femme assure un suivi post-partum.
A Madagascar en 2012117, 37% des femmes ne font
aucune visite postnatale au cours des 41 jours suivant
la naissance, contre 35% en 2008118.
Ce taux tombe 17% en milieu urbain, contre 40 %
en milieu rural.
Dans les rgions dAndroy et Atsimo Antsinanana, plus
de 60% des femmes neffectuent aucun suivi postnatal,
la diffrence des femmes vivant en Alaotra Mangoro
(15%) et Analamanga (18%).
Les disparits sont galement importantes suivant le
niveau de richesseet le niveau dinstruction de la mre :
plus de la moiti des femmes du quintile le plus pauvre
et sans instruction neffectuent pas de soins postnatals
contre 21% des femmes du quintile le plus riche et de
niveau secondaire ou plus.

117
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
118
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
2010.

P.44

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Une femme sur 20 victime de la fistule


obsttricale Madagascar

La fistule obsttricale (FO) se caractrise par


louverture anormale de la vessie ou rarement
du rectum dans le vagin. Elle rsulte de la ncrose
ischmique des tissus pelviens compresss
au cours dun travail anormalement prolong
caus par la disproportion entre la tte ftale
et le bassin maternel.
La fistule vsico-vaginale est la plus frquente. Elle
survient gnralement chez les femmes les plus
jeunes, de moins de 25 ans, et les plus pauvres,
nayant aucun accs aux soins obsttricaux de
base. Considre comme une maladie cache,
honteuse, la fistule obsttricale peut engendrer
des consquences dvastatrices notamment le
handicap fonctionnel et la marginalisation.
Il est possible de prvenir la FO travers la
disponibilit des soins obsttricaux et nonataux
durgence essentiels qui incluent les oprations
csariennes et en rendant les soins accessibles
toutes les femmes.
A Madagascar, cette pathologie invalidante
affecte plus de 2 000 femmes par an, soit
2 3 nouveaux cas pour 1000 naissances*.
La proportion de femmes prsentant des
symptmes de FO en 2012 est de 5% ; elle
concerne surtout les moins de 20 ans (8%) et
les femmes sans instruction (14%).
Cette pathologie est trs mal connue: en 2012,
seulement 13% des femmes et 12% des hommes
ont entendu parler de la FO. Neuf femmes sur
dix nen connaissent pas les causes et seulement
une sur dix (11%) sait que la FO peut se soigner.
Peu de personnes connaissent les moyens de
prvention (10% des hommes et des femmes).
*
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut
national de la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.

44%

La proportion des accouchements


assists par une personne qualifie
stagne 44% depuis 2008

Sant de la mre et de lenfant


Stagnation de lISF et monte des grossesses prcoces
et de lavortement risque

Par ailleurs, les trois dernires Enqutes


dmographiques et de sant (EDS) montrent une
tendance la baisse de lindice synthtique de fcondit
(ISF)121 jusquen 2008, de 6 en 1997 4,8 en 2008. Mais
au cours des dernires annes, selon les dernires
donnes disponibles, lISF semble stre stabilis, se
situant 5 en 2012122.

Graphique 10 : Evolution de lISF selon le


milieu de rsidence entre 1997 et 2012

8
6,7

5,7

5,2

5,5

5,2
4,8

4,2
4

Le taux national de fcondit est pass de 167 pour


mille en 2008119 161 pour mille en 2012120.

3,7

2,9

3,3

2
1

En 2012, les femmes ayant le plus fort taux de fcondit


ont entre 15 et 34 ans, le pic se situant entre 20 et 24
ans (231 pour mille).

Graphique 9 : Fcondit des femmes en


ge de procrer selon lge et le milieu de
rsidence en 2012 ()
300

250

200

150

100

50

15-19

20-24

Capitale

25-29

Autres urbains

30-34

35-39

Ensemble urbain

40-44

Rural

45-49

Ensemble

Source: ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

Urbain

Rural
1997

2004

2009

Ensemble
2012

Source: EDS 1997, 2003-2004 et 2008-2009, ENSOMD 2012-

2013.

LISF est beaucoup plus lev en milieu rural (5,5) quen


milieu urbain (3,3)123 et varie du simple au double selon
les rgions: 3,5 en Analamanga et 4,1 dans les rgions
de Diana et Antsinana mais 8,4 en Androy, 6,8 dans la
rgion Atsimo Antsinana et 6,2 pour Amoroni Mania
et Anosy.
LISF est le plus fortement influenc par le niveau de
richesse, passant de 2,8 dans le quintile le plus riche
7,9 dans le plus pauvre. Selon les donnes des
enqutes, la stagnation actuelle aprs une longue
priode de baisse serait due la relance de la fcondit
chez les plus pauvres, avec un ISF pass de 6,8 en 2008
7,9 en 2012.
Le niveau dducation de la femme est galement
influent : lISF est de 6,6 chez les femmes sans
instruction mais tombe 3,6 chez les femmes ayant
atteint le secondaire ou plus.

Le taux national de fcondit

2008

2012

pour mille

pour mille

167

161

119
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
2010.
120
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.

Contraception: un fort dcalage entre la


connaissance et les pratiques
En 2012124, 89% des femmes et 88% des hommes
connaissent au moins une mthode moderne de
Lindice synthtique de fcondit (ISF) est la somme des taux de
fcondit par ge observs une anne donne. Cest un indice conjoncturel
de fcondit qui donne le nombre moyen denfants quaurait une femme tout
au long de sa vie reproductive si elle connaissait les taux de fcondit par
ge observs dans cette anne donne.
122
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
123
Ibid.
124
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
121

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.45

Sant de la mre et de lenfant


contraception125, soit un peu moins quen 2008 (94%
des femmes et des hommes)126. Les groupes les moins
informs sont les hommes sans instruction (74%) et
les hommes de la rgion dAndroy (59%) et dAnosy
(73%)127.
En milieu urbain, la connaissance de mthodes
modernes de contraception est quasi gnralise (99%
des femmes et 98% des hommes) et reste forte en
milieu rural (88% des femmes et 86 % des hommes).
Elle a toutefois recul en milieu rural depuis 2008 (95%
des femmes et des hommes).
En 2012, la connaissance de mthodes modernes de
contraception est leve dans les mnages les plus
riches: 97% des femmes et 95 % des hommes, contre
79% des femmes et 78% des hommes chez les plus
pauvres. Le mme type dcart est constat entre les
personnes sans ducation et celles ayant au moins un
niveau secondaire.
La connaissance de la contraception moderne est trs
variable dune rgion lautre, passant de 59% chez les
hommes et 62% chez les femmes en Androy 98% chez
les hommes et 99% chez les femmes en Analamanga.

de richesse, seulement 23% des femmes en ge de


procrer utilisent une mthode moderne dans les
mnages les plus pauvres, pour 35% dans les mnages
moyens et riches.
La demande de rgulation des naissances reste faible.
Seulement 18% des femmes en union dclarent avoir
des besoins non satisfaits en matire de planification
familiale.

Reprise de la fcondit des adolescentes


Si le taux de fcondit a baiss au cours des dernires
annes au niveau national, les grossesses prcoces ont,
au contraire, eu tendance augmenter.
Aprs avoir stagn entre 2003 (150 pour mille) et 2008
(148 pour mille)132, le taux de fcondit des jeunes filles
de 15 19 ans sest lev 163 pour mille en 2012133,
avec de fortes variations entre le milieu urbain (86 pour
mille) et rural (180 pour mille).

Carte 7: Jeunes filles de 15 19 ans ayant


commenc leur vie fconde selon la rgion
en 2012

Le recours la planification des naissances grce aux


contraceptifs modernes a jou un rle important dans
la baisse de lISF mais reste limit. En 2012, seulement
un tiers des femmes en union la pratiquent128, contre
10% en 1997129, 29% en 2008130. Les contraceptifs
modernes les plus utiliss sont les injectables et la
pilule.
En 2012, lutilisation de mthodes modernes de
contraception est la plus faible chez les adolescentes
(14%), contre 29% chez les 20-24 ans et plus de 34%
dans les autres tranches dge jusqu 40 ans.
Elle est un peu moins courante en milieu rural (32%)
quen milieu urbain (39%)131. Le niveau dducation
joue un rle plus important : en 2012, lutilisation
dune mthode moderne passe de 23% chez les
femmes sans instruction 39% chez les femmes de
niveau secondaire ou plus. De mme, selon le niveau
Injectables, pilule, dispositif intra utrin, condom, mthodes vaginales
(spermicide, mousse, gele, crme, diaphragme), strilisation fminine
(ligature), strilisation masculine (vasectomie), implants, MAMA.
126
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
2010.
127
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
128
Ibid.
129
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 1997, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
1997.
130
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
2010.
131
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut National de
la Statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
125

P.46

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Moins de 40%
40 50%
Plus de 50%

Source: ENSOMD 2012-2013,INSTAT.

Selon les EDS 2003-2004 et 2008-2009.


Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut National de
la Statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.

132
133

Sant de la mre et de lenfant


En 2012, 37% des jeunes filles de 15 19 ans ont
La fcondit
prcoce
commenc
leur vie
fconde,fortement
contre 32% en 2008. La
influence
par les
dterminants
proportion
de jeunes
filles
ayant commenc leur vie
culturels
Madagascar
fconde
est 2,5
fois plus leve en milieu rural (42%)
Le
facteur
culturel, notamment le lien entre
quurbain (17%).

mariage et projet denfant, est trs fort dans la


socit
malgache.
Mme
peut
tre: retard
Les
disparits
rgionales
sontsil
trs
fortes
ces taux
dans
certaines
catgories
de
la
population,
le
atteignent 60% dans le Menabe, 56% pour Sofia et 55%
mariage
coutumier
ou
civil
constitue
un

p
assage
pour Melaky, contre 17% dans le Vankinakaratra, 18%
pouretles
jeunes
souhaitent devenir
enoblig
Analamanga
23%
dans qui
lItasy.
autonomes et accder au statut dadulte.
De mme, la fcondit des jeunes filles de 15
dmontre
ltude de
et
19Comme
ans est lefortement
influence
parGastineau
les variables
*
Binet
, traditionnellement,
le jeunes
mariage
la
sociodmographiques
: 60% des
fillesetsans
descendance
comportentleur
desvie
enjeux
en termes
instruction
ont commenc
fconde,
contre
de conservation
et de
du patrimoine
21%
de celles ayant
untransmission
niveau secondaire
ou plus.
foncier
ancestral.
Ainsi,
on
comprend
Les carts selon le niveau de richesse sontfacilement
galement
que le choix
se fasse
mme
significatifs,
avecdu
unconjoint
taux de 45%
chez au
les sein
plus pauvres
de
la
communaut
afin
dviter
la
dispersion
contre 23% chez les plus riches. Ils se sont toutefois
du patrimoine
hrit des parents. Cet aspect
resserrs
depuis 2008.

expliquerait galement, en partie, la persistance


depratiquestellesquelemariageforc.Lerapport
la terre et le caractre vital de la culture dans
un pays o plus des deux tiers de la population
vivent de lagriculture, constitue galement un
dterminant important de la fcondit. En effet,
la collectivit a tout intrt faire des enfants afin
dtre nombreuse et de pouvoir mieux exploiter
les terres quelle possde.

Comme laffirment Gastineau et Binet, la


procration constitue le but du mariage et
le contrle de la nuptialit et de la fcondit
par la famille et la communaut avaient
une utilit collective puisquil sagissait de
protger un quilibre conomique, social et
dmographique . Avec larrive des crises
conomiques, la saturation foncire et la
montarisation de lagriculture, les liens
communautaires et de parent se sont relchs,
petit petit, au profit de lindividu, rduisant la
pression de la famille et de la collectivit sur le
choix de nuptialit et de fcondit. Nanmoins, si
un tel affranchissement est possible, notamment
dans les zones urbaines et par le biais de la
scolarisation, les pratiques anciennes persistent
dans les zones rurales et enclaves du pays. Par
ailleurs, mme quand la famille intervient peu
dans le choix du conjoint, son avis demeure
primordial et une union se fait trs rarement
si elle nest pas consentie par les parents. De
la mme faon, le mariage constitue une tape
incontournable suivant trs rapidement la
rencontre entre deux individus et le premier
enfant arrive gnralement dans les deux
premires annes aprs lunion.
*
Mariage, fcondit et autonomie conjugale Madagascar, Clotilde
Binet et Bndicte Gastineau, Presses de Sciences Po, 2008.

Souvent non dsires, surtout lorsque les pres ne


les assument pas, les grossesses prcoces peuvent
conduire les jeunes filles la mort. Illgal Madagascar,
lavortement pratiqu dans la clandestinit et des
conditions souvent dangereuses reprsente en gnral
le seul recours.
On dispose de peu de donnes dsagrges sur ce
phnomne. Toutefois, une tude date de 2007134
montre que le recours lavortement clandestin
concerne tous les milieux et tous les niveaux de la
socit. Il est cependant plus frquent en milieu
urbain que rural et concerne surtout les femmes
sans emploi et les tudiantes. Il a galement t
observ que plus les femmes taient instruites, plus
elles avaient tendance faire appel des services
sanitaires ou des agents de sant qualifis. Si le Code
pnal malgache interdit lavortement et ne prvoit
aucune exception, dans la pratique, la dontologie de
la profession mdicale (dfinie par dcret) accepte la
pratique de lavortement thrapeutique dans des
cas particuliers dont lapprciation est exclusivement
laisse au mdecin.
Au total, il apparat que pour faire diminuer le taux
de mortalit maternelle, Madagascar devra accrotre
ses efforts en matire daccs la contraception et de
prvention des avortements risque, notamment chez
les adolescentes.

2.4.1.2. Droit la vie et la sant du


jeune enfant
Une baisse encourageante de la mortalit
de lenfant
La mortalit infanto-juvnile concerne les dcs
denfants de moins de 5 ans. Elle reflte les conditions
de vie et la qualit de lenvironnement de lenfant
en matire de sant, nutrition et hygine, de niveau
socioconomique et daccs aux services sociaux de
base.
En signant la Dclaration du Millnaire, lEtat malgache
sest engag rduire des deux tiers la mortalit
infanto-juvnile (enfants de moins de cinq ans) entre
1990 et 2015 (OMD 4).
La probabilit pour un enfant de dcder avant son
cinquime anniversaire, calcule partir des deux
premires Enqutes dmographiques et de sant, tait
de 166 dcs pour 1000 NV au dbut des annes 1990.
Elle devrait donc tomber 54 pour mille en 2015.
Des progrs importants vers latteinte de lOMD4 ont
t raliss puisque la mortalit des moins de 5 ans a
t ramene 62 pour mille en 2012135. Toutefois, aprs
une priode de baisse soutenue entre 1992 et 2003,
Etude sur lavortement clandestin Madagascar, FISA, mai 2007.
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.

134
135

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.47

Sant de la mre et de lenfant


le quotient de mortalit infanto-juvnile na accus
quune baisse modre au cours des dix dernires
annes.

Carte 8 : Quotient de mortalit infantojuvnile selon la rgion de naissance en


2012

Graphique 11: Tendance des quotients de


mortalit nonatale, infantile et infantojuvnile entre 1992 et 2012 ()
180

162,6

160

159,2

140
120

93

100

93,9

96,3

72

80

62

57,8

60

38,9

40

48

40,4

31,6

24

20

54

42
31

26

13

0
EDS 92

EDS 97

EDS 03-04

Mortalit infanto-juvnile

EDS 08-09

Mortalit infantile

ENSOMD 12-13

Cible 2015

Mortalit nonatale

Source: EDS 1997, 1992, 2003-2004, 2008-2009, ENSOMD


2012136.

Lge de la mre influe sur la mortalit des enfants


de moins de cinq ans, avec des taux suprieurs la
moyenne nationale chez les femmes de 35 49 ans
(97 pour mille NV).

Moins de 50%
50 75%

Le rang de naissance est aussi un facteur important


avec un taux qui crot fortement au-del de la 7me
place pour atteindre 108 pour mille NV.

Plus de 75%

Source: ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

De mme, les naissances rapproches influencent


la mortalit des enfants moins de cinq ans, le taux
slevant 96 pour mille NV lorsque lintervalle intergnsique est infrieur 2 ans.
Au niveau des rgions, le taux de mortalit infantojuvnile atteint 97 pour mille NV en Betsiboka, 96 en
Anosy et 86 en Sofia, contre 36 en Analamanga, 44 en
Diana et 45 en Itasy. Le milieu de rsidence est aussi
influent: les enfants des zones rurales sont dfavoriss
(64 pour mille NV) par rapport ceux du milieu urbain
(39).

Taux de mortalit infanto-juvnile

Zones rurales

64
pour mille NV

Milieu urbain

39
pour mille NV

Enqutes dmographiques et de sant de Madagascar, Enqute


nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de la statistique
(INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.

136

P.48

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Selon les variables sociodmographiques, les disparits


restent importantes en 2012 mais ont tendance se
rduire.
La mortalit varie suivant le niveau dducation de la
mre : le taux de mortalit infanto-juvnile slve
74 pour mille NV si la mre est sans instruction et
46 pour mille NV si la mre a un niveau secondaire ou
plus. Lcart sest cependant rduit de 15 points depuis
2008.
Les disparits restent fortes selon le niveau de richesse,
avec un taux de 69 pour mille NV chez les plus pauvres
et de 37 pour mille NV chez les plus riches, mais ont
diminu de 26 points depuis 2008.
Le poids de la mortalit nonatale dans la mortalit de
lenfant de plus en plus lourd
Depuis 1992, le quotient de mortalit nonatale
(enfants de moins de 28 jours) a connu une baisse
lgre, compare celle plus soutenue enregistre
par les mortalits infantile et infanto-juvnile (voir
graphique ci-dessus). De plus, la dernire enqute
nationale indique quil stagne depuis plusieurs annes,

Sant de la mre et de lenfant


se situant 26 pour mille NV en 2012137, contre 24 pour
cent mille NV en 2008.

hommes et de huit ans pour les femmes138. Les enjeux


actuels sont donc primordiaux pour lavenir du pays.

Ainsi, la part de la mortalit nonatale dans la mortalit


infantile a fortement augment depuis 1992, passant
de 42% en 1992, 50% en 2008 puis 62% en 2012.

Immunisation: la couverture vaccinale en


recul

De mme, la part de la mortalit nonatale dans la


mortalit des enfants de moins de cinq ans a augment
durant la priode, de 24% en 1992 33% en 2008 puis
42% en 2012.
En 2012, selon la dernire enqute nationale, le
quotient de mortalit nonatale slve 25 pour mille
NV en milieu rural et 18 pour mille NV en milieu urbain
(14 pour mille NV dans la capitale). Il existe aussi des
disparits selon le quintile de richesse, avec un quotient
de 28 pour mille NV chez les plus pauvres, contre 20
pour mille NV chez les plus riches. Les carts sont un
peu plus faibles entre les enfants ns de mres sans
instruction (26 pour mille NV) et ceux ns de mres
ayant atteint le secondaire ou plus (20 pour mille
NV).

Poursuite dune lgre tendance la


baisse de la mortalit infantile
Le quotient de mortalit infantile est estim 42 pour
mille NV en 2012, contre 48 pour mille NV en 2008 et
93 pour mille NV en 1992. La mortalit des enfants de
moins dun an poursuit ainsi sa baisse tendancielle,
mme si le rythme sest ralenti depuis dix ans.
Les disparits restent importantes en 2012. Le quotient
de mortalit infantile est estim 30 pour mille NV
en milieu urbain mais 43 pour mille NV en zones
rurales.
Les carts sont plus grands selon le niveau de bien-tre
conomique, avec un quotient de mortalit infantile de
48 pour mille NV pour le quintile le plus pauvre et de
29 pour le quintile le plus riche.
Les progrs enregistrs au cours de la dernire dcennie
lchelle nationale en ce qui concerne la mortalit
de lenfant rsultent notamment des avances de
la lutte contre le paludisme et de la prise en charge
communautaire des maladies de lenfant.
Toutefois, ces acquis sont fragiles et pourraient tre
remis en question si la crise socioconomique continuait
prvaloir. Aujourdhui, la plupart des mnages
malgaches sont affaiblis et trs vulnrables aux chocs
exognes. Comme la rappel un rcent rapport sur
latteinte des OMD ralis par lIRD, Madagascar a
dj connu par le pass de graves renversements de
tendance, notamment entre 1976 et 1986 o la reprise
de la mortalit infantile stait traduite par un recul de
lesprance de vie la naissance de treize ans pour les
137

Avec un intervalle de confiance [23; 29].

Environ 44 000 enfants meurent chaque anne (120


enfants par jour) avant leur cinquime anniversaire
(SOWC, 2012139), en majorit cause de maladies
infectieuses qui peuvent tre prvenues. Un grand
nombre denfants meurent notamment de maladies
vitables par la vaccination avec les nouveaux vaccins
contre la pneumonie et les diarrhes ( rotavirus).
En 1976, le gouvernement de Madagascar, en
collaboration avec ses partenaires, a instaur le
Programme largi de vaccination (PEV). En plus de
la vaccination de routine des enfants de moins de 5
ans contre la diphtrie, le ttanos, la coqueluche et la
tuberculose, les prestations ont t renforces en 1982
par lintroduction du vaccin antipoliomylitique chez
les enfants et du vaccin antittanique chez les femmes
enceintes. En 1985, les activits de vaccination ont t
compltes par la mise en route de la vaccination antirougeoleuse chez les enfants. Entre 1988 et 1990, le PEV
a connu une phase dacclration dans le sens structurel
qui a permis dintgrer les activits de vaccination dans
les activits de routine de toute formation sanitaire
du pays en tant que composante des soins de sant
primaire. Le vaccin contre lhpatite B a t introduit
en 2002 et celui contre lhaemophilus influenzae B en
2008 sous forme de pentavalent (DTCHepBHib).
Entre 2008 et 2013, le PEV a connu lintroduction
des nouveaux vaccins notamment le vaccin contre
lHaemophilus influenzae type b dans la combinaison
pentavalente DTCHepBHib en 2008 et le vaccin conjugu
contre le pneumocoque (PCV10) pour les enfants de
moins dun an en 2012. Lintroduction du vaccin contre
le rotavirus a t report 2014 alors quen 2013-2014,
le vaccin contre le virus du papillome humain (HPV), qui
cible les filles de 9 10 ans, a t introduit de faon
pilote pour 15 000 filles environ.
Dans le cadre des politiques mises en uvre pour
atteindre lOMD 4, le secteur de la vaccination sest
donn pour objectif de porter la couverture des enfants
de moins dun an par la vaccination de routine au
moins 90% au niveau national et au moins 80% dans
chaque district sanitaire.
La politique nationale du PEV Madagascar dfinit trois
catgories de cibles, notamment:

les enfants de moins dun an qui doivent recevoir le


BCG, le vaccin orale contre la polio, le DTCHepBHib
(pentavalent : diphtrie, ttanos, coqueluche,
Madagascar sur le chemin des Objectifs du Millnaire pour le
Dveloppement, Bndicte Gastineau, Flore Gubert, Anne-Sophie Robilliard,
Franois Roubaud, IRD, septembre 2009.
139
The State of the Worlds Children 2012, UNICEF, 2012.
138

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.49

Sant de la mre et de lenfant


Hpatite virale B, Haemophilus influenzae type b),
le PCV10 (vaccin antipneumocoque conjugu) et le
vaccin antirougeoleux140.
les femmes enceintes et les femmes en ge de
procrer qui reoivent le vaccin antittanique
(VAT)141;
les filles de 9 10 ans, qui reoivent le vaccin contre
le HPV dans deux districts pilotes depuis novembre
2013.

Suite aux progrs ralis entre 2003 et 2008, la


couverture vaccinale sest ainsi dgrade entre 2008
et 2012. Les donnes administratives confirment la
tendance la baisse durant cette priode.
Il faut noter que la couverture vaccinale des vaccins
ncessitant linjection de plusieurs doses, diminue au
fur et mesure du nombre de doses; elle passe de
80% 63% pour le DTC3 et la Polio.

Une couverture vaccinale en-de des


objectifs nationaux

En revanche, les enfants de moins dun an sans aucun


vaccin ne reprsentent plus que 9% en 2012 contre
24% en 2003 et 14% en 2008.

Les donnes administratives concernant le suivi du PEV


tant relativement peu fiables, lanalyse se base plutt
sur les donnes des enqutes de couverture vaccinale
et les grandes enqutes nationales.

Le seuil des enfants susceptibles dattraper la rougeole


aprs la 2me campagne de suivi contre la rougeole de
2010 et le risque dpidmie restaient lev au milieu de
lanne 2013 en raison dun nombre croissant denfants
non vaccins145. Quant la tuberculose, elle demeure
une maladie chronique rcurrente Madagascar; son
taux dincidence, toutes formes confondues, slevait
123 cas pour 100000 habitants en 2010.146

Les donnes des enqutes rapportent que la


couverture vaccinale pour lensemble des antignes
se situe depuis 2008 en dessous de lobjectif de 90%
fix pour le pays142.

Graphique 12: Taux de couverture vaccinale


des enfants de moins dun an en 2003, 2008
et 2012

En matire de vaccination, le grand dfi reste la


mobilisation de la demande et lorganisation de loffre
dun service de qualit, combinant des systmes de
chane de froid et de surveillance performants afin

90
82,5

80
70

71,3

69,4
61,6

60

68,5 69,4

68,3

58,5

62,1

60,2
52,2

55,2

54,4

50

47,3
38,3

40
30

23,8

20

14,2
9,2

10
0

BCG

DTC3/pentavalent

Polio3

2003

Rougeole

2008

Tous les vaccins

Source: EDS 2003-2004, EDS 2008-2009, ENSOMD 20122103.

On observe une diminution du taux denfants de moins


dun an compltement vaccins, pass de 47% en 2003
55% en 2008143 mais retomb 38% en 2012144. Le
BCG a enregistr la plus forte baisse ; la rougeole a
galement fortement rgress alors que le DTC3 na
que faiblement recul tandis que le Polio3 samliorait
lgrement.

A partir de 2014, un vaccin contre le rotavirussera galement


administr.
141
Pour la couverture concernant cette cible, voir le chapitre sur la sant
de la mre.
142
Joint Reporting Form 2008-2011.
143
Enqute de Couverture vaccinale, Service de vaccination, Ministre de la
Sant publique 2008.
144
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
140

P.50

Aucun vaccin

2012

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

de garder les indicateurs sur la vaccination dans les


normes acceptables.

Fortes disparits en matire de


vaccination
En labsence de donnes dsagrges sur la couverture
vaccinale des enfants de moins dun an dans les
enqutes nationales, lanalyse des disparits est
base sur les taux de vaccination des enfants de 12
23 mois.
En 2012, les enfants compltement vaccins
reprsentent 78% des enfants de 12 23 mois dans le
milieu urbain (85% dans la capitale) mais seulement
Plan daction de la campagne de vaccination contre la rougeole
Madagascar 2013, Ministre de la Sant publique, 2013.
146
Ministre dEtat charg de lEconomie et de lIndustrie (MECEI), Rapport
de mise en uvre des programmes, Antananarivo, MECEI, 2010.
145

Sant de la mre et de lenfant


47% en milieu rural147. La fracture entre les deux milieux
sest creuse depuis 2008, du fait dun fort recul de la
couverture en milieu rural (-12 points).
Les diffrences rgionales sont importantes: le taux
atteint 79% en Itasy mais se limite 23% dans le
Menab. La situation sest fortement dgrade dans
cette rgion rurale, o le taux denfants de 12 23 mois
compltement vaccins atteignait 52% en 2008.

Carte 9: Couverture vaccinale par rgion


des enfants de 12 23 mois compltement
vaccines (2012)

La privation svre en matire dimmunisation, mesure


par le taux denfants de 12 23 mois sans aucun vaccin,
a galement progress depuis quatre ans. Au niveau
national, ce taux est pass 13% en 2008 18% en
2012. La privation svre est quatre fois plus leve
en milieu rural quurbain et trs forte dans certaines
rgions comme le Menab (53%) et le Melaky (38%). Au
contraire, les rgions les plus favorises affichent des
taux bas, comme 2% en Analamanga et 5% en Itasy.
Morbidit de lenfant: recul du paludisme mais maintien
des IRA et des diarrhes
Selon lenqute nationale de suivi des OMD 2012-2013,
les principales maladies dclares touchant les enfants
de un cinq ans sont les infections respiratoires aigus
(IRA: 7%), les diarrhes (18%) et le paludisme (53%).
Ces maladies sont exacerbes par la malnutrition
chronique, qui touche prs de la moiti des enfants
de moins de 5 ans lchelle nationale (voir la section
consacre au droit la nutrition).
Le graphique suivant montre lvolution de ces trois
maladies entre 2000 et 2012. La tendance observe
chez les enfants de 0 11 mois est la mme que pour les
enfants de moins de cinq ans. Toutefois, ce graphique
est bas uniquement sur les donnes administratives
des formations sanitaires du pays et nintgrent pas
les donnes des agents communautaires qui grent
la grande majorit des cas.

Graphique 13 : Evolution des cas dIRA,


diarrhes et paludisme chez les enfants 0
11 mois entre 2000 et 2011
600 000
500 000

Moins de 50%
50 75%
Plus de 75%

400 000
300 000
200 000
100 000

Source: ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Alors que la couverture vaccinale des enfants de 12 23


mois pour tous les vaccins slve 66% dans le quintile
le plus riche, elle se limite 39% dans les mnages les
plus pauvres. Depuis 2008, la couverture des enfants
les plus pauvres sest pratiquement maintenue alors
que celle des enfants des mnages les plus riches a
recul de 16 points.
Linstruction reste un facteur dingalit trs important,
avec un taux de couverture de 34% quand la mre est
sans instruction et de 71% si elle a un niveau secondaire
ou plus.
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
147

Diarrhees

IRA

Paludisme

Source: Annuaire statistique sanitaire de 2011du MINSANP.

Au cours des cinq dernires annes, la prvalence des


trois maladies tueuses de lenfanta augment: le taux
de prvalence des IRA est pass de 3% en 2008148 11%

Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut


national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
2010.

148

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.51

Sant de la mre et de lenfant


en 2012149, celui des diarrhes de 8% 11% et celui de
la fivre150 de 9% 14%.
En 2012, plus dun enfant de moins de cinq ans sur dix
a prsent des symptmes dinfections respiratoires
aigus, avec des carts importants entre la capitale (7%)
et le milieu rural (11%) et entre les rgions: 22% en
Vatovavy Fitovinany et prs de 16% en Androy mais 6%
pour Alaotra Mangoro et 7% pour Bongolava.
En moyenne, seulement 41% des enfants prsentant
des symptmes dIRA ont t emmens dans un centre
de soins et un tiers (33%) ont reu des antibiotiques.
Laccs au traitement par antibiotique reste faible et
varie suivant le milieu de rsidence (42% en milieu
urbain mais 32% en milieu rural) et selon la rgion,
avec un taux denfants prsentant des symptmes
dIRA qui ont reu des antibiotiques de 52% en Boeny
mais seulement 14 % en Itasy, 15% en Analanjirofo
et 19% en Vakinankaratra. Il est aussi sensible aux
variables sociodmographiques dont le niveau de
richesse (46% si lenfant appartient au quintile le plus
riche et seulement 22% sil appartient au quintile le plus
pauvre) et le niveau dducation de la mre (28% si la
mre est sans instruction mais 43% si elle a atteint au
moins le secondaire).
Les consquences des maladies diarrhiques
constituent, directement ou indirectement, lune des
principales causes de dcs des jeunes enfants dans
les pays en dveloppement. LOMS recommande,
pour lutter contre les effets de la dshydratation, la
gnralisation du traitement de rhydratation par voie
orale (TRO), en conseillant lutilisation soit dune solution
prpare partir de sachets de sels de rhydratation
par voie orale (SRO), soit dune solution prpare la
maison avec de leau, du sucre et du sel.

LENSOMD montre quen 2012, plus de 11% des enfants


de moins de cinq ans ont souffert de diarrhes au cours
des deux semaines prcdent lenqute, avec un cart
de moins dun point entre les milieux urbain et rural
(hors capitale o le taux est limit 8%). Au niveau
national, moins de 2% des enfants ont t atteints de
diarrhes contenant du sang.
Les enfants de 6 11 mois (19%) et de 12 23 mois (18%)
sont les plus touchs par les diarrhes. Les rgions o
la prvalence est la plus forte sont Vatovavy Fitovinany
(22 % dont 4% avec sang), Atsimo Andrefana (16% dont
3% avec sang) et Melaky (16% dont 2% avec sang). Au
contraire, la Haute Matsiatra est la rgion o les enfants
sont les moins touchs par les diarrhes avec un taux
de 5%. Les variables sociodmographiques influencent
peu la prvalence de la diarrhe.
Dans moins de la moiti des cas (45%), des soins sont
recherchs et seulement un quart des enfants atteints
de diarrhes reoivent un traitement appropri151.
Les autres sont mal soigns ou pas soigns du tout
(28%).
Laccs

un
traitement
appropri
varie
considrablement dune rgion lautre : en Itasy,
Alaotra Mangoro, Melaky et Haute Matsiara, seulement
10% ou moins des enfants malades ont eu accs un
traitement appropri en 2012.
Lenqute montre aussi quune forte proportion de
femmes ne connat pas et/ou ne respecte pas les
principes de base en matire de nutrition des enfants
durant les pisodes diarrhiques152, faisant ainsi courir
de grands risques leurs enfants.
Concernant la fivre en 2012, prs de 14% des enfants
de moins de cinq ans en ont souffert au cours des
deux semaines prcdant lenqute ENSOMD153. La
prvalence de la fivre varie considrablement selon
les rgions, avec 26% en Vatovavy Fitovinany mais
seulement 6% en Vankinakaratra.
Moins de la moiti (48%) des enfants atteints de fivre
ont t conduits auprs dun prestataire de sant en
2012 : 31% se sont vu prescrire des antibiotiques et
seulement 11% des antipaludiques. Ce pourcentage
apparat en net recul depuis 2008, o il slevait 20%,
et encore plus par rapport 2003 (34%).
Il nexiste pas de grandes disparits daccs au traitement
de la fivre suivant le niveau de revenu, alors que le
niveau dinstruction de la mre est significatif: plus le
niveau est lev, plus la prise dantipaludiques est faible
et la prise dantibiotiques au contraire frquente.
SRO ou solution maison recommande.
Au cours des pisodes diarrhiques, il est recommand de donner plus
de liquides et daliments lenfant.
153
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
151

Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de


la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
150
La fivre est un symptme du paludisme mais peut aussi accompagner
dautres maladies, notamment les IRA.
149

P.52

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

152

Sant de la mre et de lenfant


La prvention du paludisme chez lenfant a connu
dimportants progrs au cours des dernires annes,
grce la distribution depuis 2005 de moustiquaires
imprgnes efficacit durable (MID) destination
des femmes enceintes et des enfants, couple des
campagnes de sensibilisation (Semaine de la sant de
la mre et de lenfant).
Selon la dernire enqute nationale154, 60% des
mnages possdent au moins une MID en 2012. Dans
ces mnages, 89% des enfants avaient dormi sous une
MID la nuit prcdant lenqute.

Lge moyen au premier rapport


sexuel pour les femmes est de

En moyenne nationale, la moiti des enfants de moins


de cinq ans avaient dormi sous MID la nuit prcdant
lenqute (contre 47% en 2008155) de mme que 47%
des femmes enceintes. Cest dans les mnages les plus
riches que lutilisation de MID par les enfants est la plus
leve (60%).

2.4.1.3. Droit la vie et la sant


desadolescents
La sant de ladolescent concerne son bien-tre
physique, moral et psychologique et peut tre affecte
notamment par la malnutrition, le manque dducation
sexuelle ou encore les maladies sexuellement
transmissibles comme le VIH-sida.
Selon lOMS, tout individu g de 10 19 ans est
considr comme adolescent et les adolescents
connaissent des problmes de sant qui pourraient
tre vits ou traits. A Madagascar en 2012, les
jeunes de 10 19 ans reprsentaient plus de 25% de
la population156.
Selon lENSOMD157, le taux de mortalit des adolescents
de 15 19 ans tait de 2,9 pour mille chez les filles
et 3,1 pour mille chez les garons en 2012. Comme
soulign dans la section Droit la nutrition, lanmie
constitue, par exemple, un problme frquent chez les
adolescentes Madagascar. Ainsi, la prvention des
grossesses prcoces et les actions en vue damliorer
ltat nutritionnel des jeunes filles avant quelles
ne soient enceintes peuvent diminuer la mortalit
maternelle et infantile et contribuer rompre le cercle
vicieux de la malnutrition intergnrationnelle.

Sexualit prcoce: une proccupation


majeure mieux prendre en compte
A Madagascar, on observe une forte tendance aux
relations sexuelles prcoces, souvent lorigine des
grossesses adolescentes. Lge moyen au premier
Ibid.
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
2010.
156
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
157
Ibid.

17 ans

rapport sexuel pour les femmes est de 17 ans, selon


lENSOMD158.
La prcocit des rapports sexuels chez les femmes sest
accentue au cours des dernires dcennies. En 2012,
20% des femmes entre 15 et 19 ans ont dclar avoir
eu leur premier rapport sexuel avant 15 ans alors que
cette proportion natteignait que 15% chez les femmes
de 30 34 ans et 10% chez celles de 40 44 ans. LEDS
confirme la tendance, puisquen 2008, seulement 17%
des jeunes filles de 15 19 ans dclaraient avoir des
eu des rapports sexuels avant 15 ans159.
La prcocit des rapports sexuels est plus marque
chez les filles sans instruction en 2012: lge mdian au
premier rapport sexuel chez les femmes de 25 49 ans
est de 16 ans, alors quil atteint 18 ans chez celles qui ont
poursuivi leur scolarit au moins jusquau secondaire.
De mme, selon le milieu de rsidence, lge mdian
au premier rapport sexuel des femmes de 25 49 ans
est de 16,7 ans en milieu rural contre 17,8 ans en milieu
urbain, soit un cart de 1,1 an. Dans certaines rgions
(Androy, Sava, Ihorombe, Atsimo Andrefana), cet ge
mdian dpasse peine 15 ans.
Face ces ralits, la rponse des services dducation
et sant sexuelle des jeunes reste inadapte. A lcole,
lducation sexuelle figure uniquement au programme
des classes secondaires, que trs peu dlves ont la
chance de pouvoir frquenter. Sur le plan du contenu,
elle est aussi dphase, encourageant surtout
labstinence comme moyen de contraception, alors que
la plupart des lves sont dj sexuellement actifs.

154
155

Ibid.
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo, Madagascar,
2010.
158

159

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.53

Sant de la mre et de lenfant


Par ailleurs, les adolescents ont une perception
ngative des services de sant, alimente par des
rumeurs infondes : ces services seraient rservs
aux femmes adultes ayant dj plusieurs enfants, ils
prescriraient des mthodes contraceptives induisant
une strilit dfinitive, etc.

des IST et du VIH-sida et de montrer quelles restaient


faibles.

Infections sexuellement transmissibles et


VIH-sida

De la mme faon, seulement 21% des filles de 15


19 ans et 24% des garons du mme ge ont une
connaissance complte du VIH-sida. Les disparits
gographiques sont, sur ce plan, trs importantes
puisque certaines zones du milieu rural enregistrent
des taux infrieurs 10%.

En une dcennie seulement, le profil de lpidmie de


VIH-sida est pass dpidmie naissante pidmie peu
active160 concentre dans certaines rgions de lle et
au niveau de groupes de population donns. Ainsi, les
hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes,
les utilisateurs de drogues injectables ou encore les
travailleuses du sexe sont les plus touchs.
Alors que fin 2011, lONUSIDA estimait la prvalence
du VIH-sida 0,4% chez les individus de 15 49 ans
et 0,16% chez les jeunes de 15 24 ans, lobjectif
concernant ce virus est lun des rares OMD susceptible
dtre atteint dici 2015161.
Selon les donnes de lenqute de surveillance
biologique du VIH chez les femmes enceintes ges
de 15 ans ou plus en 2010, la prvalence du VIH dans ce
groupe de population est relativement plus faible que
la moyenne nationale. Elle est de 0,09%. On observe
nanmoins que parmi les groupes cibles, 55% des
femmes enceintes sropositives sont ges de 15
24 ans et que la transmission mre-enfant est estime
2%162.
Par ailleurs, les IST (syphilis) sont rpandues
Madagascar. Selon lEnqute de surveillance biologique
de 2010163, 44% des patients IST recruts dans lenqute
taient gs de 15 24 ans tandis que dans ce groupe
dge, la prvalence de la syphilis slevait 4,2%.

En 2012, peine la moiti des jeunes de 15 19 ans


dclaraient avoir dj entendu parler des IST (environ
44% des filles et 53% des garons)164.

Les jeunes femmes connaissent moins bien que leurs


anes la possibilit de transmission du VIH de la mre
lenfant et sont les moins informes sur lendroit o
se rendre pour effectuer un test. Seulement, 9% des
jeunes filles de 15 24 ans et 5% des 15-19 ans ont
effectu un test VIH et reu le rsultat, contre 11% en
moyenne pour la catgorie des 15-49 ans.
Tant pour les filles que pour les garons, le multipartenariat sexuel constitue un signe de russite sociale.
Ainsi, en labsence dune utilisation systmatique du
prservatif et de moyens de contraception efficaces,
lentre dans la vie sexuelle active mne souvent
une maladie sexuellement transmissible et/ou une
grossesse prcoce, vnement qui - dans bien des cas
- arrive trs vite aprs les premiers rapports sexuels165.
LENSOMD confirme quen 2012, les jeunes (femmes et
hommes) de 15 24 ans sont plus nombreux que leurs
ans pratiquer le multi-partenariat sexuel et moins
nombreux queux utiliser le prservatif.

La dernire enqute ENSOMD a permis dactualiser


les donnes sur les connaissances, attitudes et
comportements des adolescents et des jeunes lgard

55%

des femmes enceintes sropositives


sont ges de 15 24 ans
Selon la dfinition de lONUSIDA: pidmie au cours de laquelle la
prvalence du VIH na que ponctuellement dpass 1% dans la population
gnrale lchelle nationale et 5% dans les diffrentes sous-populations.
161
Interim Strategy Note, IDA, Madagascar, 2012.
162
Rapport annuel du Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS),
2012.
163
Surveillance de seconde gnration effectue tous les deux ans
auprs des groupes cibles pour suivre la tendance de la syphilis et du VIH
Madagascar.

