Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Medicina
Hospital General Fernando Quiroz Gutirrez

DOLOR
Alonso Vega Dulce Liliana
Medina Lpez Diana
Trinidad Guzman Yarely Mabel

Dolor.
Real Academia Espaola.
Sensacin molesta y aflictiva de una parte
del cuerpo por causa interior o exterior.

Diccionario
Mdico.
Sensacin
desagradable
experimentada cuando se estimulan los nociceptores. Es
individual y subjetivo con un componente fisiolgico,
emocional y social.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional,

displacentera, que se asocia a daos reales o potenciales
del organismo. El dolor agudo representa un sistema de
alerta, sobre la existencia de una noxa, que es necesario
diagnosticar y tratar. Cuando el dolor se cronifica pierde el
sentido protector y deja de ser un sntoma para
convertirse en una entidad nosolgica compleja. El dolor
induce a buscar ayuda para conseguir su alivio y aclarar
su causa.

Historia del dolor

El dolor ha estado irremisiblemente unido a los

seres vivientes en todas las pocas, desde el
nacimiento hasta su muerte.

Principal queja mdica desde los inicios de la

humanidad y un importante impulsor para el
desarrollo de las ciencias de la salud.

 En todas las culturas de todos los tiempos el

dolor ha sido una preocupacin dominante. Nadie
ha escapado de su influencia.

Sus descripciones abundan en la bibliografa

cientfica, humanstica y filosfica de todas las
pocas. Por estas razones es natural que el
hombre se haya interesado en entender la
naturaleza del dolor y haya hecho incontables
intentos para controlarlo.

 Las concepciones del dolor y su tratamiento han

estado muy ligadas a la cultura y a los eventos
mgico-religiosos que rodeaban las antiguas
civilizaciones.

La concepcin actual del dolor y su manejo han

sufrido grandes transformaciones desde lo mstico y
sobrenatural de la antigedad, hasta el
conocimiento
de
sus
vas
anatmicas,
neurotransmisores y mecanismos centrales y
perifricos para su control.

Algologa en Mxico.
1972. El Dr. Garcia Olivera colabora para fundar la
primer clnica del dolor en la Ciudad de Mxico
en el Instituto Nacional de Nutricin.
1992. Centro Nacional de Capacitacin en Terapia
del Dolor en el Hospital General de Mxico.

1999. La Facultad de Medicina de la UNAM

aprueba el curso de Algologa como parte de su
Programa de Cursos de Posgrado para Mdicos
Especialistas.

Teoras del Dolor.

Hipcrates. Cuatro humores que
controlaban nuestro organismo: Sangre,
flema, bilis amarilla y bilis negra. Cuando
se desequilibraba su proporcin se
presentaba el dolor.

Platn. El dolor no solo se presentaba

por estimulacin perifrica, sino como
una experiencia emocional del alma que
resida en el corazn.

 Descartes. un estmulo doloroso libera

entidades minsculas que eran absorbidas por
el cuerpo y se transmitan a travs de un sistema
de minsculos tubos, que enviaban una seal al
cerebro, del mismo modo que una cuerda hace
sonar una campana.

Harvey. Crea que el corazn era el sitio de

percepcin del dolor.

 Heinrich. La suma de la intensidad puede

provocar dolor a travs de las fibras normales
que llevan la sensacin de sensibilidad,
presin y temperatura..

Von Frey. TEORA SENSORIAL. Nervios

especficos conducan la sensacin del dolor.

 Bonica. El dolor es una entidad especfica, ms

que un solo sntoma.
Noordenbos. Inici la TEORA DE LA
TRANSMISION DUAL. Las sensaciones se
transmitan de manera central por dos sistemas:
Nervio mielinizado (sistema rpido) Nervio
desmielinizado (sistema lento).
Melzack y Wall. Expusieron el concepto de la
compuerta.

Especificidad.
Inicio de teora por Descartes.
El dolor es un fenmeno puramente fsico,
acontecimiento de naturaleza sensorial/fisiolgica.

un

A mayor cantidad de tejido lesionado, mayor intensidad de

dolor.
Este marco terico busca receptores, fibras y centros
cerebrales del dolor.
NO considera aspectos psicolgicos del dolor, los ve como
reaccin a este.

Teora de la sumacin.
Propuesta por Goldschieder.
Los patrones particulares de los impulsos
nerviosos que desencadenan el dolor eran
producidos por la sumacin de los impulsos
sensoriales.

El dolor persistente y la demora en el inicio

del dolor en los estados patolgicos son
debidos a largos periodos de sumacin.

Teora de la compuerta.
1965 Melzack y Wall.
Concede importancia a SNP y SNC en la
modulacin del dolor.
Mecanismo de modulacin a nivel medular y
a nivel cerebral-descendiente.

Se le atribuyen componentes sensoriales,

afectivos y evaluativos al dolor.

Presupuestos de la teora:
La transmisin de los impulsos nerviosos aferentes estn
modulados por un sistema de compuerta situado en las astas
dorsales de la medula espinal.

Las fibras A-beta inhiben la transmisin/cierran la compuerta y

las fibras A-delta y C facilitan la transmisin/abren la compuerta.
Cuando las clulas de transmisin de la medula espinal exceden
el umbral, se pone en funcionamiento el sistema de Activacin
(experiencias de dolor). Si se inhibe el impulso de transmisin a
nivel medular, la percepcin del dolor a nivel cerebral ser
bloqueada.
El cerebro es un Sistema Activo que filtra, selecciona y modula
los estmulos.

Definicin trminos

Dolor:
Es una experiencia sensorial o emocional desagradable,
asociada a dao tisular real o potencial . IASP

NOCICEPTIVO:

NEUROPTICO:

Respuesta adecuada a un
estmulos que produce dao o Debido a lesiones traumticas,
lesin de rganos somticos y metablicas o txicas en el
viscerales.
SNC o SNP

Somtico.

Excitacin anormal de nociceptores somticos

superficiales y profundos
Localizado , punzante , irradia trayectos nerviosos

Visceral .

Excitacin anormal nociceptores viscerales

Mal localizado, continuo y profundo.
Irradia a zonas alejadas

Duracin

Crnico :
Agudo :
Remite con la causa
<6 meses
Dolor seal (sntoma)

No desaparece con la causa

>6 meses
Componente psicolgico
Deterioro progresivo suicidio
3 grupos:
Agudo recurrente
Crnico agudo
Crnico no maligno

Severidad
Leve :
Actividades habituales

Moderado:
Interfiere actividades

Severo :
Interfiere descanso

Mecanismo del dolor

La sensacin del dolor incluye dos componentes
DISCRIMINATIVO O SENSORIAL
Estn integrados a nivel del complejo ventro-basal del
tlamo, y en la corteza somatosensorial, que a su vez estn
interconectadas con reas visuales, auditivas, de
aprendizaje y memoria

AFECTIVO
Estn localizado en los ncleos talmicos mediales y zonas
de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y
especialmente la corteza frontal supraorbital.

Componentes
La fisiologa del dolor tiene cuatro componentes
que son:

La nocicepcin: Es la nica etapa comn en todas

las personas pues es una etapa inicial bioqumica.
A su vez se divide en tres subetapas que son la
transduccin, transmisin y modulacin del dolor.
La percepcin consciente
El sufrimiento
El comportamiento del dolor

MECANISMOS PERIFRICOS
La porcin perifrica de la nocicepcin est integrada por los elementos
que intervienen en la transmisin del dolor desde el lugar en el que la
seal es generada y transducida (piel, vsceras etc) hasta el momento en
que esta entra en las astas posteriores de mdula espinal.
La parte perifrica del sistema nociceptivo est compuesta por los siguientes
elementos:
Una neurona monopolar. Emite una proyeccin perifrica y otra central.
La porcin perifrica constituye el receptor perifrico (en el caso del
sistema nociceptivo se denomina nociceptor) y su rama central penetra en
las astas posteriores medulares estableciendo la primera sinapsis.
El conjunto de cuerpos celulares de esta neuronas monopolares
conforman el ganglio posterior o ganglio de la raz dorsal

Los receptores sensoriales tienen las siguientes

caractersticas fisicoqumicas:

Excitabilidad: Capacidad de reaccionar ante un

estmulo nervioso, al relacionar un rea especfica del
cerebro con una reaccin tanto corporal o emocional.
Especificidad: Reaccin nerviosa ante un estmulo
determinado
Adaptacin: Persistencia ante un estmulo en donde
el receptor disminuye la reaccin nerviosa.

Codificacin: Si hay mayor intensidad en el estmulo,

el receptor enva mayor nmero de impulsos
nerviosos
por
unidad
de
tiempo

plasticidad
La plasticidad neuronal consiste en la capacidad de las neuronas para
cambiar su funcin, su estructura o su perfil qumico. Esto ocurre tanto a
nivel de las neuronas primarias como a nivel de las neuronas del asta
posterior, pudiendo distinguirse tres fases o formas distintas de
plasticidad:

Activacin
Modulacin
Modificacin

Mecanismos Centrales del Dolor

Fibras nerviosas aferentes llegan a asta
dorsal donde hacen sinapsis con una
segunda neurona
que se localiza en
lamina de Rexed.
Las fibras A-D hacen sinapsis con las
lminas I, II y III y parten por el tracto
espinotalamico y
espinoreticular a
tlamo y crtex sensorial.
Las fibras C hacen contacto con esta
neuronas, con
motoneuronas, con
neuronas simpticas que ascienden por
los mismos tractos pero de forma lenta
traduciendo formas difusas de dolor.
Llegan a la formacin reticular y al
sistema lmbico e hipotalmico.

Asta posterior

 Profundas y superficiales.
CLASE II
Lamina I,II, IV, V y VI.
No distinguen entre estmulos
inocuos y nocivos.
Se sensibilizan.

CLASE III
Lamina I y V
Responden estmulos
nociceptivos

Sistema Ascendente
Contribuye en la transmisin del estimulo doloroso hacia los
centros superiores del SNC.

Axones medulares forman fascculos, se dirigen en sentido

ascendente .
Los involucrados en la va del dolor :
Tracto espinotalmico
Tracto espinoreticular
Tracto espinomesensefalico

Tracto espinotalmico
Une las astas posteriores de la mdula con el tlamo. Sus clulas de
origen se encuentran en las lminas I, V, posteriormente las fibras
cruzan a la porcin contralateral de la medula espinal y ascienden.

A nivel mesodienceflico origina dos proyecciones.

