Roturas tendinosas del tobillo. Qu aporta la ecografa?

Comparamos con imgenes de TC y RM.

Poster no.:

S-0678

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Cientfica

Autores:

J. Garca Espinosa, L. Guzman Alvarez, M. D. M. Castellano

Garca, F. Ruiz Santiago; Granada/ES

Palabras clave:

Msculoesqueltico tejidos blandos, Ultrasonidos

DOI:

10.1594/seram2014/S-0678

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Objetivos
INTRODUCCIN
Los tendones que forman parte del tobillo tienen una trayectoria y distribucin
topogrfica muy superficial, lo que permite estudiarlos con ecografa usando frecuencias
altas obtenindose imgenes con muy buena resolucin espacial e identificando la
ecoestructura interna y la interfase con las estructuras adyacentes de forma ntida.
Anatmicamente el tobillo se divide en 4 compartimentos:
-Compartimento anterior: En l se ubican el tendn tibial anterior, tendn extensor
largo del primer dedo, tendn extensor largo comn de los dedos, estructuras
ligamentosas y el paquete vasculonervioso.
- El tendn tibial anterior se inserta en la primera cua y base del primer metatarsiano,
tiene vaina sinovial propia y est rodeado por el retinculo extensor superior.
- El tendn extensor largo del primer dedo se inserta en la base de la falange distal del
primer dedo y tambin tiene vaina sinovial propia.
- El tendn extensor largo comn de los dedos se inserta en la base de las falanges
distal y media del segundo al quinto dedos. Este tendn tiene una vaina sinovial comn.
-Compartimento medial: Incluye el tendn tibial posterior, tendn flexor largo de
los dedos, tendn flexor largo del primer dedo, el ligamento deltoideo y el paquete
vasculonervioso.
- El tibial posterior es el tendn ms grande del compartimento (4-6 mm de dimetro). Sus
funciones, entre otras, son la estabilizacin principal del pie, supinacin y sujecin del
arco medial. Se inserta en forma de abanico en la tuberosidad sea medial del escafoides
(distal al malolo interno) y borde plantar de los huesos del tarso. La corredera fibrosea
es poco profunda.
- El tendn flexor largo de los dedos se inserta en la cara plantar de la base de la falange
distal de los dedos y su espesor es 2/3 o del tibial posterior.
- El tendn flexor largo del primer dedo se inserta en la cara plantar de la falange
proximal del primer dedo, pasa por detrs del cuerpo del astrgalo y discurre bajo el
subtentculum tali a travs del tnel fibroseo del tarso.
-Compartimento lateral: Contiene el tendn peroneo largo, el tendn peroneo corto, y
el complejo del ligamento lateral.
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- El tendn peroneo largo se inserta en la cara plantar de la cua medial y base del
primer metatarsiano cruzando la planta del pie en direccin medial desde la hendidura
cuboidea, previa inflexin en la base del quinto metatarsiano.
- El tendn peroneo corto se inserta en la cara plantar del quinto metatarsiano y sigue
una trayectoria anterior en relacin con el peroneo largo en la hendidura retroperonea.
Ambos tendones discurren apilados uno sobre otro con una vaina comn.
-Compartimento posterior: Formado por el tendn de Aquiles y el tendn delgado
plantar.
En la cadena musculotendinosa el tendn es el eslabn ms fuerte, por lo que una
contraccin muscular consigue romper el tendn solo si su resistencia ha disminuido
por una alteracin en su nutricin o una degeneracin, por microtraumatismos,
infiltraciones de corticoides, procesos inflamatorios e infecciosos, trastornos metablicos
y enfermedades sistmicas que deterioran el tejido conjuntivo.
Por este motivo las roturas tendinosas del tobillo son entidades poco frecuentes y a
menudo se asocian a procesos como artritis reumatoide, tenosinovitis, fracturas que
lesionen la vascularizacin del tendn, especialmente en los tneles osteofibrosos,
donde la vascularizacin se encuentra ms comprometida , sobreutilizacin mecnica o
enfermedades sitmicas del colgeno como el lupus eritematoso.
Aunque en ocasiones el diagnstico de la patologa del tobillo y pie puede realizarse
mediante la historia clnica y la exploracin fsica, estas son inespecficas para las
distintas patologas del tobillo ya que la mayora cursan con tumefaccin y compensacin
funcional de los elementos adyacentes a los lesionados. Por este motivo con frecuencia
se apoya en los estudios de imagen.
La radiografa convencional sigue siendo el mtodo de valoracin inicial, y cada
vez ms se complementa con la ecografa, que por sus caractersticas intrnsecas
(exploracin directa, dinmica, en tiempo real, multiplanar y sin limitacin en el territorio
de exploracin), valora la patologa tendinosa y de los tejidos blandos de una forma
eficaz y precisa.
OBJETIVOS
Presentar una serie de casos, diagnosticados en nuestro hospital, de rotura tendinosa
del tobillo, a excepcin del tendn de Aquiles, por ecografa y su correlacin con las
imgenes de TC y RM.

