INTRODUCCIN A LA PRCTICA BASADA EN EVIDENCIAS

Qu es y qu no es la prctica basada en evidencias?

Carlos A. Cuello G.
Desde sus inicios el trmino medicina basada en evidencias ha sido criticado por algunos. Por lo mismo
muchos han intentado llamarle prctica o atencin a la salud basada en pruebas (sobre todo al
mencionarse en castellano). Para fines prcticos, le seguiremos llamando medicina basada en evidencias,
siempre atentos a que no solo aplica a la medicina, sino a todas las reas de la salud, y que el trmino
evidencia (lo que es evidente) puede sustituirse por pruebas.
Sabiendo esto, entonces podemos definir a la prctica basada en evidencia como la aplicacin de la mejor
evidencia (prueba) cientfica encontrada para la emisin de una recomendacin clnica en conjunto con la
experiencia y raciocinio clnico y las preferencias o situaciones individuales de los pacientes.
Toda recomendacin clnica final a un paciente o problema en salud, idealmente debe basarse en la mejor
informacin cientfica disponible. No es una tarea fcil, pero se ha demostrado que su efecto benfico
sobrepasa las vicisitudes de no llevarlo a cabo.
Existe una marcada brecha entre lo que se sabe o est comprobado cientficamente y lo que se hace (o no se
hace) en la prctica. Esta brecha se incrementa por barreras propias de la prctica clnica, mitos, mala
informacin, desdn en buscarla o simplemente abulia.
Cmo transferir ese conocimiento a la toma de decisiones?
El proceso de la medicina basada en evidencia
La medicina basada en evidencia es un proceso, una forma de actuar y de pensar, y un estilo de prctica.
Consiste en la bsqueda efectiva y eficiente de la informacin en base a un problema o pregunta real, la
evaluacin mediante habilidades de lectura crtica de la literatura mdica, y la aplicacin de lo que se
encuentre en esta bsqueda a la toma de decisiones para una recomendacin informada entre profesionales
de la salud, gestores de salud y pacientes.
El proceso consta de cinco pasos, que conforman el acrnimo PILAR para recordar con facilidad, y son:
P Preguntar; llevar a cabo una pregunta clnica a partir de un problema real.
I Indagar; buscar la informacin de manera eficaz y eficiente mediante herramientas y habilidades.
L Leer; lectura crtica de la informacin encontrada mediante habilidades y herramientas ya estructuradas
(por ejemplo, CASP).
A Aplicar; una vez que la informacin es criticada y filtrada, aplicar los resultados a la situacin del paciente
tomando en cuenta las preferencias del mismo y la experiencia y conocimiento del experto en salud.
R Repasar el proceso y hacer evaluacin auto-crtica para corregir errores y mejorar el sistema de forma
iterativa.
Existen conceptos errneos sobre la prctica basada en evidencia, donde se piensa que se trata ms de
hacer una prctica a forma de receta de cocina (cookbook medicine) o de un paradigma para cortar el
presupuesto o para desdear la experiencia mdica o las preferencias de los pacientes. Nada ms alejado de
la realidad.

La transferencia del conocimiento

La transferencia del conocimiento es un proceso iterativo, dinmico, que incluye la sntesis, diseminacin,
intercambio y aplicacin tica del conocimiento, siempre en busca de mejorar la salud de la poblacin y
proveer de productos y servicios ms efectivos.
Cualquier recomendacin por parte de un profesional de la salud debe estar sustentada en la mejor evidencia
disponible. Sin embargo, muchas de las recomendaciones son basadas en otras fuentes, ya sea porque no se
ha creado la informacin de estudios, o porque la informacin ya existe, pero no ha sido buscada, analizada,
sintetizada y aplicada correctamente.
Considere la edicin de 1958 del libro The Pocket Book of Baby and Child Care del Dr. Benjamin Spock. En
tal edicin se plasma la recomendacin de acostar a los bebs sobre sus estmagos (boca abajo) para
dormir. La razn de esto era puramente de razonamiento fisiopatolgico, pues se pensaba (y as lo redacta el
autor) que el acostar a los lactantes boca arriba, provocara que al regurgitar se ahogaran en su propio
vmito. Todo mdico dando recomendaciones y todo lector del libro daban esto como un hecho pues al
parecer era razonable y ese era el estndar de recomendacin para acostar a dormir a los lactantes.
En esa poca los estudios a la fecha no podan demostrar beneficio o dao de tal recomendacin, sin
embargo, si en 1970 se hubiese llevado a cabo una revisin sistemtica de toda la evidencia sobre esa
pregunta especfica, se hubiese demostrado que acostar a los bebs boca abajo incrementaba el riesgo de
muerte de cuna cuatro veces ms comparado con acostarlos boca arriba (vea la figura de arriba).
Desgraciadamente esta sntesis de informacin no se llev a cabo hasta 15 aos despus. En base a eso la
Academia Americana de Pediatra cambi sus recomendaciones a acostar a todos los nios boca arriba y
posterior a esta recomendacin hubo un declive en la incidencia de muerte de cuna, aunque podra
considerarse tarde, ya que de haberse hecho esta revisin sistemtica en 1970 (cuando ya era posible) se
estima se hubiesen prevenido 10 000 muertes tan solo en el Reino Unido, y aproximadamente 50 000 en
EEUU, Europa y Australasia.