50%

En 2012, peine la moiti des jeunes


de 15 19 ans dclaraient avoir
entendu parler des IST

160

P.54

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Enqute Dmographique et de Sant de Madagascar 2008-2009,


Institut National de la Statistique (INSTAT) et ICF Macro - Antananarivo,
Madagascar, 2010.
165
Etude sur Les facteurs qui sous-tendent la sexualit des adolescents
dans la rgion dAtsimo Andrefana Madagascar, Noroarisoa Ravaozanany,
Mireille Rabenoro, Josphine Razafindrasoa, Noro Tiana Razafindrabe - Focus
Dveloppement, octobre 2012.
164

Sant de la mre et de lenfant


En ce qui concerne le counseling, moins dune femme
sur quatre a reu des conseils sur le VIH pendant
une visite prnatale (22%). Dans 13% des cas, les
femmes ont accept deffectuer un test au cours dune
visite prnatale et ont eu connaissance du rsultat.

Globalement, seulement 9% des femmes enceintes


ont, la fois, reu des conseils sur le VIH-sida durant
une visite prnatale et effectu un test du VIH dont
elles ont eu connaissance du rsultat.

Dterminants socioculturels
descomportements sexuels chez
lesadolescents: le cas de la rgion
Atsimo Andrefana

socialement rprimes, elles sont gnralement


condamnes par la communaut quand elles ont
lieu en dehors du mariage.

Selon ltude de Focus Dveloppement*, ralise


dans le Sud-Ouest de Madagascar, lacte sexuel
est socialement valoris et constitue un lment
important de la socialisation. Il est considr
comme une activit naturelle laquelle tout tre
humain peut se livrer partir du moment o
son dveloppement physique le permet, ce qui
situe lentre des adolescents dans la vie sexuelle
entre 12 et 15 ans. Les filles prsentant des
transformations physiques plus apparentes et plus
prcoces que les garons seraient incites entrer
dans la vie sexuelle plus tt. Cette valorisation
de lentre prcoce dans la vie sexuelle active
implique quune pression et un rejet social sont
exercs sur ceux qui y entrent tardivement; ils
peuvent tre accuss de strilit ou de dficience
mentale par la communaut.

Le devoir de procration occupe une place


trs importante dans le systme idologique
traditionnel malgache. Lenfantement fait
dfinitivement entrer les femmes dans un statut
dadulte et la ralisation de leur capital fertilit
prime sur toutes les autres considrations
conomiques ou sociales. En accordant une place
centrale la procration, la communaut est trs
tolrante vis--vis des questions de libert sexuelle
et de grossesses prcoces.

Les normes sociales imposent galement que la


fille soit plus jeune que son partenaire et tolrent
que le rapport sexuel ait lieu dans le cadre dune
transaction, traditionnellement admise lorsquelle
reprsente une faon de courtiser une jeune
femme avant le mariage.
Plus que la prcocit des rapports sexuels, les
autorits traditionnelles dplorent le caractre
informel quils ont pris au cours des dernires
annes, perdant ainsi tout caractre contractuel,
familial et social. Le culte de largent et les dsirs
dascension sociale de la famille encourageraient
galement ces pratiques. Dans certaines rgions
du Sud-Ouest de lle, les marchs de filles
(Tsenanampela) permettent aux parents de
convenir de mariages arrangs. Notons ce sujet
que de nombreuses coutumes traditionnelles
sont aujourdhui vides de leur sens et exploites
en vue de la libert sexuelle et des avantages
conomiques que la transaction sexuelle peut
laisser entrevoir la famille.
Par ailleurs, la grossesse prcoce semble bien
souvent invitable et concide gnralement avec
lentre dans la vie sexuelle, et donc entre 12 et
15 ans. Si les grossesses adolescentes ne sont pas

Ainsi, les adolescentes souffrent souvent dun


dficit dinformation en matire de contraception
et adoptent, le plus souvent, la mthode
traditionnelle du calendrier menstruel. Dans
plusieurs rgions, les moyens modernes de
contraception sont mme souponns de
causer une fertilit dfinitive, vritable calamit
dans linconscient collectif malgache. Les filles
qui les utiliseraient seraient, dans certains cas,
stigmatises et accuses de multi-partenariat
sexuel ou de prostitution. Cette mme raison
pousse dailleurs certaines filles encourager leur
partenaire ne pas utiliser de prservatif.
En termes de reprsentations, enfin, les rapports
sexuels constituent une manifestation des
sentiments quprouve une jeune fille envers un
garon. Si elle les refusait, elle serait accuse de
ne pas aimer. Ainsi, le premier rapport sexuel
constitue souvent une exprience douloureuse
pour les jeunes filles, qui se sentent contraintes
de passer lacte pour, dans une grande majorit
des cas, se faire ensuite abandonner par leur
partenaire. A linverse, les garons en tirent un
bnfice certain puisque oser une fille est
souvent peru comme un acte de bravoure
ouvrant la voie au statut dadulte. Ainsi, lacte
sexuel dont les filles voudraient faire un gage
damour et un moment de partage, serait, pour
les garons, laffirmation de leur supriorit sur
elles.
*

Ibid.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.55

Sant de la mre et de lenfant


2.4.2. Principal dfi : rduire
la mortalit maternelle et
nonatale, en particulier dans les
famillesles plus vulnrables
La mortalit maternelle et nonatale a connu un recul
important durant les dix dernires annes mais reste
des niveaux proccupants: rappelons quen 2012, sur
lensemble des dcs de femmes en ge de procrer (1549 ans), 16% seraient dus des causes maternelles166,
tandis que la mortalit nonatale reprsente 42% de
la mortalit des enfants de moins de cinq ans.
Ainsi, les progrs sont insuffisants et concernent peu les
catgories les plus vulnrables de la socit malgache.
Sur le terrain, on constate que seule la population la plus
riche, urbanise, instruite et disposant dune assurance
maladie peut accder relativement facilement au
systme de sant et choisir son recours.

2.4.2.1 Analyse causale

Graphique 14 : Principales causes des dcs maternels


Grossesse
ectopique;
6%
Complication
d'avortement; 18%
Autre; 17%

Eclampsie
Pr clampsie svre 14%
Hmorragie ante et post
partum; 22%
Infection
du post
partum;
7%
Rupture utrine;
9%

Travail
dystocique; 8%

Source: La situation des enfants dans le monde 2009, La


sant maternelle et nonatale, UNICEF.

Causes immdiates
On a pu constater prcdemment quencore trop de
femmes et denfants mourraient pendant la grossesse
et laccouchement. La persistance de taux levs
de mortalit maternelle et nonatale est lie aux
complications directes et indirectes de la grossesse et
de laccouchement.

Les principales causes directes de mortalit


maternelle sont lies, au niveau mondial, aux
complications survenant lors de laccouchement,
cest--dire dans lordre dimportance : les
hmorragies, les complications lies un avortement
pratiqu dans de mauvaises conditions, lclampsie,
la septicmie du post-partum et la rupture utrine.
Les risques de dcs surviennent quand la mre ne
bnficie pas de soins appropris temps avant,
pendant et aprs laccouchement.

44%

Le taux daccouchement assist par


du personnel qualifi depuis 2008

> 86%

des dcs maternels interviennent


en dehors du systme de sant.

Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de


la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.

166

P.56

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Selon une valuation du taux de ltalit obsttricale


directe167 observ dans les FS SONU en 2010168, ce
schma sapplique en grande partie Madagascar :
en effet, les cinq premires causes de dcs maternel
identifies sont lhmorragie ante et post-partum
(19,53%), les complications davortement (16,03%),
lclampsie/pr-clampsie svre (12,54%), la rupture
utrine (8,16%) et le travail prolonge/dystocie (7,58%).
Les maladies thromboemboliques, les complications
danesthsie sont parmi les autres causes directes
(14,87%) de dcs identifies. Les causes indirectes
sont le paludisme, lanmie, lhpatite, les cardiopathies
et la tuberculose.
Selon la mme source, les principaux facteurs favorisant
les dcs mentionns sont : le retard de larrive dans
les FS (71%), le retard de transfert et de ladministration
des soins appropris (27%) et le retard d au manque
de fournitures: mdicaments, sang, etc. (22,58%).

Les principales causes directes de mortalit


nonatale sont la prmaturit (33%), linfection
(27%) et lasphyxie (26%)169, qui sont gnralement
fatales durant les premires 24 heures de vie du
nourrisson.
Aux causes directes de la mortalit maternelle et
nonatale, il faut ajouter des causes indirectes, souvent
lies la malnutrition ou ltat de sant prcaire des
mres adolescentes.
167
Proportion des femmes admises dans les FS SONU prsentant des
complications obsttricales directes majeures, ou qui dveloppent les
complications suivantes aprs ladmission et meurent avant de sortir de
lhpital.
168
Evaluation des besoins en matire de soins obsttricaux et nonatals
durgence (SONU), Vice-Primature charge de la Sant publique/FNUAP, 2010.
169
Countdown to 2015: Maternal, newborn and child survival, base de
donnes, 2010

Sant de la mre et de lenfant


Causes sous-jacentes
Le manque ou linsuffisance dassistance et de suivi
mdical adapt lors de la grossesse, de laccouchement
et du post-partum peuvent sexpliquer par divers
facteurs, dont les faiblesses de loffre des services
de sant, laccessibilit limite de ces services, la
faiblesse de la demande et de lutilisation continue
des services.

Causes sous-jacentes lies loffre de


services de la sant publique
La principale cause sous-jacente qui explique que les
femmes enceintes ne soient pas suffisamment suivies
durant, pendant et aprs leur grossesse rside dans
la faiblesse de loffre sanitaire et dans la dgradation
de la qualit des soins proposs et/ou administrs.
Selon le MINSANP, plus des deux tiers (68%) des dcs
maternels ont au moins une cause lie la qualit de
loffre de services, dont le plus souvent le retard
donner les soins appropris170.

Une offre de SONU extrmement rduite


Au cours des dernires annes, les fermetures de
structures de sant se sont multiplies, passant de
95 226 entre 2010 et 2012. En 2012, prs de 3%
des communes ne disposaient pas de formations
sanitaires. De plus, 70% des structures sanitaires
existantes taient dpourvues dinfrastructures et
dquipements adapts171.
Linventaire ralis par le MINSANP en 2011 a fait tat
de plus de 250 CSB ferms, en partie cause du manque
de professionnels de sant. Quant aux hpitaux, ils
couvrent en principe lensemble des besoins du
pays mais ne sont pas rpartis quitablement entre
les rgions. Analamanga est la mieux dote avec 1
hpital pour 118 000 habitants alors que dans la Haute
Matsiatra, le ratio se limite 1 hpital pour 321 000
habitants.
Dans lensemble, la CPN, lassistance laccouchement,
les soins postnatals, le planning familial, le dpistage et le
traitement des infections sexuellement transmissibles
(IST) sont offerts rgulirement dans toutes les FS.
Selon les rsultats de lenqute mene en 2010 sur les
soins obsttricaux nonataux durgence, la CPN et le
planning familial taient disponibles dans tous les CSB
et respectivement 67% et 82% dans les hpitaux.
Loffre de service de PTME tait disponible dans 63%
des FS mais beaucoup plus alatoire dans certaines
rgions, notamment Sofia (25%) et Itasy (33%)172.
Enqute confidentielle des dcs maternels, Ministre de la Sant
publique, 2010.
171
Etat de lieux DSEMR of Mother and Child, Plan oprationnel pour la
mise en uvre, 2012-2015 in Analyse de la situation de lquit en sant
et les dterminants sociaux et conomiques de la sant Madagascar,
Ministre de la sant publique, OMS, 2013.
172
Evaluation des besoins en matire de soins obsttricaux et nonatals
durgence (SONU), Vice-Primature charge de la Sant publique/FNUAP, 2010.
170

En revanche, les units de soins obsttricaux


nonataux durgence (SONU), essentielles pour
grer les complications pour la mre ou lenfant, font
cruellement dfaut au systme de sant malgache.
En 2010173, Madagascar ne comptait que 22 formations
sanitaires offrant des SONU (FS SONU) dont 19 des
soins complets (FS SONUC) et 3 des soins de base (FS
SONUB).
Alors que la norme est de 5 FS SONU pour 500 000
habitants avec au moins une FS SONUC, le ratio entre
le nombre actuel de FS SONU et le nombre dhabitants
Madagascar se limite 0,5 FS SONUC et 0,1 FS SONUB
pour 500 000 habitants. Ainsi, pour rpondre aux
besoins, le pays manque de 194 FS SONU dont une
quarantaine de FS SONUC.
Les FS SONU existants sont essentiellement des hpitaux
: 8 CHD2 urbains, 4 CHD2 ruraux, 6 CHRR urbains et
4 CHU. Aucun CHD1 ni CSB nest class FS SONU.
De plus, la rpartition par secteur dadministration
montre quaucune des formations sanitaires du
secteur dadministration prive lucrative nest classe
FS SONU.
Ainsi, aucune des 22 rgions de lle natteint le nombre
requis de FS SONU. Celle dAmoroni Mania, Androy,
Atsimo Andrefana, Bongolava, Ihorombe, Melaky,
Menabe et Sofia nen disposent pas du tout.
Au niveau des 111 districts, seuls ceux dAntananarivo
Renivohitra et dAntsirabe I disposent respectivement
de trois et deux FS SONU, 17 autres districts ont une
FS SONU.

Insuffisance des ressources humaines en


quantit et en qualit
Le personnel des structures de sant est insuffisant et
peut, de surcrot, manquer de comptences, quelles que
soient les catgories professionnelles (paramdicaux,
mdecins gnralistes, pdiatres, etc.).
En 2007, le MINSANP estimait que le quart174 des
personnels de sant toutes catgories confondues
atteindraient lge de la retraite entre 2011 et 2015.
Depuis lors, linsuffisance des ressources budgtaires
de la sant publique a fait chuter le nombre de
personnes qualifies en activit, le volume des
nouveaux recrutements narrivant pas compenser
les dparts la retraite. Le manque de personnel est
surtout ressenti au niveau des paramdicaux, qui ont
connu une rduction de 20% entre 2007 et 2010. Le
corps des sages-femmes a affich la diminution la plus
importante durant la mme priode, avec une chute
deffectifs de 44%.
Evaluation des besoins en matire de soins obsttricaux et nonatals
durgence (SONU), Vice-Primature charge de la Sant publique/FNUAP, 2010.
174
Plan intrimaire 2012-2013, Ministre de la Sant publique, 2012.
173

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.57

Sant de la mre et de lenfant


Ainsi, lun des dfis majeurs du secteur de la sant
Madagascar est plus que jamais la disponibilit dun
personnel suffisant et bien form travers le pays,
en particulier dans les provinces et les zones rurales.
En effet, les ratios personnels de sant/population ne
cessent de se dgrader.

la scurit du personnel de sant, notamment fminin,


nest plus assure. Les sages-femmes et les infirmires
sont redployes dans des zones plus sres, ce qui
a pour consquence de restreindre encore loffre de
services en direction des femmes et des enfants du
milieu rural, notamment pour la CPN et laccouchement.
Quant aux activits prventives en stratgies avances,
notamment pour la vaccination des enfants, elles

Tableau 5 : Evolution des indicateurs sur les ressources humaines dans le domaine de
la sant (2005-2011)
Ratio

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

CSB/pop

1/5 787

1/5 971

1/5 825

1/5 748

1/7 812

1/8 416

1/8545

Mdecin public/pop

1/5 288 1/5 598

1/5 281

1/4 981

1/5 249 1/5 188

1/6 925

Infirmier public/pop

1/5 086 1/6 370

1/6 407

1/6 450

1/6 468 1/6 853

1/6 595

SF publique/femmes en ge de procrer

1/1 346

1/1 549

1/1 715

1/2 323 1/3 140

1 /3 502

1/1 465

Source: Annuaire des statistiques du secteur Sant (DRH/SSS).

En 2005, il y avait 0,19 mdecin pour 1000 habitants


Madagascar175. Or, en 2011, le ratio sest encore
dgrad, 0,14 mdecin pour 1000 habitants. De
mme, les ratios concernant les sages femmes et les
infirmiers ont fortement recul alors que les ressources
humaines qualifies en SONU sont trs insuffisantes.
Selon le MINSANP, 90% des centres de sant de base
(CSB) sont tenus par des personnels seuls en poste176.
En raison du manque de ressources humaines, le
personnel existant doit, dans bien des cas, faire face
une surcharge de travail importante, affectant la fois
sa motivation et la qualit des soins fournis.
Au problme du manque de personnel de sant
sajoute celui de sa rpartition ingale. La gestion
centralise du personnel et le manque de coordination
entre les niveaux central et priphrique ne permettent
pas dadapter les affectations aux besoins et ralits
locales. Les ressources humaines ont ainsi tendance
se concentrer essentiellement au niveau central,
au dtriment des structures sanitaires du niveau
priphrique et du milieu rural. Ainsi, en 2010, 41%
du personnel du secteur sant tait en charge de 21%
de la population177.
Labsence dinfrastructures, lenclavement, le manque
de confort, la difficult scolariser les enfants sont
autant de raisons qui dissuadent les mdecins de
sinstaller en brousse. Avec la criminalit grandissante
depuis la crise de 2009, le manque de scurit constitue
un problme supplmentaire dans certaines zones
loignes. Alors que des CSB sont victimes de pillage,
175
176
177

Annuaire statistique de la Sant, Ministre de la Sant publique, 2011.


Annuaire statistique de la Sant, Ministre de la Sant publique, 2011.
PDSS 2007-2011.

P.58

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

constituent dsormais des risques non ngligeables


pour les personnels mdicaux exerant dans les zones
enclaves.
Cette situation donne une indication claire des
dfis auxquels est confront le systme de sant
Madagascar en vue de rendre laccs aux soins plus
juste et plus quitable. Elle est dautant plus tendue
que les mesures daccompagnement et de motivation
visant fixer le personnel en milieu rural et dans les
zones enclaves sont trs insuffisantes.
Enfin, en termes de comptences, les professionnels
du secteur manquent de formation continue du fait de
labsence dune politique stratgique de gestion des
ressources humaines. Il nexiste pas de plan de gestion
des carrires ni de politique de promotion base sur la
performance. Ce dficit aggrave le manque de qualit
de loffre mdicale et contribue la dsertification
des formations sanitaires situes en zones rurales et
enclaves.
Le
manque
de
comptences
des
agents
communautaires et du personnel de sant dans
le domaine de la communication constitue aussi
un problme non ngligeable. Sur le terrain, on
constate en effet que les bnficiaires mconnaissent
les paquets promotionnels, prventifs et curatifs,
concernant la sant de la mre et de lenfant, la
nutrition et lassainissement/hygine. Cette ralit
reflte la dficience des canaux dinformations, qui
sont inadapts au contexte local ou ne transmettent
pas de messages assez simples ni assez accessibles
aux populations.

Sant de la mre et de lenfant


Mauvaise gestion des mdicaments et
autres intrants essentiels en sant
Comme expos plus haut, lapprovisionnement en
mdicaments et autres intrants essentiels souffre de
problmes de gestion du fait de lexistence de plusieurs
filires parallles et de la variabilit des dispositifs
logistiques.
De plus, la diminution des apports financiers de lEtat
paralllement la hausse des prix des mdicaments
handicape considrablement la centrale dachat dans
son fonctionnement. De nombreuses pharmacies
de gros de district (PhaGDis) peinent recevoir des
commandes rgulires de la part des pharmacies
gestion communautaire priphriques (PhaGeCom).
Du fait du manque de planification globale de
lapprovisionnement et de linsuffisance de coordination
pour lentreposage, lacheminement et le stockage, la
distribution des mdicaments est considrablement
perturbe par les sur-stockages ou les ruptures de
stocks.
Profitant du flou existant dans le partage des
comptences et des responsabilits entre le
ministre et les communes, le CoSan(Comit de sant
communal) gre et applique la politique de sant au
niveau communal. Or, les audits et contrles sont
rares, ce qui favorise la recrudescence des mauvaises
pratiques en termes de gestion du systme. La chane
dapprovisionnement en mdicaments (de la SALAMA
aux pharmacies de gros gres au niveau des districts
puis aux pharmacies installes dans les CSB) est ainsi
souvent victime de dysfonctionnements avec une
multiplication des vols et des dtournements178.
En 2012, selon la Direction de la pharmacie des
laboratoires et des mdecines traditionnelles179, 15%
des formations sanitaires ont eu des ruptures de stock
en MEG dune dure moyenne de 91 jours. En ce qui
concerne les intrants des programmes verticaux,
45% des formations sanitaires ont eu des ruptures
de stock en mdicaments dIST/VIH-Sida, et 13% en
antituberculeux. De mme, 16% des PhaGDis ont
connu des ruptures de stock de 88 jours en moyenne, et
49% de ces derniers ont voqu des retards de livraison
de la part de la SALAMA.
Linsuffisance de matriels en sant de la reproduction
concerne la majorit des CSB et CH publics. Plus de
90% des centres de sant rapportent des matriels
globalement incomplets, ne permettant pas doffrir
des services normaliss. Par exemple, les kits
daccouchement sont gnralement disponibles mais
pas les kits dpisiotomie180.

Evaluation de la scurisation des intrants de sant Madagascar en


2012, MINSANP, 2013.
179
Ibid.
180
Etude sur la disponibilit et laccessibilit des services de la Sant de la
reproduction et du planning familial, UNFPA, 2010.
178

Concernant les consultations pr ou post natales,


linsuffisance ou la rupture des stocks de mdicaments
et autres intrants a un impact significatif sur la qualit
des soins. Comme la montr ltat des lieux concernant
le contenu de la CPN, certaines prestations (TPI, tests
sang et urine, contrle de la tension, supplmentation
en micronutriments ncessaires au bon droulement
de la grossesse) restent ainsi peu courantes, surtout
en milieu rural.
En ce qui concerne plus spcifiquement les SONU,
lvaluation ralise en 2010181 a montr que seule
une infime partie des CSB disposait de mdicaments
utiles la prise en charge des complications de la
grossesse, de laccouchement et du nouveau-n. Au
total, seulement 22 formations sanitaires sur 3470 (soit
0,6%) disposaient dun plateau technique adquat pour
offrir les SONU.
Pour assurer la survie des femmes et des nouveau-ns,
les dlais de prise en charge doivent tre courts et ne
pas dpasser deux heures dans les cas les plus graves.
Or, la moiti des FS se trouvent plus de deux heures
de temps du centre de rfrence le plus proche182. Dans
certaines rgions, les deux tiers des FS sont dans ce cas:
Bongolava (71%), Atsimo Andrefana (69%).
Les problmes de communication ne posent pas de
problme majeur, la quasi-totalit des FS ayant accs
un tlphone183. En revanche, seulement 46% dentre
elles disposent dau moins un moyen de transport
fonctionnel, avec de grandes disparits selon les
rgions. Plus des trois quarts des FS de Diana (91%),
Sofia (83%), Vatovavy FitoVinany (88%), Atsinanana
(82%) et Ihorombe (75%) ont au moins un moyen de
transport fonctionnel. Mais ce nest pas le cas dans le
Menabe (14%) et la Haute Matsiatra (16%). Le brancard
reste le moyen de transport le plus rpandu (34%),
suivi par lambulance (16%), un vhicule autre quune
ambulance (15%) et la charrette (1%).

Evaluation des besoins en matire de soins obsttricaux et nonatals


durgence (SONU), Vice-Primature charge de la Sant publique/FNUAP, 2010.
182
Ibid.
183
Selon lEvaluation des besoins en matire de soins obsttricaux et
nonatals durgence (SONU), 32% des formations sanitaires sont quipes
dun tlphone, cependant dans 89% des tablissements, le tlphone
personnel est utilis, dans 34% des cas un tlphone public est utilis, et
18% utilisent une radio. Dans lensemble 96% des tablissements possdent
au moins un moyen de communication, mais ne sont pas assez quips.
181

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.59

Sant de la mre et de lenfant


Les hpitaux (71%) sont mieux quips en moyens
de transport fonctionnels (au moins un) que les CSB
(21%). Plus du quart des centres hospitaliers utilisent
une ambulance ou une voiture, mais seulement 5%
des CSB.

Causes sous-jacentes lies laccessibilit


des services
Dimportantes barrires restreignent laccessibilit des
services de sant. Les barrires financires et physiques
sont les principaux freins laccs aux soins. Selon la
source la plus rcente184, les deux tiers des femmes
(69%) invoquent le cot des soins comme principal
obstacle et 42% parlent de la trop grande distance
entre leur domicile et la structure de sant.

Par ailleurs, seules les consultations dans les CSB


sont gratuites alors qu lhpital, tout est payant
(consultations, examens de laboratoire, imagerie).
Les cots connexes de laccouchement sont importants
et la charge de la famille (transport, hbergement,
accompagnateurs).
Alors que le taux de pauvret sest lev au cours des
dernires annes, la contribution directe des mnages
au financement des soins de sant a augment de
faon considrable. Le cot moyen des consultations et
mdicaments a tripl entre 2005185 et 2012186, passant
de 6193 Ar en 2005 17800 Ar en 2010 puis 26 424
Ar en 2012. Il est trs variable selon les rgions en 2012,
de 10 107 Ar dans le Vankinakaratra 35 468 Ar dans
lAnalanjirofo.
Face ces volutions, les politiques sociales en faveur
des catgories particulirement vulnrables restent
drisoires. Les fonds dquit crs pour soulager les
plus dmunis couvrent peu de mnages et affiche un
faible taux dutilisation (44%). Selon une rcente tude,
le pourcentage de bnficiaires se limite 0,37% de
la population et le cot moyen de prise en charge
par patient bnficiaire est trs bas, 1 213 Ar (0,7
dollars)187.

Le manque dargent pour payer le traitement et


dautres frais annexes dtourne des millions de
femmes et denfants des services de sant, contribuant
la persistance de forts taux de mortalit maternelle et
nonatale. Le cot de la sant reprsente un obstacle
pour 70% des femmes en milieu rural, contre 61%
en milieu urbain. Il est encore plus problmatique
pour les catgories de femmes les plus vulnrables:
femmes les plus pauvres (78%), sans instruction (77%),
en rupture dunion ou mre de familles de plus de 5
enfants (74%).
Les rgions o les femmes sont les plus nombreuses
estimer que les barrires financires sont un obstacle
aux soins sont lAndroy (88%) et la Haute Matsiatra
(86%) et Atsimo Atsinanana (80%).
Dans le cadre de la politique de recouvrement
des cots en vigueur, les patients doivent acheter
directement les mdicaments essentiels gnriques
(MEG) et les consommables mdicaux lintrieur des
infrastructures sanitaires publiques.

Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de


la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.

184

P.60

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Quant au secteur priv, qui a connu une ascension


considrable au cours des dernires annes, il nest
accessible qu une infime partie de la population. Afin
de contribuer lessor de loffre de services de sant, les
acteurs du secteur priv proposent et exprimentent
plusieurs schmas bass sur le partage des risques
financiers et des systmes de prpaiement comme les
assurances maladie des salaris, les microcrdits ou les
mutuelles de sant. Lobjectif est dlargir le nombre de
bnficiaires tout en proposant des services de qualit
faible cot. Nanmoins, le manque de coordination
entre partenaires publics et privs, linsuffisance de
soutien des initiatives prives ou encore le manque de
suivi ne permet pas encore au secteur priv de pallier
les dficiences du public.
La seconde barrire limitant le recours aux services de
sant est lloignement, voqu par 42% des femmes
au niveau national188. Lloignement du service de sant
constitue un problme pour 47% des femmes vivant
en zone rurale, contre 19% en milieu urbain. Le cot
du transport est considr comme un frein par un tiers
de femmes en moyenne.

Enqute priodique auprs des mnages 2005, Institut national de la


statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar 2005.
186
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
187
Analyse du financement de la Sant, Ministre de la Fonction publique/
OMS/UNCEF, 2013.
188
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
185

Sant de la mre et de lenfant


Selon le MINSANP, prs de 40% de la population vit
plus de cinq kilomtres dune formation sanitaire189.
Dans les zones rurales, prs du quart des usagers ont
besoin dune deux heures pour se rendre au centre de
sant le plus proche alors que 7% dentre eux mettent
une demie journe pour y arriver190.

40%

de la population vit plus de cinq


kilomtres dune formation sanitaire
Outre lloignement, laccessibilit physique des
structures de sant peut souffrir de la survenue
de catastrophes naturelles, qui rendent le trajet
impraticable et/ou dangereux, endommagent
les infrastructures ou bloquent lacheminement
des intrants essentiels. Du fait de sa localisation
gographique, Madagascar est victime chaque anne
de catastrophes naturelles rcurrentes, notamment
de cyclones et dinondations, surtout dans la partie
orientale de lle. Les rgions les plus concernes
sont Analanjirofo, Atsinanana, Alaotra Mangoro,
Vatovavy Fitovinany et Atsimo Atsinanana. La rgion
dAnalamanga et plus particulirement les bas quartiers
de la ville dAntananarivo sont souvent victimes
dinondations. Ces alas entranent le dplacement
des familles vers des sites dhbergement temporaires
et reprsentent des risques importants en matire de
sant des jeunes enfants et des femmes enceintes,
notamment du fait de la propagation rapide de maladies
potentiel pidmique comme les diarrhes, les IRA,
la rougeole oule paludisme, dont la transmission est
favorise par la promiscuit et le manque dhygine.
En 2012 par exemple, suite aux cyclones Giovanna et
Irina, le nombre de personnes dplaces a t e stim
34000 et 21000 respectivement. De plus, il nexiste
aucun plan de rhabilitation des structures sanitaires
alors que la prise en charge de la maintenance des
btiments est rarement effectue par les communes,
qui en ont la responsabilit.

connaissances restreintes et dattitudes et pratiques


nfastes au sein des populations et le dficit de
participation communautaire.
Le manque de connaissances explique que de
nombreuses femmes ne frquentent pas les services
de sant durant la grossesse ni pendant ou aprs
laccouchement, risquant la mort pour elle et leur bb.
Bon nombre de femmes mconnaissent les avantages
procurs par ladministration de soins professionnels
adapts et ne savent pas quelle attitude adopter
lorsquune complication survient.
La perception des risques encourus est faible. En 2008,
une tude CAP191 montrait que la premire consultation
prnatale avait gnralement lieu entre le 3me et le
4me mois de grossesse, seulement lorsque le ventre
devenait visible. Selon lEDS 2008-2009, si la majorit des
femmes connaissent les avantages dune consultation
pour lenfant dans les jours qui suivent sa naissance,
une trs faible proportion (10% 12%) savent quels en
sont les bnfices pour elles-mmes. On estime ainsi
que 32% des cas de mortalit maternelle ont au moins
un facteur li lindividu, la famille ou la communaut.
Celui-ci peut se manifester par un retard dans la prise
de dcision pour consulter les services de sant, par
le temps et la distance sparant le domicile de la
formation sanitaire, le refus de prendre un traitement
ou encore la prise de tambavy192.
Pour des raisons culturelles et financires, les femmes
prfrent parfois accoucher chez elles, avec laide
de matrones ou daccoucheuses traditionnelles.
Linfluence et le recours aux tradipraticiens sont trs
prsents dans la culture malgache et senracinent dans
la vie quotidienne, en particulier en milieu rural. La
maladie est souvent lie au mauvais esprit dans la
conscience collective et le mdecin na donc pas les
comptences pour rsoudre ces problmes. Enfin,
les rumeurs, renforces par des croyances errones,
dnigrent lutilisation des systmes de prvention,
de promotion et de traitement mdical de type
moderne.

Enfin, le manque de moyens de locomotion des agents


de sant entrave lexcution des stratgies mobiles
et avances qui visent rapprocher les services de
sant de base des populations les plus vulnrables et
enclaves.

Causes sous-jacentes lies la demande


de services de sant
La demande de services de sant peut tre examine
sous deux angles, qui sont la persistance de
Annuaire Statistique Sanitaire, Ministre de la Sant publique, 2010.
Evaluation de la disponibilit et de laccessibilit des intrants essentiels
pour les enfants et les femmes Madagascar, Ministre de la sant PubliqueUNFPA-UNICEF, 2010.
189
190

191
Etude CAP, Recherche formative sur le parcours de soins de sant
maternelle et infantile, Madagascar, MINSANP, 2008.
192
Les tambavy dsignent la fois les remdes faits de dcoctions et
dinfusions et les plantes dont on les tire. Ils ont des usages pdiatriques
et mdicaux ancestraux, qui, selon la tradition, seraient garants du bon
dveloppement de lenfant et du bon droulement de la grossesse.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.61

Sant de la mre et de lenfant


La prcocit des rapports sexuels et du mariage
reprsente une autre cause sous-jacente importante de
la mortalit maternelle et nonatale, dans un contexte
o les adolescentes ne sont pas physiologiquement
prtes enfanter. Ladolescente connat une pousse
de croissance pendant les 12 18 mois prcdant
ses premires rgles et elle continue de grandir dun
centimtre par an pendant 5 ans suivant le dbut de la
menstruation. Chez une population malnutrie comme
celle de Madagascar, lge des premires rgles se situe
16 ans et les filles natteignent leur taille dfinitive
quaprs 20 ans193. Le dveloppement du canal pubien
est achev deux trois annes aprs que ladolescente
a atteint sa taille dfinitive. Limmaturit des os du
bassin accrot les risques daccouchement difficile, de
pr-clampsie (hypertension lors de la grossesse) et
de disproportion cphalopelvienne. Lorganisme des
jeunes femmes ntant pas pleinement dvelopp, les
mres adolescentes sont plus exposes aux risques
de complications durant laccouchement que les
femmes de plus de vingt ans et prsentent trois fois
plus de risques de mourir en accouchant par rapport
aux femmes qui ont entre 20 et 29 ans194. De la mme
faon, les jeunes filles de moins de 15 ans courent cinq
fois plus de risques de dcs pendant la grossesse ou
laccouchement que les jeunes femmes appartenant
la tranche dge des 15 19 ans195.
Le manque dautonomie des femmes est galement
voqu par les femmes elles-mmes en tant que cause
de non consultation. En 2012, 15% citaient le fait de ne
pas avoir la permission daller se faire soigner comme
un obstacle aux soins. Avec des taux de plus de 22%,
cette contrainte tait particulirement forte dans les
rgions de Melaky, Haute Matsiatra, Vakinankaratra
et Menabe. Dans le mme ordre dide, 24% des
femmes disent ne pas vouloir aller seules au centre
de sant. De plus, pour 18% dentre elles, la crainte de
se faire examiner par un prestataire de sexe masculin
reprsente un obstacle supplmentaire.

15%

des femmes affirmaient ne pas


avoir la permission daller se
faire soigner en 2012

Dans la socit malgache, la femme est gnralement


responsable de sa sant et de celle de ses enfants.
Nanmoins, son manque dautonomie financire
restreint fortement sa marge de manuvre, dautant
que les finances du mnage dpendent trs souvent du
salaire de lhomme de la maison. Dautre part, il revient
souvent au mari ou aux parents de la femme (si elle nest
pas marie) de prendre la dcision dune ventuelle
consultation ou hospitalisation, en particulier dans les
rgions du Sud-Est et du Sud-Ouest. Selon lENSOMD
2012-2013, dans seulement 25% des cas, la femme
a le dernier mot en ce qui concerne une dcision
prendre concernant sa propre sant. Dans 56% des
cas, la dcision est prise avec le partenaire et dans 14%
des cas, seul lhomme dcide.
Les mauvaises pratiques en matire dalimentation et
dans le domaine de lhygine prsentent des causes
sous-jacentes importantes de la mortalit des femmes
et des enfants. Elles seront examines aux chapitres
ddis ces problmatiques.
Par
ailleurs,
linsuffisance
de
participation
communautaire freine les progrs dans le domaine
de la sant de la mre et de lenfant. Comme dj
dcrit, lorganisation communautaire prconise par
lEtat sappuie sur des comits de sant (CoSan) aux
diffrents chelons administratifs et des comits de
gestion (CoGe) lis aux formations sanitaires. En 2011,
lexistence de comit de sant (CoSan) et dagents de
sant communautaires oprationnels ntait relle que
dans 46% des communes et 50% des districts196.
Dans les faits, la Politique nationale de sant
communautaire (PNSC) nest pas rellement applique
et les stratgies avances ne sont pas suffisamment
cibles. La stratgie de mise en uvre intgre de la
PNSC a tard se concrtiser du fait de la crise. Aussi,
bon nombre dacteurs sanitaires interviennent-ils au
niveau communautaire mais de faon verticale et
disparate. La faible harmonisation de la motivation des
agents communautaires par les diffrents programmes
rend les activits difficiles tandis quil nexiste pas
encore de mcanisme efficace de communication pour
le changement de comportement.
Il faut enfin noter labsence de politique et de stratgies
nationales de communication de sant pour orienter
favorablement les diffrents programmes dans leurs
actions pour le changement de comportement et la
stimulation des demandes.

Causes sous-jacentes limitant lutilisation


continue des services
Age at menarche and postmenarcheal growth in rural Bangladeshi
females, Riley AP, Huffman SL, Chowdhury AK - Ann Hum Biol, 1989.
194
Growth of the birth canal in adolescent girls, Moerman ML. - American
Journal of Obstetrics and Gynecology,1982.
195
Herceg-Brown R et al. 2011, in Etude sur les facteurs qui soustendent la sexualit des adolescent-e-s dans la rgion Atsimo Andrefana
Madagascar, UNICEF, 2012.
193

P.62

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Lutilisation continue des services fait rfrence la


qualit des services offerts la population de faon
linciter revenir aprs une utilisation initiale.
Plan oprationnel pour la mise en uvre de la sant mre enfant 20122015, Ministre de la Sant publique, 2011
196

Sant de la mre et de lenfant


Selon lENSOMD 2012-2013, le taux de frquentation
des services de sant197 au niveau national se limite
38% et varie fortement selon les rgions, de 50% en
Atsimo Antsinanana 23% en Itasy.
Par rapport la moyenne nationale, le taux de
frquentation des structures de sant le plus lev
concerne les enfants de moins dun an (51%). Il retombe
ensuite un niveau proche de la moyenne nationale,
40% pour les enfants de 1 5 ans.
La population vivant en zone urbaine (62%) a davantage
tendance rechercher des soins pour les enfants de
moins dun an que les mnages vivant en milieu rural
(49%). De mme, le taux de consultation pour les moins
dun an augmente considrablement avec le niveau
de richesse de la famille, passant de 41% chez les
plus pauvres 73% chez les plus riches. Le taux de
consultation pour les enfants de moins dun an est trs
ingal selon les rgions et peut passer du simple au
double: il slve 72% en Atsinanana mais retombe
36% en Sava.
Plus spcifiquement, lutilisation des services de SONU
est trs faible: le taux daccouchements raliss dans les
22 FS SONU reprsente 4,1% des naissances attendues.
Ce qui est loin du minimum acceptable fix 15% afin
de sauver des vies. Seule la rgion dAnalamanga, o
se trouve la capitale, a atteint ce minimum avec 19%
daccouchements assists par un agent de sant dans
les FS SONU198.
Des barrires qualitatives limitent laccessibilit des
services de sant199, notamment la faible disponibilit
des prestataires de soins (selon 37% des femmes) et
des mdicaments (40%) dans les structures de sant.
Lenqute priodique auprs des mnages (EPM) de
2010 soulignait que labsence rptitive de personnel
dans les CSB aggravait la perception de la population
vis--vis des professionnels de sant et contraignait
la population lautomdication. Cette tendance
semble saggraver puisquen 2012200, lautomdication
a concern 75% des patients, soit une augmentation
de 11 points par rapport 2010.

un homme peut constituer un problme pour les


femmes.
En ce qui concerne la qualit des SONU, elle est
galement faible. Le recours la csarienne se limite
1,53% et tombe 0,81% dans les FS SONUC. Ces taux
sont trs en de du taux minimum de 5% recommand
par lOMS. Seule la rgion dAnalamanga arrive
dpasser lgrement ce seuil (5,6%).
De plus, seulement 32% des tablissements sanitaires
pratiquent la transfusion sanguine et ce sont des
hpitaux dans deux cas sur trois. La ranimation
nonatale est encore moins accessible : seulement
21% de toutes les formations sanitaires au niveau
national la pratiquent. Au niveau des CSB frquents
par la grande majorit de la population, 1% des centres
dispose de la transfusion sanguine et de la ranimation
nonatale201.
En gnral, les raisons mentionnes pour justifier
labsence de ces fonctions essentielles dans les
formations sanitaires sont le manque de personnels
comptents, de formation, de matriels, de fournitures
et labsence dindication.
Le problme de la disponibilit et de la qualit des
ressources humaines pse aussi trs lourd. Ainsi, trs
peu de prestataires interrogs en 2010202 ont atteint
le niveau de connaissance acceptable concernant la
CPN recentre, les antcdents et ltat de la femme
enceinte ncessitant une surveillance particulire,
la connaissance des signes de danger chez une
femme prsentant une hmorragie du post-partum,
la conduite tenir devant une rtention placentaire,
les signes de complications davortement, ainsi que la
conduite tenir devant une femme victime de violence
sexuelle. La connaissance des lments de surveillance
du travail, de la gestion active de la troisime phase de
laccouchement et de la ranimation du nouveau n
est galement faible.

Le mauvais accueil nuit galement lutilisation


continue des services. Le manque dhumanit dans la
dispense des soins peut dissuader certaines familles
dy retourner et renforcer le manque de confiance
dans le systme de sant public. De mme, comme
dj mentionn, le fait que le prestataire de soin soit

197
Le seuil recommand par lOMS est de 50% pour les soins de sant
curatifs de la population dune aire de sant donne.
198
Evaluation des besoins en matire de soins obsttricaux et nonatals
durgence (SONU), Vice-Primature charge de la Sant publique/FNUAP, 2010.
199
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.
200
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) - Antananarivo, Madagascar, 2013.

Evaluation des besoins en matire de soins obsttricaux et nonatals


durgence (SONU), Vice-Primature charge de la Sant publique/FNUAP, 2010.
202
Ibid.
201

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.63

Sant de la mre et de lenfant


Enfin, ltude des infrastructures des maternits
a montr quelles prvoient rarement un systme
permettant aux femmes de se faire accompagner.
Les salles dattente pour les familles des malades
ne sont disponibles que dans 30% des FS tandis que
des locaux dhbergement pour les accompagnants
nexistent quauprs de 45% des FS en moyenne et
51% des CSB203.