Unas fibras laterales que proyectan sobre los ncleos talmicos
ventral posterolateral (VPL) y posterio medial (POm)
Las fibras mediales del tracto realizan proyecciones al tlamo medial

La porcin ventral del TET, denominada tracto espinotalmico

ventral (TETV) es considerado por algunos autores como parte del
TET y por otros como un fascculo independiente, conduce la
sensibilidad

 Es el tracto con mayor participacin en la transmisin de la nocicepcin

en el hombre.

Contiene cuatro clases de neuronas: NE, NARD, Neuronas de estrecho

campo dinmico y neuronas propioceptivas.
Este tracto transmite sensaciones termalgsicas y tambin de presin
tactil y propicepcin.

Tracto espinoreticular
Sus principales proyecciones se realizan sobre e bulbo, ms
especficamente
sobre
el
ncleo
gigantocelular
(NGC),.ncleo reticular lateral (NRL) y el subncleo
reticularis dorsalis (SRD)
Juega un papel primordial en la transmisin del dolor, ms
concretamente con la puesta en marcha de mecanismos de
evitacin y reflejos vscero somticos.
El TER es su principal proyeccin espinal. por lo que se cree
que est involucrado en el componente afectivo y emotivo
del dolor y en la generacin de respuestas reflejas.

Tracto espinomesencefalico
Sus cuerpos neuronales se encuentran basicamente en
las capas I y V. La mayor parte de sus neuronas son del
tipo NE.
Sus proyecciones finales se realizan sobre el
mesencfalo en la sustancia gris periacueductal (SGP) y
en el rea parabraquial lateral.
Sus funciones primordiales estn en relacin con
funciones discriminativas, afectivas y reflejas del dolor.

Modulacin inhibitoria de la nocicepcion

Los estmulos nociceptivos activan a la vez

mecanismos encargados de la modulacin
inhibitoria tanto a nivel perifrico, como espinal y
supraespinal.
Los mecanismos inhibitorios mejor identificados
son los que se encuentran en el asta dorsal
medular, estando constituidos por neuronas
intrnsecas espinales inhibitorias y por fibras
descendentes de origen supraespinal

EVALUACIN INTEGRAL
DEL PACIENTE CON DOLOR

ASOCIACIN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO

DEL DOLOR.
Experiencia
sensorial
y
emocional
desagradable, asociada a dao real o
potencial de un tejido que se describe en
trminos de su dao.

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

QUE ES DOLOR?

 Aspecto
Sensorial-discriminativo

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

Componente
afectivo-motivacional

HISTORIA
CLINICA

FI
SEMIOLOGIA
ANTECEDENTES MDICOS
AP. Y SISTEMAS
ANT. FAMILIARES
ANT. PERSONALES
ANT. SOCIOECONMICOS
PRUEBAS PSICOLGICOS
EXP. FSICA
PLAN DIAGNSTICO

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE CON

DOLOR

MOLESTIA
INICIO
NATURALEZA
FACTORES ASOCIADOS
TRATAMIENTOS

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

SEMIOLOGA DEL DOLOR

TIPO DE DOLOR
EVOLUCIN
ESTADO ACTUAL DE DOLOR
TIEMPO LIBRE DE DOLOR
MXIMA INTENSIDAD DE DOLOR
FACTORES QUE ALIVIA

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

 Observacin y preguntas abiertas

Evaluar A L I C I A
A PARICIN
L OCALIZACIN
I NTENSIDAD (cantidad / escalas)
C ONCOMITANCIA
I RRADIACIN
A SPECTO (cualidad / tipos de dolor)

Dimensiones del dolor

Localizacin
Aspectos de
conducta y
psicologicos

Agravantes y
atenuantes

Aspectos
fisiolgicos

Aspectos
temporales

Cronologa

Aspecto
topografico

Aspectos
cuantitativos

Intensidad

Aspectos
cualitativos

Lenguaje
descriptivo

Mc bryde, Cyril Mitchel. Signos y sintomas: fisiopatologia aplicada e interpretacion clinica

EL DOLOR ES UNA EXPERIENCUA SOMATO-PSIQUICA COMPLEJA

MANIFESTACIN SUBJETIVA DE DEFENSA

ECONMICOS

PSICOLGICOS

FSICO

DOLOR
TOTAL

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

SOCIALES

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

Cunto
duele?

escalas

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

El carcter subjetivo del dolor hace imposible

una medida realmente objetiva del mismo
Por ello para conocer realmente la intensidad
del dolor deben utilizarse una serie de
herramientas que lo evalan de forma mas o
menos directa
Las herrramientas mas habituales son las

Las escalas

Otra opcin es evaluar los efectos que tiene el dolor

sobre la vida diaria de los pacientes

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

Estas escalas permiten clasificar el dolor mediante

una palabra, un numero, la posicin entre dos extremos
de una recta o incluso mediante una imagen

Tipos de escalas
Tipos de escalas para la evaluacion de la intensidad del dolor:

ESCALA CATEGORICA NUMERICA

ESCALAS ANALOGICAS VISUALES

ESCALA DE CARAS DE DOLOR DE WONG-BAKER
ESCALA FLACC DE DOLOR SEGUN EL COMPORTAMIENTO
ESCALA STAS (SUPPORT TEAM ASSESMENT SCHEDULE)

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

ESCALA CATEGORICA VERBAL

ESCALA CATEGORICA VERBAL

CMO ES SU DOLOR?
AUSENTE
LIGERO
MODERADO
INTENSO
INSOPORTABLE

ESCALA CATEGORICA NUMERICA

CMO ES SU DOLOR?

0: NO DOLOR
1: DOLOR OCASIONAL O LEVE
2: DOLOR MODERADO
3: SEVERO
4: INSOPORTABLE

Escalas categrica numrica

ligero

severo
moderado

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

Del 1-100

Horizontal. Hussinson
Vertical. Sriwatanakut

Las escalas categricas tienen el problema de que el

significado de los adjetivos no es igual para todos los
pacientes

Adems este tipo de escalas son imposibles de utilizar

con nios y con algunos ancianos que no entienden la
instrucciones

ESCALAS ANALOGICAS VISUALES:

ANCIANOS Y NIOS

SEALE

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

Escala frutal

Poca escolaridad

ESCALA DE CARAS DE DOLOR DE WONG-BAKER: Nios,

incluido edad pre-escolar

ELIGE

ESCALA FLACC DE DOLOR SEGN EL COMPORTAMIENTO

Para padres o cuidadores que observen al nio

 Desarrollado por Melzack en 1975

Realiza un abordaje multidimensional del
fenmeno doloroso
Valora 3 aspectos
SENSORIAL : aspectos tctiles temporales y
propiedades trmicas
AFECTIVO: tensin emocional, signos vegetativos
y miedo
EVALUATIVO: emocional

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

Cuestionario del dolor Mc Guill

Cuestionario de dolor
CUESTIONARIO DEL DOLOR EN ESPAOL. (Mc Gill Pain Questionnaire-MPQ-; Melzack, 1975).

ESCALA STAS: LA EVALUACION LA REALIZA

EL EQUIPO MEDICO EN FUNCION DE LA
REPERCUSION DEL DOLOR SOBRE EL
PACIENTE. INDICADA EN ANCIANOS.

0:
1.
2.

No hay dolor
Dolor ocasional o leve. el paciente lleva una vida normal
Molestia moderada, el dolor limita alguna actividad que aun es
posible realizar
Dolor severo. actividad y concentracion claramente afectadas por el
dolor
Dolor insoportable. imposible pensar en otras cosas

3.
4.

UNA OPCION COMPLEMENTARIA ES PREGUNTAR AL PROPIO PACIENTE QUE

EFECTOS O CONSECUENCIAS TIENE EL DOLOR SOBRE SUS ACTIVIDADES DIARIAS
INTERFIERE CON SU VIDA DIARIA?

LE IMPIDE CONCILIAR EL SUEO?

LE DESPIERTA POR LA NOCHE?
LE QUITA EL HAMBRE?

LE HA CAMBIADO EL ESTADO DEL ANIMO POR EL DOLOR?

HA PERJUDICADO SUS RELACIONES CON FAMILIARES Y AMIGOS?

Caractersticas
electrodiagnsticas
Sndromes dolorosos agudos y
crnicos.

 Es una tcnica para la evaluacin y registro de la actividad

elctrica producida por los msculos esquelticos.

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

ELECTROMIOGRAFIA

Radiculopatas.

Sndrome de radiculopata
Los estudios de neuroconduccin motora tpicamente son
normales en pacientes que tienen radiculopata debido a que
solo una porcin del fascculo nervioso dentro del tronco
nervioso esta lesionado.
Raramente, si la radiculopata provoca suficiente dao
axonal ( del 50% a mas de los axones motores dentro de
un tronco nervioso) la amplitud del potencial compuesto
motor(PACM) podra estar disminuida significativamente.
Sin embargo aun en la presencia de severa perdida axonal
las Neuroconducciones motoras pueden aparecer
normales. As tambin en radiculopatias crnicas los PACM
pueden normalizarse si ocurre suficiente reinervacin.

Definicin
Prdida o disminucin de la funcin sensitiva
o motora de una raz nerviosa
Se dividen en:
Radiculopata cervical
Radiculopata torcica
Radiculopata lumbar

Causas

Herniacion de disco.
Compresin del nervio
Subluxacion cervical postraumtica.
Artrosis (Espondilolisis cervical)
Debilitamiento de las vrtebras (osteoporosis).
Escoliosis
Diabetes
Tumores
Infecciones

Manifestaciones clnicas
Depende del nervio afectado:

Parestesias
Paresias
Dolor (Ej. Toser)
Atrofia muscular
Espasmos
Abolicin de algunos reflejos

Diagnstico
Historia clnica.
Preguntar tipo, ubicacin, tiempo del dolor.
Que hace que mejore o empeore los sntomas
Enfermedades actuales

Examen fsico
Signo de Spurling (extendiendo el cuello del paciente y rotando su
cabeza hacia el lado del dolor, es positivo si el dolor se exacerba en esta
posicin)

Fuerza muscular
Sensibilidad
Reflejos

Tratamiento
Conservador
Medicamentos antiinflamatorios
Fisioterapia o quiroprctico
Mejora de 6 semanas a 3 meses

Inyeccin epidural de esteroides (disminuye la

inflamacin e irritacin del nervio)
Si los sntomas son severos, se realiza una
ciruga para descompresin del nervio
(laminectomia o discectoma)

NEUROPATA DEL NERVIO CUBITAL

Trabajos que requieran un apoyo prolongado sobre la cara posterior
del codo, traumatismos, heridas cortantes, de bala, fracturas,
luxacin del codo.
Dolor y parestesias en la regin cubital.
Perdida de fuerza para tomar objetos.
Debilidad en la flexin y aduccin de la mueca y flexin de los
dedos anular y meique.
Debilidad y atrofia de los msculos intrnsecos cubitales.
Perdida de la sensibilidad en el meique y la mitad cubital del anular.
El diagnstico se basa:
Examen fsico,
Anlisis del puesto de trabajo.
Electromiograma.
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MANO EN GARRA

Sndrome del tnel del carpo

Etiologa
Elevacin de la presin en el tnel del carpo
Isquemia del nervio mediano (atrapamiento)

Clnica
Parestesias, dolor en cara palmar de 1ro a 3er dedos y
porcin radial del 4to dedo
Inicialmente intermitentes , sin cambios morfolgicos
del nervio mediano
Crnico: Debilidad, desmielinizacin segmentaria del
nervio mediano, irreversible.

