4.

NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR

Per Tanggal Bulan . 20

AKTIVA
I.

Aktiva lancar
Kas
Bank
Piutang*)
Persediaan Barang
Pekerjaan dlm Proses
Jumlah (a)

Rp. ..

II. Aktiva Tetap

Peralatan dan Mesin
Inventaris
Gedung-Gedung
Jumlah (b)
III. Aktiva Lainnya

IV. Utang Jangka Pendek

Utang Dagang
Utang Pajak
Utang lainnya
Jumlah (d)

: Rp. ..
: Rp. ..
: Rp.
: Rp.
: Rp.

: Rp. .
: Rp. .
: Rp. .
Rp.

V.

Utang Jangka Panjang (e)

VI.

Kekayaan Bersih (a+b+c)-(d+e)

Rp. .

: Rp. ..
: Rp.
: Rp.
Rp.

(c)

Rp. .

Jumlah (a+b+c)

Rp. .

Jumlah

Rp. .

Jakarta, tanggal .
PT/CV/Fa/PD/Kop : .

*)

Piutang jangka pendek

(s.d. enam bulan)
Piutang jangka panjang
(lebih dari enam bulan)
Jumlah

: Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.
( . )
Nama Jelas, Jabatan

Catatan :
Khusus Kualifikasi B (Besar) harus di audit oleh Akuntan Publik

DATA PERSONIL TENAGA INTI / AHLI PERUSAHAAN

No.

Nama

Tgl/Bln/Thn.
lahir

Pendidikan ***)
/No. Ijazah

Jabatan
dalam Perusahaan

Pengalaman
kerja (Tahun)

Profesi/
Keahlian

Sertifikat
Pelatihan ****)

A*)

B*)

*)
**)
***)
****)
*****)

Diisi oleh Tenaga inti Perusahaan

Diisi oleh Tenaga Ahli Perusahaan
Lampiran fotocopy Ijazah Terakhir
Lampiran fotocopy Sertifikat Pelatihan (bila ada)
Apabila jumlah Tenaga inti/Ahli lebih banyak, silahkan diperbanyak

DATA PERALATAN DAN OPERASIONAL KANTOR

No.

Jenis/Macam/Alat

Luas/jumlah

Kapasitas
atau output
pada saat ini

Merk, Tipe dan

nomor
mesin/peralatan

Tahun
pembuatan

Keadaan
(baik/rusak)

Catatan : Alat tersebut dan bukti-bukti surat kepemilikan / sewa dapat ditunjukkan pada saat diperlukan.

Lokasi
sekarang

Harga sekarang
(dalam ribuan)

Status
(milik
sendiri/sewa)

DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

No.

Bidang
pekerjaan

Subbidang pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas
Nama
Alamat

Kontrak*)
No./ Tanggal
NIlai

Tanggal selesai menurut

Kontrak
Berita Acara
Serah terima

Catatan :*) Lampiran reklame kontrak yang disahkan oleh proyek tersebut.
10