Causes structurelles
La premire cause structurelle est labsence de
cadre stratgique de pilotage du secteur de la sant
englobant tous les sous-secteurs relatifs la sant
et tenant compte des engagements internationaux
et des OMD. Un tel cadre permettrait de coordonner
les interventions tous les niveaux et dtablir des
stratgies cohrentes et complmentaires, que ce
soit dun point de vue des ressources humaines, de la
gestion des intrants, de linspection et des contrles des
quipements et infrastructures ou encore du systme
dinformation. Il permettrait galement de rquilibrer
la rpartition des ressources entre le niveau central et
priphrique. En labsence dun tel cadre, les ambiguts
sur la rpartition des responsabilits crent un
sentiment dabandon et/ou dimpunit, encourageant
les mauvaises pratiques et les drives constates, en
particulier dans certaines zones rurales.
Le manque de capacits organisationnelles et
institutionnelles du systme constitue galement
une autre cause structurelle de la forte mortalit
des femmes et des nouveau-ns. La crise de 2009
a fortement perturb le dialogue entre les parties
prenantes du secteur. Des efforts notables ont t
fournis pour proposer des approches complmentaires
et cohrentes mais il reste fondamental que le Ministre
de la Sant publique parvienne reprendre rapidement
le leadership dans un cadre de partenariat refond.
La multiplication des directions centrales accentue, de
surcrot, lparpillement des ressources ncessaires,
sans pilotage efficace du secteur. Par exemple, en
ce qui concerne les intrants, le Programme daction
de lintgration des intrants de sant (PAIS)204 mis en
place par le ministre et ses partenaires techniques
et financiers pour pallier les problmes voqus plus
haut, a t suspendu suite la crise politique. Il avait
pour objectif dintgrer les produits des programmes
verticaux dans le circuit unique de la SALAMA.
Une autre cause structurelle majeure est le manque de
ressources financires de lEtat. Le secteur de la sant
souffre de restrictions budgtaires importantes depuis
la crise sociopolitique malgache. Aprs une priode
plutt faste jusquen 2007, la situation sest dgrade et
lanne 2009 a vu le gel de nombreux appuis budgtaires
des donateurs et bailleurs de fonds internationaux. Le

budget de fonctionnement hors solde du MINSANP na


cess de diminuer depuis la crise de 2009: par rapport
cette anne-l, il a chut de 51% en 2010, de 54% en
2013 et de 64% (prvision) en 2014. Le budget national
consacr lachat de MEG (mdicaments essentiels
gnriques) a connu des coupes substantielles durant
les trois dernires annes, avec une baisse record de
62% en 2012 par rapport au budget de 2011205. Cette
rduction a conduit une relative pnurie de MEG
la priphrie du systme, dans tous les systmes
dapprovisionnement, et essentiellement dans les
zones enclaves.
Le manque de politiques sociales doit galement
tre mentionn. Le passage une politique de
recouvrement des cots dans le secteur de la sant ne
sest pas accompagn de la mise en place de vritables
politiques sociales en direction des catgories les plus
vulnrables de la population, alors que les fonds
dquit restent marginaux.
Les normes culturelles et comportementales
constituent galement une cause structurelle
essentielle de la mortalit maternelle et nonatale. Dun
point de vue individuel et comportemental, le poids de
la culture et des coutumes compromet lamlioration
de laccs des soins de sant modernes, surtout
dans les zones rurales enclaves. Lamlioration de
loffre de sant au niveau national est ncessaire
mais ne constitue pas pour autant une condition
suffisante. Ladhsion des populations bnficiaires
aux programmes de soins et de prvention mis en
uvre est, elle aussi, essentielle pour lutter contre la
mortalit de la mre et de lenfant. Outre les lments
dj dvelopps dans la prcdente analyse causale, on
peut galement noter que le Fihavanana Madagascar
joue un rle majeur dans la persistance de traditions
potentiellement nfastes. Ce systme de normes,
rgles et coutumes rgit la dynamique de la socit
locale et dictent les comportements interpersonnels,
les modes de sociabilit et les stratgies anti-risque
adopter en socit. Il se fonde sur les principes
dentraide, de services rendus autrui et de rciprocit.
Comme le dmontre ltude de Frdric Sandron206,
le Fihavanana encourage leffacement de lindividu au
profit de la collectivit et peut constituer un frein
linnovation et aux projets de dveloppement.
Bien videmment, dautres causes structurelles comme
lanalphabtisme, la pauvret ou encore lenclavement
et les catastrophes naturelles, sont galement des
facteurs aggravant les taux de morbidit et de mortalit
maternelle et nonatale.

Rapport de la Direction des Pharmacies, du Laboratoire et de la


Mdecins Traditionnelles [DPLMT], Ministre de la Sant Publique,
Madagascar, 2011.
206
Le Fihavanana Madagascar: lien social et conomique des
communauts rurales, Frdric Sandron, Revue tiers Monde, 2008, n 195.
205

Ibid.
204
Evaluation de lappui budgtaire et revue de la gestion des finances
publiques et des secteurs sant et ducation Madagascar, Union
europenne, 2012.
203

P.64

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Sant de la mre et de lenfant


2.4.2.2. Analyse des rles
Par son adhsion aux textes internationaux, lEtat
est le premier obligataire envers lenfant et la femme
pour raliser le droit la survie. Mais les agents de
sant, les chefs CSB ainsi que les autorits sanitaires et
administratives au niveau dconcentr sont galement
des acteurs incontournables, participant la ralisation
de ce droit.

LEtat malgache et ses institutions


Il incombe lEtat malgache et ses institutions
dassurer la population du personnel mdical
form et des services de sant de qualit, efficaces et
accessibles tous.

Au niveau central
Le Ministre de la Sant publique et sa Direction
des ressources humaines doivent mettre en uvre
la politique nationale de sant afin de garantir la
prsence dun personnel mdical qualifi au sein
des structures de sant. En matire dorientations, le
ministre est directement responsable de llaboration
et de la diffusion des directives relatives une politique
stratgique pour la gestion des ressources humaines. Il
doit mettre jour la base de donnes sur les ressources
humaines disponibles dans le secteur et fournir un
appui aux diffrentes Directions rgionales pour la
gestion des ressources humaines au niveau local. Il
doit aussi garantir la prennit du personnel recrut
et le maintien en poste des personnels de sant en
mettant en place des mesures incitatives dans les zones
difficiles.
Le MINSANP doit galement renforcer les capacits des
personnels en poste en sappuyant sur des institutions
de formation disposant dun statut dtablissement
public et administratif. Il a pour obligation de fournir les
moyens ncessaires au renforcement de comptences
des professionnels de la sant par lintermdiaire

dune politique nationale de formations adaptes aux


besoins rencontrs sur le terrain.
A ce titre, il est responsable du plaidoyer auprs
du gouvernement, et notamment du Ministre des
Finances, et des partenaires techniques et financiers
pour assurer des postes budgtaires suffisants
la ralisation de ses activits. En outre, le ministre
doit assurer la coordination des diffrents acteurs
intervenant dans la mise en uvre de la sant
publique que se soit les services centraux, les
directions rgionales, le systme de sant au niveau
communautaire ou les ONG mais aussi surveiller
et contrler la chane dapprovisionnement en
mdicaments. Des moyens financiers et matriels
doivent tre allous de faon quitable au niveau
des services dconcentrs afin de leur permettre de
remplir leur mission auprs de la population.

Au niveau dconcentr
Au niveau de la Direction rgionale de sant publique
(DRSP), les fonctions doivent se concentrer sur la
coordination des activits du personnel mdical au
niveau local. Ainsi, la DRSP est responsable de la mise
jour des bases de donnes en ressources humaines
du secteur sant afin de faire connatre et de diffuser
au niveau central loffre et la demande disponibles
au niveau rgional. Elle a galement pour obligation
de redployer les ressources humaines quand cela
savre ncessaire afin de garantir un systme de
sant efficient et harmonis sur son territoire. Elle
doit assurer par ailleurs un plaidoyer au niveau de la
Direction des ressources humaines du MINSANP pour
garantir que les CSB disposent de suffisamment de
personnel qualifi. La DRSP doit galement fournir
un appui technique et en matriel/quipement aux
districts pour mettre en place les formations en SONUB
et assurer la planification des activits.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.65

Sant de la mre et de lenfant


Les Services de district de la Sant publique (SDSP)
doivent assurer aux chefs de CSB les ressources
ncessaires leur mission. Lidentification des besoins
ainsi que la mobilisation des ressources constituent
donc des devoirs importants pour que la chane de
responsabilits fonctionne entre les diffrents acteurs.
Pour garantir un bon fonctionnement des CSB, les SDSP
doivent collecter suffisamment dinformations auprs
des CSB afin de planifier les activits et de connatre
les besoins de la structure, quelles soient financires,
matrielles ou humaines. Lidentification des besoins
en formation est, par exemple, crucial pour assurer
une bonne qualit des soins. Les SDSP doivent faire
remonter les informations vers leur hirarchie au
niveau rgional, afin que soient prvues les allocations
budgtaires adquates.

Au niveau des prestataires de soins


Les chefs de CSB doivent encadrer les personnels
de sant et coordonner leurs missions. Ils veillent
galement au bon fonctionnement des services
mdicaux et assurent un suivi global des activits. Ils
doivent se charger de la programmation, la planification
et lorganisation des activits de sant ainsi que de la
gestion rationnelle des ressources ou encore de la
supervision et du contrle des agents de sant. A ce
titre, ils grent notamment les dotations matrielles
ainsi que lapprovisionnement en intrants au sein de
leur structure. Enfin, ils doivent rendre des comptes au
service sanitaire du district et linformer de la situation
au sein de leur structure.
Les agents de sant constituent des obligataires
importants vis--vis de la femme enceinte et de son
enfant. Ils se doivent tout dabord dtre prsents leur
poste. Leur rle est de mettre en place des activits
prventives, promotionnelles et curatives pour suivre les
grossesses et encourager laccouchement des femmes
au sein de structures adaptes. Le personnel de sant
a aussi pour obligation dassurer une bonne gestion
des ressources disponibles mises sa disposition et
dinformer les autorits administratives et sanitaires
de la situation de son secteur dintervention.

prvention, les parents ou responsables denfants


doivent les conduire dans les sites de stratgie avance
pour recevoir la vaccination par exemple.
Les agents communautaires, les matrones ou encore
les leaders traditionnels doivent galement participer
la mobilisation en faveur de la survie de lenfant et
de la femme et tre impliqus dans les interventions
des personnels de sant, afin dassurer une meilleure
coordination sur place et de mieux adapter les activits
au contexte local. Les normes et procdures Maternit
moindre risque (MMR) doivent tre appliques, afin
dassurer la qualit des prestations.

La socit civile
La socit civile, notamment les associations, doit
mobiliser les populations et amliorer les comptences
et le travail des agents communautaires. Elle doit
galement plaidoyer auprs de ladministration
centrale et des partenaires techniques et financiers
pour accrotre les ressources budgtaires de la sant
et mettre en place des politiques sociales pour les plus
dmunis.

Les partenaires techniques et


financiers
Le systme des Nations Unies a lobligation
daccompagner lEtat afin de lui permettre dhonorer
ses engagements internationaux. Il doit soutenir
ladministration de la sant, la socit civile et la
communaut par une assistance technique et
matrielle.
Plus gnralement, les droits et obligations des
bailleurs de fonds et des pays en dveloppement (PED)
sont dfinis dans le cadre de la Dclaration de Paris
(2005)207: les PED doivent notamment mettre en place
des stratgies oprationnelles axes sur les rsultats
et amliorer leur gouvernance tandis que les bailleurs
de fonds doivent aligner leur aide sur les politiques
et dispositifs nationaux et mieux coordonner leur
action.

La famille et la communaut
Les parents et responsables denfants sont les
premiers garants du bien-tre et de la bonne sant de
lenfant. Ladoption de certaines mesures prventives
(lavage des mains, administration dune alimentation
quilibre, usage de moustiquaires), la connaissance
des premiers symptmes des principales maladies
responsables de la mort des jeunes enfants ou encore
lapplication des premiers soins administrer avant
de consulter un professionnel de sant sont autant
de pratiques que doivent tre connues des parents,
en particulier des mres. Lhomme de la famille ou
la personne responsable du budget du mnage doit
galement garantir les ressources financires pour
permettre la mre et lenfant dtre pris en charge
quand cela savre ncessaire. Dans le cadre de la

P.66

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

207

www.oecd.org/dataoecd/53/38/34579826.pdf

Sant de la mre et de lenfant


2.4.2.3. Analyse des capacits
Lanalyse des capacits permet didentifier les lacunes
dans les comptences de chaque catgorie dacteurs
afin de mieux saccorder sur les rponses quil convient
dapporter pour permettre aux obligataires de remplir
leur rle et dassurer ainsi le droit la survie de la mre
et du nouveau-n.

LEtat et ses institutions


Au niveau central
Les Ministres de la Sant et des Finances sont
handicaps par les contraintes politiques qui psent
sur eux. Lautorit du MINSANP, comme sa capacit
prendre des dcisions, sen trouvent fortement
entraves. Mme si les documents de politique
stratgique sur la survie de la mre et de lenfant,
la vaccination ou encore la sant communautaire
existent, leur traduction en actions concrtes demeure
insuffisante et est rgulirement confronte
linsuffisance des moyens, notamment en ressources
humaines.
Le MINSANP manque par ailleurs de ressources
suffisantes pour effectuer un plaidoyer efficace en
faveur de la sant. Madagascar est loin dappliquer
la dclaration dAbuja en allouant au moins 15% du
budget de lEtat aux dpenses en sant. De 2001 ce
jour, lallocation budgtaire du secteur de la sant na
jamais atteint 10% du budget total de lEtat. Dans ce
contexte, le systme de sant na de cesse de sroder,
lutilisation des centres de sant par les femmes et les
enfants les plus vulnrables se dgrade et les ingalits
daccs aux soins de sant curatifs et prventifs
augmentent invariablement.

De 2001 ce jour, lallocation


budgtaire du secteur de la sant na
jamais atteint

10%

du budget total de lEtat.

De plus, suite la crise sociopolitique de 2009, les


capacits institutionnelles du MINSANP ont t
fortement altres par la suspension de la plupart des
aides internationales. Le budget a baiss et llaboration
des documents cadres stratgiques (PNDRH, Plan
de dveloppement sanitaire) a t suspendue. Le
processus de dcentralisation demande aussi tre
redynamis.
Par ailleurs, les soubresauts politiques ont eu des
rpercussions sur le fonctionnement des institutions.
Les changements frquents de hauts responsables
(quatre ministres diffrents se sont succd depuis
2009) ont entran des dysfonctionnements et des

problmes de continuit dans la coordination et le


management des ressources humaines, tous les
niveaux.
La remonte dinformation est galement compromise
par les dysfonctionnements existant au sein de la
chane de communication entre les diffrents niveaux
dintervention, empchant le ministre de disposer
dune vision densemble de la situation. Le secteur de
la sant dispose dun Systme national dinformation
sanitaire (SNIS) intgr de routine qui ne parvient
pas satisfaire les besoins de certains programmes
de sant et les donnes ne sont pas suffisamment
fiables pour effectuer un suivi rgulier des indicateurs.
Labsence dun cadre de rfrence stratgique pour
le renforcement du fonctionnement du systme,
intgrant, dune part, la surveillance pidmiologique
pour une alerte prcoce et une raction adquate en
cas dpidmie et, dautre part, le systme de suivi et
dvaluation des programmes, constitue le principal
obstacle. Il est galement constat que les personnels
qui collectent les donnes (Rapport mensuel dactivit,
rsultats denqutes ponctuelles ) nanalysent pas
les informations qui en dcoulent et ne les utilisent
pas assez pour prendre des dcisions daction
leurs niveaux respectifs. Des responsables de suivivaluation existent tous les niveaux du systme
mais ne collaborent pas toujours assez la collecte,
lutilisation et la diffusion des informations.
La coordination du secteur sant de manire largie, y
compris les activits communautaires dans les rgions
et districts, reste un grand dfi pour le MINSANP. Cette
coordination doit dabord tre renforce au sein mme
du ministre concernant par exemple les ressources
humaines, ou le suivi et valuation des activits et des
programmes.
Le suivi budgtaire a mis en exergue un faible taux
dexcution et un systme daudit et de contrle peu
efficace, voire non oprationnel tous les niveaux du
systme. Cette situation favorise le laisser-aller dans la
gestion financire. Labsence de monitoring au niveau
du FANOME permet le dtournement de fonds et le
vol.
De par ses engagements internationaux, lEtat est le
premier garant de la ralisation du droit la survie
pour tous, sans distinction de milieu ou de richesse.
Par lintermdiaire de son Ministre des Finances, il doit
affecter les fonds ncessaires la mise en uvre des
plans dactions du MINSANP notamment en direction
des catgories les plus pauvres et vulnrables de
la population. Toutefois, certaines considrations
politiques crent souvent des interfrences et rien na
pu tre mis en place de faon efficace pour mettre en
place les politiques sociales ncessaires.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.67

Sant de la mre et de lenfant


Au niveau dconcentr
Les dficits de capacits dont souffrent entre les districts
et les rgions (SDSP, DRSP) sont semblables. Le manque
de supervision par la hirarchie vient compromettre la
motivation du personnel.
Le rle de coordinateur quoccupe la DRSP est
compromis par labsence de directives et dorientations
claires sur les rles et obligations de chaque organe
dcentralis. Par ailleurs, la DRSP ne joue quun rle
dintermdiaire financier par o transite largent
destin aux SDSP et aux ONG intervenant directement
sur le terrain.

doutils de gestion et de collecte de donnes ne leur


permettent pas dassurer le continuum des soins.
Ayant des contacts assez restreints avec leur hirarchie,
ils ont souvent peu de retours ou de directives pour
les guider dans leur travail et sont rarement en mesure
de peser dans la prise de dcision. Lenclavement
des zones dintervention et le manque de moyens
de communication disponibles en sont en partie les
causes.

En ce qui concerne lautorit, la capacit de leadership


au niveau du district reste limite la personne du
mdecin inspecteur. Le SDSP est souvent impuissant
face aux dcisions daffectation des agents de sant
venant de la hirarchie. Les interfrences politiques au
niveau rgional peuvent galement entraver lautorit
des directions rgionales et dcrdibiliser leurs actions
en court-circuitant le systme et en passant directement
vers les services du district.
Au niveau district comme rgional, linsuffisance
de capacits humaines qualifies, de ressources
financires et de moyens matriels ne permet pas aux
SDSP et aux DRSP de remplir pleinement leur rle. Par
ailleurs, le manque dchanges empche la remonte
dinformations qui permettrait de bien planifier les
actions sur le terrain et de mener des revues rgionales
priodiques. Par manque de formation et dorientations
claires, le personnel nest gnralement pas en mesure
danalyser les donnes disponibles et susceptibles
de faciliter la prise de dcision. Enfin, les supports
techniques et de communication ne permettent pas
de remplir la mission de sensibilisation et dinformation
auprs des personnels de sant et des chefs de CSB.

Au niveau des prestataires de soins


Les lacunes de capacits observes sur le terrain sont
sensiblement les mmes pour les agents de sant (AS)
et les chefs de CSB.
Ces prestataires sont souvent surchargs de travail du
fait des problmes de recrutement et de dploiement
des ressources humaines disponibles. Nombre dentre
eux connaissent une certaine dmotivation cause
par le manque de reconnaissance et de considration
de leurs fonctions. Ce manque de considration se
caractrise souvent par une insuffisance de suivi et de
supervision par les structures responsables au niveau
du district, amenant invitablement un manque
de coordination entre les diffrentes structures du
secteur au niveau local.
Bien souvent, les chefs de CSB manquent de moyens
matriels, financiers et humains pour assurer
convenablement leurs fonctions. Sites non fonctionnels,
rupture de stocks ou insuffisance dintrants, absence

P.68

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

En termes dautorit, le chef de CSB connat parfois des


difficults mobiliser les structures communautaires
charges dactivits intersectorielles lies la sant
et susceptibles de les aider identifier des sites
prioritaires. La collaboration avec les autorits locales
(COSAN de fokontany et de commune) pour effectuer
la sensibilisation et la promotion des actions de
prvention auprs des populations bnficiaires nest
pas toujours vidente, soit parce que la communication
et la coordination des activits savre difficile pour des
raisons de communication, soit parce que les COSAN ne
sont pas oprationnels. Les supports de sensibilisation
(IEC/CCC) sont gnralement insuffisants et les canaux
de communication existants trs faibles. La non
existence dun rseau social actif au niveau local et
uvrant en faveur de la sant reprsente galement
un frein la mise en uvre des stratgies avances.
Les directives provenant de la hirarchie sans tenir
compte de lavis des prestataires locaux viennent
parfois perturber la ralisation des activits microplanifies. Leur marge de manuvre peut galement
tre entrave par le manque de personnel, de matriels
ou encore dintrants, faute de ressources suffisantes
et disponibles au niveau du CSB.
La plupart des personnels de sant ne sont pas
conscients de leurs responsabilits et ne se sentent
pas obligataires vis--vis des femmes enceintes qui les
consultent. Par ailleurs, ils mconnaissent souvent le
code de dontologie des fonctionnaires de lEtat et ne
disposent pas toujours de lensemble des comptences
requises (planification, gestion, connaissances
techniques) pour exercer leur mtier.

Sant de la mre et de lenfant


Il arrive galement que les chefs de CSB ignorent
lexistence de subventions communales mises
disposition pour amliorer les conditions de travail au
sein de leur structure.

Au niveau de la famille et de la
communaut
Les parents et chefs de famille ne remplissent pas
toujours leurs obligations envers les mres et les
enfants. Ils peuvent ne pas avoir conscience des risques
et dangers quils prennent en ne procurant pas tous
les soins ncessaires la femme enceinte et lenfant.
Lattachement la tradition et le recours aux gurisseurs
traditionnels peut, par exemple, expliquer que des
parents nemmneront pas leur enfant sur un site de
stratgie avance pour bnficier des vaccinations.
Dans lesprit collectif, le destin est souvent li aux
croyances ancestrales et la volont des esprits.
Dans dautres cas, la mre ne sera pas en mesure de
se rendre au CSB si le mari ne donne pas son accord.
Les questions dautorit et de prise de dcision sont
donc dterminantes. Le chef de famille a souvent le
dernier mot, notamment quand le budget familial est
impact. Par manque de moyens, il peut considrer
que la priorit est ailleurs.
Enfin, certaines familles peuvent ne pas tre
convaincues par les avantages de la CPN, de lassistance
laccouchement, de la vaccination, etc. Limpact du
travail des agents de sant et des chefs de CSB dpend
aussi, en grande partie, de la volont ou non des
femmes enceintes daccoucher au sein dune structure
adquate. Lextension de la PCIME ainsi que les activits
de sensibilisation sont donc essentielles. Lexemple des
rsultats obtenus par la Politique nationale de sant
communautaire le prouve. Malgr une volution
encourageante, les actions de communication et

de sensibilisation sont encore trop faibles et la


participation communautaire est insuffisante. Le
manque de coordination et la faible capitalisation des
bonnes pratiques freinent la demande de services. Les
stratgies de communication pour le changement de
comportement sont insuffisamment formules et de
faon non intgres.

Au niveau de la socit civile


La socit civile Madagascar est trs faible. Les
capacits des associations en termes de plaidoyer et
de dfense des droits humains, notamment la sant,
sont faibles.

Au niveau des partenaires


techniques et financiers
Les partenaires techniques et financiers sont nombreux
stre dtourns du systme tatique, notamment
pour des raisons politiques. Le montant de laide
extrieure en faveur de la sant a augment depuis
2008 (voir la partie Contexte) mais est en grande partie
passe hors du champ de ladministration centrale
pour tre dploye au niveau dconcentr, via des
ONG. Ces interventions parallles ont perturb le
systme officiel208.
Or, mme si la plupart des bailleurs de fonds ont
suspendu leurs relations avec les ministres, des liens
sur le plan technique persistent. De plus, le budget
du MINSANP accuse encore une certaine dpendance
au financement extrieur: par exemple en 2011, les
sources extrieures (subventions et emprunts) ont
reprsent 43% du budget de la sant209.
De plus, depuis 2010, Madagascar est rcipiendaire
du Global Fund Round 9 travers la National Strategy
Application (NSA), pour combler le gap de financement
du Plan stratgique national de lutte contre le
paludisme en vue de son limination. Grce aux fonds
NSA, plus de 34 000 agents communautaires, soit
davantage que les 29700 prvus, ont t forms par
le gouvernement et ses partenaires la prise en charge
des trois maladies tueuses de lenfant (paludisme,
pneumonie et diarrhe) et aux mthodes de gestion
et de planification. Cependant, le Fonds mondial na
pas financ les intrants ncessaires, ce qui a affect
lefficacit du programme.

En 2011, les sources extrieures


(subventions et emprunts) ont
reprsent

43% du budget de la sant


Rapport de la coopration au dveloppement 2012, Secrtariat
technique et permanent la coordination de laide, 2013.
209
Suivi budgtaire 4 trimestre 2011, Direction des Etudes et de la
Planification, Ministre de la Sant Publique, 2011.
208

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.69

Sant de la mre et de lenfant


2.4.2.4. Recommandations
De lanalyse prcdente dcoule une srie de
recommandations qui peuvent contribuer relever
ce dfi :

En amont
Soutenir le gouvernement, en coordination avec les
partenaires, pour :

Effectuer rapidement une analyse de la situation du


systme de sant en priorisant les interventions au
niveau communautaire, en vue de prparer la mise
jour du plan de dveloppement du secteur sant
(PDSS 2015-2019) ;
Apporter et coordonner lassistance technique
ncessaire en vue de rdiger des documents
dorientation stratgique et politique, notamment
le protocole de traitement des maladies tueuses
des enfants ;
Mobiliser des ressources et renforcer le plaidoyer
pour une distribution et une utilisation rationnelle
des fonds du gouvernement et des ressources
provenant des diffrentes alliances globales (GAVI,
Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose
et le paludisme).

En aval
Renforcer le systme de sant dans ses diffrentes
composantes:

Renforcer les ressources humaines du systme


de sant publique travers le recrutement
et linstallation de mdecins et personnels
paramdicaux en nombre suffisant pour assurer
que les centres de sant soient ouverts et
fonctionnels ;
Amliorer le lien entre le systme de sant publique
et les activits au niveau de la communaut ;
Assurer la fonctionnalit de la chane
dapprovisionnement SALAMA pour lachat et
lapprovisionnement des intrants de sant au niveau
institutionnel et au niveau communautaire ;
Entretenir les infrastructures existantes ;
Renforcer le systme dinformation en privilgiant
le suivi au troisime niveau et mettre en place des
actions innovantes qui fourniront des donnes en
temps rel pour une meilleure gestion ;
Elaborer et mettre en uvre une stratgie de
changement de comportements pour aider le
systme de sant soutenir un processus fond sur
des principes dinclusion et de participation bass
sur les droits humains.

INTERVENTIONS CLS DIMPORTANCE


VITALE PORTER LCHELLE
Sant maternelle : garantir quatre consultations
prnatales toutes les femmes enceintes,
lassistance laccouchement par du personnel
qualifi et des soins post-natals.
Sant nonatale : garantir la ranimation
nonatale en cas durgence nonatale, lutilisation
de la Chlorhexidine pour prvenir linfection
ombilicale, des consultations postnatales 48
heures aprs la naissance dans les centres de
sant ou domicile pour assurer les soins du
nouveau-n, en partenariat avec lUNFPA.
Sant de lenfant : profiter des ressources
disponibles des programmes de lutte contre
le paludisme et renforcer la prise en charge
intgre de la maladie au niveau communautaire
(PECIMEC) travers la formation intgre des
agents de sant communautaire pour la gestion
communautaire des trois maladies tueuses (IRA,
Diarrhe, paludisme) et pour la fourniture de
mdicaments et intrants essentiels aux agents de
sant communautaires. Renforcer les capacits
prestataires de sant au niveau des CSB pour
une gestion intgre de la sant nonatale et de
lenfant afin de garantir le continuum des soins.
Maintenir la prvention contre le paludisme :
poursuivre et coordonner avec les partenaires la
distribution de MILD travers la campagne de
couverture universelle, les services de routines
(CPN, vaccination), les actions de sensibilisation
ainsi que les traitements prventifs et lutilisation
des tests.
Amliorer la couverture vaccinale : appuyer la
mise lchelle de la couverture et des services
de vaccination conformment aux objectifs du
Global Vaccine Action Plan (GVAP) 2012-2020
(couverture pour tous les vaccins porte 90%
au niveau national et un minimum de 80%
dans chaque district sanitaire). La prvalence de
deux des maladies tueuses - IRA et diarrhe peut tre fortement rduite travers une bonne
couverture du PCV10, des vaccins Rotavirus. Les
vaccins doivent tre disponibles, la chane du froid
entretenue et fonctionnelle, et des ressources
fournies aux services mobiles pour atteindre les
plus familles les plus difficiles toucher.
Gestion des connaissances : documenter les
bonnes pratiques et les leons apprises.

P.70

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

2.5

Droit leau potable,


lassainissement et lhygine

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


2.5.1. Etat des lieux et analyse des
disparits

Principales sources des donnes


Les donnes utilises dans la prsente analyse
concernant leau et lassainissement sont les
estimations du Joint Monitoring Programme
(JMP)*, qui fournit des sries comparables
depuis lanne 1990 et des valeurs (obtenues
par rgression linaire de plusieurs enqutes
mnages nationales) plus constantes et moins
sensibles aux changements brusques que celles
rapportes par une enqute un moment donn.
En ce qui concerne lhygine (lavage des mains avec
du savon) et en labsence de donnes nationales
sur le sujet, la prsente analyse sest rfre
lenqute MICS** ralise en 2012 dans quatre
rgions du sud de Madagascar.

La ralisation du droit daccder leau potable,


des structures dassainissement et lhygine a des
consquences sur la mortalit infantile, la malnutrition
chronique, laccs lenseignement primaire
(notamment pour les filles), lincidence des maladies
et plus largement la pauvret.
Madagascar sest engag fournir eau potable,
assainissement et hygine toutes les femmes et
tous les enfants du pays notamment en signant les
textes suivants:

Convention relative aux droits de lenfant


(CDE), article 24 (2) (c et e);
Convention sur llimination de toutes les
formes de discrimination lgard des femmes
(CEDAW), article 14 (2) (h);
Convention relative aux droits des personnes
handicapes (CDPH), articles 27 (1) (a et b) et
28 (2) (a);
Charte africaine des droits et du bien-tre de
lenfant, articles 14 et 14 (2) (h);
Dclaration du Millnaire (OMD 7 c).

Le JMP ne fournissant pas de donnes


dsagrges par rgion ni selon les variables
sociodmographiques, lanalyse des disparits sest
fonde sur les rsultats de lENSOMD 2012-2013.
La principale limite de lutilisation de cette enqute
consiste dans le fait que les couvertures nationales
en matire deau et surtout dassainissement
rapportes diffrent sensiblement des estimations
du JMP: ainsi, les indicateurs rgionaux et selon
les variables sociodmographiques de lENSOMD
ne sont pas comparables aux chiffres fournis par
le JMP.

Les droits leau et lassainissement ont aussi t


reconnus comme des droits humains part entire
par la rsolution A/RES/64/292 de lAssemble gnrale
des Nations Unies de juillet 2010.
Le droit de lenfant davoir accs leau, lassainissement
et lhygine a t identifi par le Comit des droits
de lenfant comme tant un principe gnral pertinent
impliquant que les Etats parties prennent les mesures
appropries afin de protger la vie, y compris par
la fourniture deau potable et afin de faire en sorte
que tous les groupes de la socit, en particulier les
parents et les enfants, reoivent une information sur
lhygine et la salubrit de lenvironnement210.

Le JMP ou Programme conjoint UNICEF/OMS de suivi de


lapprovisionnement en eau et de lassainissement est le mcanisme
officiel des NU charg de suivre les progrs accomplis vers la
ralisation de lOMD 7 c, 2013.
**
Enqute par grappe indicateurs multiples (MICS) 2012Madagascar sud, Institut national de la statistique (INSTAT),
Antananarivo, Madagascar, 2013.
*

2.5.1.1. Droit leau potable


Laccs leau constitue lune des bases essentielles de la
sant de lenfant. Elle passe par lamlioration de laccs
et de lutilisation de leau potable par les mnages, la
bonne gestion et lentretien des systmes dadduction
deau et la conservation et le traitement de leau depuis
le point de puisage jusqu la consommation.

Une amlioration insuffisante du taux


daccs leau potable
La Dclaration du Millnaire prvoit de rduire de
moiti le pourcentage de la population privedaccs
leau potable entre 1990 et 2015. Pour atteindre cette
cible, Madagascar doit ainsi passer dun taux 29%211 en
1990 65% fin 2015.

Progrs en matire deau potable et dassainissement, mise jour 2013,


programme de suivi conjoint UNICEF/OMS, 2013.

211
210

Article 24 (2) (c et e) de la CDE.

P.72

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


Or, selon le dernier rapport du JMP212, le taux national
dutilisation de leau potable se limite 48% en 2011,
soit 17 point de la cible vise en 2015.

En effet, des progrs notables ont t obtenus


concernant la desserte et la distribution deau potable
en milieu rural, grce aux programmes mis en uvre
par les partenaires extrieurs visant la promotion
des Comits de gestion des points deau, bass sur
limplication directe des bnficiaires. Plusieurs types
douvrages ont t raliss, comme des systmes
dadduction deau gravitaire (AEPG) ou par pompage
(AEPP) solutions privilgies dans les zones o le
captage de leau est possible ou encore, des puits
et forages quips de pompes dans les zones o
leau souterraine constitue la principale ressource
disponible.

A lchelle mondiale, Madagascar est le cinquime pays


prsentant les indicateurs les plus alarmants en ce qui
concerne laccs leau potable, aprs la Somalie, la
Papouasie-Nouvelle-Guine, le Mozambique et la
RDC213.
De mme, la Grande Ile est lun des pays les moins
privilgis de lAfrique subsaharienne, qui affiche un
taux daccs moyen leau potable de 15 points plus
lev (63%)214. De plus, elle prsente lun des taux
dutilisation deau de surface le plus lev, 30% contre
une moyenne de 13% en Afrique subsaharienne.

Nanmoins, des problmes de gestion et dentretien


ont amoindri la fonctionnalit de ces ouvrages en
milieu rural. Pour y remdier, des solutions reposant
principalement sur la mise en application des
recommandations du Code de leau concernant la

Graphique 15: Pourcentage de la population


ayant accs leau potable (1990-2011)
90
78

80

73

70
60
%

48

50

40
30

34
29

20

15

10

Total

Urban

1990

Source: JMP 2013.

Selon le dernier rapport du JMP215, alors que 78% des


Malgaches vivant en milieu urbain ont accs leau
potable, ce taux se limite 34% en milieu rural. Et au
total, 86% des personnes nayant pas accs leau
potable habitent en milieu rural.
Cependant, comme le montre le graphique ci-dessus,
les progrs raliss entre 1990 et 2011 sont dus une
hausse du taux daccs leau potable en milieu rural,
alors que ce taux a stagn en milieu urbain durant toute
la priode.
Progrs en matire deau potable et dassainissement, mise jour 2013,
programme de suivi conjoint UNICEF/OMS, 2013.
213
Ibid.
214
La Communaut de dveloppement de lAfrique australe (SADC) est
une organisation qui vise promouvoir le dveloppement conomique
de lAfrique Australe et comprend les 15 pays membres suivants: Angola,
Botswana, Lesotho, Malawi, Mozambique, Swaziland, Tanzanie, Zambie,
Zimbabwe, Namibie, Afrique du Sud, Maurice, Rpublique dmocratique du
Congo, Madagascar et Seychelles.
215
Progrs en matire deau potable et dassainissement, mise jour 2013,
programme de suivi conjoint UNICEF/OMS, 2013.
212

Rural

2011

gestion dlgue des infrastructures, ont t mises en


uvre. Les rsultats prliminaires dune tude en cours
sur la prennisation des ouvrages deau216 indiquent
que plus du quart (27%) ntaient pas fonctionnels le
jour de la collecte des donnes de ltude. En moyenne,
les ouvrages ne sont fonctionnels que neuf mois par an.
De plus 57% des personnes ayant accs un systme
fonctionnel dapprovisionnement en eau continuent
de boire de leau de surface.
Une autre tude, concernant les goulots dtranglement
dans le secteur de leau et de lassainissement217, a
soulign que la prennisation des infrastructures,
juge critique, devrait tre considre au mme
niveau de priorit que la construction de nouvelles
infrastructures.
Sustainability Check, Madagascar 2013, ralis par le Ministre de lEau
avec lappui technique et financier de lUNICEF et de Water Aid Madagascar,
en cours de finalisation.
217
Analyse des goulots dtranglement dans le secteur Eau, assainissement
et hygine (WASH), Madagascar 2013, ralise par le Ministre de lEau avec
lappui technique et financier de lUNICEF et de Water Aid Madagascar.
216

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.73

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


Il faut galement signaler que si les indicateurs
nationaux exprims en pourcentage de la population
montrent une tendance positive, il en va diffremment
si lon considre les effectifs en valeur absolue. En
effet, on constate alors que le nombre de personnes
nayant pas accs leau potable continue daugmenter
Madagascar, aussi bien en milieu urbain que rural.

Graphiques 16 et 17 : Evolution de la
population (en millions) ayant ou nayant
pas accs leau potable en milieu urbain
( g.) et rural ( dr.) entre 1991 et 2011

La population nutilisant pas de source deau


amliore a augment dun million en milieu urbain au
cours des 20 dernires annes.

Malgr les avances accomplies en milieu rural, la


population nayant pas daccs une source deau
amliore a augment de 2,2 millions au cours des 20
dernires annes.

16
14

1,53

5
4
3

2
1
0

5,41

0,72

Population (millions)

Population (millioons)

12
10

9,49

8
6

7,33

4
4,98

1,94

1990

2011

1,29

1990

2011

Population urbaine nayant pas accs leau potable

Population rurale nayant pas accs leau potable

Population urbaine ayant accs leau potable

Population rurale ayant accs leau potable

Source: Donnes JMP 2013.

En ce qui concerne les modes dapprovisionnement


en eau potable, ils ont fortement volu au cours des
20 dernires annes (1990-2011). Comme le montre
le graphique ci-dessous, les taux ont augment grce
au dveloppement de sources deau amliores autres
que les branchements particuliers ou bornes fontaines,
notamment les forages, les puits quips de pompes
et autres sources protges. Quant au taux daccs
leau du robinet, il est rest constant. Ainsi en 2011, 7%
de la population malgache sapprovisionnait en eau
potable aux bornes fontaines ou un robinet priv
ou commun plusieurs mnages. De plus en plus de
mnages avaient recours dautres sources deau
amliore comme les forages et les puits (41%)218.

Taux national dutilisation de leau potable

1990

2011

29% 48%
Progrs en matire deau potable et dassainissement, mise jour 2013,
programme de suivi conjoint UNICEF/OMS, 2013.

218

P.74

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Population nayant pas accs leau potable


1990

3,2

millions

2011

10,4

millions

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


Toutefois en 2011, lutilisation deau provenant de
sources non amliores demeure majoritaire (52%),
mme si le taux de recours leau de surface a diminu
au cours des 20 dernires annes, de 41% en 1990
30% en 2011. Selon lENSOMD, les trois quarts
des mnages consommant de leau de sources non
amliores nutilisent aucun moyen de traitement de
leau.

Graphique 18 : Evolution des modes


dapprovisionnement en eau potable (19902011)

11

15

11

70
60
50 50
40

63

30

100

100

90

90

80
70

23

50

60
50

27

40
30 35

15

1990

2011

10

80

39

20

20
10

Total

32
14

2
2011

1
1990

Couverture (%)

Couverture (%)

12

Couverture (%)

100
80

Dans les coles, la raret des ouvrages deau potable


nuit la sant et au dveloppement des enfants.
Selon une rcente tude221, seulement 28% des coles
primaires publiques (EPP) disposent dun point deau
potable; les enfants ruraux sont fortement dfavoriss,
avec un taux de 24% dEPP quipes, par rapport leurs
camarades du milieu urbain (57% dEPP quipes). De
mme, les EPP communautaires prsentent un taux
bas (19%) par rapport aux coles non communautaires
(31%).

Rural

Urbain
90

plus riches utilisent 4,5 fois moins leau de surface que


les plus pauvres.

41

30

70
60

50
40

22
30

30

20

41
22

10
0

1990

2011

Eau de surface

Eau de surface

Eau de surface

Autres sources deau non amliores

Autres sources deau non amliores

Autres sources deau non amliores

Autres sources deau amliores

Autres sources deau amliores

Autres sources deau amliores

Eau courante domicile

Eau courante domicile

Eau courante domicile

Source: Donnes JMP 2013.

Un accs leau potable trs inquitable

Quant aux formations sanitaires publiques du pays,


seulement 58% sont quipes deau potable222, contre
92% dans le secteur priv.

Selon les donnes de lENSOMD219, les disparits


interrgionales en matire daccs leau potable
sont trs fortes en 2012. Alors que la rgion de la
capitale (Analamanga) prsente un taux lev, dautres
rgions sont trs faiblement dotes en sources deau
amliores, notamment Atsimo Atsinanana et Vatovavy
Fitovinany.
De plus, laccs leau potable est fortement corrl
au niveau de richesse220. Ainsi, un mnage du quintile
le plus riche a en moyenne six fois plus de chances
daccder des sources deau amliores quun mnage
du quintile le plus pauvre. De mme, les mnages les

219
Enqute nationale sur le suivi des OMD Madagascar 2012-2013,
Institut national de la statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.
220
Ibid.

Exclusion scolaire et moyens dinclusion au cycle primaire Madagascar,


Rohen dAiglepierre en collaboration avec lquipe de Focus Development
Association, UNICEF, 2012.
222
Evaluation de la disponibilit des intrants essentiels pour les enfants
et les femmes Madagascar 2010, Ministre de la Sant publique/UNICEF/
UNFPA.
221

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.75

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


2.5.1.2. Droit lassainissement
Le droit lassainissement garantit un environnement
de vie salubre et adquat, contribuant latteinte
des normes et standards de sant publique. Il passe
notamment par laccs des installations sanitaires
de qualit, un mode dvacuation et de traitement des
excrtas appropri ou encore par le ramassage des
ordures mnagres.

