ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

TEMA 11
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
DEFINICIONES:
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica se caracteriza por la presencia de obstruccin o limitacin crnica y poco reversible al
flujo areo (disminucin del volumen espiratorio forzado de primer segundo FEV1 y de la relacin Volumen Espiratorio Forzado
VEF1/capacidad vital forzada, CVF) causada por una reaccin inflamatoria principalmente frente al humo del tabaco. Utilizaremos el
trmino EPOC para englobar dentro de s a la Bronquitis Crnica y al Enfisema Pulmonar.
Bronquitis Crnica.
Presencia de tos y expectoracin durante 3 meses o ms por dos aos consecutivos, siempre y cuando no sean producidas por otras
causas, como fibrosis qustica, bronquiectasias, obstruccin de va area superior o bronquiolitis obliterante.
Enfisema.
Agrandamiento permanente de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales con destruccin de la pared alveolar y sin
fibrosis manifiesta. Consideracin especial merecen aquellos casos de asma crnica con obstruccin del flujo areo no reversible,
cuyas caractersticas clnicas tornan muy difcil su diagnstico diferencial con la EPOC.
DIAGNSTICO CLNICO.
Generalmente antecedente de ser fumador durante un prolongado perodo de tiempo. Los sntomas inician alrededor de los 50 aos
Existe una alta prevalencia de pacientes de sexo femenino generalmente de procedencia rural que realizan labores domsticas en
habitaciones cerradas durante muchos aos y que presentan caractersticas fisiopatolgicas coincidentes con la EPOC cuyo factor
desencadenante sera el humo de lea.
Hay que considerar otros factores de riesgo como: la contaminacin ambiental y una historia de infecciones respiratorias a repeticin.
HISTORIA CLNICA:
Dentro de la historia clnica se considerar:
Presencia de tos y expectoracin que cumpla con los parmetros descritos en la definicin. La tos es de predominio matutino con
expectoracin que puede ser mucosa; cuando aumenta el volumen del esputo o cambia el color puede ser una indicacin de
exacerbacin.
Disnea: traduce el diferente grado de limitacin al flujo areo y sta aparece en diferentes fases, puede llegar a limitar las
actividades de la vida.
Clasificacin de la intensidad de la disnea.
Grado Escala
Descripcin
1

Leve

Se fatiga al caminar rpido en lo plano o al subir una pendiente suave

Moderada

Debe detenerse caminando en lo plano a su propio paso porque se fatiga o al subir escaleras

Severa

Se fatiga al vestirse o desvestirse y no puede salir de su casa

EXAMEN FSICO:
En los perodos inciales de la enfermedad puede no encontrarse alteraciones al examen fsico. En formas moderadas o severas
hay cianosis, incremento del trabajo respiratorio, adelgazamiento, hipocratismo digital y signos fsicos de sobredistencin pulmonar
(trax enfisematoso).
Al existir repercusiones hemodinmicas sobre corazn encontramos signos de insuficiencia ventricular derecha, tales como
ingurgitacin de venas yugulares, hepatomegalia, edema de miembros inferiores, reforzamiento del segundo ruido.
DIAGNSTICO FUNCIONAL.
Piedra angular en el diagnstico y manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica es la valoracin funcional respiratoria; sta
nos permite:
a. Diagnosticar la enfermedad
b. Valorar la severidad de la enfermedad
c. Valorar la respuesta al tratamiento
ESPIROMETRA FORZADA.
El parmetro que mejor refleja el grado de obstruccin es el FEV1. Se considera que existe obstruccin al flujo areo cuando el
FEV1, es inferior al 80%. En las fases iniciales de la enfermedad puede existir reduccin leve del flujo areo con FEV1, dentro de
los va-lores de referencia, reflejndose la obstruccin en la disminucin de la relacin FEV1/FVC, por debajo de 70%. Por el

