El tratamiento de la colecistitis aguda

El tratamiento de la colecistitis aguda

Autores
Salam F Zakko, MD, FACP
Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
Charles M Vollmer, Jr, MD
Editor de la Seccin
Stanley W Ashley, MD
Subeditor
Kathryn Un Collins, MD, PhD, FACS
revelaciones
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Mar 2013. | Este tema fue actualizada
el 25 de Sep del 2012.
INTRODUCCIN - colecistitis aguda se refiere a un sndrome de dolor en el
cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis asociada con la inflamacin de la
vescula biliar, que por lo general se relaciona con la enfermedad de clculos
biliares. Las complicaciones incluyen el desarrollo de la gangrena y perforacin de la
vescula biliar, que puede ser potencialmente mortal.
El tratamiento de la colecistitis aguda ser revisado aqu ( algoritmo 1 ). El abordaje de
los pacientes con clculos biliares, y las manifestaciones clnicas y el diagnstico de
colecistitis aguda y condiciones relacionadas, tales como colecistitis alitisica y
xantogranulomatosa, se tratan por separado.(Ver "La enfermedad no complicada de
clculos biliares en adultos" y "Aproximacin al paciente con clculos biliares
incidentales" y "Estudio del paciente con sospecha de coledocolitiasis" y "Patognesis,
caractersticas clnicas y diagnstico de colecistitis aguda" y "colecistitis
acalculosa" y"xantogranulomatosa colecistitis " .)
La atencin de apoyo - Los pacientes con diagnstico de colecistitis aguda deben ser
ingresados en el hospital. Los pacientes a menudo han estado enfermos durante das
antes de buscar atencin mdica, por lo que la hidratacin intravenosa y la correccin
de las alteraciones electrolticas asociadas una importante medida inicial. La analgesia
opioide puede ser necesaria, aunque analgesia eficaz por lo general se puede lograr
con una inyeccin intramuscular de ketorolaco (30 a 60 mg ajustaron por edad y la
funcin renal), que tambin puede alterar favorablemente la historia natural de la
enfermedad (vase "Prevencin" a continuacin) . El ketorolaco y butorfanol tuvieron
una eficacia similar en el alivio del clico biliar en un pequeo ensayo controlado
aleatorio [ 1 ]. Los pacientes deben ser mantenidos en ayunas, y los que estn
vomitando debe tener la colocacin de una sonda nasogstrica, aunque esto es poco
comn.

Antibiticos - Aunque la colecistitis aguda es principalmente un proceso inflamatorio,

infeccin secundaria de la vescula biliar pueden ocurrir como resultado de la
obstruccin del conducto cstico y la estasis biliar. Sin embargo, no est claro que se
requieren antibiticos para el tratamiento de la colecistitis aguda no complicada
[ 2 ]. Un estudio de 302 pacientes no mostr diferencias en el desarrollo de empiema
de la vescula biliar o pericolecstico abscesos con la administracin de
antibiticos; Hubo, sin embargo, una menor tasa de bacteriemia y infeccin de la
herida [ 3 ]. Esto es probablemente debido a la obstruccin del flujo de bilis que
interfiere con la consecucin de las concentraciones de la vescula biliar biliares
adecuadas de antibiticos. Sin embargo, suficientes concentraciones sricas y tisulares
de antibiticos protegen contra complicaciones spticas tales como infeccin de la
herida [ 4 ].
Las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA)
recomiendan que la terapia antimicrobiana instituirse si la infeccin se sospecha sobre
la base de laboratorio (ms de 12.500 glbulos blancos por milmetro cbico) o
hallazgos clnicos (temperatura superior a 38,5 C), y los hallazgos radiolgicos (por
ejemplo, el aire en la vescula biliar o vescula biliar pared) [ 2 ]. Antibiticos de rutina
tambin se recomiendan en pacientes de edad avanzada o en aquellos con diabetes o
inmunodeficiencia [ 2,5 ]. Cuando se inicia la terapia con antibiticos, la duracin se
adapta a la mejora clnica. La necesidad de antibiticos profilcticos en el momento de
la ciruga en ausencia de clnicos sntomas / signos de infeccin biliar se discute en otro
lugar. (Ver "La colecistectoma abierta", en la seccin 'Los antibiticos profilcticos " y "
La colecistectoma laparoscpica: Tcnicas ", en la seccin' Los antibiticos ' .)
El tratamiento antibitico emprico debe incluir actividad contra los patgenos ms
comunes. En un estudio de 467 pacientes, incluyendo un grupo control de 42 con
rboles biliares normales, no se encontraron cultivos positivos biliares en el 22 por
ciento de los pacientes con clculos biliares sintomticos y 46 por ciento de los
pacientes con colecistitis aguda [ 6 ]. Los aislamientos ms frecuentes de la vescula
biliar o conducto biliar comn fueron Escherichia coli (41 por ciento), Enterococcus (12
por ciento), Klebsiella (11 por ciento), y Enterobacter (9 por ciento). Opciones de
tratamiento antibitico emprico y las dosis se proporcionan en la tabla ( tabla 1 ). La
terapia con antibiticos, posteriormente, se debe adaptar a los resultados del cultivo y
susceptibilidad cuando est disponible.
El control del dolor - En pacientes con colecistitis aguda, por lo general el control del
dolor puede lograrse con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los opiceos. La
progresin de dolor durante el tratamiento para la colecistitis aguda, a pesar de una
analgesia adecuada, es una indicacin de un proceso clnico de la evolucin de la
gravedad digno de re-evaluacin.
Preferimos ketorolaco (30 a 60 mg, ajustada para la edad y la funcin renal dado en
una sola dosis intramuscular) en los pacientes con clico biliar. El tratamiento
generalmente alivia los sntomas dentro de 20 a 30 minutos. Los opioides son la
terapia adecuada para los pacientes que tienen contraindicaciones para los AINE o que
no logra un alivio adecuado del dolor con un AINE, que puede ser ms comn en

