Mejorando las habilidades en...

El estudio radiolgico de la patologa

osteoarticular. Generalidades
J. D. Aquerreta Beola
Especialista en Radiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

INTRODUCCIN. LOS RAYOS X

A finales del siglo XIX, Wilhelm Conrad Roentgen, fsico
de origen alemn, descubri una nueva radiacin electromagntica a la que denomin rayos X. La comunicacin de
sus hallazgos en 1895 constituy un hecho histrico sin precedentes en la historia de la Medicina, al permitir observar
el interior del cuerpo1.
Algunas de las propiedades fsicas de los rayos X detectadas por su descubridor se aplicaron rpidamente, mientras
que otras, como los efectos biolgicos, fueron apreciadas
aos ms tarde. A lo largo del siglo XX, se han ido mejorando
los equipos productores de rayos X y estableciendo normas
para su utilizacin encaminadas a minimizar los efectos de
la radiacin sobre el organismo. Sin embargo, las radiaciones mdicas siguen siendo la fuente ms importante de
radiacin artificial en la poblacin.
Los criterios de utilizacin de los rayos X, en las distintas
modalidades de imagen, se revisan de forma peridica y tienden a ser restrictivos si no existe una indicacin clara. Estos
criterios son an ms estrictos en pacientes peditricos, dada
su mayor sensibilidad a los posibles efectos secundarios.
En los ltimos aos, se han publicado en Europa varias
leyes que regulan el empleo de estas radiaciones para usos
mdicos, tanto diagnsticos como teraputicos, y obligan a
los clnicos a justificar cada una de las exploraciones solicitadas. En Espaa, dicha obligacin est regulada por el Real
Decreto 758/20012, por el que se debern tener en cuenta
los criterios de solicitud de cada exploracin, elaborados por
el Real Colegio de Radilogos del Reino Unido (RCR) y asumidos por la European Atomic Energy Community (EURATOM),
organismo regulador del uso de las radiaciones ionizantes
en el mbito europeo3.
Por otro lado, la realizacin del estudio debe ser optimizada, y llevarse a cabo bajo la supervisin de un radilogo,

que realizar su lectura y emitir un informe. Esto no es bice para que todo clnico sepa interpretar un estudio de forma correcta.

ESTUDIO RADIOLGICO DE LA PATOLOGA

MUSCULOESQUELTICA EN PEDIATRA
La radiologa simple sigue siendo la exploracin bsica en
el rea esqueltica, la ms utilizada y la de mayor rendimiento en general. Afortunadamente, la radiografa digital
se va incorporando a los centros sanitarios, lo que permite
una calidad ms homognea y una reduccin de las dosis de
radiacin.
Es probablemente su riqueza semiolgica (conjunto de
signos en la imagen), aprendida a lo largo de ms de cien
aos de uso, junto con su disponibilidad, lo que la ha mantenido como una herramienta insustituible en el diagnstico de la patologa sea.
A diferencia del trax o el abdomen, que tienen unas pocas proyecciones radiolgicas, en el sistema esqueltico,
cada rea anatmica tiene sus proyecciones especficas. As,
en la medida de lo posible, se busca que existan dos proyecciones ortogonales (anteroposterior [AP] y lateral), para
apreciar su estructura de forma adecuada. Esto es posible
en algunas zonas, como las extremidades y la columna, pero
en otras, la superposicin de elementos contralaterales impide la obtencin de la proyeccin ortogonal, por lo que se
ha de optar por realizar variaciones en la proyeccin y, de
este modo, conseguir una segunda visin que complemente
a la AP o principal.
Un ejemplo puede ser el hombro, donde la proyeccin
lateral no existe, ya que superpondra ambos hombros impidiendo la obtencin de una imagen vlida para el diagnstico, y donde cada uno de sus componentes seos tiene su

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Figura 1. Proyecciones del hombro: A. anteroposterior; B. axial; C. desenfilada subacromial

