As Marcas de Mal-Estar Social No Sistema Nacional de Saúde Tardio

Carlo Henrique Goretti Zanetti
AS MARCAS DE MAL-ESTAR SOCIAL NO SISTEMA NACIONAL DE SADE TARDIO :

O CASO DAS POLTICAS DE SADE BUCAL NO BRASIL DOS ANOS 80
Dissertao apresentada como requisito para a

obteno do ttulo de Mestre em Sade Pblica
- concentrao em Polticas Pblicas e Sade
Departamento de Cincias Sociais
Escola Nacional de Sade Pblica
Fundao Oswaldo Cruz - Ministrio da Sade
______________________________________________________________________________________
NDICE
Rio de Janeiro
1993
iii

Dissertao apresentada como requisito para a

obteno do ttulo de Mestre em Sade Pblica
- concentrao em Polticas Pblicas e Sade
Departamento de Cincias Sociais
Escola Nacional de Sade Pblica
Fundao Oswaldo Cruz - Ministrio da Sade
Orientador: Prof. Dr. Nlson do Rosrio Costa
iv
Rio de Janeiro
1993
FICHA CATALOGRFICA
Z28
Zanetti, Carlo Henrique Goretti.

As marcas do Mal-estar Social no Sistema Nacional de Sade
Tardio: o caso das Polticas de Sade Bucal, no Brasil dos anos
80 / Carlo Henrique Goretti Zanetti - Rio de Janeiro, 1993.
133 f. : 137 il.
Tese (M) - Fundao Oswaldo Cruz / Escola Nacional de Sade
Pblica
1. Formulao de Polticas. 2. Poltica Social. 3. Poltica de
Sade - Brasil. 4. Poltica de Sade Bucal. 5. Sade Pblica. 6.
Cincias Sociais. I. Ttulo.
CDU 304 : 614 (81)
CDD 361.65 : 614 (81)
vi

Dissertao aprovada com conceito A e voto de louvor por todos os membros da

banca em apresentao pblica, como requisito para a obteno do ttulo de Mestre em
Sade Pblica - concentrao em Polticas Pblicas e Sade, no Departamento de Cincias
Sociais da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz - Ministrio da
Sade
Orientador:
Prof. Dr. Nlson do Rosrio Costa
Dpto. Cincias Sociais - ENSP / FIOCRUZ
Dr. Vitor Gomes Pinto
Prof. Dr. Renato Veras

Dpto. Medicina Social - IMS / UERJ
vii
Rio de Janeiro, maio de 1993
viii
CONFISSO NO ESPAO
Ao escrever, sinto-me atormentado por uma enorme angstia

quando, empunhando uma caneta sobre o infinito papel,
nenhum ponto me parece ter a fora suficiente
para encerrar uma idia, sempre reticente
Frente minha grande inabilidade,
fica a sensao sempre residual
de que preciso mais fora
para tal empreendimento
Talvez trs pontos ?
talvez...talvez...
talvez...
Ah!
desabem as frases
desabem os pontos .
Afinal, pra que tanta fora ?
deixa acontecer o contraponto !
Carlo H.G. Zanetti
ix
Dedicatria:
minha esposa, pais e irmos, razes
primeiras da minha existncia, cujos
inmeros sacrifcios tornaram possvel a
minha opo profissional.
Agradecimentos:
Desses meus tempos de ENSP levo...

Um forte sentimento de gratido e admirao:
- Do Nilson como orientador e companheiro;
- Do Jaime como o mais brilhante professor;
- Do Paulo como inteligente e competente diretor;
- Da Ceclia como doce e acolhedora coordenadora;
- Da Clia pelo acolhimento, crdito de confiana e fora para sempre
seguir em frente na ps-graduao;
- Da Regina pelo saudvel senso de critrio e discernimento;
- Do memorvel Joaquim pelo esprito inquieto e por ter aceito ser o meu
primeiro orientador na especializao;
- Do Ravier pela sensibilidade e capacidade de construir coletivamente
conhecimento;
- Da Mriam pelo carinho radiante e por ter me ensinado o primeiro
comando "DIR" na linha do desafiador prompt
Desses meus tempos de ENSP manifesto...
Sinceros agradecimentos:
- Ao Ivan, Ruth, Leninha, Zez e Luiz Eugnio, companheiros natais,
exploradores contemporneos das terras baixas do alm-serra;
- Patrcia, Mendes, Rosana, Julinho, Flvio, Suzana, Soraia, Pedro,
Marilene, Beth, Luiza, Gallo, Peco e tantas outras amizades
descobertas e lapidadas em sala de aula, na biblioteca, na cantina, nos
restaurantes da ENSP e da FIOCRUZ, nos bares e restaurantes do
Largo do Machado e nas festas;
- Ceclia da Secretaria de Ps-graduao;
- toda atenciosa Vera da Casa Amarela;
- delicada, educada, carinhosa e prestativa Dona Conceio e a toda
equipe daquela fantstica biblioteca.
______________________________________________________________________________________
NDICE
Captulo
Introduo
xi
1
PARTE I
Os Sistemas Nacionais de Sade Originais e o
Sistema Nacional de Sade no Brasil
10
Os Sistemas Nacionais de Sade Originais e as estruturas de proteo

sanitria brasileiras
11
III
O incio da crise previdenciria e a tentativa do Sistema Nacional de

Sade brasileiro no ps-1975
19
IV
Anos 80: a instituio do Sistema Nacional de Sade
24
PARTE II
O caso da proteo sanitrio-bucal no
Sistema Nacional de Sade brasileiro
VI
VII
33
As estruturas federais de proteo sanitrio-bucal at fins dos anos 70
34
1
2
A proteo sanitrio-bucal na Previdncia e as crises dos anos 70

A proteo sanitrio-bucal no Ministrio da Sade e as crises dos
anos 70
35
41
O acirramento da crise previdenciria nos anos 80: o INAMPS negando a

estruturao do SNS brasileiro
53
O MS: as mudanas institucionais e as aes programticas em sade

bucal
67
1 . Os programas de sade bucal do MS, na primeira metade da dcada

de 80
2 A segunda metade da dcada 80. A DNSB: suas polticas, coordenao, realizaes e limitaes
3 A Esfera Pblica incompleta
69
Concluses
Ps-escrito
Referncias Bibliogrficas
Referncias Bibliogrficas - Ps-escrito
Figuras
79
91
101
105
122
132
134
xii
RESUMO
Esse trabalho apresenta um esforo de refutao da conjectura que afirma existir no Brasil um
Estado de Bem-estar Social. Aqui se considera o conjunto de relaes econmicas que influenciam
a formulao das polticas pblicas, e se investiga a dinmica histrica das relaes praticadas na
matriz econmica e suas implicaes com as relaes realizadas no interior das burocracias estatais. As teses de investigao so que: (i) welfare se expressa em uma srie de outras transformaes que invariavelmente incluem uma radical mudana no padro de politizao das
demandas sociais e no perfil das destinaes dos fundos pblicos num dado momento do
desenvolvimento econmico de cada Estado-nacional; (ii) se depender do conjunto de um conjunto
especfico de estruturas pblicas, as de proteo sanitria, o "sistema brasileiro de proteo social"
tipo welfariano nunca existiu; ou ento, elas s foram operadas sob uma lgica que se aproxima
timidamente daquela reconhecida como de bem-estar social, a partir da crise mundial vivida ao
longo da segunda metade da dcada de 70; (iii) os atos da burocracia governamental federal
possuram um peso a mais no processo de constituio do sistema nacional de sade brasileiro
(SNS), ao desempenhar um papel central na modelagem do padro de relacionamento entre Estado
e sociedade, ao definir o padro das respostas governamentais, frente s circunstncias histricas
vividas, bem como ao realizar as polticas pblicas de cunho social, com programas pautados numa
lgica tal de planejamento que afastou o SNS brasileiro das caractersticas de bem-estar. Para tanto,
esse trabalho se pauta no argumento de que, pelo menos para o setor sade (e o caso das polticas
de sade bucal servem de base emprica mais especfica), at a dcada de 70 deste sculo, no
existiram bases materiais para a implementao de polticas pblicas sociais sob a lgica de bemestar; e ainda, quando essas bases passaram a existir, os principais demandantes destas polticas no
tiveram condies de sustentar um movimento de politizao suficiente para disputar as
destinaes dos fundos pblicos necessrias para tanto, num contexto nacional e internacional de
escassez e/ou acirramento das disputas. O texto dividido em duas partes. Na primeira parte,
apresenta-se o esforo da anlise da constituio do SNS Tardio brasileiro luz da investigao de
alguns elementos do contexto mais geral em que tal projeto ocorreu. Na segunda, apresenta-se o
esforo de refutao num nvel maior de aproximao emprica, referenciado em fatos da histria
recente das polticas de sade bucal, formuladas e implementadas at fins dos anos 80, no nvel federal de governo. Nessa parte, aponta-se as limitaes das conquistas obtidas subsetorialmente
como decorrncia da fragilidade das bases materiais e polticas em que tais conquistas se deram.
Destacam-se os atores polticos (disputando e ocupando postos de poder) praticando suas carteiras
de solues gerenciais ao enfrentar as crises cotidianas (estruturais ou no). Assim, ao exercitar
seus poderes, esses atores fizeram a histria com processos repletos de vontade poltica, sob forte
limitaes estruturais, encerradas no interior dos problemas mais gerais e estruturais do Estado
Capitalista, num ambiente de aceleradas transformaes.
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INTRODUO
Essa dissertao de mestrado apresentar um trabalho de refutao da tese que afirma existir no
Brasil um Estado de Bem-estar Social, ainda que a existncia ou no do Welfare brasileiro seja uma
discusso de abordagem cientfica complexa.
Epistemologicamente, a tese do Welfare brasileiro, assim como qualquer outra conjectura cientfica,
no se sustenta apenas na extenso e na beleza lgica dos seus argumentos. Toda idia cientfica
tm a obrigao de corresponder aos fatos (referenciar-se a uma base emprica). Quanto mais rica
uma idia cientfica, maior o seu contedo e a sua extenso explicativa; consequentemente, mais
mundo deve ser revelado por ela. Esse o caso da conjetura do Welfare brasileiro. Ela fascinante
pois guarda o desafio da correspondncia emprica.
Assim, seja afirmando, seja negando, qualquer tese sobre a existncia ou no do Welfare brasileiro,
s tem valor se for capaz de explicar mais e melhor o mundo da proteo social brasileira.
Entretanto, esse um mundo vasto, ainda que represente apenas um dos mundos (parte das criaes
institucionais pblicas do Estado) vivido no interior do universo social e histrico dos brasileiros.
exatamente a amplido e a complexidade que permite aos sujeitos imbudos de pretenses
cognoscentes, vasculha-lo de diversas formas na busca de apreend-lo e quem sabe at explic-lo, a
partir das mais variadas possibilidades de entradas nesse real.
Romancistas conseguem contar a histria do mundo a partir da histria de uma simples vila.
Esses gnios da narrativa, utilizam-se das possibilidades literrias para revelar o homem universal,
por meio de histrias universais vividas em todas as vilas, que s so vilas porque renem homens,
que s so homens porque esto no mundo, e s esto no mundo porque so seres do universo
complexo da nossa existncia: esses personagens tpicos de Tolstoy, nos termos da potica
drumondeana, poderiam ser chamados de homens-vilas-mundo pois so homens universais.
Em cincia, recorrendo a formas e mtodos distintos, possvel fazer tal arte de falar do mundo
quando se funda o trabalho numa epistme histrico-dialtica, buscando compreender o "todo" a
partir da observao rigorosa e articulada das "partes". Cobra-se do cientista, tal como do
romancista, que ele investigue aquele todo que sempre se revela por meio das partes.
As opes metodolgicas deste trabalho foram feitas observando os pressupostos de
particularidade/generalidade referidos acima. Essas opes direcionam o esforo para uma
abordagem parcial do mundo do proteo social brasileira. Em outros termos, busca-se aqui a
refutao parcial da tese geral do Welfare brasileiro.
Para tanto, busca-se a fundamentao emprica na vila e nos homens da sade. Assim,
inicialmente apresenta-se o esforo da anlise da constituio do Sistema Nacional de Sade (SNS)
brasileiro luz da investigao de alguns elementos do contexto mais geral em que tal projeto
ocorreu, ou seja, fala-se da nossa vila, da sade na Esfera Pblica brasileira.
Num segundo momento, o esforo de refutao lana-se num nvel maior de aproximao
emprica, quando se referencia em fatos particulares da histria recente das polticas de sade bucal, formuladas e implementadas ao longo da dcada de 80, no nvel federal de governo. Nessa
hora, fala-se dos homens de uma "vila" menor, o subsetor da sade bucal.
A prpria complexidade do processo de refutao de uma tese geral mediada pela observao de
fatos particulares, cobra um maior rigor na fundamentao terica e metodolgica. Nessa
perspectiva, todo esse trabalho parte da constatao de alguns limites nas teorias e mtodos
correntes em nossos ambientes acadmicos, o das Cincias Sociais em Sade Coletiva,
especialmente na disciplina de Polticas Pblicas e Sade 1. Nessa disciplina, ao longo da dcada de
1 Vale destacar que a disciplina de Polticas Publicas e Sade Bucal algo embrionrio em nossos cursos de ps-graduao. Portanto
ela no acumula nenhuma tradio terico-metodolgica quando considerada como processo coletivo. Estamos militando
academicamente para que a mesma venha possuir identidade na Sade Bucal Coletiva: segmento do campo disciplinar da Sade
Coletiva cujos profissionais e instrumentais terico-metodolgicos so vertidos sobre o assunto da sade bucal como fenmeno em
sociedades complexas, dinmicas e estruturadas.
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Captulo I - "Introduo"
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80, processou-se uma reao s anlises marxistas de leitura determinista e estruturalista construda
nos anos 70. No interior do movimento de superao do paradigma estruturalista, tornou-se clssica
a observao de que as polticas pblicas so resultantes histricas das formas com que se estabelecem as relaes entre Estado e Sociedade. Assim, passou-se a destacar com maior nfase o carter
relacional no determinado e voluntarista do processo de formulao das polticas. Fruto deste
movimento, hoje as anlises quase que invariavelmente limitam-se apreenso das questes
"superestruturais" do que globalidade das suas dinmicas.
Aqui toma-se como pressuposto a necessidade de reagir tambm ao excesso de enviesamento
voluntarista contemporneo na nossa rea, no entendimento de que, se num dado momento essa
situao foi necessria para a ruptura com a dmarche estruturalista que tanto limitou as
possibilidades explicativas, hoje o prprio voluntarismo que cria obstculos para a expanso dos
limites explicativos das anlises em Polticas Pblicas e Sade. Para tanto, busca-se rever o
entendimento das questes "infra-estruturais" subsumidas no debate (ver figura 01 em anexo).
Nesses termos, o desafio recuperar dialeticamente a dimenso infra-estrutural do processo de
formulao das polticas pblicas, superar o politicismo sem resvalar no determinismo
economicista, luz de marcos conceituais diferentes daqueles que tanto aprisionaram os esforos
acadmicos tanto na epistme determinista-estruturalista 2 quanto na epistme voluntarista.
No esforo de ampliar o universo explicativo em questo, com o cuidado de se considerar a
importncia da infra-estrutura (da matriz econmica) e de se evitar as anlises de corte estruturalista; bem como na observncia do objeto e dos marcos referenciais deste estudo, vale
considerar um fenmeno que, apesar de bvio, ainda no se tornou usual nas abordagens: as
polticas pblicas tambm dependem de um conjunto de possibilidades econmicas para serem
traduzidas em aes e medidas pblicas concretas.
Ainda que, em ltima instncia, tais possibilidades econmicas sejam determinadas por um
conjunto de movimentaes societrias 3, so elas que, em qualquer sociedade, a partir da produo
das riquezas, conformam as bases materiais; ou seja, os alicerces que permitem o surgimento de
todo o universo de movimentaes e relaes superestruturais (refundadas em bases polticas) para
a realizao de qualquer poltica pblica. Em outras palavras, h que se tomar como imperativo
categrico em toda discusso sobre o tema, a acertiva empiricamente inquestionvel de que
nenhuma poltica pblica sobrevive sem a disponibilidade mnima 4 de recursos para financi-las.
Entretanto, no se vai muito longe, na verdade se retrocede academicamente, quando se adota os
expedientes de corte determinista-estruturalista para abordar a dinmica econmica. Normalmente,
nesses casos se faz, e se fez, ao longo das dcadas de 60 e 70, o processo po ltico servo fiel do
processo econmico. Como ambos os processos esto envolvidos em praticamente todas as questes das polticas pblicas, consequentemente, tais anlises, recorrendo ao modelo explicativo
simplrio do determinismo econmico, tenderam a reduzir, e quase sempre reduziram, o
entendimento da existncia das polticas pblicas condio de mero reflexo superestrutural,
mecnico e automtico, das movimentaes infra-estruturais.
Recentemente, vem ocorrendo uma reintroduo das dinmicas da infra-estrutura no debate como
parte dos estudos sobre "padres" de produo de polticas pblicas nos pases de democracia
avanada. Sob o signo do Estado de Bem-estar Social (o Welfare State: constitudo em vrios pases
ocidentais nos ltimos cinqenta anos) esses estudos tm apontado para a importncia fundamental
de se introduzir mais um plo no modelo terico-metodolgico adotado nas investigaes. Esse
2
3
E que tanto custou para ser superado, se que j o foi !

Apesar de aparentemente paradoxal, essa afirmao se faz sob o entendimento de que tambm as determinaes so construes
sociais, fruto da vida societria cotidiana e permanentemente estruturante. Assim, a estrutura vista tambm como um conjunto
relaes; s que de todas elas, essas so as mais cristalizadas. Desprovidas de vida prpria, as estruturas no tm autonomia
transformadora (ou seja, no so "entes" que fazem a histria por s s). Porm, elas no so estticas. Pode-se perceber que sua
plstica rdua e dinamicamente remodelada por uma sociedade viva que engenha sua prpria histria; nesse processo so as
estruturas os maiores obstculos para as mudanas mais globais e modais.
No se discute a existncia ou no de bases materiais, isso resultaria em outra longa discusso. Aqui considera-se apenas a dispo nibilizao ou no das mesmas.
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novo plo transforma o eixo bipolar tradicional (Estado/Sociedade) de corte voluntarista, em um

eixo tripolar quando define outro campo de influncias no processo de formulao das polticas
pblicas. Esse terceiro plo constitudo pelo Mercado e pela Esfera Pblica (quando considerada
como espao social de produo de bens e servios) 5 representando assim o campo de influncias
infra-estruturais (ver figura 02 em anexo).
Esse modelo tripolar passou a ser adotado no Brasil pelos estudiosos dos padres de polticas
pblicas. Entretanto, aqui se pode observar um enviesamento terico-metodolgico nesse processo
de introduo do novo eixo de questes. No ambiente marcado pelo voluntarismo, as influncias
do Estado sobre o Mercado foram destacadas, mas se esqueceu quase que complemente do fluxo
definido pela outra mo nessa pista dupla de influncias (ver figura 03 em anexo). por isso que
DRAIBE (1988, p.07), aps revisar a literatura internacional, destaca a importncia da relao
Estado e o Mercado como um dos trs elementos comuns entre as vrias concepes de Welfare
State, com a seguinte afirmao:
[As definies de Welfare State] tomadas em conjunto parecem reter. Primeiramente, a referncia ao estatal na
organizao e implementao das polticas sociais, independentemente do grau em que se efetiva a participao do Estado
em cada uma delas. Em segundo lugar e em decorrncia, est envolvida na concepo de Welfare State uma determinada
relao entre o Estado e Mercado, na qual o primeiro tende a alterar o livre movimento assim como os resultados
socialmente adversos do segundo. Em terceiro lugar, est a noo de substituio de renda, quando essa perdida
temporariamente ou definitivamente, dados os riscos normais prprios das economias de mercado [ou mais alm, na tradi o
anglo-sax, quando essa noo alcana a idia da] manuteno ou integrao da renda tomado como refe rncia um patamar
mnimo satisfatrio para o atendimento das necessidades sociais vitais dos indivduos e das famlias. 6
Nesses termos, as influncias oriundas das dinmicas do mercado no so suficientemente

exploradas na definio de padres das polticas pblicas. Sob influncia voluntarista, comete-se o
mesmo erro analtico histrico dos anos 70, s que agora invertendo os fundamentos, quando de
forma anloga se reduz o entendimento das movimentaes infra-estruturais condio de mero
reflexo infra-estrutural, mecnico e automtico, das polticas pblicas e das movimentaes
superestruturais.
Com o vis destacado acima, DRAIBE avana em suas formulaes e desenvolve a hiptese de um
Welfare brasileiro, sugerindo ser:
necessrio recuar para um plano mais geral de discusso, identificando na literatura referida as grandes correntes tericas que
trataram de responder s seguintes questes: qual a natureza do Estado de Bem-estar Social nos quadros do Estado e da
Economia capitalistas contemporneas ? Que razes explicam sua emergncia ? Quais os determinantes principais de seu
desenvolvimento, transformao e crise ? Finalmente, quais so e como se explicam suas formas ou padres diferenciais ?
(1988, p.8).
Esse "recuo", ao ser realizado pela autora, identificou a interveno do Estado sob o mer cado no
Brasil e sustentou a hiptese da existncia do Welfare brasileiro alicerando-se na frgil concepo
de que: basta a constituio de qualquer estrutura de proteo social na Esfera Pblica, desde que
essa produza os conseqentes reflexos na dinmica do mercado, para caracteriz-la como de Bemestar Social.
Se fato inegvel que no Brasil a constituio de estruturas de proteo social produziu inmeros
reflexos na dinmica do mercado (como DRAIBE demonstra); se tambm fato incontestvel que
toda e qualquer estrutura de proteo de maior alcance social independente do pas em questo
sempre produz reflexos na matriz econmica, seja ele pas de Estado de Bem-estar Social institudo
ou no; pode-se considerar que: DRAIBE s afirmou haver no Brasil um Welfare quando, na busca
de coerncia explicativa, remeteu seus pressupostos tericos e sua hiptese a uma base emprica
por demais genrica e frgil. Assim, a "mera" constatao da expanso da Esfera Pblica para
suprir as demandas de proteo social levou a autora a identificar o Estado de Bem-estar Social
5
O conceito de Esfera Pblica nesse trabalho utilizado no sentido que HABERMAS (1984) lhe confere. Ela pertence sociedade
burguesa. Por um lado, a esfera de comunicao poltica que inclui os rgos estatais ou ento os mdias; por outro, a esfera que
se estabelece como setor de trocas de mercadorias e de trabalho social conforme leis prprias.
Grifo nosso.
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Brasileiro. Obviamente, na tese em questo, a autora tomou o cuidado de afirmar que esse Estado
seria reconhecido sob um padro que o diferenciasse dos demais segundo a tipologia de TITIMUS
(apud DRAIBE, 1988).
Essa dissertao pretende refutar tal hiptese.
Para tanto, em primeiro lugar, recorrer-se- a uma outra abordagem possvel no eixo das relaes
Estado/mercado. Assim, a conjectura contra-proposta aqui buscar os elementos para defender que
falsevel a tese do Welfare brasileiro quando se considera o conjunto de relaes econmicas
que influenciam a formulao das polticas pblicas, especialmente quando se investiga a dinmica
histrica das relaes praticadas na matriz econmica 7 e suas implicaes com as relaes
realizadas no interior das burocracias estatais.
Para evitar automatismos economicistas nesse esforo de refutao, h que se considerar:
a)
as polticas pblicas para encontrar traduo em aes e medidas concretas no

cotidiano societrio, carecem de bases materiais suficientes para suportar os movimentos de
politizao de demandas que se realizam no eixo de prticas estabelecidas entre os plos
Estado e Sociedade (superestrutura);
b)
essas bases materiais s so construdas pelas prticas infra-estruturais (na

matriz econmica). Parte delas apropriada pelo Estado, atravs de mecan ismos de tributao.
Uma vez arrecadada pelo Estado, a riqueza depositada em fundos pblicos cujas destinaes
formam as bases materiais para o financiamento das polticas pblicas (OFFE, 1984, p.123125);
c)
a possibilidade do Estado oferecer um suporte de capitais s polticas pblicas;

ou seja, de movimentar parte da riqueza de um pas; cria um contexto de grande dis puta dos
recursos entre as diversos interessados na concretizao das polticas pblicas;
d)
dentre todos os interessados na concretizao das polticas pblicas, s os