pacientes con colecistitis aguda en comparacin con la enfermedad de clculos biliares

sin complicaciones.
El papel de los AINE en el tratamiento del clico biliar se demostr en un metaanlisis
de 11 ensayos aleatorizados con 1076 pacientes que compararon AINE con ningn
tratamiento, placebo u otros tratamientos [ 7 ]. Los AINE eran ms propensos a
controlar el dolor que el placebo (riesgo relativo [RR] 3,8; 95% intervalo de confianza
[IC] del 1.7 a 8.6) o antiespasmdicos (RR 1,5, IC 95% 1,0-2,1). Adems, no hubo
diferencia en el control del dolor entre los AINE y los opioides (RR 1,1, IC 95% 0,8 a
1,3). NSAIDs tambin puede alterar favorablemente la la progresin de la inflamacin
debido a la funcin de las prostaglandinas en el desarrollo de la colecistitis aguda
[ 8,9 ].
Los opiceos, como la morfina , hidromorfona , o meperidina , son una alternativa
adecuada para los pacientes que no pueden tomar AINE o que no responden a un
AINE. Tradicionalmente, se pensaba que la meperidina fue el opioide de eleccin en
pacientes con enfermedad de clculos biliares, ya que tiene menos de un efecto sobre
la motilidad del esfnter de Oddi que la morfina [ 10-12 ]. Sin embargo, una revisin
sistemtica encontr que todos los opioides aumentan la presin del esfnter de Oddi
[ 11 ]. No hay datos suficientes para sugerir que la morfina debe ser evitado. La
morfina tiene una ventaja de que requiere una dosificacin menos frecuente que la
meperidina, que tiene una vida media ms corta.
Momento de la ciruga - Aunque hay consenso en que dicho sea de paso
descubrieron clculos biliares asintomticos no deben ser tratados [ 13,14], una vez
que un paciente desarrolla sntomas o complicaciones relacionadas con los clculos
biliares (tales como clico biliar o colecistitis aguda), un tratamiento para eliminar los
clculos biliares debera haber recomendado, porque la probabilidad de sntomas o
complicaciones posteriores es alta. El Estudio Nacional Cooperativo de clculos biliares,
un ensayo de tratamiento no quirrgico con chenodiol para el dolor del tracto biliar,
demostr que el riesgo de recurrencia de los sntomas fue de aproximadamente 70 por
ciento durante los dos aos siguientes a la presentacin inicial [ 15 ].
La seleccin del tratamiento y el momento de la terapia definitiva para la colecistitis
aguda depende de la severidad de los sntomas y el riesgo general del paciente de la
ciruga. En los casos graves, cuando se sospeche la gangrena o perforacin, o si los
pacientes desarrollan signos de inestabilidad (fiebre progresiva, dolor intratable),
mientras que en la terapia de apoyo, la intervencin debe ser considerada de manera
emergente para eliminar el infractor inflamado, gangrenosas, o la vescula biliar
perforada ( imagen 1 ). A menudo, las arritmias cardiacas son indicativos de una
descompensacin inminente, lo que exige una intervencin rpida. (Ver "Descripcin
general de las complicaciones que se producen en la unidad de cuidados postanestesia", en la seccin 'Arritmias' ).
El objetivo de la terapia definitiva es eliminar la causa desencadenante de la colecistitis
aguda (es decir, los clculos biliares en el caso de colecistitis litisica) para prevenir
ataques recurrentes. Un metaanlisis de 12 ensayos aleatorizados lleg a la conclusin
de que la colecistectoma temprana (que van desde la colecistectoma inmediata a la