proyeccin: AP y axial para la articulacin escapulohumeral,

que pueden complementarse con una tercera proyeccin
denominada desenfilada subacromial (Figura 1); la clavcula
se estudia de forma independiente y la escpula tiene su
propia proyeccin desenfilada, adems de la AP.
No se debe olvidar que el esqueleto, a diferencia de otras
reas anatmicas, tiene movilidad entre sus componentes,
lo que puede requerir realizar proyecciones funcionales
cuando se sospeche una inestabilidad mecnica entre ellos.
Por ltimo, se debe tener en cuenta la patologa que se va
a estudiar, ya que las diferentes proyecciones pueden realizarse en decbito (descarga), o en ortostatismo (carga).
Cuando interese valorar la esttica de una zona anatmica,
la proyeccin debe realizarse en ortostatismo, mientras que
si lo que interesa nicamente es la morfologa, la proyeccin
en decbito es suficiente.
En la Tabla 1 se exponen las proyecciones ms comunes
en las diferentes estructuras esquelticas.
Indicaciones de las diferentes exploraciones
Como se ha comentado, la RCR estableci, basndose en
pruebas cientficas rigurosas y en diversos estudios, cules
eran las pruebas radiolgicas tiles, y las defini como:
aquellas cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a
confirmar su diagnstico o a modificar la conducta diagnstica o teraputica. Muchas pruebas radiolgicas no cumplen estos cometidos y exponen innecesariamente a los
pacientes a la radiacin. Dichos criterios fueron asumidos
por las dems sociedades europeas.
Segn dichos criterios, la exploracin radiolgica puede
ser/estar:

1. I ndicada, cuando se espera que la prueba complementaria contribuir muy probablemente a orientar
el diagnstico clnico y el tratamiento.
2. Especializada, cuando la prueba complementaria requiere un intercambio de pareceres entre un especialista experimentado y un especialista de Radiologa o
de Medicina Nuclear, para valorar los datos clnicos y
tomar medidas a partir de los resultados de las mismas.
3. No indicada en un primer momento, cuando se trata
de situaciones en las que la experiencia demuestra
que el problema clnico suele desaparecer con el
tiempo, por lo que conviene posponer la exploracin
entre tres y seis semanas, y realizarla solo si persisten
los sntomas.
4. No sistemticamente indicada, aunque ninguna recomendacin es absoluta, solo se acceder a la peticin si el mdico la justifica convincentemente.
5. No indicada, cuando se considera que la solicitud de
esta prueba complementaria no est fundamentada.
Las principales causas del incremento de costes y exceso
de radiacin en los pacientes suelen ser:
Repetir pruebas que ya se haban realizado.
Solicitar pruebas complementarias poco tiles o con
una frecuencia inadecuada.
No dar la informacin clnica necesaria, o no plantear
las cuestiones que las pruebas de imagen deben resolver.
Los criterios comentados por el RCR tambin tienen en
cuenta las dosis de radiacin recibidas en cada tcnica, clasificndolas en cinco tipos, del 0 al IV:

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Tabla 1. Proyecciones radiogrficas por reas

Hueso

Proyecciones bsicas
Cabeza
AP y lateral

Crneo

Cara
Senos paranasales

Columna

AP y lateral
Maxilares (nasomentoplaca)
Frontales (nasofrontoplaca)
Columna y tronco
Columna completa ortosttica AP y lateral

Cervical

AP y lateral

Dorsal
Lumbar

AP y lateral
AP y lateral

Sacro-coxis
Sacroilacas
Costillas
Esternn
Clavcula
Escpula
Hombro

Hmero
Codo
Antebrazo
Mueca
Mano
Dedos

AP y lateral
AP y oblicuas
AP y oblicua de parrilla costal
Cintura escapular
Lateral
AP
AP y desenfilada
AP y axial
Desenfilada subacromial
Extremidad superior
AP y lateral
AP y lateral
AP y lateral
AP y lateral
AP y oblicua
AP y lateral

Proyecciones complementarias
Base de crneo (Hirtz)
Occipital (Towne)
Peascos en rbitas
Mastoides
rbitas y huesos nasales
Lateral
Base del crneo
Decbito
Funcionales lateroflexin
Oblicuas
Funcionales (flex./ext.)
Transbucal (atlas)
Funcionales (flex./ext.) (lateralizacin)
Oblicuas
Funcionales (flex./ext.)
Charnela lumbosacra

Oblicua

Axilar (inferosuperior)
Transtorcica (lateral)

Desfiladero cubital

Escafoides

Cintura plvica
Pelvis
Cadera

AP
AP y axial

Alar y obturatriz
Dunn, mazas

Extremidad
Fmur
Rodilla

EE II ortostticas AP
AP y lateral
AP y lateral (en carga)

Pierna
Tobillo
Pie
Dedos

AP y lateral
AP y lateral (en carga)
AP, oblicua y lateral
AP y lateral/oblicua

Nios

Mapa seo (crneo: lateral, trax: AP, pelvis: AP, extremidades

superiores e inferiores: AP)

Extremidad inferior
Decbito

Axial de rtula
Fick (intercondlea)
Forzadas varo-valgo

Forzadas varo-valgo
En carga

Esqueleto entero

AP: anteroposterior; EE II: extremidades inferiores; flex./ext.: flexin/extensin.