Sndrome del tnel del carpo

Exploracin
Perdida de la discriminacin de dos
puntos en territorio del nervio
mediano
Atrofia tenar
Disminucin de la sensibilidad
vibratoria y a la presin directa sobre el
pulpejo del pulgar
Maniobra de Phalen (hipoestesia)
Signo de Tinel

Sndrome del tnel del carpo

Asociaciones (33%)
Embarazo
Artritis
Fractura de Colles
Amiloidosis
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus (6%)
Acromegalia
Uso de corticoesteroides o estrgenos

Ocupacional

Sndrome del tnel del carpo

Diagnstico
Estudios de conduccin nerviosa y EMG
Tratamiento
Tratamiento de enfermedad adyacente
Ferulizacin de la mueca en posicin neutral
(80%)
Prednisona 20 mg/da
Infiltracin local con corticoesteroides (75%)
Recurrencia a 1 ao 60-89%

Tratamiento quirrgico

SINDROME GUILLIAN BARRE

DEFINICION.
Es una
polineuropata
desmielinizante
inflamatoria aguda
de origen idioptico,
caracterizada por
debilidad muscular y
arreflexia.

Existe progresiva
debilidad muscular
bilateral,
generalmente
simtrica,
ascendente, que
puede llevar al
paciente a una
severa cuadriplejia,
oftalmopleja y
requerir ventilacin
mecnica

ETIOLOGIA

Enfermedad Respiratoria Aguda ligera o una infeccin

gastrointestinal (C. jejuni) -- (60% )
Procedimientos quirrgicos
Exantemas virales
Otras enfermedades virales (citomegalovirus (CMV), Virus Epstein
Barr, HIV)
Otras enfermedades bacterianas (Mycoplasma pneumoniae,
Enfermedad Lyme)
Linfoma (particularmente enfermedad Hodgkin)
Vacunas (H1N1, antirrbica.

FISIOPATOLOGIA

Linfocitos que se adhieren a la

pared de los vasos endoneurales
Ruptura de la mielina mientras el
axn est respetado
(desmielinizacin segmentaria)
Presencia de leucocitos
polimorfonucleares y de
linfocitos. Interrupcin del axn.
Msculos desarrollan atrofia por
denervacin. Si el dao axonal, Se
alcanza la regeneracin.
Interrupcin axonal. Lesin
nerviosa proximal o de las races,
no hay regeneracin.

CUADRO CLINICO
La principal manifestacin clnica debilidad
progresiva, simtricamente en un perodo de
varios das, hasta 1 2 semanas.

Afectacin en el tronco, los msculos intercostales

del cuello.

Puede progresar hasta una parlisis motora total y

la muerte por fallo respiratorio de unos das.

CUADRO CLINICO

Parestesia.
Ms del 50% de los pacientes siente dolor
muscular.
Ms afectacin de la sensibilidad profunda que
de la superficial.
Reflejos osteotendinosos quedan disminuidos
y luego abolidos.

CUADRO CLINICO

Afectacin de pares craneales (25%), siendo la

paresia facial bilateral la ms caracterstica.

Trastornos en la funcin autonmica (taquicardia

sinusal y con menos frecuencia bradicardia)

DIAGNOSTICO
Examen del lquido cefalorraqudeo.
Hay 10-15 clulas (raramente ms)
por mm3, existen linfocitos
predominantemente.
Elevacin protenas > 50 mm/dl
Estudios de conduccin nerviosa

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SNDROME DE GUILLAIN-BARR
(SGB)
1. CRITERIOS OBLIGADOS PARA EL DIAGNSTICO

Debilidad motora progresiva en ambos

miembros superiores o miembros inferiores.

Hipo o arreflexia osteotendinosa.

CRITERIOS QUE APOYAN EL

DIAGNSTICO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Progresin en das: menos de 4 semanas.
Simetra relativa.

Trastornos sensitivos (Si los hay son ligeros)

Ausencia de fiebre al iniciar el cuadro.

Compromiso de pares craneales

(especialmente facial bilateral)
Disfuncin autonmica
Inicio de la recuperacin de dos a cuatro
semanas despus de haber comenzado el
cuadro.
Protenas > 0,5%. Linfocitos < 50 clulas x
mm3 en el lquido cefalorraqudeo.

CRITERIOS QUE HACEN

DUDAR DEL DIAGNSTICO:

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Nivel sensitivo
Persistente asimetra de sntomas y
signos
Persistente y severa disfuncin
vesical y del aparato intestinal

Clulas mayor de 50 x mm3 en el

lquido cefalorraqudeo (LCR)
Clulas polimorfonucleares en el
lquido cefalorraqudeo (LCR).

TRATAMIENTO
Fisioterapia
respiratoria para
evitar las
atelectasias y las
neumonas
Control estricto de
los signos vitales.
.

Monitorizacin
cardiovascular
permanente

MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS GENERALES

Reposo en cama

Uso de heparina
para evitar el
tromboembolismo
pulmonar

Fisioterapia
Sondeo vesical si
fuese necesario
Apoyo emocional
y psicolgico.

TRATAMIENTO
Plasmafresis y la administracin intravenosa de
inmunoglobulinas.

La plasmafresis se extraen 50 mL/kg en das

alternos hasta completar 5 sesiones.

El uso de inmunoglobulinas intravenosas tambin

ha demostrado efectividad

NEUROPATIA DIABETI
DOLOROSA

 MECANISMOS POTENCIALES DE LAS LESIONES:

hiperglucemia (metabolitos txicos/reactivos derivados del
metabolismo elevado de la glucosa),
microangiopata e isquemia
desregulacin del canal del sodio y desmielinacin6

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

La neuropata diabtica dolorosa afecta aproximadamente

al 25% de los pacientes diabticos, aquellos tratados con
insulina y/o hipoglucemiantes orales, y se caracteriza por
presentarse como una neuropata distal simtrica asociada
a dolor crnico.

 Dolor:
lo describen con diversos trminos: urente,
elctrico, profundo.
empeorar por la noche
inicio suele ser bilateral en dedos y pies
progresar gradualmente a pantorrillas y rodillas
sntomas lgicos y/o parestesias de forma conjunta
en manos y pies
caracterstico el dficit sensitivo en calcetn o
guante-calcetn
prdida o disminucin del reflejo aquleo

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

Cuadro clnico

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

casos ms avanzados:
prdida de los reflejos rotulianos
alteracin de la vibracin, de la posicin de
las articulaciones
sensacin de dolor profundo en las piernas y
pies y, ocasionalmente, en los antebrazos y
manos

 clnico.
No hay necesidad de realizar estudios
electrofisiolgicos mediante electromiografa
y/o velocidad de conduccin del nervio
cuando la historia y los hallazgos fsicos son
consistentes con el diagnstico de neuropata
diabtica dolorosa.

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

Diagnstico

 Debido a la gran variedad de factores causales

y contribuyentes en la patogenia de la
neuropata diabtica, no existe un tratamiento
nico satisfactorio para ninguno de los
sndromes neuropticos.
Actualmente se conoce que el tratamiento
efectivo y temprano de la hiperglucemia es la
va ms importante para retrasar la progresin
de neuropata dolorosa.

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

Tratamiento

 La insercin del electrodo y posterior registro en el interior de

la masa muscular permite observar en el osciloscopio breves
descargas de pequeos potenciales, que persisten algo ms
que el movimiento de implantacin, y cuyo origen probable es
la irritacin mecnica de las fibras musculares por el
desplazamiento de la aguja.

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

Electromiografa

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

Se lleva a cabo una contraccin dbil por parte del

msculo, se visualizar en el osciloscopio un reducido
nmero de potenciales de unidad motora, siendo cada una
de ellas fcilmente discernible de las dems, y existiendo
entre ellas amplios segmentos de linea base. Estamos en
actividad de Patrn simple.
Si aumentamos la fuerza de contraccin se incorporan
nuevos potenciales que densifican el trazado, siendo ya
escasos los trechos netos con lnea de base discernible,
estamos en,: el Trazado intermedio.
Si la contraccin llega a ser mxima desaparecer por
completo la lnea de base y se habr conseguido el Patrn
de interferencia.

DOLOR. Sara Bistre Cohn. Ed.

Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR

Electromiografa

Sndromes traumticos

Dolor agudo
Consideraciones bsicas

Dolor agudo

El dolor agudo es un dolor de reciente comienzo

y probablemente limitado en el tiempo.
Usualmente tiene identificacin causal y
temporal, y esta relacionada a una
enfermedad o injuria.

La ciruga es una forma de injuria premeditada;

eso nos da la posibilidad de prevenir la
aparicin del dolor, actuando sobre sus
mecanismos fisiopatolgicos, antes de que
stos se manifiesten plenamente

ANALGESIA PREVENTIVA

Definicin
Tratamiento que previene el establecimiento de
sensibilizacin central causada por injurias
quirrgicas o inflamatorias

El objetivo es el tratamiento analgsico del dolor

agudo, incluyendo para algunos autores, las
situaciones de dolor agudo donde se accede al
tratamiento luego de producida la injuria.