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contrario en las fases avanzadas puede dismunuir la FVC por atrapamiento areo, por lo que la relacin FEV1/FVC no es un buen
ndice de gravedad ni resulta til para el seguimiento. Para evaluacin precoz de pequeas vas tiene importancia la determinacin
del volumen espiratorio forzado VEF entre el 25 y 75% de la capacidad vital (VEF 25-75%).
Clasificacin Funcional de Severidad de LA EPOC
LEVE
60 - 80%
DEL VALOR DE REFERENCIA
MODERADA
40 - 59%
DEL VALOR DE REFERENCIA
SEVERA
- 40%
DEL VALOR DE REFERENCIA
PRUEBA BRONCODILATADORA.
Imprescindible en la valoracin inicial del paciente. Forma parte del diagnstico de la enfermedad (irreversibilidad de la obstruccin al
flujo areo). Una prueba broncodilatadora en la que la modificacin del VEF1 sea igual o mayor al 12% o incremente 200 ml o ms
de volumen, cuestiona el diagnstico de EPOC y sugiere asma bronquial.
GASOMETRA ARTERIAL.
Muy necesaria en el diagnstico y valoracin inicial de la gravedad de la insuficiencia respiratoria que puede acompaar a la
EPOC. Est indicada en los pacientes con EPOC, con enfermedad moderada o grave y en la indicacin de oxigenoterapia
contnua domiciliaria.
EXMENES DE RELEVANCIA CLNICA MEDIA
Capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO)
Volmenes pulmonares estticos -Pruebas de esfuerzo
Oximetra nocturna/polisomnografa -funcin muscular respiratoria.
EXMENES DE RELEVANCIA CLNICA BAJA
Medicin del flujo pico -Pruebas de broncoprovocacin
Exmenes de pequeas vas areas
Estudio de distensibilidad
Estudio hemodinmico
Respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia.
OTROS
RADIOLGICOS
Deber solicitarse Rx estndar de trax y lateral, en la que puede encontrar: (1) Normal, (2) Atrapamiento areo, (3) Hipertensin
Pulmonar, (4) Agrandamiento de cavidades derechas.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC).
La TAC nos permite realizar un diagnstico ms precoz en casos de enfisema, sin embargo y a pesar de su buena correlacin no es
una exploracin que deba llevarse a cabo rutinariamente.
Laboratorio Clnico.
La biometra hemtica sirve para determinar la existencia o no de poliglobulia que reflejar el estado avanzado de la enfermedad, y
en las exacerbaciones infecciosas la presencia de leucocitosis, leucopenia o neutrofilia.
En pacientes menores de 40 aos de edad con presencia de enfisema plenamente establecido, se recomienda realizar exmenes
para determinar los niveles de alfa 1 antitripsina.
Esputo.
La Tincin de Gram es muy til dada su rpida realizacin para orientar el tratamiento. El cultivo y antibiograma de esputo es una
prueba poco sensible y solo tiene importancia epidemiolgica. Se recomienda la investigacin de BK dada la alta prevalencia de
Tuberculosis en nuestro medio.
Electrocardiograma.
Aportar en el diagnstico del grado de repercursin sobre cavidades derechas del corazn de la neumopata en estudio.
COMPLICACIONES.
Las complicaciones ms frecuentes en el paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica son:
Infecciones de la va area y del parnquima pulmonar
Hipertensin pulmonar
Cor Pulmonar y Trombo embolia pulmonar
Neumotrax.
Finalmente se considera de importancia que los pacientes de EPOC estn dentro del grupo de alto riesgo para cncer de pulmn y
ante tal situacin se debe realizar exmenes complementarios:
Citologa de esputo (PAP)
Broncoscopa.
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
1.- Programa de deshabituacin tabquica:
2.- Tratamiento Farmacolgico
3.- Oxgenoterapia domiciliaria