La dfcation lair libre, le non traitement des


effluents avant rejet dans le milieu naturel et le manque
dhygine sont autant de facteurs favorisant lapparition
des maladies diarrhiques avec pour consquences
la malnutrition chronique, labsentisme scolaire,
laugmentation des dpenses de sant, la morbidit
et mortalit infantile ainsi que les pertes de journes
de travail. Selon WSP226, le mauvais assainissement
coterait 1% du PIB Madagascar en 2011.

Faible croissance de laccs


lassainissement mais recul de la
dfcation lair libre

De 8% 14%

En signant la Dclaration du Millnaire, Madagascar


sest engag rduire de moiti le pourcentage de la
population privedaccs lassainissement de base
entre 1990 et 2015, soit faire passer laccs ce type
de services de 8% en 1990223 54%.
Or, selon le dernier rapport du JMP224, le taux national
daccs lassainissement na connu quune faible
croissance entre 1990 et 2011, de 8% 14%. En milieu
urbain, 19% des Malgaches ont accs lassainissement,
contre seulement 11% en milieu rural.

Le taux national daccs


lassainissement na connu quune
faible croissance entre 1990 et 2011
Accs lassainissement
Urbain

19%

Graphique19: Evolution entre 1990 et 2011 de


la population ayant accs une installation
sanitaire amliore (%)

Rural

11%

Evolution en % de la population ayant accs une installation


sanitaire amliore
20

19

18
16

15

14

14
12
% 10
8

11
8

4
2
0

Total

Urban

1990

Rural

2011

Source: Donnes JMP 2013.

Au niveau mondial, Madagascar est class la huitime


place des pays les moins performants en termes
dassainissement amlior, aprs le Niger, la Tanzanie,
la Sierra Leone, le Togo, le Tchad, le Bnin et le Ghana.
Il occupe la 12me position mondiale pour le nombre
de personnes (8,4 millions) pratiquant la dfcation
lair libre. Par ailleurs, en Afrique, le pays se situe au
18me rang des pays ayant les taux les plus levs de
dfcation lair libre225.
Source: JMP.
Progrs en matire deau potable et dassainissement, mise jour 2013,
programme de suivi conjoint UNICEF/OMS, 2013.
225
Base de donnes en ligne du JMP, www.wssinfo.org

8,4
millions
Madagascar occupe la 12me

position mondiale pour lenombre


de personnes pratiquant
ladfcation lair libre

223
224

P.76

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Impacts conomiques dun mauvais assainissement en Afrique Madagascar, Water and Sanitation Program, Banque mondiale, 2012.

226

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


A Madagascar, le nombre de personnes nayant pas accs un systme dassainissement amlior227a fortement
augment au cours des 20 dernires annes, de 10,3 millions en 1990 18,4 millions en 2011228.
Au total, 69% de la population prive daccs un systme dassainissement amlior habitent dans les zones
rurales, de mme que 84% des personnes qui pratiquent la dfcation lair libre.

Graphiques 20 et 21: Evolution de la population (en millions) ayant et nayant pas accs
lassainissement en milieu urbain ( g.) et rural ( dr.) entre 1991 et 2011

Dans les zones rurales, prs de 13 millions de


personnes vivent sans accs une installation
sanitaire amliore

En milieu urbain, prs de 5 millions de personnes nont pas


accs une installation sanitaire amliore
8
6
5
5,62

4
3
2
1
0

2,29

Population (millions)

Population (millions)

1,32

0,37
1990

2011

16
14
12
10
8
6
4
2
0

12,8
8,1
0,52

1,58
2011

1990

Population urbaine nayant pas accs lassainissement

Population rurale nayant pas accs lassainissement

Population urbaine ayant accs lassainissement

Population rurale ayant accs lassainissement

Source: Donnes JMP 2013.

Graphique22 : Evolution des modes dvacuation des excrtas (1990-2011)

1990

19

32

30

19
2011

100
90
80
70 63
60
50
40
30
23
20
10 8
0 6
1990

49

24
16
11
2011

Couverture (%)

100
90 23
80
70
60 41
50
40
30
22
20
10 14
0

Total

Rural

Couverture (%)

Couverture (%)

Urbain

100
90
80
54
70
60
50
40
30 26
20
12
10
8
0
1990

39

27

20
14
2011

Dfcation lair libre


Autres pratiques sanitaire non
amliores
Installations sanitaires partages

Dfcation lair libre


Autres pratiques sanitaire non
amliores
Installations sanitaires partages

Dfcation lair libre


Autres pratiques sanitaire non
amliores
Installations sanitaires partages

Installations sanitaires amliores

Installations sanitaires amliores

Installations sanitaires amliores

Source: Donnes JMP 2013.

227
Les infrastructures amliores sont, soit les installations connectes un systme dgouts, une fosse septique, des latrines ou dautres systmes
dvacuation quelconque, soit des fosses ou latrines amliores auto ares ou avec dalle lavable.
228
Progrs en matire deau potable et dassainissement, mise jour 2013, programme de suivi conjoint UNICEF/OMS, 2013.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.77

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


Selon le dernier rapport du JMP (2013), 81% de la
population urbaine utilisaient des latrines tous types
confondus mais seulement 19% avaient recours des
latrines de type amlior. En milieu rural, la situation
est bien plus proccupante puisque moins de 51% de la
population utilisaient des latrines tous types confondus
et seulement 11% des latrines de type amlior.
Dans les coles, seulement 18% des lves des coles
primaires publiques (EPP) disposent de latrines
fonctionnelles au niveau national et les disparits entre
milieu rural (13%) et urbain (47%) sont trs fortes. De
mme, les lves des coles communautaires sont
dfavoriss (12%) par rapport ceux des coles non
communautaires (22%)229.

Au niveau rgional, les taux de dfcation lair libre


sont trs variables et dpassent 80% dans neuf rgions.
Ils sont proches de 90% dans quatre rgions : Atsimo
Antsinanana, Menabe et Melaky et Androy. Seule la rgion
dAnalamanga prsente un taux infrieur 10%.

Carte 10 : Pourcentage de la population


pratiquant la dfcation lair libre par
rgion en 2012

La situation est encore plus alarmante concernant


les toilettes spares pour les filles : seulement
10% des coles en disposent au niveau national, 6%
en milieu rural et 33% en milieu urbain. Les coles
communautaires ne disposent pas du tout de toilettes
spares pour les filles. Outre les consquences en
matire de sant, ce manque dhygine et dintimit
contribue labsentisme scolaire des filles et
loccurrence des violences sexuelles230.
En ce qui concerne la totalit des formations sanitaires
publiques et prives du pays, 93% sont quipes de
latrines231, et ce taux baisse 83% dans les CSB1.

18%
39%

des lves des coles


primaires publiques
(EPP) disposent de
latrines fonctionnelles

Moins de 20%
20 40%
40 80%

de la population
pratique encore la
dfcation lair libre

13
millions
de personnes en zone rurale nont

pas accs une installation sanitaire


amliore
Exclusion scolaire et moyens dinclusion au cycle primaire Madagascar,
Rohen dAiglepierre en collaboration avec lquipe de Focus Development
Association, UNICEF, 2012.
230
Ibid.
231
Evaluation de la disponibilit des intrants essentiels pour les enfants
et les femmes Madagascar 2010, Ministre de la Sant publique/UNICEF/
UNFPA.

Plus de 80%

Source: ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

La pratique de la dfcation lair libre est galement


fortement corrle au niveau de vie du mnage et au
niveau dinstruction du chef de mnage232.
Au niveau national, elle est pratique quatre fois plus
souvent dans les mnages les plus pauvres que dans
les mnages les plus riches. Le niveau dinstruction du
chef de manage est encore plus influent: la dfcation
lair libre concerne huit fois moins les mnages dont le
chef a un niveau universitaire que celle qui sont diriges
par un chef de famille sans instruction.

229

P.78

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Un tude en cours sur la prennit des pratiques en


matire dassainissement montre que dans les villages
Enqute nationale sur le suivi des OMD Madagascar 2012-2013,
Institut national de la statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.

232

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


ayant bnfici dune sensibilisation lamlioration
des comportements, seulement 25% de la population
ne pratiquent plus la dfcation lair libre (DAL) et
que dans les villages qui ont obtennu le statut sans
DAL, seulement 43% de la population maintient ce
statut sur le long terme233.

2.5.1.3 Droit lhygine


Le droit lhygine est troitement li aux droits leau
potable et lassainissement. Garantes de la sant,
les bonnes pratiques dhygine concernent aussi bien
lusage effectif des latrines que le lavage des mains
au savon ou avec des cendres et les mthodes de
conservation de la potabilit de leau.
Dans lensemble, les faibles taux dhygine, daccs
lassainissement et leau potable ont des rpercussions
significatives sur la sant publique. Ils alimentent la
propagation des maladies tueuses denfants comme
les diarrhes, la dysenterie, la galle, le cholra, la
bilharziose ou encore la pneumonie, notamment au
sein des populations les plus vulnrables - le plus
souvent rurales. En 2009, au niveau mondial, on
estimait que 88% des cas daffections diarrhiques
taient directement lies linsalubrit de leau, un
assainissement insuffisant et un manque dhygine234.
En outre, on dispose de plus en plus de preuves sur
limpact direct du manque dhygine sur la malnutrition
chronique infantile, dont la prvalence est importante
Madagascar (47%).

Des pratiques dhygine amliorer


Il est aujourdhui reconnu que des pratiques simples,
comme le lavage des mains au savon, peuvent rduire
la morbidit infantile de plus de 44% ainsi que la
transmission de maladies respiratoires et les infections
de la peau et des yeux.
A Madagascar, les donnes sur les pratiques dhygine
sont trs rares. En 2011, une enqute MICS partielle,
intgrant des questions sur le comportement des
mnages en matire de lavage des mains avec du savon,
a t ralise dans quatre rgions vulnrables du sud
de Madagascar235. Elle nest donc pas reprsentative
de la situation au niveau national.
Les rsultats de cette enqute montrent quen moyenne,
dans 82% des mnages, un endroit rserv au lavage
des mains a t observ. En revanche, huit mnages
Sustainability Check, Madagascar 2013, ralis par le Ministre de lEau
avec lappui technique et financier de lUNICEF et de Water Aid Madagascar,
en cours de finalisation.
234
Diarrhea: Why Children Are Still Dyind and What Can Be Done, OMSUNICEF, octobre 2009.
235
Enqute par grappes indicateurs multiples (MICS) 2012 - Madagascar
sud, Institut national de la statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar,
2013. Ce type denqute utilise des indicateurs proxy qui dterminent
si les pratiques sont sur le point de se produire travers la disponibilit
dun lieu dsign pour se laver les mains et la disponibilit du savon.
233

sur dix nont ni eau ni savon lendroit indiqu. Leau


et le savon ne sont tous les deux disponibles que dans
5% des cas.
En ce qui concerne lvacuation des matires fcales
des enfants gs de 0 2 ans, il est trs courant de les
laisser lair libre (72% des enfants). Le pourcentage
denfants dont les matires fcales ont t vacues
correctement est trs faible (3%).
Les comportements sur ce point sont fortement
dpendants du milieu de rsidence et des
variables sociodmographiques. Ils sont presque
systmatiquement dfavorables en milieu rural,
lorsque le mnage est pauvre et si le chef de mnage
est sans instruction.

2.5.2.Principal dfi: acclrer


laccs leau potable,
lassainissement et aux bonnes
pratiques dhygine
Le principal dfi du secteur est la gnralisation de
laccs leau potable et la rduction - puis llimination
plus long terme - de la pratique de la dfcation lair
libre (DAL). Sil tait relev, il permettrait notamment de
contrer la propagation de maladies dorigine hydrique
et oralo-fcales ainsi que damliorer de faon notoire
la ralisation des droits la survie et la sant des
enfants, trs vulnrables aux maladies diarrhiques.
Rappelons que selon le Ministre de la Sant publique,
les diarrhes constituent la seconde cause de mortalit
infantile, devanant le paludisme.
Les principaux dterminants expliquant la persistance
des pratiques non appropries dans le domaine du
WASH ont t identifis dans le cadre dune analyse
des goulots dtranglement ralise par le Ministre
de lEau avec lappui technique et financier de lUNICEF
et de Water Aid en novembre 2013. Les principales
conclusions de ce document ont t reprises dans
lanalyse causale prsente ci-dessous.

2.5.2.1. Analyse des causes


Causes immdiates
Les causes immdiates de laccs insuffisant et de la
faible utilisation de leau potable et de lassainissement
sont la fois lies loffre et la demande des mnages.
Les contraintes lies la demande concernent par
exemple les difficults daccs aux points deau potable
et le prix lev de leau.Les principales contraintes lies
loffre de services de distribution deau potable sont
la faible couverture par manque dinfrastructures et la
faible fonctionnalit des ouvrages.
Les causes immdiates des pratiques persistantes
de DAL Madagascar sont lhabitude de dfquer
lair libre, labsence de latrines sur les lieux de vie des

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.79

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


mnages et dans les coles ainsi que la non utilisation
de ces installations sanitaires en cas de disponibilit.
Quant aux causes immdiates des mauvaises pratiques
dhygine, elles sont lies la faible disponibilit
de leau et du savon dans les mnages ainsi quaux
mauvaises conditions de conservation de la potabilit
de leau dans les familles.

Causes sous-jacentes
La faible accessibilit financire de leau et de
lassainissement: selon les estimations, seulement la
moiti de la population peut sacquitter de ses factures
deau alors que la tranche de la population la moins
aise a tout juste les moyens de se procurer de leau aux
bornes fontaines. Le cot dun branchement particulier
constitue un frein trs fort puisquil quivaut plus de
deux fois le revenu mensuel dun mnage au revenu
mdian. Selon une tude CAP236 de 2004, ralise dans
deux grandes villes du pays, le manque de moyens
financiers est aussi le principal facteur dissuadant
les mnages de squiper dinstallations sanitaires
amliores (pour 41% des mnages Antananarivo
et 21% Tular). Selon la technique et les matriaux
utiliss, le cot moyen dune latrine familiale varie
de 40 000 3 000 000 Ar, sans compter le prix de
terrain.
La faible accessibilit physiquedes infrastructures : les
infrastructures dadduction deau sont inquitablement
rparties sur le territoire. En milieu urbain, lexpansion
non contrle du tissu urbain et les problmes
fonciers nuisent lquipement de certains quartiers,
notamment habits par les populations les plus
vulnrables. En milieu rural, lenclavement de certains
districts et villages, la dispersion des tablissements
humains et la faible densit de population renchrissent
les cots dinstallation des infrastructures de faon
considrable. Une autre cause majeure qui limite
laccessibilit de leau potable et de lassainissement
est le taux trs bas de prennisation des ouvrages deau
et des infrastructures sanitaires. Ce problme est li au
manque de capacits de maintenance, la vtust des

Connaissances, attitudes et pratiques en matire deau, dassainissement


et dhygine dans les prinvinces dAntananarivo et de Toliary, Institut
national de la Statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2004

236

P.80

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

infrastructures dans certaines villes, aux catastrophes


naturelles ou encore, la nature rudimentaire des
latrines des mnages.
Les pratiques nfastes : Madagascar, les usages font
que certains membres de la famille nutilisent jamais
de latrines, mme si elles sont disponibles, notamment
les enfants de moins de 5 ans. En 2012, les excrtas
de 43% des enfants de moins 5 ans sont ainsi jets
lair libre. En milieu rural, seulement 33% des mres
assurent une gestion approprie des excrtas de leurs
enfants de moins de 5 ans237. Par ailleurs, les adultes
sont galement trs nombreux dfquer lair libre.
Les pratiques dhygine sont aussi dfaillantes : le
lavage des mains avec du savon nest pas rpandu.

43%

En 2012, les excrtas de


des enfants de moins 5 ans sont
ainsi jets lair libre.

Le manque de connaissances des populations


concernant limpact sur la sant des pratiques
non appropries dans le domaine de leau, de
lassainissement et de lhygine: selon ltude CAP dj
mentionne238, lhygine est un concept flou pour
les populations semi-urbaines et rurales tandis que les
pratiques dhygine en tant que moyens de prvention
contre la maladie sont mconnues.
La qualit de leau : dans les rgions dAtsinanana,
Alaotra Mangoro, Atsimo Atsinanana par exemple,
on utilise beaucoup de forages ou de puits munis de
pompes motricit humaine qui donnent souvent
des eaux forte teneur en fer et manganse. Dans les
rgions de Menabe et dAtsimo Andrefana, leau est
souvent trs minralise.

Causes structurelles
La faible priorisation institutionnelle du secteur: le
secteur nest pas prioris dans les politiques de lutte
contre la pauvret, en particulier en ce qui concerne
lassainissement et lhygine. Dans ce contexte, la
faiblesse des mcanismes de coordination ne permet
pas de remdier aux problmes ni de gnrer les
bnfices dune approche sectorielle qui permettrait de
planifier les interventions et dharmoniser les ressources
techniques et financires des bailleurs de fonds et
du gouvernement. De plus, certains documents de
pilotage stratgique font dfautcomme une politique
claire en matire de prennisation. Il nexiste pas non
237
Enqute nationale sur le suivi des OMD Madagascar 2012-2013,
Institut national de la statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.
238
Connaissances, attitudes et pratiques en matire deau, dassainissement
et dhygine dans les province dAntananarivo et de Toliary, Rapport
dAnalyse, Institut national de la Statistique (INSTAT), Antananarivo,
Madagascar, 2004.

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


plus de stratgie nationale dassainissement urbain
seule la capitale et cinq chefs-lieux de rgions disposent
dun Plan stratgique dans ce domaine.
Le sous-financement du secteur : Madagascar est
loin datteindre les OMD dans le domaine de leau
et de lassainissement, ce qui demanderait une trs
forte augmentation des dpenses en faveur du
dveloppement de ce secteur. Or, la budgtisation de
ressources est de plus en plus critique, ne couvrant
quun quart des besoins et ne permettant pas
denvisager le passage lchelle des interventions. A
lintrieur du secteur, la situation est particulirement
critique pour lassainissement et lhygine puisque
lenveloppe rserve ces secteurs est trs faible
au niveau du budget du Ministre de lEau, alors que
les autres dpartements ministriels concerns ne
disposent pas de programmes clairs dintervention
dans ce domaine.
Durant les trois annes passes, le budget du Ministre
de lEau na pas cess de rgresser, de 2,77 % du budget
de lEtat en 2010 1,33% en 2012. De 2000 2008,
la plupart (62%) du budget total du secteur (budget
propre et aide extrieure) est provenu de financements
extrieurs239. Lappui des partenaires techniques et
financiers (PNUD, Banque Mondiale, BAD, UNICEF, UE,
USAID ) sest accentu ces dix dernires annes en se
focalisant sur la mise en place de cadres stratgiques
et structurels et la ralisation dinfrastructures deau
potable et dassainissement. Par ailleurs, la capacit
dabsorption du secteur reste faible. Les taux de
dcaissement du Ministre de lEau sont trs faibles
et les capacits de mise en uvre sont largement
insuffisantes240.
La gestion du secteur: les outils de planification, de suivi
et dvaluation sont de cration rcente et ne sont pas
fonctionnels au niveau dcentralis. La programmation
sappuyant sur des donnes probantes nest pas prise
en compte pour une approche base sur lquit. Par
ailleurs, les interventions visant la maintenance et la
gestion des infrastructures ne sont pas priorises. De
plus, la centralisation administrative persistante, les
capacits limites de contrle des administrations
comptentes, les capacits techniques et de gestion
limites des oprateurs et le manque de transparence
et de redevabilit241 limitent fortement les progrs et
la confiance des bailleurs de fonds.
Le
faible
avancement
du
processus
de
dcentralisation : la faible effectivit de la
dcentralisation relative la dlgation de gestion
de service public sme le flou sur la rpartition des
comptences et des responsabilits de chaque entit
au niveau dcentralis, tandis que les rgions, les
239
Madagascar: vers un agenda de relance conomique, Banque Mondiale,
Auteur Patrice Rakotoniaina, juin 2010
240
Country Status Overview, Water and Sanitation Programme, 2010.
241
Par exemple, les bilans des dpenses publiques ne sont pas publis.

districts et les communes nont pas les capacits de


grer le dveloppement du secteur sur le terrain.
Le faible dveloppement du secteur priv: le march
est peru comme peu porteur par les oprateurs
privs. De plus, la chane dapprovisionnement nest
pas bonne et il nexiste aucun mcanisme assurant
la dfense des intrts du secteur priv pour faire
face dventuelles dfaillances de la SOREA242 ou
encore des cas dabus des collectivits (rupture de
contrat...). Dans de nombreux cas, le secteur priv na
pas les capacits suffisantes de rpondre la demande
croissante des services deau et dassainissement.
Le manque de stratgies visant lhabilitation de
la communaut et des stratgies alternatives : le
secteur souffre dune vision technocratique qui laisse
peu de place aux interventions en direction des leaders
dopinion et des communauts villageoises. Alors que
la gestion communautaire des ouvrages deau est
devenue la norme, la communaut ne bnficie pas
des appuis ncessaires qui lui permettraient dassurer
la maintenance et la bonne gestion des infrastructures.
La mise en place de mcanismes de gestion alternative
(affermage, petit secteur priv) est rcente et malgr
des taux plus levs de prennisation, ces mthodes
ne sont pas systmatiquement adoptes par les
diffrents acteurs. De plus, aucune campagne de
masse nest mene pour encourager le changement
de comportement et le plaidoyer pour la mise en
place urgente et prioritaire dune rponse adapte
lintensit des problmes lis leau, lassainissement
et lhygine.
Les normes sociales: le droit coutumier occupe une
place trs importante dans la rgulation des relations
sociales Madagascar et les communauts villageoises
sont souvent rticentes au changement. Dans certaines
rgions, ces rsistances sont parfois alimentes par des
croyances ou des rumeurs concernant les attitudes et
pratiques autorises ou pas vis--vis de la gestion des
excrtas.
La pauvret, le faible niveau ducatif des chefs de
mnages et la rcurrence des catastrophes naturelles
sont dautres causes structurelles de la persistance
de mauvaises pratiques dans le domaine de leau, de
lassainissement et de lhygine.

2.5.2.2. Analyse des rles


Au niveau de la famille
Les parents sont les plus mme de prendre les
mesures ncessaires pour garantir leurs enfants
laccs leau potable en quantit et qualit suffisantes,
lassainissement et lhygine. Ils peuvent encourager
les enfants y recourir et les instruire sur les risques
Organismes rgulateur du Service public de leau potable et de
lassainissement.

242

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.81

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


sanitaires auxquels ils sexposent sils ne le font pas.
En les informant sur les dangers quils courent en
pratiquant la dfcation lair libre et en sappropriant
eux-mmes les infrastructures, ils peuvent convaincre
leurs enfants des bienfaits de lutilisation des latrines.
De mme, ils sont en mesure dencourager leurs
enfants et participer eux mmes au lavage des mains
avec du savon ou des cendres aux moments critiques,
savoir: aprs la dfcation, avant de prparer le repas,
avant de manger, aprs avoir chang la couche dun
enfant et avant de nourrir un enfant.

disponibles tout en contribuant la maintenance


des points deau, selon le mode de gestion tabli.
Les reprsentants communaux doivent sassurer que
lensemble des communauts de leur circonscription
sont bien inscrites dans le Plan prioritaire rgional. Ils
ont galement pour responsabilit de coordonner les
diffrents intervenants sur leur territoire et de faciliter
laction des agents communautaires quils ont au
pralable identifis. Les reprsentants locaux doivent
aussi assurer la remonte des informations de la base
vers les services dconcentrs (district et rgion).

Au niveau de la communaut

Obligataire vis--vis des communes, la Direction


rgionale de leau (DRE) et les services techniques
dcentraliss doivent mettre la disposition des
communes un paquet de technologies adaptes et
financirement appropries, ainsi quun budget de
fonctionnement. La DRE doit galement sassurer de
la bonne qualit de leau distribue mme pendant les
urgences, du respect des normes lors de la construction
des ouvrages dadduction et de lapplication du Code
de lEau. Enfin, elle doit tre en mesure de jouer le
point deliaison entre le niveau local et les instances
de dcision en recueillant, analysant et communiquant
les informations ncessaires pour programmer des
interventions rpondant aux besoins prioritaires ou
urgents identifis au niveau local.

La communaut, par lintermdiaire de ses


reprsentants, est en mesure dencourager les familles
utiliser des latrines et les utiliser en mettant leur
disposition un espace communautaire cet effet ou en
facilitant les dmarches foncires pour en disposer. Elle
peut montrer lexemple aux familles, leur garantir un
environnement sain et respecter les textes en vigueur
pour lacquisition douvrages adapts. Financirement,
la commune dtient galement une responsabilit
et doit contribuer au cot de la maintenance des
ouvrages sanitaires communaux. Le chef traditionnel,
quant lui, a linfluence ncessaire pour participer
la sensibilisation des familles sur les consquences
nfastes de la consommation deau non potable et
dune mauvaise hygine, quitte lever si besoin certains
tabous relatifs la gestion des excrta. Les agents
communautaires peuvent jouer un rle important en
vue de sensibiliser les mnages et les accompagner
des familles en effectuant des visites domicile pour
voir si les mthodes enseignes sont bien mises en
pratique.

Au niveau rgional
La commune doit garantir laccs leau potable et
lassainissement aux mnages. Elle doit sassurer que
des mcanismes de financement communaux soient

P.82

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Au niveau de lEtat
Les obligations de lEtat en matire daccs leau
pour les enfants et leurs familles psent sur plusieurs
dpartements et organismes tatiques, dont au
premier chef le Ministre de lEau. Ce ministre a la
responsabilit dassurer laccessibilit physique et
financire de leau et de lassainissement pour tous
et la diffusion des bonnes pratiques dhygine. Pour
cela, il doit dfinir des orientations stratgiques
claires, actualiser les manuels de procdures afin de
contribuer la ralisation dinfrastructures adquates

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


respectueuses des normes et standards de qualit et
recourir des technologies novatrices et peu coteuses
appropries au milieu local. Le ministre doit galement
donner les moyens humains et financiers ncessaires
au DRE pour permettre la dcentralisation du secteur
dans les 22 rgions du pays. Il doit mettre en place
des systmes de coordination, de supervision et de
suivi/valuation permettant le retour dexpriences
et le partage dinformations pour une ventuelle
extension des bonnes pratiques. Il doit enfin plaider
auprs du gouvernement afin daccrotre la part des
allocations budgtaires rserve au secteur dans la loi
de finance.
Le gouvernement, qui sest engag raliser les OMD,
a pour obligation de fournir les moyens ncessaires
au Ministre de lEau et aux autres dpartements
concerns pour remplir leur mission. Il doit plaider
auprs des bailleurs de fonds pour que laccs leau et
lassainissement soit considr comme prioritaire.

Au niveau des oprateurs


Les oprateurs sur le terrain, qui sont souvent des
membres de la socit civile (ONG) et plus rarement
du secteur priv, doivent possder les comptences
techniques et de gestion ncessaires, tre capables
danalyser les systmes, de pouvoir et adopter des
approches appropries pour la mise en uvre des
projets au niveau communautaire. Pour assurer la
russite de leurs interventions, ils doivent impliquer
les leaders traditionnels, adopter une dmarche
participative ds la phase de prparation du projet et
dvelopper des activits dIEC.

Au niveau des partenaires de la


coopration internationale
Les partenaires qui appuient la mise en place
dinfrastructures adaptes et le changement de
comportement doivent coordonner leurs interventions,
en garantir la supervision et le suivi et assurer le
renforcement de capacits des acteurs locaux
gouvernementaux, communaux et communautaires.

2.5.2.3. Analyse des capacits


Au niveau de la famille
Les parents nont pas les connaissances suffisantes
sur les risques sanitaires lis leau et aux maladies
hydriques. Par consquent, il leur est difficile de
transmettre leurs enfants les bonnes pratiques
et de les mettre en garde contre une eau qui serait
potentiellement impropre la consommation ou les
consquences de la DAL et des mauvaises pratiques
dhygine. Par ailleurs, les mnages les plus vulnrables
qui vivent dans les zones priurbaines ou en milieu
rural nont souvent pas la capacit financire dacheter
de leau ou construire des installations sanitaires.

Au niveau de la communaut
Les leaders communautaires nont eux-mmes souvent
pas les connaissances ncessaires sur les risques
sanitaires lis la consommation deau non potable
ou la pratique de la DAL et cette question nest pas
juge prioritaire par lensemble de la collectivit. De
plus, les chefs de villages, sous linfluence des leaders
traditionnels, sont parfois rticents au changement.
Peu exposs aux informations manant de lextrieur
et souvent de faible niveau ducatif, ils ne sont pas
conscients de limportance du sujet. Les agents
communautaires, quant eux, peuvent voir leur
motivation amoindrie par le manque de reconnaissance
de leurs fonctions et par leurs conditions de travail, la
collaboration avec les autorits traditionnelles ntant
pas toujours facile, car ils appartiennent la mme
communaut. De plus, les agents communautaires ne
sont pas toujours bien forms ni encadrs et manquent
de moyens matriels et financiers. Travaillant souvent
dans des zones enclaves, ils manquent dinformations
et de directives pour jouer leur rle correctement.

Au niveau des oprateurs


Il nexiste pas de modle de gestion contractuelle
uniforme. Pour les bornes fontaines par exemple, selon
les communes et les organismes dappui aux projets,
loprateur peut tre une ONG, une association de
quartier, un fontainier ou une petite entreprise locale.
Il est responsable du service mais na pas toujours de
lien contractuel clairement dfini avec la commune
(sauf pour la petite entreprise locale). Or, les oprateurs
non gouvernementaux qui travaillent sur le terrain
accusent parfois un manque de professionnalisme qui
nuit la qualit du service et de capacits sadapter au
contexte local. De plus, lenclavement et le manque de
moyens de communication ne facilitent pas toujours les
changes avec les mandataires des projets et altrent
fortement la remonte dinformation.

Au niveau rgional
Labsence de politique claire en faveur de laccs
des catgories les plus pauvres et marginalises aux
services deau et dassainissement handicape fortement
le dveloppement des quipements et des points deau
au niveau local. Les communes ne sont pas en mesure
de financer ces investissements sur leurs fonds propres
et ne sont pas non plus appuyes par lEtat pour assurer
la matrise douvrage dans le cadre de la dlgation de
gestion prvue par la rglementation en vigueur243. En
effet, lajournement du processus de dcentralisation
ne permet pas de doter les collectivits territoriales des
moyens requis pour assurer la mise en place et le bon
fonctionnement des services deau et assainissement.
De plus, les communes nont pas les capacits dassurer
le contrle des prestations de service des oprateurs.
Quant aux lus locaux, ils ont une faible culture de
redevabilit et parfois un niveau dinstruction limit,

243

Dcret dapplication 2003-193 du Code de lEau.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.83

Droit leau potable, lassainissement et lhygine


qui ne leur permet pas dimpulser un changement de
comportement au sein de la collectivit.
Au niveau des DRE, les moyens qui permettraient
dassurer un suivi de qualit sont dficients. Par ailleurs,
les DRE souffrent dune insuffisance de ressources
matrielles et humaines qualifies, et de labsence
de formations techniques sur lapproche participative
dans le cadre de la planification ou sur la mise en uvre
et la gestion de projets axs sur la ralisation des droits
humains. Elles ont un trs faible accs la dcision
dans la mesure o les interventions et les oprateurs
sont choisis au niveau central. Par ailleurs, en raison de
labsence de structures dcentralises du Ministre de
lEau, le suivi de mise en uvre de la politique nationale
au niveau local nest pas assur au-del du niveau
rgional, excluant souvent le district et la commune.

Au niveau de lEtat
Le Ministre de lEau a affich la volont de structurer
le secteur ds les annes 1990. Le secteur de leau et
de lassainissement dispose de certains atouts pour
assurer son dveloppement dont des politiques et
stratgies sectorielles (SSPA PSNA), un programme
national (PNAEPA), un Plan durbanisme directeur
(PUD) dans une vingtaine de centres urbains, des outils
stratgiques de planification et de programmation
(BPOR). En 2013, un document de stratgie nationale
et un document de planification ont t mis en place
pour la priode 2013-2018 (Stratgie nationale de leau,
de lassainissement et de lhygine 2013-2018 SNEHA
et document de planification eau, assainissement et
hygine 2013-2018). Le Ministre doit galement
amliorer ses capacits de communication et son
systme de gestion des donnes en appui la prise
de dcisions. Fortement handicap par le contexte
de crise actuel, le ministre de lEau et les autres
parties prenantes nationales manquent de budget,
de ressources humaines et de capacits techniques
pour couvrir lensemble des besoins de la population.
En gnral, les ministres souffrent galement des
changements frquents de responsables, qui posent
des problmes de continuit des politiques et des
interventions.

Au niveau des partenaires de la


coopration internationale
La communaut des bailleurs de fonds ne priorise
pas le secteur et accorde peu dimportance
certaines interventions cls, comme la maintenance
et prennisation des ouvrages ou la stimulation de la
demande de services deau potable, dassainissement
et dhygine.

2.5.2.4. Recommandations
Les recommandations suivantes drivent des points
cls voqus par lanalyse et concernent six grands
domaines.

P.84

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

En amont
Le passage lchelle exige une action
coordonne de toutes les parties afin laborer
un plan daction avec un chancier et des
financements appropris. Cette activit devrait
tre au cur du processus de dveloppement
dune approche sectorielle, sur la base des
documents de stratgie existants reposant sur
des expriences damlioration fructueuses
et des rsultats de lenqute sur la durabilit
des ouvrages. De plus, les politiques et les
programmes devraient davantage intgrer les
populations vulnrables sur la base de lquit.
La question de la faible dcentralisation/
dconcentration devra galement tre
aborde. Bien quelle dpasse largement
la problmatique de leau, assainissement
et hygine, elle est cruciale pour le secteur
car elle conditionne lappui fournir aux
communauts afin quelles puissent grer la
fourniture de services et la mise en place de
conditions attractives pour inciter le secteur
priv simpliquer.
Concernant les ressources financires, les
initiatives suivantes semblent ncessaires : la
conduite dun plaidoyer pour accrotre le budget
ds que la nouvelle quipe gouvernementale,
le traitement de questions cls comme les
principes des cots dans le secteur de leau,
assainissement et hygine, la mise en place
dune base de donnes et dun systme de
gestion performant, et laccroissement du
taux dexcution budgtaire, notamment en
lien avec la dconcentration.

En aval
Une stratgie de prennisation pour le secteur
devrait tre dveloppe et adopte par tous
les acteurs. Llaboration de cette stratgie
est une priorit et pourrait se drouler sous
la conduite du Ministre de lEau avec lappui
des partenaires.
Une campagne nationale de sensibilisation
lassainissement et lhygine devrait tre
lance pour mettre en lumire le problme et
encourager le changement de comportements,
en ciblant les femmes et les enfants et en
sassurant que les problmatiques de lquit
et de la pauvret soient mises en avant. Etant
donn le statut durgence nationale de ces
questions, le lancement de cette campagne
devrait tre considr comme une priorit.
Il apparat ncessaire de lancer une tude sur
le dveloppement des besoins et des capacits
du secteur priv Madagascar, axe sur les
atouts et les faiblesses de ce secteur au niveau
national et local et comportant une analyse
comparative des pays o le secteur priv
contribue efficacement au dveloppement
des services.

3. Droit lducation de lenfant

Droit lducation de lenfant

P.86

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Droit lducation de lenfant


3.1. Principaux engagements
de lEtat
Madagascar est signataire des principaux traits
et conventions internationaux affirmant le droit au
dveloppement et lducation de lenfant, dont la
Convention relative aux droits de lenfant (CDE), la
Convention sur llimination de toutes les formes
de discrimination lgard des femmes (CEDAW),
la Convention relative aux droits des personnes
handicapes 244 (CRDPH) et la Dclaration du
Millnaire.
En tant quEtat partie la CDE, Madagascar reconnat
tous les enfants le droit lducation. En vertu
de larticle 28 de la convention, il sengage rendre
lenseignement primaire obligatoire et gratuit pour
tous. Larticle 29 mentionne par ailleurs que lEtat a
lobligation de favoriser lpanouissement de la
personnalit de lenfant et le dveloppement de ses
dons et aptitudes mentales et physiques. Quant
larticle 31, il prcise que lenfant a le droit au
repos, aux loisirs et se livrer au jeu et aux activits
rcratives propres son ge.
Quant la CEDAW, elle stipule que lEtat doit
prendre dans tous les domaines, notamment
dans les domaines politique, social, conomique et
culturel, toutes les mesures appropries, y compris
des dispositions lgislatives, pour assurer le plein
dveloppement et le progrs des femmes, en vue de
leur garantir lexercice et la jouissance des droits de
lhomme et des liberts fondamentales sur la base
de lgalit avec les hommes. (article 3). Ce point
est particulirement important en ce qui concerne
lducation des filles.
En ce qui concerne les personnes handicapes, la
CRDPH engage Madagascar considrer le droit au
dveloppement comme universel et assurer le
droit des personnes handicapes lducation sans
discrimination et sur la base de lgalit des chances
en faisant en sorte que le systme ducatif pourvoie
linsertion scolaire tous les niveaux et offre, tout au
long de la vie, des possibilits dducation (article
24).
En tant que signataire de la Dclaration du Millnaire,
Madagascar sest galement engag dici 2015 (i)
donner tous les enfants, garons et filles, les moyens
dachever un cycle complet dtudes primaires (OMD
2)et (ii) liminer les disparits entre les sexes tous
les niveaux denseignement (OMD 3).
La nouvelle Constitution de 2010 consacre le droit
lducation en raffirmant lobligation de lEtat de
prendre les mesures ncessaires en vue dassurer le
dveloppement intellectuel de tout individu sans autre
244

limitation que les aptitudes de chacun (article 22).


Selon larticle 23, tout enfant a droit linstruction et
lducation sous la responsabilit des parents dans le
respect de leur libert de choix et tout adolescent
a droit la formation professionnelle. Larticle 24
prcise que lEtat organise un enseignement public,
gratuit et accessible tous et que lenseignement
primaire est obligatoire pour tous.
Toutefois, la loi malgache nest pas explicite en ce qui
concerne lge de la scolarit obligatoire. Selon la loi
2004-04, lenseignement est obligatoire partir de
lge de six ans (art.1) et lducation fondamentale
est dispense sur une dure de neuf ans (article 39).
Cette dernire disposition a t revue par la loi 200811, qui porte la dure de lducation fondamentale
10 ans dans le cadre de la rforme de lenseignement
fondamental, dont lamise en uvre exprimentale
a chou.

3.2. Politiques et stratgies


En 2003, lEtat malgache sest donn pour objectif
datteindre la scolarisation primaire universelle. Une
premire rforme ducative a t entreprise afin
dinstaurer la gratuit de lenseignement primaire.
Puis, le Plan national pour lducation pour tous (Plan
EPT) a t adopt en 2005 puis actualis en 2008 pour
dmontrer lengagement du pays en faveur de la
ralisation des objectifs de lEPT lhorizon 2015.
Le plan EPT de 2008-11 faisait suite plusieurs annes
damlioration continue de laccs lducation et
prvoyait un programme ambitieux de rformes, en
particulier dordre curriculaire et pdagogique. Cest
ainsi que la rforme de lducation fondamentale a
t initie titre exprimental auprs de 20 CISCO
cibles sur les 114 existantes, avec en perspective sa
gnralisation progressive lensemble du territoire.
Cette rforme prvoyait lextension du cycle primaire
de 5 7 annes et la construction de nouvelles
salles de classes, la mise en uvre dun nouveau
programme scolaire se basant sur lapproche
pdagogique APS (approche par les situations),
la formation denseignants semi-spcialiss pour
les classes de 6e et 7 annes et lintroduction du
Malagasy comme langue dinstruction au cours des
premires annes du primaire. Un dcret de 2009
fixant la politique gnrale du MEN dans le domaine
de lducation inclusive est par ailleurs venu affirmer
lobligation pour toutes les coles primaires publiques
daccueillir et de retenir tous les enfants de moins
de 16 ans dans le systme formel, et de rpondre
prioritairement aux besoins des enfants vulnrables,
issus de milieux dfavoriss ou vivant dans des zones
isoles, rencontrant des difficults dapprentissage ou
prsentant des dficiences physiques, sensorielles ou
mentales.

Cette convention a t signe mais pas encore ratifie par lEtat.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.87

Droit lducation de lenfant


La crise politique et conomique de 2009 a cependant
compromis ces rformes. Mme si elle na jamais
remis en question la pertinence des rformes
engages, la Haute Autorit de la Transition (HAT)
sest distancie des rformes sectorielles introduites
par le plan EPT de 2008. Le Plan daction EPT 20102012 a gel lexpansion de la rforme de lducation
fondamentale 245 aux 20 CISCO pilotes alors quen
ralit, cette rforme na t effectivement mise
en uvre que dans 6 CISCO, et avec des niveaux
dintensit variables.
Cest dans ce cadre que le MEN a adopt un Plan
intrimaire de lducation 2013-2015 (PIE), endoss
par lensemble des PTF en fvrier 2013. Compte tenu
de son caractre intrimaire246, le primtre du PIE se
concentre sur le prscolaire, le primaire et le collge,
considrs comme strictement prioritaires. Le Plan se
fonde sur une stratgie qui vise avant tout maintenir
le systme ducatif fonctionnel, en enrayant dans un
premier temps sa dtrioration et en assainissant
dans un second temps les bases du systme pour
assurer son redmarrage rapide une fois que les
institutions dfinitives seront mises en place.
Le PIE se fixe une priode de trois ans afin de
prparerles rformes ncessaires et de formuler une
politique de dveloppement du secteur ducatif claire,
laquelle devra dboucher sur ladoption dun Plan
sectoriel largi lensemble du secteur Education (y
compris les Ministres en charge de lEnseignement
technique et professionnel et de lEnseignement
suprieur) lhorizon 2016. Le PIE sarticule autour
de trois axes stratgiques : (i) Enrayer la baisse du
nombre dinscrits en facilitant laccs et la rtention
(Axe Accs), (ii) Amliorer la qualit de lenseignement
pour enrayer la chute des acquis scolaires (Axe
Qualit) et (iii) Renforcer les capacits tous les
niveaux du systme et amliorer la participation des
communauts (Axe Renforcement Institutionnel).