La informacin, para llegar al usuario final debe pasar por siete procesos hasta llegar al usuario diana, es
decir, a los pacientes, clnicos, gestores, y cualquier profesional de la salud involucrado. Al principio, aunque
la informacin fluye y se conoce conforme se va creando, llega en forma desordenada y sin filtrar.
Posteriormente los mitos y desinformacin producen una fuga o goteo constante de la informacin en cada
paso, tanto que al final solo llega al paciente entre un 15% y un 20%. Despus de conocerla, el clnico tiene
que aceptar e implementar la informacin siempre y cuando la intervencin en cuestin sea aplicable y est
disponible en el sistema de salud para despus llegar a los pacientes o usuarios, quienes deben tambin
acordar su uso y adherirse al mismo.

Adems de la fuga en el conocimiento en cantidad y calidad, tambin est el factor tiempo, pues esta puede
tomar un perodo considerable (10 a 15 aos) para llegar al usuario.
Disminuyendo la brecha del conocimiento
Para que la informacin vlida llegue al usuario diana de una manera expedita y eficiente, se requiere atacar
el problema desde varios puntos.

Primero, cualquier profesional de la salud debe adquirir las habilidades necesarias para el filtro y manejo
eficiente de la sobrecarga de informacin. Existen herramientas para ayudar al clnico a buscar respuestas a
sus preguntas que surgen da con da, as como a usar filtros eficientes para no saturarse de informacin, que
sobra decir, el flujo es enorme. En este tpico tambin conviene que el profesional de la salud conozca los
pasos esenciales de la prctica basada en evidencia.
Segundo, para implementar cualquier intervencin o prueba diagnstica que haya demostrado ser eficiente (o
retirarla en caso de demostrarse dao o ineficiencia) se puede hacer uso de distintos instrumentos. Para esto
existen vas clnicas, reglas de decisin clnica y guas clnicas que entran en el proceso de incrementar la
aplicacin de la evidencia al paciente, pues si bien la evidencia puede estar ya escrita, a veces se requiere de
esfuerzo extra para que llegue a la poblacin diana adecuada.
Tercero, la mejora continua de la calidad de la atencin clnica es un paso importante para la transferencia del
conocimiento y el monitoreo de la misma. Esto incluye, adems de la aplicacin de la evidencia con sumarios
de informacin clnica, el anlisis del proceso y la adaptacin del clnico. Factores cognitivos, sociales y
motivacionales intervienen en un modelo organizacional que servira de apoyo para lograr este objetivo.
Dentro de los factores cognitivos, los clnicos deben participar en estrategias de educacin mdica continua
que incluya talleres interactivos de bsqueda y lectura crtica de la literatura mdica, es decir, la educacin
mdica continua debe cambiar hacia un patrn ms participativo, tanto fuera como dentro del mbito
hospitalario; por ejemplo, un equipo multidisciplinario de salud puede integrar sesiones acadmicas de casos
clnicos reales donde se destaquen las consecuencias de la no aplicacin de la evidencia as como proveer
de retroalimentacin e informacin cientfica sobre un tpico clnico particular. La retroalimentacin tambin se
puede lograr mediante auditoras especficas de casos clnicos sobre una prctica clnica comn que se
conozca es inadecuada (por ejemplo, dar corticoesteroides para pacientes con trauma craneal). Los factores
sociales incluyen la interaccin y comunicacin entre los clnicos y sus pacientes, entre clnicos y otros
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profesionales de la salud (enfermera, gestores de polticas en salud, etc.) y los pacientes entre los mismos
pacientes o usuarios diana; por ejemplo, iniciativos de redes sociales de pacientes con ciertas enfermedades
crnicas. Los factores motivacionales implican el inicio de todo el proceso de la prctica basada en evidencia,
y nos pregunta: cmo lograr que los profesionales de la salud cambien de actitud frente a un proceso
ineficiente en salud? o Cmo hacer que los clnicos cambien actitudes y adopten el cambio cuando este ya
est demostrado que funciona o que hace dao? Se han evaluado mltiples herramientas educativas tales
como juntas acadmicas con expertos en el tema, sesin de grupos, talleres interactivos, etc. Todas estas
herramientas apoyaran a un modelo organizacional cuyo resultado final sera un cambio de paradigma en la
atencin clnica y consecuentemente mejores resultados en salud. Cabe recalcar que para esto se requiere
de un liderazgo que sea capaz de mover y motivar al equipo de salud; muchas veces la persona (o institucin)
encargada se le llama gestor del conocimiento (en ingls knowledge broker).
La cuarta maniobra o iniciativa es de las ms importantes, ya que se trata de incluir al paciente en la toma de
decisiones clnicas (empoderar al paciente). Hoy da los pacientes exigen informacin o a veces llegan con
la misma al consultorio. Esto se considera posible, ventajoso, necesario y es un movimiento que tendr su
impacto en nuestra sociedad, tarde o temprano.
Resumen:
Con esos 2 esquemas (Clnica compatible + resultados de paraclnicos, y Dx
diferenciales), patrn radiolgico y PIEs, tendramos el caso hecho lo
importante no es acertar, sino saber el camino para llegar al dx. Es mucho
mejor razonar bien y llegar casi, que jugar a los dados y hacer pker.