atores da burocracia estatal so os reais agenciadores destes recursos.
Nesse termos, sem recorrer a nenhum reducionismos economicista, pode-se perceber que nas
sociedades ocidentais contemporneas, a Esfera Pblica antes de tudo um campo de complexas
disputas polticas por recursos pblicos praticadas sob facilitadores e limitadores estruturais
originrios das relaes econmicas. Nesse campo, realizam-se os jogos definidores das polticas
pblicas. Esse campo aberto quando existem condies de democracia avanada e/ou abundncia
de fundos pblicos; e, fechado, em condies de autoritarismo (ou mesmo de democracia limitada;
mesmo com abundncia de recursos) e/ou escassez de recursos pblicos. (ver figura 04 em anexo)
A dinmica de construo dos facilitadores e dos limitadores estruturais econmicos quase
sempre no adstrita ao conjunto de relaes praticadas internamente aos Estados-nacionais. Ela
interdependente do conjunto de relaes internacionais. Assim, no complicado exerccio da anlise
das questes que levam s definies das polticas pblicas, h que se considerar os contextos
econmicos mais globais (nacionais e internacional) de poca. Por razes metodolgicas, as
anlises desta natureza no sero apresentadas nesse trabalho 8.
Para tanto, inicialmente, buscar-se- aqui apontar como falsevel o argumento central de
DRAIBE que se sustenta nos conceitos de "padro", ou "sistema brasileiro de proteo social",
como "categorias mais densas" necessrias para tratar o conjunto das polticas sociais do Estado
"sob a tica analtica do Welfare State". Segundo a autora, atravs deste sistema, "entre os anos 30 e
a dcada de setenta, constituiu-se e consolidou-se institucionalmente, no Brasil, o Estado social"
(DRAIBE, 1988, p.01-18).
7
8
Em funo das especificidades das argumentaes das relaes entre Estado e Mercado, esse tema ser desenvolvido em um outro
trabalho.
O volume original entregue comisso examinadora desta tese continha quatro anexos, dois deles dedicados ao desenvolvimen to
deste tema. A banca no momento da defesa sugeriu a publicao em separado de tais anexos considerando que ambos apresenta vam
estruturas prprias tais que justificavam a separao.
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No esforo de refutar a idia do Welfare brasileiro, trabalhar-se- com objetivo de demostrar a falta
de base emprica desta "categoria mais densa", do "sistema brasileiro de proteo social". Toda
dissertao ser estruturada para sustentar a afirmao de que: se depender do conjunto de um
conjunto especfico de estruturas pblicas, as de proteo sanitria, esse "sistema brasileiro de
proteo social" nunca existiu; ou ento, bem mais recente do que a autora supe.
A contestao da tese de DRAIBE se far sob os mesmos marcos conceituais; uma vez que, aqui
se adota, literalmente, a mesma concepo de Welfare citada:
Por Welfare State estamos entendendo, no mbito do Estado Capitalista, uma particular forma de re gulao social que se
expressa pela transformao das relaes entre o Estado e a Economia, entre o Estado e a Sociedade, a um dado momento do
desenvolvimento econmico. Tais transformaes se manifestam na emergncia de sistemas nacionais, pblicos ou estatalmente regulados de educao, sade, integrao e substituio de renda, assistncia social e habitao que, a par das polticas
de salrio e emprego, regulam direta ou indiretamente o volume, as taxas e os comportamentos do emprego e salrio da
economia, afetando portanto, o nvel de vida da populao trabalhadora. Concretamente, trata-se de processos que, uma vez
transformada a prpria estrutura do Estado, expressam-se na organizao de esquemas de transferncias sociais, na
interferncia pblica sobre a estrutura de oportunidades de acesso de bens e servios pblicos e privados e, finalmente, na
regulao da produo de bens e servios sociais privados. Fundamental, nessa concepo, o carter de sistema nacional
articulado, estatalmente regulado da proteo social. (idem, ibidem). 9
Vale destacar que DRAIBE no faz qualquer concesso sade no que chamou de sistema
nacional. Textualmente ela afirma existir nos Welfares, e conseqentemente, no Brasil, "sistemas
nacionais, pblicos ou estatalmente regulados de educao, sade e tais sistemas apresentam-se
individualmente como sistema nacional articulado".
Nesse trabalho de refutao se adotar os mesmos marcos conceituais; porm, acrescentando ao
conceito de Welfare acima a idia de que essa forma particular de regulao social ainda se expressa em uma srie de outras transformaes que invariavelmente incluem uma radical mudana
no padro de politizao das demandas sociais e no perfil das destinaes dos fundos pblicos num
dado momento do desenvolvimento econmico de cada Estado-nacional. Isso se deu sob condies
materiais tais que, na grande maioria dos casos, s ocorreram no perodo do mais longo e
sustentado crescimento econmico das economias capitalistas (na "golden age" dos anos 40, 50, 60
e incios dos anos 70).
Ainda para fins de refutao, vale afirmar que, para alm das questes Mercado/Estado que
DRAIBE (1988) restringe ao sentido do primeiro para o segundo, uma outra diferena nodal deste
trabalho com o da mesma autora, est no entendimento de que o significante "Bem-estar Social"
jamais pode estar dissociado de sua positividade simblica ao instituir-se como representao no
imaginrio social de uma nao. Caso tal dissociao ocorra, essa opo acaba levando as anlises
para uma linha que nega a histria e a poltica, criando paradoxalmente um politicismo analtico
fragilizado na poltica e na histria. Com isso perde-se a referncia do padro de regulao
reconhecido (o Welfare) como resultante histrica de todo um amplo processo de politizao de
demandas e de ampliao da Esfera Pblica (como esfera de comunicao social) 10 , condensada na
formulao de Seguridade Social como resposta a uma condio de cidadania conquistada em
termos de universalidade e eqidade. Se no fosse esse conceito histrico e simbolicamente
positivo, ao invs de se chamar Estado de "Bem-estar Social", essa engenharia institucional
governamental chamar-se-ia Estado de "Algum-estar Social" ou de "Qualquer-estar Social".
Tambm para dar continuidade aos esforos de refutao, h que se discutir a formulao de
DRAIBE onde ela afirma que o "sistema brasileiro de proteo social" foi constitudo no perodo
compreendido entre os anos 30 e os anos 70. Todo esse trabalho tambm pressupor que: no que se
refere s estruturas de proteo sanitria constitudas ao longo da histria do Brasil, elas s foram
operadas sob uma lgica que se aproxima timidamente daquela reconhecida como paradigmtica de
bem-estar social, a partir da crise mundial vivida ao longo da segunda metade da dcada de 70 11 .
9
10
11
Grifos nossos.
Conceito utilizado por HABERMAS (1984).
Como mencionado anteriormente, por razes metodolgicas, esse trabalho no desenvolver essa linha de discusso macroeconmica.
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Contudo vale referenciar que essa crise mundial, sentida ao longo dos anos 70 no Brasil, e mani festada com a mxima intensidade nos primeiros anos da dcada de 80, gerou limitaes para o conjunto de instituies pblicas destinadas proteo sanitria. Especialmente para as instituies
previdencirias (como o caso do INAMPS). Tais instituies foram as primeiras a serem impelidas, por foras das circunstncias, a encontrar novas solues gerenciais para sua reorganizao.
Assim, foi s a partir de meados dos anos 70, e no em 1930 (como sugere DRAIBE (1988, 18)),
que comearam a surgir as primeiras respostas reformadoras baseadas na idia de um Sistema Nacional de Sade (SNS) capaz de unificar os diversos sistemas e subsistemas, nacionais ou no,
existentes no pas.
Essas medidas desenharam um SNS capaz de oferecer um mnimo de aes e servios com bases
securitrias em princpios de universalidade e eqidade como condio de cidadania. Entretanto, de
forma distinta dos Welfare institudos, as medidas setoriais realizaram-se numa conjuntura
econmica global bem adversa onde, sob uma forte crise fiscal, as disputas dos fundos pblicos se
intensificaram e geraram dificuldades adicionais para o funcionamento do SNS sob a lgica do
bem-estar social; ou seja, no implementaram concretamente tais princpios.
Baseando-se nessa distino, trabalhar-se- aqui com a idia de que mesmo a constituio de
estruturas pblicas de proteo social, tal como um sistema nacional de proteo como um SNS
brasileiro, no se faz automaticamente no padro de bem-estar social; uma vez que, bem-estar
apenas o atributo que pode ou no ser inerente a tais estruturas. A atribuio do carter de bemestar social , antes de mais nada, resultado de um processo complexo de politizao de demandas,
vinculado a um contexto poltico aglutinador de intensas mobilizaes societrias orientadas pela
"vontade" do bem-estar capaz de mobilizar bases materiais suficientes para a sua concretizao
(HABERMAS, 1984; OFFE, 1982; OFFE, 1984).
Trabalhar-se- aqui tambm, com a convico de que, ao contrrio dos SNSs dos Welfare
institudos, todo o processo de constituio do SNS brasileiro possuiu caractersticas polticas
especiais que ajudam refutar a idia da existncia de uma lgica interna prpria de bem-estar
social.
Ainda que a histria do Brasil, na dcada de 80, tenha sido marcada pelo mpeto de democratizao
poltica, a princpio, a constituio da novas estruturas sanitrias nacionais foi politicamente mais
inerente s iniciativas pautadas sob as "vontades polticas" de alguns segmentos das burocracias
sanitrias 12; do que, propriamente, inerente a uma resultante societria produzida por um conjunto
de "vontades polticas" por bem-estar social difundidas entre os diversos segmentos atuantes da sociedade brasileira.
A novidade na conjuntura de redemocratizao dos anos 80 e de crise de legitimidade, foi permitir
que os primeiros conjuntos de medidas fossem implementados por atores que tinham quase sempre
em comum, o fato de ocuparem cargos pblicos federais ou de representao nas instituies da
sociedade civil do setor sade, e ainda o fato de assumirem postos centrais no aparelho de Estado,
mais cedo ou mais tarde, ao longo da dcada de 80.
Alguns autores 13, em especial OLIVEIRA (1987), recorreram idia de padro de relacionamento
entre Estado e Sociedade "de cima para baixo" ou "de dentro para fora", para destacar a importncia da burocracia governamental setorial no delineamento do SNS Brasileiro. Nesse trabalho a
idia "de cima para baixo" busca transcender at mesmo o entendimento de tais relacionamentos
como processo que tem sua origem no Estado (no sentido estrito do termo) e alcana progressivamente a Sociedade; pois, observa-se no interior da administrao pblica setorial o
estabelecimento de relaes desiguais quando o nvel central de governo assumiu um papel pre ponderante em todo o processo, em detrimento dos demais nveis.
12
Por "burocracias sanitrias" entende-se o conjunto de elites intelectuais de instituies governamentais (servios de sade,
universidades, etc.) ou no (sindicatos, associaes mdicas, associaes empresariais, etc.), capazes de formular solues
gerenciais apropriadas para as demandas setoriais cotidianas.
13 (ESCOREL, 1987; LUCCHESI, 1989; OLIVEIRA, 1987).
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Para aprofundar os esforos de refutao, esse estudo sustentar a idia de que os atos da
burocracia governamental federal possuiu (e, ainda possui) um peso a mais em todo o processo de
constituio do SNS brasileiro. Essa burocracia desempenhou um papel central na modelagem do
padro de relacionamento entre Estado e Sociedade, ao definir o padro das respostas governamentais, frente s circunstncias histricas vivenciadas, bem como ao realizar tais respostas com a utili zao de polticas pblicas de cunho social, efetuadas por programas pautados numa lgica tal de
planejamento que afastou o SNS brasileiro das caractersticas de bem-estar.
Mesmo acreditando que os "setores progressistas" das burocracias sanitrias trabalharam (e
trabalham) com pretenses que transcendem a "mera" superao da crise fiscal e de legitimidade
que abateram o setor; essa dissertao, utilizando parte das idias de OLIVEIRA (1987), pretende
reforar a convico de que h muito mais o que se fazer num processo reformista setorial. Uma
vez que, a idia de Reforma Sanitria 14 pode vir a ter um significado inovador para alm dos esforos racionalizadores e democratizadores que caracterizaram tal processo. Tomando como ponto de
partida um processo setorial, ela pode significar uma tentativa civilizadora maior capaz de criar
unidades de consentimento necessrias para uma ao social ampliada que a reorganizao do
complexo de relaes associadas ao Estado brasileiro, a ser realizada quando se substituir a
organizao societria que historicamente vem gerando mal-estar por uma que produza o bem-estar
social.
Aqui, busca-se um significado seno totalmente novo; pelo menos inovador, no sentido de alinhar
os propsitos reformistas com a perspectiva de se operar estruturas sanitrias sob a lgica de bemestar social num Estado, qui numa sociedade, que possa futuramente merecer tal adjetivao.
Uma vez que, de alguma maneira, sob bandeiras sanitrias consistentes de universalidade e
eqidade, o funcionamento das estruturas sanitrias sob a lgica de partio na seguridade social, j
representariam esforos contra-tendenciais s propostas correntes de regulao social nas sociedades contemporneas (menos orgnicas aos preceitos universalistas de cidadania, e mais orgnicas
aos propsitos de acumulao nos novos contextos capitalistas do ps-1973).
Surpreende constatar que, comparando a experincia brasileira de instituio da proteo social
com a outras experincias internacionais de Welfare institudo, pode-se identificar que aqui existiu
todo um adicional de energias gerenciais despendido pelas burocracias sanitrias. Entretanto, essa
adicional, ainda no foi suficiente para constituir o SNS Brasileiro no padro de Estados de Bemestar Social. De um lado porque nem sempre os esforos burocrticos tinham a noo de bem-estar
social como principal norte; de outro lado porque, nem sempre existiram condies suficientes
(polticas e materiais) para a realizao satisfatria daquelas tardias medidas adotadas sob
princpios de bem-estar social.
Em resumo, esse trabalho se pautar no argumento de que, pelo menos para o setor sade (e o caso
das polticas de sade bucal serviro de exemplo mais detalhado), at a dcada de 70 deste sculo,
no existiram bases materiais para a implementao de polticas pblicas sociais sob a lgica de
bem-estar; e ainda, quando essas bases passaram a existir, os principais demandantes destas
polticas (segmentos das burocracias sanitrias) no tiveram condies de sustentar um movimento
de politizao suficiente para disputar as destinaes dos fundos pblicos necessrias para tanto,
num contexto nacional e internacional de escassez e/ou acirramento das disputas.
Em outras palavras, nesse trabalho, parafraseando uma das assertivas de OFFE (1989),
pressupem-se que preciso muito mais poltica para construir um SNS no padro de bem-estar
social do que a quantidade de poltica que os segmentos das burocracias sanitrias, sozinhos foram
capazes de oferecer ao longo de toda histria brasileira; ainda que, acessoriamente, acompanhadas
de lideranas de alguns segmentos sociais.
14
Nesse trabalho, Reforma Sanitria um conceito que, modificado do sentido original conferido por TEIXEIRA e MENDONA
(IN: TEIXEIRA (org.) 1989, p.194), refere-se a um processo de transformao da norma legal e do aparelho institucional que
regulamenta e se responsabiliza pela proteo sade dos cidados que corresponde a um efetivo deslocamento do poder poltico
setorial para os segmentos das burocracias da sade, auto-proclamados defensores dos interesses das camadas populares, cuja
expresso material caracteriza-se na busca do direito universal sade e na criao de um sistema nico dos servios sob a gide do
Estado.
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Mas, j a essa altura cabe perguntar: qual a relao que a Odontologia, ou melhor, as estruturas
pblicas de proteo sanitrio-bucal 15 tm com tudo isso ?
Primeiro, a proteo sanitrio-bucal parte da totalidade da proteo sanitria; e, como parte,
reproduz ao seu nvel a dinmica e as contradies deste todo. Como parte especfica deste todo, as
singularidades da Odontologia, especialmente a sua posio marginal no setor e algumas de suas
outras caractersticas, transformam-na numa oportunidade para identificar a realizao do bemestar no setor globalmente considerado. Pois bastante razovel supor que, na forma com que os
fatos ocorreram no subsetor (como ser demonstrado na segunda parte), se algum dia a proteo
sanitrio-bucal chegar a ser efetivada sob a lgica de bem-estar, possivelmente as demais
estruturas, consideradas (burocraticamente) como mais importantes para o setor, j estaro h
muito operadas por essa lgica.
Para melhor apresentar todo o complexo de questes que envolvem o esforo de refutar a tese do
Estado de Bem-estar Social brasileiro, o texto seguir dividido em duas partes.
Ambas as partes do corpo principal da dissertao, sero dedicadas demonstrao da difcil
trajetria (intrasetorial e intrasubsetorial) de constituio do SNS brasileiro.
A Primeira Parte, intitulada "Os Sistemas Nacionais de Sade Originais e o Sistema Nacional de
Sade no Brasil" divide-se em trs captulos, onde o CAPTULO II intitulado "Os Sistemas
Nacionais de Sade Originais e as estruturas de proteo sanitria brasileiras" dedica-se a um
sumrio contraponto entre as experincias originais de estruturao de SNS no imediato ps-guerra
(que muito influenciou as idias de SNS no Brasil) e o atraso da experincia brasileira que, nesse
perodo, no instituiu seu sistema.
O CAPTULO III, intitulado "O incio da crise previdenciria e a tentativa do Sistema Nacional de
Sade brasileiro no ps-1975" dedica-se a apresentar a experincia mal sucedida de constituio de
um SNS brasileiro na segunda metade da dcada de 70.
O CAPTULO IV, intitulado "Anos 80: a instituio do Sistema Nacional de Sade", dedica-se a
apresentar os movimentos concretos de instituio do nosso sistema de sade atualmente vigente.
A Segunda Parte, intitulada "O caso da proteo sanitrio-bucal no Sistema Nacional de Sade
brasileiro" divide-se em trs captulos. Essa parte apresenta como exemplo das caractersticas da
proteo sanitria, o caso das polticas de sade bucal propostas e implementadas nos primeiros
momentos inglrios (1975) do processo de constituio SNS brasileiro. Ela demonstra que, mesmo
com a existncia de algumas pretenses burocrticas de bem-estar, num contexto de escassez (ou
de acirrada disputa) oramentria, a dissociao destas "vontades" com o processo mais amplo de
politizao de demandas (o das questes de direito de cidadania), tornam frgeis os esforos
gerenciais necessrios para realizar as estruturas de proteo sanitrio-bucal sob um padro de
bem-estar social; ou seja, sob a lgica da universalidade e da eqidade.
O CAPTULO V intitulado "As estruturas federais de proteo sanitrio-bucal at fins dos anos
70", dividido em duas sees, refere-se s movimentaes burocrticas no perodo em que foram
15 Ao longo do texto, o termo "medidas odontolgicas" (ou "assistncia odontolgica") utilizado com referncia s aes e servios,
individuais ou coletivos, desenvolvidos geralmente no mbito da clnica como atribuio profissional exclusiva das categorias que
compem a equipe odontolgica (Cirurgio Dentista, Tcnico em Higiene Dental, Tcnico em Prtese Dentria, Auxiliar de
Laboratrio de Prtese, e Atendente de Consultrio Dentrio). J "medidas de sade bucal" (ou medidas de bem-estar sanitriobucais ou ateno em sade bucal ou ateno sanitrio bucal)) entende-se um conjunto de aes e servios, no
necessariamente desenvolvido por profissionais da equipe odontolgica, como tambm no necessariamente no mbito da clnica
odontolgica; mas, ao serem executadas, produzem efetivamente melhoras numa dada situao de sade bucal. A expresso
"proteo sanitrio-bucal" adotada aqui com a finalidade de caracterizar qualquer tipo de medida pblica, sejam elas
reconhecidas num plo onde so atribuies exclusivas de Cirurgies Dentistas incapazes de promover qualquer melhoria sanitria
significativa (por exemplo: as exodontias); ou, noutro plo onde so realizadas por agentes que transcendam os limites da equipe
odontolgica e conseguem ser altamente impactantes (tais como: fluoretao controlada das guas de abastecimento pblico;
mudanas na merenda escolar; medidas que reduzam nacionalmente o consumo "per capita" de acar refinado, etc.); bem como,
reconhecidas em qualquer outro ponto do eixo de possibilidades existente entre esses dois plos extremos.
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iniciados timidamente os esforos de constituio de um SNS: a segunda metade da dcada de 70,

fortemente marcada pela a dicotomia gerencial setorial Previdncia x Sade Pblica.
O CAPTULO VI intitula-se "O acirramento da crise previdenciria nos anos 80: o INAMPS
negando a estruturao do SNS brasileiro". Esse captulo apresenta as opes gerenciais praticadas
dentro do INAMPS nos anos 80, no perodo de efetiva constituio do SNS brasileiro.
O captulo seguinte (CAPTULO VII), "O MS: as mudanas institucionais e as aes
programticas em sade bucal", relata os acontecimentos ao nvel do Ministrio da Sade nas dcadas de 70 e 80. Dividido em trs sees, a ltima destas, faz referncia incompletitude da
Esfera Pblica subsetorial e as dificuldades polticas de organizao de demanda que, somada s
dificuldades gerais de recursos pblicos nessas duas ltimas dcadas, tornam praticamente
impossvel instituir as estruturas pblicas de proteo sanitrio-bucal no padro de bem-estar social.
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10
PARTE I
Os Sistemas Nacionais de Sade Originais e o
Sistema Nacional de Sade no Brasil.
No Brasil dos anos 70, a idia de construo SNS foi formulada segundo quatro grandes grupos de
influncia:
a)
primeiro, a maturao da idia de SNS luz de experincias originais bem

sucedidas realizadas entre os anos 40 e 60, no perodo de maior crescimento econmico no
capitalismo mundial;
b)
segundo, a experincia italiana que apontou ser possvel iniciar a construo de

um SNS, nos fins dos anos 70, em plena crise de crescimento econmico mundial, sob bases
societrias totalmente distintas daquelas encontradas nos pases que originalmente estruturaram
sistemas de sade;
c)
terceiro, as propostas de construo de SNS veiculadas mundialmente a partir

dos anos 70 pela Organizao Mundial da Sade, como parte da meta mundial de Sade Para
Todos no Ano 2000 (1975) a ser implementada atravs da Ateno Primria (1978);
d)
quarto e ltimo, a partir da segunda metade da dcada de 70, o ressurgimento

nos debates setoriais das idias acumuladas de organizao sistmica das estruturas de proteo
sade.
Mas certamente, o maior estmulo construo de um SNS no Brasil ocorreu nos anos 80 e tem
bases mais materiais e polticas (MLLER NETO, 1991, p.65) do que propriamente ideolgicas.
Materiais, porque:
a)
o modelo de organizao das instituies pblicas de proteo sanitria at

ento vigente, iniciou a dcada de 80 mergulhado na sua mais profunda crise econmica e
gerencial (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1985).
Polticas porque:
b)
os anos 80, o volume de produo global de riquezas no pas j era capaz de

oferecer condies materiais suficientes para resolver a crise da proteo sanitria, bastando
para tanto a mobilizao e destinao destas riquezas via fundos pblicos. Entretanto, no
existiam as condies polticas suficientes para destinar parte dos recursos financeiros
necessrios resoluo da crise sanitria;
c)
os anos 80, representaram um longo perodo de transio poltica decorrente de

uma forte crise de legitimidade do Estado. Esses tempos geraram grandes movimentaes que
se traduziram ao nvel do setor sade, no aparecimento gradual e sustentado de novos atores. A
maior parte destes atores eram de extrao burocrtica governamental. Identificados por
portarem novas propostas gerenciais para a crise sanitria vivida 16, eles (ou ns) conformaram
(conformamos) as novas elites tcnicas do setor 17.
sobre esses assuntos, especialmente sobre a articulao das questes materiais com as polticas,
ambas associadas ao fenmeno da constituio do SNS brasileiro; e ainda sobre a comparao
deste fenmeno aos similares ocorridos em outros pases, que os captulos seguintes se dedicaro.
16
Essa crise foi iniciada nos primeiros anos da dcada de 70, seu maior marco foi o episdio da epidemia de Meningite em 1974
(OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1984).
17 Conceito construdo referenciado no conceito de "elites tcnicas" utilizado por OFFE (1984).
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Parte I - Captulo II "Os SNSOs e as estruturas de ..."
11
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Os Sistemas Nacionais de Sade Originais e as

estruturas de proteo sanitria brasileiras.
At o desfecho da segunda grande guerra, os problemas sociais quando publicizados, eram

limitadamente politizados e, na quase totalidade das vezes, desencadeavam respostas governamentais de cunho policial-coercitivo. Assim, nos pases centrais, frente a ausncia de medidas de
proteo adequadas, as demandas se acentuaram com a explorao capitalista selvagem e o
aumento da misria das populaes.
As primeiras e poucas solues para os problemas da proteo social quase sempre tiveram um
cunho conservador e fortemente marcado pela seletividade. Os escassos mecanismos sociais
somente cobriam contingentes populacionais diretamente relacionados com os setores mais
importantes da produo capitalista de cada pas ( o caso das polticas de Bismarck, Disraeli ou
Giolitti) (PRZEWORSKI & WALLERSTEIN, 1988, p.32).
Orientadas para segmentos populacionais especficos, as "tmidas" e "limitadas" "reformas conservadoras" 18 dialeticamente conformaram um novo eixo de reorganizao das relaes praticadas
socialmente. A Esfera Pblica passou a assumir gradualmente um conjunto de responsabilidades
pela satisfao das demandas sociais. Introduziu-se como novidade a produo pblica de bens e
servios. Pela via reformista, essa lgica acabou por nortear o surgimento de novas medidas para o
gerenciamento das crises "sociais", uma vez que eram mais adequadas ao padro global de
regulao das relaes societrias daquela poca.
As reformas desencadearam uma profunda modificao no carter das estruturas de proteo
existentes: passaram de domsticas (realizadas na esfera ntima das famlias) ou de assistencialistas
(realizadas na esfera pblica, no domnio das instituies filantrpicas - religiosas ou no); para
previdencirias (prioritariamente realizadas na esfera pblica governamental). 19
Realizadas inicialmente sob a lgica de capitalizao do seguro social, as estruturas previdencirias
mostraram-se insuficientes para responder ao conjunto das questes de proteo social demandadas
por toda a populao das sociedades industriais avanadas. Pois, ainda que inovadoras, o
funcionamento das estruturas de proteo do tipo previdencirias, no impediram o acmulo de
insatisfaes sociais e a progressiva perda da referncia no modelo liberal clssico. Assim, as
propostas mais globais de organizao das relaes sociais polarizaram-se politicamente. esquerda surgiram os projetos socialistas e direita os fascistas.
Essa situao perdurou at o fim da 2 a Guerra Mundial. Com a derrota dos governos fascistas de
Hitler e de Mussolini, bem como com a limitao da expanso dos regimes comunistas nos pases
da Europa pelas "Foras Aliadas", a soluo para os "impasses" sociais do sistema capitalista foi
esboada com a introduo de uma novidade em termos de proteo social j praticada
isoladamente em algumas localidades e regies da Europa. Nos Estados-nacionais do norte das
Amricas (especialmente no Canad), norte e centro da Europa iniciou-se a lenta construo de
sistemas nacionais de proteo social caracterizados como de bem-estar social. Todo o processo
teve como grande marco referencial as experincias inglesas dos ltimos anos da segunda grande
guerra.
18
19
Conceito extrado de: PRZEWORSKI, A.; WALLERSTEIN, M. (1988, 32).

LIMITES estruturais ao financiamento das polticas sociais na Amrica Latina: o paradigma do "Welfare State" [S.l.:S.d.].
12
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Segundo OLIVEIRA e TEIXEIRA (1985, p.176-177):

[o] esforo dos pases capitalista centrais no sentido de repensar a questo da Poltica Social e das atri buies do Estado
nessa rea [...] corresponde, na verdade, a parte de um amplo processo de enfrentamento, no plano ideolgico. [...] A
incluso de temas sociais na Carta do Atlntico, assinada pelos aliados aps a guerra; o papel atribudo ao Bu reau
Internacional do Trabalho; e o Plano Beveridge so marcos deste grande projeto de hegemonia ento em desenvolvimento.
A democracia liberal procurava demonstrar, em sntese, que, como seus interlocutores, tambm tinha uma proposta avanada
para a satisfao das necessidades sociais.
Mas isso exigia uma contraposio s resistncias mais marcantemente anti-intervencionistas, ainda presentes nessa rea.
Assim como, anos antes, a partir das proposies keynesianas, se comeara a romper a ortodoxia liberal no mbito da
economia, passava-se a pregar tambm, agora, o crescimento da interveno governamental na rea das cha madas polticas
sociais, coisa que atingiu seu apogeu na Europa Ocidental, sob os governos social-democratas e trabalhistas que se sucederam em vrios pases da regio. Aspirava-se atingir o que se passou a denominar Welfare State, o Estado de Bem-estar
Social, a abolio das necessidades, atravs de uma expanso dos gastos pblicos nas reas ditas sociais, e uma mudana na
forma de encarar esses problemas.
As novas e radicais mudanas no padro de constituio das estruturas de proteo social propostas
por Sir Beveridge atravs do plano de restruturao da Previdncia Social da Inglaterra (Plano
Beveridge) criaram um padro diferenciado de instituio das estruturas nacionais de proteo
social ao serem apresentas com caractersticas distintas das anteriores. Na concretude das aes e
servios previdencirios, essas mudanas foram orientadas pelas idias de seguridade social.
Rapidamente, o Estado de Direito sofreu um processo de reengenharia quando foi definido no
plano jurdico um conjunto de direitos sociais associados ao movimento de ampliao da condio
de cidadania. Tudo objetivava a gerao de um amplo consentimento societrio para com a ordem
capitalista vigente, a partir da criao e implementao de mecanismos pblicos de proteo sob a
lgica de bem-estar social (portanto, fundamentados nos princpios de universalidade e eqidade).
Para tanto foi desencadeado um intenso movimento de politizao das demandas sociais, com a
manifestao pblica e ampliada da convergncia dos interesses polticos anteriormente
desalinhados.
Sobre esse processo de politizao das demandas, COSTA (1993, p.19) aps considerar os aspectos
intrnsecos da sociedade civil na experincia de Welfare State institudo, revelou que as
caractersticas da ao coletiva apresentam a capacidade de agregao de interesses das classes sociais como uma varivel fundamental na produo dos arranjos redistributivos. Assim, todo um
perodo de grandes inovaes nas estruturas pblico-governamentais ocorreu com a "institucionalizao da participao nas democracias liberais [...] sob a orientao de valores universalistas
(comunais) e obtendo a concentrao dos interesses dos vrios grupos em disputa, o que tornou
vivel polticas redistributivas e economias nacionais integradas." .
Entretanto vale destacar que, como fenmeno internacional, esses rearranjos s ocorreram no
perodo de 1945 a 1973 aps os Estados-nacionais dos pases de democracia avanada terem
conseguido obter condies materiais e polticas suficientes para tanto.
Somente em circunstncias particularmente favorveis (materiais e polticas) que o conjunto de
demandas do tipo "social" foram respondidas com a constituio dos sistemas nacionais de
proteo social (conforme a afirmao de DRAIBE, anteriormente transcrita nesse trabalho), ou
seja, com a instituio dos Estados de Bem-estar Social (Welfare State).
Assim, nos pases industriais de democracia avanada, a nvel de cada Estado-nacional, as
burocracias governamentais passaram a amparar a globalidade das demandas societrias com a
agregao dos interesses dos diversos segmentos sociais, utilizando das medidas gerenciais de corte
redistributivo com bases materiais e polticas constitudas. Para responder s demandas sanitrias,
constituiu-se no interior dos Welfare, os Sistemas Nacionais de Sade (SNS) como estratgia de
resposta governamental globalmente articulada com o processo geral de reforma dos Estadosnacionais.
13
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Historicamente, foi o SNS ingls que inaugurou em 1948 uma proposta radicalmente nova de
organizao de estruturas de proteo sanitria. Com a articulao deste SNS as estruturas
existentes foram organizadas e ampliadas sob a lgica de universalidade e eqidade; ou seja, sob a
lgica do bem-estar social (HARRISON, 1990, p.02-05; RIMLINGER, 1971, p.148-155).
O modelo criado pelo SNS ingls teve tamanho impacto no mundo ocidental que, mesmo aps trs
dcadas e meia, conformados novos cenrios radicalmente distintos daquele que o originou, ele
continuou a influenciar fortemente as tentativas de organizao de SNS em outros pases, como o
caso da Itlia (STERPI, 1990), da Espanha (BOHIGAS, 1990) (HERRERO, 1990), de Portugal
(DIAS, 1987) e do Brasil.
Mas, especificamente no Brasil, o modelo ingls de SNS s veio a influenciar as propostas de
operao das estruturas de proteo sanitria na dcada de 70 e, especialmente, na de 80. Pois, no
perodo em que se constituam os Sistemas Nacionais de Sade nas sociedades industriais de
democracia avanada, segundo OLIVEIRA e TEIXEIRA (1985, p.179), no Brasil:
as teses de seguridade social em sua forma pura, mais radical, como foram elaboradas por Beveridge [...] jamais foram
estabelecidas na Previdncia Social brasileira, nem mesmo nesse perodo [de 1945 a 1960]. Jamais, por exemplo, a
concesso de benefcios e servios deixou de exigir a contribuio dos segurados, e jamais o valor dos benefcios pecunirios
deixou de ser proporcional s contribuies, e essas aos salrios. Jamais concretizou-se entre ns, por exemplo, uma das
idias centrais de Beveridge, que era o seguro desemprego. [...] A tese central, radical antiliberal, das idias da Seguridade,
que era a de que fundamentalmente o Estado deveria arcar com o nus dos planos de benefcios e servios previdencirios
(mesmo para no contribuintes) nem de longe foi aceita, em nenhum momento, pelo Estado brasileiro, o qual, ao contrrio,
continuou, ao longo de todo esse perodo, no cumprindo sequer seus compromissos financeiros para com a Previdncia nos
termos legalmente estabelecidos.
Conseqentemente aqui, "as polticas pblicas no caracterizaram o Estado de Bem-estar Social

(Welfare State) nos moldes do mundo capitalista europeu." (CORDEIRO, 1991, p.27).
Proposta nos anos 70 e realizada ao longo da dcada de 80, com um atraso de mais de trinta anos
em relao aos pases do norte das Amricas e do centro e norte da Europa, a estruturao do SNS
brasileiro, enquanto parte das estruturas pblicas viabilizadoras da noo de Seguridade Social, no
mnimo em ternos cronolgicos deve ser considerada como tardia.
Tardia tambm porque, na tentativa de responder s demandas acumuladas, o SNS brasileiro no
conseguiu oferecer um padro de proteo similar quele praticado nos Sistemas Nacio nais de
Sade Originais (SNSOs).
Tardia ainda porque, foi iniciada fora do contexto capitalista mais geral e favorvel de constituies
dos SNSOs: entre os anos 40 e 60. Uma vez que, findado esse perodo, o novo contexto tornou-se
menos acolhedor de propostas de constituio de SNSs implementados sob lgicas de universalidade e eqidade.
Tardio porque, enfim, todo o conjunto de iniciativas de construo de um SNS no Brasil, entre os
anos 40 e 60, no conseguiu gerar modificaes com alcance das iniciativas realizadas (em termos
de universalidade e equidade) na estruturao dos SNSOs.
Considerando que qualquer iniciativa poltica necessita de bases materiais para ser traduzida em
aes concretas na Esfera Pblica, parte da explicao do atraso no processo de constituio do
SNS brasileiro est fortemente relacionada com fato de que, no Brasil entre 1945 e 1973, priorizouse destinar os limitados fundos pblicos para o avano do processo de industrializao em
detrimento da satisfao das demandas sociais. Em outros termos, o Estado brasileiro no perodo
em questo tambm viveu um processo acelerado de organizao das relaes societrias com base
em modernas relaes capitalistas. Entretanto, dada algumas limitaes econmico-polticas, o
processo de reforma do Estado no se pautou sobre atributos de bem-estar, mesmo quando instituiu
mecanismos de proteo social. 20
20
O moderno sistema financeiro, a indstria automobilstica, as telecomunicaes, os mdias, o parque industrial brasileiro, a
mecanizao nos campos entre outros inmeros acontecimentos so exemplos da modernizao processada em funo de um
processo muito tardio de transio para o capitalismo que em nada guarda correspondncia, em termos de magnitude e
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Para desenvolver mais a questo exposta no pargrafo acima, pode-se lanar mo da teoria de
RIMLINGER (1971), com a qual constata-se que, tanto no Brasil, quanto nos pases que passaram
por uma histria de industrializao, o processo inerente de transformao das classes baixas 21 em
classes trabalhadoras, foi associado ao processo de urbanizao e levou quebra dos mecanismos
tradicionais de proteo, gerando ainda demandas por reintegrao cvica 22 que induziram a
sociedade a pressionar pela estruturao de um novo padro de proteo social. (ver figura 05 em
anexo)
A partir desta leitura pode-se compreender que essas modificaes infra-estruturais criaram
"precondies" para o surgimento de novos desenhos institucionais; ou seja, o remodelamento das
bases materiais possibilitou a redefinio das bases polticas necessrias para o funcionamento
menos conflituoso de tais sociedades.
Mas, os diferenciais entre os Estados-nacionais capitalistas contemporneos comearam a surgir
quando os pases democrticos conseguiram instituir o Welfare como padro de regulao das
relaes entre Estado / Sociedade. J os pases que no contaram com a democracia em seu sistema
poltico no conseguiram tal estruturao, ainda que tivessem criado inmeras estruturas de
proteo social para tentar responder de outra maneira s demandas de reintegrao cvica.
Uma explicao para tal fenmeno consiste em considerar que alm das demandas de reintegrao
cvica surgiram tambm as demandas de manuteno e aceleramento crescente do prprio processo
de industrializao. Para tanto, no esteio das orientaes keynesianas, o enfrentamento de ambos os
desafios (manter o crescimento industrial e gerar novos mecanismos de proteo social) levou os
Estados a constiturem slidos fundos pblicos nacionais que, entretanto, foram basicamente
voltados para o fim ltimo de manter o ritmo de industrializao muito tardia.
Nos pases industriais de democracia avanada, considerando o padro global de demandas de
investimento do pr-1973, o volume de riqueza mobilizada nos fundos pblicos foi bastante para
que, em disputa poltica, se pudesse assegurar recursos de financiamento tanto para o crescimento
econmico quanto para a construo das estruturas de bem-estar (ver figura 06 em anexo) (OFFE,
1982; 1984; 1989) (OLIVEIRA, 1988).
No Brasil, no mesmo perodo, o volume de riqueza mobilizada pelos fundos pblicos no foi
suficiente para que se pudesse assegurar os recursos de financiamento para o crescimento
econmico e simultaneamente para a construo das estruturas de bem-estar. Isso, em grande
medida se explica pelo baixo volume global de riquezas mobilizado pelos fundos pblicos, uma
vez que o processo de industrializao estava em seus primeiros e grandiosos momentos 23; bem
como, frente baixa capacidade societria de disputar politicamente os mesmos, uma vez que
21
profundidade, com as modificaes geradas junto s instituies de proteo social.