3.3. Le systme ducatif


malgache
3.3.1. Organisation administrative
Le systme scolaire malagasy est bas sur le modle
franais, donc caractris par un niveau lev de
centralisation et le rle capital du Ministre de
lEducation nationale (MEN) et de ses antennes
dcentralises.
Le MEN est responsable des curricula au niveau
national et des mthodes denseignement dans les
coles publiques, du contenu et de lorganisation
des examens, de la gestion des enseignants et
directeurs dcoles fonctionnaires et du versement
de subventions aux coles (y compris aux coles
prives).
La mise en uvre de la politique nationale de
lducation est appuye par 22 Directions rgionales
de lEducation nationale (DREN) au niveau rgional,
des bureaux CISCO au niveau des 114 circonscriptions
scolaires (correspondant aux districts) et des Zones
dappui pdagogiques (ZAP) au niveau local. La
structure du MEN comprend aussi un nombre
dentits plus ou moins autonomes (mais dont le
budget dpend du ministre), dont lInstitut national
de formation pdagogique (INFP) et ses centres
rgionaux (CRINFP), ainsi que lOffice national de
lducation prive (ONEP).
Malgr une apparente dconcentration du systme,
les logiques hirarchiques restent favorables au
niveau central. Les DREN ne sont que partiellement
responsables des activits du MEN sur leurs territoires.
Les CRINFP, souvent situs proximit des DREN, sont
en ralit superviss par lINFP. Quant aux CISCO,
ils sont financs et grs par le ministre, mme si
leurs zones dintervention sont alignes sur celles des
DREN. Cette architecture complexe peut entraner
des conflits de responsabilit, dautant que les rles
et responsabilits de chaque niveau hirarchique sur
le plan oprationnel ne sont pas toujours clairement
identifis.
Les communes sont aussi impliques dans la gestion
du secteur ducatif en participant au financement des
coles sur la dotation du Fonds de dveloppement
local qui leur est attribue par le Ministre de la
Dcentralisation.

3.3.2. Systme de recrutement


des enseignants
Des dtails supplmentaires sur ces rformes se trouvent dans la
section suivante.
246
La nature intrimaire du PIE sexplique par la prsence dun
gouvernement de transition qui ne peut sengager sur une politique
sectorielle long terme.
245

P.88

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Le systme de formation et de recrutement des


enseignants a connu dimportants bouleversements
depuis 20 ans. Jusquen 2007, les enseignants de
lEducation nationale devaient au minimum tre
titulaires du BEPC et tre forms par lEtat pendant

Droit lducation de lenfant


une dure de 29mois dans les annes1990 puis,
partir des annes2000, pendant 15mois (6mois de
formation acadmique et 9mois de stage).
Pilot par un Conseil scientifique et un Conseil
dadministration, lINFP est aujourdhui le seul
interlocuteur en matire de formation. Il compte
25 centres rgionaux qui relayent les stratgies
labores au niveau central et a pour mission de
former et encadrer les personnels du primaire et
du collge, dvelopper des travaux dtude et de
rechercheet produire du matriel pdagogique. Sur
la base dune anne de formation initiale et si lon sen
tient aux capacits dencadrement de ces dernires
annes, lINFP et son rseau peuvent absorber 3000
4000 tudiants par anne dtude sur une logique
de formation qui alterne les cours thoriques dans
les centres et une formation pratique en stage en
situation (observation et responsabilit), complts
par un rapport de stage ou un portfolio.

Le secteur public de lducation absorbe


les trois quarts des lves
Le secteur public de lducation assure la scolarisation
des trois quarts des lves malgaches, tous niveaux
confondus. Il est largement dominant au niveau
primaire et reprsentait 82% des effectifs de tous
les lves du primaire et 79% des tablissements en
2011-2012, selon les donnes du MEN.
Malgr son expansion, le prscolaire public reste
embryonnaire tandis que les deux cycles du secondaire
(collge et lyce) apparaissent peu dvelopps.

Graphique23: Nombre dcoles publiques


par niveau denseignement (2011-2012)
1930

302

1573

Par ailleurs, partir de2007, les logiques classiques de


recrutement des enseignants ont t progressivement
abandonnes au profit de lapproche FRAM :
le recrutement denseignants communautaires
directement par les associations de parents dlves donc non fonctionnaires - avec dans un premier temps
une formation initiale trs rduite (12 jours), qui a t
totalement abandonne partir de 2008-2009.
22238

3.3.3. Cycles denseignement


Prescolaire

Lenseignement est obligatoire Madagascar partir


de 6 ans et comprend trois cycles:
le cycle primaire, ou ducation fondamentale I,
dure cinq ans et vise les enfants gs de 6 10 ans.
Il est dispens dans les coles publiques et prives
et sachve par lobtention du Certificat dtudes
du premier cycle (CEPE). Ce cycle est pass une
dure de sept ans dans vingt CISCO pilotes de la
rforme de lducation fondamentale initie en
2008.
le premier cycle du secondaire, ou ducation
fondamentale II, dure quatre ans. Il est dispens
dans les collges denseignement gnral (CEG)
pour les enfants de 11 14 ans et se termine par
lobtention du Brevet dtudes du premier cycle du
secondaire (BEPC).
Enfin, le second cycle du secondaire dure trois ans
et est sanctionn par lobtention du Baccalaurat
gnral ou technique, selon la filire choisie.
Un enseignement prscolaire de deux ans peut
prcder lentre de lenfant lcole primaire.

Primaire

College

Lycee

Source: MEN.

Au primaire, les coles communautaires, presque


entirement prises en charge par les parents dlves,
reprsentaient environ 19% 247 du total des coles
publiques en 2011. Elles sont souvent fondes par des
communauts non desservies par le systme public
puis finissent par sintgrer au rseau du MEN.
Par ailleurs, plus dune cole sur quatre (29%) est
cycle incomplet tandis que plus des deux tiers
des coles fonctionnelles (69%) sont classes
multigrades248.
Au total, lEducation nationale employait 108 174
enseignants du primaire en 2011-2012, dont les
deux tiers taient des matres communautaires dits
FRAM. Ces enseignants ont t recruts pour faire
face la rapide expansion du nombre dlves lors de
la priode prcdant la crise politique de 2009, dans
un contexte de rduction des effectifs du service public
dans le cadre du Madagascar Action Plan (MAP)249.
Exclusion scolaire et moyens dinclusion au cycle primaire Madagascar,
dAiglepierre, Rohen/UNICEF, 2012, p. 28.
248
Exclusion scolaire et moyens dinclusion au cycle primaire Madagascar,
dAiglepierre, Rohen/UNICEF, 2012. p. 43.
249
Plan de dveloppement du pays initi par le gouvernement pour 2007-2012.
247

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.89

Droit lducation de lenfant


Les matres FRAM ne sont pas forms de manire
formelle et ne peroivent pas de rel salaire. Ils
disposent dun bagage acadmique limit, tant
essentiellement diplms du BEPC, et presque
aucun na de formation pdagogique250. Si la plupart
reoivent certaines indemnits de lEtat afin dallger
les charges parentales dducation, avec le soutien
des financements des PTF dont le Partenariat mondial
pour lducation (GPE; ex-FTI)251, plus du quart de ces
instituteurs sont uniquement et faiblement rmunrs
par les parents dlves. Les enseignants FRAM vivent
dans une certaine prcarit, ce qui les amne souvent
exercer dautres activits gnratrices de revenus en
parallle et nencourage pas leur fidlisation
Des enseignants FRAM sont aussi employs au niveau
du collge: selon le MEN, leur nombre est pass de
5202 sur 16317 en 2009-2010 (32%) 8342 sur
21197 en 2011-2012 (39%).

Graphique24 et 25: Effectifs des enseignants


du secteur public, par statut demploi en 20112012, au primaire ( g.) et au collge ( dr.)

Le secteur priv domine au prscolaire et


au lyce
Le secteur priv accueille prs de25% des lves
malgaches. Il contribue absorber la croissance de
la population scolarise et se concentre dans les
zones urbaines. Son poids est devenu prpondrant
au niveau du prscolaire et du lyce, o ses effectifs
rattrapent ou dpassent ceux du public: selon le MEN,
le priv accueillait 75% des effectifs du prscolaire et
49% de ceux du lyce en 2011/2012.

75%

Le priv accueillait
des effectifs du prscolaire et
de ceux du lyce en 2011/2012.

49%

Graphiques 26 et 27: Rpartition des effectifs


des coles publiques et prives en 20112012 ( g.) et Nombre dcoles primaires
fonctionnelles publiques et prives en 20112012 ( dr.)
100
90

78

80

18 829

70
60

21 610

50
40
30
20
10

38 623

0
Prescolaire

Primaire

Collge
Public

Fonctionnaires
FRAM non-subventionns

FRAM subventionns
Autres

Lyce

Total

Priv

25000
20000
15000
10000

6 413

6 466

2 342

Public

10-11

11-12

09-10

08-09

07-08

06-07

05-06

04-05

02-03

03-04

01-02

00-01

5000

Priv

5 976

Source: MEN.

Fonctionnaires
FRAM non subventionns

FRAM subventionns
Autres

Source: MEN 2011-2012


Synthse donnes MEN-DPE, 2013.
Les PTFs assument depuis la crise, en accord avec le Gouvernement,
le paiement de lquivalent de 4 mois de subventions des enseignants
FRAM subventionns du primaire, tandis que 8 mois sont pris en charge
sous budget de lEtat. Le GPE reprsente lune des principales sources de
financement extrieur a cet gard.
250

Selon un rapport de lINSTAT, le secteur ducatif priv


Madagascar est largement domin par des coles
confessionnelles (catholiques ou protestantes).
Seulement 15% des lves quil accueille au primaire
et 30% au secondaire frquentent des tablissements
lacs252.

251

P.90

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

252
Services dducation et de sant Madagascar: lutilisation et
dterminants de la demande, Glick, P., Randretsa, I. et Razafindravonona, J.,
INSTAT, 2000.

Droit lducation de lenfant


3.4. Etat des lieux, et analyse
desdisparits
Malgr les efforts de lEtat et de ses partenaires
internationaux, les enfants malgaches font face
dimportants obstacles qui les empchent, pour la
majorit dentre eux, de raliser leur droit une
ducation fondamentale complte. Le secteur de
lducation Madagascar est confront de nombreux
dfis, dont certains ont t amplifis dans le cadre de
la crise qui svit depuis plusieurs annes.

Principales sources des donnes


Lanalyse qui suit sest base sur un large ventail
de sources incluant les enqutes nationales
(EPM et ENSOMD 2012-2013) et les annuaires
statistiques du MEN. Les donnes sont disponibles
et relativement fiables, le MEN stant dot dun
logiciel de gestion et de suivi des effectifs, mme si
son utilisation est rduite par le manque de moyens
informatiques d aux tensions budgtaires. Les
niveaux des indicateurs de ladministration ne
sont pas exactement les mmes que ceux des
enqutes EPM (2010) et ENSOMD 2012-2013 mais
les tendances rapportes sont les mmes.
Dautres documents ont t exploits, dont en
particulier une tude fouille (2012) concernant
lexclusion scolaire et les moyens dinclusion
au cycle primaire ainsi quune rcente analyse
sur lducation primaire en temps de crise
Madagascar.

3.4.1. Un accs de plus en plus


restreint la scolarisation
En labsence de recensement depuis 1993, les
indicateurs sociaux sont calculs sur la base
destimations du taux de croissance dmographique.
Or selon les sources dinformation, ce taux se situerait
dans une fourchette de 2,8% 3,7% par an. Leffectif
de la population scolarisable au primaire (6 10 ans)
varie ainsi dans des proportions pouvant aller jusqu
20%253 entre lestimation la plus haute et la plus basse
pour la mme anne, ce qui peut entraner une marge
derreur importante dans le calcul des donnes de
lducation.

Education prscolaire: un accs encore


embryonnaire
Le prscolaire public Madagascar consiste en une
anne unique de prise en charge des enfants de 5
ans. Dans le cadre du MAP 2008-2012, le MEN a pris
en charge lducation prscolaire et sest fix pour

objectif de faire passer le taux brut de scolarisation


de 8% en 2008-2009 20% en 2012. Toutefois, aprs
la crise de 2009, le dveloppement du prscolaire
public a t fortement ralenti. En revanche, le secteur
priv sest dvelopp.
Au cours des dernires annes, le nombre denfants
frquentant le prscolaire a fortement augment
pour atteindre 240 000 en 2011-2012 (contre 179 500
en 2008-2009), enrls dans 1573 coles publiques et
3110 coles prives 254. Toutefois, ces effectifs restent
trs faibles et le secteur fortement sous-dvelopp,
avec pour consquence de priver des milliers de
jeunes enfants dune prparation adquate lentre
au primaire.
Comme le soulignait lEPM 2010 255, le taux net de
scolarisation au prscolaire se limitait alors 0,2%
mais le taux brut atteignait 19% du fait du grand
nombre denfants de 3 et 4 ans qui frquentaient ce
cycle avant lge lgal de 5 ans. Selon lENSOMD, la
situation stait largement normalise en 2012, avec
un taux net de 7,7% et un taux brut de 10%.
Les disparits sont trs importantes ce niveau
dducation : domin par le priv payant, le
prscolaire est essentiellement un phnomne urbain
concernant les mnages les plus aiss. La seule rgion
dAnalamanga concentre 1 459 coles prscolaires
(31%).

Education primaire: un recul alarmant des


taux de scolarisation
Pour tenir ses engagements et raliser lOMD
2, Madagascar devrait passer un taux net de
scolarisation de 100% en 2015. Or, loin de montrer
un progrs, la tendance enregistre depuis quelques
annes indique un recul de la scolarisation au
primaire.
Selon une rcente tude de la Banque mondiale256, la
crise a interrompu une dcennie de progrs vers la
scolarisation primaire universelle, et aurait empch
la scolarisation denviron un demi-million denfants,
selon les estimations. Les effectifs scolariss au
primaire stagnent 4,3 millions dlves depuis 2009,
malgr la croissance de la population. Cette stagnation
est dautant plus frappante lorsquelle est compare
avec les tendances positives observes durant la
priode pr-crise.
Depuis 2009, le systme scolaire malgache ne parvient
pas suivre la croissance dmographique, conduisant
une chute des taux : le taux brut de scolarisation
dans le primaire est tomb de 139% en 2005 118%
Annuaire statistique de lducation 2011-2012, MEN.
Enqute priodique auprs des mnages de 2010, Institut national de la
statistique (INSTAT), Antananarivo Madagascar, 2011.
256
Madagascar, Lducation primaire en temps de crise, BM, 2013.
254
255

253
Plan Intrimaire pour lEducation 2012-2013, Ministre de lEducation
nationale, 2012.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.91

Droit lducation de lenfant


en 2010257 et 108% en 2012258 alors que le taux net
perdait 14 points pendant la mme priode, de 83%
73% puis 69%.

Carte 11: Taux net de scolarisation selon la


rgion en 2012

Cette tendance proccupante pour lavenir du pays


se double de fortes disparits. Les plus accentues
sont lies au niveau dinstruction du chef de mnage,
avec un TNS de 84% sil a atteint le secondaire, contre
54% sil est sans instruction. De mme, le niveau de
richesse est un facteur dterminant: le TNS slve
82% chez les plus riches, contre 52% chez les plus
pauvres.
Les TNS varient aussi selon le milieu de rsidence
(86% en milieu urbain et 66% en milieu rural) et selon
les rgions. Les plus pauvres affichent des TNS au
primaire infrieurs 53% (Androy, Anosy, Melaky)
alors que dautres comme Analamanga et Itasy
approchent les 77%259. On note une coupure entre
la partie sud et ouest du pays, o les privations sont
importantes, et la partie est et nord plus favorise.

Taux net de scolarisation (TNS) dans le primaire

2005

2010

2012

Moins de 60%

83% 73% 69%

60 70%
70 80%
Plus de 80%

Source: ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

En revanche, la parit au primaire est quasiment


atteinte avec un indice de 0,98 selon le MEN en 2012.

Un accs limit au collge


Les effectifs du collge ont continu progresser ces
dernires annes, de 760000 enfants scolariss en
2008-2009 1050000 en 2010-2011, et 1 114 600 en
2011-2012260.

Variation du TNS selon le milieu de rsidence

Milieu urbain
86%

Milieu rural
66%

Enqute priodique auprs des Mnages 2005 et Enqute priodique


auprs des Mnages 2010, Institut national de la Statistique (Instat)
Antananarivo, Madagascar, 2006 et 2011.
258
Enqute nationale pour le suivi des OMD 2012-2013, Institut national
de la Statistique (INSTAT) Antananarivo, Madagascar, 2013
259
Ibid.

Toutefois, laccs au secondaire reste trs limit


Madagascar. En 2012261, le TBS au collge se limitait
46% et le TNS 28%. Ainsi, un peu plus du quart des
enfants de 11 14 ans frquentent le collge.
Les disparits daccs lducation sapprofondissent
mesure que lenfant progresse dans les diffrents
cycles. Les enfants issus des mnages les plus riches
ont cinq fois plus de chances de frquenter le collge
que ceux vivant dans les familles les plus pauvres. De
mme, un enfant du milieu rural a deux fois moins de
chance de frquenter le collge quun jeune citadin.

257

P.92

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

260
Plan Intrimaire pour lEducation 2013-2015, Ministre de lEducation
nationale, 2013.
261
Enqute nationale de suivi des OMD 2012-2013, Institut national de la
statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.

Droit lducation de lenfant


Les disparits rgionales dans laccs au collge262
sont galement trs marques: Analamanga est au
premier rang, suivie de Diana, Atsinanana, Analanjirofo
et Haute Matsiatra tandis que les rgions dAndroy et
Melaky se retrouvent au dernier rang.
Les disparits de genre, plus marques quau primaire,
demeurent limites au collge, avec un indice de
parit de 0,90263.

3.4.2 La baisse de qualit de


lducation

En 2012 selon lENSOMD, le taux dachvement au


primaire se limitait 69%. Les disparits en matire
dachvement du primaire sont trs importantes entre
milieu urbain (111%267) et rural (61%). Elles sont encore
plus grandes entre les enfants issus des mnages du
quintile le plus pauvre (35%) et ceux issus des familles
les plus riches (117%). Les disparits rgionales sont
galement importantes.

Carte12 : Taux dachvement au primaire par


rgion en 2012

Les indicateurs gnralement utiliss pour apprcier la


qualit de lducation sont lis dune part, lefficacit
interne du systme et dautre part, aux rsultats
tangibles des processus ducatifs mis en place,
savoir les acquisitions des lves.

Une faible efficacit interne


Lefficacit interne du systme ducatif peut tre
value partir de quatre indicateurs cls, savoir le
taux de redoublement, le taux dachvement, le taux
de dcrochage scolaire (abandon) et le taux de survie
en fin de cycle.

Le redoublement
En ce qui concerne le taux de redoublement au
primaire, il reste trop lev. Selon lenqute de suivi
des OMD 2012-2013, plus de 17% des lves ont
redoubl entre les annes scolaires 2010-2011 et
2011-2012, soit un niveau plus lev que la moyenne
en Afrique subsaharienne264.
Estim 35% en 2002, le taux de redoublement au
primaire a stagn autour de 20% durant la priode
2003-2007, malgr les nombreuses mesures prises
pour le rduire. Selon lEPM, il tait descendu 15%
en 2010 avant de repartir la hausse265.

Moins de 40%
40 60%
60 80%

Lachvement
Lune des mesures utilises pour valuer la capacit
du systme retenir les lves tout au long dun cycle
est le taux dachvement266.

>des17%
lves ont redoubl entre

les annes scolaires 2010-2011


et 2011-2012
262
Enqute nationale de suivi des OMD 2012-2013, Institut national de la
statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.
263
Ibid.
264
Source: EPT/Unesco.
265
Enqute nationale de suivi des OMD 2012-2013, Institut national de la
statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.
266
Daprs la dfinition de lUNESCO, le taux dachvement est calcul en
prenant le nombre total dlves en dernire anne dcole primaire moins
le nombre de redoublants dans cette anne et divis par le nombre total
denfants en ge de terminer leurs tudes primaires.

Plus de 80%

Source: ENSOMD 2012-2013

Dcrochage scolaire et survie au primaire


Au niveau national, le taux dabandon est pass de
13% 19% entre 2008 et 2010. Selon une rcente
tude de la Banque mondiale268, le taux dabandon
entre le CP1 et le CM1 a augment de 5,5 points entre
2008 et 2011. Le nombre dlves qui abandonnent
lcole avant le CM2 est donc pass de 469000 en
2008 724000 en 2011 (+255000 lves).
Le dcrochage scolaire constitue un problme de plus
en plus grave dans les zones rurales les plus pauvres,
o les taux de scolarisation sont dj trs bas. Les
disparits rgionales se sont accentues depuis la
Un taux dachvement suprieur 100% montre que certains enfants
atteignent le CM2 avant davoir 10 ans ou aprs 11 ans rvolus.
268
Education primaire en temps de crise-Madagascar, BM, 2013.
267

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.93

Droit lducation de lenfant


crise. Cest dans les rgions du sud dAndroy, Anosy et
Atsimo-Andrefana que les taux dabandon scolaire ont
augment le plus aprs 2009, ainsi que dans celles de
Boeny et Melaky.

Carte 13 : Tendances des taux dabandon


dans le primaire 2006-2008 et 2008-2010
(augmentation en points de pourcentage)

Les rgions o les taux denfants non scolariss sont


les plus levs sont Androy (49%), Anosy (46%), Melaky
(43%), Atsimo Andrefana (38%), Atsimo Atsinanana
(33%), Betsiboka (32%), Menabe (31%), Boeny (30%) et
Ihorombe (29%).
Les indices sont galement fortement influencs par
le niveau dinstruction et de richesse de la famille.
Seulement 6% des enfants vivant dans les familles les
plus riches sont privs dducation, contre 34% des
enfants les plus pauvres.

Les acquis des lves de plus en plus


faibles
La baisse de lefficacit et de la qualit du systme
ducatif malgache est reflte par une dtrioration
progressive des acquis des lves malgaches.
Alors que Madagascar a longtemps t considr
comme lun des pays dAfrique francophone jouissant
dune qualit de lducation suprieure la moyenne,
la situation sest fortement dgrade au cours de la
dernire dcennie, comme le montrent les rsultats
de tests daptitude des lves de type PASEC.

Tableau 6: Evolution des rsultats aux tests


(scores sur 100)

Plus de 6 points
Entre 3 et 6 points
Entre 1 et 3 points
Moins de 1 points

Source: Banque mondiale et ENSOMD 2012-2013/INSTAT.

Finalement, laugmentation du nombre denfants


qui ne rentrent pas au primaire combine un
taux dabandon plus lev a entran une baisse
substantielle du taux de survie. Alors que 63% des
lves qui entraient lcole en 2008 atteignaient le
CM2, ils ntaient plus que 50% en 2010269.
Au total, lexclusion scolaire reprsente un vritable
flau Madagascar et sest intensifie au cours des
dernires annes. En plus des milliers denfants qui
dcrochent chaque anne, plus de 18% des enfants de
6 14 ans nont jamais t scolariss et ce taux atteint
21% en milieu rural (contre 2% dans la capitale), selon
lENSOMD 2012-2013. Selon une autre source, en
2012, trois ans du rendez-vous avec les OMD, prs
de 1,5 million denfants gs de 6 12 ans navaient
toujours pas accs lcole primaire et grandissaient
en marge de lducation de base270.
Ibid.
Plan Intrimaire pour lEducation 2013-2015, Ministre de lEducation
nationale, 2013.
269
270

P.94

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

PASEC
1998

PASEC
2005

MEN
2012

Franais

42,6

31,4

26,8

Mathmatiques

59,1

51,3

40

50,0

43,5

Malagasy

Source: Enqutes diagnostiques PASEC 1998, 2005 et


MEN 2012.

Lvolution des rsultats montrent une dgradation


importante des scores obtenus dans toutes les matires
testes, rsultant dune combinaison de multiples
facteurs notamment lis au professionnalisme du
personnel enseignant, la disponibilit des intrants
essentiels (livres et fournitures), la pertinence des
approches pdagogiques et la fonctionnalit des
dispositifs de contrle (inspection, systme de suivi et
valuation).
En comparaison avec dautres pays dAfrique
francophone, Madagascar enregistre des scores
moyens en mathmatiques mais trs faibles en
franais.
La tendance au recul des acquis des lves est
confirme par une baisse de quatre points du
pourcentage de reus aux examens du CEPE entre
2008-2009 (taux de russite : 78,5%) et 2010-11
(74,3%).

Droit lducation de lenfant


3.5. Principal dfi : assurer
une ducation primaire
universelle, inclusive et de
qualit
Conformment sa Constitution, lEtat de Madagascar
a pour obligation de raliser le droit lducation de
tous les enfants de lle.
Il sest de surcrot engag assurer la scolarisation et
lachvement universels du cycle primaire dici 2015. A
trois ans de cette chance, le pays est encore loin du
compte. Plus proccupant, les tendances enregistres
au cours des dernires annes montrent une monte
de lexclusion scolaire et une dgradation des
conditions dapprentissage. Dans ce contexte, raliser
laccs universel des enfants une ducation primaire
de qualit apparat toujours comme le principal dfi en
matire dducation. Il en va de lavenir de Madagascar
et de son dveloppement futur.

3.5.1. Analyse causale


Le recul de laccs une ducation primaire de qualit
senracine dans un cheveau complexe de causes
immdiates, sous-jacentes et structurelles.

Causes immdiates
Les causes immdiates de non scolarisation au
primaire sont lies lincapacit ou au refus des
parents denvoyer leurs enfants lcole du fait
dune srie de facteurs et dvnements dont les plus
influents sont:
Les cots de lducation: Les dpenses scolaires271
par lve au primaire public slvent en moyenne
26688 Ar par an (environ 12 dollars des E.-U. 272),
les plus importantes tant les fournitures scolaires
puis les frais de scolarit. Ces dpenses moyennes
slvent 24 452 Ar (11 dollars) pour un enfant
en milieu rural et 37366 Ar (17 dollars) en milieu
urbain. Le secteur priv est rserv aux enfants les
plus favoriss, avec un cot moyen par enfant et par
an de 128673 Ar (59 dollars).
Lloignement de lcole: dans certaines rgions,
comme Melaky, Menabe, Betsiboka, Atsimo Atsinanana
ou Ihorombe, le nombre dcoles est faible, ce qui
induit des trajets trs longs et des risques importants
notamment lis linscurit sur le chemin. Une
rcente tude prcise que 9% des lves qui nont
jamais t scolariss ne ltaient pas car lcole la plus
proche tait trop loigne de leur domicile 273. Par
Enqute nationale de suivi des OMD 2012, Institut national de la
statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.
272
Pour 1$ = 2195 Ar cours moyen 2012, World Development Indicators,
Banque mondiale.
273
Exclusion scolaire et moyens dinclusion au cycle primaire
Madagascar, dAiglepierre, Rohen et focus Dveloppement Association/
UNICEF, 2012.
271

ailleurs, entre le milieu des annes 1990 et le dbut


de la crise en 2009, le systme ducatif Madagascar
a connu un essor considrable, mais qui ne sest pas
fait de faon quitable. Le nombre dEPP a plus que
quintupl durant cette priode (passant de 3995
22000) 274 mais les disparits rgionales se sont
accrues.
Les mauvaises conditions denseignement :
le pays fait face une grave pnurie de personnel
qualifi et form. Plus des deux tiers des enseignants
du primaire et du collge nont reu aucune formation
initialeet ne bnficient pas de suivi professionnel
systmatique. Par ailleurs, la qualit de lenseignement
est compromise par la surcharge des classes.
Malgr une certaine baisse de la proportion lves/
instituteurs dans le primaire public grce au recours
en masse aux matres FRAM, le nombre denseignants
reste insuffisant tous les niveaux scolaires. Le ratio
moyen lves/enseignant reste lev, se situant 46
en moyenne et pouvant dpasser 53 dans certaines
rgions comme Sava, Melaky, Anosy et Androy275.
En ce qui concerne les manuels scolaires, chaque lve
dispose thoriquement dun livre dans les disciplines
suivantes : Malagasy, Franais, Connaissances
usuelles, Gographie et Mathmatiques. Ces livres
crits selon la mthode pdagogique PPO (Pdagogie
par objectifs), dits et distribus par le MEN en 2003,
constituent les seules ressources accessibles tous les
enseignants du public et du priv. Nanmoins, avec
laugmentation de leffectif du primaire et labsence
de reproduction et de renouvellement des manuels
lchelle nationale depuis 2006, le ratio un manuel/
lve (recommand par le plan EPT 2007) nest plus
respect dans les coles, de sorte que les manuels se
font de plus en rares dans les salles de classe.
Lchec scolaire: lchec scolaire et la forte occurrence
du redoublement dcouragent de nombreux enfants
et entranent des cots supplmentaires pour les
parents, difficiles supporter sils sont pauvres ou
dots de nombreux enfants.
La violence lcole : selon les enfants et en
particulier ceux qui ont abandonn lcole, es
chtiments corporels, violences verbales, humiliations,
attitudes discriminatoires lencontre des filles,
constituent des motifs de dcrochage scolaire276.
Le handicap: environ 5,5% des enfants malgaches
seraient atteint dun handicap, mais ceux-ci ne
reprsenteraient que 0,62% des effectifs scolariss au
primaire. Ainsi 11% seulement des enfants handicaps
vont lcole. Selon les estimations, les enfants
handicaps reprsentent 18% de la population totale
Annuaires statistiques du Ministre de lEducation nationale.
Annuaire statistique du Ministre de lEducation nationale 2011-2012.
276
Exclusion scolaire et moyens dinclusion au cycle primaire Madagascar,
Rohen dAiglepierre et Focus Dveloppement Association/UNICEF 2012.
274
275

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.95

Droit lducation de lenfant


des enfants exclus du primaire. Les filles subissent une
double discrimination puisquelles ne reprsentent
que 29% des enfants handicaps scolariss277. Limpact
du handicap sur la scolarisation diminue lorsque la
famille de lenfant dispose de revenus dcents ou
levs278.
La condition dorphelin: les enfants orphelins279 sont
plus touchs que les autres par la non scolarisation et
labandon scolaire280. LENSOMD 2012-2013 prcise
que les disparits daccs lducation entre orphelins
et non orphelins sont moins marques pour la tranche
dges 6-10 ans que pour les 11-14 ans.
Les grossesses prcoces: certains tablissements
scolaires renvoient les filles lorsquelles tombent
enceintes, en ayant souvent recours une mthode
dtourne, comme la stigmatisation et lhumiliation,
qui entrane leur auto-exclusion.
Le travail des enfants: lenfant peut refuser daller
lcole ou tre contraint de labandonner lorsquil
est chef de famille, quil doit contribuer aux rentres
financires du mnage ou participer aux activits
de subsistance comme lagriculture et llevage.
Le calendrier agricole et cultural peut amener
certains enfants dcrocher temporairement ou
dfinitivement de lcole, surtout si les rcoltes
conomiquement importantes (girofle, vanille, litchi,
etc.) ont lieu durant le calendrier scolaire.
Les catastrophes naturelles : elles peuvent
entraner la destruction des coles qui nont, bien
souvent, pas respect les normes de construction pour
faire face ce type dalas. Le manque de supervision
des constructions, faute de financements, en est la
principale raison. Linsuffisance de lentretien et de
la maintenance des locaux peut galement expliquer
la dgradation et la fragilit des tablissements
scolaires. Bien que le nombre dcoles impactes
par des catastrophes naturelles aient diminu depuis
2008, prs de 150 coles et 25000 lves et seize des
vingt-deux rgions malgaches taient considres
comme tant risque en 2011281.
Inscurit alimentaire: de nombreux enfants ont un
tat nutritionnel et de sant prcaire, qui les empche
de poursuivre une scolarit rgulire et affaiblit leurs
capacits de travail et de concentration.

Exclusion scolaire et moyens dinclusion au cycle primaire Madagascar,


Rohen dAiglepierre et Focus Dveloppement Association/UNICEF 2012.
278
Ibid.
279
Sont ici pris en compte les enfants dont le pre ou la mre ou les deux
parents sont dcds.
280
Exclusion scolaire et moyens dinclusion au cycle primaire Madagascar,
Rohen dAiglepierre et Focus Dveloppement Association/UNICEF 2012.
281
Rapport Cluster Education, UNICEF - dcembre 2011.
277

P.96

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Causes sous-jacentes

Labsence de politique de gratuit effectiveet


de soutien aux familles dfavorises : bien
que lenseignement primaire soit thoriquement
obligatoire et gratuit, des cots directs et indirects
souvent trop lourds pour les familles les plus pauvres
persistent: droits de scolarit, frais dcolage, achat
de fournitures et de vtements, etc. A cela sajoute
de plus en plus la cotisation pour payer les matres
FRAM non subventionns, notamment dans les zones
rurales enclaves o peu denseignants fonctionnaires
acceptent de travailler. Les frais de fonctionnement et
de maintenance de lcole, qui ne sont pas toujours
pris en charge par lEtat, peuvent encore venir alourdir
la charge. Alors quil existe une stratgie de subvention
aux tablissements via les caisses coles, il arrive
comme cela a t le cas en 2011 - que le MEN ne
soit pas en mesure dassurer ses engagements en
termes financiers et laisse cette responsabilit aux
parents dlves. Alors que le non paiement des frais
de scolarit peut entraner le renvoi de llve, 72%
des parents vivant Antananarivo dclaraient avoir eu
des difficults couvrir ces frais en 2010 dont les deux
tiers (64%) estimaient que la crise socioconomique
en tait la principale responsable282.

Les dfaillances de la carte scolaire et la


rpartition inquitable des coles primaires sur
le territoire: la rpartition gographique des coles
dpend gnralement de la densit de population, les
plus urbanises ayant un plus grand nombre dcoles
par km2. Toutefois, au niveau du primaire, certaines
zones rurales manquent terriblement dtablissements
scolaires et compte par exemple une EPP pour 60 120
km2. Mais le nombre dEPP par rgion doit galement
tre relativis car il peut masquer de fortes ingalits
interrgionales. La rgion Diana compte, par exemple,
un nombre moyen dEPP par rapport sa superficie
mais plus dun quart dentre elles sont situes dans
la seule zone urbaine dAntsiranana (Diego Suarez)283.
Au niveau du collge, la pnurie dtablissements
publics est encore bien plus prononce puisque lon
estime que chaque CEG doit, en moyenne, accueillir
les laurats du CEPE de 12 EPP, ce chiffre pouvant
aller jusqu 20 EPP dans certaines zones rurales. La
gestion et rpartition des enseignants fonctionnaires
et des quotas de subventions pour les enseignants
FRAM du primaire souffrent galement dun certain
nombre de dysfonctionnements renforant parfois les
ingalits entre milieux rural et urbain.

282
Enqute McRAM III, UNICEF - novembre 2010. Les donnes prsentes
proviennent de lenqute McRAM mene par le Systme des NationsUnies Madagascar pour mesurer limpact de la crise sur les mnages
Antananarivo en 2010. Il ne sagit donc pas de donnes reprsentatives
lchelle nationale mais lchelle dune ville, que nous prsentons ici pour
donner une ide de ce que peut tre la violence subie par les jeunes en
conjonction avec la crise politique.
283
Annuaire statistique du MEN 2010-2011.

Droit lducation de lenfant


La condition et les pratiques du corps
enseignant : souvent prcaires et faiblement
rmunrs, dots de classes parfois surcharges, les
enseignants peuvent tre dmotivs et sabsenter
frquemment. Selon le dernier Budget tracking
ralis par la Banque mondiale en 2008, le taux
dabsentisme des enseignants tait estim 13% (soit
un cours sur huit). Bien que le temps moyen prescrit
lenseignement primaire soit de 891 heures annuelles,
il savre, dans la pratique, que ce volume horaire est
rarement respect. De plus, les enseignants manquent
de qualifications. Le test de comptence en franais de
2006 avait montr que seulement 1% des enseignants
taient capables denseigner le franais, cens tre
la principale langue denseignement (en dehors des
20 CISCO pilotes en cours de rforme). Les lves
sexpriment le plus souvent en malgache ce qui donne
lieu des cours bilingue o les leons sont dispenses
en franais mais doivent tre expliques en malgache.
Par ailleurs, les matres FRAM directement recruts
par les communauts ne bnficient ni du statut de
fonctionnaire ni de la formation initiale dispense par
lINFP.
Les mthodes pdagogiques inadaptes et
fluctuantes: Lenseignement malgache sappuie
sur trois approches pdagogiques distinctes qui
sont le fruit dune politique curriculaire floue et en
constante transition: la pdagogie par objectif (PPO),
lapproche par les comptences (APC) et lapproche
par les situations (APS) - cette dernire ntant
applique que dans les CISCO pilotes cibles par la
phase exprimentale de la rforme. Chaque approche
ncessite une formation et des manuels appropris,
mais ces conditions sont rarement runies, ce qui
tmoigne du manque de cohrence du systme.
Dans ces conditions, les changements dapproche
rcurrents peuvent porter prjudice la qualit de
lenseignement.
La discrimination et les prjugs: lenfant peut
avoir peur daller lcole sil y est stigmatis, victime
de discrimination ou dhumiliations de la part des
enseignants ou de ses pairs. Cest notamment le cas
lorsquil est plus g que les autres, handicap ou
prcocement enceinte pour une fille.
Le manque de stratgie de prparation et
de rponse aux urgences et catastrophes :
de par le manque de prparation aux urgences
et de sensibilisation la rduction des risques de
catastrophes, les parents peuvent se retrouver dans
lincapacit denvoyer leurs enfants lcole, ce qui
peut aboutir un abandon scolaire temporaire ou
dfinitif.
Labsence de soutien scolaire: la faiblesse de lappui
ducatif communautaire joue un rle trs important
dans lchec scolaire. Les parents et tuteurs nont, dans
la grande majorit des cas, pas conscience de leurs

responsabilits dencadrement et daccompagnement


des enfants tout au long du parcours scolaire. Bien
souvent, ils nont pas non plus le niveau dinstruction
suffisant pour assurer le contrle des devoirs et de
lapprentissage des leons, le suivi des rsultats et la
participation aux runions des parents dlves.
La malnutrition (surtout en priode de soudure
alimentaire) : la malnutrition impacte la fonction
intellectuelle et les rsultats scolaires. Or, comme
nous lavons vu dans le chapitre III, Madagascar est le
9e pays du monde o la prvalence de la malnutrition
chronique est la plus leve284.
Lrosion du prestige de lcole: la faible efficacit
externe du systme ducatif, qui ne garantit pas
demploi de qualit aux jeunes ayant poursuivi leur
scolarit pendant de longues annes, conjugue
la baisse de qualit de lenseignement, dtourne
parfois parents et enfants de linstitution scolaire.
Selon lenqute McRAM285 de 2010, plus de la moiti
des parents rsidant dans la capitale (52%, tous
types dcoles confondus) estimaient que la qualit
de lducation stait dtriore au cours de la crise
sociopolitique.

Causes structurelles

Le manque de volont politique : en plus de


ses multiples engagements internationaux, lEtat
malgache a inscrit le droit lducation au coeur de sa
Constitution en sengageant fournir une ducation
gratuite tous les enfants. Laccs lducation
devrait donc tre rig en priorit nationale. En
2008, le gouvernement de Madagascar a sign le
Plan Education pour tous (EPT), sens guider
le dveloppement du secteur jusquen 2011 selon
les objectifs de dveloppement nationaux dfinis
dans le MAP. En particulier, le Plan EPT 2009-2011
cherchait raliser un accs universel et durable
neuf annes minimum dducation fondamentale.
Sur le moyen terme, la priorit tait donne
lducation primaire. Si la priode dactivits du plan
a t prolonge dun an, lexpansion des rformes est,
quant elle, gele depuis 2009. La crise politique a
en effet ralenti la dtermination du gouvernement
actuel concrtiser les engagements quil avait
hrits de ses prdcesseurs (notamment concernant
le dveloppement de lenseignement en langue
maternelle un sujet trs controvers Madagascar).
Dans la logique dun gouvernement de transition,
les autorits actuelles visent surtout prserver
les acquis plutt qu sinvestir dans de nouvelles
politiques susceptibles de crer des polmiques
nationales. A lissue de la priode de transition

Etude de laBanque Mondiale faite dans deux districts du Sud de


Madagascar en 2009.
285
Situation socioconomique des mnages de la ville dAntananarivo
et impact de la crise sociopolitique au niveau des mnages, McRAM,
Madagascar, Systme des Nations Unies, mai 2010.
284

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.97

Droit lducation de lenfant


politique attendue fin 2013286, et dans lesprit du Plan
intrimaire de lEduction 2013-2015, de nombreux
chantiers devraient tre repris visant prparer
un plan sectoriel potentiellement plus novateur et
ambitieux lhorizon 2016.
Linsuffisance des ressources de lEtat handicape
galement les avances du secteur. Lapplication de la
gratuit de lenseignement relve encore de lutopie.
En effet, les ralits conomiques et les limitations
budgtaires de lEtat, surtout en ces temps de crise,
ne permettent pas aux autorits de respecter cet
engagement fondamental et favorisent lexclusion
scolaire. Le budget total allou lducation, qui
reprsentait prs de 20% des dpenses totales de lEtat
en 2009 est pass 16% en 2011287. En effet, alors que
le budget allou au fonctionnement plafonnait 443,4
milliards dAr en 2010, le budget dinvestissement a,
quant lui, a t divis par plus de cinq par rapport
son niveau de 2008 (passant de 164,8 milliards dAr
28,9 milliards dAr en 2010). Or, selon les calculs tablis
en 2008, les fonds ncessaires au dveloppement de
lducation primaire devraient passer de 400 milliards
dAr en 2008 700/800 milliards en 2015. En outre,
les crdits du MEN sont affectes en cours danne
par dimportant taux de rgulation des dpenses.
A titre dexemple, les crdits de fonctionnement
et dinvestissement du MEN ont subi un taux de
rgulation de 64.61% en 2013, portant le montant du
crdit initialement allou de 104,4 milliards dAr un
budget effectif de 67,4 millions dAr. Rappelons enfin
que les financements externes jouent aujourdhui
un rle encore plus primordial. Le Fonds catalytique
ou Fast Track Initiative et maintenant le GPE (Global
Partnership for Education) ont t maintenus pendant
la crise au bnfice des services dducation de base,
de mme que les financements de la France et de la
Norvge. La Banque mondiale et lUnion europenne
se rengagent progressivement depuis 2013. Tous
ces financements se concentrent en grande partie
sur le maintien des services dducation de base et les
contributions aux charges parentales dducation (kits
scolaires, subventions FRAM-EPP, cantines scolaires,
construction, fonds catalytiques locaux / subventions
aux coles).
Les problmes de gestion et de pilotage du
secteur : ldifice complexe dadministrations
impliques dans la gestion de lducation et les
conflits de comptences qui les traversent entranent
une certaine inertie du systme au niveau du terrain.
De plus, la mauvaise gestion de la carte scolaire et
la dperdition des moyens sont des freins puissants
lamlioration de la qualit comme de lquit
du systme ducatif. De mme, la formation, le
recrutement et la gestion des enseignants souffrent
Suite la tenue dlections prsidentielle et lgislatives.
Plan Intrimaire pour lEducation 2013-2015, Ministre de lEducation
nationale, 2013.