Analgesia
preventiva

Injuria
tisular

Estmulos
nocivos
excesivos
desde los
tejidos de la
herida

Cambios
biolgicos en
neuronas del
cuerno dorsal
de la mdula
espinal

Excitabilidad
aumentada o
a
sensibilizacin

Seales
extraas y
sntomas
como
alodinia,
hiperalgesia e
hiperpata

Respuesta del SN a una injuria

1. Respuesta a la estimulacin inicial de receptores
El proceso fsico de corte y traccin de tejidos, estimula
terminaciones nerviosas libres y nociceptores
especficos que transmiten sus impulsos a travs de las
fibras A delta y C. Estos impulsos generarn respuestas
axonales, reflejos espinales y estimulacin del SNC
medular y supraespinal. Como respuesta inicial, se
producen reflejos medulares de contraccin muscular
y la liberacin local de una sopa de mediadores,
tambin existe participacin del sistema simptico

Respuesta del SN a una injuria

2. Sensibilizacin perifrica
Se caracteriza por disminucin del umbral de
activacin de los receptores hasta el grado de
producir dolor espontneo sin un estmulo obvio
y una exagerada respuesta dentro del sistema
nervioso perifrico ante un estmulo dado
Clnicamente,
los
pacientes
manifiestan
hiperalgesia primaria, de manera que leve
presin sobre el rea de la incisin, causa
exquisito dolor

Respuesta del SN a una injuria

3. Sensibilizacin central
Es la consecuencia del incremento, actividad dependiente, de la
excitabilidad de las neuronas espinales. Los aminocidos
excitatorios implicados en la nocicepcin (glutamato y aspartato) y
los numerosos pptidos que cumplen funciones moduladoras
(taquiquininas, pptido gen relacionado a la calcitonina,
somatostatina, polipptido intestinal vasoactivo, galanina,
bombesina, neurotensina) estn todos presentes en las fibras
aferentes y son liberados por la estimulacin nxica. Estos cambios
contribuyen al aumento de sensibilidad no solo en la herida sino
tambin en tejidos cercanos no lesionados (ampliacin del campo
receptivo), dando lugar a lo que se ha llamado hiperalgesia
secundaria

Respuesta del SN a una injuria

4. Mediadores a distancia
Las citokinas, juegan un papel central en la respuesta inflamatoria aguda
iniciada por trauma o infeccin. Las interleukinas IL-1, TNF- e IL-6, tienen
efectos locales y sistmicos, los cuales procuran limitar la injuria y la
infeccin, adems de proveer un adecuado entorno para la reparacin
tisular y cicatrizacin.
Efectos locales: migracin de neutrfilos, linfocitos y monocitos en las reas
inflamadas.
Efectos sistmicos: neutrofilia, fiebre, liberacin de ACTH, disminucin de los
niveles circulantes de zinc y hierro y sntesis de protenas de fase aguda por el
hgado.

No est claro en qu medida la alteracin de estas respuestas puede incidir en la

morbilidad postoperatoria; aparentemente el riesgo no es significativo

Algunas consideraciones

La sensibilizacin central puede desaparecer

rpidamente, muy lentamente o no desaparecer
y transformarse en permanente.
La sensibilizacin inducida por la ciruga tiene dos
fases: incisional e inflamatoria

El bloqueo prolongado de los impulsos aferentes

despus de establecida la sensibilizacin central,
tiene el potencial de revertirla

Algunas alternativas farmacolgicas

Anestsicos locales, sistmicos, locales, intraarticulares o en bloqueos de

conduccin (no se excluyen las diferentes vas).
Opioides. Especialmente en bloqueos centrales, pero tambin son tiles en dosis
suficientes por va sistmica o intraarticular.
AINEs. Solos o como coadyuvantes de los tratamientos anteriores.
Bloqueantes NMDA. Ketamina perioperatoria, opioides con efecto bloqueador del
receptor NMDA (metadona, dextrometorfano, dextropopoxifeno) y otros con
mecanismo desconocido como el gabapentn.
Administrados va intratecal, medicamentos que actan sobre la modulacin
medular inhibitoria como los agonistas 2, la neostigmina, epinefrina o
antidepresivos tricclicos. Con excepcin de la epinefrina, se asocian a efectos
adversos significativos.
Terapias fsicas, hipnosis, musicoterapia transoperatoria, tcnicas
precondicionamiento psicolgico y dietas ricas en triptfano preoperatorias.

de

Analgesia preventiva con ketorolaco

Analgesia preventiva con ketorolaco

Ciertas intervenciones teraputicas antes del

estmulo doloroso, pueden prevenir o atenuar
el dolor subsecuente o disminuir el
requerimiento de analgsicos, comparando
con idntico tratamiento administrado despus
de producido el dao

SERVICIO DE DOLOR AGUDO

El dolor y sus problemas asociados

El dolor, la ansiedad y la excitacin que presentan los pacientes
operados son perjudiciales siendo causa importante de morbilidad
y mortalidad
Complicaciones respiratorias por dolor en intervenciones torcicas
o abdominales
La hiperactivadad simptica generada por el dolor, el miedo, la
angustia etc., hace que aumente el consumo de oxgeno
miocrdico, que a veces aunado al aporte disminuido de oxgeno
puedendesencadenar graves complicaciones como crisis
hipertensivas, taquiarritmias, infarto de miocardio o insuficiencia
cardaca ,
El dolor puede producir inhibicin de la motilidad intestinal,
distensin abdominal, nusea, vmitos, con el consiguiente retraso
en la alimentacin y un gran malestar para el paciente.

Objetivos de la analgesia postoperatoria

Maximizar la funcin minimizando los efectos del

trauma quirrgico en el perodo de recuperacin
(funcin pulmonar, deambulacin, alimentacin,
etc.)
Prevenir y disminuir la respuesta metablica al
estrs quirrgico en el perodo postoperatorio
Control del dolor con pocos o ningn efecto
adverso asociado
Promover la rpida recuperacin evitando
retrasos en la vuelta a la funcionalidad normal
Externacin temprana

Planificacin de la analgesia postoperatoria

Tipo y lugar de la ciruga (trax, abdomen, miembro, etc.).

Habilidad manual del cirujano.
Severidad de la injuria tisular.
Severidad del dolor esperado.
Capacidades funcionales y habilidades del paciente.(ARM, movilizacin temprana, kinesioterapia
postoperatoria prolongada, etc.)
Enfermedades y medicacin asociadas.
Estado hemodinmico y ventilatorio en el preoperatorio y al iniciar el tratamiento.
Caractersticas psicolgicas en el pre y postoperatorio.
Experiencia propia en el control del dolor postoperatorio.
Caractersticas del entorno mdico y auxiliar al cuidado del paciente en el postoperatorio.
Caractersticas tcnicas del mtodo analgsico utilizado.
Efectos adversos asociados a la tcnica a utilizar.
Caractersticas del ambiente dnde se cursar el postoperatorio (terapia intensiva, sala general,
hospital de da, hogar, etc.).
Propia capacidad para resolver complicaciones en el postoperatorio.

Opciones analgsicas: AINEs

Opciones analgsicas: Anestsicos

locales
Analgesia epidural

Analgesia
interpleural

Analgesia continua
de plexos,
irrigacin e
infiltracin

Opciones analgsicas: Opioides

ANALGESIA CONTROLADA POR EL

PACIENTE

Utilidad
Analgesia controlada por el paciente: cualquier
mtodo que permita al paciente autoadministrarse el
analgsico prescrito cuando percibe la presencia de
dolor
ACP en el periodo postoperatorio: administracin de
mrficos a demanda mediante un dispositivo
electrnico (bomba de PCA)
Se ha demostrado que pequeas dosis de analgsicos
a demanda del paciente proporcionan una reduccin
de la dosis total y un mejor alivio del dolor.

Programacin de la bomba
El mtodo consiste en la autoadministracin de
pequeas y frecuentes dosis de analgesia
Para ello son necesarios unos equipos de infusin
especficos en los que se programa la dilucin del
frmaco, la magnitud de cada dosis, el intervalo
de tiempo entre dosis o intervalo de bloqueo y
las dosis mximas por unidad de tiempo
Al comenzar el dolor, el paciente activa el sistema
presionando un botn y una dosis establecida de
analgsico se libera

Ventajas

Individualizacin de las necesidades

analgsicas
Evita exacerbaciones del dolor ligadas a
la actividad del paciente
Disminuye la ansiedad asociada con el
dolor al permitir al paciente un mejor
control del mismo
Mejora la funcin respiratoria y el nivel
de actividad durante el postoperatorio
Si el analgsico elegido son opiceos,
disminuye las complicaciones asociadas
al empleo de estos
Es una tcnica sencilla
La carga de trabajo de enfermera es
pequea

Desventajas
Requiere
colaboracin
activa del paciente
Precisa que la tcnica sea
entendida tanto por el
paciente como por el
personal
No es aplicable a todos los
pacientes
Se precisa de una dotacin
de bombas y sistemas
apropiados

Complicaciones
Ligadas a la tcnica:
Errores operacionales:
Programacin incorrecta
Cantidad de analgsico
inadecuada
Fallo en la disposicin del
equipo infusor

Errores mecnicos:
Fallo en la administracin
de dosis pautadas
Fallo en el sistema de
alarmas
Administracin de dosis
masivas

Ligadas al paciente:
Incomprensin
del
concepto de PCA
No entendimiento del
funcionamiento
del
aparato
Abuso intencionado de
analgsicos

Ligadas al analgsico:
Efectos
secundarios
derivados
de
los
analgsicos de que se trate

Tipos de pacientes y acp

Los pacientes deben poseer unas facultades mentales
mnimas para entender el concepto de la tcnica
Se le debe aclarar que no debe esperar una abolicin
completa del dolor, adems de la posibilidad de usarla
profilcticamente
La tcnica no est indicada en pacientes en edades
muy avanzadas, deficientes mentales, con parlisis
motoras de miembros superiores y adictos a opiceos
o con alteraciones psiquitricas severas, ni a quienes
rehsen este tipo de tratamiento

Ordenes y medicacin en la acp

Tratamiento de los efectos adversos de

la acp
Nauseas
Metoclopramida
Ondansentrn

Prurito
Naloxona
Antihistaminicos

Inadecuado alivio del dolor

Infusin continua
Medicacin adyuvante (AINEs y/o paracetamol)
Cambiar el opioide

ANALGESIA ESPINAL

Ventajas
Analgesia obtenida superior a la analgesia
sistmica
Disminucin
de
la
morbi-mortalidad
perioperatoria

Factores que afectan la eficacia de la analgesia epidural

El sitio de colocacin: es necesario ser congruente entre el
sitio de colocacin del catter y el rea quirrgica
Duracin de la analgesia epidural postoperatoria: 2 a 4 das
Eleccin de los agentes analgsicos:
Opioides aislados: ausencia de bloqueo sensorial, motor y
simptico
Anestsicos locales aislados: bloquean vas aferentes y eferentes
de la mdula espinal, resultando en una abolicin de la
respuesta al trauma quirrgico, su uso nico se asocia con la
presencia de efectos adversos.
Anestsico local opioide: provee una mejor analgesia con una
disminucin de las dosis de estos frmacos y a su vez una menor
incidencia de efectos adversos

Riesgos de la anestesia espinal

Los efectos adversos se relacionan con los frmacos utilizados, volumen intravascular disminuido,
sangrado, bajo gasto cardiaco, accidente vascular cerebral, edema pulmonar, sepsis.