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0. Aquellas exploraciones que no emiten radiaciones,

como la ecografa y la resonancia magntica (RM).
I. Las exploraciones radiogrficas sencillas con dosis bajas.
II. Las exploraciones radiogrficas complejas: series
seas, gammagrafa o radiografas con dosis altas,
como la de columna lumbar.
III. Tomografa computarizada (TC) del tronco.
IV. Tomografa por emisin de positrones (PET)-TC.
Sobre la base de estos criterios, se muestra un resumen
de las indicaciones ms habituales en la Tabla 2.
Por ltimo, recordar que las indicaciones de cada tcnica
pueden variar dependiendo del centro en el que se atienda
al paciente, de su disponibilidad y de las guas clnicas que
se hayan consensuado entre los distintos departamentos,
siempre basadas en criterios de evidencia cientfica.

SISTEMTICA DE LECTURA
La lectura de cualquier estudio radiolgico requiere, por un
lado, unas condiciones ambientales determinadas, y por otro,
un anlisis cuidadoso, ya que la informacin clave para llegar
al diagnstico correcto puede hallarse en cualquier esquina
de la radiografa. Adems, se debe tener en cuenta que una
buena tcnica es el 50% del diagnstico. Esta afirmacin, que
se puede aplicar a toda la radiologa, es ms importante en la
radiologa esqueltica, ya que una proyeccin defectuosa
puede generar falsas apreciaciones u ocultar determinadas
patologas. Por ello, adems de disponer de una correcta informacin clnica, debe estudiarse desde la identificacin de
la placa, hasta la esquina opuesta, reconociendo la anatoma
y detectando las alteraciones semiologas (Figuras 2 y 3).
Actualmente existen numerosos atlas de anatoma radiolgica, todos ellos recomendables, que ayudan a reconocer los diferentes elementos en las imgenes4,5, y diversos
libros para el aprendizaje de la semiologa, que pueden resultar de inters6-8.
La identificacin
La zona reservada para identificar el estudio debe contener el nombre del paciente, el nmero de identificacin, la
fecha de realizacin del estudio y el centro o institucin
donde se realiz.
Otro dato importante es la sealizacin del lado (derecho
o izquierdo), para colocar correctamente la placa y evitar
errores de diagnstico por realizacin del estudio en el lado
sano.

Tcnica de lectura
Ante un estudio radiolgico, se debe empezar por lo ms
general, para llegar a lo particular, paso a paso. Existe una
regla mnemotcnica anglosajona que puede ser de utilidad,
denominada ABCS (del ABC).
A. Referida al aspecto general, alineacin. Es importante
hacerse una idea general de qu se est viendo y si es lo que
se espera. Se ha de valorar si la tcnica es la correcta, si estn
todas las estructuras, si se hallan ordenadas de forma anatmica y si su maduracin es la adecuada para la edad del
paciente.
B. Bone. Hace referencia a la necesidad de analizar cada
uno de los huesos incluidos en el estudio, contndolos, valorando su tamao respecto al resto, su forma y su densidad,
en conjunto y en sus diferentes porciones.
C. Cartilage. Recuerda que se han de analizar los espacios articulares valorando su amplitud, congruencia y densidad, sin olvidar el espacio subcondral y los bordes de la articulacin.
S. Soft Tissues (partes blandas). En las radiografas suelen ser las grandes olvidadas, y, sin embargo, en muchas
ocasiones, son las indicadoras de patologa, como el aumento de volumen por derrame articular, los edemas o hematomas traumticos relacionados con fracturas, las calcificaciones yuxtaarticulares de la patologa inflamatoria, etc.
Causas de error en la lectura o interpretacin
Solo se identifica aquello que se ve, y se diagnostica aquello que se conoce (R. Fraser)
A pesar de realizar una lectura correcta, no siempre se
detectan todas las alteraciones existentes; se estima que el
porcentaje de errores puede oscilar entre un 1% en placas
normales o negativas, y un 30% en las patolgicas o positivas. Esto puede deberse a diversas causas, como factores
fsicos (densidad de la lesin similar a la del entorno), mala
calidad de la tcnica, lesin oculta por otras estructuras,
imgenes falsas creadas por la superposicin de estructuras... Pero no se ha de olvidar que una de las causas ms
comunes de error es el desconocimiento semiolgico.

SIGNOS DE PATOLOGA
Los cuatro datos fundamentales que se deben evaluar en
cualquier estructura y en las diferentes tcnicas empleadas
son: el tamao, la forma, la densidad y el nmero.