colecistectoma dentro de los siete das de sntomas) era el mtodo preferido [ 16 ]. El

beneficio de una pronta intervencin quirrgica tambin se puso de manifiesto en un
estudio posterior de 29.818 pacientes de Medicare con colecistitis aguda [ 17 ]. En
comparacin con los pacientes que fueron sometidos a colecistectoma en la
hospitalizacin inicial, los pacientes que fueron dados de alta sin necesidad de ciruga
eran ms propensos a requerir la readmisin (38 frente al 4 por ciento) y tenan una
mayor mortalidad (razn de riesgo 1,56, IC del 95% 1,47 a 1,65) durante los
siguientes dos aos .
Los pacientes de bajo riesgo - La escala estado fsico establecido por la American
Society of Anesthesiologists (ASA) ( tabla 2 ) se utiliza comnmente para determinar el
riesgo de la ciruga [ 18 ]. Aunque considerado previamente como de alto riesgo, los
pacientes con diabetes mellitus que no tienen microvascular sustancial o enfermedad
macrovascular tienen un resultado despus de colecistitis aguda similar a la poblacin
no diabtica [ 19 ].

Colecistectoma inmediata es el
preferido para los pacientes que estn en bajo riesgo (ASA clases I y II). Varios
estudios han indicado que la colecistectoma realizada para los pacientes de bajo riesgo
quirrgico durante la hospitalizacin inicial puede reducir la morbilidad y los costes
[ 20-23 ]. En un ensayo aleatorizado de 100 pacientes con colecistitis aguda, hubo dos
muertos y cuatro casos de peritonitis en pacientes que estaban esperando la
intervencin quirrgica tarda [ 22 ]. La ciruga temprana es tambin ms fcil de
realizar como inflamacin aumentos locales 72 horas ltimas de la aparicin inicial de
los sntomas que hacen diseccin menos precisa, el aumento de la gravedad de las
complicaciones quirrgicas, y la conversin abierta ms probable.
Colecistectoma puede ms a menudo se lleva a cabo por va laparoscpica. La
colecistectoma laparoscpica elimina la necesidad de cortar el msculo recto del
abdomen, reduce el dolor postoperatorio y acorta significativamente la duracin de la
estancia hospitalaria y convalecencia. Sin embargo, la conversin a colecistectoma
abierta debe realizarse si el cirujano no realiza un progreso adecuado y seguro en la
diseccin.
Ciruga para la colecistitis aguda puede complicarse por el coldoco, lesiones o prdida
excesiva de sangre [ 24,25 ]. Lesiones y la prdida de sangre se pueden evitar
mediante la realizacin de una colecistectoma subtotal, dejando la cpula de la
vescula biliar adherente a la fosa de hgado in situ, y para lograr el control del
conducto cstico a nivel del cuello de la vescula biliar. Fugas biliares siguientes este
enfoque son posibles, pero generalmente pueden ser manejados de forma
conservadora. En general, la colecistectoma abierta y la colecistectoma laparoscpica
todava tienen tasas de mortalidad significativas (alrededor de 5 y 1 por ciento,
respectivamente), y estas tasas son ms altas en el entorno de la colecistitis

aguda. (Ver "La colecistectoma laparoscpica: Tcnicas" y "Las complicaciones de la