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4.- Rehabilitacin Respiratoria: entrenamiento muscular,programa de nutricin, educacin y calidad de vida
5.- Ventilacin mecnica no invasiva
6.- Tratamiento quirrgico.
7.- Exacerbaciones
1.- DESHABITUACIN TABQUICA
Este constituye el paso ms importante para lograr un adecuado control de la EPOC, disminuir sus efectos letales y mejorar la
calidad de vida. Existen varias estrategias de lucha antitabquica y se han desarrollado programas adecuados para el abandono del
tabaquismo.
Se debe considerar dos aspectos: prevencin y deshabituacin propiamente dicha.
- PREVENCIN:
1.- La motivacin y campaa preventiva dirigida a los mdicos especialistas y no especialistas, a los profesores y estudiantes
universitarios de medicina, y a todo el personal sanitario, ya que todos ellos deben actuar como modelos y educadores para la
comunidad y la poblacin en general.
2.- Se debe establecer la verdadera incidencia del hbito en la poblacin ecuatoriana, que segn algunos reportes se ubica alrededor
del 28%, con tendencia a crecer en la actualidad. El grupo de mayor riesgo para el inicio de este hbito se ubica entre los 13 y 14
aos de edad, por lo que se impone de forma inmediata la campaa antitabquica en estudiantes de colegios secundarios, para
actuar preventiva y oportunamente evitando que los estudiantes se inicien en esta drogo dependencia.
3.- Es necesaria la intervencin directa de las Sociedades de Salud Respiratoria en todos los planes y programas encaminados a
combatir y prevenir el consumo del tabaco, sumando los esfuerzos con las instituciones pblicas y privadas, que trabajen en este
campo.
- DESHABITUACIN.
Dejar de fumar es un verdadero proceso que requiere la participacin de un grupo multidisciplinario para alcanzar los objetivos
propuestos.
Se debe identificar a los fumadores de la poblacin en gene-ral y especialmente entre los consultantes de los servicios de salud, y
sobre ellos se debe actuar.
Las etapas que se deben considerar segn el modelo de Prochaska son:
Precontemplacin: el fumar no le causa al paciente ningn problema y no ha planificado dejarlo.
Contemplacin: el fumar le supone un problema. Ha podido hacer algn intento de dejarlo. Est dispuesto a dejarlo en los prximos
meses.
Preparacin y accin: el paciente est en fase activa de dejarlo , o hace al menos seis meses que no fuma.
Mantenimiento: una vez que ha superado todas las etapas , se debe mantener la vigilancia y el apoyo para evitar que el paciente
sufra recadas.
Tratamiento farmacolgico del tabaquismo. La administracin de nicotina en dosis progresivamente decreciente y el uso
concomitante de un antidepresivo noradrenrgico y dopaminrgico, (bupropin o anfebutamona), constituyen al momento los
frmacos que mejor resultado han dado en el programa de deshabituacin tabquica. La nicotina puede administrarse en parches,
chicles o spray nasal.
2- TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EPOC.
Broncodilatadores:
Estos pueden ser: anticolinrgicos, beta 2 agonistas y xantinas.
Anticolinrgicos:
De primera lnea en el tratamiento de esta enfermedad; se encuentra como bromuro de ipratropio en forma de aerosol y gotas para
nebulizar. Efectos adversos, urinarios y oculares, en un porcentaje muy escaso; pueden referir mal sabor en boca y tos irritativa.
El inicio de accin se observa entre los 15 a 30 minutos y la duracin de la misma es de 6 horas. La dosis recomendada es de 2 a 3
puff cada 8 horas, pudiendo incrementarse las dosis y la frecuencia de administracin hasta 6 puff cada 6 horas en caso de
necesidad.
Beta 2 agonistas:
De accin corta: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalina. Su forma de presentacin es por va aerosolizada, en inhalador de dosis medida
y gotas para nebulizar; para la va sistmica existen jarabes, tabletas y ampollas. Se recomienda la va inhalatoria, dada la menor
frecuencia de efectos secundarios y de stas, la aerosolizada, que brinda mayor eficacia que la nebulizacin y es menos compleja y
ms econmica para el paciente. La accin se inicia a los pocos minutos de su administracin, alcanzando su pico mximo a los 30
60 minutos, teniendo una duracin de accin entre 4 a 6 horas. La dosis indicada vara segn el frmaco, as para el Salbutamol es
de 200 mcg (2 puff) cada 6 horas pudiendo administrarse cada 4 horas si es necesario. Los efectos secundarios observados ms
frecuentemente son el temblor muscular y taquicardia, pero ninguno de ellos debe ser motivo de suspensin del frmaco debido a su
corta duracin. Se ha observado en ocasiones hipokalemia cuando se administran dosis altas del producto. Existen beta2 agonistas
de accin prolongada como el Salmeterol y Formoterol que han demostrado su efecto benfico.
Xantinas:
Los mltiples efectos secundarios y las interacciones con un sinnmero de frmacos, hacen de la teofilina un medicamento que debe
evaluarse muy detenidamente su administracin, ms an cuando se tiene poca evidencia de sus efectos benficos, como son:
estimulacin del centro respiratorio, incremento en la fuerza muscular diafragmtica y mejora de la clearance mucociliar. Es