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Material y mtodo
Se realiz un anlisis retrospectivo con 14 pacientes de nuestro hospital diagnosticados
de rotura tendinosa de tobillo por diferentes tcnicas de imagen en un periodo
comprendido entre 2008 y 2013.
De estos pacientes, 7 fueron diagnosticados inicialmente con ecografa y confirmado con
RM, 6 fueron diagnosticados con RM inicial y 1 fue diagnosticado inicialmente con TC.
Solo 4 pacientes necesitaron ciruga.
Los estudios ecogrficos se realizaron con un equipo Philipps IU 22 usando un
transductor lineal de 9-11 Mhz de frecuencia.
Para la correcta exploracin en cada paciente se realiz un anlisis organizado de las
diferentes estructuras anatmicas explorando de manera independiente los diferentes
componentes de los 4 compartimentos. Cada examen dur aproximadamente 10-20
minutos.
Cada tendn se estudi en el plano axial seguido del longitudinal, adaptando y
rectificando constantemente la orientacin del transductor a la trayectoria del tendn
para que el haz de US fuera perpendicular y evitar el efecto de anisotropa, que podra
darnos falsos positivos. Se
us siempre el lado contralateral asintomtico como control para la comparacin de la
ecogenicidad, el espesor y la integridad del tendn.
El TC se realiz con un equipo General Electric modelo Brightspeed de 16 coronas de
detectores.
Los estudios por RM se realizaron con un equipo General Electric modelo Signa
1,5 T. con el paciente en decbito supino y con el pie a 20 en flexin plantar.
Se realizaron imgenes en el plano axial, paralelos a la articulacin subastragalina,
sagitales, siguiendo el eje de la tibia y el astrgalo, coronales, siguiendo el eje de la tibia
y perpendiculares al astrgalocoronal y sagitales paralelos a la mesa.
Las secuencias que se realizaron fueron :
-Sagitales potenciadas en T1-FSE y STIR: La secuencia potenciada en T1 proporciona
una buena imagen anatmica y es til para identificar cambios de seal sea. Las

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secuencias potenciadas en STIR son tiles para valorar la existencia de edema seo y
de partes blandas.
-Axiales potenciadas en DP-FSE con supresin grasa y T1-FSE.
-Coronales potenciadas en T2-GRE: Las secuencias potenciadas en T2 son tiles para
evaluar colecciones, tendones y ligamentos. El Eco-gradiente permite identificar las
interlneas articulares, el cartlago, y la trabeculacin sea.
- T1 fat-sat con contraste (gadolinio): Se utiliza habitualmente para descartar procesos
inflamatorios (artritis, osteomielitis, pie diabtico) o procesos tumorales (seos y de
partes blandas).
En cuanto a las bobinas , se utiliz la bobina de extremidad (rodilla), indicada para un
examen unilateral, aunque en ocasiones se utiliza una bobina mayor (bobina de cabeza)
para exploraciones bilaterales.