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Tabla 2. Principales indicaciones de radiografas en Pediatra

Problema

Exploracin

Indicacin

Mapa seo

3C

Traumatismo con riesgo medio de lesin interna

Traumatismo orbitario penetrante
Cuerpo extrao metlico en la rbita
Traumatismo facial o de la mandbula
Traumatismo con bajo riesgo de lesin interna

Crneo AP y lateral

1B
1B
1C
2C
2C

Traumatismo de riesgo medio, alto o muy alto

Traumatismo orbitario penetrante

TC (especializada)

1B
3B

Enfermedades congnitas. Escoliosis

Valoracin de flexibilidad de la curva en casos de escoliosis

Rx de columna completa
Test bending

1C
3C

Subluxacin atloaxoidea
Lesin de cuello con afectacin neural. Prequirrgica
Dolor de cuello en nios
Traumatismo de cuello en paciente inconsciente
Idem en paciente consciente
Tortcolis sin traumatismo
Valoracin de alteraciones de la amplitud de los agujeros de conjuncin
Sospecha de inestabilidad intersegmentaria postraumtica

Rx de columna cervical

1C
1B
1B
1B
2B
2B
3C
3B

Traumatismo doloroso, con/sin dficit neural

Traumatismo no doloroso, sin dficit neural
Posible espina bfida o hipertricosis localizada

Rx de columna dorsal

1B
2B
2B

Traumatismo doloroso, con/sin dficit neural

Traumatismo no doloroso, sin dficit neural
Dolor con sospecha de lisis stmica e inestabilidad

Rx de columna lumbar

1B
2C
2B

Traumatismo cervical con insuficiencia neural

Traumatismo complejo
Traumatismo severo

TC (especializada)

3B
3C
4B

Compresin medular
Sospecha de lesin medular tumoral
Lesiones tumorales seas
Infecciones vertebrales
Dolor no aclarado con Rx u otras tcnicas

RM (especializada)

1B
2C
2C
2C
2C

Indicacin general de Rx
de extremidades

1B
1B
1B
1B
2C
2C
1B
2B
1B
2B
2C

Series seas
Valoracin de malformaciones generalizadas
Cabeza

Columna y pelvis

Esqueleto apendicular
Osteomielitis
Sospecha de tumor primario
Dolor seo local
Osteomalacia
Dolor articular local
Dolor articular mltiple
Seguimiento de una artropata
Cuerpo extrao radioopaco
Cuerpo extrao radiotransparente
Sndrome del nio maltratado
Comparacin con miembro no lesionado

contina

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Tabla 2. Principales indicaciones de radiografas en Pediatra (cont.)

Problema

Exploracin

Indicacin

Traumatismo
Inestabilidad articular
Edad sea
Realizacin de mediciones

Indicacin especfica de Rx
de extremidades

Osteoma osteoide
Coalicin tarsal
Anomalas de rotacin de extremidades

TC (especializada)

3B
3C
3C

Esqueleto apendicular

Ultrasonidos: indicaciones generales

Estudios ligamentarios o tendinosos superficiales
Traumas de partes blandas de extremidades
Tumoraciones pequeas y accesibles
Fracturas de pequeos huesos (costilla, mueca)
Atrapamiento neural superficial
Valoracin de adenopatas
Lesiones seas con afectacin de partes blandas
Sospecha de inestabilidad de cadera (< 3 meses)
Resonancia magntica: indicaciones generales
Estudios articulares complejos, inestabilidad
Lesiones tumorales seas (estadificacin)
Tumoraciones profundas o grandes de partes blandas
Osteomielitis
Complicaciones de fracturas (infeccin)
Dolor no aclarado con Rx u otras tcnicas
Procedimientos intervencionistas
Toma de muestra, drenaje o procedimiento teraputico
Procedimientos por va vascular (diagnstico de malformaciones
vasculares complejas o profundas, embolizaciones, quimioterapias...)

Puncin guiada en TC o US
Equipos especficos de diagnstico vascular

AP: anteroposterior; RM: resonancia magntica; Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada; US: ultrasonidos.