O conceito "classes baixas" (RIMLINGUER, 1971, p.335) traduz um grande conjunto de classes, fraes de classes, etc. cuja
caracterstica central a identificao dos segmentos populacionais que, como atributo social diferencial, apenas detm a fora de
trabalho para a gerao de riquezas nos modos de produo pr-capitalista. Na medida em que o processo de industrializao
avanou em vrios pases, ao se sujeitarem regulao capitalista fundamental ( relao salarial), grande parte destas classes
baixas transformaram-se em classes trabalhadoras.
No Brasil, como em toda Amrica Latina, parte considervel das classes baixas at hoje, ainda no foram submetidas s relao
salarial. Marginalizadas, sequer so consideradas como "exrcito industrial de reserva".
Vale destacar que, mesmo no sendo um conceito de utilizao corrente no Brasil, h uma grande proximidade terica entre o
conceito de "classes baixas" e o conceito de "classes marginais"; esse ltimo, bastante difundido e utilizado na literatura brasileira
em Cincias Sociais (ex.: KOVARICK, 1985).
22 As demandas por "reintegrao cvica" surgiram com o rompimento do padro de proteo socie trio pr-industrial, como conseqncia do movimento de transformao das "classes baixas" em "classes trabalhadoras" durante o processo de industrializao
(BENDIX apud RIMLINGUER, 1971).
23
No est se considerando aqui os momentos iniciais da industrializao brasileira do pr-1930, dado o carter incipiente e em
certa medida precrio do mesmo, em termos de hegemonia da idia de industrializao nas re presentaes sobre crescimento
econmico institudas no imaginrio social do perodo correspondente.
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ocorreu uma alternncia de regimes autoritrios com os de democracia limitada. Assim, os parcos
recursos pblicos destinaram-se realizao do projeto da elite industrial hegemnica: promover a
todo custo e o mais rapidamente possvel o processo brasileiro muito tardio de transio para o
capitalismo industrial-financeiro.
Nesses marcos, no foi estruturado um padro industrial avanado de proteo a todos os
demandantes e sim, s para aqueles envolvidos nos segmentos mais importantes da economia em
transio. 24
Como as mudanas estruturais na matriz econmica no foram acompanhadas por mudanas
qualitativa e quantitativamente correspondentes nas estruturas pblicas de proteo social, a
natureza do problema social (incluindo a os problemas sanitrios) mudou e acumulou 25.
Mudou fundamentalmente porque, tambm no Brasil, todo o processo de industrializao gerou,
evidentemente, um conjunto de demandas de "reintegrao cvica" dos segmentos populacionais
que constituam essa recm-criada fora industrial.
Acumulou quando, as relaes trabalhistas praticadas no foram capazes de reduzir toda a oferta de
mo-de-obra relao salarial; bem como, quando, por um lado, o conjunto das polticas sociais
no conseguiu acompanhar e responder a todas as mudanas e, por outro, no foi capaz de oferecer
proteo social mnima s populaes marginalizadas.
Em resumo, a industrializao brasileira preservou um enorme contingente populacional na condio de classes baixas. Mas essas, marginais a todo processo, no encontraram os mecanismos
substitutivos para as suas demandas 26.
Num contexto econmico e poltico "frgil", ao contrrio de alguns pases tais como, a precur sora
Inglaterra, a seguridade social no Brasil no emergiu como parte das conquistas polticas dos direitos sociais associada ao status de cidadania. No Brasil, assim como na Alemanha de Bismarck, o
Estado foi orientado para gastar com a seguridade social sob propsitos de aumentar sua influncia
sobre os trabalhadores. Ou seja, coube s elites tcnicas governamentais a maior responsabilidade
pelas conquistas sociais.
Entretanto, aqui no ocorreu o fenmeno similar Alemanha, j industrializada do 2o ps-guerra,
onde os direitos adquiridos por ao das elites tcnicas das burocracias foram universalmente
estendidos e incorporados condio de cidadania.
Assim, no Brasil durante o perodo de maior crescimento econmico do capitalismo mundial, de
1945 a 1973, sob orientaes de proteo pblica referenciada nas prticas alems do sculo passado, alheio a qualquer pretenso de bem-estar social, a segurana social serviu apenas de
ferramenta da poltica partidrio-trabalhista e da economia. As polticas sociais no foram
implementadas associadas s dimenses de universalidade e eqidade as quais seriam mais consis24
Wanderley Guilherme dos Santos (1981), Lcio Kowarick (1985), entre outros, so exemplos de estudiosos que
desenvolveram todo um corpo terico a partir da assimilao da noo do carter tardio das transies realizadas no pas. Mas foi
RIMLINGUER (1971) que, originalmente, formulou a tese de que o avano da industrializao cria condies materiais para o
avano da noo de bem-estar. Ele constatou que na Inglaterra e Frana, com uma industrializao avanada, desenvolveu-se a
noo de bem-estar de forma associada noo de cidadania. J a Alemanha, que se industrializou depois, foram necessrias as
condies do ltimo ps-guerra para que a noo de bem-estar fosse associ ada noo de cidadania. Na Rssia, bem-estar e interveno governamental seriam associados desde a formulao do imaginrio revolucionrio.
25
Com temas afetos a discusso da natureza e dinmica dos problemas sanitrios na sociedade brasileira articulados s
estratgias de enfrentamento dos mesmos, a Sade Coletiva acumula inmeros trabalhos, entre os mais "clssicos" destacam-se:
BRAGA e PAULA (1981); COHN (1981); COSTA (1985); DONNANGELO (1975); LUZ (1979); OLIVEIRA E TEIXEIRA
(1985). Para maiores detalhes sobre o carter desta produo acadmica e suas orientaes tericas ver BODSTEIN (1991).
26
ISUANI (1984, 32) analisando todos os pases da Amrica Latina, discorreu sobre o quanto o mer cado formal de trabalho
constitui-se uma limitao estrutural para a extenso da proteo oferecida pela Seguridade Social. Para o autor, h os "cidados de
primeira classe", pessoas includas no mercado formal de trabalho as quais so assegurados os acessos aos servios de assistncia
social. H tambm os "cidados de segunda classe", pessoas excludas do mercado for mal de trabalho que continuam privadas de
proteo.
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tentes em contextos democrticos avanados onde prevalecem os ideais de organizao,

participao e ampliao da noo de cidadania 27.
Frente fragilidade das prticas polticas de organizao dos interesses a nvel da sociedade civil
brasileira (incapacidade de agregao / integrao de demandas), alm da falta de bases materiais
consistentes para sustentar um padro de bem-estar na operao das estruturas pblicas de
proteo, a ao das elites tcnicas da burocracia condicionou "o modo que os grupos formularam
suas polticas e elas mesmas se transformaram em referncia para a produo de demandas."
(COSTA, 1993, p.07). Esse padro de intermediao do Estado "favoreceu a disseminao de uma
atitude conformista desses atores [especialmente, empresariado e classe trabalhadora] e estimulou
uma atitude arrogante da burocracia que, segundo SANTOS, teria se constitudo anteriormente e
assumido a posio de rbitro da competio entre capital e trabalho." (idem, p.20). Arbitrando as
demandas de investimento hegemonicamente orientadas para as polticas econmicas e
marginalmente para as polticas sociais, a imposio da vontade da burocracia estatal sobre a classe
trabalhadora e o empresariado deu-se porque "houve um verdadeiro pacto que combinou ganhos
materiais com ganhos simblicos de reciprocidade." (idem, p.21).
Com uma agenda governamental voltada para responder interesses de uma industrializao acelerada, em contexto onde a maioria dos segmentos populacionais no podiam (ou no queriam ?!? ou
no estavam preparados ?!?) discutir a adequao das estruturas pblicas de proteo, as mesmas
foram realizadas e multiplicadas sob um padro de atomizao dos servios e das clientelas, bem
como sob a forte submisso s relaes clientelistas e corporativas existentes. Com essas lgicas
mltiplas, ao longo de todo o processo de industrializao, surgiram estruturas diversas fora da
lgica do bem-estar que constituram o mosaico institucional de proteo social no Brasil.
Durante a industrializao tardia brasileira, de forma autoritria e regulada, a noo de cidadania
foi sendo constituda na legislao e implementada pelas instituies pblicas brasileiras sem as
pretenses de bem-estar social, num padro compreendido como de "cidadania regulada"
(SANTOS, 1979, p.75) 28 (ver figura 07 em anexo).
No setor sade, as demandas de "reintegrao" tambm foram arbitradas pelas burocracias
governamentais. Aqui, os direitos e deveres surgiram como solues gerenciais governamentais
pensadas para fazer a passagem de demandas insurgentes na esfera da acumulao para a esfera da
eqidade, a fim de oferecerem condies sanitrias mnimas para os segmentos sociais transformados em classes trabalhadoras, desde que esse fossem mais importantes para a manuteno do processo de industrializao corrente.
A condio de cidadania, acabou no sendo associada s tentativas de se resolver, poltico e
socialmente, o problema de "reintegrao cvica" de todas as classes baixas que se transformavam,
ou no, em classes trabalhadoras.
No Brasil, bem como na maioria dos pases que consolidaram tardiamente seus SNSs e viveram
situaes de regimes autoritrios e democrtico-populistas (democracia limitada), tais como
Portugal, Grcia e Espanha (Ditaduras de Salazar, Papadopoulos e Franco, respectivamente) 29,
evidencia-se uma forte correlao entre a incapacidade do avano democrtico e o atraso na conquista poltica do carter universal do acesso s estruturas de proteo sade como algo inerente
condio de cidadania.
27
Tal como ocorreu na Inglaterra, Frana desde as primeiras dcadas do sculo XX, e na Alemanha do segundo ps-guerra, com a
construo da Repblica Federal da Alemanha. (conforme descrito acima)
28 "Por cidadania regulada entendo o conceito de cidadania cujas razes encontram-se, no em um cdigo de valores polticos, mas
em um sistema de estratificao ocupacional, e que, ademais, tal sistema de estratificao social definido por norma legal. Em
outras palavras, so cidado todos aqueles membros da comunidade que se encontram localizados em qualquer uma das ocupaes
reconhecidas e definidas em lei. [...] A cidadania est embutida na profisso e os direitos do cidado restringem-se aos direitos do
lugar que ocupa no processo produtivo, tal como reconhecido por lei. Tornam-se pr-cidados, assim, todos aqueles cuja ocupao a
lei desconhece." (SANTOS, 1979, p.75).
29
(CORDOVA, 1985; MORAES, 1983; O'DONNELL, 1988; QUINTAN, 1989; SCHMITTER, 1988; SCHWARTZMAN,
1989; SHARE, 1984).
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Dentre os pases de capitalismo tardio ou muito tardio, somente aqueles que se democratizaram,
tais como a Alemanha e a ustria (aps completarem seus ciclos iniciais de industrializao, e
depois de superar os elementos de autoritarismo na organizao de seus governos, atingindo a
condio de democracias industriais avanadas) construram SNSs sob a lgica de bem-estar social
(entre 1945 e 1973).
No Brasil as precondies materiais e polticas foram alcanadas exatamente no ps-1973, findado
o longo perodo de vigncia dos elementos de autoritarismo e/ou populismo; bem como,
completado um ciclo inicial de industrializao.
Assim, diferentemente das orientaes gerais que nortearam a organizao do setor sade nas
democracias industriais avanadas do pr-1973; aqui, no ps-1973, a lgica de bem-estar apenas se
fez presente com o incio do processo de instituio do SNS, quando ocorreram as primeiras aes
concretas e contra-hegemnicas de reforma do Estado a partir de sua organizao institucional sob
pressupostos de bem-estar social 30.
Mas, num contexto de adversidade, no se conseguiu transformar suficientemente o paradigma de
cidadania regulada. O resultando foi o surgimento de num modelo de universalizao excludente
(FAVARET FILHO, 1989) construdo de fato sobre a noo de cidadania maximim (FIOCRUZ,
1990). No mximo, o que se conseguiu, foi estender um pequeno pacote de benefcios (de
proteo) ao maior nmero possvel de cidados. Esse processo, ao zelar pela distribuio do
mnimo de benefcios ao nmero mximo de cidados demandantes deste mnimo, acabou por
excluir as classes mdias urbanas do sistema, comprometendo ainda mais o seu carter universal.
(ver figura 08 em anexo)
Paradoxalmente, foi nesse mesmo perodo que, com certa simultaneidade, conformaram-se as
condies materiais para que o Estado brasileiro constitusse fundos pblicos suficientes para
iniciar a construo do SNS sob a lgica de bem-estar (aps ter-se alcanado um certo patamar de
industrializao). Surgiram tambm as condies polticas para se iniciar um processo de disputa
por tais fundos pblicos (aps o incio do processo de democratizao). Mas, num ambiente de
radicais mudanas das relaes de produo, circulao e consumo, as prticas correntes na economia industrial do ps-1973 tornaram-se ainda muito mais vorazes por destinaes dos fundos
pblicos constitudos. Por razes econmicas, os fundos pblicos passaram a ser agressivamente
disputados com vistas ao aumento de investimentos em alguns setores considerados
"economicamente estratgicos" 31. Se no bastasse tudo isso, no Brasil, ainda surgiram as demandas
por pagamento dos capitais adquiridos na forma de emprstimo no sistema financeiro nacional e
internacional para potencializar o processo de industrializao acelerada.
Por outro lado, as prticas correntes da sociedade civil (ainda fragmentadoras de demandas) e,
especialmente, das elites tcnicas sanitrias da poca (crdulas na possibilidade de reforma "pelo
alto"), no foram suficientes para concorrer nesse cenrio de acirradas disputas. Conseqentemente
no se obteve destinaes dos fundos pblicos. Em resumo, o SNS brasileiro constituiu-se
tardiamente em circunstncias distintas daquelas onde se formaram os SNSOs. Em outras palavras,
o SNS brasileiro, diferentemente dos SNSOs, formou-se sob escassas bases materiais e polticas,
quando consideradas as exigncias de seu tempo.
Para fins conceituais, antes de finalizar esse captulo, vale destacar que, guisa das conotaes do
termo tardio e das consideraes apresentadas acima, para o entendimento do que se segue abaixo,
o termo Sistema Nacional de Sade (SNS) tardio brasileiro traduz uma:
30
Nos outros pases de industrializao muito tardia citados nesse trabalho, a lgica de bem-estar permeou a organizao tardia
dos Sistemas Nacionais de Sade de forma bastante distinta da brasileira. Neles, o processo de instituio dos SNS tambm
associaram-se a movimentos de reforma de Estado (HERRERO, 1990; MIGUEL, 1983; SURES, 1984; FILIALITHIS, 1987).
31 Incluem-se a, para alm do crdito concedido com base em taxas de juros favorecidas, tambm os processos de privatizaes,
retrao da base tributria de carter progressivo, desmonte da mquina governamental de fiscalizao, e outras formas indiretas
articuladas sejam para os repasses de capitais pblicos iniciativa privada, sejam para a desacelerao da descapitalizao privada
com encargos e obrigaes fiscais e trabalhistas.
18
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a)
tentativa de resposta aos novos padres de demanda por proteo social

decorrentes do profundo avano da industrializao no Brasil nas dcadas de 50, 60 e 70
(especialmente nas duas ltimas);
b)
tentativa cronologicamente tardia de organizao sistmica dos servios

pblicos e privados de proteo (a tambm entendido, a promoo e a recuperao) a sade j
operados de forma no sistmica, no universalizada e no equnime;
c)
tentativa poltica setorial cujas orientaes tericas inspiraram-se em modelos

de SNSOs fundamentados nos ideais de universalidade e eqidade; ou ainda, mais marcantemente, no Sistema Nacional de Sade italiano constitudo sob esses mesmos ideais, a partir de
1978;
d)
tentativa poltico-gerencial setorial cujas orientaes prticas fundamentaramse em modelos difundidos pelas agncias internacionais (OMS/OPAS). Esses modelos foram
construdos s margens dos ideais de universalidade e eqidade, sob preocupaes de combate
extrema pobreza, a serem implementados com a estratgia de Ateno Primria em Sade.
Diferentemente dos SNSOs, os modelos de SNS tardios buscavam expandir a cobertura dos
servios aos pobres, bem como estabelecer uma prtica de baixo custo (simplificada e de baixa
qualidade) ao serem oferecidos pelos Estados-nacionais, utilizando-se de estruturas sanitrias
pblicas (governamentais ou no) organizadas em rede hierarquizada e descentralizada;
e)
tentativa incipiente de introduzir a lgica de bem-estar social na constituio e

realizao das estruturas de proteo social;
f)
tentativa sistmica de constituio das estruturas de proteo sanitria

praticada durante o acirramento do processo global de disputa das destinaes dos fundos
pblicos nacionais; em outras palavras, como tentativa de "reforma" abrangente durante o
crescimento dos obstculos econmicos para o aumento das destinaes do Produto Interno
Bruto, em termos percentuais, s instituies governamentais do setor sade;
g)
situao de relao direta entre o grau de organizao e eficincia das

estruturas de proteo j constitudas e a acelerao do processo de transio dos regimes
autoritrios e/ou democrtico-populistas para um regime democrtico avanado;
h)
incapacidade intrnseca de responder s demandas, seja porque limitado em

recursos de todas as ordens (humanos, materiais, financeiros, gerenciais) 32; seja porque, h
indcios de que, frente s fortes limitaes estruturais, mesmo sob uma significativa inverso
de recursos destinadas exclusivamente estruturao de um SNS no Brasil nos moldes dos
"originais", talvez no se possa fazer muito mais do que j se faz para a melhoria da qualidade
da sade de amplos segmentos da populao que sobrevivem s margens das relaes formais
de emprego e acesso ao mercado, perifericamente s relaes da sociedade industrial
constituda 33.
32
Essa carncia atingem, proporcionalmente, inclusive aqueles pases que originalmente estruturaram Sistemas Nacionais de Sade
(ASOCIACION Internacional de la Seguridad Social - AISS, 1990).
33 Aquelas classes baixas que no se transformaram em classes trabalhadoras durante o processo de industrializao brasileiro.
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CAPTULO III
O incio da crise previdenciria e a tentativa do Sistema
Nacional de Sade brasileiro no ps-1975.
Na dcada de 60, ocorreu um conjunto de movimentaes que iniciaram um processo de ampliao

da opinio pblica por bem-estar social no pas. Mas, com o golpe de 1964, em especial aps o
AI5, a fora da coero interrompeu esse processo. Por estrangulamento das bases polticas de um
lado, e por hiperacelerao do projeto de industrializao da economia brasileira de outro. Assim, o
incio da constituio do SNS brasileiro no se deu nessa poca.
O forte crescimento da importncia da Previdncia Social e da sua assistncia mdica, bem como
as limitaes de alcance das propostas gerenciais do Sanitarismo Desenvolvimentista das dcadas
de 50 e 60 (em termos de aumento da cobertura), tambm contriburam para a no difuso da idia
de um SNS no Brasil.
Dada a nfase na Medicina Previdenciria, de cunho individual e assistencial, ocorreu um franco
menosprezo s aes e servios tradicionalmente executados pelo MS e s inovaes propostas
pelos sanitaristas da poca. Os registros oramentrios evidenciam o descaso com a sade coletiva.
Mesmo quando entre 1956 e 1964, os dispndios apresentaram um comportamento relativamente
favorvel, a ocorrncia das taxas de crescimento negativo em alguns anos anunciaram o posterior
congelamento e at o declnio das despesas do MS no perodo subseqente (BRAGA & PAULA,
1981, p.62) (BUSS et al. apud OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1985, p.207).
Segundo as referncias "clssicas" sobre a histria deste perodo, o modelo da assistncia mdica
previdenciria hegemonizado entre 1966 e 1974, mostrou-se no muito eficiente para a insti tuio
de um padro moderno de proteo social no pas (BRAGA & PAULA, 1981; OLIVEIRA &
TEIXEIRA, 1984; CORDEIRO, 1991).
Em meados da dcada de 70 a situao comeou a mudar. A idia de SNS passou a habitar a car teira de solues gerenciais da burocracia sanitria como estratgia de reduo dos gastos
governamentais com sade num perodo marcado por crises. O setor reproduziu no seu interior as
limitaes e tenses desencadeadas num contexto global de crise econmica internacional do ps1973 que intensificou as disputas pelos capitais reunidos nos fundos pblicos governamentais.
Assim, mesmo com o fortalecimento dos fundos pblicos brasileiros (fruto do crescimento
industrial alcanado) o montante dos recursos continuou ainda insuficiente para manter o ritmo do
processo de industrializao que, a essa altura, passou a conflitar abertamente com a tambm vors
(incontrolvel, fraudulenta e corruptvel) demanda por investimentos do modelo de assistncia
mdica implantado.
As disputas por fundos pblicos intensificaram quando o parque industrial nacional passou a exigir
a intensificao das j elevadas taxas de investimento pblico na economia. Nesse ambiente, os
administradores da economia nacional lanaram-se na busca de solues gerenciais capazes de racionalizar os gastos pblicos e aumentar a captao (interna e externa) de capi tais (a ttulo mais
emprstimos). Assim, o perodo de 1971 a 1974 foi angular para a restruturao tributria nacional,
marcando-se tambm pela ocorrncia da crise geral das finanas pblicas brasileiras (1973)
(OLIVEIRA, 1979, 758-759 e 762-763).
Somente o forte endividamento externo possibilitou a manuteno deste processo, ainda que por
poucos anos (idem, p.762). Assim os capitais de financiamento foram insuficientes para sustentar
um crescimento industrial orgnico com os novos paradigmas produtivos recm-definidos mundialmente. Se para a indstria, filho dileto das polticas pblicas brasileiras, no havia recursos
suficientes, para a Previdncia a situao tornou-se crtica (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1984).
Com o aumento das dificuldades fiscais do Estado, as medidas burocrticas previdencirias acabaram foradas a ter um cunho progressivamente mais racionalizador. Conseqentemente, nesse
perodo buscou-se reestruturar o INPS, instituio que por quase uma dcada de existncia teve um
crescimento rpido e desordenado.
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Parte I - Captulo III - "O incio da crise previdenciria e ..."
20
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A primeira maior medida implementada na Previdncia foi a organizao das suas instituies sob
uma lgica operacional mais racional. Nesses marcos, criou-se em 1 o de maio de 1974, um
ministrio exclusivo para os assuntos previdencirios: Ministrio da Previdncia e Assistncia
Social (MPAS).
Objetivando racionalizao, em 1977 foi organizado um sistema prprio e interno Previdncia: o
Sistema Nacional de Assistncia e Previdncia Social (SINPAS) 34.
Ao contrrio daquilo que DRAIBE (1988) afirma, a anlise do surgimento do SINPAS, evidencia o
atraso na adoo da lgica sistmica na Previdncia brasileira. Comparativamente, o que Bismarck
fez em cinco anos na Alemanha (COUTINHO & SALM, 1986, p.221), no Brasil o mesmo feito
demorou 54 anos, a contar da instituio da primeira Caixa de Aposentadoria e Penso; 17 anos, a
contar da LOPS de 1960; 13, depois de golpe militar; e, 11, aps a criao do INPS. Evidentemente, os contextos nacionais sempre foram bastante diferentes pois, como discutido
anteriormente, no Brasil no existiam bases materiais e polticas mobilizadas para repetir o feito
prussiano. 35
Nessa poca operou-se tambm na Previdncia a ruptura da sua dependncia logstica para com o
MS, com a finalidade de aumentar a sua autonomia gerencial. Surpreendentemente, formulou-se
em lei, a criao do Sistema Nacional de Sade (1975) que em essncia buscava preservar a
hegemonia previdenciria no setor [Lei n0 6.229 (BRASIL, 1975)].
A formulao do SNS foi feita pelos segmentos das burocracias sanitria, especialmente por
aqueles que participaram das atividades da VI Conferncia Nacional de Sade. Esses se preo cuparam com a manuteno da pluralidade das estruturas sanitrias, desde que para tanto fossem
definidas as clientelas e as atribuies das mltiplas instituies existentes que j vinham desenvolvendo aes e servios de sade sob lgicas prprias.
A Lei do SNS buscou definir os mecanismos de controle para o financiamento de construo,
ampliao, reforma ou equipamento das unidades de sade; bem como para a celebrao dos
credenciamentos e contratos. A primeira opo gerencial "racionalizadora" implementada foi a
centralizao no nvel federal, quando se vinculou a aprovao das medidas ao Ministrio
competente.
Na Lei, as atribuies do MPAS reforaram sua competncia para com o atendimento mdicoassistencial individualizado e, de certa forma, reservaram ao nvel federal a responsabilidade pelo
cumprimento deste dever. Ainda, segundo a Lei, caberia ao MPAS "experimentar novos mtodos
teraputicos e novas modalidades de prestao de assistncia, avaliando sua melhor adequao s
necessidades do pas" (BRASIL, 1975).
Mesmo frente aos resultados do padro operacional anterior, a compra dos servios da iniciativa
privada no foi dispensada; pois, contando exclusivamente com as instituies pblicas, no havia
a menor condio de manter os nveis de atendimento praticados.
Segundo a Lei do SNS, caberia ao MS as aes "preferencialmente" voltadas para as medidas e os
atendimentos de interesse coletivo. Em outros termos, competia a esse rgo, o esforo de conter a
demanda por servios mdico-assistencial individualizado oferecido pelo MPAS.
34 O SINPAS reuniu diversos rgo j existentes e outros que se formaram depois: Instituto de Administrao Financeira da
Previdncia e Assistncia Social (IAPAS), Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), Instituto Nacional de Assistncia
Mdica e Previdenciria (INAMPS), Legio Brasileira de Assistncia (LBA), Empresa de Processamento de Dados da Previdncia
Social (DATAPREV), Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (FUNRURAL), Instituto de Previdncia e Assistncia dos
Servidores do Estado (IPASE), Servio de Assistncia e Seguro Social dos Economirios (SASSE), Fundao de Assistncia aos
Garimpeiros (FAG), Fundao Abrigo Cristo Redentor (FACR), Fundao Nacional de Bem-estar do Menor (FUNABEM) e Central
de Medicamentos (CEME).
35 Contando, com uma situao bem diferente da europia, mais deteriorada tanto em aspectos sanitrios quanto econmi cos, as
questes fundamentais (custos, destinaes pblicas, reintegrao cvica, etc.) nunca deixaram de se colocar no pas e no interior do
setor. Entretanto, a fragilidade democrtica vivida em nossa sociedade e o grau de industrializao alcanado no criaram condies
para que os resultados da politizao dos problemas sanitrios materializassem polticas de sade universais e eqanimes.
21
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A regulamentao da Lei no 6.229 s ocorreu sob alguns aspectos e basicamente no foi traduzida
em aes prticas no cotidiano das instituies "integradas" pelo SNS.
Teoricamente, essa concepo de SNS fundamentou-se na teoria dos Sistemas onde, cada uma das
partes articulava-se "harmoniosamente" com o todo. A traduo concreta desta opo fez da
quantidade de partes envolvidas, um todo praticamente incapaz de ser viabilizado. Para essa
inviabilizao, ainda corroborava a grande fragilidade institucional das estruturas pblicas
governamentais de proteo sanitria frente as estruturas privadas.
Na prtica, os interesses privados pela manuteno da lgica operacional implementada do ps1964 reduziram as possibilidades de mudanas do modelo gerencial proposto pela nova legislao.
Assim, o SNS no passou da letra da lei porque, entre outras coisas, as vontades reformadoras
manifestadas pelas burocracias sanitrias (bem como pelo poder legislativo ao aprovar a Lei) foram
sistematicamente anuladas pelos mecanismos de influncia acionados junto ao segmentos destas
burocracias responsveis pelo gerenciamento dos servios.
A constatao destas aes privadas demonstra que, mesmo quando o mo delo institudo mostrava
sinais claros de exausto, foram os prprios instrumentos polticos de cooptao 36 e/ou anis
burocrticos 37 estabelecidos ativamente no setor para iniciar a constituio da lgica de implementao e funcionamento das estruturas sanitrias do ps-1964, que desencadearam todo o processo
de resistncia s mudanas impostas jurdica e burocraticamente pelo nvel central de governo.
Num contexto de incio de crise mundial, o paradoxo da articulao imediata das estruturas
sanitrias num SNS a partir de uma "mera" lei, ficou ainda mais descabido quando as burocracias
formuladoras das grandes estratgia nacionais lanaram o II Plano Nacional de
Desenvolvimento, provavelmente acreditando que essa crise no duraria tanto.
Fortemente marcado pela pretenso de se recuperar o atraso de todo o processo de "reintegrao
cvica", o II PND props a acelerao da universalizao da cobertura. Em outras palavras, numa
situao em que as dificuldades de financiamento aumentavam rapidamente e que tiveram incio as
manifestaes pblicas difusas externando insatisfaes com as condies de vida do cidado
comum. Aparentemente, o governo federal acreditou que, ao captar recursos no exterior e responder s demandas mais urgentes, ao investir tanto na economia quanto na proteo social (numa
estratgia econmica keynesiana clssica de "go"), seria possvel manter os nveis de crescimento e
reduzir as insatisfaes societrias. Em parte isso foi possvel, at 1981 quando a recesso mundial
voltou a recrudescer.
Sem nenhuma pretenso de bem-estar (decorrente de um consentimento ampliado socialmente
construdo), sem nenhum ganho substantivo em termos de seguridade social, apenas numa tentativa
de gerenciar nacionalmente problemas que vinham se acumulando de forma acelerada, a burocracia
governamental reafirmou a Previdncia Social, como a principal estrutura de suporte s aes de
ampliao da proteo.
Em resumo, na dcada de setenta quando: (i) o modelo adotado comeou a mos trar suas
precariedades; (ii) os termos gerais de consentimento para com a ditadura militar passaram a ficar
abalados em funo da reduo do crescimento econmico; (iii) comearam a aparecer as
"indesejveis" conseqncias sociais das opes polticas do perodo; foram adotadas medidas
governamentais para redefinir os mecanismos de proteo social. Essas iniciativas estenderam-se
intimidade do setor sade, provocando o fortalecimento ainda maior da assistncia mdica previdenciria. Assim, com o incio da crise do modelo de proteo sanitria hegemnico, surgiram tam-
36 Cooptao um mecanismo que implica a escolha, por parte dos que detm o controle do aparelho de Estado, de pessoas representativas de alguns setores da sociedade civil, para participar de certas instncias dos processos decisrios. Atravs da cooptao, e
no da eleio por parte do prprio setor "representado", os interesses privados estabelecem um canal de mediao junto aos rgos
estatais, enquanto participantes de comisses ou grupos de consultoria (CARDOSO, apud VAITSMAN, 1989, p.151).
37 Por anis burocrticos, entende-se o estabelecimento de laos formais e infor mais entre indivduos que representam os interesses
privados e detentores de cargos importantes na burocracia pblica, produzindo-se, dessa forma, canais de influncia sobre a formulao e execuo de polticas diretamente e relacionada aos interesses privados (idem, ibidem).
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bm as primeiras medidas de gerenciamento da mesma. Nas medidas destacam-se as instituies do

