Nro.

DE PLIZA:

SOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO

DE SALUD
Emisin

Inclusin

DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR

Segundo apellido o de casada:

Primer apellido:
Primer nombre:

Segundo nombre:

Nro. de Cdula de identidad/Pasaporte:

V
E
Fecha de nacimiento:
Edad:
Peso (kg):

Estatura (cm):

Sexo:
Estado civil:
Femenino
Masculino
S
C
Lugar de nacimiento:

V
Otro:
Nacionalidad:

Deportes que practica:

Poblacin asegurable (seleccionar slo una):

Discapacitado(a)
Con enfermedad fsica

Jubilado(a)
Pensionado(a)
Adulto(a) mayor de 60 aos
Con enfermedad mental
Otro, Especifique:

Sus ingresos mensuales superan el equivalente a 25 U.T.?:

No

Indique Monto:

Actividad econmica (si es comerciante debe indicar el ramo):

Descripcin de la actividad:

Empleado

Socio

Profesin:

Independiente
Oficio u ocupacin:

Ingreso Promedio anual esperado:

Direccin de habitacin: calle/avenida:
Piso:

Apartamento Nro.:

Urbanizacin/sector:

Casa/Edificio:

Ciudad:

Estado:

Cdigo postal:

Municipio:
Telfono habitacin:
(
)

Telfono celular:
(
)

Direccin de correo electrnico personal:

Direccin de trabajo:
Municipio:

Ciudad:
Estado:

Cdigo postal:

Telfono oficina:
(
)

Fax:
(

Direccin de correo electrnico laboral:

Si posee contrato de HCM con otra empresa, responda lo siguiente:
Monto de la
Empresa
Nro. contrato
Deducible
cobertura

Tipo de pliza
Individual

Colectiva

Solidaria

Individual

Colectiva

Solidaria

Individual

Colectiva

Solidaria

Mercantil Seguros, C.A. Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.170,00 RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del
Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 A, e inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio de Finanzas bajo el Nro. 74. Miembro de
la Cmara de Aseguradores de Venezuela Nro. 74. Direccin: Av. Libertador con calle Isaas Ltigo Chvez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212)
276.2001. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direccin Cable "Censeca", Tlex 24119. Direccin Internet: www.segurosmercantil.com

SM. 334 (02-2012)

Ha sido rechazado o diferido de un contrato de HCM o salud en otra empresa?:

Nombre de la empresa:
Direccin de cobro:
Habitacin

Oficina

S
No
Fecha de rechazo:

Otra; especifique:___________________________________________________________________________

Forma de pago:
Anual
Semestral

Trimestral

Mensual

Si desea que se realice el cobro por medio de domiciliacin bancaria indicar Nro. de cuenta y Banco correspondiente:

Si desea que se realice el cobro con cargo a tarjeta de crdito indicar Nro. de tarjeta y Banco correspondiente:

Apellidos y nombres:

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (EN CASO QUE LO AMERITE)

Nro. de Cdula de identidad /Pasaporte:
V
E

Direccin de habitacin/calle/avenida:

Casa/Edificio:

Telfono habitacin:
(
)
Fax:
(

Piso:

Urbanizacin/sector:

Apartamento Nro.:

Ciudad:

Estado:

Telfono celular:
(
)

Cdigo postal:

Telfono oficina:
(
)

Direccin de correo electrnico personal:

)
DEPENDIENTES A INCLUIR EN LA PLIZA

Nro.
Asegurado

Parentesco

Apellidos y nombres

Nro. C.I. o
Pasaporte

Sexo

2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nota: El Nro. 1 corresponde al Asegurado Titular.
SM. 334 (02-2012)

2 de 4

Fecha de
nacimiento
Da Mes Aos

Edad

Estatura
(cm)

Peso
(Kg)

Profesin u
ocupacin

DECLARACIN DE SALUD
INDIQUE SI USTED Y/O ALGUNA DE LAS PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA PLIZA:
1. Se le ha practicado alguna intervencin quirrgica?