Hipotensin: disminuir la concentracin del anestsico local o utilizar slo opioide

Bloqueo motor: utilizar dosis bajas de anestsico local y colocacin de catteres congruentes con el
sitio de incisin quirrgica
Hematomas, abscesos espinales o migracin de un catter epidural a espacio subaracnoideo: evaluar
al paciente una vez suspendida la infusin
Nusea y vmito: naloxona, droperidol, metoclopramida, dexametasona, escopolamina
Prurito (opioides espinales)
Depresin respiratoria (dosis altas de opioides, edad avanzada, uso concomitante de opioides
sistmicos o agentes sedantes, comorbilidades del paciente, ciruga torcica): naloxona y abordaje de
va area
Retencin urinaria debido (opioides espinales: disminucin de la fuerza de contraccin del msculo
detrusor; anestsicos locales): no es necesario colocar de manera preventiva sondas urinarias
Hematoma epidural (pacientes anticoagulados)
Inflamacin superficial en el sitio de puncin
Colonizacin del catter
Infecciones severas (meningitis o absceso espinal)

Tcnicas de administracin

Dosis nica
Se utilizan opioides, solos o con adyuvantes, de manera epidural o intratecal
La lipofilicidad determina la farmacologa de estos medicamentos
Lipoflico: fentanilo, sufentanilo
Hidroflicos: morfina, hidromorfona

Analgesia epidural continua

Segura y confiable
Provee una analgesia comparable o superior a la alcanzada con opioides sistmicos

Analgesia controlada por el paciente

Individualiza los requerimientos analgsicos y permite un mayor grado de
satisfaccin, analgesia superior, menores dosis de frmacos y menores efectos
adversos.

DOLOR POR QUEMADURAS

DOLOR POR QUEMADURAS

Es una caracterstica dominante en todas las
lesiones trmicas

Fases

De urgencia
Curacin
Rehabilitacin

Curacin
Urgencia

Rehabilitacin

Dolor basal y dolor incidental

Quemaduras de primer grado

Lesin parcial y superficial de la piel

Abarca solamente epidermis
Molestia ligera
Sana en das

Quemaduras de segundo grado

Lesin parcial mas profunda
Incluye epidermis y cantidades
variables de dermis
Extremadamente dolorosa
Terminales nerviosas
expuestas a la estimulacin
Inicia la reaccin inflamatoria
con edema

Quemaduras de tercer grado

Destruye por completo todo el grosor de la
piel
Herida analgesiada
Se describe una sensacin de dolor agudo,
sordo y opresivo

Magnitud de la quemadura

Tipo de dolor

Primer grado

Ligero moderado

Segundo grado
Menores: menor al 15% de la superficie corporal

Moderado

Moderadas: 15-30% en adultos y 15% si abarca cara , Moderado a intenso

manos y perin
Graves: mayor 35%

insoportable

Tercer grado
Menores :menor al 2% de superficie corporal

Poco o nulo

Moderadas:2-10% de la superficie corporal

Muy intenso cuando se

combinan con las de
segundo grado

Graves: mayor al 10% y quemaduras qumicas y

elctricas

Muy intenso cuando se

combinan con las de
segundo grado

Fase de urgencia

Extremadamente
angustiante

Estimulacion
nociceoptiva ,
directa, masiva y
prolongada

Duracin de
mximo 72 horas

Ansie
dad y
miedo

Preservacin de la
vida y la funcin

Seguridad,
confianza e
informaci
n

tratamiento
Se lleva acabo de manera multidisciplinaria
dolor

ansiedad

Tratamiento del dolor

Los analgsicos sistmicos y las tcnicas
analgsicas regionales son medios ofrecen
una analgesia adecuada
en la fase de
Los
primeros
urgencia.
das

opioides
Dolor
intenso

Fase
aguda

Opioides de eleccin

Morfina,
meperidina

Presentacin
subcutnea ,
IM,IV.

La IV es la
adecuada
eleccin
Adecuar dosis
Tratamiento
psicolgico

Ketamina
1-2mg/kg im

Analgesia
durante 15 m

Cambio de
apsito

Dolor postraumtico

Introduccin.
El problema de la
violencia causa 300
mil muertes cada
ao; en amrica
latina el subgrupo
de poblacin ms
vulnerable son los
jvenes.

 Casi 30% de las victimas son mujeres y nios.

8 de cada 10 muertes violentas son en personas
jvenes entre 15-45 aos.
Causa de ms muertes prematuras.

Fases de los cuidados en trauma.

Describen la evolucin clnica de un paciente
desde su lesin hasta su recuperacin final.

Fase de emergencia
El dolor en esta fase matizada por la
estimulacin nociceptiva, directa y prolongada
de los tejidos lesionados, debe principalmente
regirse por la estabilizacin del lesionado.

 En esta fase los opioides se administraran de

forma IV para buscar la dosis adecuada.
Politraumatizados, en estado de ebriedad.

 La analgesia regional perifrica debiera

intentarse para mejor control.
Lesiones mltiples sin la seguridad de la
integridad vertebral.

El dolor irruptivo:

Se ha definido
recientemente como
"las exacerbaciones
transitorias de un
dolor basal estable y
controlado de
manera adecuada
por el tratamiento de
opioides por
horario

Dolor basal:

Que no est
controlado o que se
descontrola cerca el
final de un periodo
de dosificacin.

Fase aguda o de recuperacin.

Inicia cundo el paciente esta en la UCI y depende de AMV.

Se realizan mltiples procedimientos quirrgicos que concurren con

estrategias de control analgsico.

Durante la fase aguda (ebb phase)

de la respuesta orgnica del
trauma , el organismo responde
con un estado catablico:
Liplisis
Gluconeognesis
Protelisis

Liberacin de mediadores
neurohumorales

Noradrenalina
Adrenalina
Hormona del crecimiento
Cortisol

Modular la
respuesta
endcrina y
metablica.

Movilizacin
oportuna de
extremidades
lesionadas.

Optimizacin
del sistema
musculoesqu
eltico.

Objetivos
generales de
la analgesia
en trauma:

Bloqueo del
estmulo
neurognico.

Preservacin
de la funcin
respiratoria.

 Dolor posoperatorio.
Alcanza un mximo de 3-6 horas despus de la
intervencin quirrgica y luego declina para
hacerse mnimo despus de 3-4 das.

Una buena analgesia posoperatoria puede

dificultad la deteccin de complicaciones
quirurgicas posoperatorias.
La asociacin de opiceos, y AINES, por via
parenteral, el primer da y va oral, despus de
manera pautada y fija.

Uno de los signos que definen esta fase de atencin es el dolor intrnseco que
en ocasiones se agrava con el dolor episdico.
Depende de maniobras o tcnicas de movilizacin, curaciones, arreglos de
cam varias veces al da.

Analgsicos de menor biodisponibilidad y accin menos prolongada.

Fase de rehabilitacin
No tiene un periodo especfico de duracin.

Eliminacin gradual de opioides, o sustitucin de

semiopioides agregados a AINES.

Especialmente si se han hecho dependientes, se hace una

reduccin del 10% o cambindolos por medicamentos
opioides de accin corta.

La analgesia epidural consiste en la administracin de medicamentos

opiceos, anestsicos locales o ambos en el espacio epidural. Se puede
utilizar para el control del dolor en los contextos peditrico, del adulto y
geritrico, tanto a corto plazo (horas a das) como a largo plazo (semanas a
meses).

ANALGESIA EPIDURAL.

 La analgesia epidural a corto plazo se lleva a

cabo mediante la colocacin de una aguja en
el espacio epidural, tambin, mediante la
introduccin de un catter.

 Est indicada en el tratamiento del dolor

durante el postoperatorio, del dolor asociado a
los procedimientos diagnsticos y teraputicos,
y del dolor relacionado con los traumatismos o
con el parto.

Analgesia
epidural

Anestesia
epidural

Se utiliza para el
control del dolor

Tiene por
objetivo la
induccin de la
anestesia durante
el trabajo de
parto y tambin
durante los
procedimientos
quirrgicos.

La analgesia epidural a largo

plazo se utiliza para el control del
dolor persistente (crnico),
incluyendo el asociado al cncer.

Los catteres epidurales

utilizados para la analgesia a
largo plazo se pueden implantar
por medios quirrgicos y se
conectan a un dispositivo de
perfusin implantado o externo.

Sndrome del miembro fantasma

Es la percepcin de sensaciones que
generalmente incluyen el dolor en un
miembro amputado.

Fisiopatologa
El dolor de miembro fantasma depende de factores tanto perifricos
como centrales. Los factores psicolgicos no parecen ser la causa del
problema, pero pueden influir en su evolucin e intensidad.
Factores perifricos: Las sensaciones dolorosas de espasmos y
compresin en un miembro fantasma reflejan la tensin muscular en
el miembro residual.
Se ha demostrado la existencia de una clara relacin inversa entre la
intensidad del dolor del miembro fantasma y la temperatura en el
miembro residual comparada con la del miembro intacto.

Factores centrales: El dolor del miembro fantasma podra estar relacionado con una memoria de dolor
somatosensorial y una minscula estructura alterada en la corteza somatosensorial.