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indispensable monitorear peridicamente los niveles sricos de la teofilina para evitar la presencia de efectos adversos, entre los que
se mencionan: vmitos, convulsiones y arritmias cardacas. La dosis se deber ajustar a ciertas situaciones que disminuyen o
aumentan los niveles de la teofilina en sangre, como por ejemplo el tabaquismo, alcoholismo y fiebre sostenida, as como la
interaccin medicamentosa con rifampicina, cimetidina, quinolonas y anticonceptivos orales, entre los ms conocidos.
Asociaciones Medicamentosas:
La asociacin de ipratropio y beta2 agonistas, brinda mayor beneficio al paciente al adicionar el efecto broncodilatador de los dos
medicamentos, por lo que se recomienda su administracin en pacientes con EPOC Moderada y Severa. Tambin se puede asociar
el Bromuro de Ipratropio a la teofilina, aunque debido a los mltiples efectos secundarios de esta ltima se debe elegir
cuidadosamente a qu paciente se administrar.
Corticoides:
Existe controversia acerca de su uso en EPOC estable; en los ltimos aos se ha sugerido su utilidad potencial, probablemente
debido al componente inflamatorio que se ha evidenciado por estudios histolgicos de esta enfermedad. Se suelen administrar en
pacientes con EPOC clnicamente estables por va oral, a dosis que varan entre 0,4 a 0,6 mg/Kg/da de prednisona, durante 2 a 3
semanas. En casos de exacerbacin se han utilizado con algn efecto positivo, en cualquiera de sus presentaciones: inhalatoria, oral
o endovenosa. Se recomienda evaluar cada caso en particular, teniendo presente que en muchas ocasiones la mejora clnica que
refiere el paciente, no siempre se refleja en cambios espiromtricos favo-rables; sin embargo, debe primar el criterio clnico para
decidir su administracin, no olvidando los efectos adversos que se le atribuyen a este producto.
Antibiticos:
Controlar algn proceso infeccioso que pudiera ser la causa de la reagudizacin de la enfermedad. Los grmenes bacterianos ms
frecuentes en los pacientes con EPOC son: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Debemos
adems tener muy en cuenta el papel de los virus y grmenes atpicos, como causa de reagudizacin.
Vacunas:
Se recomienda vacunar para la Influenza y para el Neumococo. En el primer caso la vacuna se administrar de manera IM en
deltoides, anualmente; y, en el segundo caso, se emplear la misma va, cada 5 aos.
Estimulantes de la respiracin:
Se tiene escasa experiencia con estos frmacos empleados en pacientes con EPOC severa, observndose una mejora subjetiva, sin
confirmacin funcional. Faltan estudios a gran escala que determinen no slo su eficacia y seguridad.
Productos que favorecen la eliminacin de secreciones bronquiales:
Existen una gran variedad de frmacos mucolticos y expectorantes, sin embargo los resultados observados son contradictorios.
3. OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA.
Mejora la supervivencia a largo plazo del paciente con hipoxemia, reduce la poliglobulia, disminuye la hipertensin pulmonar,
aumenta la fuerza del miocardio y mejora las condiciones neuropsicolgicas del paciente. El oxgeno se debe administrar como
mnimo de 12 a 18 horas continuas y principalmente en la noche. La indicacin de oxgeno continuo domiciliario se debe realizar
cuando el paciente se encuentre en situacin clnica estable (transcurridos ms de tres meses de la ltima agudizacin), aunque de
forma provisional tambin se puede prescribir despus de una fase de insuficiencia respiratoria aguda, confirmndola
posteriormente. Se ha establecido que a nivel del mar, una persistente presin arte-rial de oxgeno igual o menor de 55 mm. Hg. es
indicacin para oxigenoterapia domiciliaria y para los que habitan sobre los 2000 metros de altura, el valor referencial debe ser de 45
mm Hg o menor. Son candidatos adems para oxigenoterapia continua en domicilio los pacientes que tienen una Pa02 mayor que
estos rangos, pero presentan adems de la hipoxemia, los siguientes problemas:
Poliglobulia
Hipertensin pulmonar,
Signos de corazn pulmonar crnico,
Arritmias o falla cardiaca,
Repercusin sobre las funciones intelectuales
Viajes en avin:
La presin arterial de oxgeno empeora por la menor presin de oxgeno en las cabinas de avin, por lo que se recomienda
administrar oxgeno a los pacientes con EPOC y sujetos a oxigenoterapia domiciliaria. Si la enfermedad es leve o moderada, se
permitir el viaje, recomendando la necesidad de oxigenoterapia durante el vuelo. No se aconseja el viaje en avin o se lo restringe a
los pacientes que han sido catalogados como portadores de EPOC severa.
Cuando el viaje se realiza desde el nivel del mar a la altura debe recibir una valoracin muy cuidadosa por parte del especialista
neumlogo, y este determinar la conducta a seguir, teniendo como premisa que se contraindica el viaje de los pacientes con EPOC
severa y que para los otros grupos, debe advertrseles de los problemas y de la posibilidad de utilizar oxgeno al presentar signos de
insuficiencia respiratoria, una vez que haya llegado a los sitios de mayor altura.
4. REHABILITACIN RESPIRATORIA.
La rehabilitacin respiratoria se debe ofrecer a los pacientes que, a pesar de un tratamiento farmacolgico adecuado, sigan limitados
por los sntomas, especialmente de la disnea. La incapacidad progresiva del paciente con EPOC afecta su calidad de vida y puede
producir ansiedad y depresin. Son candidatos a un programa de rehabilitacin , los pacientes con una alteracin moderada o grave
en fase estable que presentan las siguientes condiciones:

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Sntomas respiratorios importantes,
Visitas reiteradas a urgencias o ingresos hospitalarios
Limitacin para realizar las actividades habituales de vida diaria,
Deterioro importante de su calidad de vida,
Actitud positiva y colaboradora.
El programa de rehabilitacin comprende por un lado el entrenamiento muscular que a su vez consta de:
Entrenamiento a resistencia de extremidades inferiores
Entrenamiento a resistencia de extremidades superiores
Entrenamiento a fuerza de extremidades
Entrenamiento de msculos respiratorios.
El otro componente del programa de rehabilitacin es el de educacin que permite facilitar el cumplimiento del tratamiento. El
estado nutricional puede influir sobre el pronstico de la EPOC, aunque el impacto sobre la evolucin no se conoce adecuadamente.
No se ha establecido el tiempo que debe mantenerse la rehabilitacin, sin embargo es aconsejable iniciar con un programa
intensivo por un tiempo no menor de 4-6 semanas y luego conti-nuar en domicilio por varios meses, valorndose de acuerdo a la
respuesta, especialmente en la disminucin de la disnea y la mejora de la calidad de vida.
5. VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA.
Este procedimiento se puede realizar a travs de mscaras nasales o faciales; permite el reposo de los msculos respiratorios y
determina una mejora del intercambio gaseoso. Al momento solo se utiliza en pacientes hospitalarios, sin embargo, hay evidencias
crecientes de aplicacin en el manejo domiciliario de pacientes con EPOC, aunque los resultados son contradictorios.
6. TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA EPOC.
La extirpacin de quistes o bullas pulmonares de gran tamao pueden mejorar la funcin respiratoria y la tolerancia al ejercicio.
La ciruga de reduccin de volumen pulmonar, puede ser una alternativa teraputica para algunos casos de enfisema grave.
El transplante pulmonar puede ser un tratamiento til en algunos pacientes con EPOC grave, menores de 65 aos y no fumadores.
Chequeo preoperatorio en general. El paciente con EPOC tiene un factor de riesgo importante para presentar complicaciones
respiratorias en el trans y post operatorio, por lo que se recomienda una evaluacin exhaustiva pre-operatoria que debe incluir un
chequeo clnico, radiografa de trax, espirometra, gasometra arterial y electrocardiograma. No hay contraindicacin para los
pacientes con EPOC leve o moderada, sin embargo el riesgo se establecer de acuerdo al tipo de localizacin de la intervencin y al
deterioro funcional respiratorio. En los pacientes con EPOC severa se debe establecer el riesgo/beneficio y se podr reconsiderar la
indicacin quirrgica, siempre y cuando no sea una emergencia que amenace la vida.
7. EXACERBACIN.
Agravamiento de la situacin clnica del paciente; con incremento de la tos, aparece expectoracin purulenta, la disnea empeora y se
evidencian signos de insuficiencia respiratoria aguda. Entre las causas estn las infecciones de la va area y del parnquima
pulmonar, la polucin area, la tromboembolia pulmonar, el trauma torcico, neumotrax, falla cardiaca y arritmias. Debe buscarse si
aparecen signos de insuficiencia respiratoria aguda como cianosis, taquipnea, obnubilacin, respiracin paradjica, uso de la
musculatura accesoria de la respiracin y fatiga muscular. Adems se buscarn signos de falla cardiaca como ritmo de galope,
taquicardia, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, ascitis y edema de miembros inferiores.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS EXACERBACIONES AGUDAS EN EPOC
El tratamiento de las exacerbaciones va encaminado a:
1. Restablecer la funcionalidad pulmonar previa del paciente.
2. Determinar el mtodo ms eficaz para mejorar los niveles de paO2.
3. Tratar la causa de la exacerbacin.
Restablecer la funcionalidad pulmonar previa del paciente
Broncodilatadores:
La asociacin de anticolinrgicos y beta2 agonistas a dosis ms altas que las usadas en el paciente con EPOC compensada. Las
dosis de estos frmacos se rigen por la aparicin de efectos adversos importantes, generalmente debidos a los beta2 agonistas.
Los anticolinrgicos se consideran drogas de primera lnea, llegando a emplearse hasta 320 mcg cada 4 horas de Bromuro de
Ipratropio sin que se hayan observado efectos adversos en los pacientes. En caso de emplear la via nebulizada, se recomienda 0,5
mg cada 4 a 8 horas.
Los beta2 agonistas, se han utilizado hasta 800 mcg cada 30 minutos a 2 horas en caso de exacerbacin aguda severa. Cuando se
administra por nebulizacin, la dosis de 1 mg cada 30 minutos a 3 horas, dependiendo de la aparicin de efectos adversos.
Las metilxantinas, medicamentos muy utilizados anteriormente en el tratamiento de las exacerbaciones, en la actualidad est muy
cuestionado su uso.
Corticosteroides:

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Los corticoides sistmicos ms empleados son la metilprednisolona y la prednisona. Se ha podido establecer que igual eficacia clnica se obtiene administrando metilprednisolona diariamente en dosis bajas (100 mg) altas (500 mg). En aquellos pacientes en que
se emplean corticoides, se ha observado menor tiempo de internacin, leve incremento del FEV1(100 ml) y disminucin en la
frecuencda de las recidivas. El efecto adverso ms frecuente es la hiperglucemia que amerita tratamiento.
Otras medidas farmacolgicas:
Buena hidratacin. Corregir si fuera necesario los desequilibrios electrolticos.
Tratar la causa de la exacerbacin:
Pueden ser infecciosas y no infecciosas: Considerar: Insuficiencia cardiaca, siendo necesario evaluar la administracin de diurticos
y otros frmacos para mejorar la funcionalidad del corazn; en caso de sospecha de Tromboembolismo de Pulmn, se evaluar la
anticoagulacin.
Para que una agudizacin se considere de probable origen bacteriano, deben manifestarse por lo menos 2 de los siguientes
sntomas: incremento de la disnea, aumento en la produccin del esputo y mayor purulencia del mismo. Debemos recordar que los
pacientes con EPOC generalmente aosos, pueden o no presentar fiebre y leucocitosis, siendo frecuente encontrar neutrofilia con
valores normales de leucocitos.
Si la causa es infecciosa, los antibiticos tienen un papel importante en el tratamiento de la reagudizacin de la EPOC.
Sea cual fuere el antibitico elegido, este debe cumplir ciertos requisitos as:

Debe tener actividad bactericida contra los grmenes ms frecuentes (H. influenzae, M. catharralis, S. pneumoniae).