286
287

P.98

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

de dysfonctionnements et dun manque de rigueur


qui nuisent considrablement la qualit de
lenseignement. Linspection pdagogique, considre
comme une activit incontournable de lvaluation
des comptences des enseignants, est ce jour
quasiment inexistante dans le systme ducatif
malgache. Enfin, les dfaillances du systme de suivi
(collecte et traitement des statistiques) ne permettent
pas de piloter le systme sur la base de donnes
probantes en vue de renforcer les coles/rgions
les plus vulnrables et marginalises. En outre, la
priode de crise a t caractrise par une politisation
croissante des agents et activits de lducation, un
faible niveau de redevabilit et une dgradation de la
performance des systmes et des capacits de gestion
et de contrle affectant la transparence de la gestion
financire du MEN. Le pilotage du systme ducatif
souffre dun manque de leadership notoire au niveau
central du MEN, source de dysfonctionnements et de
dfaillances tous les niveaux du systme ducatif.
La pauvret: La crise qui perdure depuis 2009 a
entran une forte hausse de la pauvret. Or, compte
tenu de linvestissement financier que reprsente la
scolarisation dun enfant Madagascar, le lien entre
moyens financiers du mnage et privation scolaire
des enfants est fort. Ainsi, en 2011, le quintile le
plus pauvre de la population avait treize fois plus
de chance davoir des enfants en privation scolaire
svre que les mnages appartenant au quintile le
plus riche. Rappelons galement que plus des trois
quarts des mnages malgaches vivent en dessous du
seuil minimal de pauvret288, et jusqu la totalit de la
population dans certaines rgions289.
La forte prvalence de lanalphabtisme: les
parents peuvent dcider de ne pas envoyer leur
enfant lcole sils ne sont pas convaincus de
lintrt de lducation. Cest parfois le cas lorsquils
sont eux-mmes peu ou pas instruits. Or le taux
dalphabtisation national se limite 72% en 2012 et
peut descendre en dessous des 40% dans certaines
rgions290.
Les normes sociales : certaines croyances et
superstitions conditionnent le comportement adopt
par les enseignants, les parents eux-mmes ou la
communaut vis--vis des enfants vulnrables et
marginaliss (humiliation, violences, discrimination,
etc.) et entranent lexclusion de nombreux enfants
Madagascar, en particulier des enfants handicaps.

288
1,25 $PPA actualis. La proportion de pauvres dpasse 90% si lon
utilise le seuil de 2 $PPA par jour.
289
Enqute Priodique auprs des Mnages de 2010, Institut National
de la Statistique (INSTAT), Antananarivo Madagascar, 2011.
290
Enqute Nationale sur le suivi des OMD 2012, Institut National de la
Statistique (INSTAT), Antananarivo Madagascar, 2013.

Droit lducation de lenfant


3.5.2. Analyse des rles
Au niveau de la famille
Les parents ont, tout dabord, la responsabilit
dassurer un avenir leurs enfants. La dcision de
scolarisation seffectue entre le pre et la mre,
lenfant ntant bien souvent pas consult. Pour
cela, ils ne doivent pas contribuer eux-mmes
lexclusion du systme scolaire de leur propre enfant,
soit en le dtournant de lducation par le travail,
soit en ne lenvoyant pas lcole pour des raisons
discriminatoires, soit en acceptant labandon de leur
enfant. Tous les enfants doivent tre scolariss, y
compris les plus vulnrables. Lgalit des chances est
au cur du processus duniversalit de lducation
fondamentale et est rappele dans la Constitution
malgache (article 23).
Les parents doivent galement protester en cas
dexclusion de leur enfant du systme scolaire pour
des motifs injustifis.

Au niveau de la communaut
De mme, les reprsentants de la communaut ont le
devoir dencourager tous les enfants de la collectivit
tre scolariss, de sensibiliser les parents et de les
soutenir. Ils peuvent, par exemple, entreprendre
des actions locales spcifiques pour favoriser la
scolarisation universelle comme des collectes de fonds
pour les mnages les plus pauvres, des campagnes
de sensibilisation, la mise en place de dina 291 .
Lengagement de la communaut est primordial pour
lutter contre lexclusion scolaire.
Lintervention du prsident FRAM et des reprsentants
des parents dlves est essentielle dans le processus
dinclusion scolaire. Or, daprs ltude de Rohen
dAiglepierre, la moiti des prsidents FRAM en 2012
considraient encore que le handicap pouvait tre
contagieux et un quart dentre eux estimaient que
certains enfants portaient malheur.

Au niveau de lcole

Lcole est obligataire vis vis de la communaut


et de lensemble des familles. Elle a, tout dabord, le
devoir de scolariser tous les enfants de la collectivit
sans distinction ni discrimination. Lducation doit
tre dune qualit permettant chaque enfant de
dvelopper sa personnalit propre, ses talents et ses
aptitudes mentales et physiques, indispensables son
plein panouissement.
Mais garantir luniversalit de laccs lenseignement,
cest galement lutter contre labsentisme et
labandon scolaire, travers lintervention des
enseignants et du directeur dcole. Les enfants
dits risquede dcrochage scolaire doivent tre
considrs avec une attention particulire. Lcole
291

pourra, par exemple, jouer le rle de mdiateur en


cherchant des solutions avec les parents, en instaurant
une bonne relation pdagogique et affective avec
lenfant ou encore, en lui offrant les possibilits de
travailler davantage pour rattraper son retard.

Au niveau des services dconcentrs

Les chefs ZAP (zones dappui pdagogiques) ou


conseillers pdagogiques assurent, au niveau
local, lencadrement pdagogique et la formation
continue du personnel enseignant en introduisant
les formateurs au sein des tablissements. Ils sont
obligataires vis--vis des coles publiques et prives
sur un territoire plus ou moins quivalent la
commune et jouent donc un rle essentiel dans le
cadre de la sensibilisation et du renforcement des
capacits du personnel enseignant face lexclusion
scolaire.
Le chef ZAP est la fois charg de rassembler et de
diffuser les informations entre lcole et la CISCO. Il
exerce des tches administratives, pdagogiques et
de supervision. Parmi les tches administratives les
plus significatives qui lui incombent, on peut relever
lorganisation de la distribution des kits scolaires, le
suivi et le contrle des dpenses finances par la caisse
cole ou la collecte des donnes des recensements
scolaires. Dans le domaine pdagogique, les tches
principales se rfrent lorganisation et lanimation
des journes pdagogiques ainsi quau contrle et au
soutien au niveau des classes. Enfin parmi les tches
de supervision, lorganisation et la ralisation de visites
au sein des coles ainsi que lvaluation des directeurs
dcole sont essentielles.
La CISCO (circonscription scolaire), quant elle,
intervient au niveau des 114 districts. Elle est en charge
de fournir les moyens et appuis ncessaires la bonne
ralisation de la mission des chefs ZAP et conseillers
pdagogiques. Elle constitue le maillon reliant le
ministre aux coles avec lavantage dune certaine
proximit. Le chef CISCO est en charge dadministrer,
dappuyer et de superviser les structures scolaires
de sa circonscription mais galement dimpliquer
la communaut dans la gestion de lcole. Parmi les
nombreuses responsabilits qui lui incombent dans
le domaine de ladministration, la raffectation des
enseignants dans les coles, le recrutement des
matres FRAM, la distribution des kits scolaires et des
manuels, lattribution des caisses scolaires ainsi que
lorganisation et lvaluation du travail des chefs ZAP
sont les plus essentielles. Sont galement considres
comme relevant de la responsabilit du chef CISCO,
lorganisation des valuations de performances des
tablissements scolaires ainsi que de lencadrement
pdagogique des coles. Enfin, la CISCO doit entretenir
dtroites relations avec les FRAM, les FAF et les lus
des collectivits territoriales.

Contrat social traditionnel malgache, utilis dans certaines rgions.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.99

Droit lducation de lenfant


Enfin, les DREN (directions rgionales de lducation
nationale) et les CRINFP (centres rgionaux de lInstitut
national de formation pdagogique) sont prsents
dans les 22 rgions de Madagascar pour assurer la
mise en uvre de la politique dEducation nationale.
Dans le cadre de la lutte contre lexclusion scolaire, ils
ont pour principales fonctions de donner les moyens
aux CISCO dassurer leur mission et dassurer la
supervision de leurs interventions.

Au niveau tatique
Le premier obligataire est le gouvernement malgache
qui sest engag assurer le droit lducation pour
tous. Il se doit de donner des directives claires au
MEN pour faire de laccs universel la scolarisation
un droit effectif Madagascar.
Le MEN, travers ses diffrentes administrations,
acadmies et dlgations, est le responsable direct de
la politique publique dducation. Ainsi, il joue un rle
primordial dans le cadre de la lutte contre lexclusion
scolaire.
Pour cela, il doit principalement:
laborer une Stratgie nationale de lutte contre
lexclusion scolaire et rpartir clairement les
comptences entre les diffrentes instances;
harmoniser les outils et approches et travailler sur
des modules de pdagogie inclusive destination
des enseignants (rle du service de pdagogie et
vie scolaire au sein de la direction de lducation
fondamentale du MEN);
donner les moyens (humains, financiers, techniques
et matriels) ses antennes dcentralises
pour mettre en uvre une stratgie nationale
contre lexclusion, notamment des formations
adaptes ce sujet dans le curriculum national
des enseignants et directeurs des coles publiques
et des financements ncessaires pour permettre
laccueil de tous les enfants lcole, en amliorant
et en adaptant les infrastructures ou en supprimant
les barrires la scolarisation.

3.5.3. Analyse des capacits


La gnralisation de lducation tous les enfants
malgaches ncessite un rel engagement de lEtat, une
dotation en ressources humaines adapte et qualifie
ainsi que la mobilisation de ressources financires
suffisantes.
Comment explique-t-on que tous les acteurs censs
garantir luniversalit du droit lducation ne
parviennent pas remplir leur rle aujourdhui,
malgr les diffrents plans et programmes mis en
place depuis des dcennies?

P.100

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Au niveau de la famille
Comme nous lavons vu prcdemment, les mnages
malgaches, fortement touchs par la pauvret et la
crise qui perdure Madagascar depuis 2009, nont pas
toujours les moyens de payer les frais de scolarit de
leurs enfants. Le lien entre pauvret et exclusion est
donc vident et amplifie la vulnrabilit des familles
face aux chocs extrieurs. Ainsi, la perte dune rcolte
ou dun emploi ou encore la survenue dune maladie
ou dun dcs au sein de la famille peut lamener
effectuer une priorisation drastique de ses ressources
et donc retirer un ou plusieurs enfants de lcole.
Dans dautres cas, les parents nont pas conscience de
leur devoir de scolariser leur enfant et mconnaissent
les droits relatifs lducation. Les faibles niveaux
dinstruction des parents expliquent, en partie, cette
mconnaissance. La communaut joue galement une
influence non ngligeable, notamment travers les
croyances lies par exemple aux enfants handicaps
quil ne faudrait pas scolariser ou encore lapplication
de dina qui impliquent un caractre coercitif et
excluant pour les familles. Cette soumission quasi
systmatique au droit coutumier ne facilite pas le
dialogue et la communication avec les reprsentants
de la communaut pour essayer denrayer les
dterminants culturels de lexclusion.

Au niveau de la communaut
Comme pour les parents, le manque de connaissances
vis--vis des droits de lenfant et plus particulirement
du droit lducation, est un des principaux dficits
de capacit de la communaut. Le droit coutumier
intervient parfois en contradiction avec les droits
de lenfant Madagascar et aller lencontre des
prceptes culturels rgissant la socit, au risque de se
faire exclure, nest pas concevable pour bon nombre
de familles. Les reprsentants de la communaut
considrent souvent que la non scolarisation ou
labandon est principalement du ressort des parents
alors quil peut tre d la pression de la communaut
ou du personnel enseignant.
Le dsintrt de la communaut pour lducation
peut galement expliquer le faible investissement
pour remdier aux cas dexclusion scolaire. Certains
membres ont parfois une perception mitige des
avantages lis la scolarisation et la russite est plutt
associe la richesse, qui peut sacqurir par dautres
biais que les tudes. La dvalorisation des diplmes
et les difficults conomiques du pays viennent
alimenter ce sentiment.
Enfin, le manque de ressources aussi bien financires
quhumaines peut entraver laction de la communaut
pour investir dans lducation, qui se veut une
rponse positive la diversit des besoins des lves.
La mise en place de projets dtablissements avec les
communauts, actuellement en voie d expansion,
semble cependant jouer un effet de levier important

Droit lducation de lenfant


pour limplication accrue des communauts et mrite
dtre gnralis.

Au niveau de lcole
Lcole et le personnel ducatif nont pas toujours
conscience de leurs obligations envers les enfants,
la communaut et les familles dans le cadre de
lducation inclusive. La culture de la redevabilit est
loin dtre effective et les modes de communication
parents/cole mriteraient dtre systmatiss.
De plus, les priorits des tablissements sont
bien souvent ailleurs, dans le renouvlement
dinfrastructures vtustes, la recherche de dotations
en matriel pdagogique ou encore denseignants
supplmentaires. La baisse de la qualit de
lenseignement et la dtrioration des conditions
dtudes peuvent ainsi dcourager et affecter la
motivation des enseignants (FRAM notamment) et
directeurs dcole remplir leur mission.
Bien souvent, lcole justifie lexclusion de certains
lves par la ncessaire prservation de lquilibre
de la structure scolaire. Dans de nombreux cas, le
renvoi de llve sexplique par le non-paiement des
frais de scolarit par les parents ou des problmes
dindiscipline. Dans des cas plus rares, par de mauvais
rsultats ou une grossesse prcoce. Concernant les
enfants handicaps, le personnel ducatif est souvent
rticent les inclure dans un milieu scolaire standard;
il invoque le manque de matriels adapts et de
soutiens additionnels pour rpondre aux besoins
de ces enfants (difficult consacrer plus de temps
compte tenu des sureffectifs, manque de formation
pour connatre quelle attitude adopter, insuffisance
des effectifs denseignants).
Notons quaucun texte lgislatif ni rglementaire
ne sanctionne le comportement discriminant que
le personnel ducatif peut adopter lencontre
des enfants vulnrables. Cela ne favorise pas
le changement de comportement concernant
lexclusion.

allocations budgtaires, que nous avons voqus


prcdemment. Leur charge de travail, beaucoup
plus administrative que pdagogique, peut affecter
leur motivation et leur manque de comptences et
de formation peut galement entraver leur potentiel
dencadreur pdagogique. La capacit rendre des
comptes et communiquer efficacement sur les
problmes existants au sein des diffrentes coles
est galement trs limite car il semble difficile de
contrler toutes les coles de la commune.
Au niveau des CISCO et des DREN, un renforcement
de comptences leur niveau est indispensable
pour assurer le fonctionnement adquat du systme
ducatif. Selon le Plan intrimaire de lducation (PIE),
la marge de manuvre des DREN et des CISCO est
entrave par les problmes suivants:
insuffisance des ressources (humaines et
matrielles) et des capacits ncessaires pour
encadrer correctement les chefs ZAP, saisir et
analyser ponctuellement les fiches primaires
denqute (FPE) et autres documents cls du
systme de suivi ainsi que pour contrler
priodiquement la qualit de lducation des
coles de leur juridiction,
centralisation des prises de dcision concernant
la conception, la planification, la formation ou
encore lencadrement, confinant ainsi les services
dcentraliss un rle dexcutant,
absence de considration des DREN comme
responsables de programme,
flou des responsabilits entre les diffrents chelons
et non respect du principe de subsidiarit.

Au niveau tatique

Au niveau des services dconcentrs

Rappelons que luniversalisation de lducation


primaire et la rduction des disparits lhorizon
2015 font partie des principaux objectifs du plan EPT
de 2007. De la mme faon, la politique gnrale de
lducation inclusive a t consacre par un dcret du
MEN en 2009.

Comme voqu au paragraphe 5.3., les rles et


responsabilits des diffrents services dconcentrs
de lEtat ntant pas clairement dfinis, lefficacit
et la cohrence des actions mises en oeuvre sen
trouvent diminues. De plus, linsuffisance de la
remonte dinformations ne permet pas de rpondre
aux problmes existants tandis que le manque de
supports techniques et de communication ne facilite
pas la sensibilisation sur le thme de lobligation
scolaire.

Souffrant dun problme de leadership, le ministre


est aujourdhui incapable dadopter une approche
intgre et long terme de la rforme EPT,
rassemblant lensemble des acteurs - publics et privs
- du secteur. Pour lutter contre lexclusion scolaire
et renforcer la qualit de lducation, il lui revient
pourtant la responsabilit de faciliter et de coordonner
les interventions des acteurs locaux, nationaux et
internationaux travaillant sur ces thmatiques.

En ce qui concerne plus spcifiquement les chefs


ZAP et les conseillers pdagogiques, leur marge
de manoeuvre est assez limite par les problmes
daccessibilit des coles et dinsuffisance des

Compte tenu de la crise actuelle, le budget de lEtat


consacr lducation demeure trs insuffisant et la
dpendance aux financements extrieurs est de plus
en plus importante.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.101

Droit lducation de lenfant


Enfin, le ministre ne dispose pas des donnes relles
du terrain car le systme de remonte dinformation
est dfaillant. Ce problme handicape fortement la
prise de dcision.

3.5.4. Recommandations
Aujourdhui, il apparat hautement prioritaire
dassurer la continuit des services de lducation de
base et daccompagner le redressement du systme
ducatif, fragilis par cinq ans de crise profonde, en
priorisant le cycle primaire, tout en encourageant le
dveloppement de loffre ducative aux niveaux du
prscolaire et du collge.

Plusieurs recommandations peuvent dores et


dj tre formules :
En amont
Continuer appuyer la ralisation du Plan
intrimaire de lducation (2013-2015) du MEN,
dans ses trois axes stratgiques : (i) laccs, (ii)
la qualit et (iii) le renforcement institutionnel,
et accompagner la formulation et le pilotage
dun futur Plan sectoriel de lducation largi
lensemble du secteur.
Renforcer les systmes dinformation et de gestion
du secteur, et notamment la collecte, lanalyse
et lutilisation des donnes statistiques, visant
acclrer la publication des annuaires statistiques,
renforcer les capacits de planification tous
les niveaux, et assurer un meilleur pilotage du
systme.
Appuyer la dcentralisation/dconcentration de
la gestion du systme aux niveaux rgions et
districts pour en amliorer lefficience et renforcer
lencadrement de proximit destination des
coles et personnels enseignants.
Redynamiser le dialogue sur la rforme des
politiques structurelles essentielles, inities pour la
plupart dans le cadre de la rforme de lducation
fondamentale amorce en 2008, concernant
notamment la politique curriculaire et linguistique
(langues dinstruction et denseignement) et
lextension du cycle primaire de 5 7 ans.

P.102

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Faciliter et accompagner la coordination des appuis


extrieurs au secteur de lducation dans un cadre
harmonis en encourageant la mise en place de
mcanismes de protection sociale.

En aval
Renforcer la formation des enseignants et
encourager le dveloppement dune politique
enseignante volontariste, et appuyer tout
particulirement la mise en place dun rel
statut pour les enseignants FRAM afin de faciliter
leur rtention, accompagn de formations, de
mcanismes de certification et de dispositifs de
dveloppement professionnel adquats.
Appuyer la ralisation dune ducation primaire
rellement universelle et gratuite, et considrer
dans ce cadre des mcanismes de compensation
et des mesures daccompagnement adquats
( destination des coles, des enseignants, des
parents et des enfants).
Renforcer et diversifier les dispositifs de rinsertion
existants afin de mieux rpondre aux besoins des
enfants exclus, et appuyer plus spcifiquement
linclusion des enfants en situation de handicap.
Afin de pallier les problmes lis laccessibilit
des coles et aux capacits daccueil tendant
actuellement vers la saturation, appuyer la
mise en place dun programme ambitieux de
construction de nouvelles salles de classes, en
priorit destination des rgions et localits les
moins desservies et prsentant un fort niveau
dexclusion au primaire.
Adopter une approche dappui recentre sur les
zones les plus dfavorises, en promouvant une
logique dquit visant rduire les disparits les
plus flagrantes entre rgions, milieux, et niveaux
de vie.
Renforcer lappropriation des coles par la
communaut en dveloppant des partenariats
et renforant les mcanismes de redevabilit
tous les niveaux du systme, en sappuyant
notamment sur la gnralisation de lapproche
contrat-programme

4. D
 ROIT A LA PROTECTION
DE LENFANT

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


4.1. Principaux engagements
de Madagascar
De nombreux textes internationaux ratifis par
Madagascar292 consacrent le droit la protection
de lenfant - garon et fille -, en particulier la CDE et
ses protocoles facultatifs, la CEDAW, la Dclaration
du Millnaire, les conventions 138 et 182 de lOIT
relatives au travail des enfants et le Pacte sur les droits
conomiques, sociaux et culturels (art.10).
La CDE affirme dans son article 19 lobligation pour
lEtat partie de protger les enfants contre toute
forme de violence, datteinte ou de brutalits physiques
ou mentales, dabandon ou de ngligence, de mauvais
traitement ou dexploitation, y compris la violence
sexuelle, pendant quil est sous la garde de ses parents ou
de lun deux, de son ou ses reprsentants lgaux ou de
toute autre personne qui il est confi. La convention
ajoute que ces mesures de protection doivent
comprendre, selon quil conviendra, des procdures
efficaces pour ltablissement de programmes sociaux
visant fournir lappui ncessaire lenfant et ceux
qui il est confi, ainsi que pour dautres formes de
prvention, et aux fins didentification, de rapport, de
renvoi, denqute, de traitement et de suivi pour les cas
de mauvais traitements de lenfant, et comprendre
galement, selon quil conviendra, des procdures
dintervention judiciaire.
Larticle 39 prvoit quant lui que lEtat prenne
toutes les dispositions appropries pour faciliter la
radaptation physique et psychologique et la rinsertion
sociale des enfants vulnrables . Des dispositions
supplmentaires spcifient le droit la protection de
catgories spcifiques denfants en situation difficile,
comme les enfants handicaps (art.23), au travail
(art.32) ou en conflit avec la loi (art.40).
En tant quEtat partie la CEDAW, Madagascar sest
par ailleurs engag prendre toutes les mesures
appropries pour liminer toute distinction, exclusion
ou restriction fonde sur le sexe qui a pour effet ou pour
but de compromettre ou de dtruire la reconnaissance,
la jouissance ou lexercice par les femmes, quel que
soit leur tat matrimonial, sur la base de lgalit de
lhomme et de la femme, des droits de lhomme et des
liberts fondamentales dans les domaines politique,
conomique, social, culturel et civil ou dans tout autre
domaine.
La CEDEF garantit ainsi le respect des droits humains
des femmes et des filles, qui incluent le droit lintgrit
physique et morale. En tant quEtat partie la CEDAW,
Madagascar sest aussi engag lutter contre les
prjugs et pratiques coutumires fonds sur lide
de linfriorit ou de la supriorit de lun ou lautresexe
Voir la section Cadre lgislatif et institutionnel relatif aux droits de
lenfant, dans le chapitre Contexte.
292

ou dun rle strotyp des hommes et des femmes


(article 5). Il sest engag prendre toutes les mesures
appropries pour liminer la discrimination lgard
des femmes dans toutes les questions dcoulant du
mariage et des rapports familiaux (article 16).

4.2. Cadre stratgique


et institutionnel de la
protection de lenfance
Lintrt suprieur de lenfant ainsi que la prise en
compte de ses besoins fondamentaux, quils soient
physiques, intellectuels, sociaux ou affectifs doivent
tre lorigine de toutes les dcisions le concernant
afin dassurer son bien-tre physique, mental et social,
immdiat et futur.
Pour cela, lEtat doit assurer la mise en place dun cadre
protecteur pour les enfants et prvenir les difficults
auxquelles les parents peuvent tre confronts
dans lexercice de leurs responsabilits ducatives,
accompagner les familles et assurer le cas chant
une prise en charge partielle ou totale adapte leurs
besoins.
En application des principes et normes contenus dans la
CDE, la Stratgie de protection de lenfant adopte par
lUNICEF en 2008 appelle les Etats parties la mise en
place dun environnement protecteur o les filles et les
garons seraient librs de la violence, de lexploitation
et de la sparation non ncessaire davec leur famille
et o les lois, les services, les comportements et les
pratiques contribueraient rduire la vulnrabilit des
enfants, combattre les facteurs de risque connus et
renforcer les capacits des enfants la rsilience293.
Selon cette approche, un environnement protecteur
est bas sur deux piliers essentiels: ldification et/ou
le renforcement dun systme national de protection de
lenfance inclusif et une stratgie visant le changement
social.
A Madagascar, la rponse nationale la vulnrabilit
et aux violations des droits de lenfant la protection
na pas t organise en tant que systme intgr ni
institutionnalis. La rforme lgislative en vue daligner
les lois nationales sur la lgislation internationale a t
entame mais reste inacheve294.
Dautre part, Madagascar ne dispose pas dune politique
de protection de lenfance. Seuls des plans daction
sectoriels ont t labors, notamment le Plan national
293
Stratgie de protection de lenfant, UNICEF, 2008. Selon cette stratgie,
les huit lments ncessaires pour garantir un environnement protecteur
sont: (i) Engagement des autorits nationales, (ii) Lgislation approprie et
mise en uvre, (iii) Attitudes, traditions, coutumes, comportement et pratiques,
(iv) Dbat ouvert associant les mdias et la socit civile, (v) comptences
pratiques, connaissances et participation des enfants, (vi) Capacits des
personnes en contact avec les enfants, (vii) Services de base et services cibls,
(viii) Suivi et contrle.
294
Voir la section Cadre lgislatif et institutionnel relatif aux droits de
lenfant, dans le chapitre Contexte.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.105

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


daction pour la lutte contre la violence lgard des
enfants (2008-2012) et la Stratgie nationale pour la
prvention des abandons, la rduction du nombre
de placements en institution et la prise en charge des
enfants au sein de la communaut (2011-2015). Mais
le premier document na pas t valid et le second na
pas pu tre mis en uvre faute de financements295.
Quant llaboration dun systme national intgr
de protection de lenfance ou dune stratgie de
changement social, elle na pas t ralise.
Cependant, des lments dun systme intgr de
protection ont t mis en place avec lappui de lUNICEF,
notamment avec la cration de rseaux de protection de
lenfance au niveau des communes et des districts. Ces
rseaux, crs sous forme pilote partir de 2004-2005
puis mis lchelle partir de 2009-2010, sont constitus
(i) au niveau communautaire:denseignants, mdecins,
autorits locales, chefs traditionnels, reprsentants de
groupes de jeunes, membres dassociations et (ii) au
niveau institutionnel: de membres de la police et de la
gendarmerie, juges et procureurs, directeurs dcole.
Fin 2013, les rseaux de protection de lenfance taient
au nombre de 720, rpartis dans tout le pays. Toutefois,
lvaluation de leur fonctionnalit et de leur efficacit
na pas encore t ralise.

sociales, de la Sant publique, de lEducation nationale,


de la Justice, du Travail, de la Jeunesse, de lIntrieur
et de la Rforme administrative et dpartements de la
scurit intrieure (police et gendarmerie). LUNICEF
sige ce comit en tant quobservateur.
Jusquici, le comit national de protection de lenfance
a surtout reprsent un cadre de partage de
linformation sur ltat de la situation et na tenu quune
seule runion. Il souffre notamment dune faiblesse du
leadership, celui-ci tant assur par le ministre des
Affaires sociales, qui dispose de trs faibles moyens
institutionnels et financiers.

4.3. Etat des lieux et analyse


des disparits
Tous les enfants ont le droit dtre protgs contre
les diffrentes formes de violences, dexploitations
ou dabus. Pourtant, encore trop denfants malgaches
souffrent datteintes ce droit fondamental. Certains
dentre eux sont particulirement vulnrables,
en raison de leur sexe, de leur ge, de leur statut
socioconomique ou encore de leur appartenance
un groupe marginalis.

Principales sources des donnes

De plus, en 2008, une ligne verte pour la protection


de lenfant a t ouverte (numro 805) ; elle a t
remplace en 2011 par le numro 147. En 2011, 96
000 appels ont t reus dans les 11 postes de police
qui rceptionnent les appels et 251 cas ont t traits.
En 2012, sur les 125 405 appels reus, 618 cas ont t
traits et en 2013, sur 245313 appels, 741 cas ont t
traits296. Le faible nombre dappels traits sexplique
entre autres par le nombre lev dappels sans rapport
avec des violations des droits de lenfant.

Les problmatiques lies la protection de lenfance


Madagascar sont dautant plus difficiles cerner
que les donnes sur le sujet sont fragmentes et
incompltes. Les tmoignages des acteurs uvrant
sur le terrain (ONG, agences internationales) sont
multiples et attestent de la complexit comme de
la diversit des situations rencontres. Toutefois,
aucune tude exhaustive ni systme de collecte
des donnes na permis dtablir avec prcision les
causes, niveaux de prvalences ou tendances des
problmes relatifs la protection de lenfance
Madagascar. Concernant labandon denfants par
exemple, labsence de donnes statistiques sur
cette question pourtant prioritaire aux yeux des
Etats et des bailleurs de fond, est saisissante*.

Enfin, en dcembre 2012, une avance institutionnelle


notoire a t ralise avec la cration dun comit national
interministriel de protection de lenfance. Sa principale
mission consiste fournir un espace de concertation
et de coordination en vue dlaborer des stratgies
nationales en faveur de la protection de lenfant et
de sassurer quun rapport annuel du gouvernement
soit produit sur les interventions dans ce domaine.
Ce comit rassemble des directeurs des diffrentes
administrations concernes : ministres des Affaires

Dans ce contexte, le prsent tat des lieux sest


appuy sur les tudes et rapports thmatiques
disponibles, sur les enqutes nationales ainsi que
sur le Rapport alternatif sur lapplication de la CDE
de 2011 et le Rapport du Comit des droits de
lenfant des Nations Unies de 2012. Ainsi, cet tat
des lieux ne saurait tre considr comme une
revue exhaustive de la situation au niveau national
des enfants en danger et victimes de violence,
abus ou exploitation.

Un systme de collecte et une base de donnes sur la


situation de lenfance vulnrable et victime ont aussi
t mis en place partir de 2009 mais restent sousaliments et sous-exploits.

Comit des droits de lenfant, 59me session, Examen des rapports


soumis par les tats parties en application de larticle 44 de la Convention,
Observations finales: Madagascar, Nations Unies, mars 2012.
296
Prsentation du Service central de la police des murs et de la
protection des mineurs, Ministre de la scurit intrieure, 2013.
295

P.106

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Labandon denfant : un besoin de donnes incontestable ,


Bulletin dinformation sur la population de Madagascar, Numro 42,
septembre-octobre 2008.

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


4.3.1. Enregistrement des
naissances: 1enfant sur 6 non
dclar ltat civil

jours. Enfin, en dcembre 2012, les dispositions de la


loi 2007-040 du 14 janvier 2008 ont t prolonges
jusquen 2015298.

Souvent considr comme une simple formalit


administrative, lenregistrement la naissance permet
lenfant de jouir du droit lidentit, qui conditionne
laccs plusieurs autres droits fondamentaux comme
le droit la sant, lducation ou encore la justice.
Lenregistrement permet aussi de protger les mineurs
contre le mariage prcoce et le travail des enfants. Le
droit lidentit est reconnu par larticle 7 de la CDE
et, au niveau national, par la loi n61-025 du 9 octobre
1961 qui prvoit que toute naissance survenue sur le
territoire malgache doit faire lobjet dune dclaration
lofficier dtat civil .

La persistance dun taux lev denfants non dclars


est lie plusieurs facteurs: dans de nombreux cas,
la loi nest pas connue des populations tandis que
des problmes pratiques peuvent empcher certains
parents deffectuer les formalits administratives
ncessaires : loignement des services dtat civil,
problme daccessibilit financire ou encore dlai
denregistrement trop court. De plus, en raison de
croyances traditionnelles, certaines communauts
ne donnent pas de nom lenfant avant un dlai qui
dpasse souvent 12 jours et peut mme aller jusqu
40 jours.

A Madagascar, selon la loi, la dclaration doit tre faite


auprs de lofficier dtat civil du lieu de naissance de
lenfant par lune des personnes suivantes: son pre,
sa mre, un ascendant, un membre de la famille proche
ou toute autre personne ayant assiste la naissance, y
compris le mdecin ou la sage femme. Lenfant doit tre
enregistr dans les 12 jours suivant sa naissance. Ces
dispositions lgales sappliquent sans discrimination
tous les enfants ns Madagascar, que la naissance ait
eu lieu dans le cadre du mariage ou hors mariage. La
reconnaissance par le pre dun enfant n hors mariage
est rgie par les dispositions des articles 29 et 42 de la
loi. Les parents qui ne dclarent pas la naissance de leur
enfant dans le dlai lgal sont passibles damende.

Ces entraves sont surtout importantes pour les familles


pauvres et enclaves. En effet, en 2012299, le taux de non
dclaration slve 28% dans les familles du quintile le
plus pauvre mais se limite 6% chez les plus riches. En
2008300, lcart tait encore plus grand, de 39% 7%.

Daprs
la
dernire
enqute
nationale297,
lenregistrement la naissance ne couvre pas encore
la totalit des enfants mais sest amlior par rapport
aux annes prcdentes : 17% des enfants de moins
de cinq ans ntaient toujours pas dclars en 2012,
contre 25% selon lEDS 2003-2004 et 20% selon lEDS
2008-2009.
Des progrs ont t obtenus suite au lancement
en 2004 du Programme national de rhabilitation
de lenregistrement des naissances (EKA) en vue
denregistrer de faon rtroactive tous les enfants
de moins de 18 ans sans acte de naissance sur une
priode de trois ans et toutes les nouvelles naissances
dans le dlai lgal de 12 jours. La mise en uvre de ce
programme tait toutefois ralentie par le fait que seuls
les magistrats des 38 tribunaux de premire instance
taient habilits rendre des jugements suppltifs pour
lenregistrement rtroactif des naissances sur les 1568
communes du pays. Aussi, suite un fort plaidoyer
de lUNICEF, le gouvernement a-t-il promulgu la loi
2007-040 du 14 janvier 2008 habilitant les 353 chefs
de districts et leurs adjoints dlivrer eux aussi des
jugements suppltifs. De plus, en dcembre 2008, le
Conseil du gouvernement a prolong le dlai lgal
de dclaration systmatique de naissance de12 45
297
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.

Les disparits sont galement trs fortes entre milieu


rural et urbain avec des taux de non dclaration
respectifs de 20% et 3%, soit, depuis 4 ans, une quasi
stagnation du taux en milieu rural (22% en 2008301)
mais un important progrs en zones urbaines (8% en
2008).
Les disparits sont galement trs fortes entre les
rgions, les taux de non dclaration variant de 3% en
Analamanga et Itasy, 4% en Vankinakaratra 41% dans
lAntsimo Andrefana, 40% dans lAntsimo Antsinana et
30% dans le Menabe.

Taux de non dclaration en 2012

28%

Dans les familles


les plus pauvres
Milieu rural

20%

6%

Dans les familles


les plus riches
Milieu urbain

3%

Ibid.
Ibid.
300
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro, Antananarivo, Madagascar,
2010.
301
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009, Institut
national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro, Antananarivo, Madagascar,
2010.
298

299

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.107

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


Carte 14: Enfants de moins de cinq ans non dclars
ltat civil par rgion en 2012

parentale risquent davantage dtre victimes de


discrimination, de soins inadquats, de maltraitance
ou dexploitation.
Comme le prcise larticle 20 de la CDE, un enfant
qui na plus de famille, a t spar de celle-ci ou
dont la famille met gravement en danger sa sant
ou son dveloppement, a droit une protection de
remplacement.
Les dispositions lgales nationales pour la protection
de lenfant existent et mentionnent clairement la
prminence du maintien de lenfant au sein de sa
famille ainsi que lapplication du principe de subsidiarit
concernant la protection de remplacement. Ainsi, la loi
n 2007- 023 sur les droits et la protection des enfants
garantit le droit la vie familiale, stipule lgalit des
pre et mre dans leurs droits et obligations envers
lenfant et tablit que le retrait de lenfant de son milieu
familial peut tre envisag seulement quand lintrt
suprieur de lenfant lexige.

Infrieur 10%
10 20%
20 30%
30 40%
Plus de 40%

Source: ENSOMD 2012-2013, INSTAT.

Porte par lUNICEF qui intervient en appui au


gouvernement, une stratgie axe sur lquit visant
atteindre le enfants exclus ou risque dtre exclus
de lenregistrement des naissances est en cours de
finalisation et devrait tre inscrite dans la loi de finances
2014. Une base de donnes sur les poches dexclusion
a dores et dj t finalise afin de mieux cibler les
enfants atteindre.

4.3.2.Enfants privs
denvironnement familial: de
plus en plus denfants placs dans
des institutions
En perdant leurs parents, les enfants perdent le plus
souvent leurs premiers dfenseurs et protecteurs. Les
raisons dune telle sparation peuvent tre diverses et
relever de la mort dun des parents, dun abandon, dun
placement de lenfant pour des raisons conomiques
ou dautres causes. Les enfants privs de protection

P.108

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

La loi n2005-014 relative ladoption, quant elle,


spcifie la prminence du maintien de lenfant dans sa
famille et prvoit quand cela savre ncessaire - des
mesures de remplacement au sein de la communaut
ou dune famille daccueil (rgies par le dcret n2006885 de 2006) ou, le cas chant, dune famille adoptive
par le biais de ladoption nationale puis internationale.
La sparation et le placement alternatif constituent
thoriquement des mesures de dernier recours.
Notons aussi que le Code pnal malgache, dans son
article 348, punit labandon dun enfant de moins de
7 ans. Lordonnance n60-025 du 4 mai 1960 prcise
les cas o les parents peuvent tre poursuivis pour
abandon de famille. Les peines encourues vont de 100
000 Ar 2 700 000 Ar et dun emprisonnement dun
trois ans.

La plupart des enfants vivant en


institution sont placs par leur famille
En 2012302, 13% des enfants ne vivent avec aucun de
leurs parents biologiques, quils soient dcds ou
en vie, alors que seulement 7,5% des enfants sont
orphelins de pre (4%) ou de mre (3%) ou des deux
(0,5%).
Au total, un enfant sur dix ne vit avec aucun de ses
deux parents biologiques alors que les deux sont en
vie. Au niveau rgional, cest en Diana (21%) et en Sava
(18%) que sont enregistres les plus fortes proportions
denfants vivant sans aucun de leurs parents biologiques
alors quils sont en vie.
De plus, 15% des enfants de Madagascar vivent
seulement avec leur mre, le pre tant vivant ou
dcd, et 4% vivent seulement avec le pre, la mre
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.

302

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


tant vivante ou dcde.
Bien que trs faiblement document, labandon
denfants Madagascar constitue une pesante ralit.
La plupart des enfants vivant sans leurs parents
biologiques sont confis des parents ou dautres
familles plus aises et/ou vivant en ville. Cette pratique,
dite du confiage, permettait lorigine aux familles
rurales et dmunies dassurer un meilleur cadre de vie
et un accs facilit lducation leurs enfants. Mais de
nos jours, il aboutit le plus souvent lexploitation des
enfants, labus et la sparation permanente davec
les parents biologiques.
Par ailleurs, de plus en plus de parents dcident de
placer leurs enfants dans des institutions plutt que
de les lever eux-mmes.

Dynamiques de placement et
dabandon: deux tiers des enfants
placs le sont par leur propre famille
Selon une rcente tude de V. Delaunay et L. Galeano
Germain*, sur les 746 enfants placs dans des
centres Antananarivo, un tiers seulement taient
abandonns ou orphelins. Prs des deux tiers (61%)
des enfants placs lavaient t par leur famille, le
plus souvent en raison de dtresse conomique
(37%)**.
Au cours des dernires annes, les centres daccueil
rsidentiel se sont multiplis: daprs cette tude et
les rapports dactivits des rseaux de protection de
lenfance, leur nombre serait pass de 170 en 2007
229 en 2011. Avec la monte de lurbanisation et de
la pauvret, lEtat fait face une demande croissante
daide sociale mais peine apporter des rponses
adaptes, en raison notamment de labsence
dune politique de protection sociale. Du coup,
les financements philanthropiques dassociations
prives et de bailleurs de fonds trangers alimentent
le dveloppement dun marchde laction sociale
visant lenfance vulnrable.
Selon ltude dj cite, les ruptures familiales
conduisent de plus en plus souvent labandon et
au placement denfants. Selon ENSOMD***, 11% des
femmes (4% des hommes), tous ges confondus (1449), sont en rupture dunion (spares ou divorces)
et selon EDS 2008-2009****, 20% des hommes et des
femmes enquts en deuxime union ou plus. Les
recompositions familiales ont une grande influence
sur le placement denfants, les nouveaux conjoints

Un enfant rsidant en institution sur cinq y a t


plac par la justice et 3% par une administration
(fokontany, mairie, police)303, le plus souvent en raison
Dynamiques de placement et dynamique dabandon: le cas des enfants
en institution Antananarivo, Madagascar, V. Delaunay et L. Galeano Germain

303

de comportements violents ou dalcoolisme (surtout


pour les garons) et de vols (surtout pour les filles,
notamment exploites dans le travail domestique).
Toujours selon la mme source304, dans la plupart des
cas, les centres de placement connaissent au moins
un membre de la famille de lenfant (85% des cas).
Toutefois, 23% des enfants placs ne gardent aucun
contact avec leur famille alors que seulement 11%
sont orphelins des deux parents. En ce qui concerne
les conditions de vie dans les centres, les enfants y
sont souvent malnutris (plus dun tiers dentre eux) et
souffrent de problmes de sant.
Les enfants abandonns ou en danger sont presque
toujours placs en institution, les solutions alternatives

refusant souvent de prendre en charge les enfants


des premiers lits. La stigmatisation de certaines
naissances - enfants handicaps, enfants de mres
clibataires, enfants jumeaux rejets du fait des
tabous prvalant dans certaines rgions du SudEst (Mananjary) - sont dautres facteurs importants
dabandon. De plus, avec la modernisation des
modes de vie, les solidarits traditionnelles se sont
rodes et les familles largies jouent de moins en
moins leur rle de famille de remplacement en cas
de manquement des parents biologiques.
Ainsi, les institutions rsidentielles ont dvi de
leur mission originelle, qui consistait accueillir les
enfants en danger. Elles se substituent peu peu
la famille largie et assurent un rle daide sociale en
raison de la pauvret des familles plutt quun rle
spcifique de protection de lenfance.