Resultados
Entre los 14 pacientes que se estudiaron se encontraron un total de 17 roturas
tendinosas, ya que en algunos de ellos exista ms de un tendn patolgico Fig. 1 on
page 7 .
ROTURA COMPLETA: 5 casos (30%).
Hallazgos por Ecografa: El patrn ecogrfico de las roturas completas consisti en
una solucin de continuidad de todas las fibras tendinosas en plano longitudinal y una
interrupcin del tendn en el plano axial.
Hallazgos por RM: Engrosamiento y retraccin de sus cabos proximal y distal asociados
a importante componente inflamatorio y fibroso a nivel del foco de rotura Fig. 2 on page
8.
ROTURA PARCIAL: 12 casos (70%).
Hallazgos por ecografa: Prdida del patrn fibrilar normal con engrosamiento Fig. 3
on page 10 y Fig. 4 on page 16 o adelgazamiento Fig. 5 on page 10 localizado
del tendn con aspecto hipoecognico heterogneo con reas anecicas de rotura
intrasustancia. La mayora presentaron lquido peritendinoso y solo un caso mostr
calcificaciones intrasustancia.

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Hallazgos por RM: Tienen un comportamiento variable. Puede apreciarse un

engrosamiento del tendn (desgarro parcial hipertrfico) Fig. 6 on page 12 y Fig. 7
on page 12 o adelgazado (desgarro parcial atrfico) o mantener el calibre normal
pero presentar una alteracin de la intensidad de seal como nico signo. Por lo general
presentan una intensidad de seal aumentada en todas las secuencias, sin embargo la
intensidad de seal disminuye en las roturas crnicas por cicatrizacin y fibrosis.
Slo 2 de las roturas parciales se asociaron a traumatismo de alta energa y el resto
presentaban cambios artrsicos. La tenosinovitis o tendinosis se encontraron en todos
los casos de roturas parciales ya fueran debidas a traumatismo o no.
DISCUSIN.
Las roturas tendinosas las podemos clasificar en tres tipos:
-Rotura parcial tipo I: Pueden verse patrones diferentes de roturas parciales de los
tendones del tobillo. Pueden ser intersticiales o intratendinosas, en las que el tendn
esta ms o menos engrosado, con alteracin de su ecoestructura y con un defecto lineal
u ovalado en su interior. Este patrn es ms frecuente en el tendn tibial anterior Fig.
8 on page 13 y Fig. 9 on page 15 y sobre todo en el tibial posterior Fig. 10 on
page 18 .
-Rotura parcial tipo II. Es un estadio ms avanzado y consiste en el adelgazamiento y/
o bifurcacin de las fibras del tendn en dos partes que distalmente se vuelven a unir.
Esto es ms frecuente en el tendn peroneo corto Fig. 11 on page 17 .
-Rotura completa: Solucin de continuidad de todas las fibras tendinosas en el plano
longitundinal, frecuentemente con retraccin de los mrgenes desgarrados. Si la rotura
es aguda, en el lugar del defecto tendinoso se observa lquido, debris o hematoma y si la
rotura es crnica se ver tejido de granulacin o fibrosis hipoecica. Las localizaciones
ms frecuentes de la rotura completa son en el tibial posterior, el rea del malolo
e inmediatamente distal a el, en el tendn peroneo corto, el rea de la corredera
retromaleolar, en el peroneo largo el malolo lateral, corredera cuboidea y el mediopi
y en el tibial anterior, dentro de los 3 cm de su insercin o a su paso por el retinculo
extensor.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
- Estudio retrospectivo con nmero no muy elevado de pacientes.

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- Los resultados ecogrficos fueron puestos a disposicin del cirujano antes de la

operacin. sto puede dar lugar a un sesgo de seleccin, ya que slo se trataron
quirrgicamente aquellos tendones que presentaron anomalas ecogrficas. sto nos
impide conocer el nmero de pacientes con roturas tendinosas no diagnosticados como
tal con ecografa (falsos negativos).
LIMITACIONES DE LA TCNICA
- Tcnica operador dependiente, por lo que puede existir variedad en los hallazgos entre
diferentes profesionales.
- Incapacidad para obtener imgenes de tejidos ms profundos y huesos del tobillo.
Por esta razn, si sospechamos patologa sea asociada ser conveniente completar
el estudio con TC o RM.

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Fig. 1: Tabla resultados de roturas tendinosas.