Tamao
En relacin al tamao, una estructura puede ser mayor
de lo normal, pudiendo indicar una anomala de tipo congnito (malformacin o displasia con crecimiento monosttico o generalizado aumentado) o endocrinolgico (gigantismo), o ser secundaria a remodelacin postraumtica,
infeccin, tumor (por insuflacin), etc. A su vez, el crecimiento puede ser focal, de una parte del hueso, o completa, de
todo el hueso.
Si nos referimos a la disminucin del tamao, esta alteracin es ms comn, aunque plantea posibilidades diagnsticas similares: congnitas, con hipoplasias segmentarias; displasias, con enanismo o con afectacin de parte del
esqueleto (platiespondilia en la columna); endocrinolgicas, que pueden ser armnicas (defecto de hormona de crecimiento) o no armnicas (hipotiroidismo); secundarias a

traumatismos (aplastamiento, acabalgamiento de fragmentos, prdidas de fragmentos, cierre fisario precoz por
formacin de un puente seo), infecciones con lesin del
cartlago fisario, etc. (Figura 4).
Forma
Las variaciones en la forma plantean un diagnstico diferencial similar, ya que las infecciones, los traumatismos, los
tumores, las alteraciones displsicas y otras pueden generar
deformidades. Entre las deformidades ms comunes estn:
La insuflacin, provocada por lesiones que generan
erosin interna y remodelacin de la cortical; generalmente indica un proceso de evolucin lenta y benigna.
La incurvacin, ms evidente en huesos largos, puede
ser secundaria a una anomala en el desarrollo, como

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Cartlago
Apfisis
Metfisis

Difisis

nn

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Epfisis
H. subcondral
Fisis

H. medular
H. cortical

Figura 2. Esquema de la anatoma sea y su nomenclatura

el cierre parcial de la fisis con crecimiento asimtrico,

o deberse a remodelaciones seas reparativas o a insuficiencia sea en huesos que soportan carga, etc. La
incurvacin puede ser en varo, cuando se acenta la
concavidad interna (por ejemplo, disminucin del ngulo cervicodiafisario en el fmur); en valgo, cuando
esta disminuye o existe concavidad externa; en antecurvatum, cuando la concavidad es posterior, o en recurvatum, cuando es anterior.
La angulacin anmala de un hueso, generalmente,
es consecuencia de una fractura con consolidacin
anmala. Sin embargo, los huesos que anatmicamente ya presentan algn tipo de angulacin, pueden presentar variaciones de mayor o menor grado en
la misma. Estas variaciones pueden deberse a anomalas en el desarrollo, o alteraciones por insuficien-

Figura 4. Radiografa completa de las extremidades con presencia de dismetra

de las mismas por menor desarrollo de la extremidad inferior derecha

cia sea, como en enfermedades metablicas (raquitismo), displasia sea, enfermedad de Paget, etc.
El ensanchamiento seo, habitualmente, se debe a
anomalas en la modelacin, como el ensanchamiento metafisario de algunas displasias (deformidad en
matraz).
Las deformidades epifisarias son frecuentes, y en nios habitualmente obedecen a displasias o necrosis
avasculares.
Las deformidades con solucin de continuidad corresponden a fracturas o pseudoartrosis (Figura 5).

Yuxtaarticular
o paraarticular
Osteocondral
Condral
Intraarticular
Subcondral

Figura 3. Esquema de anatoma articular y su nomenclatura

Densidad
Las alteraciones de la densidad son probablemente las
ms comunes, debiendo diferenciarse las que son generalizadas, en todo el esqueleto, de las focales.

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pianos o en otras localizaciones) ha sido empleado como

ndice de osteoporosis, aunque presenta una sensibilidad y
una especificidad bajas.
Otros signos de desmineralizacin se asocian a deformidades seas o fracturas, como consecuencia del hundimiento del hueso sobre s mismo de forma espontnea o por
pequeos traumatismos.
El aumento generalizado de la densidad puede deberse a
anomalas del desarrollo o a displasias como la osteopetrosis, en la que no existe reabsorcin sea endomedular que
modele el hueso; puede estar relacionada con el excesivo
depsito de minerales, como la fluorosis, o ser consecuencia
de una mayor densidad de la endomedular sea, como en el
caso de las mielofibrosis.
En la mayora de los casos, el aumento focal de la densidad corresponde a los denominados islotes seos, que conviene distinguir de las lesiones reactivas (callos de consolidacin) o tumorales (Figura 6).
Las desmineralizaciones regionales suelen estar relacionadas con patologas que provocan disminucin de la funcionalidad de la regin (inmovilizaciones por fracturas o
esguinces, distrofias simptico-reflejas o inflamaciones articulares con rigidez); se aprecian mejor al compararse con
zonas vecinas dentro del mismo hueso. Son frecuentes en
reas periarticulares, y pueden manifestarse como zonas
difusas o moteadas de menor trabeculacin. Se debe tener
especial cuidado en no confundirlas con lesiones lticas tumorales, cuyo estudio requiere una mayor profundizacin.