TRATAMIENTO

Medicamentos

Antidepresivos: por lo general, tratan la depresin pero podran ser tiles para el
dolor del miembro fantasma en dosis menores.
Anticonvulsivos: por lo general, controlan las convulsiones pero tambin podran
ser tiles en estos casos.
Clorpromacina: por lo general, trata la esquizofrenia pero tambin podra ser til
en estos casos.
Opioides: son analgsicos poderosos (por ejemplo, morfina).
Clonidina: por lo general, trata la hipertensin arterial pero es til para el dolor
generado en el cerebro.
Baclofleno: miorrelajante que se utiliza para tratar el dolor de las lesiones
nerviosas.
Estimulacin Nerviosa Elctrica

Existe evidencia para sugerir que estimular los nervios o regiones del cerebro
involucradas en el dolor puede ayudar a algunos pacientes. Los ejemplos incluyen:

Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS): se enva una pequea

corriente elctrica a travs de la piel hacia los puntos de la va nerviosa

Herpes zoster y neuralgia postherptica

La neuropata por infeccin de herpes varicela zoster se
debe a la reactivacin del virus latente o por una infeccin
primaria.

Se entiende por neuralgia postherptica el dolor de

carcter neuroptico que puede persistir por ms de un
mes, incluso aos, una vez cicatrizadas las erupciones
drmicas iniciales en pacientes con herpes zoster.

FISIOPATOLOGIA
Aunque se desconocen los mecanismos
generadores de dolor postherptco, se cree
que estn involucradas las estructuras
lesionadas perifricas y centrales del sistema
nervioso.

Cuadro clnico y Diagnostico

Son descritos los siguientes sntomas por los
pacientes, un dolor de tipo constante,
ardoroso, quemante y punzante.

El diagnstico debe basarse en una minuciosa

historia clnica y una detallada exploracin
fsica,tomando como punto de partida el
antecedente de infeccin por herpes zoster

TRATAMIENTO
El principio bsico del tratamiento radica en la prevencin de
la aparicin de la neuralgia postherptica.
El tratamiento del la neuralgia postherptica ser sintomtico
y a grandes rasgos los medicamentos son:
Antagonistas de los receptores NMDA ( ketamina)
Opioides (tramadol)
Anestsicos locales ( lidocana)

Dolor central
Es el dolor asociado a una lesin traumtica o patolgica del
sistema nervioso central.

FISIOPATOGENIA
La fisiopatologa se da por la irritacin o dao de las
vas centrales del dolor.
Se describen varias teoras:
Hiperexcitabilidad: se supone a una progresiva
deplecin de neurotransmisores.
Produccin de sinapsis anormales
Supatalmico: Sustancia blanca subcortical o
crtex parietal. La causa puede ser vascular,
neoplsica, degenerativa infecciosa o no, traumtica
o quirrgica.

Cuadro clnico
Se trata de un dolor que suele estar mal
localizado y carece de bases orgnicas que lo
justifiquen.

Es continuo, con oscilaciones en cuanto

intensidad, urente y disestsico.
Pueden exacerbarlo los movimientos,
estmulos cutneos, el fro y la humedad

Tratamiento
Los antidepresivos tricclicos incrementan los niveles de
serotina y norepinefrina en el SNC y por lo tanto, pude ser
efectivos en el alivio del DC; tambin las drogas
antiepilpticas pueden ser de valor en el tratamiento de estos
sndromes.
Los opiodes representan otra opcin en la terapia del Dolor
Central.

Sndromes dolorosos msculo

esquelticos,vasculares y cutneos

Sindrome
Miofacial

El SMF o sndrome de
dolor miofascial es un
cuadro clnico
caracterstico de dolor
regional de origen
muscular localizado en un
msculo o grupo
muscular. Se caracteriza
por dolor en la zona
muscular
correspondiente, ms
dolor referido a distancia.

 Por lo tanto, el dolor miofascial tiene tres

componentes bsicos:
Una banda palpable en el
msculo estriado afectado

Un PG (trigger point).

Un patrn caracterstico de
dolor referido.

 La banda palpable o tensa es un grupo de fibras que se extiende a lo largo del

msculo, de insercin a insercin, formando una banda aumentada de
consistencia

El PG es una pequea rea focal, de 3 a 6mm de tamao, de irritabilidad en el

msculo cuando ste es deformado por presin, estiramiento o contractura, que
produce tanto un punto de dolor local como un patrn de dolor referido

dolor referido o dolor que proviene de un PG, pero que se siente a distancia del
origen de ste

Fisipatologia
La etiologa del SMF es desconocida en la
actualidad. Las causas del SMF estn
relacionadas fundamentalmente con factores
biomecnicos de sobrecarga o sobreutilizacin
muscular o microtraumatismos repetitivos.

Cuadro clnico
Los pacientes con PG activos se quejan de dolor
localizado o regional persistente, de intensidad
leve a severa, que el paciente reconoce cuando el
PG se comprime y generalmente limita la
movilidad del msculo en cuestin. Con
frecuencia se afectan los msculos utilizados para
mantener la postura corporal, principalmente los
msculos del cuello, hombros y cintura plvica. El
dolor puede ser constante, aunque generalmente
se relaciona con la actividad muscular.

 Los pacientes se quejan de pocos sntomas

sistmicos. El SMF en la regin de la cabeza y
cuello puede acompaarse de desequilibrio,
mareos, cefalea tensional, tinnitus, dolor
temporomandibular, sntomas oculares y
tortcolis.

Tratamiento
Eliminar los factores desencadenantes: en la medida de lo posible,
se deben eliminar aquellos factores que predisponen y perpetan el
sobreuso y las lesiones crnicas sobre el msculo.

Tratamiento rehabilitador: modificaciones posturales, ergonmicas

y mecnicas, aplicacin de fro o calor, tcnicas de estiramiento con
o sin la aplicacin de aerosol fro21, masaje, acupresin,
ultrasonidos, lser, electroestimulacin transcutnea de nervios y
otras tcnicas.
Tratamiento farmacolgico: se utilizan a menudo diversos frmacos
(analgsicos, AINE, relajantes musculares, tramadol) pero pocos de
ellos han mostrado alguna efectividad.

Fibromialgias
La fibromialgia (conocido por las siglas FM) es
una condicin crnica y compleja que causa
dolores generalizados y un agotamiento
profundo.
Aunque es ms comn en mujeres adultas, la
fibromialgia tambin puede afectar a nios, a
ancianos y a hombres.
El dolor ocasionado por la fibromialgia por lo
general consiste en dolor o ardor generalizados.

Fisiopatologia
El mbito general de las alteraciones se debe a
que todos son desencadenados de una raz
global, como estructuras nerviosas simpticas,
sistemas faciales cadenas musculares.
Psicgenas
Endocrinas
Musculares

Tratamiento
Aunque hay varios medicamentos disponibles
ahora para tratar la fibromialgia, dos
psicofrmacos como la amitriptilina (Triptizol)
y ciclobenzaprina (Yurelax) siguen siendo muy
populares y surten cierto efecto en muchos
pacientes.
Gabapentina
Celecoxib

Tratamiento del dolor agudo del

musculo esqueletico
AINES.
Deben ser considerados de manera inicial,
usualmente en los casos de dolor leve o
moderado. Los AINES poseen propiedades que
ahorran el uso de opioides y sus efectos adversos
Opioides.
Si el dolor no es adecuadamente controlado con
el uso de AINES o se espera que sea moderado o
severo, debe agregarse un analgsico opioide.

 Analgsicos adyuvantes.
Los adyuvantes analgsicos son utilizados como
un complemento del tratamiento con AINES y
opioides; en general no deben ser utilizados de
manera nica en el tratamiento del dolor agudo.
Algunos han mostrado un aumento del efecto
analgsico, como la cafena cuando se administra
con medicamentos tipo aspirina; otros poseen
propiedades analgsicas propias, como los
antidepresivos tricclicos y la hidroxizina.

Enfermedad articular
Artritis
La artritis aparece cuando el cartlago y el fluido sinovial de las
articulaciones se inflaman o destruyen. Hay muchos tipos de artritis.
La osteoartritis se debe al uso frecuente de las articulaciones. La
osteoartritis es ms comn entre las personas mayores.
La artritis pos-traumtica se debe a un trauma sufrido en la articulacin. El
trauma puede ocurrir durante un accidente automovilstico, deportivo,
etc.
Si el fluido sinovial de una articulacin se inflama, se puede destruir, as
como la articulacin misma. Esta destruccin se llama artritis
reumatoide.
La artritis suele provocar dolor y limitar el movimiento de la articulacin.

La artritis provoca la inflamacin, el enrojecimiento de la articulacin y la

hace tambin ms sensible.

 La destruccin o la inflamacin de las

articulaciones forma parte de todos tipos de
artritis, normalmente produce dolor y la
deformidad de la articulacin.
La artritis reumatoide causa inflamacin,
enrojecimiento y sensibilidad en las
articulaciones afectadas.

Diagnostico
La artritis se diagnostica con una historia
mdica detallada del paciente y haciendo un
examen fsico.
Los anlisis de sangre pueden detectar
algunos de los anticuerpos responsables por la
artritis reumatoide y el lupus.

Tratamiento
El Tratamiento
Desgraciadamente, no existe cura para la
mayora de los tipos de artritis.
Se puede controlar y retrasar el proceso de la
artritis con varios medicamentos que
disminuyen la inflamacin.

Artrosis
Patologa articular degenerativa caracterizada por
la alteracin de la integridad del cartlago y el
hueso subcondral.
Prdida del espacio articular
Esclerosis en hueso subcondral
Osteofitos
Quistes subcondrales o geodas
Fases avanzadas
Deformidad articular
Cuerpos libres intraarticulares

Sintomas
Los sntomas de la artrosis van a depender de
las articulaciones que estn afectas, pero
tienen algunas caractersticas comunes. En
general se manifiesta como dolor (primer
sntoma), inflamacin, prdida de la funcin,
deformidad e inestabilidad.

Tratamiento
Un tratamiento correcto va a depender de la
articulacin afecta, la severidad de la artrosis, el
grado de dolor, las actividades diarias del
paciente y la edad. Todas las medidas van
encaminadas a evitar o disminuir el dolor, la
prdida de movilidad y la progresin de las
alteraciones articulares que origina la artrosis.
Tratamiento mdico: Es puramente sintomtico,
pues no detienen ni mejoran el proceso de
destruccin articular.

 Ciruga: Permite resolver los casos ms graves.

La actuacin quirrgica va a ir encaminada al
restablecimiento de una estructura articular lo
ms anatmica y fisiolgica posible.

