Cette enqute est anonyme et toute information restera strictement
confidentielle et rserve notre usage uniquement. Sexe :
homme
femme
Fumez-vous dune manire :
occasionnelle
quotidienne
Combien de cigarettes fumez-vous par jour :
................................................/jour Comment jugez-vous votre consommation de tabac : excessive raisonnable faible A quel ge avez-vous commenc fumer :............ans Que fumez-vous : cigarette cigare pipe narghil Est-ce que vos parents fument : aucun un parent les deux Vos parents vous autorisent-ils fumer :
oui
Parmi vos amis/collgues, quelle est la proportion de fumeurs :
aucun minorit majorit tous Pourquoi avez-vous dbut : entourage parents frres/soeurs statut/cool curiosit autre :.....................................................................
non
Souhaitez-vous arrter :
oui
non
Si oui, pour quelle raison :
cot sant pour faire cool motivation de tiers Si non, pour quelle raison :.............................................................................................................. .................. Avez-vous dj essay d'arrter de fumer : Pensez-vous arrter dans lanne : Souhaiteriez-vous tre aid :
oui
non
oui
oui
non non
Etes-vous sensible aux campagnes de prvention :
oui
non
Concernant la fume passive
Etes-vous sensible ce sujet :
oui
non
Selon vous, les risques sont :
sous-estims rels exagrs Croyez-vous que la fume passive peut rellement provoquer des maladies lies au tabac, voire tuer : oui non Quelle est votre position concernant une interdiction de fumer dans les lieux publics : pour contre Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits non fumeurs : non Etes-vous influenc par les publicits des entreprises du tabac : non
oui
oui
Avez-vous dj reu en cadeau des produits (tabac, t-shirts, casquettes,
briquets, etc.) de la part des entreprises du tabac : oui non