*
Dynamiques de placement et dynamique dabandon: le cas des enfants
en institution Antananarivo, Madagascar, V. Delaunay et L. Galeano
Germain IRD, Universit de Provence, LPED, Srie Population Sant,
Document de recherche n20 2011.
**
A noter que les lignes directrices relatives la protection de
remplacement (Rsolution 64/142 adopte par lAssemble gnrale
des Nations Unies 2010) mentionnent clairement quen aucun cas la
pauvret ne doit tre une cause de retrait dun enfant de sa famille.
***
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) Antananarivo, Madagascar, 2013.
****
Enqute dmographique et de sant de Madagascar 2008-2009,
Institut national de la statistique (INSTAT) et ICF Macro, Antananarivo,
Madagascar, 2010.

IRD, Universit de Provence, LPED, Srie Population Sant, Document de


recherche n20 2011.
304
Dynamiques de placement et dynamique dabandon: le cas des enfants
en institution Antananarivo, Madagascar, V. Delaunay et L. Galeano Germain
IRD, Universit de Provence, LPED, Srie Population Sant, Document de
recherche n20 2011.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.109

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


comme le placement au sein de la famille largie ou
dans une famille daccueil, pourtant privilgies par la
loi, tant peu pratiques. La ncessit du placement
en centre daccueil - quil soit sollicit par la famille ou
quil constitue la consquence dune intervention du
tribunal nest pas clairement value et pourrait tre
vite si un accompagnement social des familles tait
mis en place.
De mme, il est rare que la situation dun enfant plac en
institution soit rvalue et que lenfant soit rintgr
dans sa famille dorigine. Dune manire gnrale, pour
que la rintgration familiale soit recherche et mise
en uvre, il est important que le placement soit conu
ds lorigine comme une solution temporaire, ce qui
nest pas le cas Madagascar.

Faible respect de la loi sur ladoption


Les
proportions
denfants
institutionnaliss
abandonns par leur famille sont les plus fortes dans
les centres agrs pour ladoption. La loi n2005-014
du 7 septembre 2005 relative ladoption a mis en
place une nouvelle procdure dadoption plnire,
notamment internationale, introduisant le principe
de subsidiarit et instaurant une autorit centrale
pour les adoptions. Cette autorit doit contrler et
slectionner les centres daccueil vocation sociale et
pour ladoption, en coopration avec la Direction de
la protection de la famille et de lenfance du Ministre
de la population et des affaires sociales. Toutefois,
ces centres sont en grande partie subventionns par
des partenaires trangers et peuvent tre soumis de
multiples pressions.
En 2012, le Comit des droits de lenfant sest
dit proccup par le nombre lev dadoptions
internationales illgales. Il a pris acte des nouvelles
dispositions lgislatives rigeant en infraction les
adoptions illgales (loi n2005-014 du 7 septembre
2005 et dcret n 2006-596 du 10 aot 2006) et a not
quun certain nombre de cas ont fait lobjet denqutes
et de procdures judiciaires. Toutefois, le comit
souligne que lAutorit centrale pour ladoption dispose
de ressources humaines, techniques et financires
limites et que le faible taux denregistrement des
naissances et le taux lev de pauvret favorisent et
encouragent les adoptions illgales.
Les dernires annes ont galement permis de
dmontrer que le nombre dadoptions internationales
devanait largement celui des adoptions nationales
du fait de plusieurs raisons : le non-respect ou la
mconnaissance du principe de subsidiarit, labsence
de cadre clair dans le domaine de la famille et des
comptences familiales, entranant, entre autres,
une dmission grandissante des parents et lide
rpandue que ladoption internationale reprsente
une opportunit de vie meilleure pour lenfant, voire
pour sa famille dorigine.

P.110

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Enfants dans la rue: un phnomne en


expansion
Les enfants dans la rue constituent une autre catgorie
denfants privs de soins familiaux. Il est trs difficile
de disposer de statistiques fiables sur ces enfants
en raison de leur mobilit et de la diversit de leur
situation mais les acteurs de terrain sont unanimes
dire quils reprsentent un phnomne naissant,
en pleine expansion dans les villes depuis la crise de
2009. Ces enfants sont exposs de multiples abus
physiques, sexuels et autres types de maltraitances,
y compris au sein de leur propre famille. Dautres ont
affaire la justice et se retrouvent en prison ou placs
en institution.
Selon une tude ralise Antananarivo en 2012 auprs
de 950 enfants dans ou de la rue, la plupart sont des
garons (63%) et vivent de la mendicit ou de la fouille
des ordures305. Les enfants sont souvent pousss
mendier dans la rue par leurs propres parents (70%)
et la majorit dentre eux vivent auprs dun membre
de leur famille (79%). Les jeunes filles vivant dans la
rue sont trs souvent victimes dexploitation sexuelle
pour subvenir leurs besoins ou sous la pression dun
tiers. Dautres exercent des activits domestiques et
viennent gonfler les rangs des enfants travailleurs
exploits.

4.3.3. Violences et chtiments


corporels: une ralit mal connue
La loi malgache n 009/2007 du 30 avril 2007 dfinit, dans
son article 67, la maltraitancecomme : toutes formes
de violence, datteintes ou de brutalits physiques ou
morales, dabandon ou de ngligence, de mauvais
traitements ou dexploitation y compris la violence
sexuelle perptres sur un enfant par ses parents, des
reprsentants lgaux ou toute autre personne. La
dfinition de la maltraitance intgre aussi diffrents
types de punitions infligs aux enfants dans le
contexte de la vie familiale et communautaire. Ainsi,
sont assimiles la maltraitance toutes sanctions
prises lencontre des enfants au sein de la famille, des
coles, de la communaut lorsquelles portent atteinte
son intgrit physique ou morale.
On ne dispose pas dune tude nationale sur la violence
lgard des enfants mais seulement de quelques
informations parcellaires. Selon lenqute McRam
ralise Antananarivo en 2011306, 9% des mnages
rapportent quun de leurs enfants a subi une agression
ou fait lobjet de violence physique, psychologique ou
sexuelle. Toutefois, ces chiffres peuvent tre sousestims en raison de la rticence de certaines familles
aborder ces questions. Les violences rapportes
Etat de lieux sur lvolution de la situation des enfants vivant dans ou de
la rue, Plateforme de la socit civile pour lenfance (PFSCE), mai 2012.
306
Etude sur lvolution de la vulnrabilit des mnages de la ville
dAntananarivo pendant la priode de crise politique, McRAM Madagascar,
juin 2012.
305

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


taient des chtiments corporels (59%), des agressions
verbale et des insultes (26%), des privations frquentes
(12%) ou des coups et blessures (11%).
Selon les services des murs et de la protection des
mineurs, en 2010, 509 cas de violences physiques
envers les enfants ont t enregistrs et 170 durant le
premier trimestre de lanne 2011. Prs de la moiti des
cas (43%) concernaient des affaires de dtournements
de mineurs, dattentats la pudeur et de viols et plus
dun tiers avaient voir avec des mauvais traitements
(37%). En 2013, 440 victimes ont t enregistres
auprs de ces services, et plus de la moiti concernaient
des viols ou dtournements de mineurs307.
A lcole, la violence est reconnue comme un phnomne
courant, qui sabat aussi bien sur les filles que sur
les garons et porte prjudice la scolarisation des
enfants308. Des enfants victimes de chtiment corporels,
de violences verbales lorsquils sont dsobissants ou
peu performants en classe et des filles qui subissent des
attouchements de la part des enseignants prfrent
abandonner lcole plutt que de continuer subir
ces violences. La violence lcole a galement lieu
entre lves et concerne surtout les lves stigmatiss
en raison dun handicap, de la situation conomique
prcaire de leur famille ou de leurs mauvais rsultats.
Les filles se plaignent des violences que leur font subir
les garons et les garons se disent victimes de leurs
ans du mme sexe309.
Les violences sont galement pratiques au sein
de la cellule familiale mais restent trs faiblement
documentes. Le foyer est considr comme une
structure relevant uniquement de la sphre prive.
Education et discipline de lenfant vont souvent de pair
avec autorit et violence, bien quil nexiste pas dtude
permettant den apprcier la prvalence au sein des
mnages. Les chtiments corporels sont socialement
accepts et un parent qui chtie est considr comme
un bon parent. Les enqutes ralises auprs des
enfants de la rue font ressortir la violence intrafamiliale
comme lune des raisons ayant pouss lenfant quitter
son foyer310.
Dans les institutions, le manque dinfrastructures,
linsuffisance du personnel, les projets pdagogiques
incertains et le manque de contrle sont autant de
raisons qui compromettent les conditions de vie des
Prsentation du Service central de la police des murs et de la
protection des mineurs, Ministre de la scurit intrieure, 2013
308
Knowledge, Attitudes and Practices: Girls Education and Gender
Dimensions in Selected Districts, A study commissioned by UNICEF Madagascar,
August 2007.
309
Exclusion scolaire et moyens dinclusion au cycle primaire
Madagascar , Rohen dAiglepierre et Focus Dveloppement Association,
2012
310
Notamment Dynamiques de placement et dynamique dabandon: le
cas des enfants en institution Antananarivo, Madagascar, V. Delaunay et L.
Galeano Germain IRD, Universit de Provence, LPED, Srie Population Sant,
Document de recherche n20 2011.
307

enfants placs. De plus, les centres de rducation


accueillent indiffremment des enfants victimes de
violence et des enfants en conflit avec la loi alors
que ces deux catgories denfants vulnrables ne
ncessitent pas le mme type de prise en charge et
que leur cohabitation peut tre source de violence
entre pairs.

4.3.4. Traite, exploitation


et travail des enfants:
lesresponsables impunis
Selon larticle 32 de la CDE, les Etats parties
reconnaissent le droit de lenfant dtre protg
contre lexploitation conomique et de ntre astreint
aucun travail comportant des risques ou susceptible
de compromettre son ducation ou de nuire sa sant
ou son dveloppement physique, mental, spirituel,
moral ou social.
Aligne sur la Convention 182 de lOIT, la lgislation
malgache dfinit et abolit la traite par le dcret n2007563 relatif au travail des enfants, qui prcise lge, les
conditions et les catgories de travail autoriss pour
les enfants. En 2004, la loi n2003-044 portant Code
du travail a fix 15 ans lge minimum lgal daccs
lemploi et interdit les heures supplmentaires et le
travail de nuit tous les enfants jusqu 18 ans. Elle
oblige les enfants travailleurs au repos quotidien,
impose une autorisation de lInspecteur du travail
pour lemploi denfants avant lge lgal ainsi quun
examen mdical avant de commencer le travail. La loi
n2007-038 du 14 janvier 2008 a, quant elle, modifi
et complt le Code pnal sur la traite des personnes
et le tourisme sexuel, en conformit avec les textes
internationaux.

Enfants victimes de la traite: des


chiffres sous-estims
Par enfant victime de la traite, on entend toute
personne de moins de 18 ans qui est recrute,
transporte, transfre, hberge ou accueillie des
fins dexploitation, lintrieur ou lextrieur dun
pays donn. La traite expose les enfants la violence,
la maltraitance et labus sexuel et les prive de leur
droit de grandir dans un cadre familial et daccder
lducation.

> 300000 enfants


faisaient lobjet de traite en 2007.

Selon une tude ralise en 2007, 4,5% des enfants


de 5 17 ans pouvaient alors tre considrs comme

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.111

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


faisant lobjet dune forme de traite311, soit plus de
300 000 enfants. De plus, ce chiffre est considr
comme sous-estim compte tenu de lhtrognit
et de la diversit des formes de traite Madagascar.
La proportion denfants victimes augmente avec lge.
Ainsi, on estime que la traite touche 2% des enfants de
moins de 9 ans, 5,6% des 10-14 ans et 9,5% des 15-17.
Certains enfants sont lous pour aller mendier dans les
rues, dautres sont placs par leur propre famille (24%)
ou par des intermdiaires au sein dautres familles,
et dautres encore sont kidnapps pour alimenter
les rseaux internationaux. Plus de 70% des enfants
victimes de traite ne reoivent aucune rmunration
en contrepartie de leur travail et la grande majorit des
cas signals aux services de police nont pas fait lobjet
denqute. En 2012, le Comit des droits de lenfant
sest dit extrmement proccup par lampleur de la
traite des personnes, en particulier des enfants, de
Madagascar vers les pays voisins et le Moyen-Orient
des fins de servitude domestique et dexploitation
sexuelle. Il a dplor galement le phnomne de la
traite des fins dadoption illgale. Prenant acte de
ladoption de la loi de 2008 sur la lutte contre la traite des
personnes, il constate avec proccupation quelle nest
pas suffisamment applique et, en particulier, quelle
naurait abouti aucune condamnation ce jour312.

Un enfant sur quatre concern par le


travail des enfants

Traite des enfants

<9 ans

10-14 ans

2% 6%

15-17 ans

10%

Selon lENTE313, en 2007, plus dun enfant malgache sur


quatre gs de 5 17 ans (28%) tait conomiquement
actif, soit 1 870 000 enfants. Prs du quart (23%) des
enfants conomiquement actifs taient astreints un
travail dommageable et 7% un travail dangereux.
Lenqute nationale de 2012 semble indiquer une
tendance la baisse du travail des enfants avec 23
% des enfants de 5 17 ans exerant un travail. Le
travail des enfants est plus frquent en milieu rural
(24%) quen milieu urbain (15%) et dpend de lge: 10%
des enfants de moins de 10 ans sont conomiquement
actifs, 26% des 10-14 ans et 53% des 15-17 ans.

Enfants economiquement actifs


<10 ans

15-17 ans

10-14 ans

10% 53% 26%


Milieu rural

Milieu urbain

24% 17%

Les dynamiques culturelles et communautaires de


socialisation imposent lenfant, ds son plus jeune
ge, de participer la vie familiale et aux tches
domestiques. Ainsi, la fillette est astreinte soccuper
du dernier-n, la corve deau ou prparer le repas
tandis que le jeune garon doit aider au travail de la
terre ou garder les btes.

La traite des enfants Madagascar, Augendra Bhukuth et Jerome Ballet,


octobre 2009.
312
Comit des droits de lenfant, 59me session, Examen des rapports
soumis par les tats parties en application de larticle 44 de la Convention,
Observations finales: Madagascar, Nations Unies, mars 2012.

Les rgions les plus touches par le travail des enfants


sont Atsimo Antsinanana (43%) et Betsiboka 41%, alors
que les moins affectes sont lAnalamanga (8%) et
Diana (9%). La plupart de rgions ont des taux variant
entre 20 %et 30%. Dans de nombreuses rgions, la
majorit des enfants travailleurs sont des garons et
des enfants dscolariss alors que dans les rgions
dAtsimo Antsinanana et de Betsiboka, les filles sont au
contraire beaucoup plus nombreuses que les garons
exercer une activit conomique.

311

P.112

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Enqute nationale sur le travail des enfants Madagascar 2007,


Programme international pour labolition du travail des enfants (IPEC), OIT,
INSTAT, 2008.

313

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


De plus, on estime que 84% des enfants exerant un
emploi rmunr gagnent un salaire bien infrieur
au salaire horaire minimum en vigueur. Les moins
malchanceux peuvent au mieux gagner 340 000
Ar par an, soit un niveau de salaire quatre fois moins
lev que la moyenne (estime en 2010 1 388 000
Ar par an)314.
On ne dispose pas de statistiques nationales sur les
pires formes de travail des enfants315 Madagascar
mais des enqutes ponctuelles ou thmatiques ont
montr que des enfants effectuaient des travaux
domestiques ou agricoles prouvants, exeraient des
activits nocturnes (dans les restaurants, commerce
de nuit, piceries et gargotes) ou travaillaient dans les
mines et les salines.
Le travail domestique des enfants dans des familles
autres que les leurs peut gnralement tre assimil
de la traite interne. A Madagascar, il entre dans
la catgorie des travaux forcs dont labolition est
prvue par le dcret n2007-563 relatif au travail des
enfants. Or, il semblerait que le phnomne demeure
largement rpandu et sous-estim. Ltude sur le
travail des enfants Madagascar316 indiquait quen
2007, 14% des enfants de 15 17 ans exerant un
travail dommageable (9% des garons et 17% des
filles) avaient t dplacs pour devenir domestiques
ou exercer une activit dans un mnage autre que
leur famille dorigine. Selon les tmoignages, lactivit
domestique est principalement assure par des jeunes
filles, les garons tant plutt tourns vers dautres
activits, comme le petit commerce. Pour des journes
de travail denviron 12 heures, les enfants domestiques
gagneraient en moyenne 15000 Ar par mois mais la
majeure partie de ces gains serait confisque par les
intermdiaires ayant plac lenfant. Dans dautres cas,
lenfant ne touche rien, lindemnit tant directement
envoye la famille.
Les familles employeuses sont, dans la majorit des cas,
des familles riches ayant pas ou peu denfants317, dont
le chef de mnage un niveau dducation secondaire
ou plus. La majorit des enfants domestiques ne
restent pas plus de trois ou quatre ans chez le mme
employeur. Lorsquils dpassent 16 ans, de nombreux
employeurs prfrent les changer contre des
enfants plus jeunes et plus mallables et obissants.
Dans le meilleur des cas, lenfant est reconduit dans son
village dorigine mais bien souvent, il est abandonn,
livr lui-mme et oblig de se dbrouiller pour trouver
une nouvelle source de revenu, se loger et survivre.
Enqute priodique auprs des mnages 2010, Institut national de la
statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2011.
315
(Travaux dangereux, enfants domestiques, traites des enfants lies
lactivit conomique) ENTE Madagascar, 2007.
316
Enqute nationale sur le travail des enfants Madagascar 2007,
Programme international pour labolition du travail des enfants (IPEC), OIT,
INSTAT, 2008.
317
Dterminants du travail des enfants en milieu rural Madagascar : une
analyse microconomique, Rakoto-Tiana N. (2007) Revue Tsingy, n6, 2007.
314

Certains trouvent un nouvel emploi dans une autre


maison ou un restaurant ; dautres finissent dans la
rue et/ou la prostitution.
De nombreux enfants travaillent de faon occasionnelle
ou permanente dans les mines et les salines, ainsi que
dans les carrires de pierres situes proximit des
centres urbains o la demande en granit est leve.
Certains enfants y passent plus de huit heures par jour
aux cts de leurs parents et participent la casse
des pierres et leur transport dans des paniers ports
sur la tte. Outre les problmes de sant comme les
blessures, les problmes respiratoires ou oculaires, les
enfants sont galement exposs des dangers plus
graves en raison de labsence de normes de scurit
sur les sites exploits. Leffondrement de galeries
souterraines, les risques dinondation ou la chute de
pierres mettent leur vie en pril. Dordinaire, les enfants
exploits commercialement gagnent jusqu dix fois
moins que les adultes.
Laccs lducation pour les enfants de familles
de mineurs varie considrablement en fonction de
facteurs tels que lemplacement du site, des coles
proximit, les moyens financiers de la famille, la dure
du sjour sur un site, la frquence des dplacements, le
soutien apport par la famille largie ou encore le lieu
de rsidence permanente. Mme sil est trs compliqu
de dterminer avec exactitude combien denfants de
ce milieu ont accs lducation, on constate que
les villages et villes des zones minires enclaves
manquent, trs souvent, doffre ducative et recensent
les plus forts taux dabandon scolaire.
Sur les sites industriels, les enfants surtout les
filles sont fortement exposs au commerce sexuel
compte tenu de laugmentation de la demande lie
aux dplacements temporaires des travailleurs vers
ces sites.

4.3.5. Violences sexospcifiques:


un phnomne banalis
L encore, on ne dispose pas dtude dtaille sur les
violences bases sur le genre touchant des enfants
mineures, notamment les violences sexuelles, mais
certaines informations et enqutes attestent de
limportance du phnomne.
La dernire enqute nationale318 a dvelopp un
module spcifique consacr la violence faite aux
femmes, dsagrg par tranches dge. Les rsultats
de lenqute montrent clairement que les jeunes
filles de 15 19 ans sont les plus touches par les
violences sexuelles et physiques, compares leurs
anes. En moyenne, 14% des filles de 15 19 ans ont
t victimes de violences sexuelles, contre 7,5% dans la
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) Antananarivo, Madagascar, 2013.

318

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.113

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


tranche dge suivante (20-24 ans) et de moins en moins
au fur et mesure que lge augmente. De mme, 15%
des filles de 15 19 ans ont t victimes de violences
physiques, contre 12% et moins dans les tranches dge
suivantes. Lenqute ne renseigne pas sur les violences
lgard des filles de moins de 15 ans. Elle montre
en revanche que la grande majorit des femmes/
filles victimes de violences physiques et sexuelles ne
recherchent pas dassistance suite aux abus.

Exploitation sexuelle des filles: une


ralit multiforme
Afin dharmoniser la lgislation nationale avec le droit
international et les dispositions de la CDE, la rforme
du Code pnal a renforc les sanctions pour les dlits
en relation avec lexploitation sexuelle, condamnant
la complicit ou la tentative de la mme faon que
lacte lui-mme. Avec la loi n 2007-038 du 14 janvier
2008, la traite des personnes y compris des enfants,
le tourisme sexuel et linceste constituent dsormais
des infractions autonomes prvues et punies par la loi.
Mais si le volet rpressif a t renforc sur le papier, il
est loin dtre dvelopp dans la pratique.
Bien quil nexiste pas de donnes fiables et actualises
afin destimer lampleur globale du phnomne
lchelle nationale, les quelques tudes ralises
localement ainsi que les tmoignages des travailleurs
sociaux soulignent la gravit de la situation.
Le phnomne est multiforme. Il est visible dans
certaines localits rputes pour le tourisme sexuel,
pratiqu par des trangers et des nationaux. Ailleurs,
certaines jeunes femmes pratiquent une prostitution
occasionnelle de survie lorsque leur foyer manque
dargent : cette exploitation sexuelle dguise
bnficie trs souvent de la connivence de la famille,
de la communaut ou dintermdiaires locaux. De plus,
les normes sociales ne rprimant pas ces pratiques,
de nombreuses adolescentes ngocient les relations
sexuelles contre cadeaux ou argent, surtout lorsquil

P.114

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

sagit de leur premire exprience.


Une tude ralise Antananarivo, Mahajanga et Nosy
Be par lONG Groupe Dveloppement319 en mai 2012
montre que lexploitation sexuelle suit les grands axes
routiers et apparat trs rpandue dans les localits
qui sy trouvent notamment Antananarivo, Mahajanga,
Antsohihy, Nosy Be et Antsiranana. A Nosy Be, 40% des
premires relations sexuelles des jeunes filles ont lieu
dans le milieu de la prostitution et 16% Mahajanga.
Quant aux clients approchs, 66% ont affirm avoir
dj frquent des mineures Mahajanga contre 77%
Nosy Be. A Antananarivo, de nombreuses jeunes
filles pratiquent une prostitution occasionnelle de
survie dans les bas quartiers de la capitale et dclarent
avoir commenc entre 15 et 17 ans. La plupart sont
clibataires ou mres solitaires.
Dans certaines rgions, la coutume entre en conflit
avec les droits de lenfant, notamment des filles, en
encourageant les transactions sexuelles. Dans des
localits du Sud, des jeunes filles sont envoyes au
march par leur famille, sans argent, et doivent se
prostituer pour financer leurs achats : on parle de
marchs aux filles ou tsenanAmpela. Dans le nord de
lle, la pratique du moletryest une forme de mariage
prcoce arrang contre une dot, que lon peut assimiler
une forme dexploitation sexuelle des mineurs. Enfin,
le jiromena320 bal populaire de certaines rgions
de la ct est notamment est un lieu propice la
prostitution des jeunes filles et aux abus sexuels.
319
Etude sur la prostitution des mineurs Mahajanga et Nosy Be, Groupe
Dveloppement, 2012.
320
Le Jiromena est un bal populaire rgulirement organis dans les rgions
dAnalanjirofo et Antsinanana. Il est souvent le lieu dchanges et de rencontres
et constitue un endroit o les jeunes exprimwent leurs personnalits et leur
sexualit. Daprs une tude ralise par lUNICEF, on estime que les jeunes
reprsentent 90% des participants dont 60% sont mineurs. Quasiment aucun
adulte ne surveille le droulement de ces soires. Prs de 22% des jeunes
interrogs ayant particip un Jiromena dclarent avoir dj eu une IST et
prs de 80% des jeunes connaissent des jeunes filles tombes enceintes suite
des Jiromena.

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


Le facteur ducatif comme
dterminant essentiel de la
conception du tourisme sexuel et de
la sexualit en gnral
Selon ltude de Focus Dveloppement sur les
comportements sexuels des adolescents*, le culte
de largent et le mythe du vazaha (blanc)
riche inculqus aux enfants ds leur plus jeune
ge joue un rle fondamental dans la perception
du tourisme sexuel et de la sexualit en gnral
Madagascar.
Phnomne rpandu dans les zones touristiques
de la cte et dans la capitale, il serait encourag
implicitement par la famille et la communaut en
gnral. Ces dernires pousseraient les fillettes/
jeunes filles avoir des relations sexuelles avec des
trangers plus gs contre des bnfices matriels
et financiers, le tourisme sexuel reprsentant
mme une forme de russite sociale.
Largent est indissociable du bonheur et de
la russite et est considr comme moyen
daccomplissement et de valorisation individuelle
et familiale. Tous les moyens qui favorisent
laccs largent semblent ds lors tolrs, sinon
permis. Ce phnomne profite galement dune
forte indulgence de la part de la communaut et
notamment des tenanciers de bars et grants
dhtels, qui ne dnoncent pas les abus dont sont
victimes les enfants.
Selon ltude, bien que cette pratique soit rgie par
le mme principe que la prostitution, la transaction
sexuelle ne susciterait pas la dsapprobation de
la communaut et serait mme intgre comme
une habitude culturelle. Lenqute fait galement
tat de craintes de sorcellerie ou de ractions
violentes des hommes qui expliqueraient
pourquoi les filles se sentent obliges de
consentir au rapport sexuel. Or, la frontire entre
transactions sexuelles et exploitation sexuelle est
trs mince, dautant que la demande est prsente
dans les zones les plus touristiques de lle.
Cette conception des rapports sexuels entre
homme et femme dtermine invitablement les
pratiques et les perceptions des adolescent(e)
s au cours de leur trajectoire de vie sexuelle.
En faisant des relations sexuelles une monnaie
dchange entre les deux sexes, le cercle vicieux de
lexploitation sexuelle des enfants prend forme.

Violences sexuelles: une priorit pour


les RPE
On ne dispose pas de donnes globales sur les abus
sexuels lgard des enfants, en dehors des rsultats
cits plus haut de la dernire enqute nationale. La
prise en charge des victimes reprsente lune des
priorits des rseaux de protection de lenfance (RPE)
mis en place avec lappui de lUNICEF. Dans ce cadre,
une exprience a t dveloppe en coopration avec
la maternit de Befalatanana dAntananarivo en vue
dassurer la prise en charge mdicale des victimes puis,
si le RPE de rfrence est assez fort, laccompagnement
social et juridique de lenfant. Entre 2009 et 2012, entre
300 et 500 mineurs victimes dabus sexuels par an ont
t orientes vers la maternit de Befalatanana. En
2013, la maternit a recens 458 mineurs ayant t
victimes dabus sexuels (325 pour viols, 40 pour inceste,
93 pour attouchements)321.

Des niveaux levs d e mariage prcoce


et/ou forc
Bien quinterdit depuis 2007, le mariage prcoce et/
ou forc est trs courant Madagascar. Le mariage
prcoce et forc est souvent constitutif de violences
sexuelles puisque les filles concernes sont incapables
de donner ou de refuser leur consentement. Il arrive
par ailleurs que ce type de mariage soit ngoci suite
un viol suivi dune grossesse : pour chapper au
dshonneur et en retirer ventuellement des avantages
matriels, la famille de la jeune fille loblige pouser
son violeur322.
Selon lUNICEF323, 48% des femmes malgaches ges de
20 24 ans se sont maries avant 18 ans et 14% avant
15 ans. Les mariages prcoces/forcs sur la Grande Ile
apparaissent ainsi plus nombreux que dans la plupart
des pays dAfrique subsaharienne, la moyenne pour le
sous-continent se situant 38% pour les femmes de
20-24 ans maries avant 18 ans et 12% pour celles
maries avec 15 ans.
Selon la dernire enqute nationale324, 66% des filles de
15 19 ans sont clibataires en 2012 et seulement 34%
sont ou ont t maries ou en union, ce qui semblerait
indiquer un recul du mariage prcoce et/ou forc.
Les jeunes filles maries prcocement semblent plus
vulnrables la violence conjugale que leurs anes.
Selon lENSOMD, le taux dacceptation de la violence
physique du mari est le plus lev chez les 15-19 ans
(47%) que chez les femmes de 45 49 ans (43%).

La prise en charge des victimes dabus sexuel hpital universitaire de


gynecologie-obstetrique de Befelatanana, 2013.
322
A noter cependant que selon la loi, le mariage prcoce peut tre autoris
par dcision judiciaire, en cas de motifs graves apprcis par le tribunal.
323
La situation des enfants dans le monde 2012, UNICEF.
324
Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de
la statistique (INSTAT) Antananarivo, Madagascar, 2013.
321

Les facteurs qui sous-tendent la sexualit des adolescents dans la


rgion dAtsimo Andrefana Madagascar, Noroarisoa Ravaozanany,
Mireille Rabenoro, Josphine Razafindrasoa, Noro Tiana Razafindrabe,
Focus Dveloppement, octobre 2012.

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.115

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


4.3.6. Enfants handicaps: entre
brimades et marginalisation
Selon le Ministre de la Sant publique, 38% des
personnes en situation de handicap seraient des
enfants et le nombre denfants en situation de handicap
slverait dpasserait le demi-million (505 181)325.
Seulement 11% des enfants en situation de handicap
sont scolariss et les enfants en situation de handicap
reprsentent une partie importante des exclus du
systme scolaire : 18% au primaire326. La dficience
physique mais surtout mentale constitue un tabou
dans la culture malgache et les personnes en situation
de handicap sont, presque toujours, marginalises et
caches de la socit. Le poids des croyances associe
le handicap au mauvais sort et la maldiction. Bien
souvent, les enfants en situation de handicap ne
jouissent pas de leurs droits lmentaires et subissent
le rejet social et la violence physique et/ou morale
lcole et/ou en famille.
Le gouvernement malgache a sign la Convention
relative aux droits des personnes handicapes en 2007
mais ce texte na toujours pas t ratifi et reste mconnu.
Le dficit en matire dinfrastructures adaptes (cole,
travail, espaces publics), daccompagnement, de
sensibilisation et de promotion des droits des personnes
en situation de handicap, demeure colossal.

1,5 million

Enfants en situation de handicap soit


1/5 des exclus de lcole primaire

4.3.6. Enfants en conflit avec la


loi: des conditions de dtention
non conformes
Selon les articles 37 et 40 de la CDE, le gouvernement
malgache sest engag ce que:
Nul enfant ne soit soumis la torture ni des peines
ou traitements cruels, inhumains ou dgradants.
Ni la peine capitale, ni lemprisonnement vie sans
possibilit de libration ne doivent tre prononcs pour
les infractions commises par des personnes ges de
moins de dix-huit ans;
Nul enfant ne soit priv de libert de faon
illgale ou arbitraire. Larrestation, la dtention ou
lemprisonnement dun enfant doit tre en conformit
avec la loi, ntre quune mesure de dernier ressort et
dtre dune dure aussi brve que possible;
Tout enfant priv de libert soit trait avec humanit
et avec le respect d la dignit de la personne
humaine et dune manire tenant compte des besoins
des personnes de son ge. En particulier, tout enfant
priv de libert sera spar des adultes, moins que
lon estime prfrable de ne pas le faire dans lintrt
suprieur de lenfant et il a le droit de rester en contact
avec sa famille par la correspondance et par des visites,
sauf circonstances exceptionnelles;
Les enfants privs de libert aient le droit davoir
rapidement accs lassistance juridique ou toute
autre assistance approprie, ainsi que le droit de
contester la lgalit de leur privation de libert
devant un tribunal ou une autre autorit comptente,
indpendante et impartiale et ce quune dcision
rapide soit prise en la matire.
Au niveau national, la justice des mineurs est rgie
par lordonnance n62-038 du 19 septembre 1962
et la loi n2007-023 du 20 aot 2007 sur les droits
et la protection des enfants. Un projet de loi portant
surla protection des enfants en conflit avec la loi est
en cours dlaboration. Selon une tude de 2009327,
la Constitution contient des dispositions constituant
une garantie pour lenfant de ne pas faire lobjet dune
poursuite ou de dtention arbitraire. Son article 13 al.
3 et 4 dispose que nul ne peut tre poursuivi, arrt
ou dtenu que dans les cas dtermins par la loi et
selon les formes quelle a prescrites. et que Nul
ne peut tre puni quen vertu dune loi promulgue
et publie antrieurement la commission de lacte
punissable. De plus, le systme juridique et judiciaire
doit saligner sur les instruments internationaux ratifis
par Madagascar328.
Mise jour de ltat des lieux de la justice pour mineurs Madagascar
- valuation du systme dinformation existant, Play Therapy Africa SPDTS,
juillet 2009.
328
Larticle 132 (4) de la Constitution dispose que les traits ou accords
rgulirement ratifis ou approuvs ont, ds leur publication, une autorit
suprieure celle des lois.
327

Rapport alternatif sur lapplication de la Convention relative aux droits


de lenfant 2003-2011, Confdration des plates-formes en droits humains,
2011.
326
Exclusion scolaire et moyens dinclusion au cycle primaire Madagascar,
Rohen dAiglepierre et Focus Dveloppement Association, 2012.
325

P.116

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


Pourtant, dans la ralit, de nombreux efforts restent
fournir, notamment en termes de dtention, de
conditions daccueil et de rhabilitation des mineurs
auteurs de crimes et dlits.

Interpellation
Un service spcialis dans le traitement des cas
concernant les enfants le Service de la police des
murs et de protection des mineurs (DPMPM),
rattach la Direction de la police judiciaire a t
cr en 1999. Toutefois, faute deffectifs suffisants, ce
service ne prend pas en charge lensemble des affaires
impliquant des mineurs. Il dispose de seulement 15
brigades et possde des antennes uniquement dans les
chefs-lieux de province et certaines villes (Antsiranana,
Mahajanga, Fianarantsoa, Toamasina, Toliara, Nosy Be),
tandis que ses attributions sont restreintes aux actions
prventives et rpressives. Il ne dispose pas de services
sociaux tandis que les enquteurs spcialiss sont en
nombre insuffisant: 138 au total, dont 60 concentres
dans les deux commissariats de la capitale.

recours aux mesures de diversion (admonestation


ou mdiation) et privilgient la dtention prventive,
parfois mme pour des dlits mineurs.
En revanche, si la responsabilit pnale est retenue, la
peine ne peut excder la moiti de celle auquel lenfant
aurait t condamn sil avait t majeur au moment
de linfraction.
Dans la pratique, on constate que si lexcuse de minorit
est retenue pour les enfants gs entre 13 et 16 ans,
ceux de 16 18 ans sont en gnral condamns comme
sils taient majeurs.

Dtention

Jugement

Selon les textes, les mineurs doivent tre dtenus


dans des quartiers spars des adultes; cependant,
seulement certains tablissements, comme la Maison
centrale dAntanimora Antananarivo, peuvent se
conformer cette disposition, faute dinfrastructures.
Au total, 21 prisons sur 44 disposent dun quartier pour
mineurs. De plus, les enfants en attente de jugement
sont trs souvent mls aux enfants dtenus.

En matire de justice des mineurs, la privation de


libert dun enfant ayant affaire la justice doit tre une
mesure de dernier recours. La CDE prvoit que lenfant
suspect ou accus dinfraction pnale est prsum
innocent jusqu ce que sa culpabilit soit tablie; il doit
tre inform dans les plus brefs dlais des accusations
portes contre lui, directement ou par lintermdiaire
de ses parents, dont la prsence est obligatoire lors
de laudition.

La plupart des enfants incarcrs souffrent de la


promiscuit et du surpeuplement. Ils sont exposs
toutes sortes de violences, les jeunes filles tant
particulirement vulnrables aux abus sexuels. Les
conditions de vie en dtention sont synonymes de
privation de soins, insuffisance de la nourriture,
insalubrit, accs restreint aux visites et aux services
sociaux de base comme lducation.

Dans les faits, lors de sa premire comparution


devant le juge dinstruction, le mineur est en gnral
sans dfenseur et la dtention prventive est quasi
systmatique. Or, les dlais fixs pour chaque phase
de la procdure sont trs rarement respects. Du coup,
les enfants peuvent passer de longues priodes en
dtention prventive, en attente de jugement.
Par ailleurs, en dpit de lge de la responsabilit pnale
tabli 13 ans et alors que seule une mesure ducative,
potentiellement assortie de la libert surveille, peut
tre prononce avant cet ge, des enfants de moins de
13 ans sont parfois emprisonns329.

Par ailleurs, selon ltude dj cite330, sur les 119 cas


denfants dtenus en 2009, plus de 92% concernait
des petits dlits tels que des vols la tire. Or, le
temps de dtention variait entre un jour et dix mois
pour les prvenus, et de trois vingt-deux mois
pour les condamns. Ces dures excessives de
sjour en prison tmoignent de labsence de relaxe
et daccompagnement des enfants auteurs de petits
dlits, qui serait possible si leurs dossiers taient pris
en charge par un avocat et/ou juriste avec lappui dun
travailleur social.

Entre 13 et 16 ans, le tribunal pour enfant doit


dlibrer sur la responsabilit ou lirresponsabilit
pnale de lenfant. Pour les enfants de 16 18 ans,
si la prvention et lirresponsabilit pnale sont
retenues, des dispositions lgales particulires doivent
sappliquer et prvoient une admonestation de lenfant
par le tribunal, accompagne dune mesure ducative
ou de son placement dans un centre de rducation
pour une priode dtermine ne pouvant dpasser ses
21 ans. Or, dans la pratique, les juges ont faiblement
Mise jour de ltat des lieux de la justice pour mineurs Madagascar
- valuation du systme dinformation existant, Play Therapy Africa SPDTS,
juillet 2009.

330

En 2011, un cas dun enfant de moins de 13 ans incarcr la prison de


Farafangana avait t identifi.
329

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.117

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


Certains mineurs devraient tre placs en centre de
rducation et de rinsertion plutt quincarcrs mais
linsuffisance dtablissements et de personnel qualifi
ne permet pas de rpondre la demande. En janvier
2013, selon le Ministre de la Justice, le nombre de
mineurs en centre pnitentiaire slevait 439, dont
26 filles. Sur ce total, seuls 70 taient condamns, les
autres tant en dtention provisoire.
Durant la mme priode, 128 enfants taient repartis
dans les deux centres de rducation et de rinsertion
que compte le pays. Ces tablissements, qui accueillent
aussi bien des enfants victimes de violences ou en
danger que des enfants en dtention prventive ou
dj jugs, noffrent pas de rponse socioducative
adapte la rducation/rinsertion des enfants en
conflit avec la loi, notamment faute de personnel
qualifi.
Cependant, en 2013, une directive du Ministre de la
justice a permis la mise en application des mesures
alternatives la dtention prventive, et lacclration
des traitements des dossiers des enfants en conflit avec
la loi en dtention ou pas.

4.3.7. Enfants en situation


durgence: des progrs
poursuivre
Comme voqu dans la partie Contexte de la prsente
tude, Madagascar est confront de faon rcurrente
aux catastrophes naturelles et autres situations
durgence lies aux conditions climatiques, sanitaires
ou politiques. Les enfants les plus exposs et les plus
vulnrables ce genre dvnements sont ceux des
familles dmunies, les orphelins et les enfants dans la
rue. Ils peuvent se trouver spars de leurs parents ou
tuteurs et, du fait de la promiscuit et des circonstances
particulires entourant les dplacements de population,
tre victimes de violences et dabus sexuels.
Avec la cration du Bureau national de gestion
des risques et catastrophes (BNGRC) en 2006, le
gouvernement malgache a souhait amliorer la
gestion, la coordination et le suivi de la rponse aux
urgences. Durant la saison cyclonique 2010-2011, plus
de 3000 enfants affects par le cyclone Bingiza et les
inondations dans la capitale ont bnfici de services
dorientation vers les services dtat civil, mdicaux,
nutritionnels et dducation. Ils ont galement reu
un accompagnement psychosocial au sein des Espaces
amis des enfants (EAE) Antananarivo et dans le Sud.
Sur lensemble des enfants affects, plus de 400 ayant
t spars de leurs parents ont pu tre rintgrs
dans leur famille.
Toutefois, des progrs restent encore faire. Durant
les deux saisons cycloniques entre 2010 et 2012, les
avis et ractions des enfants ont pu tre recueillis par
les Rseaux de protection des enfants (RPE) et par les

P.118

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

quipes de gestion des risques et des catastrophes. Ils


ont soulign les difficults rencontres pour accder
aux centres dhbergement temporaire, le manque
dassistance et dinformations sur les vnements
susceptibles de les mettre en danger, linsuffisance
daccs aux services de base comme leau potable, les
latrines ou lducation.
Ainsi, des efforts ont t fournis en matire de
prparation, prvention, raction et reconstruction
tandis que la composante protection de lenfance
a t introduite dans le plan de contingence au sein
des RPE les plus risques. Il reste amliorer la
qualit de la rponse aux urgences pour une prise en
charge optimale des enfants vulnrables, notamment
par la mise en place dun systme de surveillance, le
renforcement des EAE et une meilleure prise en compte
des risques durant les mouvements politiques.