MPAS (1974), do SINPAS (1977), da DATAPREV (1975), entre outras.
Todas as mudanas fortaleceram ainda mais a importncia institucional da Previdncia acentuando
o principais traos de seu carter: eminentemente mdico, curativo e assistencial. Assim, o MS
continuou como estrutura pblica desprovida de atribuies mais impactantes sobre as questes
sanitrias vigentes; concentrando suas atenes em aes de combate das doenas transmissveis.
Com as novas medidas, o INAMPS/MPAS foi aglutinando a assistncia mdica concedida por
todos os rgos previdencirios, bem como foi desvinculando cada vez mais o atendimento mdico
da condio de segurado. Entretanto, a desvinculao da assistncia mdica da concesso dos
demais benefcios no foi acompanhada de medidas efetivas de aporte financeiro, permanecendo a
contribuio dos segurados como ncora financeira da Previdncia. Conseqentemente, o modelo
mdico previdencirio, ao cabo de uma dcada, viveu sua mais profunda crise.
Em momento algum a lgica do privilgio ao produtor privado dos servios foi considerada como
causa da crise financeira da assistncia previdenciria; pelo contrrio, a crise era atribuda "ao
excepcional e espantoso desenvolvimento da assistncia mdica" e ao respectivo crescimento dos
gastos com assistncia mdica no total de gastos da Previdncia (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1985).
Muito menos, se atribuiu a essa crise duas outras causas articuladas e decorrentes do processo de
industrializao acelerada: por um lado, o aumento das demandas de reintegrao cvica, para alm
daquela que a Previdncia foi preparada para responder; e, por outro, o crescimento das limitaes,
historicamente datadas, de expanso dos fundos pblicos para sustentar as estruturas de proteo
capazes de satisfazer essas demandas.
Como conseqncia da crise previdenciria, o MS seria gradualmente identificado como espao
institucional federal mais adequado para abrigar as estruturas pblicas de proteo sanitria.
Curioso que esse reconhecimento foi em grande parte construdo pelos segmentos da burocracia
previdenciria providos de "maior racionalidade" burocrtica e da "melhor viso" estratgica dos
limites interpostos pela profunda cristalizao das estruturas previdencirias constitudas ao longo
do sculo, em particular nas dcadas de 60 e 70. Nesse sentido, a grande novidade no MS na segunda metade da dcada de 70, foi o acolhimento das iniciativas burocrticas que desencadearam
uma srie de experincias com vistas a testar novas modalidades assistenciais em populaes
marginais. A mais importante medida (pela extenso das propostas e dos resultados) foi o Programa
de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS) na regio Nordeste. Muitas outras
experincias assistenciais foram desenvolvidas por Instituies de Ensino Superior com o suporte
do MPAS, do MS, do MEC e da "cooperao" da Organizao Pan-americana de Sade (OPAS). O
prprio INAMPS isoladamente realizou experincias; nesse caso, um exemplo o Plano Curitiba 38.
Esses movimentos tiveram uma forte influncia das orientaes racionalizadoras difundidas pelas
agncias internacionais (tendo como paradigma a Ateno Primria formulada como base a
Medicina Comunitria). Assim, por um lado propunha-se a extenso universal da cobertura. Por
outro, praticava-se uma assistncia voltada para os segmentos mais pobres; ou seja, exclua-se as
classes mdias dos projetos pilotos reformadores.
As experincias desenvolveram tecnologias gerenciais e assistenciais apropriadas e serviram para
aumentar a carteira de solues de segmentos emergentes das burocracias sanitrias. O empenho de
capacitao institucional foi desenvolvido por elites tecno-sanitrias no exerccio de gerenciar
algumas secretarias de sade, postos no MS, hospitais universitrios, etc. ao longo de toda a dcada
de 80.
A capitalizao intelectual destas novas elites tcnicas foi extremamente til para os momentos em
que a situao de crise previdenciria chegou a ganhar contornos de insolvncia financeira. Assim,
exacerbaram-se as tenses ideolgicas, poltico-institucionais e financeiras e essas foram revertidas
em aes gerenciais de impacto cada vez maior (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1985, p.269-301).
Em resumo, vale destacar que as primeiras medidas de constituio do SNS brasileiro, como
caudatrias do esgotamento das estruturas previdencirias s foram possveis aps as tentativas de
38
Para maiores informaes ver McGREEVEY et al. (1984).
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restruturao do prprio complexo previdencirio sob a lgica sistmica. Essas tentativas

obtiveram um relativo sucesso e acabaram por identificar alguns importantes limites das mudanas
estruturais possveis no setor, bem como por apontar os novos rumos para o processo reformista na
sade. Esse processo, enquanto movimentao de elites tcnicas, seguiu ao longo da dcada de
oitenta apostando agora no mais na fossilizada Previdncia e sim no fortalecimento do Ministrio
da Sade, tal como ser visto a seguir.
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CAPTULO IV
Anos 80: a instituio do Sistema Nacional de Sade
Alm dos rgidos limites econmicos, os anos 80 foram iniciados com movimentos civis crescentes
que, enfrentando o poder coercitivo do regime militar, fizeram externar publicamente as opinies
de insatisfao e desacordo para com a conduo poltica geral do pas.
No setor Sade, as carncias oramentrias, o crescimento dos gastos e das insatisfaes
desencadearam tentativas de resposta para os problemas que se acumulavam de forma cada vez
mais acelerada. Assim, as tentativas gerenciais de alcance nacional comearam a ter uma
profundidade correspondente ao agravamento da crise e ocorreram num ambiente previdencirio
crescentemente vido por solues gerenciais.
Como a burocracia da Previdncia mostrou-se no ser constituda pelas elites tcnicas mais
capacitadas para enfrentar os desafios deste perodo, comearam a ocorrer disputas pela hegemonia
gerencial no setor sade. A primeira grande oportunidade de confronto deu-se com a explicitao
pblica das sugestes formuladas no Programa Nacional dos servios Bsicos de Sade (PREVSADE).
Elaborado por uma comisso tcnica do MPAS e do MS em 1980, o PREV-SADE inspirou-se nos
elementos propostos nos projetos experimentais realizados na segunda metade da dcada de 70 na
esfera do MS (Projeto Montes Claros, PIASS, etc.). Na sua primeira e interna verso, ele carreou
uma proposta de SNS mais coerente com as medidas gerenciais propostas pelo "receiturio" da
OMS/OPAS: hierarquizao, integrao, regionalizao, ateno primria, participao comunitria
e simplificao.
Desta maneira o PREV-SADE incorporava todas as propostas racionalizadoras que vinham sendo defendidas at aqui, seja
pelos organismos internacionais, seja pelos intelectuais que se colocavam em oposio poltica de sade adotada pelo
governo. No entanto, como produto da transio poltica que vivemos, plena de ambigidade, o PREV-SADE foi elaborado
como qualquer outro dos projetos tecnocrticos que caracterizavam o perodo autoritrio, no qual a dissociao
Estado/sociedade concentrava-se exclusivamente na tecnocracia, com seus anis burocrticos, o processo decisrio
(OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1985, p.272).
Foi no interior deste primeiro grande debate burocrtico que se fizeram presentes, pela primeira
vez, ainda que de forma incipiente, alguns dos representantes do Movimento Sanitrio 39
apresentando propostas gerenciais de novo corte como solues viveis e adequadas s
contingncias vividas.
Essa primeira verso do PREV-SADE foi mutilada em seus aspectos bsicos e enfraquecida pela
ao de outros segmentos da burocracia previdenciria pressionados por interesses privados que
receberam tal projeto com desconfiana.
As repentinas e bruscas mudanas nas verses do PREV-SADE caracterizaram-no como tentativa
"simulada" de retomada da Esfera Pblica setorial como esfera de comunicao ampliada.
Conseqentemente, foi ao pblico uma segunda verso. Mas essa verso foi colocada em debate
sem o apoio institucional necessrio, e a explicitao pblica do projeto modificado gerou um
"barulhento" e incuo (gerencialmente falando) primeiro grande enfrentamento entre as elites
burocrticas institudas e aquelas que emergiam identificando-se como Movimento Sanitrio.
39 Utilizando-se da conceituao de ESCOREL (1987; 1989), com algumas modificaes, aqui chama-se de Movimento Sanitrio o
conjunto organizado de pessoas e grupos, partidrios ou no, articulados ao redor de um projeto de Reforma Sanitria. Os interesses
defendidos pelo Movimento Sanitrio no Brasil, mesmo que hoje ampliado a um conjunto de outros movimentos populares, ainda o
caracteriza nitidamente como um movimento de intelectuais, de classe mdia .
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Parte I - Captulo IV - "Anos 80: a instituio do SNS"
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O duplo insucesso do PREV-SADE (porque foi incapaz de sustentar-se como medida gerencial
tanto interna, quanto externa Previdncia) provocou a redefinio da estratgia de discusso do
caminho da racionalizao das estruturas de proteo sanitria.
Na busca da nova metodologia, o governo do general Figueiredo criou em 1981 um conselho consultivo, empossado em 1982, para propor alteraes no sistema de assistncia mdica previdenciria, ainda considerando a importncia majoritria do MPAS: o Conselho Consultivo da
Administrao de Sade Previdenciria (CONASP) 40.
O CONASP estendeu o debate restrito das elites burocrticas ministeriais (MPAS e MS) para um
conjunto mais ampliado de elites burocrticas sanitrias (governamentais e no governamentais).
Nessa retomada tmida da Esfera Pblica setorial, o Movimento Sanitrio rearticulou-se.
Inicialmente mobilizou as lideranas da academia e das representaes das corporaes mdicas,
depois se articulou aos servios (especialmente do MS e das secretarias) medida que as novas
solues gerenciais experimentadas nos servios ganhavam traduo prtica e viabilidade
institucional.
Entretanto, o crescimento negativo da economia mundial em 1981, a adoo de uma poltica
econmica recessiva no pas e, conseqentemente, a queda nas receitas previdencirias
contriburam para que as novas orientaes polticas de sade fossem implementadas muito
lentamente. Somam-se s dificuldades econmicas um conjunto de restries polticas produzidas
pela prpria lgica de empenho burocrtico praticada. Assim, ainda que organizada na forma de
movimento, a burocracia sozinha no foi capaz de reunir as "vontades polticas" suficientes para
acelerar o processo de reformas, uma vez que as prprias restries inerentes ao escopo das
articulaes cercearam o alcance propositivo e transformador do Movimento Sanitrio num
contexto de mudanas estruturais externas ao setor.
Frente a todas essas limitaes, a principal atribuio do CONASP foi dar prosseguimento
reduo dos gastos com assistncia mdica iniciada com a criao do SINPAS 41. Foram
implementadas uma srie de medidas que, em especial, baratearam o custo per capita da assistncia
mdica ao serem normatizadas, ainda que tais medidas fossem decididas nas mesas de Braslia de
modo centralizado e burocratizado.
importante ressaltar que, [...] o processo decisrio pautou-se principalmente pela considerao do impacto poltico de cada
uma das medidas, considerando-se que seriam aplicadas em um ano eleitoral com as caractersticas peculiares de ser uma
eleio onde seriam revitalizados os mecanismos institucionais democrticos (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1985,
284).
Foi no conjunto das propostas do CONASP que, embrionariamente, o SNS brasileiro comeou a
ser viabilizado, pois o Plano CONASP retomou alguns elementos principais das idias contidas no
PREV-SADE.
O CONASP possibilitou o comeo de um processo de definio prtica das competncias
institucionais das mltiplas estruturas de proteo sanitria 42. Isso iniciou a preparao institucional
do MS e do INAMPS para as transformaes mais radicais, tais como aquelas que aconteceram no
final da dcada de 80, com a transferncia do INAMPS para o MS.
Um dos 33 projetos do CONASP: as Aes Integradas de Sade (AIS), representou o primeiro
movimento de mudana gerencial com alcance nacional e com repercusses concretas para a
constituio do SNS brasileiro.
Publicada em 1984, as AIS trouxeram uma nova perspectiva pragmtica e criou possibilidades efe tivas de se iniciar as mudanas requeridas pelo PREV-SADE. Consubstanciava-se assim os
40
Tambm foi criada uma comisso interministerial para providenciar normativamente as mudanas sugeridas: a CIPLAM.
41 Foram reduzidos de 31,6% dos gastos totais previdencirios em 1976 para 27,3% em 1980, 24% em 1981 e 20% em 1982
(OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1985).
42 As pretenses da Lei do Sistema Nacional de Sade de 1975 s foram traduzidas em aes concretas, dez anos depois, quando as
proposies do CONASP comearam a ser implementadas em 1985 (especialmente com as AIS).
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anseios e desejos burocrticos de integrao do setor pblico. Desta forma, desde 1983, as elites
tcnicas do MPAS, do MS e do MEC, promoveram a integrao programtica, com vistas ao
desenvolvimento de "Sistemas Estaduais de Sade" 43, encerrando em seus princpios e diretrizes,
bem como concretizando pela primeira vez, em mbito nacional, as aspiraes histricas do se tor
sade por mudanas efetivas.
Porm, o que nasceu como um programa institucional do INAMPS, dada a importncia da
Previdncia no financiamento das aes e servios de sade, foi assumido pelos demais Ministrios
e pelas Secretarias de Sade dos Estados, como eixo comum sobre o qual se deveria caminhar com
vistas integrao institucional e avano organizacional do setor.
Sob as novas orientaes polticas, em 1985, foram elaborados os Planos Estaduais de Sade. Esse
continham uma lgica de conjunto, o embrio (agora vivo e em desenvolvimento) da lgica
sistmica nacional; uma vez que englobavam instituies no somente do setor pblico e ainda
articulavam aes desenvolvidas, ao nvel dos estados, pelas instituies pblicas e privadas
(BRASIL/MPAS, 1984).
Com as AIS, as diversas instituies prestadoras tiveram a oportunidade de se reunir, formando a
cada nvel de governo, uma nova estrutura: a CIPLAN (interministerial); a CIS (estadual), a CRIS
(regional), a CMIS (municipal) ou a CLIS (local).
As AIS, por outro lado tambm foram compreendidas como estratgia de antecipao da re forma
tributria nacional na sade, estimulando assim a participao das burocracias sanitrias municipais
no processo de reformulao das estruturas de proteo sanitria (MLLER NETO, 1991, p.61).
Assim foi reativada a capacidade programtica no s das Secretarias Es taduais de Sade, mas
tambm das muitas Secretarias Municipais em todo o pas.
Obviamente, o INAMPS continuou hegemnico no setor por deter a maior parte dos recursos e por
no compartilhar com os seus associados a administrao dos servios prprios e de seus convnios
e contratos com o setor privado. Alm disso, passou a ter certa ingerncia nas Secretarias Estaduais
de Sade desde quando os repasses dos seus recursos ficaram condicionados ao padres de
produtividade estabelecidos. As Secretarias Estaduais e o MS, por sua vez continuaram em posio
de relativo conforto por ainda estar distantes das responsabilidades de gerar bem-estar sanitrio,
bem como estar distante das insatisfaes dos consumidores e produtores (decorrentes das filas ou
m qualidade do atendimento e das cclicas reivindicaes por reajustes dos honorrios e das taxas
dos servios hospitalares) (McGREEVEY et al. 1986, p.199).
Por no terem sido mediadas "de fato" pelos governos dos estados, as propostas de
descentralizao lanadas com as AIS geraram demandas pela redefinio dos mecanismos de
repasse. Assim as disputas intrasetoriais dos recursos repassados pelo INAMPS provocou novas
mudanas; em outras palavras, ocorreu a crise da gerncia da crise, que por sua vez fez surgir
novas demandas de gerenciamento burocrtico.
Nesse contexto, surgiram novos acontecimentos. O fim do regime militar e o incio do governo
civil de Jos Sarney (1985), dadas as particularidades da composio deste governo de ruptura
(militar / civil) e de coalizo (democratas moderados & democratas progressistas), ao menos
inicialmente, no deveria ser apresentado para a opinio pblica como uma governo conservador.
Isso fez surgiu um vcuo de poder no setor sade, uma vez que o setor sempre foi nicho de
encastelamento de uma burocracia at ento nitidamente conservadora (especialmente quando
considerada a assistncia mdica previdenciria).
Foram criadas as condies para a ascenso das novas elites tcnicas da burocracia (o Movimento
Sanitrio) que, "catapultadas" em direo aos principais rgos e postos de poder, levaram de
forma mais intensa para o interior das instituies, as novas medidas de racionalizao alinhadas
com toda aquela srie de propostas gerenciais organizadas desde os princpios da dcada de 70, sistematizada pelo PREV-SADE e sugeridas pelo CONASP para serem implementadas
gradualmente. Em outras palavras, iniciou-se um novo ciclo de gerenciamento da crise das medidas
gerenciais anteriores.
43
Expresso utilizada na introduo do documento que lanou as AIS.
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Em grande medida, a carteira de solues gerenciais acumulada com as experincias dos programas
docente-assistenciais, ou dos projetos locais e regionais permitiram essa rpida ascenso e sucesso
dos militantes do Movimento Sanitrio; uma vez que tais solues mostraram-se menos onerosas e
mais impactantes, quando desenvolvidas em regies pobres, at ento totalmente descobertas e fora
do complexo circuito da assistncia mdica dos grandes centros urbanos.
O acesso dos membros do Movimento Sanitrio aos cargos mais importantes de chefia das instituies previdencirias acelerou o processo de reorientao poltica quando essas pautaram-se num
conjunto de medidas racionalizadoras que incluam: a descentralizao do poder setorial
monopolizado em Braslia; o funcionamento unificado das instituies sanitrias na forma de um
Sistema Nacional de Sade; e, ainda, a proposta de fazer migrar as estruturas de proteo sanitrias
constitudas na Previdncia para o MS.
Pela primeira vez, num momento extremamente delicado da histria nacional, uma lgica de bemestar social foi apresentada no discurso de um segmento da burocracia sanitria como fundamento
de proposies gerenciais que passaram efetivamente a ser concretizadas nas rotinas do aparelho de
Estado. O resultado deste processo "pelo alto" foi a materializao de uma prtica pblica
setorial no universal e no equnime (voltada para os segmentos mais pobres da sociedade
brasileira ou ao trabalhador de baixa renda) j que sozinhos, enquanto burocracia, os
principais atores polticos envolvidos no conseguiram vocalizar as demandas na amplitude e
volume necessrios para enfrentar os desafios estruturais de seu tempo.
A restruturao do modo de operao das estruturas de proteo sanitria foi mais ainda dificultada
j que todo o processo ocorreu de forma extremamente complexa, especialmente por ter sido
potencializado pelas intercorrncias de um contexto delicado de disputa burocrtica de hegemonia
setorial; como tambm por ter sido fruto de uma rpida ascenso para postos chaves de poder
setorial (de forma "pactuada") de uma nova elite tcnica, sob um governo que se mostrou to talmente indefinido quanto aos rumos do processo de reforma do Estado brasileiro 44.
Como no poderia deixar de ser, a permanncia mdia dos membros do Movimento Sanitrio nos
principais postos de poder setorial ficou condicionada ao tempo que as suas medidas gerenciais
implementadas levaram para entrar em crise.
Em parte, o esgotamento das propostas do Movimento relacionou-se com a prpria "fragilidade"
do "receiturio" das agncias internacionais, frente complexidade das reformas empreendidas.
Formulado de forma inespecfica sob a meta de combate pobreza, esse receiturio mostrou-se
bastante insuficiente para dar respostas s complexas questes sanitrias de um pas de capitalismo
muito tardio e s voltas com as dificuldades econmicas mundiais contemporneas. Em parte, tambm porque o arco de alianas desta burocracia emergente no foi suficiente para sustent-la nos
postos de poder conquistados; e muito menos, para sustentar as propostas gerenciais capazes de
responder s demandas por proteo social de forma mais substantiva em termos de bem-estar.
Um aspecto bastante polmico nesse processo poltico-setorial, referiu-se (e ainda se refere)
forma com que outros segmentos da sociedade civil participaram da construo de uma contrahegemonia no setor sade quando se articulam ao Movimento Sanitrio.
A idia do "fantasma da classe ausente" (ESCOREL, 1989, p.186) adotada para analisar a participao limitada da sociedade civil, de certa forma, coloca com bastante sutileza a constatao de
que, desde seu incio, a disputa por uma nova hegemonia poltico-setorial foi uma disputa por
postos de poder entre as elites tecnocrticas. As maiores armas utilizadas nessa disputa pelas elites
tcnicas emergentes foi por um lado, a apresentao de solues gerenciais racionalizadoras
capazes de viabilizar a realizao das demandas setoriais reprimidas (lanando mo do projeto de
estruturao do SNS, orientado por pretenses de bem-estar social, uma vez que se pautou sob
pressupostos de universalidade e eqidade como condio de cidadania); e, por outro lado, talvez
no de forma deliberada, mas certamente articulada num projeto poltico ideologicamente mais
44 S porque essa prtica poltica no foi "ideal", isso no significa dizer que, talvez, ela no te nha sido a mais acertada. Entretanto,
vale destacar que, historicamente falando, ela foi insuficiente para prodizir bem-estar sanitrio.
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amplo, foi a opo pela estratgia de se recorrer cada vez mais aos fruns pblicos de discusso das
questes sanitrias e das propostas gerenciais, na retomada do processo de democratizao do setor.
Essa estratgia retomou, progressiva e inacabadamente, a idia da Esfera Pblica setorial. Inacabadamente porque, a participao dos outros segmentos da sociedade civil nesses fruns, at os dias
de hoje, no se desvinculou de uma modalidade que mais se caracteriza por referendar as novas
proposies gerenciais burocrticas avanadas, do que propriamente desempenhar uma parceria
ativa (relaes horizontais) no-tcnica junto aos "pblicos" 45 tcnicos que hegemonizam a
formulao das novas opinies no setor.
As relaes de interlocuo dos "pblicos" interessados nas questes sanitrias, expressam um
grande diferencial no fluxo de informaes e acolhimento das propostas estabelecidas isoladamente
entre os segmentos que representam as burocracias sanitrias (onde o fluxo mais intenso), do que
nos fluxos existentes entre esses segmentos burocrticos articulados comunicativamente com os
segmentos de lideranas populares e sindicais.
Mesmo com uma ausncia relativa (ou com um padro de presena desqualificada) dos outros "pblicos no-tcnicos" reivindicantes de bem-estar, a introduo gradual de lideranas dos segmentos
no governamentais, deu prosseguimento a um importante processo de sensibilizao do cidado
comum, especialmente de suas lideranas, para as necessidades de se resolver as questes sanitrias. Tal sensibilizao teve incio de forma no organizada, como conseqncia natural da expanso em massa da cobertura mdico-assistencial promovida pelas estruturas previdencirias. Ela
foi sendo ampliada lentamente com a estruturao do processo de constituio do SNS brasileiro,
na medida em que esse processo amplia gradualmente o acesso aos espaos formais de definio
das polticas de sade. No limite, o aperfeioamento e desenvolvimento mximo e futuro das
potencialidades desta mobilizao da sociedade civil enquanto experincia contra-hegemnica
exemplar e at mesmo germinal de um movimento mais abrangente de reforma do Estado
brasileiro, com marcos e referenciais distintos daquela reforma atualmente praticada pelas elites
polticas hegemnicas. Ou seja, a (re)organizao do complexo de relaes mediadas interna ou
externamente por esse Estado pode vir a ser desenhada sob objetivos de se reengenhar as
precondies estruturais para delineamento dos cenrios de bem-estar social numa tentativa ousada
e sob condies econmicas bastantes desfavorveis de se completar o processo de modernizao
do Estado brasileiro naquele elemento em que ele guarda maior dvida: o das respostas universais e
equnimes aos direitos de cidadania.
Prova do lento processo de mobilizao deu-se em 1986, quando o MS (em franca recuperao de
suas atribuies) organizou a VIII Conferncia Nacional de Sade (BRASIL/MS, 1986). A novidade desta conferncia em relao s suas antecessoras foi que, pela primeira vez, segmentos da
sociedade civil organizada e representantes das burocracias sanitrias no governamentais,
dividiram com as burocracias governamentais institudas o espao pblico e oficial de definio
das diretrizes polticas setoriais, ainda que, na poca, limitadas esfera do Ministrio da Sade.
Mesmo sob o padro referido acima, a participao formal dos novos pblicos marcou o avano da
sensibilizao de outros segmentos da sociedade brasileira para a necessidades da resoluo das
questes sanitrias. A ampliao da Esfera Pblica setorial enquanto esfera de comunicao social
ampliada, ou seja, como esfera de politizao, manifestou-se retumbantemente no setor quando se
acordou a estratgia comum de reforma do Estado para o bem-estar sanitrio: a construo do SNS
brasileiro fundamentado em princpios de universalidade e eqidade como condies de cidadania;
ou seja, em princpios de bem-estar.
Na VIII Conferncia deliberou-se pela formao de um Grupo Executivo para coordenar a reforma
do "Sistema de Sade", inclusive para coordenar o processo de fuso das instituies
governamentais do nvel federal. Porm, em seu lugar acabou existindo concretamente, entre
agosto de 1986 e fevereiro de 1987, a Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS). Criada
45 O conceito de "pblicos" utilizado aqui no sentido que HABERMAS (1984) lhe confere. Para ele, so esses "pblicos" que do
relevncia a determinadas questes sociais que se transformam em questes do debate pblico passveis de politizao na Esfera
Pblica e de transformao em aes Estatais concretas. Em termos Gramscianos, os "pblicos" de Habermas seriam as
"sociedades" (civil ou poltica) que constituem, estruturam e do vida ao Estado.
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por portaria ministerial, a CNRS foi revestida apenas do carter consultivo cuja sua maior
atribuio seria a apresentao de solues para as mudanas em andamento no setor. Isso ocorreu
porque praticamente inexistia a inteno do Ministrio da Sade de se aproveitar das resolues da
VIII Conferncia. Por outro lado, o prprio Ministro da Sade (Roberto Santos) no aceitava a
constituio do Grupo Executivo composto pelos Ministrios e pela sociedade civil, com aquelas
funes definidas em conferncia porque, obviamente, essa feita esvaziaria politicamente o seu
prprio posto de poder, segundo as representaes do que ter o poder ministerial vigentes
naquela poca.
Fazendo um diagnstico das dificuldades do momento, vivendo as dificuldades para at mesmo
criar da Comisso, o Movimento Sanitrio decidiu por ocupar o espao possvel e por utilizar da
Comisso para dar seguimento aos debates e aprofundar as questes da VIII Conferncia.
Assim, em vez de encaminhar sugestes apenas para o Executivo, a Comisso decidiu enviar
propostas de contedo tambm para os parlamentares em atividade constituinte. Afinal, o principal
papel poltico da Comisso naquela poca, teria sido a meta de se impedir que houvesse um vcuo
de discusso imediatamente aps a VIII Conferncia (HERMGENES, 1988, p.9)
(BRASIL/MPAS/MEC, 1987).
Composta por doze representantes governamentais e por doze representantes da sociedade civil (da
sade e em geral), dentro dos seus estreitos limites de atuao, a CNRS buscou consolidar os
avanos mais significativos na ampliao da Esfera Pblica setorial j conseguidos. Se comparada
politicamente ao CONASP, mesmo com pouco tempo de funcionamento, a Comisso promoveu um
avano considervel dos espaos institudos setorialmente para fins de debate pblico das questes
sanitrias.
Um ano aps a realizao da VIII Conferncia foi anunciado o passo seguinte na construo do
SNS brasileiro. Seguindo a linha da descentralizao do poder, como medida gerencial das crises
polticas geradas pelas AIS, o momento que se seguiu teve como principal objetivo ampliar a capacidade gerencial das Secretarias Estaduais de Sade (estruturas pblicas no previdencirias), ao
transferir o centro de deciso do nvel federal para o nvel estadual. Essa estratgia, decretada em
20 de julho de 1987, foi denominada de Sistema nico Descentralizado de Sade (SUDS)
(BRASIL, 1987) e teve como grande mrito aprofundar as iniciativas mais propriamente racionalizadoras iniciadas pelas AIS.
Para aqueles estados que se organizaram mais prontamente, o SUDS propiciou um maior volume
de recursos e uma maior autonomia estadual de deciso, inclusive sobre a prpria conduo do
processo racionalizador de descentralizao iniciado. Surgiu assim o SUDS-MG, o SUDS-SP, o
SUDS-SC, etc. e, conseqentemente comearam a surgir as diferenas estaduais quanto ao avano
no processo de constituio do SNS brasileiro. Estendeu-se tambm, ainda que de forma muito
limitada, tal oportunidade gerencial global as algumas poucas Secretarias Municipais 46.
Entre 1987 e 1988, as atividades da Assemblia Nacional Constituinte reafirmaram as tendncias
de organizao de um Sistema Nacional de Sade no Brasil. O novo texto consti tucional,
promulgado em 1988 (BRASIL, 1988), definiu juridicamente as principais diretrizes daquele que
ento passaria a ser denominado de Sistema nico de Sade (SUS).
Dentre as diretrizes expressou-se pela participao ampla da sociedade civil organizada junto aos
Poderes Pblicos constitudos a cada nvel de governo da Federao.
Tambm se expressou no novo texto, a vontade constitucional da municipalizao do setor (art. 29,
VII). Tornou-se totalmente ntida a opo pela organizao do SNS brasileiro com base nos municpios.
Sendo assim, aps a promulgao da Constituio, no perodo do franco retrocesso conservador da
segunda metade do governo Jos Sarney, paradoxalmente, comearam a ser desenvolvidos de
forma muito lenta, os esforos jurdicos para regulamentar o SUS nos termos de um conceito
"amplo" de seguridade social.
46
Como foi o caso do estado de So Paulo. Ver CASTRO (1991, p.111-117).
30
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Foi com o incio do Governo Collor, j nos primeiros meses de 1990, que a equipe governamental
"neoliberal", iniciou a discusso da Poltica Nacional de Sade para o quadrinio 90-94.
Entretanto, O documento [apresentado para tanto] por vezes expe formulaes abertamente conflitantes em questes
centrais com noes que foram se tornando consensuais ao longo do processo a que nos referamos acima [de reorganizao,
reforma e racionalizao do sistema de ateno sade no Brasil] e que se encontram expressas nos textos que o sintetizam.
Alguns dos quais com carter legal, ou, mais do que isso, constitucional. (FIOCRUZ, 1990).
Com esse documento, em plena Era Collor, a primeira dcada de constituio institucional do
SNS brasileiro foi encerrada com intenes claras de transformar as suas principais caractersticas
indesejadas (forjadas nas dificuldades globalmente vivenciadas pela nao brasileira) em caractersticas fundamentais e desejadas politicamente pela equipe em exerccio naquela poca no MS: a
incapacidade de incluso e a limitao da extenso da proteo embaladas em um pacote mnimo (e
desqualificado) de benefcios destinado a alcanar ao mximo os cidados de baixa renda.
Nos fins da dcada de 80, seguindo uma tendncia iniciada na fase final e mais conservadora do
governo Sarney, o "ncleo duro" da elite burocrtica reformista que ainda ocupavam os principais
postos de poder nas estruturas pblicas de proteo sanitria foi destitudo.
nesse contexto de refluxos e conservadorismos que, em 07 de agosto de 1990, foi publicado o
Decreto n. 99.438 (BRASIL, 1990a) regulamentando o Conselho Nacional de Sade. Mesmo com
todas as dificuldades geradas nos cenrios polticos de ento, a criao do Conselho Nacional, aps
quase uma dcada do seu similar previdencirio extinto (o CONASP), reinstituiu um dos espaos
federais (brevemente representado pela CNRS) de ampliao da Esfera Pblica setorial.
Desde ento o Conselho Nacional de Sade passou a representar um espao institucional potencialmente capaz de auxiliar o processo de formao da opinio ampliada por bem-estar sanitrio.
Para tanto, antes se faz necessrio que o Conselho busque um funcionamento tal como instituio
de comunicao entre "pblicos" interessados (tcnicos e no tcnicos).
Em 19 de setembro de 1990 foi publicada a Lei n 0 8.080: "Lei Orgnica do SUS" (BRASIL, 1990b)
que em suas diretrizes reafirmou a participao da sociedade civil organizada no SUS. Em 28 de
dezembro foi publicada a Lei n0 8.142 (BRASIL, 1990c) que disps sobre a participao da "comunidade" no SUS estabelecendo a formao dos Conselhos de Sade. Assim, com a Lei n0 99.438 e a
Lei n0 8.142 passaram a existir em todos os nveis de governo os fruns legais necessrios (porm
no totalmente suficientes) para a ampliao e maturao da "jovem" Esfera Pblica setorial, um
vez que at ento s existiam os Conselhos Estaduais de Sade formados com os SUDS.
Em linhas gerais, todas as mudanas institucionais ocorridas no perodo de 1982 (do Plano
CONASP) a 1988 ( Constituio Federal) criaram condies para a formao do SNS brasileiro
que se concretizaram juridicamente somente na nova Constituio. Alm das mudanas
institucionais e legais, a globalidade das iniciativas nesse processo desencadeou a ampliao da
Esfera Pblica setorial criando lenta e contemporaneamente possibilidades efetivas para o acolhimento das opinies dos novos "pblicos", especialmente dos "novos pblicos tcnicos" e
marginalmente dos "novos pblicos no-tcnicos".
Depois de todo esse tempo e de todas as iniciativas ainda no se conseguiu superar as maiores difi culdades da estruturao do SNS brasileiro. Mesmo que pensado em termos de bem-estar social, ao
contrrio dos SNSOs, no Brasil dos anos 80, surgiram limitaes profundas para a gerao das
bases materiais capazes de suportar as medidas gerenciais universalistas de "reintegrao cvica".
Essas limitaes foram traduzidas em restries de financiamento do sistema.
Em pocas de crise, como a vivida nos anos oitenta, os gastos da sade so os mais afeta dos, dado que, a poltica de caixa
nica [sistema de fundos da seguridade] faz com que as despesas com sade sejam residuais frente s despesas com
benefcios previdencirios, que so compromissos fixos. [...] Para solucionar os constantes dbitos da Previdncia Social, o
Governo Federal lanou mo do aumento das alquotas da Previdncia Social e do endividamento pblico, o que trazia uma
srie de inconvenientes como o reforo da tendncia ao crescimento da inflao e o aumento da evaso fiscal. (MEDICI &
OLIVEIRA, 1992, p.120) 47.
47
Grifo nosso.
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Outra limitao por maiores investimentos setoriais de cunho poltico, j que h a necessidade de
superao das relaes estruturadas politicamente no interior da "jovem" esfera pblica setorial;
especialmente, daquelas referentes no incluso real das lideranas da sociedade civil organizada
no processo de formulao de solues gerenciais. Assim, se impede a formao de um consenso
poltico ampliado sobre as necessidades do bem-estar sanitrio e, conseqentemente, no se
conformam as condies favorveis para a disputa de mais recursos pblicos (especialmente os de
origem fiscal) na construo do SNS brasileiro.
Certamente, a extenso da politizao das demandas setoriais criar condies para se tentar
superar a escassez de recursos. A vocalizao ampliada dos interesses sanitrios dar mais chances
burocracia do setor para se tornar mais apta nas disputas dos fundos pblicos. No limite isso abre
possibilidades para se discutir a modernizao do Estado e o modelo de desenvolvimento
econmico adotado no pas. Para que tal vocalizao ocorra, torna-se fundamental e estratgica a
incorporao dos outros "pblicos" no tcnicos (que militam no setor ou fora dele).
Enquanto isso no acontece, nas disputas intrasetoriais a incapacidade de se contornar a escassez de
financiamento resultou apenas no fortalecimento das estruturas governamentais e no no
aumento global da massa de recursos mobilizados no setor. Assim, se deu a inverso dos percentuais de destinao dos recursos pblicos. Em 1981, 70% dos recursos do INAMPS eram gastos
com o setor privado e 30% com o setor pblico; em 1989, esses nmeros se invertem (MDICI,
1991, p.12).
Mesmo com a inverso dos percentuais de destinaes financeiras, ao cabo de todos esses anos no
se obteve conquistas poltico-institucionais substantivas em termos de bem-estar (a no ser no
plano jurdico-poltico). Com uma esfera pblica setorial limitada quase que exclusivamente s
opinies formuladas no pequeno universo das elites tcnicas reformistas, ocorreu que sozinhas elas
no conseguiram politizar as demandas sanitrias ao ponto de realiz-las sob a lgica de bem-estar.
Em resumo, no se constituiu bases polticas suficientes para reunir bases materiais para tanto.
Nesse contexto, a constituio do SNS brasileiro vem gerando um conjunto de estruturas de
proteo sanitria potencialmente capazes de serem operadas sob a lgica de bem-estar. Mas, na
medida em que se busca eqidade na escassez, acabou-se realizando um movimento de negao da
universalidade. Em outras palavras, produziu-se o fenmeno da "universalizao excludente"
(FAVARET FILHO, 1989) onde, sob a pretenses de universalizao da cobertura, sem bases
materiais e polticas, degradou-se mais ainda a capacidade de produo aes e servios.
Conseqentemente, o padro de qualidade dos servios tornou-se insuportvel para as classes
mdias urbanas.
Junto com o afastamento progressivo das classes mdias (em busca de planos de sade privados)
(CARVALHO, 1992) progressivamente esto indo embora tambm as possibilidades de maior
aperfeioamento da Esfera Pblica setorial, fato que, conseqentemente, retroalimenta o processo
de baixa de qualidade e excluso, etc.
Em grande medida, o processo de afastamento vem ocorrendo porque as classes mdias s eram
clientelas porque utilizavam das estruturas pblicas em associao com as estruturas privadas
(principalmente na assistncia hospitalar). Entretanto, como relatam MDICI & OLIVEIRA (1992,
124):
com os anos oitenta ocorreu uma progressiva deteriorao do relacionamento entre o setor pblico e o setor privado,
decorrente de uma poltica de reduo deliberada dos repasses do INAMPS a esse ltimo setor, num contexto de forte
expanso de custos pela incorporao de tecnologia e elevao e mudana do perfil de cobertura da populao. Ao mesmo
tempo o setor pblico foi criando dificuldades crescentes na convenincia negociada com o setor privado, tais como a
eliminao do pagamento adicional por condies especiais de atendimento, por parte da clientela, bem como a extino dos
convnios INAMPS-EMPRESA, que permitiam estabelecer mecanismos prprios de assistncia mdica, por parte das empresas mediante incentivos deduzidos da contribuio previdenciria.
Assim, progressivamente, desafios novos foram se somando aos antigos. Sem capacidade de
resposta, o processo de Reforma Sanitria no proveu a nova estrutura setorial (o SUS) com bases
tais que a tornasse mais apta para atender ao montante das demandas de "reintegrao cvica"
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acumuladas. Nessas circunstncias, o processo de organizao tardia do SNS brasileiro no foi

