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Nombres completos:
Documento de identidad N:
Domicilio:
Telfono:
Correo electrnico:
En caso de ser el representante legal, deber acreditarse mediante
documentos legalizados.
I.3.
Entidad Autorizada para la elaboracin de la Evaluacin
Preliminar:
I.3.1. Persona Natural
Nombres y Apellidos:
RUC:
Nmero de Registro en MINAM:
Profesin:
Domicilio:
Telfono:
Correo electrnico:
I.3.2. Persona Jurdica
Razn Social:
RUC:
Nmero de Registro en MINAM:
Profesionales:
Domicilio:
Telfono:
Correo electrnico:
1De ser el caso sta sera la Declaracin de Impacto Ambiental DIA, Categora 1
II.
Descripcin del Proyecto
II.1.
Datos generales del proyecto.
Nombre del proyecto:
Tipo de proyecto a realizar: nuevo ( )
ampliacin ( )
Monto estimado de la Inversin:
Ubicacin fsica del proyecto:
Direccin:
Av., Calle, Jr, y Nmero:
Zonificacin (segn uso de suelo) distrital o provincial:
Parque o rea industrial2 (si corresponde):
Distrito:
Provincia:
Departamento:
Superficie total y cubierta (Ha, m2), especificando su destino o uso
(construccin, produccin, administracin, logstica, manteniendo,
servicios generales, ampliacin, otros.).
Tiempo de vida til del proyecto:
Situacin legal del predio: compra, venta, concesin, otro.
Anexar
Copia de Habilitacin/es Correspondiente/s y documentacin que
acredite la Zonificacin y la inscripcin en Registro Pblico.
Croquis de ubicacin del predio a escala 1:5000
Planos con diseo de la infraestructura a instalar y/o existente (en
caso de solicitar ampliacin).
Planos de edificaciones existentes
II.2.
Caractersticas del proyecto3
Toda la informacin declarada en este apartado, cuando se trate de
proyectos nuevos, deber dividirse en:
Etapa de planificacin
Detallar las actividades previas que se desarrollaran antes de la etapa
de construccin del proyecto, tales como desbroce, desbosque,
demolicin, movimiento de tierras, entre otras.
Etapa de construccin
Detallar las construcciones a desarrollar y el plazo previsto para su
ejecucin.
Desarrollar las diferentes etapas del proceso constructivo, sealado,
mediante diagramas de flujos, los requerimientos de maquinaria,
equipos, agua, combustible, energa y personal entre otros (entradas); y
en salida, los residuos slidos, efluentes, emisiones, ruidos, vibraciones,
radiaciones entre otros.
Etapa de operacin
Detallar los procesos, subprocesos y actividades necesarios para obtener
el producto y/o productos del proyecto.
2 De ser un rea industrial, deber informar de las actividades que se desarrollan en los terrenos colindantes (para
determinar si la actividad generara impactos ambientales acumulativos o sinrgicas con relacin a las actividades
vecinas).
3 En el caso de que el proyecto sea una ampliacin, la evaluacin a efectuar deber contemplar las actividades que se
vienen desarrollando dentro de las instalaciones con la finalidad de actualizar la licencia ambiental emitida.
III.
Aspectos del
econmico.
medio
fsico,
bitico,
social,
cultural
IV.
V.