Daz Parra Adriana

Martnez Torres Omar

Linfedema
Generalmente secundario a drenaje linftico
disminuido por un tumor, infecciones o
reseccin de ganglios linfticos
Se debe de descartar la existencia de
trombosis
El linfedema en si no produce ulceraciones o
nao neurolgico

Tratamiento de linfedema y
complicaciones
Es frecuente la celulitis
por estreptococos
sensibles a penicilina
Tratar con amoxicilina +
ac. Clavulmico 500-125
mg c/8 hrs

Si es una infeccin por

hongos usar antifngicos
tpicos (fluconazol 50
mg c/da por 2-4
semanas)

Para drenar el lquido

linftico son tiles los
masajes, uso de vendas,
medias compresivas,
posiciones elevadas

Prurito
Hormigueo o irritacin de la piel que provoca
el deseo de rascarse el rea afectad
Generalmente clasificado en:
Renal
Colestsico
Hematolgico
Endocrino
Maligno
Idioptico

Tratamiento de prurito
Medidas generales

Higiene adecuada
Evitar piel seca con buena
hidratacin
Evitar roces y arrugas en la
ropa de cama
Dieta rica en protenas, CHs
y vitamina C

Tratamiento prurito
Antihistamnicos: efecto
marginal
Antidepresivos tricclicos:
doxepina y mirtazapina
Gabapentina: efectiva
contra el prurito
neurogeno
Prurito renal: UV-B,
capsaicina, tacrolimus,

Prurito colestsico:
colestiramina, rifampina,
naloxona
Hematolgico: Fe, UV-B,
aspirina, paroxetina
Endocrino: emolientes,
correccin de h. Toroidea
No especfico:
canabinoides topicos,
corticoesteroides

Disnea
Es un sntoma subjetivo que se define como la
sensacin de falta de aire y es una de las
situaciones que ms angustia al enfermo y a la
gente que le rodea.
Su fuerte componente psicolgico hace que
los niveles de ansiedad lleven al enfermo a
crisis de pnico que agravan la situacin
entrando en un crculo vicioso que debemos
detener

Tratamiento Disnea

MG: tranquilizar al paciente,

ponerlo en una posicin ms
cmoda
Usar O2 en casos de hipoxia, de
preferencia en situaciones agudas,
aire humedecido evita sequedad de
fosas nasales.
Benzodiacepinas: evitan ataques de
pnico
Morfina: mecanismo de accin no
muy claro, pero deprimen el centro
respiratorio, hacindolo menos
sensible a la hipercapnia.
Disminuyen FR haciendo la
ventilacin ms eficaz
El drenaje de lquidos puede ser til
en algunos casos

Tos
Mecanismo fisiolgico cuya funcin es la
proteccin
Que sea repetitivo puede producir vmitos,
fatiga, insomnio, dolor torcico o abdominal

Tratamiento Tos
Humidificacin e
hidratacin
Posturas que faciliten el
drenaje bornquial
Limitar la aspiracin por
ser muy traumtica
Tratamiento de la
entidad etiolgica
(antibiticos, corticoides,
diurticos

Mucolticos: Nacetilcistena, aerosoles

con suero fisiolgico
Antitusgenos:
Codena (30 mg c/4hrs)
Morfina (5 mg c/4 hrs) o
aumentar la dosis un 50%

Antimuscarnicos (para
disminuir secreciones):
butilbromuro de hioscina

Singulto
Reflejo patolgico mediado por el N. Frnico.
Causado por un espasmo sbito del diafragma
y la glotis
Causas frecuentes en pacientes oncolgicos:

Afeccin tumoral al N. Frnico

Irritacin del diafragma por tumoracin
Uremia
Dispesia gstrica
Elevacin del diafragma por ascitis o
hepatomegalia

Tratamiento singulto
Causas perifricas

Sonda nasogastrica que

disminuya la distensin
gstrica
Anticidos
Metoclopramida: 10 mg
c/6 hrs durante 10 das por
VO, IV, IM)

Causas centrales
Tratar las infecciones con
antibiticos o tumores
cerebrales con corticoides.
Clorpromacina: 10-25 mg
c/6-8 hrs VO, IV, IM
Valproato sdico: 500-1000
mg al acostarse
Fenitoina: 200-300 mg/da

Nusea y vmito
Nusea

Experiencia subjetiva
caracterizada por la
sensacin desagradable de
querer vomitar.

Vmito
La expulsin del contenido
gstrico a travs de la boca,
mediante un acto reflejo
coordinado centralmente.

La nusea y el vmito pueden aparecer en forma

independiente, pero comparten su fisiopatologa.

 El vmito y la nusea se
originan por un estmulo sobre
el Centro del Vmito (CV):
Se encuentra en el bulbo
raqudeo.
El CV posee receptores de
histamina (H1) y muscarnicoscolinrgicos.
Los estmulos que llegan al CV
son mediados por los nervios
simpticos y vagales, despus
de la activacin de por lo
menos una de las siguientes
cuatro zonas:

Tratamiento Nusea y Vmito

En el tratamiento se recomienda la
utilizacin de tratamientos
farmacolgicos, alternativos.
Valorar si el paciente est
estreido, con obstruccin
intestinal o sometido a olores que
le sean desagradables.
Descartar alteraciones sistmicas
como sepsis, hipercalcemia, uremia
y metstasis cerebrales entre otras.

Constipacin
ETIOLOGA
Sus causas son generalmente mltiples y pueden
estar relacionadas con el tumor, el estado general,
las drogas recibidas y las patologas
concomitantes.
COMPLICACIONES
Hiporexia, nuseas, vmitos, dolor abdominoperineal, hemorroides, fisuras anales,
retencin urinaria, seudobstruccin intestinal, distensin abdominal y seudodiarrea.

 DIAGNSTICO
Minuciosa entrevista
Ms un examen fsico que incluya el
examen rectal
Una Rx simple de abdomen

 TRATAMIENTO
Esquema_1: Sena 2-4 cpsulas 1 a tres veces
por da. ml/d +Docusato de sodio : 1-2
cpsulas tres a cuatro veces por da.
Esquema_2: Lactulosa 15-20 ml 3 veces / d o
Leche de Magnesia 1 cucharada/d + Sena o
Bisacodilo 2-4 capsulas 1 a 3 veces por da.

Obstruccin Intestinal
Las causas ms frecuentes son el propio
crecimiento tumoral, los tratamientos o la
impactacin fecal.
Los sntomas ms frecuentes son nauseas y
vmitos, dolor abdominal clico o continuo,
estreimiento, distensin o diarrea en casos
de obstruccin parcial.

 TRATAMIENTO
Enemas de limpieza.
Tratamiento sintomtico de los vmitos y del
dolor abdominal clico o continuo.
N- butilbromuro de hioscina 60 mg / 24h y
haloperidol 5 mg / 24 h, siendo preferible la
infusin continua subcutnea o intravenosa.

Estados Confesionales
DELIRIO
Una disfuncin cerebral de etiologa inespecfica
caracterizado por alteraciones concurrentes del
nivel de conciencia que involucran la atencin, el
pensamiento, la percepcin, la memoria, la
conducta psicomotora, la emocin y el ciclo de
sueo y vigilia. Otros hallazgos crticos incluyen la
desorientacin, el comienzo abrupto y la
fluctuacin de los sntomas con aumentos y
disminuciones.

Estados Confesionales
CLASIFICACIN DEL DELIRIO
Tres variantes de delirio han sido descritas:
1) Hiperactivo-hiperalerta_confusin con
agitacin, con o sin alucinaciones, con o sin
mioclonias y con o sin hiperalgesia.
2) Hipoactivo-hipoalerta_confusin con
somnolencia, con o sin ensimismamiento.
3) Mixto_hallazgos de ambos.

Estados Confesionales
MANEJO DEL DELIRIO
Investigar las
Tratar los factores desencadenantes
Rotar opioides en caso necesario
Suspender medicamentos que puedan ocasionarlo
Delirio agitado
Midazolam en dosis de 30 a
100 mg, en infusin continua
intravenosa o subcutnea
durante 24 horas.
Puede controlar la agitacin,
sobre todo en las etapas
terminales.

 Haloperidol, droga de eleccin en el

tratamiento del delirio.
En dosis de 2 mg resulta efectivo en el control
de la agitacin, la paranoia y el miedo.
De manera usual, se administran 2 mg de
haloperidol
(va
oral,
intravenosa,
intramuscular o subcutnea) en dosis
repetidas, cada 60 minutos hasta controlar los
sntomas.

Dolor por cncer

Cifras mundiales sobre el cncer

En 2002 se calcul que haban aparecido 11
millones de nuevos casos de cncer a nivel
mundial y que 7 millones de ellos fallecieron.
45% en Asia

26% en Europa

14.5% en
Norteamrica

7.1% en
Centroamrica y
Sudamrica

6% y 1% en frica
y Australia-Nueva
Zelanda
respectivamente

 El cncer de pulmn es el ms frecuente y

constituye la causa ms comn de muerte.
El cncer de mama ocupa el segundo lugar en
frecuencia, sin embargo es el quinto lugar
como causa de muerte.
Los cnceres ms frecuentes son ms
comunes en los pases desarrollados
comparados con los menos desarrollados.

Evaluacin del dolor

La evaluacin es una primera medida de
capital importancia para el tratamiento de
dolor en casos de cncer.
Exige un conocimiento no slo del problema
fsico, sino de los componentes psicolgicos,
sociales y espirituales del sufrimiento del
paciente.

Principales fases de la evaluacin del

dolor canceroso.
Tomar muy en cuenta la descripcin que haga el paciente sobre su dolor.

Iniciar la
conversacin acerca
del dolor

Evaluar la
intensidad del dolor

Se deben hacer preguntas especficas sobre el dolor

Si el paciente es incapaz de describir el dolor se puede recurrir a: observaciones
de terceros, vocalizaciones, expresiones faciales, alteracin de respuestas
fisiolgicas, respuesta a dosis experimental con analgsico.

Es importante saber si el dolor limita la activad del paciente y altera su sueo.

Se deben utilizar escalas (visual anloga, numrica, facial y frutal anloga, etc).
En nios se deben utilizar otros mtodos como dibujos.

Tomar una historia

detallada del dolor

Evaluar el estado
psicolgico del
paciente

Efectuar un
examen fsico
minucioso

Se debe realizar una semiologa completa del dolor

Debe obtenerse informacin sobre alguna disfuncin
sensorial.

El conocimiento sobre enfermedades psiquitricas es

importante para pacientes que pueden requerir un apoyo
psicolgico ms especfico
La depresin se produce en un 25% de los pacientes.