realizado de forma a conferir ao "Sistema de Proteo Social brasileiro" (se que ele existe!) um
carter social positivo maior. Evidentemente, a anlise da proteo sanitria apresentada aqui no
contribui em nada com a tese do Welfare brasileiro, pelo contrrio, nega tal conjectura acreditando
ter recuperado alguns argumentos tericos necessrios, como tambm as bases empricas para
tanto, ao resgatar a histria do setor sade considerando o aporte poltico e econmico mobilizado
em todo o processo reformista.
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PARTE 2
O caso da proteo sanitrio-bucal no Sistema

Nacional de Sade brasileiro
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CAPTULO V
As estruturas federais de proteo sanitrio-bucal

at fins dos anos 70.
Tal como todo o conjunto de estruturas de proteo sanitria, a proteo sanitrio-bucal

desenvolveu-se no Brasil sob a dicotomia Previdncia x Ministrio da Sade (Sade Pblica). O
crescimento destas estruturas foi muito maior na Previdncia pois essa correspondia melhor s
demandas publicizadas e s situaes de escassez provocadas pelo movimento de industrializao
muito tardio brasileiro, tornando-se mais orgnica ao modelo de crescimento e desenvolvimento
em curso.
Mesmo que em formao desde os anos 20, o grande salto quantitativo de expanso da cobertura
assistencial odontolgica previdenciria ocorreu nos anos do "milagre" quando, com vistas
ampliao da cobertura, foram celebrados inmeros convnios e credenciamentos para a compra
dos servios de terceiros em detrimento da expanso dos servios prprios. Esse processo pautouse por orientaes administrativas definidas de forma autoritria e centralizada. Ao final destas
duas longas dcadas, o modelo cristalizou-se no interior das instituies previdenciria com caractersticas gerenciais incontrolveis, uma vez que no s o carter das posturas administrativas
favoreceram como tambm a implementao do processo deu-se num contexto que propiciava o
exerccio do "trfico de influncia" e dos favorecimentos escusos. Evidncia disso que a maior
parte das atividades ampliadas com a compra dos servios no mercado, no foram acompanhadas
do devido aporte institucional pblico para coorden-las e fiscaliz-las.
Considerando os diferentes perodos em questo, as polticas de sade bucal reproduziram o padro
da administrao pblica em geral na poca 48. No nvel federal de governo, at o final dos anos 80,
o processo institucional que mais se destacou na histria da Odontologia previdenciria foi o
crescimento das modalidades de compra de servios o mercado.
Grande parte desta histria est muito bem relatada nas dissertaes de mestrado de PINTO (1977)
e VIANA (1988). Apesar da enorme escassez de literatura disponvel sobre o tema em tela, ambas
as teses, em conjunto, descrevem fatos que ultrapassam dcadas e reportam acontecimentos
ocorridos desde os anos 50 at meados dos anos 80. Portanto, essas bibliografias sero referncias
constantes aqui.
Sendo assim, vale destacar que, a ttulo de originalidade, o que se far a seguir ser o esforo de
recuperar a mesma histria apresentando-a luz dos marcos terico-conceituais, referenciais e
metodolgicos adotados nesse trabalho.
48 Foram organizados de tal forma que no final do perodo em questo estavam constitudos em total sintonia com os princpios da
Reforma Administrativa iniciada com o Decreto Lei 200 de 1968 (BRASIL, 1968); segundo o qual os servios pblicos deveriam
participaram de forma complementar iniciativa privada.
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CAPTULO V / SEO I
A proteo sanitrio-bucal na Previdncia e
as crises dos anos 70
Na Previdncia, a Odontologia, j de longa data foi incorporada ao pacote de benefcios de algumas

CAPs e IAPs. LANA (1984) e PINTO (1977) afirmaram que as origens da assistncia odontolgica
aos segurados e beneficirios da Previdncia Social remontam aos anos 30.
que as presses dos beneficirios acabaram por promover o crescimento da prestao dessa assistncia, paralelamente aos
interesses das classes patronais que se conscientizavam, cada vez mais, de que a sade do trabalhador importante
componente para o rendimento da mo-de-obra dentro das atividades industrial e comercial. (LANA, 1984, p.7).
Uma crescente populao de beneficirios do sistema previdencirio, pressionou continuamente - desde as primeiras CAPs e
IAPs - por servios de sade bucal. Buscando proporcionar cuidados pelo menos emergenciais, ou satisfazer a demanda mais
ativa por tratamento radical, surgiram, nos rgos prprios de assistncia mdica, consultrios odontolgicos sem qualquer
orientao tcnica definida a no ser aquela proveniente de cada profissional a nvel local. (PINTO, 1977, p.87).
A Odontologia comeou a crescer em termos reais a partir de 1933 com a criao dos IAPs.
Inicialmente os servios tinham por objetivo apenas a remoo de focos dentrios "numa atitude
verdadeiramente mutiladora". No houve a preocupao com a adoo de certos cuidados
fundamentais de tratamento, nem a conscincia de que os dentes so providos de algum valor
biolgico frente s exigncias orgnicas mnimas. Ao se desprezar o tratamento conservador, alm
das inmeras penalidades impostas ao organismo, ainda foram cometidas agresses estticas, que
mais tarde seriam reconhecida como de alto valor no equilbrio psicoemocional do ser humano
(LANA, 1984, p.7). Por insuficincias da cultura e do conhecimento de poca no se evitou o
complexo de desdobramentos decorrentes das mutilaes que interferem muito nos intrincados
jogos da socializao, para alm dos aspectos epidemiolgicos associados.
Mesmo orientado para atender os segmentos produtivos mais estratgicos ao processo muito tardio
de industrializao, foi esse padro em nada preocupado com bem-estar social (do tipo "mal estar
social") que respondeu s demandas sanitrio-bucais de "reintegrao cvica" da mo-de-obra
industrial 49; uma vez que, para as populaes envolvidas com as atividades do setor ter cirio da
economia, esse mesmo padro contribuiu para aumentar os problemas pois, alm das aptides
necessrias ao esforo produtivo, a apresentao fsica do vendedor ou prestador dos servios
(retoma-se aqui a questo esttica apresentada no pargrafo acima) sempre foi muito valorizada.
Para essas demandas as estruturas pblicas de proteo sanitrio bucal nunca deram respostas
satisfatrias, mesmo muito mais tarde, quando a partir de 1975, o atendimento restaurador de
baixssima qualidade passou a integrar o "pacote" de assistncia mdico-odontolgica previdenciria para os beneficirios adultos. Sendo assim, por razes de preciso conceitual, pode-se
destacar que a proteo sanitrio-bucal previdenciria reduziu-se a uma medocre assistncia
odontolgica de baixssima qualidade tcnica e cientfica.
49 Apesar dos limites conceituais e de organizao da prtica iluminada pela ento recm-criada cincia mdica: a Odontologia (com
aproximadamente 50 anos de histria cientfica na dcada de 30), o conceito de sade que sustentou o movimento de surgimento
da Odontologia no interior das instituies pblicas foi baseado na representao vulgar de que sade estar de p para
trabalhar. Apesar de combater a dor, esse conceito no estava investido de um contedo simblico de positividade social
suficientemente potente para caracteriz-lo como de bem-estar; muito pelo contrrio, ele materializa um exemplo acabado de malestar social em instituies pblicas de proteo social.
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social..." - Parte II - Captulo V - Seo I - "A proteo sanitrio-bucal. na Previd...
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Em 1966, quando todos os Institutos foram unificados no INPS, ao cabo de mais de trs dcadas de
histria da Odontologia Previdenciria, finalmente foram definidas diretrizes gerais nacionais para
o atendimento uniformizado ao universo das populaes previdencirias. Entretanto, o
instrumento institucional utilizado para tanto, o Ato Normativo n 0 47 de 17 de outubro de 1969,
acabou nivelar por baixo a assistncia odontolgica ao manter e reforar o padro de interveno
at ento praticado: cirurgia oral menor com a remoo dos dentes com focos de infeco
facilitada pela conduta diagnstica auxiliada pelos raios-X (quando possvel); estabelecimento de
metas na cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial maior, ortodontia para portadores de defeitos
congnitos como complemento cirurgia plstica restauradora (segundo os recursos disponveis).
A novidade ficou por conta da instituio do tratamento odontopeditrico no-programtico (de
livre demanda), incluindo a a profilaxia da crie dentria 50. (idem, ibidem).
A expanso das medidas odontolgicas na Previdncia atingiu nos anos 70 um forte ritmo de
crescimento quando foi favorecida pela expanso das bases oramentrias do Estado
(especialmente nos fins dos anos 60 e incio dos 70) num momento de incremento do padro de
respostas governamentais s demandas de "reintegrao cvica" mais estratgicas ao processo de
crescimento econmico. Seja atravs dos servios prprios, ou principalmente da compra dos
servios de terceiros (utilizando de convnios e credenciamentos), a Previdncia financiou um
aumento significativo da oferta odontolgica. Quase que invariavelmente, esses servios
apresentavam um baixssimo nvel de qualidade e de altssimo grau de mutilao.
Na Previdncia, durante os primeiros anos da ditadura militar, a criao e a operao dos
mecanismos de proteo sanitrio-bucal observaram as tendncias setoriais de ampliao da
interveno governamental, concomitantemente com o fenmeno da privatizao do Estado. As
aes das burocracias subsetoriais manifestadas atravs das medidas pblicas de gerenciamento das
demandas limitaram-se basicamente ampliao do acesso prtica profissional corrente.
Promoveu-se um macio credenciamento de profissionais que radicavam suas prticas em clnicas
privadas. Ocorreu uma total despreocupao com bem-estar social, seja quanto aos aspectos de
universalidade e eqidade, seja quanto a prpria qualidade dos servios prestados, ou ainda quanto
s dimenses dos direitos de cidadania inerentes. Em outras palavras, a lgica de constituio e expanso das estruturas pblicas de proteo sanitrio-bucal caracterizou-se perfeitamente como
padro de "mal-estar social" na Esfera Pblica setorial brasileira.
Essa proteo sanitrio-bucal foi oferecida aos trabalhadores urbanos, pelo INPS; aos trabalhadores
rurais, pelo FUNRURAL; aos mais carentes, eventualmente, pela LBA; e, aos bancrios pelo
Servio de Assistncia e Seguro Social dos Economirios (SASSE). (PINTO, 1977, p.38)
Especialmente para os trabalhadores urbanos, a primeira normatizao do conjunto de medidas
odontolgicas nas instituies previdencirias ocorreu com a resoluo n0 443/69 CD/INPS que
aprovou as diretrizes do Ato Normativo 48 do Conselho Diretor do Departamento Nacional de Previdncia Social.
A assistncia odontolgica ao trabalhador rural no produziu resultados prticos em termos de
bem-estar, muito pelo contrrio, seguindo o rastro histrico de oferecer ainda menos a esses no
conjunto dos demais j pouco assistidos, todo o carter perverso do mal-estar na previdncia
novamente se manifestou. A instituio do FUNRURAL em 1967 (Decreto-Lei n 0 276) e do PRRURAL em 1971 (Lei Complementar n0 11) reafirmou as intenes de proteo sanitrio-bucal j
previstas no Estatuto do Trabalhador Rural. Para coordenar centralizadamente essas novas
atividades do FUNRURAL foi criada a Coordenadoria de Assistncia Odontolgica nessa
instituio.
50 A assistncia odontopeditrica deveria ser desenvolvida por profissionais especializados, em consultrios separados, na proporo
de 40% das instalaes odontolgicas, de acordo com as possibilidades (VIANA, 1988, p.79). Como ser visto mais adiante, a
incluso desta norma demostrou, tambm no interior da prpria Previdncia, a fora paradigmtica das solues gerenciais
sespianas como ser visto mais adiante. Isso veio a acontecer de forma relativamente marginal, com a posterior adoo, na dcade
de 70, do financiamento pela Previdncia de Programas Incrementais para atendimento de escolares de 6 a 12 anos matriculados na
rede pblica de ensino, sejam eles praticados pelos servios prprios, contratados ou conveniados.
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A partir do incio da crise previdenciria, frente a tantos desafios, foram estabelecidas novas
normas para a prestao de assistncia odontolgica. Atravs da ODS/SAM-307.1 de 10 de abril de
1975, a Odontologia no INPS experimentou uma avano significativo na ampliao de seu leque de
benefcios. Ainda que de baixssimo padro clnico, ao segurado adulto foi facultado o tratamento
preventivo alm do conservador, e foi-lhe possibilitada alguma ateno aos tratamentos
estomatolgicos. Seguindo a tendncia previdenciria da poca em gastar com procedimentos de
maior complexidade e de maior valor no mercado mdico, tambm no atendimento odontolgico
instituiu-se o tratamento prottico para restauraes buco-faciais de forma a complementar os atos
cirrgicos nas perdas traumticas e ressees sseas buco-faciais, inclusive com a confeco de
aparelhos para a reduo e conteno de fraturas sseas. Essa mesma ODS, ainda que mantendo o
carter no programtico, enfatizou o tratamento criana orientado para medidas preventivas
articuladas s aes de carter promocional, profilticas e interceptivas. Ela disciplinou a atuao
do odontlogo credenciado em seu consultrio a fim de eliminar algumas deficincias da
assistncia local e fixou normas de conduta para a internao de pacientes em hospitais para
tratamento odontolgico, cirrgico ou conservador sob anestesia geral. Props tambm a prestao
da assistncia odontolgica de urgncia na rede hospitalar e, alm disso, deu nfase aos hospitais
de tisio-pneumologia e psiquitricos de mdia e longa durao (LANA, 1984, p.7).
Tanto a ODS/SAM 307.1 quanto a ODS/SAM 399.67 (03/10/75) foram apresentadas no bojo das
propostas do Plano de Pronta Ao (PPA) para toda assistncia mdica previdenciria. Mas, o PPA,
apesar de pretender racionalizar os servios e aumentar a cobertura, vem, na verdade, aprofundar a
dependncia com relao rede privada de prestao dos servios odontolgicos". Os dados
apontam que em 1976 o nmero de credenciamentos cresceu em 94,1% e o nmero de consultas
entre 1976-79 em 160%. Em 1979, nmero de credenciamentos chegou a 5.216, distribudos
irregularmente pelos estados favorecendo a regio sudeste. Mesmo com todo o crescimento do
nmero de consultas, a concentrao de consultas por beneficirios manteve-se ainda muito baixa
em funo do aumento da massa de segurados (0,37 cons./benef./ano) (VIANA, 1988, p.77-82;
BRASIL/MPAS/MS, 1980, p.3).
Tambm no FUNRURAL foram feitas grandes mudanas. A Portaria n 0 246 de 29/07/75 do MPAS
passou a regular o estabelecimento de convnios. Ela continha a pretenso normativa de que os
rgos oficiais e as entidades privadas subvencionadas (classistas e beneficentes) ganhariam
prioridade frente s demais instituies (PINTO, 1977, p.44).
O desafio e a necessidade de se construir rapidamente uma nova rede bsica dos servios odontolgicos na zona rural reproduziu, ao nvel do subsetor, as tendncias setoriais gerais. Novamente,
adotou-se a estratgia de privilegiar a compra dos servios de terceiros. Entretanto, como novidade,
o privilgio concentrou-se nas instituies privadas sem fins lucrativos e nas governamentais no
previdencirias. Os convnios foram adotados como instrumentos de compra de servios e
passaram a ser celebrados pela Previdncia com os sindicatos e as secretarias de sade em todo o
pas. Contudo, os credenciamentos no foram abandonados. Curioso destacar o quanto a prpria
Previdncia, auxiliou nessa poca a capitalizao das novas instituies conveniadas prestadoras de
servios. Num processo centralizado e sem muito critrio administrativo, na composio do capital
para essas novas instituies produtivas foram mobilizados recursos governamentais na forma de
capital fixo, quando foram "doados" milhares de equipamentos odontolgicos e conjuntos de
instrumentais aos novos parceiros, exigindo-se como contrapartida dos mesmos apenas o fornecimento dos materiais de consumo e dos recursos humanos (capital varivel). Um exemplo
extremado de tal descontrole foi o fato de ter sido distribudo at mesmo alguns nibus adaptados e
equipados com sistema de refrigerao para a realizao de atendimento volante na zona rural
(idem, p.40-66).
Toda a oferta dos servios previdencirios continuou voltada para uma prtica altamente mutiladora
por ser centrada na extrao dentria sob condies de, no mnimo, subtilizao dos recursos
tecnolgicos disponveis e adquiridos. Mesmo quando o setor vivia, internamente Previdncia,
um ambiente que tendia lentamente ao acolhimento de propostas racionalizadoras; no subsetor, a
organizao centralizada, a falta de planejamento, de programao e de gerncia adequados bem
como a ausncia de controle social desencadeou uma elevao nos custos mais acelerada do que o
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aumento dos convnios e da respectiva produo. No tardou muito para que o processo de
expanso rural dos servios se tornasse algo bastante dispendioso e de baixssimo impacto. Assim,
os servios populao rural caracterizou-se pelo exacerbado clientelismo e pela busca da realizao dos interesses de alguns pblicos restritos (a burocracia; a corporao odontolgica; os
sindicatos patronais e de trabalhadores; as elites polticas locais; e, a indstria de equipamentos e
instrumentais). Os favorecimentos e os particularismos reforaram a marca da organizao e da
implementao dos servios odontolgicos no Estado brasileiro que j de antes vinha pautando-se
pela ausncia de preocupao com bem-estar. Mesmo com a criao dos novos mecanismos de
proteo sanitrio-bucal, ou seja, mesmo com a expanso das estruturas de proteo social, pode-se
observar que a mera ampliao do acesso aos servios e o aumento modesto do nmero das consultas a um novo segmento populacional no foram bastantes para reverter as caractersticas de malestar destes mecanismos; pelo contrrio, reafirmou-as.
O crescimento da importncia administrativo-financeira do subsetor no INPS foi acompanhado
pela criao da Coordenadoria de Odontologia, em 15/09/76 com o Decreto n 0 78.415. Ligada
Secretaria de Assistncia Mdica do rgo, a idia da Coordenadoria surgiu como uma das
recomendaes do I Encontro Nacional de Chefia de Equipe de Odontologia (VIANA, 1988, p.80).
Essa Coordenadoria de Odontologia passou a integrar essa Secretaria do INAMPS junto s demais
coordenadorias: de Planejamento, de Assistncia Mdica, de Unidades Assistenciais, de Convnios,
de Assistncia Farmacutica (PINTO, 1977, p.71).
Nessa poca de obscurantismos poltico-administrativos, o preenchimento dos cargos deu-se sob
critrios de convenincia poltica e da identificao ideolgica dos pretendentes para com o projeto
de desenvolvimento econmico adotado e/ou de Estado implantado, tudo isso associado a um
processo forte de apoio corporativo dos Cirurgies Dentistas. Sob essas orientaes, pode-se
constatar que quando os segmentos materialmente interessados na realizao das polticas pblicas
de sade bucal no ocuparam fisicamente os postos e os cargos de poder 51, eles utilizaram "anis
burocrticos" estabelecidos com as elites tcnicas da burocracia governamental, como meca nismos
de representao dos seus interesses privados no interior da Esfera Pblica.
Seguindo o modelo de Estado brasileiro, nesses contextos de corporativismo bifronte 52, os atores
com acesso burocracia governamental do subsetor e a prpria burocracia em questo, tornaram-se
tanto ou mais importantes que os cidados-usurios dos servios nos processos de definio do
modo de operao dos mecanismos pblicos de proteo sanitrio-bucais. Utilizando do apelo tecnolgico inerente s aes de proteo sanitrio-bucal, os segmentos interessados instrumentalizam
as burocracias governamentais atravs de estratgias de convencimento cada vez mais requintadas
e subliminares 53 que gradualmente condensaram-se em polticas pblicas, tomando concretude no
interior dos aparelhos governamentais na forma de aes e medidas, ainda que por razes sociais
mas no de bem-estar.
Essa instrumentalizao fez das prprias elites tecno-polticas, os atores de maior expresso poltica no subsetor. Tais atores ajudaram a cimentar o bloco histrico 54 para a representao
orgnica dos interesses das distintas fraes de classe das sociedades poltica e civil 55, a saber: os
polticos profissionais que vem dividendos eleitorais na execuo das medidas pblicas de proteo sanitrio-bucal; os segmentos da categoria odontolgica que orbitam ao nvel do governo
federal e so responsveis pela elaborao geral das polticas do subsetor; os gerentes dos sistemas
pblicos de abastecimento de guas; assim como, os segmentos da categoria que implementam tais
medidas, de forma programtica ou no, ao nvel dos estados e dos municpios.
51
No sentido poulantzasiano do termo.
52
Conceito formulado por O'DONNEL (apud VAITSMAN, 1989).
53 Hoje, alm destas estratgias tradicionais lobbies, somam-se outras novas e sutis. Essas novas prticas para serem realizadas
utilizam menos as salas e os corredores dos prdios da administrao pblica e mais os audi trios dos encontros e congressos da
categoria. Ou seja, as antigas aes de favorecimentos privados esto sendo, progres sivamente, envolvidas por uma racionalidade
administrativa que se apresenta revestida por um discurso competente cada vez mais tcnico-preventivista.
54
Categoria gramsciana.
55
Categorias gramscianas.
39
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Numa segunda linha de aparncia no cenrio poltico pblico subsetorial (mas, no em importncia
poltica) esto aqueles que, as vezes mesmo sem estarem institudos na Esfera Pblica, sempre se
fizeram presentes enquanto atores portadores dos maiores interesses materiais na realizao das
polticas. So: os empresrios que produzem e comercializam materiais e equipamentos especializados; os empresrios da indstria e comrcio de produtos de higiene pessoal; os
representantes das instituies de representao corporativa e de formao dos recursos humanos;
e, os CDs que, organizados em suas instituies da categoria, ao autuarem em suas clnicas vendem
servios ao Estado sem jamais questionar o que esse Estado faz com esses servios quando,
operando as polticas pblicas, os converte em direitos de cidadania.
No cotidiano das aes governamentais o conjunto destes atores, deliberadamente ou no,
conscientemente ou no, com m f ou no, somados situao de supresso dos direitos de
organizao poltica da poca, provocaram o afastamento (ou a no aproximao) dos centros de
decises polticas, daqueles "cidados-consumidores" potencialmente interessados na (re)definio
do perfil de realizao das polticas de Sade Bucal no Brasil.
Em 1977, com o SINPAS ocorreu a fuso dos servios mdicos e odontolgicos dos rgos: INPS,
FUNRURAL, IPASE e LBA; num nico rgo: o INAMPS.
No interior do SINPAS, a Coordenao de Odontologia foi preservada mas teve extintas as suas
respectivas coordenadorias das Superintendncias Regionais (BRASIL/ MPAS, 1983, p.16).
O conjunto das reorganizaes em curso na Previdncia somado s expectativas criadas pelo
discurso do Ministro da Sade na poca, Nascimento e Silva, no sentido de se aumentar o
atendimento mdico-odontolgico sob a perspectiva da universalizao 56, geraram uma profuso de
propostas elaboradas por segmentos das elites tcnicas no governamentais da Odontologia
objetivando o fortalecimento do modo de compra dos servios junto iniciativa privada e o modo
de representao da categoria e do desenvolvimento das medidas de preveno em massa pela
iniciativa pblica previdenciria.
As sugestes foram desde propostas apresentadas na Comisso de Sade da Cmara dos
Deputados, at estudos engenhosos encaminhados Previdncia que esboavam, na lgica atuarial,
um modelo de "Previdncia Odontolgica" que assegurassem a livre escolha em Odontologia
(FEDERICO, 1977).
A proposta apresentada no Congresso Nacional pelo Presidente da Associao Brasileira de
Odontologia de Equipe, consistia numa Poltica Odontolgica gerida por Comisses Mistas de representantes: das reas governamentais (federais, estaduais e municipais), das associaes de
categoria e do ensino. Essas comisses seriam ligadas s Superintendncias Regionais do INPS ou
s Secretarias de Sade dos Estados, ou ainda a outras agncias de sade, segundo as
peculiaridades poltico-tecno-administrativas de cada estado ou regio do pas. "Para isso se
efetivar no INPS, basta ampliar a portaria MPAS 246, de 29 de julho de 1975. [...] essencial que
delas participem todos os profissionais da rea de sade, inclusive os odontologistas."
(NAPOLITANO, 1977, p.06-10).
56
Em 1975 a Previdncia Social contava com 1.484 servios prprios, na rea odon tolgica, 2.200 credenciados e 1.162 atravs
de convnio firmados com sindicatos. Em 1976 esses nmeros passaram para 1.561 prprios, 4.272 credenciados e 1.194 com convnios. Da o Ministro da Previdncia afirmou ser fato "que atesta a nossa determinao de melhorar os atendimentos odontolgicos
[...]. Determinei tambm ao FUNRURAL e LBA que ampliem seus atendimentos odon tolgicos de modo a prestar melhor
assistncia aos seus beneficirios [...]. Em conseqncia, dever ser ampliado o programa bsico de atendimento odontol gico, com
a diversificao dos procedimentos atravs da implantao de programa incremental, atendimento do excepcional, programa de
preveno, diagnstico e tratamento precoce de cncer bucal, de acordo com as possibilidades e recursos da Previdncia Social"
(RGO, 1977b, 25). Vale informar que, quanto problemtica do cncer bucal, o INAMPS criou um "Programa de Controle de
Cncer Bucal". Ao contrrio do CABUL do MS que previa a formao de uma rede bsica dos servios especializados; no INAMPS
o programa consistiu-se na tentativa de envolver os profissionais que j prestavam servios instituio. Competiam a esses
executar um exame "minucioso" da cavidade oral, em "todos" os pacientes que recebessem tratamento clnico dentrio. Qualquer
suspeita da doena implicaria no encaminhamento do paciente a novos exames dentro do prprio instituto (IRIO, 1984). Isso,
dentro dos padres de atendimento praticado no INAMPS era impossvel de ser executado; como, efetivamente, no foi.
40
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Nenhum destes projetos foi realizado; entretanto, vale destacar o surgimento de toda uma
movimentao das lideranas poltico-intelectuais da categoria dos odontologistas nesse momento
de mudanas na organizao das estruturas pblicas de proteo sanitrio-bucal.
Nesse perodo, a rotina da administrao federal, continuou preterindo o MS na coordenao
nacional das estruturas de proteo sanitrio-bucais. Em pleno incio da crise financeira da Previdncia, durante a rpida acelerao da crise fiscal brasileira, em 1977, segundo estimativas, 5%
dos gastos pblicos federais com sade eram destinados Odontologia (US$ 120 milhes). Destes,
menos de 1% se realizavam no MS. Em 1981, o INAMPS chegou a responsabilizar-se por 58,8%
dos gastos pblicos, os estados por 40,1% e o MS por 1,1%. Nesse ano, estimou-se que a iniciativa
privada detinha 81,8% do volume de recursos movimentados nacionalmente com Odontologia
(VIANA, 1988, p.77).
Mesmo realizando a quase totalidade dos gastos pblicos federais com proteo sanitrio-bucal, o
ano de 1976, poca repleta de expectativas subsetoriais, representou ponto de inflexo dos gastos
previdencirios com assistncia odontolgica. Os dados apontam que a participao da
Odontologia no oramento do INAMPS cresceu at 1976 quando chegou a significar 14% dos
gastos ambulatoriais em assistncia mdica. Entretanto, nos ltimos anos da dcada de 70, esses
gastos diminuram rapidamente, atingindo menos de 6% dos gastos ambulatoriais em 1980
(BRASIL/MPAS/MS, 1980, p.4).
Mediante essas informaes podemos inferir, primeiro que, a organizao da Coordenadoria de
Odontologia no INAMPS foi uma resposta de estruturao de um rgo compatvel com o volume
de recursos movimentados para esse tipo de assistncia. Em segundo lugar, observa-se que, nos
primeiros movimentos de constituio do SNS brasileiro, a organizao institucional da
Odontologia a nvel central do INAMPS abriu espaos para o exerccio admi nistrativo de parcelas
das elites tcnicas da burocracia sanitrio-bucal que, longe de consolidar-se os mecanismos de
manuteno das destinaes de recursos pblicos federais para a sade bucal com vistas
universalizao e equalizao do atendimento, representou uma estratgia de racionalizao, no
mnimo, pouco inteligente. Isso porque, ao invs de assegurar o aporte oramentrio existente e
racionalizar a lgica operacional das estruturas de proteo sob prerrogativas de bem-estar social;
acabou por criar medidas de racionalizao que no promoveram bem-estar e geraram perdas no
montante das divisas j destinadas.
Em outras palavras, frente reorganizao institucional dentro do INAMPS, a burocracia que
ocupou esse espao institucional no foi suficientemente hbil, ou ento perdida nas suas agendas
poltico-gerenciais imediatas, no teve a necessria percepo de que os tempos estavam mudando
com o incio da forte escassez de recursos setoriais e do aprofundamento do acirramento das
disputas por destinaes dos fundos pblicos (determinada por toda uma conjuntura fiscal
nacionalmente delicada e internacionalmente em recesso). Pelo contrrio, os registros de gastos
apontam que ela foi hbil para administrar cortes nos recursos disponveis e j limitados.
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41
CAPTULO V / SEO II
A proteo sanitrio-bucal no Ministrio da
Sade e as crises dos anos 70
A dcada de 50 marcou avanos da Odontologia no Ministrio da Sade sob dois padres distintos
de institucionalizao. Por um lado, criou-se no incio da dcada, em 1951, a Seo de Odontologia
da SESP, espao institucional de coordenao de uma estrutura pblica regionalizada de proteo
sanitrio-bucal voltada para clientelas selecionadas. Por outro lado, em 1956, foi criado o Servio
Nacional de Fiscalizao da Odontologia, voltado quase que exclusivamente para a fiscalizao do
exerccio profissional.
Fundamentado em modelos norte-americanos, as aes e servios de sade bucal desenvolvidas
pelo SESP orientaram-se em duas modalidades de prtica: uma de implantao da fluoretao das
guas de abastecimento pblico nas companhias municipais de gua e esgotos (SAAEs)
administradas pelo prprio SESP a partir do projeto piloto em Baixo Guandu (ES), 1953; outra de
implantao de uma rede bsica de atendimento odontolgico na forma de "Sistema Incremental"
(cobertura gradativa a partir das menores idades atravs de tratamento intensivo, realizado em
poucas sesses), inicialmente experimentada em Aimors (MG), 1951 57, 58.
A rede dos servios bsicos em proteo sanitrio-bucal foi constituda pelo SESP com a utilizao
da lgica da programao. Para tanto, o chefe da seo de Odontologia, Paulo da Silva Freire,
egresso do curso de mestrado em Sade Pblica da Universidade de Michigan, justificava a
necessidade de programao de atividades pblicas de combate crie, recorrendo s concepes
norte-americanas mais "clssicas" (SINAI, 1955 apud FREIRE, 1970; LEAWELL & CLARK,
1958 apud FREIRE, 1970) de caracterizao desta patologia como problema tpico de Sade
Pblica. Para FREIRE:
No Brasil, no h dvida quanto prioridade que se deve dar ao problema da crie dentria pelo que pode se constatar:
1 - Nmero de pessoas atingidas: 98% da populao brasileira sofrem de crie dentria;
2 - Severidade do dano: no havendo nenhuma espcie de tratamento, a crie em seu curso nor mal de evoluo causa a
destruio total do dente doente dando, como conseqncia, focos de infeco e concomitante comprometimento da sade
geral;
3 - Existncia de meios de controle: para fazer face ao problema da crie, a sade pblica possui mtodos comprovados e
eficazmente capazes de influenciarem em seu curso de desenvolvimento, estando em melhores condies de ao de que em
relao a outros danos de sade oral, podendo-se perfeitamente observar aqui a ao de 2o e 3o nveis de preveno especfica, diagnstico precoce e tratamento em tempo oportuno, estabelecidos por LEAWELL & CLARK.
57 H vrias modalidades de operao do Sistema Incremental. O SESP imple mentou inicialmente aquela reconhecida como modelo
Aimors; depois de algumas mudanas, o SESP passou a implementar aquela reconhecida como modelo SESP. (DEPARTAMENTO
DE ODONTOLOGIA, SDa; DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA, SDb)
58 O Sistema Incremental tipo SESP, ou tradicional, sofreu duras crticas nas dcadas de 70 e 80, especialmente em Belo Horizonte
pelos Cirurgies Dentistas reunidos no Departamento de Odontologia da PUC-MG (MENDES & MARCOS, 1984). As anlises que
os mineiros fizeram destes programas escolares tradicionais consideraram que "em termos qualitativos, essa Odontologia
essencialmente cientfica, j que no muda os elementos estruturais da Odontologia Flexneriana. Em outras palavras, a Odontologia
escolar tradicional se apropria de alguns elementos da simplificao no sentido de diminuir os custos. Por isso mesmo con tinua
sendo ineficiente e tendencialmente ser substituda e superada por uma nova concepo de Odontologia." (DEPARTAMENTO DE
ODONTOLOGIA, SDa). O Departamento de Odontologia da PUC-MG chegou a propor um modelo alternativo de ateno odonto lgica simplificada a escolares (MEIRA, 1985), o Sistema Incremental Inovado ou modelo Integral (MARCOS, 1984, p.362).
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Parte II - Captulo V - Seo II - "A proteo sanitrio-bucal. no MS.."
42
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4 - Baixo poder aquisitivo da populao: considerando-se o Brasil como um pas subdesenvolvido, com baixa renda per
capita e m distribuio das riquezas, o problema da manuteno da sade oral pelos prprios indivduos fica restrito a um
pequeno segmento da populao e somente no que se refere ao tratamento de leses atacadas por crie, pois embora
possuidores de maiores recursos, os mesmos no tm condies de utilizao dos meios preventivos uma vez que esses so
raramente praticados na clnica particular. (1970, p.91-92).
No SESP, as aes programadas de proteo sanitrio-bucal foram desenvolvidas incorporando,