colecistectoma laparoscpica" y "La reparacin de lesiones de la va biliar comn".)
Los pacientes de alto riesgo - Los pacientes que estn en clases ASA III, IV, V o
tienen una mortalidad quirrgica que va de 5 a 27 por ciento, y se consideran de alto
riesgo para la colecistectoma [ 18 ]. Esta categora incluye generalmente los pacientes
con enfermedades crnicas graves, como cardiovascular o enfermedad pulmonar, o
enfermedad maligna avanzada. Adems, de lo contrario los pacientes de bajo riesgo
que se presentan con la sepsis tambin deben ser considerados de alto riesgo hasta
que su perfil fisiolgico puede ser mejorado.
El drenaje de la vescula biliar - Los pacientes de alto riesgo, o pacientes que se
presentan tarde en el curso de su proceso de la enfermedad (ms all de tres a cinco
das), que continan teniendo sntomas graves y que no presenten mejora apreciable
a pesar de uno a dos das de manejo mdico requieren ms intervencin :
El drenaje de la vescula biliar por colecistostomia percutneo en combinacin
con antibiticos es el tratamiento inicial de eleccin para estos pacientes
[ 26-29 ]. El objetivo de la colecistectoma es drenar material purulento de la
vescula biliar obstruido. El xito tcnico de la colecistectoma percutnea
vara de 82 a 100 por ciento en varias series [ 26-29 ]. Sonda de
descompresin de la vescula biliar permite la resolucin del edema que a
menudo "se abre" el conducto cstico obstruido. El xito en la resolucin de la
colecistitis aguda es un poco menos. El no suele estar relacionada con el
drenaje ineficaz debido a lodo espeso o pus. Por lo general, el riego de los
contenidos de la vescula biliar manualmente con solucin salina normal a
travs del catter. Si el riego es ineficaz, el catter pigtail percutnea se
puede sustituir con una ms grande para conseguir un riego ms eficaz. Las
complicaciones son poco frecuentes, pero pueden incluir sangrado,
obstruccin del catter y el desalojo, y el fracaso para resolver la colecistitis
aguda [ 27,29 ].
El drenaje de la vescula biliar transpapilar endoscpica tambin ha sido
reportada en pacientes con colecistitis aguda en los cuales los enfoques
percutneos estn contraindicados o anatmicamente imposible
[ 30,31 ]. Una limitacin de esta tcnica es que puede ser un reto tcnico
para colocar un tubo de alambre gua y el drenaje en la vescula
biliar. Adems, este procedimiento lleva todas las complicaciones inherentes y
ocasionalmente graves de colangiografa retrgrada
endoscpica. (Vase "Visin general de las indicaciones y complicaciones de
la CPRE y esfinterotoma endoscpica biliar" .)
Ciruga - Cuando la colecistitis ha resuelto, los pacientes que son candidatos para la
ciruga deben ser sometidos a colecistectoma [ 32 ]. Enfoques operativos emergentes
pueden ser necesarios, incluso en la cara de la fisiologa de alto riesgo, como hay
ciertas ocasiones en que los antes mencionados tcnicas menos invasivas no son
tcnicamente factible. Adems, el riesgo de la ciruga puede ser menor que la carga de
la continuacin de los efectos sistmicos de la colecistitis en estos pacientes ya
comprometidos.

