PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMKN I CITALEM CIPONGKOR

JL. Raya Citalem No. 416 Desa Citalem Telp. (022) 68195032 Kode Pos 40564 Cipongkor

SURAT KETERANGAN
Nomor: 421.5/ 001/ VII/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMKN 1 Citalem Cipongkor

Menerangkan bahwa
Nama

Tempat/ Tanggal lahir

Nomor Induk

Jurusan

Nama Ayah

Nama Ibu

Alamat

Benar benar Siswa SMKN 1 Citalem Cipongkor Tahun Pelajaran

2016-2017.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Cipongkor,
Juli 2016
Kepala SMKN 1 Citalem
Cipongkor

Indri

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMKN I CITALEM CIPONGKOR

JL. Raya Citalem No. 416 Desa Citalem Telp. (022) 68195032 Kode Pos 40564 Cipongkor

NIP. 123456789