desde aquela poca, a utilizao de equipamentos de baixa densidade tecnolgica, a utilizao de
pessoal auxiliar na prestao de cuidados dirigidos ao grupo epidemiologicamente mais vulnervel
(crianas escolarizadas da rede pblica de ensino, na faixa etria de 6 a 12 anos). De forma
pioneira, implantou no Brasil o modelo de ateno baseado no Sistema Incremental de
Atendimento aos escolares (VIANA, 1988, p.48-49).
A prtica do SESP caracterizou-se como:
restrita aos escolares, com pequena cobertura [ 59], qualidade tcnica boa, custos razoveis (apesar dos programas mais
recentes terem custos menores, Ex.: PISE/DF), altamente centralizadora, rigidamente hierarquizada, inibidora (pois, no se
renovou no tempo), e incapaz de se reproduzir (por ser fechada). (VIANNA, 1992).
O SESP tambm introduziu no Brasil as medidas de preveno em massa (principalmente a

fluoretao das guas de abastecimento pblico) e as medidas de preveno de pequenas
coletividades (principalmente o bochecho com soluo fluoretada). Para isso a instituio buscou
solues no exterior (nos EUA) e desenvolveu tecnologia nacional que possibilitou-lhe evitar,
progressivamente, importaes de sais fluossilicato de sdio [a partir de 1963 (estudos em Maca RJ) e 1965 (implantao em Passos - MG)], com a explorao da fluorita ou fluoreto de clcio
(GRINPLASTCH, 1970, 1974; PHILIPOVSKY, 1978).
O SESP difundiu sua concepo de constituio e efetivao das estruturas pblicas de proteo
sanitrio-bucal atravs das atividades cotidianas, bem como atravs do desenvolvimento de uma
srie de aes de interlocuo com a Faculdade de Sade Pblica da USP e com as Secretarias
Estaduais de Sade (VALADO, 1993). Com tudo isso, o SESP operou a transformao, no Brasil,
dos conceitos do paradigma sanitrio-odontolgico pblico, de forma to consistente, que os principais elementos deste paradigma ainda esto plenamente vigentes, e numa posio de destaque no
imaginrio da grande maioria das elites tcnicas das burocracias sanitrias do subsetor.
Alm da ao do SESP, em poucos estados a fluoretao das guas de abastecimento pblico foi
gradualmente expandida por iniciativa independente dos governos estaduais. Uma experincia
histrica e pioneira, no desenvolvida pelo SESP, aconteceu no Rio Grande do Sul com a aprovao da Lei estadual n0 3.125, de 18 de junho de 1957 obrigando a fluoretao das guas no estado
(GRINPLASTCH, 1970). Ela foi fruto de movimentaes de elites tcnicas sanitrio-bucais estaduais iniciadas em 1944 (anterior at mesmo primeira experincia do SESP - 1953) e
intensificadas no incio da dcada de 50 (SOARES, 1978, 70-76). A grande expanso da fluoretao das guas no Rio Grande do Sul nos anos 60, transformou essa iniciativa, junto quela
realizada no Chile, em experincia internacional exemplar. Por razes de conjuntura, o amplo
programa gacho de fluoretao das guas foi interrompido no incio dos anos 70 (PINTO, 1992a,
p.131). Com a desarticulao da proposta no RS, o mtodo mantido pelo SESP, mesmo como
experincia institucional nica, se imps como a grande linha de preveno de crie dentria no
pas.
Foram as medidas de fluoretao, especialmente a da gua, por serem de baixssimo custo, seja
atravs do SESP ou dos estados, que se constituram como aes mais universalizantes e equnimes
em sade bucal j desenvolvida na Esfera Pblica brasileira. Entretanto, at o incio das crises que
geraram as movimentaes para a constituio do SNS, com todos os avanos iniciais obtidos,
essas medidas estavam muito distantes da condio de universalizar a cobertura; pois, de 1953 a
59 Desde a experincia pioneira em Aimors, a ateno odontolgica aos escolares se expandiu a cerca de 90 das Unidades Bsicas de
Sade do SESP. Recorrendo tambm a recursos preventivos, como os que sero apresentados logo abaixo no texto, as medidas adotadas pelo SESP tiveram algum impacto. Tanto que, DINIZ (1981, p.17-23) destacou a reduo das necessidades de tratamento em
conseqncia destas, ao relatar as experincias desenvolvidas em cinco municpios nordestinos.
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1970 a populao coberta por gua fluoretada aumentou, dos 6.100 habitantes de Baixo Guandu,
para apenas 2.930.000, em todo Brasil (GRINPLASTCH, 1972). Em 1972, a cobertura atinge o
restrito universo de 3.339.267 habitantes (GRINPLASTCH, 1974), ou, segundo VIANA (1988,
p.72) de 3.280.467, o que correspondia a 4,6% da populao brasileira segundo os dados da
SUDENE.
No interior das solues gerenciais marginais "sespianas" foi carreada toda uma lgica operacional
dissociada da idia de bem-estar, dadas as influncias da lgica norte-americana que modelaram o
entendimento do papel das estruturas pblicas na sociedade. Nesses marcos, indiferente lgica de
seguridade social, tais solues carrearam um forte apelo tecnolgico (material, equipamento,
gerncia) e um baixssimo apelo politizao das demandas 60.
Seguindo o modelo americano, o SESP preocupou-se com o provimento de aes e servios pblicos de forma residual para os segmentos sociais identificados burocraticamente como incapazes de
obter uma condio mnima de sobrevivncia dentro das relaes normais de mercado. Em outras
palavras, as estruturas de proteo sanitrio-bucal do SESP foram implementadas para a cobertura
dos filhos dos indivduos que pertenciam aos grupos populacionais presumivelmente excludos (ou
inseridos de forma bastante desfavorvel) da relao capitalista fundamental: a regulao salarial.
Presumivelmente porque, acreditavam ser os filhos destes indivduos que ocupariam os bancos
escolares pblicos 61.
Conseqentemente, o que era uma medida governamental apropriada e capaz de completar o
conjunto de situaes provedoras de algum conforto sanitrio-bucal para a desenvolvida sociedade
de consumo de massa norte-americana, ao ser aplicada no Brasil pelo SESP e Secretarias de Sade,
no foi suficiente para gerar um quadro significativo de satisfao das demandas sanitrio-bucais
de "reintegrao cvica.
Alm do SESP, o Ministrio da Sade instituiu o Servio Nacional de Fiscalizao da Odontologia
(SNFO) pela Lei n0 3.062, em 22 de dezembro de 1956. Esse servio surgiu como desdobramento
do Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina no Servio Nacional da Fiscalizao da Medicina
e Farmcia (SNFMF) e no SNFO. Seu regimento foi aprovado pelo Decreto-Lei n 0 49.308, em 21
de novembro de 1960; e, o cargo de diretor s foi criado em 1964. A ocupao deste cargo deu-se,
pela primeira vez, em 1966.
O primeiro e nico diretor do SNFO foi Anselmo de Abrantes Fortuna. Alm de diretor do SNFO,
ele foi tambm um dos mentores e o presidente do Conselho Federal de Odontologia Provisrio
criado pela Lei n0 4.324, em 14 de abril de 1964, para a regulamentao e fiscalizao da profisso
dos odontologistas (VIANNA, 1992).
As finalidades do SNFO foram, em linhas gerais, superintender e fiscalizar, em todo pas, as
atividades relacionadas com o exerccio da Odontologia e atividades afins, diretamente ou por
intermdio de autoridades federais, estaduais e municipais (VIANA, 1988, p.53).
Em 1967, o Diretor do SNFO reuniu amplos segmentos de representao da categoria odontolgica
brasileira no s para difundir as atribuies do Servios, como para propor duas me didas: a
primeira seria a incluso da Associao Brasileira de Odontologia (ABO) no Conselho Nacional de
Sade, a partir de sua restruturao; a segunda, a transformao do SNFO em Servio Nacional de
Odontologia Sanitria que teria por finalidade superintender, orientar e coordenar as atividades
relacionadas com o combate s doenas buco-dentrias, exercendo suas atribuies em cooperao
e articulao com os demais rgos federais, estaduais e municipais de sade e com entidades
particulares de assistncia (idem, ibidem).
60 Politizao entendida em seu sentido mais amplo e clssico; ou seja, enquanto atividade da Vita Activa (ARENDT, 1993).
Entendida ento, contemporaneamente, em termos de movimentao na Esfera Pblica na esfera de comunicao social por
excelncia, para a formulao de polticas pblicas (HABERMAS, 1984). No caso em questo, polticas sociais do tipo sanitria e,
mais especificamente, do tipo sanitrio-bucal.
61 Para essa "diminuta" (considerando-se o montante total da populao brasileira, e seus de pendentes, excluda, ou mal inserida, no
mercado de trabalho) clientela haviam solues de comprovada eficincia tcnica.
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A primeira proposta do diretor do SNFO se concretizou com o Decreto-Lei n 0 67.300, em 30 de

setembro de 1970. J a segunda, e mais importante, jamais se concretizou. O prprio SNFO foi
extinto em 1975; quando a Odontologia no foi contemplada institucionalmente no ministrio, por
fora do Decreto-Lei que dispunha sobre a nova organizao do MS no SNS. A duplicao de instituies federais para cumprimento de funes bem prximas CFO e SNFO, somada fragilidade
do arco de alianas poltico-institucionais do SNFO, e a marginalidade do rgo no Ministrio,
certamente foram as causas principais da sua vida til reduzida e bastante instvel.
Com a extino do SNFO, VIANNA (apud VIANA, 1988, p.76-77) afirmou que na nova
organizao do MS, no se fez nenhuma referncia Odontologia. A elaborao das programaes
de abrangncia nacional e outras atribuies da rea odontolgica, no estavam includas entre as
competncias da Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade - SNABS, nem entre as da
Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade - SNPES. Ela ficou portanto diluda nos
vrios rgos e sujeita aos efeitos nocivos da descoordenao. Nesse perodo de ausncias de
coordenao tambm no foram melhor exploradas as amplas possibilidades de inovaes
tecnolgicas no campo odontolgico que estavam sendo descortinadas em alguns importantes
programas daquela poca, tal como o PIASS e o PISE por exemplo.
Foram essas circunstncias em especial, junto a algumas outras, que estimularam segmentos das
elites tcnicas das burocracias subsetoriais buscar solues gerenciais, tanto no sentido de articulao interinstitucional, quanto no sentido da criao de um rgo na estrutura do MS que
reunisse as funes preconizadas para o nvel federal naquela poca.
Com o incio da crise das medidas adotadas pela Previdncia, o imediato ps-1975, representou
uma fase em que as propostas mais concretas de planos e programas nacionais comearam a ser
acumuladas sobre as mesas dos dirigentes das principais instituies de sade nacionais
(Ministrios da Sade e da Previdncia, e por vezes tambm o da Educao). Procurava-se na
Odontologia acompanhar o esforo de reorientao e de expanso do sistema realizadas na rea
mdica (PINTO, 1992a, p.126).
No Ministrio da Sade, das medidas de gerenciamento das demandas de "reintegrao cvica"
formuladas e implementadas pelas elites tcnicas das burocracias do subsetor, a primeira e mais
destacada opo foi a de estender a fluoretao das guas de abastecimento pblico. Afinal, essa
medida gerencial j era praticada a mais de duas dcadas pelo SESP, obtendo um reconhecimento
tcnico nacional e internacional inquestionvel na poca. Nesse perodo, a fluoretao das guas
passou a ser maciamente patrocinada pelas agncias internacionais como medida preventiva por
excelncia.
A saga oficial da formulao das propostas de fluoretao das guas pode ser sumariamente
apresentada no relato dos seguintes fatos: ela foi aceita internacionalmente como medida de Sade
Pblica durante a 22a Assemblia da OMS, em Boston, 1969. A resoluo final desta Assemblia
(Resoluo WHA 22.30) recomendou aos Pases Membros examinarem a possibilidade de se
introduzir e iniciar, onde fosse possvel, a fluoretao dos sistemas pblicos de abastecimento que
utilizem guas cujos teores de fluoretos estejam abaixo dos nveis "timos". No mesmo ms, a 61 a
Reunio do Comit Executivo da OPAS, em sua resoluo n 0 10, reafirmou a positividade da
fluoretao das guas potveis; e, em 1972, em Assuno, no 13 o Congresso Internacional de
Engenharia Sanitria destacou em suas resolues que, a poro "tima" de flor na gua deveria
ser considerada como parte essencial de sua qualidade; que caberia aos engenheiros sanitrios
promover a aplicao desta medida; e ainda, que a fluoretao tinha que ser includa nas
solicitaes de emprstimos s agncias internacionais de crdito, destinados implementao e
melhoria dos sistemas de gua potvel. As Assemblias Mundiais de Sade de 1975 e 1978 novamente recomendaram a utilizao da fluoretao das guas como medida de Sade Pblica
(GRINPLASTCH, 1974, p.327; PHILIPOVSKY, 1978, p.54-55; WHO, 1987, p.54).
Em 1972, com o patrocnio das agncias internacionais, realizou-se em Santiago, Chile, a III
Reunio Especial de Ministros de Sade das Amricas onde, considerando a gravidade do problema
da crie dentria nos continentes americanos, recomendou-se tambm a preveno de crie dentria
mediante a aplicao de flor. Nessa reunio, as metas estipuladas para dcada de 70 foram:
45
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a) diminuir a morbidade dental, especialmente a crie, como enfermidade prevalente e multiplicador do problema
odontolgico e modificar componentes do ndice de morbidade;
b) implantar sistema de fluoretao nas cidades de mais de 50 mil habitantes e desenvolver, at onde for possvel, sistemas
de fluoretao para outras reas;
c) dar prioridade aos programas tendentes a proporcionar gua potvel fluoretada a pelo menos 40% da populao;
d) aplicar o flor ao sal de cozinha nos pases que tm sistema de distribuio centralizada de sal;
e) utilizar outros sistemas que permitam incorporar s comunidades marginais os benefcios advindos de medidas
preventivas de eficcia reconhecida;
f) definir uma poltica de sade dental, e fortalecer em seus Ministrios da Sade as unidades odontolgicas, que a nvel
nacional tenham funes normativas, de superviso e de avaliao. (BRASIL/MS, 1978a, p.02 e 54).
No Brasil, sob tais recomendaes internacionais, numa grande confluncia de interesses das elites
burocrticas setoriais e subsetoriais com os compromissos poltico-internacionais assumidos pelo
pas, em 1974, foi assinada a Lei n 0 6.050 que obriga a fluoretao de guas em todas as Estaes
de Tratamento (ETA). Essa Lei foi regulamentada pelo Decreto-Lei n 0 76.872, em outubro de 1975.
Pela Lei, a fluoretao das guas deveria ser prevista nos projetos de construo e ampliao dos
sistemas pblicos de abastecimento de gua. O Decreto-Lei tambm definiu as responsabilidades
institucionais em questo (VIANA, 1988, p.70-71; PINTO, 1992a, p.131).
Num contexto onde a fluoretao das guas passou a ganhar nfase programtica crescente,
segundo PHILIPOVSKY, a j ento Fundao SESP buscou maneiras mais efetivas de sensibilizao dos dirigentes dos servios pblicos de gua para a implantao da prtica de fluoretao das
guas distribudas s populaes.
Para tanto, a FSESP entrou em contato com outra entidade do Ministrio da Sade, o Instituto Nacional de Alimentao e
Nutrio [INAN], expondo o alcance do problema e caracterizando-o como uma carncia nutricional [SIC!] de elevada
prevalncia no Brasil, onde as guas doces so pobres em fluoretos. A partir desses entendimentos, foi elaborado, em 1975,
um programa a nvel nacional visando beneficiar, nos prximos 5 anos, todas as cidades brasileiras com populao acima de
50 mil habitantes. (1978, p.60).
O objetivo era aumentar em dez vezes a cobertura com gua fluoretada dos 4,6% (3.280.467 hab.)
praticados em 1972, para 50% (33.000.000 hab.) da populao brasileira estimada para 1980;
populao essa que compreendia 80% dos residentes das 132 cidades pretendidas (VIANA, 1988,
p.72). Tudo isso em trs etapas: a primeira, em 1975, que beneficiaria as cidades com servios de
abastecimento de gua administrados pela FSESP que contavam com estaes de tratamento de
gua em 33 localidades (0,8% da pop. urbana brasileira); a segunda, em 1976 e 1977, que atenderia
as capitais e principais cidades da regio norte e nordeste que, em 1970 contavam com mais de
50.000 habitantes (29 localidades com 10% da pop. urbana brasileira); e a terceira, em 1978 a
1980, que atenderia as capitais e cidades das regies Sudeste, Sul, Centro-oeste (19 cidades) que,
tambm em 1970 apresentavam uma populao superior a 50.000 habitantes (39% da pop. urbana
brasileira) (PHILIPOVSKY, 1978, p.62-63).
Por razes de ordem administrativa, o plano s entrou em operao em 1976. Das 33 cidades da
primeira fase, em 1978, s 23 foram beneficiadas e, em 07 das que faltavam, os equipa mentos
estavam sendo instalados. Das 29 cidades da segunda fase, em 1978, 02 (Manaus e Salvador)
estavam em funcionamento, 06 em fase de montagem de equipamento e as restantes na fase de
elaborao de projetos (idem, p.67).
O custo total do projeto foi estimado em US$ 8.700.000,00 (US$ 0,26 "per capita") (a preos de 1o
de janeiro de 1975). Em todos os casos, os custos de implantao dos siste mas seriam feitos exclusivamente com recursos do INAN. J os custos de operao, no primeiro ano do projeto, a primeira fase seria 100% custeada pelo INAN. A partir do segundo ano, os Servios Autnomos de
gua e Esgotos administrados pela FSESP e os demais servios da segunda fase, seriam custeados
em 50% pelo INAN e os outros 50% pelos prprios servios do FSESP e das Companhias
Estaduais do Norte e Nordeste. A terceira fase, que atingiria as capitais das outras regies, seria
integralmente custeada pelas Companhias Estaduais de gua e Esgoto.
Esse projeto pioneiro de extenso nacional das experincias regionais da FSESP fracassou. Os
relatrios de Acompanhamento demonstram claramente as dificuldades, lentido e absoluta
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______________________________________________________________________________________
impossibilidade de serem alcanadas as metas mediante o ritmo da sua execuo. No ltimo

relatrio disponvel, em 1979, apenas 38% das metas previstas foram alcanadas. Dos 26.043.700
habitantes novos aos quais seriam estendidos os benefcios da fluoretao em 132 cidades, apenas
4.394.000, em 50 cidades, foram realmente beneficiados (apenas 16,9% da populao prevista)
com o consumo de 53% dos recursos previstos. A partir deste relatrio o INAN passou a ser
contrrio renovao do convnio (VIANA, 1988, p.73).
J PINTO afirmou que nem isso foi alcanado.
Ao final do perodo, contudo, tinham sido beneficiadas apenas 50 cidades com um pouco mais de 4 milhes de habitantes,
correspondendo a algo em torno de 8% da meta estabelecida. As razes mais notrias para tais resultados situam-se nas
dificuldades de integrao entre um rgo pertencente ao setor sade e as empresas de abastecimento d'gua, a problemas
burocrticos ligados pesada e fortemente centralizada estrutura administrativa da FSESP e finalmente reduo do poder
de compra do programa face inflao e demora na aplicao dos recursos. (1992b, p.126).
No seminrio promovido em Braslia durante o ms de maro de 1978, o INAN reuniu