4.4 Principal dfi: jeter les


bases dun systme intgr
de protection de lenfance
pour rduire lexploitation,
la violence et la sparation
non ncessaire des enfants
vulnrables davec leur famille
Ltat des lieux a soulign les nombreuses violations
des droits de lenfant la protection et le long chemin
quil reste parcourir pour mettre en place un
environnement protecteur, notamment en faveur des
enfants les plus pauvres et marginaliss.
Une approche catgorielle de la question ne semble
pas en mesure de rpondre lampleur des dfis :
elle risquerait de laisser de ct certaines catgories
denfants victimes tout en entranant une dperdition
de ressources et dnergie dans un secteur dot de
faibles moyens.
Cest pourquoi Madagascar devrait intensifier ses efforts
pour renforcer les services sociaux et de protection
existants et la coordination des interventions en faveur
de lenfance en danger.

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


4.4.1. Analyse causale
Comme voqu ci-dessus, Madagascar compte de
nombreux orphelins, des enfants abandonns et/ou
placs et des enfants livrs eux-mmes dans les
rues. De la mme faon, on a pu constater que les
chiffres concernant lexploitation des enfants des
fins commerciales sont largement sous-estims, que
certaines normes sociales ont de fortes rpercussions
sur lexploitation sexuelle des enfants ou encore que
lusage des chtiments corporels est une pratique
courante au sein de la famille, de lcole et de la
communaut. Enfin, de nombreux dysfonctionnements
subsistent au sein des mcanismes de protection
et ne garantissent pas les mmes droits tous les
enfants, quils soient auteur ou victimes. Les causes
des violations persistantes des droits de lenfant la
protection sont multiples et complexes.

Causes immdiates
 oncernant les enfants privs denvironnement
C
familial : de nombreux parents refusent dassumer
leurs responsabilits et abandonnent leurs enfants,
les placent dans des institutions, les confient
dautres membres de la famille ou dautres familles
ou les poussent vivre dans la rue. Dautres font subir
des violences leurs enfants, qui prfrent quitter le
foyer familial.
 oncernant les enfants victimes dabus, de violences et
C
dexploitation: les enfants sont victimes de violences
et exploits, parce quils veulent gagner de largent,
parce que leur famille ou la communaut les utilisent
par appt du gain, parce que la violence est banalise
en tant que mthode ducative, ou parce quils se
retrouvent isols, notamment lors des situations
durgence.
 oncernant les enfants en conflit avec la loi: les droits
C
de ces enfants sont viols par les forces de scurit
et les juges, qui nappliquent pas la loi, privilgient
la dtention sans jugement, mme pour des dlits
mineurs et noffrent pas les garanties judiciaires
prvues comme la prsomption dinnocence, le droit
une assistance juridique, le droit tre spar des
adultes en cas de dtention.

Causes sous-jacentes
1. Concernant les enfants privs
denvironnement familial

Les changements familiaux : les recompositions


familiales entranent parfois le rejet des enfants ns des
premiers lits, qui sont placs ou abandonns. De plus,
les familles largies jouent de moins en moins leur rle
de famille de remplacement en cas de manquement
des parents biologiques du fait de lrosion des
valeurs communautaires et de la vulnrabilit
socioconomique croissante des mnages malgaches.
La pauvret, labsence de certains services en milieu

rural,tels que lcole et la formation professionnelle,


poussent les familles confier leurs enfants dautres
membres de la famille ou dautres familles.
La discrimination : du fait de tabous sociaux ou
culturels, certains enfants sont rejets et abandonns,
notamment les jumeaux331, les handicaps ou les
enfants ns de mres clibataires. Dans les deux
premiers cas, la communaut peroit la particularit
ou la diffrence de lenfant comme une honte, une
maldiction et/ou un mauvais signe venu des esprits.
Le manque dalternatives au placement dans des
institutions : les familles daccueil ne constituent
donc pas encore une mesure alternative effective
au placement. Les mcanismes didentification et
dappui aux familles daccueil nen sont quau stade
exprimental et le cadre rglementaire est encore
inexistant. Les quelques familles daccueil existantes
sont peu prpares prendre en charge des enfants
en danger et prfrent soccuper de nouveau-ns ou
de trs jeunes enfants.
Loffre croissante dinstitutions de prise en
charge : les centres daccueil pour enfants sont de
plus en plus nombreux et se dveloppent de faon
incontrle. Ces centres dpendent en grande partie
de financements extrieurs.
Le fait que lenfant ne soit pas un tre dsir: cest
souvent le cas lorsque lenfant est issu dune grossesse
prcoce non dsire ou quil rsulte dun abus sexuel,
y compris incestueux, ou dun mariage forc. Comme
nous lavons vu dans le chapitre consacr la Survie, les
grossesses adolescentes constituent un phnomne
trs important Madagascar, 37% des filles de 15

Dans les populations rurales Antambahoaka de la rgion de Mananjary,


le tabou des enfants jumeaux a t et demeure encore trs fort. Symbole de
mauvais signe et de danger pour la communaut, on ne peut les garder sous
peine - selon les croyances ancestrales de maldictions et doffense aux
anctres. Par consquent, lun des jumeaux, voire les deux, est abandonn et
laiss la merci de la violence du monde extrieur, sans aucune protection
parentale. Voir: Les jumeaux de Mananjary, entre abandon et protection, Gracy
Fernandes, Ignace Rakoto, Nelly Ranaivo Rabetokotany, UNICEF, 2010.

331

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.119

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


19 ans ayant dj commenc leur vie fconde332.
Une partie dentre elles ont conu lenfant suite des
relations sexuelles non consenties ou un viol.

2. Concernant les enfants victimes


dabus, de violences et dexploitation

Lacceptation sociale de lexploitation sexuelle


des enfants: le Comit des droits denfant a soulign
dans son dernier rapport que lexploitation sexuelle des
enfants tait largement accepte par les parents, les
amis et les communauts, en raison des gains financiers
quelle reprsente pour des familles dfavorises. Un
nombre trs lev de mineurs se soumettent la
prostitution en raison des difficults conomiques que
connat leur famille et/ou de linfluence de leurs pairs.
La prostitution de survie constitue la majeure partie du
phnomne de la prostitution infantile.

14%

Des Jeunes filles 15-19 ans sont


victimes de violences sexuelles et
15% de violences physiques

Limpunit des rseaux de traite et dexploitation


: des rseaux structurs alimentent les familles aises
en travailleuses domestiques et la demande de
tourisme sexuel et dadoption illgale, entre autres.
Les signalements sur les cas dabus, de violences et
dexploitation sont peu nombreux, soit parce que les
parents ne connaissent pas les droits de leurs enfants
et les diffrents recours qui existent pour les protger
et punir les responsables ; soit parce que les auteurs
profitent de lindiffrence, voire de lindulgence du
reste de la communaut ; soit parce que la priorit est
donne larrangement lamiable entre lauteur et
la famille de la victime. Cette culture de larrangement
trouve notamment son origine dans le manque de
confiance de la population envers le systme judiciaire,
la peur des reprsailles, linefficience du mcanisme de
traitement des signalements (absence de confidentialit
et de protection des tmoins et des victimes), la non
intgration du devoir de signalement, lappt du gain si
larrangement se monnaye financirement, la peur de
ladministration en gnral, ou encore la peur du rejet
ou de la pression de la communaut. Enfin, limpunit
se nourrit de linertie de la justice, les signalements
restant souvent sans suite. Comme la soulign le
Comit des droits de lenfant, peu denqutes sont
ouvertes sur les cas dabus, dexploitation et de traite
et les condamnations sont rares, voire inexistantes.

Enqute nationale sur le suivi des OMD 2012-2013, Institut national de


la statistique (INSTAT), Antananarivo, Madagascar, 2013.

332

P.120

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

Lignorance des parents : les parents mconnaissent


les lois existantes sanctionnant lexploitation ou les
abus lgard des enfants tandis que le manque
dapplication de ces lois ne favorise pas leur prise
de conscience. De plus, les mnages ont tendance
considrer que les pratiques familiales et lducation
des enfants relvent uniquement de la sphre prive
et que personne na le droit dintervenir : du coup, les
signalements des abus et violences sont rares.
La persistance de certaines pratiques et normes
sociales nfastes: cest par exemple le cas du mariage
forc ou encore de la coutume du march aux filles.
Le droit moderne ne parvient pas prendre le pas sur le
droit coutumier, les responsables du systme judiciaire
tant souvent eux-mmes soumis la coutume de leur
propre communaut. Il demeure difficile de remettre
en cause le systme ancestral de rgulations sociales
utilis depuis des gnrations et qui constitue souvent
la base de lidentit communautaire. De plus, certaines
activits sont traditionnellement confies aux enfants
ds leur plus jeune ge (gardiennage des zbus, travail
domestique...) et sont socialement bien acceptes. En
vertu de pratiques culturelles lies lapprentissage du
velomampo, les enfants sont duqus, ds leur plus
jeune ge, se prendre en charge pour la satisfaction
de leurs besoins, y compris alimentaires et scolaires.
De mme, le confiage denfants pauvres, souvent
ruraux, des familles plus aises ou urbaines, sans
suivi ni protection, les expose dimportants risques
dexploitation. Autre facteur dfavorable, la violence est
accepte comme mthode dducation. Lenfant, nest,
par ailleurs, pas duqu pour sexprimer : son avis nest
pas pris en compte dans les dcisions le concernant et
il doit le respect aux ans et en particulier lautorit
patriarcale, en toutes circonstances.

La dscolarisation : la non scolarisation/


dscolarisation des enfants et loisivet sont des
facteurs dterminants de lexploitation commerciale
des enfants. Certains enfants sont dautant plus
exposs au travail lorsquils habitent autour de sites

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


miniers sauvages. De nombreuses familles viennent
vivre prs de ces sources potentielles de revenus,
notamment aprs la perte de rcoltes ou de terres
agricoles lie la survenue de catastrophes naturelles.
Ces situations exposent les enfants toutes sortes
de risques, que ce soit en termes de scurit du site
ou dexploitation. Loisivet et le manque dargent
poussent aussi les enfants vers le secteur informel o
ils sintgrent facilement car ils reprsentent une main
duvre apprcie (petites mains pour la cueillette,
petit gabarit pour les mines...), bon march et dans
lincapacit de revendiquer des droits.
La vulnrabilit des enfants: les enfants sont dans
lincapacit de se dfendre face des adultes qui
abusent deux, les maltraitent et nhsitent pas user
de la force physique ou de la violence psychologique
pour parvenir leurs fins. Les adultes se sentent
souvent tout puissants en raison - comme voqu
prcdemment - de linsuffisance des signalements
des cas de violence et de la non-poursuite de ceux qui
sont signals.

3. Concernant les enfants en conflit avec


la loi

Labsence de cadre lgal rglementant de faon


prcise les mesures de diversion pour les enfants
en conflit avec la loi : le projet de rforme des
lois pnales a t stopp en 2009 et les mesures de
diversion ne sont pas priorises dans le programme
de rforme lgale en cours dlaboration au sein du
Ministre de la Justice, la primaut tant donne aux
enfants victimes.
Linsistance de la victime et de la communaut
pour que lenfant auteur soit puni: des pratiques
punitives traditionnelles persistent et rgissent la
perception de la justice dans la socit. Des mesures
rgies par le droit coutumier tel que le dina sont
appliques dans de nombreuses rgions. Cette sorte
de justice rparatrice communautaire constitue un
moyen de rgulation sociale et de gouvernance dans
les zones recules o les services de justice modernes
sont peu prsents. Dans la rgion dAtsimo-Antsinana,
par exemple, svit le dina Mena Vozona qui implique la
peine de mort pour les auteurs de vols avec effraction
et de vols avec dcs. Dautres communauts rurales
du district de Fort Dauphin prvoient que lenfant
rcidiviste soit exclu et banni de sa communaut
dorigine.
La faible application des mesures de diversion par
le juge: dans un contexte de hausse de la criminalit et
de la dlinquance, surtout dans certaines zones comme
Diego Suarez o svit le phnomne des fauroch ou
karamontsaka (bandes organises denfants gs de
14-15 ans semant le trouble et linscurit), les juges
prfrent placer lenfant en dtention provisoire
et prononcer des peines demprisonnement son
encontre afin dviter les rcidives.

Le manque de soutien des parents lgard des


enfants en conflit avec la loi : les enfants auteurs
de crimes et dlits se prsentent gnralement seuls
devant le tribunal. Sans participation des parents ou
des tuteurs lgaux aux processus judiciaire, le juge na
aucune garantie quun adulte se porte moralement
garant de lapplication des mesures de diversion quil
pourrait prendre. Labsence des parents sexplique
soit parce quils sont introuvables ou non informs de
laffaire, faute de ressources suffisantes des services
publics pour les rechercher, soit parce quils nont pas
conscience de leur responsabilit lgale vis--vis de leurs
enfants, soit parce quils ne veulent pas ou ne peuvent pas
lassumer, tant donn la quasi inexistence dassistance
judiciaire, le manque de soutien (y compris de la part
des RPE) et dautres problmes comme le manque de
ressources, lloignement du tribunal, etc.
Le manque dintrt accord au traitement des dossiers
de mineurs au sein des juridictions est trs important.
Dune manire gnrale, le systme de justice juvnile
se caractrise par une insuffisance considrable
dinstitutions et dacteurs juridiques spcialiss, que
ce soit en termes davocats, de juges, dassistance
juridique, de tribunal, de cour criminelle. Les juges
pour enfants ne sont pas forms leur fonction; ils
sont nomms ce type de poste de faon temporaire
puis changent de domaine quelques annes plus
tard. Outre les ressources humaines, les ressources
financires manquent galement cruellement pur
permettre le traitement des dossiers. De plus, les
mineurs ne reprsentent qu1% de la population
carcrale Madagascar et leur sort nest pas considr
comme prioritaire.
La quasi-inexistence de services sociaux dans la
plupart des juridictions: seul le tribunal pour enfant
de la capitale dispose dune assistante sociale, qui est
uniquement charge des cas denfants en danger. En
province, les juges font parfois appel des assistants
sociaux des services publics (communes ou DRPAS) ou
ceux des associations et ONG locales. Ainsi, labsence
de personnels spcialiss, notamment de dlgus
bnvoles prvus par la loi pour excuter la mesure
de libert surveille, ne permet pas lapplication et le
suivi des mesures autres que la remise aux parents
ou la privation de libert. Linsuffisance de ressources
financires et humaines affectes au secteur des
affaires sociales dans les juridictions sexplique par
labsence de cadre lgal pour le traitement des enfants
en dtention ainsi que par la suspension des aides
extrieures destines financer la rforme du milieu
carcral dans le contexte de crise actuel, couple une
insuffisance du budget de lEtat.
Le comportement des chefs dtablissements
pnitentiaires : ces personnels ne cherchent pas
amliorer les conditions carcrales des jeunes
dtenus. Le personnel pnitentiaire mconnat
les droits de lenfant, en raison de labsence de

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.121

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


modules de formation spcifique dans le curricula de
ladministration pnitentiaire (ENAM et ANAM). Par
ailleurs, les chefs dtablissements pnitentiaires ne
disposent la fois, ni de moyens et ni de directives des
Directions rgionales de ladministration pnitentiaire
(DRAP).

Causes structurelles

La prdominance du droit coutumier sur la


loi : le droit coutumier occupe une place trs
importante dans la rgulation des relations sociales
Madagascar. En dictant les rgles de conduite
rgissant les comportements et les habitudes au sein
de la communaut, les leaders traditionnels jouent un
rle fondamental dans la perptuation de la tradition.
Les communauts villageoises traditionnelles sont
souvent rticentes au changement et le droit coutumier
prdomine sur le droit moderne, qui reste faiblement
appliqu.

laffectation des magistrats ne rpond pas aux besoins


rels par juridiction; ils sont fortement concentrs dans
la capitale, qui en compte 300 sur les 800 existants.
La crise sociopolitique: la crise qui perdure depuis
2009 a eu un impact ngatif sur le niveau conomique
des mnages comme sur les budgets consacrs la
protection de lenfance et aux services sociaux.
La pauvret : la qute de revenus tout prix dans
un contexte de pauvret endmique encourage toutes
les formes dexploitation et de violences lgard des
enfants.

La faiblesse du cadre lgal et rglementaire :


la lgislation nationale na t que partiellement
harmonise avec les normes internationales et ne fait
pas une place suffisante la notion dintrt suprieur
de lenfant, qui devrait guider toutes les normes et
politiques publiques en faveur de lenfance.
Labsence de politique de protection de lenfance:
comme voqu plus haut, des lments constitutifs
dune future politique de protection sociale ont t mis
en place au cours des dernires annes mais restent
non coordonns, ont un faible ancrage institutionnel
et sont dots de capacits largement insuffisantes. De
plus, alors que le facteur socioculturel est trs pesant,
aucune initiative denvergure na t mene afin de
sensibiliser les populations aux droits de lenfant la
protection et de lutter contre les normes et pratiques
nfastes.
La faiblesse des politiques sociales: la population,
notamment les catgories les plus vulnrables, ne
bnficie pas dun systme de protection sociale ni
de mcanismes dassistance sociale. Cet aspect est
dautant plus prjudiciable en temps de crise et dans
un contexte de pauvret grandissante. Rappelons
que le budget global consacr la protection sociale
Madagascar est pass de 6,3 milliards dAr en 2011
2,3 milliards en 2012333.
La mauvaise gouvernance des services de
la justice : mme lorsque les lois existent pour
punir les auteurs de violences et dexploitation,
notamment sexuelle, elles sont trs peu appliques
et les auteurs rarement condamns. Les magistrats,
rputs corrompus, bnficient pas de la confiance
des populations, ce qui renforce la prdominance
des systmes de rgulation traditionnels. De plus,
Loi de finance 2011, Ministre des finances et du budget, 2010 et Loi de
finance 2012, Ministre des finances et du budget, 2011.

333

P.122

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

4.4.2. Analyse des rles


Au niveau de la famille

Les parents et responsables lgaux de lenfant


exercent leur autorit parentale sur lenfant de fait,
par le lien de filiation. A ce titre, ils en ont la garde,
doivent le surveiller et le protger physiquement
et psychologiquement, veiller sa sant et son
dveloppement. Etant les premiers dfenseurs,
protecteurs et responsables des enfants, ils ont pour
obligation de les garder auprs deux et dassumer leurs
responsabilits parentales. Dans les cas o les parents
ne sont pas en mesure dassurer leurs obligations, ils
peuvent en confier la garde temporaire de lenfant un
tiers mais cela doit constituer une solution de dernier
recours et tre provisoire.
Les parents et responsables lgaux de lenfant ont
pour responsabilit de protger les enfants et de
veiller leur scurit. Ils ne doivent pas abuser de
leur vulnrabilit et signaler toute forme dabus, de
violences ou dexploitation constate lencontre
de lenfant. Ils doivent assumer leur responsabilit
parentale jusqu ce que lenfant soit majeur ou
mancip. Selon larticle 222 de la Loi sur la thorie
gnrale des obligations 66-033 du 2 Juillet 1966, le
pre et la mre ou les responsables lgaux le cas
chant, en tant quils exercent lautorit parentale,
sont solidairement responsables du dommage caus
par leurs enfants mineurs habitant avec eux. A ce
titre, ils doivent tre prsents durant tout le processus

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


judiciaire pour accompagner lenfant mais aussi pour
se porter garant auprs du juge si celui-ci dcide de
mesures alternatives la dtention comme la libert
surveille.

Au niveau de la communaut
La communaut est responsable vis--vis des parents
et se doit de dnoncer les abus, violences ou cas
dexploitation lencontre des enfants. En ne le faisant
pas, elle cautionne implicitement les exactions. Elle doit
galement viter de faire pression sur les familles, sous
prtexte de la honte ou de la perte de lhonneur, et
ne pas linciter accepter un arrangement lamiable
avec les auteurs de violence et dexploitation au lieu
dengager des poursuites.
Les chefs traditionnels, qui sont souvent lorigine
de ces arrangements, doivent cesser dentraver les
procdures judiciaires et, au contraire, relayer les
signalements ou avertissements des membres de la
communaut concernant les violations des droits de
lenfant la protection et les transmettre aux autorits
comptentes. De par leur fonction de chefs spirituels,
ils jouent un rle important en tant que guides et
peuvent impulser un changement de mentalits pour
que la communaut contribue mettre en place un
environnement protecteur.

Au niveau du juge

Le juge pour enfants a pour obligation de faire


comprendre aux parents leur rle et limportance
dassumer leur responsabilit parentale pour lquilibre
et le bien-tre de leur enfant. Il doit galement leur
assurer un accompagnement et lappui des services
sociaux comptents afin dviter le placement de
lenfant dans une institution. Cest galement lui de
faire valoir et de dfendre les alternatives existantes
au placement en centre ferm quand cela est dans
lintrt de lenfant et ne nuit pas sa scurit. Enfin,
le juge a galement pour obligation de sassurer que
lensemble des centres daccueil de rfrence pour
enfants soient conformes aux normes et standards
de qualit minimum.
Vis--vis de lenfant en conflit avec la loi, le juge pour
enfants doit privilgier les mesures alternatives
(admonestation ou libert surveille) la dtention.
La privation de la libert ne doit constituer quune
solution de dernier recours. Le juge pour enfant doit,
plus largement, reconnatre et respecter les droits des
enfants, mme sils sont auteurs dinfractions.

Au niveau dcentralis

Le tribunal doit remplir certaines obligations envers les


parents denfants en conflit avec la loi. En effet, cest lui
dinformer les parents au sujet des mesures alternatives
la dtention. De la mme faon, il doit sassurer
que lassistance judiciaire et que laccompagnement
des familles durant tout le processus judicaire soient
respects et effectifs.

Les communes, districts et rgions sont des


autorits de proximit responsables vis--vis des
communauts. Elles doivent garantir la scurit sur
leur territoire. En ce qui concerne les abus, violences
et exploitation lencontre des enfants, ils doivent
favoriser le dialogue avec les chefs traditionnels pour
viter les arrangements amiables contraires aux
droits de lenfant. Il leur appartient aussi de donner
suite aux plaintes dposes par les citoyens vivant
sur leur territoire et de les orienter vers les autorits
comptentes.
Les Directions et Services rgionaux de la
population et des affaires sociales sont obligataires
vis--vis des enfants. Dans le cadre des alternatives au
placement, ils doivent plus particulirement sassurer
que les centres daccueil pour enfants soient en
conformit avec les rgles et procdures en termes
de cration et de gestion. Ils doivent effectuer des
contrles rguliers dans les diffrentes structures et
vrifier que les normes et standards de prise en charge
soient effectifs. Enfin, ils ont pour obligation de faciliter
le choix du juge pour laider trouver des alternatives
au placement en centre ferm et ce, afin dviter la
sparation de lenfant de sa famille.
Les Directions et Services rgionaux de la
justice doivent garantir les moyens humains et
financiers ncessaires aux tribunaux pour assurer
laccompagnement et lassistance des familles. Elles
sont galement responsables de faire remonter
linformation auprs du Ministre et dassurer un
plaidoyer si ncessaire.

Au niveau tatique

Le gouvernement sest engag faire respecter le


droit la protection des enfants et doit fournir aux
diffrentes administrations concernes, notamment le
Ministre de la Justice et le Ministre de la Population
et des Affaires sociales, les moyens indispensables
pour garantir un environnement protecteur tous
les enfants et pour faire appliquer la loi, ft-elle en
contradiction avec le droit coutumier. Il doit faire du
respect de la loi une priorit, programmer le budget

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

P.123

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


ncessaire dans la loi de finances et, le cas chant,
assurer un plaidoyer auprs des bailleurs de fonds
susceptibles dapporter un appui financier.
Le Ministre de la Population et des Affaires
sociales est responsable de ses services dcentraliss.
Il doit mettre les moyens financiers et humains
(intervenants sociaux) la disposition des directions
et des services rgionaux pour leur permettre dassurer
leurs obligations. A cet effet, il doit galement donner
et transmettre des directives claires aux services
dcentraliss en ce qui concerne les normes et
standards respecter au sein des centres, les contrles
et le suivi de routine effectuer, la prfrence donner
aux alternatives au placement en centre ferm
Le Ministre de la Justice a pour obligation de
traduire les engagements internationaux de lEtat
malgache en textes de loi nationaux afin de les faire
appliquer sur le territoire national. Il doit transmettre
les directives ncessaires aux diffrents acteurs de
la chane judiciaire pour faire respecter la loi, tout en
leur garantissant les moyens humains et matriels
de sa mise en uvre au niveau local, en particulier
en termes dducateurs spcialiss et dassistants
sociaux. Enfin, le ministre doit plaider auprs des
RPE en faveur des mesures alternatives la dtention
pour les enfants en conflit avec la loi. Il est, par ailleurs,
responsable de faire connatre les textes de lois au sein
de ses services dcentraliss et des autorits locales.
Il doit pouvoir vulgariser ses directives pour quelles
soient comprises et connues de tous. Il lui appartient
dorganiser des contrles par lintermdiaire de ses
services dcentraliss pour sassurer que les lois soient
bien appliques dans les diffrentes localits et fournir
un appui et un accompagnement aux autorits de
proximit.

4.4.3 Analyse des capacits


La protection de tous les enfants malgaches ncessite
un rel engagement de lEtat dans des domaines
aussi varis que la protection sociale des familles, la
lutte contre la pauvret, la scolarisation des enfants,
la scurit, le respect du droit du travail, la justice
Pour avoir un vritable impact, tous les acteurs doivent
agir de faon concerte et coordonne, dans le cadre
dune politique nationale de protection de lenfance et
en disposant des ressources humaines et financires
ncessaires.
Quels sont aujourdhui les dficits de capacits auxquels
sont confronts les divers acteurs de la protection
de lenfance, qui expliquent que tant datteintes
lintgrit physique et la dignit des enfants soient
encore commises Madagascar?

Au niveau de la famille

Les parents et responsables lgaux sont bien


conscients de leurs responsabilits envers leurs
enfants dans la plupart des cas mais nombre dentre
eux connaissent dimportantes difficults les
assumer. La plupart du temps, ces difficults sont lies
au manque de moyens. La charge est dautant plus
lourde que la famille est pauvre et nombreuse. Elle
peut tre perue comme insupportable si la famille
connat des difficults particulires, si lenfant nest pas
dsir, si la famille se recompose... Les impratifs de
survie du mnage peuvent alors prendre le pas sur
les responsabilits parentales.
Selon les cas, les parents peuvent ne pas disposer dun
logement et de suffisamment dargent pour entretenir
une famille et assurer le bon dveloppement de leurs
enfants. Certains parents ont aussi des problmes
psychosociaux alcoolisme, comportement violent,
grossesses non dsires, etc. qui les empchent
dassurer lducation de leurs enfants.
Dans la grande majorit des cas, les familles qui ne
sont pas en mesure dassurer leurs responsabilits
ne savent pas vers qui se tourner pour obtenir de
laide, se faire accompagner auprs des services de
prise en charge comptents ou trouver des solutions
alternatives au placement. Les familles prsentant
des problmes psychosociaux ne sont souvent pas
conscientes de la porte de leurs actes et des risques
quelles font courir leurs enfants. Ce manque de
discernement compromet fortement leur capacit se
faire entendre et peser sur les dcisions des services
publics ou judiciaires.
Peu duqus, mal informs, de nombreux parents ou
responsables lgaux denfants ne portent pas de regard
ngatif sur certaines pratiques culturelles contraires
aux droits de lenfant. Bien souvent, la croyance et
le poids de la coutume lemportent sur tout le reste.
Comme voqu prcdemment, de moins en moins

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DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


dadultes considrent lexploitation sexuelle pour ce
quelle est, cest--dire une violation grave de lintgrit
physique et morale de lenfant. Le phnomne est
dautant plus accept et donc dautant moins signal
- quil est peru comme un mode de survie, en labsence
dalternatives. Le facteur financier prime sur toute
autre considration.
Par ailleurs, les parents peuvent se laisser influencer
par la pression sociale et les menaces de tiers. Certains
adultes ayant signal ou souhaitant signaler des abus
peuvent se rtracter sous la pression de leur famille
ou de la communaut, qui privilgie larrangement
amiable. Dautres, dont un enfant a t victime dabus,
de violence ou dexploitation nvoquent pas le sujet en
public, ce dernier tant considr comme tabou.
Souvent happs par des occupations de survie,
les parents et responsables lgaux denfants nont
pas toujours le temps de surveiller leurs enfants et
de les protger des dangers qui les menacent. Par
ailleurs, ils ne connaissent pas toujours lexistence
des recours existants, notamment des RPE. Prs de
40% de la population - 80% dans certaines rgions
comme le Melaky nont aucun accs aux mdias et
sont entirement dpendants de la communaut en
termes de connaissances et daccs au savoir. De faon
gnrale, les parents ne connaissent pasbien les droits
de lenfant, leur rle et responsabilits lgales envers
leurs enfants, les dispositions lgales relatives aux
mineurs auteurs dune infraction, etc.
Par ailleurs, de nombreuses familles ont peur du
systme judiciaire, de ladministration ou encore
dventuelles reprsailles. Enfin, elles nont pas de
rel accs la justice en raison de la quasi inexistence
de lassistance judiciaire davocats spcialiss et de
services sociaux.

Au niveau de la communaut
Comme la famille, la communaut est trs sensible au
poids de la coutume et de la croyance. Il faut cependant
souligner que le facteur culturel seul nexplique pas
tout et que la dimension financire des violations de
droits de lenfant la protection pse aussi lourdement.
En effet, certaines pratiques comme le mariage forc
ou le confiage peuvent tre dtournes de leur objectif
originel au profit de considrations financires.
Par sa passivit et sa connivence, la communaut
participe laugmentation du nombre dabus, de
violences et de cas dexploitation des enfants.
De nombreux intermdiaires locaux tirent profit
de lexistence dune forte demande de travail et
dexploitation, notamment sexuelle, des enfants.
Chacun tant aux prises avec ses propres difficults
familiales, on assiste une sorte de repli sur soi et
une monte de lindividualisme. Certains prfrent
fermer les yeux que de sattirer des problmes

supplmentaires pour des questions qui ne les


concernent pas directement. De plus, les populations
connaissent peu et mal les droits de lenfant et leurs
obligations citoyennes, notamment en matire de
signalement. Les considrations personnelles priment
sur le collectif, dautant que la plupart des membres
de la communaut ne font pas confiance au systme
judiciaire existant et dnoncent ouvertement la
corruption et le manque de capacits des services de
police et de justice.
Garants de la cohsion, du maintien et de la perptuation
des normes sociales, les chefs traditionnels sont
gnralement conscients de leur responsabilit vis-vis du bien-tre de la communaut. Toutefois, rien ne
les incite changer les coutumes ancestrales, dautant
que le changement risquerait damoindrir leur autorit
et leur influence. Certains dentre eux encouragent et
facilitent les rglements lamiable dans le cas de
violations des droits de lenfant. Ils ont souvent peu
conscience du caractre nfaste de certaines traditions
culturelles.

Au niveau du juge

Le juge pour enfants voit souvent sa motivation


amoindrie par le manque de capacits. Les assistants
sociaux sont quasiment inexistants, les centres
daccueil durgence existent dans peu de villes et ont des
capacits limites, les familles daccueil sont trs peu
nombreuses et aucun moyen ne permet deffectuer les
recherches ncessaires auprs des familles largies.
Pour remplir son rle, le juge a galement besoin de
la collaboration troite des services dconcentrs des
affaires sociales alors que ceux-ci sont confronts de
multiples contraintes qui les empchent daccomplir
leur mission. Face cette situation, les centres daccueil
rsidentiels constituent, bien souvent, la rponse la
plus simple et accessible. Par ailleurs, le juge pour
enfant peut, parfois, manquer de comptences
techniques en ce qui concerne lapplication du principe
de subsidiarit ou dinformation sur les mesures
alternatives au placement en centre ferm, comme
les familles daccueil. Ils peuvent aussi manquer de
motivation pour les appliquer, notamment en raison
du manque dimplication des familles et responsables
lgaux dans le processus judiciaire.
De plus, le juge et les autorits de protection de lenfant
ont peu demprise sur le processus de placement des
enfants. Comme mentionn prcdemment, la plupart
des placements sont effectus par les parents euxmmes et lordonnance de garde provisoire nest
demande au tribunal quaprs le placement.
En termes de ressources, les effectifs sont faibles. Il
nexiste que 40 juges spcialiss et ils sont trs mal
rpartis sur lensemble des juridictions, se concentrant
essentiellement Antananarivo et dans les autres
grandes villes. A noter galement quil nexiste quun

Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

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DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


seul tribunal et une seule cour criminelle spcialiss
dans les affaires impliquant des enfants travers tout
le pays.
En ce qui concerne les cas denfants victimes, qui
relvent aussi de la comptence du juge pour enfants,
ils aboutissent rarement des condamnations, mme
dans des cas de violations et abus graves, comme le
trafic denfants ou lexploitation sexuelle. Selon une
tude ralise en 2011334, la plupart des juges des
enfants viennent juste dtre nomms et ont une
apprciation diffrencie de leur fonction par rapport
lintrt suprieur de lenfant. Le traitement des cas
semble varier suivant le tribunal .

Au niveau dcentralis

Les autorits locales jouissent dune reconnaissance


importante au sein de la socit et sont gnralement
conscientes de leurs responsabilits. Nanmoins,
communes, districts et rgions sont confronts aux
normes culturelles et au droit coutumier. Concrtement,
ils ne peuvent pas forcer un leader traditionnel ou les
membres dune communaut dnoncer ou signaler
les cas dabus, de violence ou dexploitation et il est trs
difficile pour eux de faire prvaloir le droit moderne
sur la coutume. Ils craignent de surcrot, sils tentaient
de le faire, de perdre leur crdibilit et leur autorit
au sein de la communaut toute entire. Or, pour eux,
lenjeu des droits de lenfant est mineur et reprsente
rarement une priorit.
Souvent freines par le manque de ressources
matrielles et financires, les autorits locales nont
pas toujours les capacits dassurer leur rle de
sensibilisation des populations et de se dplacer
vers toutes les communauts enclaves de leur
circonscription. Les chefs de Fokontany ne reoivent,
par exemple, aucune indemnit. Les autorits locales
manquent galement doutils de sensibilisation et ne
peuvent pas compter sur la collaboration dautres
acteurs de proximit pour remplir leurs fonctions.
Linsuffisance dorientations ou de directives de la part
des responsables rgionaux ne leur permet pas non
plus de dterminer quel programme dactivits mettre
en place.
Concernant les Directions et Services rgionaux
de la Population et des Affaires sociales (DRPAS et
SDPAS), ils ne sont pas tous conscients des droits de
lenfant la protection, quil soit auteur ou victime. Les
services dconcentrs du Ministre de la Population et
des Affaires sociales manquent de ressources. Ainsi,
au niveau des 119 districts, la plupart ne disposent
que dune seule personne, qui doit assurer toutes
les activits, quelles soient lies la protection de
Mise jour de ltat des lieux de la justice pour mineurs Madagascar
- valuation du systme dinformation existant, Play Therapy Africa SPDTS,
juillet 2009.

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Miara mientana hiaro ny zonny ankizy

lenfance et de la famille (suivi et accompagnement des


enfants et de leur famille, rfrence dautres services,
animation des responsables de diffrents services
dans le cadre des RPE) ou dautres groupes de
population vulnrables comme les personnes ges,
les personnes vivant avec un handicap, etc.
De plus, tandis les dparts la retraite sont nombreux
au sein des services de district de la Population et des
Affaires sociales, les personnels ne sont pas toujours
remplacs. De mme, ces services souffrent du manque
de moyens financiers et matriels, notamment de
dplacement. Enfin, ils manquent dencadrement et
de directives de la part Ministre de tutelle.
Quant au tribunal, il manque aussi de directives de la
part de son ministre de tutelle, savoir la Justice. Sa
marge de manoeuvre est galement compromise par
labsence dassistance judiciaire et de moyens adquats.
Seul le tribunal de premire instance dAntanarivo
dispose dune assistance judiciaire oprationnelle
(sur les 39 tribunaux existant dans le pays). Le systme
judiciaire manque galement dducateurs spcialiss
et dassistants sociaux pour accompagner et informer
les familles tout au long du processus judiciaire.

Au niveau tatique

Le Ministre de la Population et des Affaires


sociales (MPAS) est conscient de la ncessit de
dterminer et de transmettre des directives et de doter
ses services dcentraliss des moyens financiers et
humains dont ils ont besoin, mais ne dispose pas du
budget ncessaire pour le faire.
La structure institutionnelle est encore trs faible: selon
les informations disponibles, on compte en moyenne
5,5 assistants sociaux pour cent mille habitants
Madagascar. Ces travailleurs sociaux, forms dans une
cole spcialiss, sont employs par lEtat, les hpitaux
et des ONG. A noter que les services de protection et
de justice des mineurs nemploient pas de travailleurs
sociaux.
Par ailleurs, le travail du MPAS nest pas encadr par une
politique nationale de protection de lenfance. De plus,
faute de remonte dinformation de la part des DRPAS
et SDPAS et dune base de donnes sur la situation des
enfants en danger et victimes, le ministre nest pas en
mesure de dterminer des programmes et budgets
adapts aux besoins. Les dfaillances du systme
dinformation ne permettent pas non plus au ministre
deffectuer un plaidoyer auprs du gouvernement, en
vue dobtenir les moyens ncessaires la lutte contre
les abus lencontre des enfants.
Le Ministre de la Justice voit ses capacits dintervention
principalement entraves par la faiblesse des
ressources budgtaires qui lui sont alloues pour
traiter de la question des enfants victimes dabus, de

DROIT A LA PROTECTION DE LENFANT


violences et dexploitations et plus particulirement
pour amliorer le mcanisme de signalement existant.
Son intervention est par ailleurs fortement rduite par
le manque de ressources humaines ncessaires pour
prenniser un systme de signalement efficace.
La ncessit de lgifrer sur linadquation de certains
prceptes culturels allant lencontre des droits
fondamentaux des enfants est un sujet dlicat qui
ncessite un fort leadership de la part du ministre.
La conception dune stratgie de communication et de
sensibilisation de masse fait galement dfaut et ne
sinscrit pas dans une politique nationale de dfense
des droits de lenfant.
Enfin, le systme de collecte et de gestion de linformation
fait cruellement dfaut et ne permet pas aux autorits
de proximit de faire remonter efficacement et
systmatiquement les donnes de terrain. Avoir des
donnes et des statistiques fiables reste un dfi.
Touchant des sujets sensibles, les abus, violences et
exploitations lgard des enfants Madagascar sont
encore peu dnoncs et donc difficiles retracer dun
point de vue statistique.
Si des projets de rformes ont pu tre initis, le
contexte sociopolitique que connat le pays depuis
plusieurs annes a interrompu les initiatives en cours.
Actuellement, la justice pour lesmineurs, quils soient
auteurs ou victimes, ne constitue plus une priorit du
Ministre de la Justice.

institutionnaliser des organes de gouvernance


dots des moyens adquats en vue dune mise
oeuvre effective, tant au niveau national que dans
les rgions ;
S assurer que le gouvernement alloue des
financements adquats aux systmes de
protection de lenfance, en sappuyant sur le
modle des RPE qui favorise la mobilisation de
ressources et lefficience des interventions ;
Contribuer renforcer les mcanismes de
coordination en intgrant tous les partenaires
concerns et en garantissant linclusion et la
participation de tous les acteurs pertinents qui
assument la responsabilit de la prise en charge,
de la protection et du bien-tre gnral des
enfants et de leurs familles. Cet objectif implique
que les acteurs de secteurs cls autres que les
Affaires sociales soient impliqus en particulier
la Sant, lEducation, la Scurit, le Genre, la
Protection Sociale, les mdias -, ainsi que de
nouveaux bailleurs de fonds ;
Contribuer renforcer le systme de collecte
et danalyse des donnes quantitatives et
qualitatives, notamment concernant les enfants
vivant en institution, les enfants victimes de
violence, ladoption et les enfants vivant avec un
handicap.

En aval

4.4.4. Recommandations

Renforcer les capacits de tous les membres des


RPE afin damliorer la prestation de services
pour les enfants et leurs familles au niveau de
la communaut et du district. Cela impliquera
le dveloppement dune forte composante de
services modles de qualit dans les districts et
les communauts cibles, qui seront surveills
et documents pour intensifier lutilisation des
systmes nationaux et locaux.

Compte tenu de la situation, il apparat urgent de jeter


les bases dun systme intgr de protection de lenfance
pour rduire lexploitation, la violence et la sparation
non ncessaire des enfants vulnrables davec leur
famille. Pour relever ce dfi, les recommandations
suivantes pourraient tre mises en oeuvre :

Amliorer la capacit institutionnelle offrir des


services adquats aux enfants et leurs familles ;
le programme contribuera faire en sorte que les
services soient fournis au niveau communautaire
et des districts, la fois de manire courante et
dans les situations durgence.

Par ailleurs, comme nous lavons prcis auparavant,


le ministre manque de ressources financires et
la protection judiciaire de lenfant - notamment de
lenfant auteur - ne bnficie pas dune ligne budgtaire
spcifique.

En amont
Appuyer les rformes des lois, politiques
et rglementations concernant les enfants
vulnrables et victimes de violence, dabus et
dexploitation, conformment au corpus de
valeurs, principes et conventions internationales
concernant les droits de lenfant ;

Contribuer promouvoir des normes et


des comportements sociaux positifs dans
les communauts cibles en encourageant
notamment labandon progressif du mariage des
enfants et la lutte contre les chtiments corporels,
les lois malgaches interdisant les deux.

Dvelopper un solide plaidoyer pour encourager


le gouvernement et la socit civile tablir un
cadre national de protection de lenfance et

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Remerciements
Ce document est le fruit du travail de l'ensemble du bureau de l'UNICEF Madagascar,
impliquant toutes les sections. La coordination a t assure par la Section Politique
sociale et Evaluation.
Les partenaires gouvernementaux, la socit civile ainsi que les partenaires au
dveloppement ont t impliqus par lintermdiaire d'ateliers de rflexion qui ont
contribu la construction de cette prsente analyse.
La facilitation des ateliers a t assure par Solofo Ramaroson, le suivi et la
documentation de toutes les tapes de la mise en uvre de lanalyse ont t assurs
par Laura Charles et Paul-Marie Petroch, consultants externes.
La finalisation des documents et ldition ont t ralises par l'experte internationale
Sophie Boukhari.
Cette brochure est le rsum excutif d'un rapport publi en aout 2014. Le rapport
complet est disponible sur le site internet de l'UNICEF Madagascar :
www.unicef.org/madagascar

Crdit photos
UNICEF Madagascar/2014/Rindra RAMASOMANANA
Design graphique
Andriantoavina RAKOTOMANANA