La ciruga tambin puede ser necesaria cuando el paciente no mejora despus de

drenaje percutneo, lo que sugiere que la vescula biliar ya ha progresado a la
gangrena. Mientras que la colecistectoma total o subtotal son las dos opciones,
aquellos pacientes que son particularmente inestables se beneficiar de un tubo de
drenaje colecistectoma abierta logrado a travs de una laparotoma limitado. Esto
puede realizarse a pie de cama en la UCI si es necesario.
El tratamiento no quirrgico - Los pacientes que estabilizan, pero siguen siendo un
alto riesgo para la ciruga pueden ser considerados para la extraccin de clculos
biliares percutnea con o sin litotripsia mecnica.
PRONSTICO - La mortalidad global de un solo episodio de colecistitis aguda es de
aproximadamente 3 por ciento. Sin embargo, el riesgo en un paciente dado depende
de la salud del paciente y el riesgo quirrgico [ 27 ]. La mortalidad es inferior al 1 por
ciento en los pacientes jvenes, por lo dems sanos, y se acerca a 10 por ciento en los
pacientes de alto riesgo o en aquellos en los que se han producido complicaciones.
PREVENCIN - Adems de eliminar la causa de la colecistitis aguda (por lo general
los clculos biliares), existe un inters considerable en la prevencin de la progresin
de clico biliar colecistitis aguda. El aumento de la experiencia sugiere que el uso de
frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede producir una analgesia eficaz
para el clico biliar, y puede alterar favorablemente su historia natural [ 9,33,34 ]. Este
ltimo beneficio puede reflejar el papel de las prostaglandinas en el desarrollo de la
colecistitis aguda. (Ver "Patognesis, caractersticas clnicas y diagnstico de colecistitis
aguda", en la seccin 'Patognesis' ).
La eficacia de los AINE se evalu en un estudio de 53 pacientes con colelitiasis y clico
biliar que fueron asignados aleatoriamente para recibir una sola inyeccin
intramuscular de diclofenaco (75 mg) o placebo [ 9 ]. El tratamiento con diclofenac fue
significativamente ms eficaz para aliviar el dolor y sustancialmente reduce la
velocidad de progresin de la colecistitis aguda (15 frente a 42 por ciento). Otro
estudio doble ciego de 37 pacientes que tenan 40 ataques separados de clico biliar
demostr que la indometacina tambin fue eficaz para aliviar el dolor
[ 35 ]. Utilizamos ketorolaco (30 a 60 mg, ajustada para la edad y la funcin renal
dado en una sola dosis intramuscular) para los pacientes que acuden a urgencias con
un clico biliar.El tratamiento generalmente alivia los sntomas dentro de 20 a 30
minutos. Los pacientes se prescriben a continuacin, ibuprofeno 400 mg por va oral
que deben tomarse durante los ataques posteriores, hasta el tratamiento definitivo se
puede lograr.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Colecistitis aguda se refiere a un sndrome de dolor en el cuadrante superior
derecho, fiebre y leucocitosis asociada con la inflamacin de la vescula biliar,
que por lo general se relaciona con la enfermedad de clculos biliares. Las
complicaciones incluyen el desarrollo de la gangrena y perforacin de la
vescula biliar, que puede ser potencialmente
mortal. (Ver "Introduccin" anterior).

 Los pacientes con diagnstico de colecistitis aguda requieren ingreso

hospitalario para la hidratacin intravenosa, la correccin de los trastornos
electrolticos, y el control del dolor. Los pacientes deben ser mantenidos en
ayunas y los que estn vomitando pueden necesitar la colocacin de una
sonda nasogstrica. (Ver "La atencin de apoyo" ms arriba).
Para los pacientes que requieren hospitalizacin por un episodio de colecistitis
aguda, sugerimos la terapia antibitica emprica si la infeccin se sospecha
sobre la base de los hallazgos clnicos o de laboratorio ( Grado 2C ). (Ver ''
Los antibiticos ms arriba).
La seleccin del tratamiento y el momento de la terapia definitiva para la
colecistitis aguda depende de la severidad de los sntomas y el riesgo general
del paciente de la ciruga. (Ver 'Momento de la ciruga' ms arriba).
Se recomienda que los pacientes que son candidatos para la ciruga son
sometidos a colecistectoma durante su hospitalizacin inicial ( grado
1A). Una pronta intervencin quirrgica disminuye las tasas de reingreso
hospitalarios y la mortalidad. (Ver 'de bajo riesgo los pacientes de ms
arriba).
Los pacientes de alto riesgo, o pacientes que se presentan al final de su curso
de la enfermedad, que continan teniendo sntomas graves y que no
presenten mejora apreciable a pesar de uno a dos das de manejo mdico
requieren ms intervencin con el drenaje de la vescula biliar.(Ver 'drenaje
de la vescula biliar' ms arriba).
Cuando la colecistitis ha resuelto, los pacientes que son candidatos para la
ciruga deben ser sometidos a colecistectoma. (Ver 'Ciruga' ms arriba).
La ciruga tambin puede ser necesaria cuando el paciente no mejora despus
de drenaje percutneo, lo que sugiere que la vescula biliar ya ha progresado
a la gangrena. Mientras que la colecistectoma subtotal o total son opciones,
aquellos pacientes que son particularmente inestables se beneficiarn de un
tubo de drenaje colecistectoma abierta logrado a travs de una laparotoma
limitado. (Ver 'Ciruga' arriba.).
Los pacientes que se estabilizan, pero siguen siendo un alto riesgo para la
ciruga pueden ser considerados para la extraccin de clculos biliares
percutnea con o sin litotripsia mecnica.