representantes de quase todas as instituies federais afins problemtica da sade bucal.
Participaram representantes da OPAS, da Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica,
do Estado Maior das Foras Armadas, do Ministrio da Sade, do Ministrio da Indstria e
Comrcio (Comisso Executiva do Sal), do Ministrio do Interior (BNH), do IPEA, de algumas
poucas Secretarias Estaduais de Sade e Companhias Estaduais de Saneamento, das Universidades
Federais, das refinarias de sal e dos rgos de representao nacional dos cirurgies dentistas (com
exceo do CFO) e dos nutricionistas.
A temtica central deste seminrio foi "Preveno da crie dentria no Brasil". Entre as
recomendaes finais, destacaram-se:
Faz-se necessrio:
- cumprimento das metas j estabelecidas pelo Ministrio da Sade em seu projeto de fluoretao;
- maior coordenao e entrosamento entre os diferentes rgos envolvidos na problemtica; [...]
- incrementar o intercmbio entre os rgos responsveis pelos projetos de fluoretao no Brasil;
(BRASIL, 1978a, p.100-104).
Nas avaliaes que apontam o insucesso do Plano, o INAN alegou no dispor mais de suporte
financeiro para dar continuidade ao projeto e acusou a FSESP de no ter demonstrado um empenho
relevante na execuo do Projeto. J a FSESP alegou que todo um adicional de dificuldades foi
criado pelos atrasos na execuo do cronograma devido demora na liberao de recursos por
parte do INAN. Alm disso, a FSESP destacou, tambm como dificuldade, a "indefinio" dos
rgos estaduais responsveis pela manuteno dos sistemas (idem, p.73 e 75).
Hoje, pode-se avaliar que a sorte do programa INAN/FSESP no foi diferente dos demais que o
sucederam. Isso porque, frente aos estreitos "arcos de alianas polticas" constitudos, o mpeto de
implantao e execuo do programa limitou-se nica e diretamente ao estoque de mobilizao
capaz de ser reunido por seus respectivos formuladores quando movimentando junto aos seus
pares. Nos marcos deste paradigma de formulao de Polticas Pblicas (ainda vigente e
hegemnico), as bases polticas do programa (e de quase todos os demais) formaram-se (e ainda se
formam) pelo alto e antidemocraticamente, nos estreitos crculos dos profissionais no exerc cio
temporrio 62 da administrao de seus postos de poder no interior da burocracia governamental.
Em resumo, mesmo quando h bases materiais suficientes para iniciar o processo de realizao das
polticas pblicas, quase sempre no se obtm o sucesso esperado. Isso porque, para alm das
questes de malversaes, quase sempre, nessas situaes no se atenta para outra questo tambm
fundamental e necessria, que a tarefa de se formar bases polticas no interior da Esfera Pblica
potentes o bastante para assegurar todo o processo.
O insucesso do Programa INAN aconteceu tambm no s pelos descaminhos administrativos; como tambm, pela enorme expectativa criada sobre um projeto de reduzido suporte financeiro; e
ainda, principalmente, pelo modelo de financiamento que em nada interessava as Companhias
Estaduais de gua e Esgotos, administradas segundo a lgica empresarial privada. Afinal, o
62
Quase nunca percebido nessa dimenso.
47
______________________________________________________________________________________
Programa no previa a transferncia de fundos pblicos para essas estruturas de proteo operadas
fora da Esfera Pblica, segundo a racionalidade privada de mercado que so as Companhias Estaduais.
Para se ter uma idia de como o funcionamento destas Companhias, em parte, estive (e ainda est)
radicalmente distante de qualquer preocupao com bem-estar, vale antecipar o depoimento de um
dos Cirurgies Dentista, funcionrio do Ministrio da Sade, participante do GT-ODONTO que no
incio da dcada de 80, como ser visto mais adiante, recolocaria a questo da fluoretao para as
Companhias Estaduais que ainda no utilizavam desta tecnologia. Segundo esse CD., quando ele
argiu um Diretor de Companhia do possvel interesse em fluoretar as guas, obteve como resposta
a seguinte indagao: "- Eu vendo gua como vendo cachaa. Quanto eu vou ganhar colocando
flor na gua ? " (WAQUIN, 1992).
Independentemente das dificuldades com as Companhias Estaduais de gua e Esgotos; vale
destacar o carter original do exerccio das estruturas pblicas de proteo sanitrio-bucal, bem
como a relevncia da articulao destes dois rgos do MS. Mesmo que ainda essas medidas no
representassem uma articulao interministerial totalmente consoante com a Lei do SNS de 1975;
entretanto, elas podem ser consideradas como marcadas pelas tendncias administrativas federais
da poca, ao serem fundamentadas numa lgica debilmente sistmica.
Internamente FSESP, aps 25 anos de programa incremental tradicional, as avaliaes do baixo
desempenho institucional com o "Projeto de Fluoretao das guas de Abastecimento Pblico"
criaram as condies para a reviso e atualizao de algumas mudanas introduzidas em 1976, que
em 1978, materializaram-se em novas "Normas Tcnicas de Odontologia". Dentre as modificaes
aprovadas, destaca-se aquela relativa "Poltica e Metodologia de Trabalho" que definiu pelo
atendimento que inclua o adulto na clientela j atendida pela Fundao. A carga horria destinada
ao escolar no deveria ser inferior a 70% do tempo disponvel (1.840 horas anuais) das equipes
odontolgicas, exceto em reas de valorizao e desenvolvimento econmico programadas pelo
governo Federal. Dos 30% do atendimento destinado a adultos, 1/3 seria para gestantes e mes e o
restante para outros grupos cobertos por servios particulares, Previdncia, etc. (VIANA, 1988,
p.74-76).
No Ministrio da Sade, ainda ocorreu, num intervalo de apenas dois anos, o lanamento inglrio
de dois programas de sade bucal: o "Programa Nacional de Preveno e Diagnstico Precoce do
Cncer Bucal" (1976); e, o projeto de incluso da Odontologia no PIASS (1977).
O "Programa Nacional de Preveno e Diagnstico Precoce do Cncer Bucal" (CABUL) foi
elaborado centralizadamente pela Diviso Nacional do Cncer do MS, em 1976. Ele era composto
por cinco subprogramas 63 que buscavam mobilizar medidas articuladas e de abrangncia nacional
para o combate do cncer bucal. Os meios propostos orientaram-se nos princpios que ento eram
ultracontemporneos s formulaes das agncias internacionais em sade e orientavam-se para a
constituio de uma rede permanente e hierarquizada, ainda que vertical e especializadamente
definidas em situaes pontuais dos fenmenos sade/doena, em especial de doena: o cncer.
Para tanto, por meio do CABUL se formulou a proposta de instalar 252 mdu los hierarquizados e
regionalizados e de treinar 508 profissionais liberais, no perodo de 1977 a 1981.
O CABUL representou um momento de grande importncia poltica enquanto movimentao na
Esfera Pblica subsetorial, uma vez que as articulaes desencadeadas em torno dele inauguraram
no MS, ainda que timidamente, propostas inovadoras de articulao interinstitucional na busca de
recursos financeiros.
Segundo PINTO coube Diviso Nacional do Cncer [participar] com recursos destinados a construo e equipamento dos
Mdulos por entidades convenentes, responsabilizando-se ainda pelo pagamento das despesas de pacientes economicamente
carentes. Em contrapartida, as entidades beneficiadas prestariam servios gratuitos at igualar o valor do auxlio recebido
(1977, p.38).
63 Promoo da Sade; Proteo Especfica, Diagnstico Precoce e Limitao do Dano; Formao de Recursos Humanos; Vigilncia
Epidemiolgica; Reabilitao.
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Mesmo com a realizao de algumas reunies entre os tcnicos do MS e as entidades prestadoras

dos servios (VIANA, 1988, p.73), somadas s propostas da antecipao de recursos pblicos de
financiamento para criar capacidade instalada e cobertura da populao carente, a sorte do
programa no foi diferente daquela alcanada pelos demais que o antecederam.
Entretanto vale destacar a oportunidade poltica da discusso iniciada. Segundo PINTO (1993),
nessa poca, atravs da Diviso Nacional de Combate ao Cncer, quase que foi institudo um rgo
de coordenao federal da Odontologia no Ministrio da Sade. O ento coordenador da
DNCC/MS apoiou e chegou a levar essa proposta ao Ministro. Entretanto, os esforos despendidos
pelos seletos membros da elite tcnica da burocracia governamental formuladores da proposta,
enquanto esforos fortemente circunscritos a pequenos segmentos de pblicos tecnicamente
diferenciados, ainda no foram ainda suficientes para realizar tal projeto de engenharia poltica.
A incluso da Odontologia no PIASS (Programa de Interiorizao das Aes de Sade e
Saneamento) foi sugerida em 1977 por meio da formulao de um projeto especfico. Nesse, os
planejadores e gerentes envolvidos (do MS e do CNRH/IPEA/Ministrio do Planejamento)
propuseram a hierarquizao e a regionalizao dos servios. Tambm se preocupou com a
construo de uma rede bsica dos servios sanitrio-bucais na regio nordeste. Entretanto essa no
foi proposta como rede exclusiva, uma vez que o requerido foi a presena do Cirurgio Dentista na
estrutura hierarquizada em implantao.
Vale observar que, segundo a proposta, a "Odontologia" no PIASS compreenderia: o nvel
elementar e o intermedirio (em localidades de 500 a 5.000 hab.) onde se executariam programas
preventivos com base no uso de tecnologias de flor (bochechos) e seriam desenvolvidos centrados
na ao de pessoal auxiliar. A nvel de apoio, ou seja num nvel secundrio de ao, seriam realizados programas do tipo incremental para escolares de 6 a 14 anos (em localidades de 5.000 a
20.000 hab.) (PINTO, 1977, p.39). Essas aes curativas seriam realizadas com o redirecionamento
dos recursos humanos e fsicos.
Para tanto, o projeto inclua propostas de estmulo para aumento de produtividade, de adoo de
equipamentos simplificados e de emprego de recursos humanos dos nveis mdio e elementar. A
proposta no foi aceita, e no chegou a obter recursos para execuo efetiva. Argumentava-se que a
prioridade maior, segundo a viso tecno-burocrtica da poca, era a implantao de uma rede de
centros e postos de sade somente para os servios mdicos (PINTO, 1992a, p.126).
Nesses contextos, em 1977, Vtor Gomes Pinto, CD e funcionrio do IPEA, influenciado pelas
aes recentes no Ministrio da Sade e pelas expectativas que se acumularam em torno da recm
instituda Lei n0 6.229 de 1975 (a que cria o Sistema Nacional de Sade), vislumbrando novas
oportunidades setoriais, apresentou em seu trabalho de mestrado em Sade Pblica, um vasto leque
de solues gerenciais, que davam grande nfase determinao do papel de cada Ministrio e suas
agncias no complexo de instituies existentes.
Apostando na ocorrncia de efeitos prticos da nova Lei, sob um novo modelo legal de regime
pluri-institucional para o setor, PINTO no captulo de "Discusso" do objeto escolhido para a sua
dissertao, onze anos depois da proposta de Anselmo Fortuna, reapresenta sob novas bases, a
"idia da grande agncia nacional" *, objetivando com ela a coordenao dos esforos despendidos
por parte dos organismos que atuam no campo da Sade com Odontologia:
Observa-se com nitidez a falta de uma poltica racionalizada de sade bucal para o Brasil. A oferta dos servios
odontolgicos vem sendo aumentada pelas instituies previdencirias e pelos estados essencialmente para atender a presso
da demanda por aes curativo-emergenciais. Ainda assim, o prprio crescimento geomtrico da populao e conseqentemente dos problemas de sade da boca, tornam sempre insatisfatrios - mesmo no campo restrito das urgncias e
emergncias - os recursos disponveis se considerada a populao em seu todo.
A ausncia de um rgo central, de normas gerais, ou de uma filosofia e uma poltica definidas em Odontologia, dificulta
muito a abordagem sistmica e a soluo de problemas, contrastando fortemente com o quadro epidemiolgico conhecido.
*
Expresso utilizada por MATOS (1992) quando se referiu proposta de trabalho da Diviso Nacional de Sade Bucal criada no
Ministrio da Sade, dez anos aps a defesa da tese de PINTO, e que teve o mesmo, como primeiro coordenador.
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possvel, pelos dados fornecidos, estimar o volume de recursos financeiros e humanos alocados para a assistncia
odontolgica populao em geral atravs da Unio [...]. Se, comparativamente ao imenso quadro carencial da populao,
os recursos humanos e financeiros disponveis na rea federal so pequenos, diante da realidade scioeconmica do pas e da
precria estruturao do setor odontolgico pode-se estimar que os valores apresentados so razoveis e permitem, se bem
aproveitados, formar uma base inicial concreta de trabalho em sade bucal.
Uma gama de novas possibilidades surgiu com a aprovao e implantao do Programa de Interiorizao das Aes de
Sade e Saneamento no Nordeste (PIASS), o qual empregando recursos pluri-institucionais (Ministrio da Sade, MPAS,
Ministrio do Interior, Ministrio da Agricultura, Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica) poder permitir
um clere incremento nos ndices de cobertura pelos servios de sade bucal nas localidades sedes das Unidades de Apoio e
a extenso de aes preventivas a toda uma rea de ao. [...]
H, portanto, um considervel volume financeiro a ser movimentado pelo subsistema em mbito central, ao qual se
adicionam as dotaes das Unidades Federativas formando um bloco maior que precisa ser utilizado racional e corretamente.
(PINTO, 1977, p.144-148).
J no captulo "Sugestes", PINTO no apresentou essa proposta de forma to detalhada quanto as

demais. Pois, nas referncias ao assunto, destacou apenas que caberia ao Ministrio da Sade,
"alm das aes preventivas de sentido coletivo elaborar, [entre outras coisas] a poltica e as
normas para o subsistema de Odontologia, por iniciativa da Secretaria de Programas Especiais de
Sade" (idem, p.164).
O que se apresentou nesse trabalho foi uma srie de sugestes para a reorientao da prtica
institucional federal que seriam obtidas a partir "de um consenso entre os tcnicos dos rgos
envolvidos [...] uma proposio concreta de poltica nessa rea deve ser encaminhada ao Conselho
de Desenvolvimento Social, a quem cabe a elaborao final de diretrizes, de acordo com que determina o Sistema Nacional de Sade." (idem, p.188) 64.
As propostas detalhadas por PINTO foram:
a)
Implementao de um Programa-base de atendimento odontolgico dirigido a grupos e problemas prioritrios;
b)
c)
d)
generalizao de medidas preventivas;

utilizao de recursos humanos simplificados;
utilizao de equipamento simplificado.. (idem, p.149)
O programa recomendado apostava na "nfase pelo setor pblico ao combate crie dentria em
escolares de 1o grau matriculados em estabelecimentos pblicos na rea urbana, atravs da
aplicao de um programa em carter nacional que inclua aes preventivas como componente
essencial". A populao alvo seria o grupo etrio de 7 a 14 anos matriculados nas escolas pblicas:
"o grupamento fsico e humano mais racionalmente estruturado e disseminado no pas." (idem,
p.150). A metodologia de trabalho seria o Sistema Incremental tipo Gradual, ou tipo SESP: dar
tratamento completo s necessidades acumuladas de todos os escolares de forma gradual;
proporcionando uma cobertura anual em estrita concordncia aos recursos disponveis.
Quanto s estruturas previdencirias existentes, caberia ao INPS e ao FUNRURAL as seguintes
atribuies:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
64
dar prioridade para os convnios com entidades pblicas para atendimento de escolares de 1o grau;
elaborar normas para serem seguidas pelas entidades prestadoras dos servios, de acordo com a metodologia
do Sistema Incremental;
supervisionar, utilizando elementos do quadro prprio, a execuo do Programa-base nas Unidades
Federadas;
desativar gradativamente os servios credenciados e contratados para a populao em ge ral, no mbito do
INPS;
manter os servios prprios do INPS para a populao em geral;
manter convnios com entidades para atendimento da populao em geral, no mbito do FUNRURAL,
dando nfase s reas no includas no Programa-base;
Grifos nossos.
50
______________________________________________________________________________________
g)
h)
participar dos custos de investimento, principalmente atravs do FUNRURAL, favorecendo o uso de

equipamento de baixa densidade tecnolgica;
participar do treinamento de pessoal local atravs de equipe de superviso. (idem, p.163)
As medidas preventivas compreenderiam atividades de dinamizao do "Projeto de Fluoretao das

guas de Abastecimento Pblico" que se caracterizava por um desempenho lento e pela reduo
das metas quantitativas previstas. "Cabe ao INAN, rgo financiador, e Fundao SESP, rgo
executor, a ativao do processo que, uma vez vencido dever proporcionar o alcance de
localidades com um mnimo de 20.000 habitantes. Desde que ocorra a liberao da verba destinada
para 1977 pelo INAN nos prazos corretos, o Projeto procuraria recuperar o terreno perdido
chegando ao final do exerccio com a 2 a fase realizada". Para as aes de preveno na ateno aos
escolares de 1o grau da rede pblica, recomendou-se o mtodo de bochechos semanais com
fluoreto de sdio em suas variaes adequadas para cada caso. Tambm, foi sugerido estudos sobre
a fluoretao do sal refinado e grosso para determinar sua viabilidade para o Brasil (idem, p.167170).
Seguindo os avanos latino-americanos em tecnologia gerencial e em tecnologia de equipamentos
difundidos pela OPS/OMS, props-se: a capacitao rpida de Cirurgies Dentistas (CDs) para as
novas tarefas; o emprego do pessoal de nvel mdio (Tcnicos de Higiene Dental); o de nvel
elementar (Atendentes de Consultrio Dentrio); e a utilizao de equipamentos simplificados.
Vale destacar que, esse breve sumrio das propostas de Vtor Gomes Pinto, formuladas em meados
dos anos 70, resume um esforo significativo de sistematizao das principais propostas gerenciais
acumuladas num perodo de pouco mais de duas dcadas de formulao e implantao, como
resultado de um processo vivido por uma restrita elite tcnica da burocracia sani trio-bucal. A
partir da, essas propostas passariam a ser utilizadas rotineiramente nos principais fruns do subsetor, quando os temas em debate fossem polticas de sade bucal.
Essas solues gerenciais so marcas histricas do universo simblico de um grupo da burocracia
que representa a "cultura do sanitarismo odontolgico dos anos 60" (dentistas oriundos, especialmente na Faculdade de Sade Pblica da USP e da Escola Nacional de Sade Pblica da
FIOCRUZ-RJ) (VIANNA, 1992) fortemente influenciada pelos modelos norte-americanos de
gerenciamento das demandas sanitrio-bucais de "reintegrao cvica" 65.
No se vislumbrou outro leque de possibilidades gerenciais; ou mesmo, outra modalidade de
exerccio pblico destas solues. Em parte porque, tambm, no existiam outras opes
apresentadas pelo discurso ou pela prtica no conjunto das propostas gerenciais dos Cirurgies
Dentistas Sanitaristas.
Hoje, depois de tudo, so praticamente essas mesmas propostas que ainda se fazem presentes nas
carteiras de solues das elites tcnicas das burocracias do subsetor. Ou seja, ainda se pode
observar a lgica operacional instituda pelo SESP da dcada de 50 definindo o dia-a-dia das
formulaes contemporneas, ressalvadas as variaes naturais decorrentes de quase vinte anos de
avanos tecnolgicos.
Todas as solues apresentadas por PINTO tiveram um nico e grande norte: o de contornar as
dificuldades geradas pela falta de destinaes dos fundos pblicos para cobrir os gastos com
servios bsicos passveis de serem oferecidos pela iniciativa pblica, de forma universal e
equnime. Assim, ele buscava maximizar os resultados com as destinaes de recursos j
praticadas. Pois, como esse autor apresenta, o somatrio dos valores (ver grfico 01 em anexo)
necessrios para cobrir as demandas de proteo sanitrio-bucal em relao ao oramento federal
de quase vinte anos atrs, correspondia a aproximadamente 12% de todo o oramento federal s
para as medidas de proteo sanitrio-bucal a nvel da clnica odontolgica reabilitadora. Vale
considerar que esse clculo foi feito tomando como base, o custo de atendimento curativorestaurador de aproximadamente US$ 8,00 por dente na clnica pblica municipal de Porto Alegre
65 So esses os modelos que foram postos em prtica, no incio da dcada de 50, pelo ento SESP, com todas aquelas caractersti cas
anteriormente citadas.
51
______________________________________________________________________________________
em 1975; valor bem inferior aos US$ 20,00 por dente, que so gastos hoje, em mdia, na clnica
privada tradicional, conveniada ou no.
Entretanto, todas essas proposta tiveram pouca traduo prtica imediata, tanto dentro da
Previdncia quanto no Ministrio da Sade. Na verdade, o que ocorreu na Previdncia foi a
expanso dos servios de terceiros, sem qualquer plano que desencadeasse medidas programticas
efetivas; ou mesmo, sem o fortalecimento dos servios prprios de atendimento de livre demanda.
No Ministrio da Sade, as proposies de PINTO em 1978, transformaram-se numa proposta
apresentada pelo IPEA e intitulada "Programa Nacional de Sade Oral".
O "Programa Nacional de Sade Oral" [ou, "Programa Nacional de Odontologia Sanitria"]
buscava captar recursos do Fundo de Apoio e Desenvolvimento Social (FAS) para aes e servios
de proteo sanitrio-bucal. O documento do programa, divulgado com a autoria da Secretaria
Nacional de Programas Especiais de Sade/ MS, foi apresentado em duas partes. A primeira,
intitulada "Sumrio", onde foram feitas as consideraes gerais sobre os aspectos epidemiolgicos
da elevada prevalncia dos problemas de sade bucal, bem como sobre os aspectos organizacionais
que destacam a no existncia "ainda, ao nvel federal, [de uma] estrutura que fixe, coordene e
elabore programas, normas e outras atividades no mbito nacional, na rea de Odontologia
Sanitria." (BRASIL/MS, 1978b, p.2).
Nessa primeira parte foram destacadas as seguintes prioridades:
educao e preveno, sem se descuidar tambm dos aspectos da assistncia e reabilitao. [...] Grupo etrio prioritrio de
pr-escolares e escolares do 1o grau (1a 8a sries). [...] Dentio temporria e permanente a partir dos 6 anos. [...] aes
prioritariamente simplificadas [...]. O Ministrio da Sade devera, de acordo com a Lei n 0 6.229, de 17 de julho de 1975,
elaborar normas e procedimentos tcnicos para permitir a implantao de programas a nvel nacional e regional, a fim de
levar as populaes carentes no s a orientao tcnica como permitir alternativas de escolha, face s condies encontradas
(idem, p.2-3).
Tambm nessa parte do documento, referindo-se "Poltica de Atuao", foram afirmados quatro
pontos principais:
1.
2.
3.
4.
Implementao de um Programa-base de atendimento odontolgico dirigido a grupos e problemas prioritrios;

Generalizao de medidas preventivas;
Utilizao de recursos simplificados;
Utilizao de equipamentos simplificados. (idem, p.3).
A "Estratgia de Atuao" apontou que o Programa-base deveria ser desenvolvido de acordo com o
Sistema Incremental, atingindo crianas de 7 a 14 anos. Sua implantao seria gradativa e visaria:
1.
2.
3.
Generalizao de medidas preventivas com nfase na fluoretao tpica ou de massa;

Utilizao de pessoal auxiliar; [...]
Utilizao de equipamentos simplificados [...]. (idem, ibidem).
As instituies envolvidas, alm do Ministrio da Sade seriam: o MPAS, o MEC, o Ministrio do

Trabalho, e as Secretarias Estaduais de Sade e Educao dos Estados e municpios. No ltimo
item desta primeira parte do documento, a SNPES propunha ao Ministro da Sade:
1.
2.
Criao de um grupo de trabalho restrito para complementar o Documento Preliminar (Anexo II) [ 66] (Lista de nomes
em anexo);
Criao no nvel do Ministrio da Sade de um Setor ou Diviso de Sade Oral para iniciar os trabalhos nessa rea.
(idem, p.5) 67.
Os nomes sugeridos para o grupo de trabalho foram: Luiz Octvio C. Guimares (Prof. de Odont.
Preventiva da Faculdade de Odontologia de Piracicaba); Edrsio Barbosa Pinto ( Diretor da
Faculdade de Odontologia de Pernambuco); Solon de Magalhes Viana (Tcnico de Planejamento
do IPEA); Aglaide Sultanum Cordeiro (Assessor do Secretrio Nacional de Programas Especiais de
66
67
O Anexo II a segunda parte do documento intitulada "Subsdios".

Grifo nosso.
52
______________________________________________________________________________________
Sade do MS); Waldir Viana (Chefe da Seo de Odontologia da FSESP). O nome do coordenador
do grupo de trabalho no foi sugerido no documento.
A segunda parte do documento detalha com riqueza o sumrio apresentado na primeira parte e
reproduz com fidedignidade longos trechos da tese de mestrado de PINTO (1977). Pode-se assim
afirmar que esse documento representou a transposio literal das propostas feitas anteriormente
por PINTO na academia, para o espao dos servios; agora, sob a forma de projeto.
PINTO (1992b) afirmou que o projeto foi aceito integralmente com a aprovao e anotaes
propositadas no sentido de se criar todo o programa, do Ministro da Sade do Presidente Ernesto
Geisel, Paulo de Almeida Machado. Mas, tambm foi o prprio Vtor Gomes Pinto que afirmou em
sua tese de doutorado:
A criao de um ncleo ou setor especfico de sade bucal na estrutura da Secretaria, sugerida no documento, no se
concretizou possivelmente por entraves burocrticos no superados e tambm por ter se mantido dentro de limites
essencialmente tcnicos, sem presses para a sua consecuo. (PINTO, 1992a, p.127).
Em entrevista ele complementaria sua observao com o seguinte comentrio:

No havia nenhum apoio, a classe no tinha interesse maior, era uma luta s de quem estava basicamente em Braslia,
eventualmente algum vinha dos estados. (PINTO, 1992b).
s margens dos postos chaves da administrao desenvolveram-se experincias assistenciais

inovadoras e potencialmente racionalizadoras. Essas experincias foram consideradas como
modelos de alta produtividade. Destacam-se o Programa Integrado de Sade Escolar (PISE/DF)
(convnio INAMPS/Fundao Educacional do Distrito Federal) (PEREIRA, 1992; PINTO, 1983a)
e o convnio INAMPS/Departamento de Odontologia da PUC-MG (MARTINS, 1984), ambas em
1979. Essas experincias fundamentaram-se no mesmo paradigma sespiano (porm, o
ultrapassaram, superando-o dialeticamente) quando propuseram transcender os limites da recuperao clnica, centrada na prtica individualizada (seja no que refere ao profissional, seja ao
paciente) de grande densidade tecnolgica.
Por razes de poca, as experincias e os saberes acumulados serviram apenas para iniciar um
processo de capitalizao terico-gerencial de um novo segmentos da burocracia governamental at
ento excludo do cenrio poltico setorial. Com elas formaram-se os principais quadros que, na
dcada de 80, e ainda hoje, destacam-se tecno-administrativamente no subsetor. Contudo, foi
preciso o esgotamento do regime militar e o novo cenrio da dcada de 80 para que, quando
portadas pelas novas elites tcnicas emergentes, as idias e inquietaes acumuladas ganhassem
publicidade nos meios odontolgicos e adquirissem alguma expresso poltica significativa no
subsetor, e no prprio espao institucional do MS.
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CAPTULO VI
O acirramento da crise previdenciria nos anos 80:
o INAMPS negando a estruturao do SNS brasileiro
As mudanas internas ocorridas nas estruturas previdencirias de assistncia odontolgica durante

a primeira metade da dcada de 80 foram cuidadosamente detalhadas por VIANA (1988). Como a
autora bem destacou, tais mudanas devem ser entendidas num conjunto maior de transformaes
que ocorreram na assistncia mdica previdenciria, bem como na Previdncia globalmente considerada.
Como principal caraterstica... pode se perceber, atravs da anlise dos dados relativos ao perodo 80/85, que houve uma
progressiva ampliao do setor conveniado e uma sensvel reduo dos servios prprios e credenciados. Essa tendncia,
manifestada desde o agravamento da crise financeira da Previdncia em 1981, viria a se consolidar com as Aes Integradas
de Sade em 1984, onde se evidenciou um ntido incremento de convnios com rgos pbli cos e Instituies de Ensino
Superior Odontolgico. Essa parece ter sido a estratgia eleita no sentido de racionalizar o uso de recursos e aumentar o con trole sobre a assistncia odontolgica, sem precisar investir na efetiva restruturao dos servios prprios, ficando a
prioridade a esses atribuda, restrita ao nvel do discurso normativo. (VIANA, 1988, p.182-183).
A mudana de tendncia com favorecimento dos convnios como forma de pagamento em detrimento dos credenciamentos, ajuda a entender as novas orientaes gerais da assistncia mdica
previdenciria sugeridas pelo CONASP (1981). Mas, um dos fatos que relativiza essa tendncia
ocorreu em 1982, quando o ento Ministro, o Cirurgio Dentista Jair de Oliveira Soares, ao se
desligar de seu cargo para concorrer vaga de governador nas eleies de 1982, favoreceu sobremaneira o aumento de credenciamentos em sua gesto, especialmente no seu estado, o Rio Grande
do Sul. Em que pese o acontecido de que a forma desregrada do agir do ento ex-ministro foi
prontamente denunciada, juntamente com uma srie de irregularidades e fraudes na sua
administrao, a postura particularista-clientelista interna aos fatos, acusa o descompasso inicial da
Odontologia com o conjunto de mudana que ocorrem no setor em busca de racionalizao,
democratizao e extenso da cobertura mediante ao fortalecimento dos servios prprios, em
nveis no federais da administrao, na esfera das instituies pblicas identificadas como de
Sade e no de assistncia mdico-odontolgica previdenciria.
Segundo VIANA (1988, p.142-155), o INAMPS tomou uma srie de medidas com propsitos de
racionalizar a assistncia odontolgica previdenciria no sentido de: (i) disciplinar a assistncia e
criar parmetros de cobertura e produtividade (cobertura: 1/2 consultas odontolgicas por
beneficirio/ano; produtividade: 03 pacientes/hora); (ii) de definir prioridades de clientelas
(crianas at 12 anos) e de assistncia (60% para o atendimento odontopeditrico e 40% para dentstica restauradora e exodontia em adultos; criao da remunerao por Tratamentos Completados)
e ampliar os convnios com outros rgos pblicos (colocando disposio destes sua rede dos
servios); bem como, (iii) de ampliar dos convnios com Instituies de Ensino Superior. Essas
medidas foram implementadas a partir, (i) da Portaria n0 MPAS 3.046 (20 de julho de 1982); (ii) da
Portaria n0 MPAS/SSM 276/84 (16 de fevereiro de 1984), Portaria n0 MPAS/SSM 297/84 (19 de novembro de 1984) e Portaria n0 MPAS/SSM 299/84 (19 de novembro de 1984) [e a srie de portarias
respectivas de atualizao dos valores da tabela]; (iii) Portaria n 0 MPAS/SSM 301 (03 de novembro
de 1984), respectivamente.
Mas para melhor entendimento deste perodo necessrio tambm ressaltar "o notvel
fortalecimento dos tcnicos dos rgo centrais formuladores de polticas, a partir da progressiva
incorporao dos princpios do planejamento, j difundidos em outras reas do governo" (VIANA,
1988, p.178), acrescido da constatao de que esse fortalecimento deu-se inicialmente no interior
do INAMPS (desde 1976 a 1988) para s muito depois atingir o MS (1988 a 1990). Nesse perodo,
de 1980 a 1985, alm do crescimento poltico-institucional, a Odontologia previdenciria
apresentou um crescimento de consultas do INAMPS da ordem de 20,7% para as populaes rurais
e 15,6% para as populaes urbanas.
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Parte II - Captulo VI - "O acirramento da crise previdenciria nos ..."
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Ao contrrio das tendncias setoriais gerais de negao sistemtica do INAMPS (ou de ocupao
dos cargos para desarticul-lo internamente; mesmo que, a princpio, mais no discurso do que na
prtica), no interior do subsetor a disputa de hegemonia das elites tcnicas das burocracias
sanitrio-bucais no gerou nenhum conflito aberto e publicizado. Como que ignorando os fatos
setoriais, no subsetor, a resultante dos interesses polticos materializou-se num movimento
crescente de fortalecimento da Odontologia no prprio INAMPS (em funo dos fortes interesses
corporativos), bem como, na criao marginal de uma dbil estrutura no MS.
A explicao para o fortalecimento inicial do INAMPS parece vincular-se a um desdobramento
subsetorial daquela tendncia racionalizadora inicial e geral de fortalecimento da Previdncia, bem
como "exportao" do Coordenador de Odontologia da FSESP para a Coordenadoria de
Odontologia do INAMPS, e ainda s articulaes de alguns segmentos das elites tcnicas sanitriobucais gerando sobre esse posto de poder burocrtico uma grande confluncia de interesses
corporativos. Com isso, as solues gerenciais para as deficincias da proteo sanitrio-bucal
comearam a tomar orientaes sespianas.
Contudo, essa opo de fortalecimento subsetorial da agncia previdenciria no foi a mais
acertada; pois, a prpria inrcia das relaes praticadas a pouco mais de meio sculo, criaram
limitaes estruturais internas para que mudanas substantivas fossem praticadas. Somam-se a
essas limitaes, as novas orientaes mais gerais para o INAMPS, criadas no bojo do processo de
reforma setorial; onde, na disputa de hegemonia entre as elites burocrticas sanitrias, propunha-se
o MS como o local privilegiado para a coordenao unificada da formulao federal de polticas de
sade.
Assim, no subsetor, em 1984, com o Decreto n 0 89.529 de 05 de abril de 1984, novamente na
contramo do processo setorial que se descortinava, a Coordenadoria de Odontologia foi promovida a Departamento no interior do INAMPS. Retomou-se as Coordenadorias de Odontologia nas
Superintendncias Regionais extintas em 1978 (VIANA, 1988). A Diretoria de Odontologia chegou
a estruturar-se solidamente e teve um quadro de quase quatro dezenas de funcionrios. Isso se
explica, em grande parte porque, por um lado existiam slidas relaes de amizade entre o
Coordenador de Odontologia, Paulo da Silva Freire, e o Presidente do INAMPS na poca, Aloysio
de Salles Fonseca; por outro lado, pelo que esse Cirurgio Dentista representava para os interesses
da lideranas da corporao (MATOS, 1992).
Ao longo desta dcada, o padro adotado para a soluo das crises do subsetor (fortalecimento da
Odontologia no INAMPS) foi se mostrando inadequado e insuficiente (ou seja, entrou em crise por
suas prprias restries). Concomitantemente, nos acontecimentos setoriais gerais, o processo
reformador ganhou mais fora para articular (e viabilizar) o projeto de constituio do SNS
brasileiro, com o aprofundamento da estratgia das AIS: o SUDS (1987). No havendo mais razes
suficientes para negar o sentido dos acontecimentos na Sade, as opes gerenciais na Odontologia
voltaram-se definitivamente para privilegiar do MS como arena poltica, mesmo que isso tenha
acontecido com mais de meia dcada de atraso.
Nesses contextos, como ser apresentado mais adiante, em 1988, as elites tcnicas interessadas no
fortalecimento do Ministrio da Sade (acompanhando as tendncias de reorganizao de todo
setor sade), movimentaram-se intensamente, interna e externamente aos dois Ministrios
(MPAS/MS), e puderam concretizar o seu projeto: criar um rgo no MS com um "status"
institucional mnimo.
Nesse mesmo perodo, na gesto do Ministro Renato Acher, com Hsio Cordeiro na Presidncia do
INAMPS, a transferncia da administrao central do Rio de Janeiro para Braslia, foi associada a
uma brutal reduo na estrutura administrativa do INAMPS. Toda a estrutura foi reduzida a 10% da
original. Parte do acervo documental e dos registros de quase 70 anos da histria governamental
federal previdenciria do subsetor foi perdido na mudana. Os dois anos e meio seguintes da
Odontologia no INAMPS foram administrados s com a memria das pessoas; pois, alm da
transferncia para Braslia que desorganizou e desfalcou os arquivos, a chegada da equipe de
55
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transio do Alceni, "o pessoal do interior do Paran", preparando a reforma administrativa do

