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Grau de sigilo
#PBLICO
Nmero do Carto
(cardnumber)
Comercial
(commercialphone)
Endereo (address)
CPF
Bairro (district)
Cidade (City)
Estado
(State)
Valor (Amount)
Titular (Cardholder):
Adicional 1(Additional 1):
Adicional 2(Additional 2):
Adicional 3(Additional 3):
Local(place)
Sim (Yes)
No (No)
Se sim (if yes), enviar uma cpia do B.O anexa (send a copy of the police report enclosed)
Cidade (City)
Delegacia (Precint)
B.O n (Case n)
4 - Tenho razes para acreditar que as pessoas abaixo qualificadas utilizaram os cartes
descritos acima ou tiveram acesso ao nmero do meu carto, sem minha autorizao: (I
have reasons to believe that the following individuals utilized the credit card(s) described
above or had acess to my account number without my authorization):
Nome (Name)
Endereo (Address)
Envie este documento, a fatura e o carto inutilizado (se ele estiver em seu poder) para:
CAIXA (Administradora): Rua Grandes Lagos, 167, Jardim Reginalice Barueri / SP, CEP
06412-090 ou pelo Fax (0xx11) 4197-0520 ou pelo email cartaocredito.doc@caixa.gov.br.
(Mail this document, your billing statement and the destroyed card to)