Para determinar la causa del dolor e iniciar el tratamiento

apropiado se debe realizar una historia clnica adecuada y un
examen clnico completo

Ordenar y supervisar
personalmente los
estudios necesarios

Considerar otros
mtodos del control
del dolor.

Observacin de los
resultados del
tratamiento.

Se reservan para casos en las que existen dudas sobre la causa

de dolor.

Los frmacos son el elemento principal en el tratamiento de

los dolores del cncer.
Existen otros mtodos, por ejemplo en metstasis seas se
consigue un alivio del dolor mediante radioterapia paliativa.

Al final de la evaluacin el mdico debe conocer la causa del

dolor, si es nociceptivo o neuroptico, si est asociado a un
componente psicolgico, etc.

Diagnstico
Se basa de manera
fundamental en la biopsia
de tejido
La aspiracin con aguja fina es un
procedimiento diagnstico
aceptable slo en algunos casos
como la presencia de ndulos
tiroideos.
La biopsia nos permite un estudio meticuloso de la
histologa del tumor, su capacidad de invasin,
datos de diagnstico molecular y marcadores de
superficie.

Mecanismos de produccin de dolor

en cncer.
Por el tumor
Por el tratamiento oncolgico
Por otras causas no relacionadas con el cncer.

Por el tumor
Las clulas cancergenas
producen invasin de
tejidos mecanicamente
sensibles.

Compresin y lesin
de nervios

Los tumores contienen

clulas como endotelinas,
prostaglandinas y TNFalfa

Estos mediadores
excitan o sensibilizan
los aferentes
nociceptivos
perifricos primarios.

Los tumores liberan

protones con efectos
similares

Producen acidosis local

Las enzimas proteolticas

pueden daar las fibras
nerviosas sensoriales y
simpticas, lo que
produce el dolor
neuroptico.

Por el tratamiento oncolgico

Artralgia despus de la
quimioterapia y terapia
hormonal

Mucositis dolorosa
debido a radioterapia y
quimioterapia

Dolor neuroptico por

plexopatas posteriores
a radiacin,
polineuropata
perifrica, hiperalgesia
inducida por opioides

Las intervenciones
quirgicas pueden dar
lugar a dao nervioso y
dolor posoperatorio
crnico.

Biotica
tica: estudia qu es lo moral, cmo se
justifica racionalmente un sistema moral, y
cmo se ha de aplicar posteriormente a nivel
individual y a nivel social
Moral: reglas o normas por las que se rige el
comportamiento o la conducta de un ser
humano en relacin a la sociedad (normas
sociales), a s mismo, y/o a todo lo que lo
rodea.
Biotica: rama de la tica que se dedica a
proveer los principios para la correcta
conducta humana respecto a la vida,

Principios de la tica
Etica de la virtud (se hace X, porque es lo ms
benvolo)
Estoicismo (serenidad, abstinencia, aceptacin)
Hedonismo (es lo que a MI me conviene)
Epicuresmo (mezcal hedonismo y etica de la
virtud)
Consecuencionalismo (el fin justifica los medios)
Deontologa (se hace X, porque es nuestro deber)
Postmodernismo (no hay nada fuera de contexto)

Encarnizamiento teraputico
Distanasia,
ortotanasia, eutanasia
Es el uso de todos los
medios posibles, para
retrasar el
advenimiento de la
muerte, aunque no
haya posibilidad de
curacin.

Criterios:
Inutilidad o ineficacia
del tratamiento
Pena o agravamiento
del estado del enfermo
Medios
desproporcionados

No abandonar
Aliviar dolor
No dar esperanzas
vanas

Ortotanasia
Actitud correcta frente a la inminente muerte
de una persona
Sin mtodos cruentos o desproporcionados
para mantener la vida
Eutanasia vs ortotanasia: ortotanasia nunca
pretende acabar deliberadamente con la vida
Asociada con aquella que se produce sin
ensaamiento teraputico, enfocada al
tratamiento paliativo

Eutanasia y religin

Eutanasia
Directa
Activa
Pasiva

Indirecta

Suicidio asistido: brindar

los medios para el suicidio
de una persona, sabiendo
que la misma quiere
terminar con su vida.
Medicina paliativa: no
evita ni acelera la muerte.
Proporciona alivio del
dolor y otros sntomas
angustiosos. Ofrece apoyo
para hacer la vida lo ms
funcional y placentera
posible.

Eutanasia y religin
A favor

En contra

Autonoma del paciente

Limitacin del dolor
Jurdicamente: no es
obligatorio, se deben de
cumplir requisitos

Inviolavilidad de la vida
humana
Posibilidad de un
asesinato
Cuidados paliativos vs
eutanasia activa
Iglesia catlica

Iglesia catlica en la eutanasia

No es aceptada
Dios tiene el nico derecho sobre la vida de
los humanos.
Cristianos: la vida es un don sagrado y
maravilloso, todos tienen el deber sagrado de
defender, valorar y respetar la vida humana
La eutanasia es un asesinato
El sufrimiento y el dolor no dan derecho a
disponer de una vida

Cesacin total y definitiva de

las funciones vitales del
organismo

Tipos de muerte

Muerte
Signos inmediatos:
Paro o abolicin de las grandes funciones vitales

Signos positivos o reales:

Enfriamiento, rigidez cadavrica, livideces e
hopstasias cadavricas y putrefaccin.

Diferentes tipos de muerte

Muerte sbita o repentina:
Es la que sobreviene de manera inesperada sin causa aparente durante un estado de salud que
pareca bueno

Muerte violenta
Es la que acontece en una persona con estado de salud aparentemente bueno, pero
encontramos causas externas manifiestas con las que es posible establecer relacin de la
causa efecto entre traumatismo y muerte.

Muerte aparente:
Es un estado de inmovilidad corporal e insensibilidad absoluta y que puede ser
confundida con un estado de muerte real.

Diferentes tipos de muerte

Muerte sbita por inhibicin:

Es la suspensin de las funciones nerviosas ocasionadas por una excitacin
nerviosa de origen traumtico, se bebe considerar:
Que la muerte sea rpida
Que el traumatismo sea mnimo y que no ocasione lesiones graves por si
mismo
Que haya ausencia de delusiones orgnicas anteriores al traumatismo.

Diferentes tipos de muerte

Muerte natural:
Es la que sobreviene por enfermedad crnica o por el progresivo debilitamiento de las
funciones orgnicas ajenas a causas externas.

Conciencia de la muerte
Implica no solo el echo biolgico en s, sino que conlleva
matices sociales, legales y religiosos, entre otros.
La religin ayuda en la bsqueda de sentido no solo a la
muerte sino a la vida que va ligada a ella.
La toma de conciencia de la muerte puede ser considerada
como una crisis en la vida de las personas; pudiendo ser,
no la muerte, sino la representacin anticipada de la
muerte lo que inspira terror.

Atencin de la agona
AGONA
Estado de lucha entre la vida y la muerte.
Estado mental del agonizante: somnolencia,
sopor, estupor, coma.
Principales signos y sntomas de la agona:
marcado deterior de las funciones vitales, que
pueden ocasionar estupor, coma.

Atencin de la agona
Objetivos
PROMOVER LA MXIMA CALIDAD DE VIDA:
Teniendo en cuenta las necesidades del
enfermo (fsicas, emocionales, sociales y
espirituales).
Considerando al enfermo y su familia como
unidad a tratar.
Promoviendo la autonoma de la familia y del
enfermo.

Atencin de la familia
Advertir de la entrada en situacin de ltimos
das.
Revisar la evolucin de la enfermedad.
Aumentar la disponibilidad del equipo.
Favorecer la expresin de sentimientos SIN
JUZGARLOS.
Proporcionar nueva informacin.
Revisar y COMPARTIR objetivos.

 Prevenir las crisis familiares: Explicar el proceso de

muerte, identificar agotamiento en los familiares.
Promover la participacin.
Aspectos prcticos: Dejar claros telfonos de
contacto, medicacin, indicaciones en
emergencias y qu hacer cuando fallezca.
Nios y ancianos: No excluir.
Aspectos espirituales: Respetar.

Voluntad anticipada

Qu es la Voluntad Anticipada?

Es la decisin personal de ser sometido o

no a medios, tratamientos o procedimientos
mdicos que pretendan prolongar la vida
cuando se encuentre en etapa terminal y
por razones mdicas, sea imposible
mantenerla de manera natural,
protegiendo en todo momento la dignidad
de la persona.

 Objetivo:

Evitar la Obstinacin Teraputica la cual se define

como la adopcin de mtodos mdicos
desproporcionados o intiles con el objeto de alargar
la vida en situacin de agona.
Proteger la dignidad de la persona en etapa terminal,
proporcionando las mejores condiciones disponibles
para que pueda tener una MUERTE DIGNA mediante el
otorgamiento de Cuidados Paliativos durante toda esta
fase de la vida.

 Cmo suscribirse a la Voluntad Anticipada?

Existen dos vas de suscripcin a la Ley de Voluntad Anticipada:

1.- Documento de Voluntad Anticipada
2. Formato de Voluntad Anticipada
Ambos son documentos que tienen sustento legal, avalan la
decisin y reafirman la voluntad de la persona respecto a ser o no
ser sometida a medios, tratamientos o procedimientos mdicos que
prolonguen su sufrimiento durante la etapa terminal.

 Documento de Voluntad Anticipada

- Se otorga a toda persona mayor de 18 con capacidad

de ejercicio y en pleno uso de sus facultades mentales,
pudiendo tener o no una enfermedad terminal.
- Se otorga en Notaras del Distrito Federal y tiene un
costo establecido por las mismas.
- Manifiesta la peticin libre consciente, seria,
inequvoca y reiterada de ser sometida o no a medios,
tratamientos o procedimientos mdicos que propicien
la obstinacin teraputica.

 Formato de Voluntad Anticipada

- Se otorga en Hospitales Pblicos y Privados del

Distrito Federal a pacientes que padecen una
enfermedad en etapa terminal.
- Es suscrito por el enfermo en etapa terminal o
su representante (en caso de menores de edad y
personas sin capacidad de decisin), ante el
personal de salud correspondiente.
- Es totalmente gratuito.

FORMATO: (Requisitado)
PERSONAL DE SALUD ENCARGADO: Notifica(48 horas)
Coordinacin Especializada en Voluntad Anticipada: Notifica(72 horas)
Ministerio Pblico DOCUMENTO: (Requisitado)
NOTARIO: Notifica(72horas)
Coordinacin Especializada en Voluntad Anticipada: Notifica(72horas)