Figura 5. Fractura diafisaria de fmur en un paciente con mielomeningocele

Las disminuciones generalizadas de la densidad sea se

denominan osteopenias. Las causas ms comunes de osteopenia generalizada son la osteoporosis, la osteomalacia,
el hiperparatiroidismo y algunos tumores como el mieloma
mltiple.
Detectar una osteopenia generalizada no siempre es fcil; signos sugestivos son la disminucin del nmero de trabculas seas o el adelgazamiento de las corticales. En este
sentido, la apreciacin de una mayor definicin del reborde
seo puede ser consecuencia de una menor densidad interna del hueso, que se asemeja en densidad a las partes blandas circundantes. En determinados casos, la desaparicin
de las trabculas orientadas en un sentido (por ejemplo,
horizontales) origina la falsa impresin de un mayor nmero de trabculas verticales, que le dan al hueso un aspecto
en enrejado; es lo que ocurre en las vrtebras desmineralizadas. Por ltimo, el ensanchamiento de la cavidad medular
por disminucin del grosor cortical (a nivel de los metacar-

Figura 6. Proyecciones anteroposterior y lateral de la pierna de un paciente

con osteosarcoma de tibia y fractura patolgica con deformidad en varo

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Las reacciones peristicas son alteraciones relativamente

frecuentes que reflejan la existencia de un mecanismo de
defensa ante una agresin interna o externa al hueso. Dependiendo de la intensidad y duracin de la agresin, se distinguen dos tipos: compactas, cuando su crecimiento es
organizado, e interrumpidas, cuando es desorganizado, originado por una lesin de mayor agresividad.
La valoracin de la patologa sea no sera completa si no
se atiende tambin a la valoracin de las alteraciones extraseas o de partes blandas, que en muchas ocasiones dan
la clave para sugerir la existencia de una patologa (inflamacin periarticular, calcificaciones, derrames articulares, desplazamiento de almohadillas grasas, etc.). Un ejemplo clsico es la existencia de masas de partes blandas, asociadas a
lesiones seas agresivas (burbujas de gas en abscesos por
osteomielitis, componentes clcicos de matriz condroide u
osteoide en las masas tumorales, etc.).
Nmero
El nmero de huesos puede variar por anomalas en la
formacin; as, la ausencia completa se denomina agenesia
o aplasia, y el dficit parcial o el menor desarrollo, hipoplasia
o defecto focal (Figura 7).
Los huesos que superan el nmero habitual se denominan supernumerarios, y si conforman una porcin anatmica completa, constituyen un miembro supernumerario; es
relativamente frecuente la polidactilia, o aparicin de seis o
ms dedos, pudiendo ser estos completos o incompletos.
Las alteraciones en el nmero son frecuentes en algunas
reas como el raquis, donde pueden existir anomalas en la segmentacin, por la presencia de dos segmentos unidos (sinostosis o coalicin); mayor nmero de vrtebras (vrtebras supernumerarias); variaciones en la organizacin (sacralizacin de las
vrtebras lumbares o lumbarizacin de las sacras o dorsales),
etc., siendo estas alteraciones ms raras en los huesos largos.
Tambin es posible detectar segmentaciones dentro de
un mismo hueso, como consecuencia de defectos de unin
o falta de consolidacin de los ncleos de osificacin. A este
grupo corresponden los huesos accesorios en las apfisis y,
la menos frecuente, pseudoartrosis congnita.
En el esqueleto en desarrollo, distintas variantes de la normalidad simulan variaciones de nmero o forma, pudiendo
inducir a error diagnstico. Como norma, para diferenciar
una variante anatmica de una lesin, es importante:
Conocer bien la anatoma.
Valorar la forma y los contornos de la aparente lesin.
Mirar el libro de imgenes de referencia9.

El estudio radiolgico de la patologa osteoarticular. Generalidades

SEMIOLOGA ARTICULAR
El estudio de las alteraciones articulares conlleva una semiologa especfica, que puede resultar amplia y en ocasiones confusa (Tabla 3).
Se propone seguir la siguiente sistemtica:
1. Partes blandas
En primer lugar, se ha de prestar atencin a las partes
blandas que rodean a la articulacin. Tanto el aumento del
volumen de estas como su disminucin son signos que indican la existencia de una artropata. En el primer caso, puede ser por edema o hiperplasia de la sinovial o de los tejidos
que rodean a la articulacin; en el segundo, generalmente
se debe a atrofia, secundaria a rigidez e inmovilizacin prolongada.
No se debe olvidar que, en ocasiones, algunas artropatas
se asocian a ndulos cutneos, como es el caso de la artritis
reumatoide o la fiebre reumtica.
Otro posible hallazgo en partes blandas, son los focos clcicos. Estos pueden estar localizados en el cartlago, en las
estructuras articulares o en las que rodean a la articulacin.