NO

2.

Se le ha prescrito algn examen, hospitalizacin o intervencin quirrgica, tratamiento o consulta

mdica que no se haya efectuado hasta la fecha?

NO

3.

Ha estado en algn hospital, casa de reposo, clnica, sanatorio o en consulta con mdico general,
internista o especialista en los ltimos dos (2) aos?

NO

4.

Le han practicado exmenes especiales de diagnstico, radiografas, electrocardiograma de reposo o

de esfuerzo o de anlisis de laboratorio en los ltimos dos (2) aos?

NO

5.

Ingiere bebidas alcohlicas o fuma?

NO

6.

Se ha practicado exploraciones para pesquisas, diagnsticos o ha sido tratado por cncer, tumores o
fibromas?

NO

7.

Ha sufrido algn accidente que le haya dejado mutilaciones, deformaciones o defectos fsicos?

NO

8.

Ha sufrido o sufre de alguna enfermedad o alteracin de la salud?

NO

9.

Se encuentra en estado de gravidez? (De ser afirmativo indique cuntos meses)

NO

Si alguna de las preguntas fue contestada afirmativamente, especifique los siguientes datos:
Nro.
Asegurado

Nro.
Pregunta

Diagnstico

Duracin
(Meses)

Fecha

Tratamiento

Nombre del
mdico

Nombre de la
institucin
hospitalaria

El Solicitante y/o sus Dependientes estarn obligados a someterse a los exmenes que razonablemente le sean requeridos por el
Asegurador a costa de ste.
COBERTURA BSICA Y ANEXOS
Suma asegurada bsica (Bs.):

SM. 334 (02-2012)

Suma asegurada maternidad (Bs.):

3 de 4

DECLARACIONES
En mi carcter de solicitante de la pliza o en representacin de ste, declaro que la informacin aqu suministrada es exacta, sin
omisin alguna de detalle, hecho o circunstancia, con el propsito de aminorar el riesgo, en el entendido que sta servir de base a
MERCANTIL SEGUROS, C.A. para la emisin de la pliza y el cobro de la prima. Los riesgos empezarn a correr por cuenta del
Asegurador a partir de la fecha indicada en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario.
Autorizo a MERCANTIL SEGUROS, C.A. para solicitar a las instituciones hospitalarias y a los mdicos, cualquier informacin
relacionada con mi historia clnica y las de mis Dependientes; asimismo, para verificar la documentacin probatoria de mi condicin
de Poblacin Asegurable.
Finalmente, como Tomador, doy fe que los recursos utilizados para el pago de la prima del presente seguro proviene de una fuente
lcita y por lo tanto no tiene relacin alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o ttulos producto de las actividades o
acciones derivadas de operaciones ilcitas.
Esta solicitud formar parte integrante de la pliza y el Asegurador estar obligado a entregar una copia al Tomador al momento del
pago de la prima solidaria, conjuntamente con las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, el Anexo de Maternidad, si
correspondiere, el Cuadro Recibo de Seguro Solidario y dems documentos que formen parte del contrato.
En _______________________, a los ______ del mes de _______________ de ________
El Tomador debe estampar la huella dactilar del pulgar de la mano derecha o, en su defecto, de la mano izquierda.

Huella dactilar del

pulgar del Tomador
El Representante Legal
(en caso que lo amerite)

El Tomador / El Solicitante
Firma:

Firma:

El Intermediario de Seguro
Firma:

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Cdula de Identidad Nro.:

Cdula de Identidad Nro.:

SLO PARA USO DEL ASEGURADOR

Cdigo y Sello:

CAUSAS DE RECHAZO DE LA SOLICITUD DE EMISIN DE LA PLIZA

Firma del representante de la empresa de seguros :

SM. 334 (02-2012)

Sello :

4 de 4

Fecha: