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Artur Burlamaque
Fbio Amaral Ribas
Introduo
Indicaes
As indicaes para utilizao de dispositivos para o isolamento pulmonar esto
listadas no Quadro 1. Com exceo das toracoscopias, todas relacionadas no item de
exposio cirrgica so indicaes relativas. A utilizao, cada vez mais abrangente, tem
sido a regra. Isto se deve a vrios fatores, entre eles a diminuio do tempo e trauma
cirrgicos e por outro lado, o baixo ndice de complicaes graves decorrentes da utilizao
destes dispositivos por pessoal experiente.
Complicaes
Como j foi dito anteriormente, a correta escolha do dimetro do tubo crucial para a
profilaxia de complicaes. Alm disso, a experincia do anestesiologista sem dvida
contribui para diminuir o nmero de complicaes. Estas so:
1-Ruptura brnquica.
2-Leso isqumica da mucosa respiratria.
3-Hipoxemia.
4-Disfonia ps-operatria.
5-Odinofagia ps-operatria.
6-Leses de dentes e partes moles orais.
7-Leso esofgica.
As complicaes graves so raras. A imunossupresso, a corticoterapia e as leses
traqueais e brnquicas prvias, principalmente as invases tumorais, contribuem para a
ocorrncia de uma das complicaes mais graves que a ruptura brnquica ou traqueal. A
mortalidade desta leso de 7 16% . O conjunto dos estudos realizados at o momento,
no permite que se conclua pela superioridade de um tubo em relao outro. Os relatos de
ruptura traqueobrnquica esto presentes com o uso dos dois tipos de tubos. Fitzmaurice
props que sejam observadas as seguintes recomendaes para a profilaxia destas leses:
a. Inflar os balonetes lentamente.
b. No inflar demasiadamente o balonete brnquico. Normalmente 2 ou 3ml so
suficientes se o tubo foi corretamente selecionado.
c. Quando possvel, evitar o uso de xido Nitroso (N2O) ou inflar os balonetes
com uma mistura de N2O e oxignio.
d. Quando possvel, desinflar ambos os balonetes no posicionamento e o
balonete brnquico quando no necessrio o isolamento.
e. Testar a integridade do brnquio ao final do procedimento, para o diagnstico
precoce.
gravidade, maior nas bases do que nos pices. Nas bases h ainda maior perfuso do que
ventilao e nos pices h ainda menor perfuso do que ventilao, fazendo com que exista
uma relao V/Q global de 0,8.
Da mesma forma, quando o paciente se encontra em decbito lateral, o pulmo inferior
recebe maior ventilao e perfuso que o superior. Na realidade o pulmo inferior faz as
vezes das regies basais e o superior das regies mais apicais.
Quando o paciente anestesiado e o trax aberto, diversas foras incidem sobre o pulmo
inferior, comprimindo-o ainda mais. Com isso os alvolos deste pulmo passam a uma
posio desfavorvel da curva de complacncia, recebendo menor ventilao que o
superior. Ver Figura 1.
Ventilao monopulmonar
MEDIASTINOSCOPIA
RESSECO TRAQUEAL
O estabelecimento da via area pode ser feito de diversas formas aps a induo.
Estas incluem:
a. Colocao de um tubo simples com extremidade cranial estenose.
b. Dilatao com broncoscpio rgido, e colocao de um tubo simples com
extremidade caudal estenose.
c. Colocao de um tubo fino com extremidade caudal estenose sem prvia
dilatao.
No final do procedimento o paciente deve ser mantido com a cabea fletida para evitar a
tenso sobre a anastomose. Extubao precoce altamente desejvel. Se for necessria a
manuteno do tubo traqueal no ps-operatrio, este deve ser posicionado de forma que o
balonete no fique sobre a linha de anastomose.
RESSECO PULMONAR
a. Dor aguda.
b. Hrnia cardaca.
c. Hemorragia maior.
d. Fstula brnquica.
e. Insuficincia respiratria.
f. Insuficincia cardaca direita.
g. Shunt atravs de forme oval patente.
h. Arritmias.
i. Injrias nervosas.
Todas so tambm de interesse do anestesiologista e este deve estar familiarizado com seus
detalhes.
ANESTESIA PARA O TRANSPLANTE DE PULMO
A anestesia para o transplante de pulmo um procedimento de alta complexidade,
demandando do anestesiologista uma srie de conhecimentos e habilidades no
corriqueiras. So exemplos das questes enfrentadas, o manejo do paciente com doena
pulmonar avanada, a hipertenso arterial pulmonar, a disfuno aguda do ventrculo
direito, o isolamento pulmonar, a circulao extracorprea (CEC) e o tratamento da dor
ps-operatria. Os resultados se mostram melhores a medida que um pequeno nmero de
anestesiologistas da equipe se dedica e obtm experincia com estes casos. Esta tem sido a
tendncia atual.
Ensaios clnicos controlados tm se mostrado de difcil realizao, pois o nmero de
casos limitado e as situaes de admisso hospitalar rpida de um paciente extremamente
ansioso, dificultam a permisso para incluso em pesquisa. Por esta razo, os
Etapas transoperatrias
Induo
O preparo para a induo da anestesia inclui a monitorizao e as punes venosas e
arterial, usualmente realizadas com anestesia local e sedao. necessria tcnica assptica
rigorosa.
O momento da induo deve ser muito bem sincronizado com a equipe de retirada do rgo
doado, de forma que quando este chega, o paciente dever estar em condies de recebe-lo.
Nesse sentido importante que o anestesiologista participe deste esforo coletivo em
reduzir o tempo de isquemia do pulmo doado.
Ventilao Monopulmonar
Aps a induo e o posicionamento do paciente, o prximo desafio a manuteno
da saturao de oxignio da hemoglobina arterial em ventilao monopulmonar. Neste
momento, a hipoxemia exige FiO2 100%, ajustes ventilatrios ou ventilao bipulmonar
intermitente. No consiste indicao de CEC pois muitas vezes desaparece aps o
clampeamento da artria pulmonar. Se a saturao persiste baixa (<85%) aps o
clampeamento, indicao de CEC.
Medicao pr-anestsica
A deciso de administrar medicaes pr-anestsicas deve ser individualizada para cada
paciente. Os nveis de ansiedade e expectativa com relao aos resultados desta cirurgia se
mostram muito elevados. A administrao de uma medicao ansioltica suave na vspera
do procedimento pode ser extremamente benfica. No entanto, a funo respiratria muito
comprometida e as respostas acentuadas s medicaes sedativas, que freqentemente estes
pacientes apresentam, recomendam cautela nesta prescrio. importante lembrar que
estes pacientes no apresentam caractersticas de retentores de CO2, pois esta uma contraindicao cirurgia, o que representa um fator de relativa segurana. Se a prescrio de
medicaes sedativas for realizada no dia da cirurgia, esta deve preferencialmente utilizar
drogas que no possuam efeito residual ao final do procedimento.
Linhas gerais da tcnica anestsica
O desmame da ventilao mecnica (VM) ao final da cirurgia, bem como uma boa
qualidade de analgesia no ps-operatrio, so importantes objetivos da tcnica anestsica.
Isto se deve ao fato de que a presso positiva aumenta e prolonga o escape areo atravs
das fstulas do parnquima pulmonar, constituindo-se na grande causa de morbimortalidade.
Para cumprir estes objetivos, utilizado um cateter epidural torcico com a
administrao de anestsicos locais, o que fornece anestesia cirrgica. Alm disso,
realizada anestesia geral para possibilitar o controle da ventilao, tolerncia do tubo
traqueal e do posicionamento. As drogas utilizadas devem possibilitar mnimos efeitos
residuais depressores na fase de desmame. Os halogenados que dependem muito da
ventilao alveolar para serem eliminados, no so boas escolhas. O sevoflurano, devido a
sua baixa solubilidade sangunea, depende menos da ventilao alveolar e mostrou ser uma
excelente droga, com uma rpida eliminao mesmo com a hipoventilao alveolar que
acompanha os perodos iniciais do ps-operatrio. A anestesia intravenosa total com
propofol em infuso contnua, especialmente quando usada com sua bomba
microprocessada especfica, tambm mostrou ser uma excelente tcnica. O paciente
A via area mantida com tubo de duplo lmen, para a ventilao seletiva e para
ajudar na identificao das pores do pulmo a serem ressecadas. Os segmentos que
permanecem inflados aps alguns minutos de ausncia de ventilao com o sistema
fechado, provavelmente so reas mais comprometidas. Essas observaes devem ser
pareadas com as da cintilografia perfusional.
A ventilao realizada com volume corrente de 8 10ml/kg, baixa relao I/E, e
baixa freqncia respiratria, de forma a evitar a hiperinsuflao dos pulmes (Quadro 3).
Essa poder acarretar a queda do dbito cardaco, pneumotrax no trax fechado e aumento
do escape areo no trax j operado. permitida a reteno de CO2 at valores em torno de
100mmHg, se esta ocorre em benefcio da dinmica ventilatria e da manuteno da
oxigenao.
Uma variedade de condutas tem sido relatada para tratar o broncoespasmo
transoperatrio, incluindo drogas em aerosol no circuito respiratrio, e pequenas doses de
epinefrina endovenosa. O seu tratamento importante a medida que diminui o
que o paciente no tosse e no consegue realizar seu PEEP fisiolgico (soprar). Existe
dispositivos, que permitem a utilizao de PEEP com o tubo endotraqueal. Quando
utilizados seus valores no devem exceder os valores de PEEP intrnseco que tem, em
mdia, nveis de 4 5 cmH2O (38). A monitorizao seriada dos gases sanguneos e suas
tendncias orientam as condutas posteriores. A Figura 6, ilustra uma estatstica a respeito
dos valores da PaCO2 na admisso e na alta da UTI.
Analgesia ps-operatria
Outras diferenas que no foram estatisticamente significantes, mas que podem ter
significncia clnica, foram:
c. Diminuio da incidncia de infeces pulmonares quando os opiides peridurais
foram comparados a analgesia sistmica.
d. Diminuio da incidncia de atelectasias e demais complicaes pulmonares
quando o bloqueio intercostal foi comparado a analgesia sistmica.
Apesar disso, atualmente muitos servios com grande volume de cirurgias torcicas,
adotam a peridural alta como rotina para analgesia de seus pacientes aps as toracotomias.
Efeitos Colaterais
a. Depresso respiratria
A depresso respiratria pode ser decorrente da absoro sistmica do opiide peridural
(precoce), ou da migrao ceflica de opiides peridurais ou subaracnides atravs do
lquor (tardia). infreqente nas doses recomendadas e se no forem utilizadas outras
medicaes depressoras. Se necessrio, o tratamento com naloxona deve ser feito em
infuso contnua, devido a sua curta meia vida, principalmente quando estiver sendo
utilizado um opiide menos lipossolvel.
b. Reteno urinria
Os opiides espinhais inibem as contraes volume-induzidas da bexiga e bloqueia o
reflexo vsico-somtico necessrio para o relaxamento do esfncter externo. Se no for
realizada a sondagem vesical de demora, com freqncia necessria a cateterizao
vesical de alvio.
c. Prurido
A ocorrncia de prurido de grande intensidade que requeira tratamento rara com os
opiides peridurais. A naloxona pode ser usada nestes casos. O Propofol em bolus ou em
infuso contnua, em doses baixas outra opo teraputica com bons resultados.
d. Nuseas e vmitos
So causados pela absoro sistmica ou migrao ceflica no lquor. De qualquer forma o
opiide age na zona gatilho central provocando os sintomas. Os estudos demonstram
incidncia varivel entre 29 e 50%. Pode ser tratado com antiemticos convencionais.
Pequenas doses de naloxona revertem o quadro.
e. Inibio da funo gastrointestinal
Estudos tm demonstrado que a utilizao de opiides espinhais pode retardar a
funo gastrointestinal. Porm doses equipotentes de opiides sistmicos causam uma
diminuio muito maior desta mesma funo. Portanto a utilizao de drogas lipossolveis
epidurais, pela maior absoro sistmica, pode apresentar efeitos maiores que as
hidrossolveis, provocando estase gastrointestinal.
f. Bloqueio simptico
Os anestsicos locais peridurais, mesmo com as concentraes baixas usualmente
empregadas para analgesia, bloqueiam as fibras nervosas do sistema nervoso simptico.
Com isso, freqente algum grau de hipotenso, e a utilizao de um vasopressor como a
noradrenalina pode ser necessria. A bradicardia proveniente do bloqueio das fibras
simpticas cardioaceleradoras rara.
g. Bloqueio motor
Os anestsicos locais peridurais podem, conforme a sua concentrao, bloquear as fibras
nervosas motoras que inervam alguns dos msculos respiratrios. Porm, nas concentraes
usualmente empregadas para analgesia, no existe bloqueio motor que possa interferir com
a capacidade de ventilar.
Tabela 4 Concentraes para Infuso Peridural Torcica de Anestsicos Locais
Anestsico
bupivacana 0.125%
5 12 ml/h
ropivacana
5 12 ml/h
0.2%
Contra-indicaes
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