Figura 7. Alteracin de nmero por agenesia parcial de la mano. Ausencia

de los tres dedos centrales

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El estudio radiolgico de la patologa osteoarticular. Generalidades

del grosor cartilaginoso o la sobrecarga (estrs) articular.

Una manifestacin particular del aumento de densidad es
la formacin de osteofitos o picos osteofticos, que manifiestan un intento del hueso de aumentar la superficie articular
para repartir la carga que soporta en una superficie mayor.
Son muy poco frecuentes en edad infantil.
Dentro de este grupo, se debe mencionar la posibilidad
de aparicin de reaccin peristica en las reas cercanas a la
articulacin, como resultado de fenmenos reparativos tras
destruccin articular inflamatoria.

Tabla 3. Signos de patologa articular

1. Alteraciones de partes blandas
Aumento: difuso o focal, edema, ndulos cutneos
Disminucin: atrofia
Calcificacin: cartilaginosa, intraarticular, yuxtaarticular
2. Anomalas de la mineralizacin
Desmineralizacin: yuxtaarticular, subcondral, focal
Esclerosis: subcondral, reborde osteofitario, reaccin peristica
3. Anomalas del espacio articular
Aumento: derrame, ocupacin, reabsorcin sea
Disminucin: adelgazamiento cartilaginoso
Destruccin: reabsorcin y fragmentacin
4. Anomalas de la alineacin
Incongruencia: subluxacin, luxacin, protrusin
Movilidad: rigidez en flexin o en extensin, laxitud

Dichas calcificaciones pueden ser de tipo metaplsico, por

conversin de las partes blandas en tejido condral calcificado u seo, o deberse al depsito de calcio. La calcificacin de
los ligamentos capsulares relacionada con fenmenos inflamatorios da como imagen tpica los sindesmofitos, calcificaciones lineales paralelas a la cortical del hueso, que cruzan el espacio articular y unen dos huesos.
Dentro de este grupo se incluyen las alteraciones por hipodensidad en el interior de la articulacin. Estas pueden
deberse a la existencia de fenmenos de vaco, en relacin
con la traccin forzada de la articulacin, lo que es relativamente frecuente en nios y pacientes con laxitud de tejidos,
o a la existencia de gas, producido por la degradacin de las
protenas o por infecciones anaerobias.
2. Alteraciones de la mineralizacin del hueso
subcondral
En segundo lugar se deben valorar las alteraciones de la
mineralizacin del hueso subcondral. Las alteraciones articulares pueden generar una disminucin de la densidad sea
subcondral, como es el caso de las reabsorciones seas de
origen inflamatorio o degenerativo, los quistes subcondrales por invasin de la sinovial (pannus), o las geodas o quistes por hiperpresin del lquido sinovial, que entran en el
hueso subcondral a travs de lesiones o fisuras condrales.
Otra causa de desmineralizacin es la inmovilizacin prolongada por rigidez o traumatismo articular, con prdida de
la trabeculacin sea yuxtaarticular.
En cuanto a los aumentos de densidad subcondrales, generalmente obedecen a fenmenos reactivos o de defensa
del hueso ante agresiones, como puede ser la disminucin

3. Alteraciones de la amplitud del espacio articular

Un tercer grupo de signos de patologa est relacionado
con las alteraciones de la amplitud del espacio articular. Generalmente, un aumento del espacio articular indica un incremento de la presin interna, bien por la existencia de
derrame (lquido sinovial o hemtico) o por contenido slido
(hiperplasia sinovial, cuerpos libres). Tambin puede estar
relacionado con fenmenos de reabsorcin del borde seo,
como ocurre en algunas artropatas inflamatorias. Por el
contrario, una disminucin del espacio indica un adelgazamiento del cartlago, que puede ser focal o generalizado.
4. Anomalas de la congruencia articular
y de la movilidad
Por ltimo, se ha de valorar la existencia de las anomalas
de la congruencia articular y de la movilidad, que pueden
ser parciales o completas. Las incongruencias parciales, o
subluxaciones, pueden manifestar una inestabilidad de los
elementos seos como consecuencia de un fallo en los elementos estabilizadores (laxitud, rotura o inserciones anmalas de ligamentos o tendones), o por deformidades seas
epifisarias (necrosis, traumatismos, degeneracin, malformacin).
Las luxaciones, o prdida completa de la congruencia,
pueden ser de origen traumtico o displsico, por anomalas
del desarrollo articular (Figura 8).
Tambin se pueden encontrar rigideces o limitaciones de
la movilidad, con actitudes en flexin o extensin, propias
de lesiones que bloquean la articulacin desde el interior o
por retracciones de las partes blandas que mantienen dicha
actitud. Por el contrario, las laxitudes se deben a anomalas
del tejido conectivo que permiten una mayor amplitud del
movimiento, o a lesiones de los elementos estabilizadores.
Dentro de las incongruencias articulares se incluyen las
protrusiones o aumentos de la profundidad articular, en relacin con fenmenos degenerativos por sobrecarga, o por