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Fig. 2: Rotura completa de tendones peroneos. RM de tobillo con secuencia sagital

potenciada en T1-FSE. Ambos tendones peroneos se encuentran engrosados y con
aumento de la intensidad de seal de los mismos as como del tejido celular subcutneo,
con prdida de visualizacin de los mismos en la cara lateral del calcneo y retraccin
de los cabos. Hallazgos compatibles con rotura completa.

Fig. 3: Tendinosis severa con rotura parcial del tendn peroneo corto. Prdida del patrn
fibrilar normal con engrosamiento fusiforme del tendn a nivel inframaleolar (flecha
blanca) con ecogenicidad heterognea y reas anecicas de rotura intrasustancia.
Pequea cantidad de lquido peritendinoso (estrella). Tendn peroneo largo de calibre
normal (flecha amarilla)

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Fig. 5: Rotura parcial del tendn peroneo largo. Adelgazamiento de las fibras y prdida
de la ecoestructura interna del peroneo lateral largo (estrella). Lquido peritendinoso
(rombo)

Fig. 6: Rotura parcial tendones peroneos. Secuencias en plano axial potenciadas en

DP Fat sat (a) y T1 (b). Ambos tendones peroneos se encuentran engrosados y con
aumento de la intensidad de seal (flechas) asociado a hiperintensidad del tejido celular
subcutneo.

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Fig. 7: Rotura parcial de tendones peroneos. Secuencias en plano coronal potenciadas

en T1 (a) y GRE T2 (b). Ambos tendones peroneos engrosados, con hiperintensidad de
seal de los mismos (flechas) as como del tejido celular subcutneo.

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Fig. 8: Rotura parcial tipo I del tendn tibial anterior. Importante engrosamiento fusiforme
del tendn tibial anterior (flecha), que se muestra hipoecognico y heterogneo con
reas anecoicas de rotura intrasustancia. Hallazgos compatibles con tenosinovitis
severa del tendn tibial anterior con reas de rotura fibrilar en su espesor.

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Fig. 9: Rotura parcial del tendn tibial anterior en el mismo paciente de la figura 8. RM de
tobillo y pie con secuencias axiales potenciadas en DP FATSAT (a) y T1 (b) y sagitales
potenciadas en T1 (c) y STIR (d). Significativo engrosamiento del tendn tibial anterior
en su extremo distal, ms acusado en la flexura del tobillo (flechas) compatible con
tendinosis severa con rotura parcial.

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Fig. 4: Rotura parcial del tendn tibial posterior. Engrosamiento fusiforme del tendn
(flecha) con ecogenicidad heterognea y reas anecicas de rotura intrasustancia.

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Fig. 11: Rotura parcial de tendones peroneos. Adelgazamiento de las fibras de tendones
peroneos con moderada cantidad de liquido peritendinoso (estrella)

Fig. 10: Rotura parcial del tendn tibial posterior. RM de tobillo con secuencia axial
potenciada en DP FATSAT. Tendinosis del tibial posterior con rotura parcial longitudinal
de su extremo distal (flecha).

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Conclusiones
Las roturas tendinosas del tobillo son entidades poco frecuentes, entre ellas la ms
frecuente es la rotura parcial del tendn (70%), que en la mayor parte de los casos
se asocia a tendinosis o tenosinovitis. El tendn ms afectado en nuestro estudio fue el
peroneo corto seguido del tendn peroneo largo. La mayora de las roturas tendinosas
estuvieron asociadas a patologas de base, principalmente los traumatismos de alta
energa y la artrosis o artritis.
El 71% de las roturas tendinosas se presentaron en mujeres y solo el 29% en hombres.
La ecografa ha demostrado ser una excelente prueba para el diagnstico inicial ya
que adems de sus conocidas ventajas (disponibilidad, rapidez, economa, imagen en
tiempo real (dinmica, comparativa)), presenta gran precisin para distinguir la rotura
de otras condiciones patolgicas como tendinitis y tenosinovitis, (importante porque el
tratamiento es diferente).
Sin embargo, dadas las limitaciones expuestas previamente, existen situaciones en las
que ser conveniente completar el estudio con TC o RM.

Bibliografa

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