Debe tener estabilidad frente a las betalactamasas producidas por algunas bacterias.

Debe tener buena penetracin en el tejido pulmonar.

No debe ser inactivado en el pH cido de las secreciones bronquiales.

Debe permitir la pasar de la via EV de administracin del antibitico a la va oral.

La eleccin del antibitico en estos casos siempre ser emprica y depender de ciertos factores como son:
1. La clase funcional del paciente; de acuerdo a ciertos estudios se ha podido establecer cierta relacin entre el FEV1 y las bacterias
que con mayor frecuencia causan exacerbacin en un paciente con EPOC.
2. La presencia de factores de riesgo para una falla teraputica: uso de antibiticos en los ltimos 15 das, internaciones previas en el
ltimo ao (ms de 4 exacerbaciones en el ao previo), uso de oxgenoterapia domiciliaria.
Antibacterianos como amoxicilina, tetraciclina y claritromicina se emplean en exacerbaciones leves, debiendo tenerse en cuenta la
aparicin de grmenes resistentes; en exacerbaciones mode-radas o severas deben de recibir antibiticos betalactmicos ms
inhibidores de betalactamasas; y, cuando se sospeche de Pseudomona aeruginosa como causante de la exacerbacin, las
quinolonas es el grupo de eleccin.
El papel profilctico de los antibiticos no est debidamente establecido, si bien el fundamento para realizarlo, es que estos pacientes
tienen colonizado su rbol bronquial con mltiples grmenes. El objetivo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC debe ser
la curacin clnica del mayor nmero de pacientes y la mejor erradicacin bacteriolgica posible.
Insuficiencia respiratoria:
En caso de exacerbacin de la enfermedad, si el paciente rene los requisitos para ingresar al hospital, y presenta signos de
insuficiencia respiratoria aguda, se debe administrar oxgenoterapia continua a travs de catter nasal o bigotera, iniciando por
concentraciones o fracciones inspiratorias bajas de oxgeno y tratando de mantener la PaO2 en valores superiores a 55 mm Hg.
(Saturacin del 90%). Una alternativa til es la administracin de oxgeno utilizando la mascarilla de Venturi, que permite conocer
exactamente las fracciones inspiratorias de oxgeno.
Se debe realizar gasometra al inicio y luego 30-60 minutos despus, cuando se cambia la fraccin inspiratoria de oxgeno. Se debe
vigilar cuidadosamente el incremento de la presin de anhdrido carbnico, ya que esto conducir a acidosis respiratoria y narcosis
carbnica, sobre todo si se utilizan fracciones inspiratorias elevadas de oxgeno.
Si no se consigue mejorar la PaO2 y si aparece hipercpnea y acidosis respiratoria ( retencin de C02), se debe valorar su traslado a
Unidad de Cuidados Intensivos y determinar si requiere o no de ventilacin mecnica invasiva.
Ventilacin mecnica invasiva con intubacin orotraqueal se emplear en los pacientes muy graves y que han ingresado a la Unidad
de Cuidados Intensivos. Tiene complicaciones muy importantes, por lo que se debe establecer el riesgo/beneficio para su aplicacin.
La indicacin para este procedimiento se reserva a los pacientes que presentan las siguientes condiciones clnicas:
Disnea severa con utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin y movimiento paradjico del abdomen.
Frecuencia respiratoria mayor de 35 por minuto
Hipoxemia grave menor de 35 mm Hg y que no responde a la oxgenoterapia y pone en peligro la vida.
Acidosis respiratoria severa con grave hipercapnea.
Paro respiratorio.
Somnolencia y deterioro mental importante.
Compromiso cardiovascular grave con inestabilidad hemodinmica.

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