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debilidad del hueso, que sufre un hundimiento con presin

normal.
Entre los signos de patologa articular, son de destacar
los que tienen un origen inflamatorio, siendo los ms frecuentes e importantes el derrame articular, las erosiones
seas, la disminucin del espacio articular y la desmineralizacin yuxtaarticular. En este grupo es especialmente importante detectar las artritis infecciosas.

SEMIOLOGA DE LAS PARTES BLANDAS

Ya se han comentado algunos aspectos de la semiologa
de las partes blandas en relacin con la patologa sea y articular. A continuacin, se abordar la semiologa especfica
no relacionada con los otros elementos, siguiendo el mismo
esquema de las alteraciones bsicas: alteraciones de la densidad, el tamao, la forma y el nmero.
En radiologa simple, las variaciones de la densidad son
las ms comunes en las partes blandas, principalmente por
aumento de la misma.

Figura 8. Luxacin anterior de hombro con superposicin del hmero

con el reborde glenoideo

El estudio radiolgico de la patologa osteoarticular. Generalidades

Aumento de densidad. Clsicamente, se han distinguido tres alteraciones que aumentan la densidad:
las calcificaciones, las osificaciones y los cuerpos extraos.
La presencia de calcio es relativamente frecuente en
las partes blandas, bien de forma parafisiolgica,
como son las calcificaciones vasculares de la ateromatosis, o como resultado de:
La calcificacin de tejidos previamente daados
(distrfica).
La metaplasia o transformacin de los tejidos blandos en cartlago o hueso.
El depsito de calcio secundario a enfermedades
sistmicas (calcinosis), o alteraciones del metabolismo calcio-fsforo (metastsicas), etc.
Se ha de distinguir entre calcificacin y osificacin; en
la primera, el depsito de calcio es grumoso y desorganizado, mientras que en la segunda se produce una
verdadera diferenciacin a hueso y se encuentran trabculas seas y cortical diferenciadas, como en las
miositis osificantes postraumticas.
Los cuerpos extraos no son raros en las partes blandas y pueden ser de materiales muy diferentes (cristal, madera, metal, tejido), generando pequeos focos
de densidad variable.
Las alteraciones por disminucin de la densidad son
consecuencia de la presencia de acmulos grasos o
de gas.
Los acmulos grasos, a su vez, pueden deberse a: infiltracin, con presencia de grasa en el interior de otros
tejidos, como ocurre en la atrofia muscular; lipomatosis, o aumento exagerado y focal del contenido de grasa en zonas donde ya es habitual encontrarla; o tumores con contenido graso (lipomas, teratomas,
liposarcomas).
La presencia de gas en las partes blandas puede estar
relacionada con: antecedentes quirrgicos o procedimientos intervencionistas recientes, fstulas abiertas
a la piel, infecciones por grmenes anaerobios, degeneracin de las protenas que originan gases nitrogenados, necrosis tisulares, etc.
Las variaciones del tamao o la forma de la partes blandas se detectan mediante comparacin contralateral en radiologa simple, aunque no siempre es fcil. Al aumento de
volumen se le denomina hipertrofia, y a la disminucin,
atrofia. Las causas de estas alteraciones son muy variadas (la
atrofia por desuso, secundaria a roturas tendinosas y dener-

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El estudio radiolgico de la patologa osteoarticular. Generalidades

vaciones; las hipertrofias por uso exagerado, por exceso de

vascularizacin, etc.) y no deben confundirse con los aumentos focales de volumen de origen tumoral, o los secundarios
a hematomas postraumticos o espontneos (Figura 9).

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Figura 9. Foco de miositis osificante postraumtica en la porcin anterior

del tercio medio del muslo de un adolescente

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