governo Collor (1990), todos esses arquivos foram complemente destrudos 68 (MATOS, 1992).
Assim, com a transferncia para Braslia, em 1988, a Diretoria de Odontologia foi rebaixada
condio de Coordenadoria. As Coordenadorias Regionais de Odontologia novamente foram
extintas. Na "nova" estrutura do INAMPS, a "Coordenao de Administrao Odontolgica",
perdeu o "status" anterior e passou a pertencer Gerncia de Avaliao e Controle, junto com as
outras Coordenaes (Enfermagem, Servio Social, Mdica, Nutrio, etc.). Essa Gerncia
vinculou-se Diretoria de Administrao e Servios; e essa, Presidncia do rgo. Todo o novo
rearranjo institucional do INAMPS deu-se dentro das metas de "descentralizao da sade" que
conferiu ao nvel federal, somente as atribuies de avaliao e controle, (MATOS, 1992) alm do
discutvel poder de financiamento centralizado.
Na viso de MATOS (1992) trs questes explicam a falncia do INAMPS:
1.
2.
3.
uma poltica de recursos humanos pouco agressiva para a formao e aperfeioamento dos quadros;
a ateno exageradamente curativa;
a falta de viso crtica do processo [de constituio do SNS].
A partir das AIS, toda vez que se apresentava para discutir, o pessoal do INAMPS mostrava-se despreparado nas discusses
sobre o contedo dos programas. Quando se percebeu o desmonte, o pessoal do INAMPS ficou atnito. Curioso que quem
mais defendia o INAMPS foi o pessoal de fora. Numa mudana to rpida e profunda, o envolvimento emocional imobilizou
as pessoas.
Certamente, todos esses elementos so fundamentais para explicar o que se passava no interior do
INAMPS nesse perodo. Mas, talvez o imobilismo das elites tcnicas da burocracia deste rgo
tiveram razes mais centradas no esgotamento das suas carteiras de solues gerenciais apropriadas
para o contexto, do que propriamente por razes psicolgicas.
As novas demandas setoriais numa sociedade que estava vivendo um perodo de transio entre um
regime militar autoritrio para um regime civil de democracia limitada, colocaram em cheque uma
estrutura operada sob uma lgica "quase militar". As opes colocadas para o gerenciamento no
INAMPS do ex-Coordenador de Odontologia da FSESP foram insuficientes para oferecer solues
gerenciais adequadas, ao reproduzir a forma rigorosa a hierarquia e a centralizao.
O despreparo da burocracia subsetorial do INAMPS evidenciou-se nos fruns patrocinados com o
objetivo de buscar e/ou apresentar solues gerenciais para o subsetor (no processo de constituio
do SNS brasileiro). Os melhores exemplos disso, foram as elaboraes dos documentos especficos
para a Odontologia no incio da dcada de 80 com o PREV-SADE e o Plano CONASP.
A trajetria do projeto, jocosamente conhecida como "vida, paixo e morte" do PREV-SADE foi
em si, reveladora das caractersticas marcantes deste perodo (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1985,
p.271). No subsetor, tambm existiram duas verses de documento; ambas apresentadas (em
10/06/80 e 24/10/80 respectivamente) (BRASIL/MPAS/MS 1980; PINTO, 1980a) no por tcnicos
da Previdncia, mas sim por elites tcnicas da burocracia do subsetor reunidos em torno dos cirurgies dentistas sanitaristas lotados no IPEA/MP 69.
Diferentemente das duas verses do PREV-SADE, na Sade Bucal o segundo texto apenas
apresentou o primeiro de forma mais resumida, mantendo a orientao geral dos contedos. Ele
seguiu os mesmos objetivos, diretrizes, sugestes de atividades; mas, desconsiderou as justificativas, parte dos objetivos, definio de abrangncia e organizao institucional sugeridas no primeiro
documento.
Os objetivos da "Poltica de Sade Bucal" proposta para o PREV-SADE foram:
68 Segundo depoimentos, os papis arquivados foram lanados pelas janelas dos Ministrios e queimados nos ptios de estacionamen to. PINTO (1992b) rememora que "Nesse Ministrio foram jogados toneladas de papel pelas janelas. Queimaram tudo, essas coisas
[documentos] foram tudo... no h memria praticamente nenhuma. Foi um arraso geral.".
69 O segundo documento destaca a participao na elaborao do texto principal, de Vitor Gomes Pinto (IPEA/CNRH). No texto de
justificativa do Tcnico de Higiene Dental (THD); novamente, Vitor G. Pinto e mais, Solon Magalhes Vianna (IPEA/CNRH),
Alfredo Reis Viegas (FSP/USP), Andr Flexa (MEC), Jos Ribamar de Azevedo (ABO-DF), Srgio Pereira (PISE/FE-DF).
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______________________________________________________________________________________
Expandir a ateno odontolgica e reduzir a incidncia dos problemas de maior prevalncia, a poltica de sade bucal est
estrategicamente fundamentada na generalizao de um ncleo mnimo dos servios, incorporando de maneira gradativa
cuidados mais complexos (PINTO, 1980a, p.1).
Na primeira verso, os objetivos foram apresentados assim:

a) Reduzir a incidncia dos problemas de maior prevalncia atravs da generalizao de medidas preventivas; b) Expandir a
ateno odontolgica a todas as camadas populacionais, num sistema diferenciado que favorece as aes bsicas e os grupos
de maior carncia epidemiolgica e social (BRASIL/MPAS/MS 1980, p.4-5).
A abrangncia desejada foi:

O programa odontolgico alcana todo o pas [...]. Espera-se proporcionar acesso a um ncleo mnimo dos servios para toda
a populao, incorporando-a gradativamente aos nveis de ateno mais complexa. Em essncia, cabe sua execuo ao setor
pblico, mantida a participao de entidades sem finalidade lucrativa desde que integrada s normas do programa.
(BRASIL/MPAS/MS 1980, p.5).
As diretrizes definidas foram:
prioridade maior preveno da crie dentria desde o nascimento da criana, ao tratamento do grupo etrio de 6
a 14 anos, aos grupos de baixa renda e s reas economicamente mais carentes;
mxima simplificao de insumos, traduzida na produo nacional de equipamentos e materiais de baixa
densidade tecnolgica, custo mnimo e adequado padro qualitativo, assegurada sua aquisio e uso pelo setor pblico;
utilizao de recursos humanos de quatro tipos: a) cirurgio dentista; b) Tcnico em Hi giene Dental,
caracterizado pela realizao de restauraes dentrias e de ateno emergencial simples sob superviso [70]; c) Auxiliar
de Consultrio Dentrio; d) Atendente, que um auxiliar de sade geral com atribu ies mnimas em Odontologia
(cuidados elementares);
regionalizao da ateno, baseada na maior amplitude dos servios considerados essenciais e na diferenciao
por reas, partindo da periferia urbana e da zona rural at os centros populacionais mais densos. (PINTO, 1980a, p.1).
As atividades sugeridas foram:

A ateno odontolgica est estruturada segundo trs grandes nveis de prestao dos servios, cada um sendo composto por
dois blocos de atividade: nvel primrio - (i) Preveno Macia, (ii) cuidados elementares; nvel secundrio - (iii) atividade
de apoio, (iv) ateno a escolares de 1 o grau; nvel tercirio - (v) referncia para casos complexos, (vi) oferta de prteses sob
lucro zero (BRASIL/MPAS/MS 1980, p.7).
Sendo a Preveno macia - com nfase na preveno fluoretao da gua de abastecimento pblico em cidades com mais
de cinco mil habitantes que dispuserem de estao de tratamento; e a Ateno ao escolar de 1o grau - cobertura de alunos
matriculados em escolas pblicas via 'sistema incremental'; (PINTO, 1980a, p.1)
A organizao institucional proposta foi:

O PREV-SADE desenvolver a linha de trabalho em Odontologia atravs de seu organismo coordenador a nvel central e
das equipes tcnicas estaduais, cabendo a implementao basicamente s unidades locais das Secretarias Estaduais de Sade
e de Educao, INAMPS, FSESP, com o apoio dos Ministrios da rea (MPAS, MS, MEC). [...] A definio da pol tica
nacional de sade bucal e o estabelecimento de normas globais atribuio do Ministrio da Sade, que tambm tem a seu
cargo a coordenao do programa preventivo de massa e as aes de apoio tcnico e financeiro dos estados. [-...- o]
INAMPS, tem ao predominante no campo da prestao dos servios. As funes de superviso e controle do programa
constituem competncia principal do setor previdencirio, surgindo a necessidade de treinar e incluir supervisores odontolgicos nas secretarias estaduais. O Ministrio da Educao e Cultura tem presena decisiva como organismos catalisador
do sub-programa de sade escolar (atuao junto s secretarias de Educao, participao financeira e cooperao tcnica)
[...]. O Ministrio do Interior assume a responsabilidade maior, atravs do sistema PLANASA, de execuo do projeto
preventivo atravs da fluoretao da gua. Aos Estados e Municpios cabe de forma pre dominante a implementao do
programa em seus diversos nveis, mediante emprego de recursos prprios e com o apoio federal. Com a substituio do
regime de credenciamento ou contrato de clnicas, retirando o subsdio oficial at aqui mantido, a iniciativa privada reassume
suas caractersticas liberais, provendo ateno s pessoas em condies de remuner-las diretamente. (BRASIL/MPAS/MS
1980, p.14-15).
70 Destinado a atuar nos programas oficiais de ateno ao escolar de 1 o grau, sob superviso contnua do Cirurgio Dentista (PINTO
et al. 1981, p.3)
57
______________________________________________________________________________________
Na prtica, o PREV-SADE/ODONTOLOGIA no serviu para recolocar a questo da operao

das estruturas de proteo sanitrio-bucais; pois, nada disso se materializou. No foram definidas
as polticas subsetoriais que efetivamente implementassem essas medidas. Mas, segundo PINTO
(1992a, p.127), "alm de representar um momento muito rico e significativo no processo de
discusses setoriais, constituiu-se no ponto de referncia para os progressos da em diante
alcanados.".
Certamente, a maior riqueza deste perodo foi inerente afirmao da hegemonia proposicional (ou
seja, no discurso) de segmentos das elites tcnicas subsetoriais externas aos Ministrios que
cuidavam da sade bucal (MPAS e MS), sob a burocracia previdenciria, tudo isso sem traumas ou
fissuras polticas profundas no seio da categoria. Bem como, na afirmao definitiva do universo
simblico sespiano (ou, dos dentistas sanitaristas egressos dos cursos da FSP/USP na dcada de 60)
e dos seus conceitos de planejamento, administrao e gerncia. Toda a movimentao polticoinstitucional e as propostas da segunda metade da dcada de 70, serviu para que al guns segmentos
progressista das burocracias subsetoriais comeassem a difcil dcada de 80 capitalizados com uma
carteira gerencial mais apropriada para a idia de SNS.
A apresentao dos elementos principais dos documentos do PREV-SADE referentes proteo
sanitrio-bucal suficiente para caracteriz-lo como um projeto tipicamente tecnocrtico,
fundamentado em concepes de planejamento centralizado, num padro residual de respostas s
demandas e no gerenciamento local monitorado pelos rgos dos nveis governamentais
hierarquicamente superiores.
Em poucas linhas esse texto externa uma disputa entre as elites burocrticas subsetoriais realizada
com a desqualificao da burocracia do INAMPS frente formulao de polticas racionalizadoras
num processo orientado para a reafirmao da importncia do MS no conjunto das instituies
sanitrias.
Por fim, as proposies referentes s disputas por novos fundos pblicos, no PREV-SADE
recaram sob os mecanismos tradicionais j praticados. Mas, surgiram duas novidades: a idia do
acionamento dos municpios no financiamento das aes bsicas; e, a participao do MI com o
PLANASA no financiamento da extenso macia da fluoretao nas guas de abastecimento pblico.
O perodo que imediatamente sucedeu o lanamento do PREV-SADE, nos anos de 1980 a 1983,
representou a intensificao das formulaes e proposies dos segmentos burocrticos externos
Previdncia, especialmente os novos acontecimentos ao nvel do MS (que, tambm sero discutidos
mais adiante).
Exemplo disso foi o artigo de PINTO (1980b) e o documento "Ateno odontolgica populao
carente" elaborado por Vitor G. Pinto e Solon Magalhes Vianna em cumprimento a uma portaria
do Conselho Federal de Odontologia. Nesses documentos, as teses bsicas defendidas por esses
sanitaristas na segunda metade da dcada de 70 e no documento do PREV-SADE foram reafirmadas. Vale destacar que nas "propostas de atuao" h citaes importantes que reforam as
idias correntes no perodo:
o contexto brasileiro atual no permite outra sada que no seja a adoo de modificaes substanciais no Sistema Nacional
de Sade e no modelo mdico-previdencirio em particular. [...]
Com esse objetivo, o Conselho Federal de Odontologia solidariza-se com as propostas de poltica de sade que incorporem
as seguintes medidas: [...]
3. maximizao da eficincia das estruturas oficiais por meio do pleno aproveitamento de sua capacidade ociosa e da
racionalizao de procedimentos tecno-administrativos, inclusive no campo das polticas de recursos humanos, de
forma a compatibilizar padres qualitativos adequados com custos suportveis;
4. integrao efetiva dos recursos federais, estaduais e municipais conjugada a forte contedo de participao comunitria,
de modo a garantir que a alocao desses recursos seja feita de acordo com as prioridades fixadas em funo da
magnitude social dos problemas de sade; [...]
Nesse sentido, o Conselho apoia o estabelecimento de seis linhas programticas de prestao dos servios odontolgicos no
Brasil:
58
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a - Preveno de massa; [...] b - cuidados elementares; [...] c - atividades de apoio; [...] d - ateno ao Escolar de 1 o grau; [...]
e - referncia para casos complexos; [...] f - oferta de prtese sob lucro zero. [...]
Dois pontos so realmente importantes para viabilizar um novo modelo de trabalho nesse momento: a individualizao da
linha de ao odontolgica e a alocao global de recursos especficos.[...]
Curiosamente, o Brasil no possui uma estrutura organizacional definida nesse campo [da programao]. As unidades
existentes no INAMPS, na Fundao SESP e em vrias Secretarias Estaduais de Sade (ou de Educao), alm de se
dedicarem somente a partes do problema, no esto articuladas entre si e no possuem filosofia comum de trabalho.
Deve haver, portanto, uma coordenao nica no mbito federal, com recursos financeiros reunidos em um s fundo para
efeitos de programao. Em cada unidade federativa, uma s equipe deve formular o projeto local (incluindo todas as
atividades de sade bucal do Estado). Esses projetos seriam consolidados a nvel central, a fim e manter uma uniformidade
de doutrina e assegurar a alocao definitiva, tempestiva e suficiente de recursos. As diversas instituies hoje existentes
(MS/ MPAS/ MEC/ MINTER/ Sec. Sade/ Sec. de Educao, principalmente) tem cada uma o seu papel a cumprir no
processo de prestao dos servios odontolgicos; mas a coordenao de todos os seus esforos por uma Equipe de
Implementao do Programa Nacional de Odontologia temporariamente necessria, inclusive como vlvula de escape para
as superposies institucionais prevalentes em todo o sistema de sade brasileiro.
A destinao de recursos especficos representa o salto entre o planejamento e a realidade. H que chamar-se a ateno para a
necessidade de um certo volume de recursos novos. Embora exista uma proposio inovadora de trabalho, com um custo
extraordinariamente menor que as proposies tradicionais, o simples remanejamento dos atuais recursos (que so
nitidamente insuficientes e comprometidos com os modelos inadequados de prestao dos servios) conveniente mas no
suficiente. (PINTO & VIANNA, 1981, p.06-10).
Essa longa transcrio foi feita no sentido de ressaltar que nesse perodo ocorreu um verdadeiro
"priplo" poltico das elites tcnicas emergentes pelos rgos de representao nacional da
categoria dos odontologistas. Todo o trabalho foi feito com base nos esforos proposicionais
anteriores. Essa movimentao auxiliou a difuso e a gerao de um consenso crescente entre as
elites burocrticas da Odontologia, sob a proposta de se reforar o papel do MS e a necessidade do
progressivo abandono do INAMPS.
Vale destacar o carter democrtico do discurso, seja quanto s articulaes com vistas ao
provimento das bases materiais para o financiamento das aes e servios; seja quanto
programao ao nvel do estado "apenas" uniformizada ao nvel federal. Infelizmente, em funo
da falta de bases materiais e polticas para tanto, esses elementos no perdurariam na pr tica destas
elites tcnicas quando, ao longo da dcada de 80, esse discurso comeou a ser materializado em
fatos do cotidiano governamental federal. Talvez a prpria fragilidade tcnica e gerencial dos
estados e municpios tenha estimulado o futuro mpeto programador centralizado no nvel federal,
tanto quanto ocorreu com a formulao e execuo tradicionais na FSESP e no INAMPS.
Essa mesma tnica discursiva se repete num artigo publicado por PINTO (1983a) na Revista de
Sade Pblica da FSP/USP. Novamente a proposta de organizao de um programa nacional dos
servios bsicos em Odontologia, reitera o apelo pela estruturao de um rgo no MS:
Prev-se que ao longo da presente dcada o esforo de racionalizao e de desenvolvimento de uma nova poltica
odontolgica para o Brasil dever incluir, sob o ponto de vista orga nizacional, a adaptao dos currculos acadmicos aos
quadros econmicos e epidemiolgicos nacionais, a estruturao de um departamento nacional de Odontologia para exercer
a coordenao das aes institucionais, a definio do papel do setor pblico encarregando-o da prestao dos servios
bsicos, e a alocao de recursos especficos com um oramento consolidado atravs de fundos provenientes,
principalmente, dos Ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social, somados aos Estados e Municpios. (PINTO
1983a, p.324-325).
Ao longo da dcada de 80, esse rgo foi criado, mas essas pretenses tambm no se realizaram
nos termos descritos acima, uma vez que esse nunca foi capaz de coordenar as aes institucionais
de prestao dos servios bsicos em sua mais ampla abrangncia.
O rgo constitudo nos anos 80 aproxima-se mais (mas, no complemente) da concepo esboada
por PINTO (1983b):
A formao de Cirurgies-Dentistas; a produo, aquisio e estocagem de equipamentos e materiais; a elaborao de
normas, o estabelecimento de prioridades globais e a formulao da poltica nacional, bem como a efetivao de aes
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preventivas tipo fluoretao de guas, constituem atribuies do nvel central ou regional. Mas a execuo, a definio de
prioridades especficas para cada localidade e mesmo o treinamento de pessoal para-profissional, constituem tarefas tpicas
do nvel local. (PINTO, 1983a, p.55).
Evidncias da ampliao do consentimento sobre as idias reformadoras institucionais se

apresentam quando, outras lideranas tcnicas da academia, tambm passaram a defender a idia da
constituio de um rgo no MS. Esse foi o caso do professor de Odontologia Social da FSP/USP,
Roberto Augusto Castellanos. Ele afirmou:
Na esfera nacional, acreditamos que as seguintes medidas conseguiriam aumentar, e em muito, o alcance da Odontologia em
atender populao em geral:
1. Criao de uma unidade de Odontologia no Ministrio da Sade com funes normativas, de planejamento, de controle
e de superviso das atividades de Odontologia em Sade Pblica no Pas.
2. Coordenao intersetorial dos programas e recursos de Odontologia, de acordo com as diretrizes gerais do Conselho de
Desenvolvimento Social.
3. Coordenao de planos estaduais de Odontologia em Sade Pblica com um plano nacional de sade, dando-se
prioridade ao atendimento de escolares de 6 a 14 anos de idade e a utilizao de pro gramas em base incremental.
(CASTELLANOS, 1983, p.51-52).
O segundo momento da histria interna Previdncia, em que sua burocracia demonstrou falta de
opes gerenciais foi o desdobramento subsetorial do Plano CONASP.
Atravs da Portaria INAMPS/PR n0 855/82, em 24 de novembro de 1982, o Presidente do
INAMPS, Aloysio de Salles Fonseca, instituiu uma Comisso 71 para realizar estudos e propor a
adoo de uma nova poltica de assistncia odontolgica por parte do INAMPS.
Presidida pelo Coordenador de Odontologia do INAMPS, Paulo da Silva Freire, o documento final
apresentado pela Comisso intitulou-se "Proposta de Reorientao da Assistncia Odontolgica".
Foi um texto escrito no IPEA e que representou, na prtica, os avanos possveis naquele perodo,
considerando o estgio em que se encontravam as discusses e o que podia ser aceito e
compreendido pela Coordenao de Odontologia do INAMPS.
A Portaria MPAS n0 3.163, em 16 de maio de 1983, assinada pelo Ministro Hlio Marcos Pena
Beltro, resolveu aprovar a "Proposta de Reorientao da Assistncia Odontolgica" e determinou
que caberia ao INAMPS realizar a sua implementao de forma gradual e progressiva, medida
que se fosse viabilizando a indispensvel articulao com os rgos federais, estaduais e
municipais e entidades privadas envolvidas no "Sistema de Sade Bucal", na forma preconizada na
Proposta. Pela Portaria, caberia ao CONASP acompanhar e avaliar a implementao do Programa,
com o apoio da Direo Geral do INAMPS (BRASIL/MPAS/INAMPS, 1983).
Esse documento fez uma ampla considerao sobre o modelo de assistncia odontolgica na
Previdncia Social e apontou as diversas modalidades de prestao dos servios, associando-as s
snteses de suas principais distores. Nele criticou-se os credenciamentos como forma privilegiada
de compra dos servios. A seguir, foram apresentadas as propostas que detalhavam: os objetivos, os
princpios, o modelo de ateno e as medidas viabilizadoras que nortearam as proposies.
Os objetivos seriam: a extenso da cobertura dos servios odontolgicos bsicos a toda populao;
reduo da incidncia das doenas bucais de maior expresso epidemiolgica; aumento da
produtividade do sistema; "integrar ao sistema" os rgo pblicos federais, estaduais e municipais,
assim como as instituies e entidades de ensino, beneficentes e organizaes patronais, com vistas
proporcionar uma descentralizao das atividades e maiores possibilidades de atendimento (idem,
ibidem).
71 Integraram essa Comisso: Paulo da Silva Freire (Coordenador de Assistncia Odontolgica do INAMPS), Jos Dilson Vasconcelos
de Menezes (INAMPS/Cear), Alfredo Reis Viegas (USP), Vitor Gomes Pinto (IPEA), Solon Magalhes Vianna (IPEA), Waldir
Viana das Neves (FSESP), Mrcio de Azevedo Ferreira (MS), Aldir Henrique Silva (MS), Srgio Pereira (Sec. Educ. do DF),
Eugnio Vilaa Mendes (PUC-MG), Fernando de Souza Lapa (CFO), Paulo Monteiro Freitas (FNO), Manoel Tompson de Arajo
(ABO), Edrizio Barbosa Pinto (ABENO), Jos Roberto Pontes (Sind. Odontologistas do RJ), Olimpio Faissol de Pinto (Odontlogo)
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Foram sete os princpios orientadores gerais, destacando-se entre eles: reorientao do sistema,
privilegiando a ampliao das aes bsicas de sade; integrao dos organismos federais de
prestao direta dos servios de sade com os de mbito estadual e municipal; planejamento e
aes de sade segundo os princpios de regionalizao e hierarquizao dos servios e de
racionalizao e simplificao dos mtodos de trabalho (idem, ibidem).
O modelo de ateno odontolgica proposto deveria enfatizar: implementao de medidas
preventivas de massa (para isso a instituio deveria aliar-se especialmente aos Ministrios da
Sade e Interior objetivando viabilizar um programa de aes conjuntas); desenvolvimento de
programa educativo; prioridade ateno criana de 6 a 12 anos (sistema incremental e utilizao
de pessoal tcnico e auxiliar); assistncia ao adulto e gestantes ("Justifica-se a ateno especial a
esses grupos face grande demanda dessa clientela junto aos servios previdencirios. Da ser
essencial a racionalizao do trabalho desenvolvido em todo o amplo aparato de prestao dos
servios hoje disponvel - unidades prprias, contratadas, conveniadas -, de maneira a aumentar seu
rendimento e direcionar o atendimento da livre demanda para os grupos populacionais de maior
carncia econmica."); integrao interinstitucional (com vistas a viabilizar essas propostas e
consorciar os recursos "atravs de acordos, convnios e articulaes programticas o ncleo que
viabilizar essa poltica multi-institucional de ateno sade bucal") 72 (idem, ibidem).
As medidas propostas nesse programa foram doze. Entre elas destacam-se: a) criao de uma
estrutura organizacional especfica de Odontologia com hierarquia adequada a nvel central do
INAMPS, assim como, rgo correspondente junto s Superintendncias Regionais; b)
individualizao oramentria para as atividade odontolgicas; c) nfase no estabelecimento de
convnios com rgos oficiais, com definio clara de co-participao financeira, em especial com
Ministrio da Sade, Ministrio do Interior ("para assegurar a aplicao efetiva da fluoretao, nos
programas de abastecimento de gua"), MEC e IES, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade
("com vistas a integrar a assistncia odontolgica aos programas de "Aes Integradas de Sade", a
serem desenvolvidos conjuntamente pelo INAMPS, MS e essas instituies"), demais instituies
pblicas e entidades beneficentes, sindicais e patronais que integrem ao modelo assistencial
preconizado e obedecida as prioridades estabelecidas; d) reorientao dos programas e servios de
Odontologia do INAMPS e incentivo aos de outras instituies conveniadas, com nfase na
implantao de sistemas incrementais, e no uso de tecnologia apropriada; e) reformulao e reequipamento dos servios odontolgicos prprios do INAMPS ("ambulatoriais e hospitalares, que
devero voltar-se especialmente para as atividades de ateno individual a adultos e gestantes, com
prioridades claramente definidas, em termos de custo/benefcio - extraes, restauraes, cirurgia
buco-maxilo-facial."); f) gestes junto a rgo como FINEP, FIPEC/Banco do Brasil, organismos
internacionais, fundaes estrangeiras e outros, para obteno de recursos extra-oramentrios com
vistas ao desenvolvimento e aplicao extensiva de tcnicos e equipamentos simplificados para uso
em Odontologia. (idem, ibidem)
Segundo a cultura de toda essa poca, bem como as limitaes estruturais, prevaleceu, por toda a
dcada no subsetor e no setor sade como um todo, uma concepo instrumental de "participao".
Assim, como sempre, as consideraes finais deste documento foram encerradas, com um dos
ltimos pargrafos, atribuindo funes "tarefeiras" (e nunca de planejamento e programao) aos
demais interessados nas questes de proteo sanitrio-bucal. Se afirmou:
Como princpio maior da atual poltica da instituio, a participao dos vrios setores e segmentos sociais no
encaminhamento das solues e no controle de seu processo de implementao e execuo coloca-se tambm como essencial
para o enfrentamento do desafio que representa essa proposta. 73 (idem, ibidem) .
Vale destacar tambm a transferncia para o interior dos documentos previdencirios (no discurso e
no na prtica) das noes correntes na Sade Pblica (seja ao nvel do MS/FSESP, seja nas elites
tcnicas do subsetor externas aos rgos governamentais gestores). Novamente se reafirmou a idia
norte-americana e residual de proteo: para populao de 6 a 12 anos e adultos de "maior carncia
72
73
Grifo nosso.
Grifo nosso.
61
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econmica". Ainda nesse documento, merece nota a tentativa discursiva de se valorizar a programao das aes e servios e de se criar limites para a prtica da livre demanda.
A idia do funcionamento sistmico das estruturas pblicas e privadas de proteo sanitrio bucal
permeia todo o documento, bem como a reorganizao e busca de novos fundos pblicos para
sustentar as propostas.
Para tudo isso, a primeira medida proposta o fortalecimento da Odontologia a nvel central do
INAMPS e nas regionais.
VIANA (1988, p.148-149) sobre o documento afirmou:
Em que pese a importncia deste documento, enquanto instrumento responsvel pela explicitao de uma srie de
contradies a nvel da prtica odontolgica, bem como pelo privilegiamento de propostas inovadoras e coerentes com o
processo mais amplo de restruturao do setor sade, vemos que as mudanas empreendidas at o ano de 1986 [at 1988],
embora dignas de nota, representam passos tmidos diante da magnitude dos problemas constatados. Entretanto, em termos
de estrutura organizacional especfica, a Odontologia v antigas pretenses atendidas, pouco antes do Programa de
Reorientao completar um ano de aprovado. Trata-se da criao do Departamento de Odontologia do INAMPS, no n vel
central, e das Coordenadorias Regionais de Odontologia, ao nvel dos Estados, atravs do Decreto n0 89.529, de 05 de abril
de 1984. (Como foi visto mais acima).
Ao contrrio das expectativas criadas pelo Programa de Reorientao do CONASP, os servios

odontopeditricos, bem como os demais programas (incremental, excepcional e cncer), no
cresceram em termos relativos na rede do INAMPS; com exceo dos programas realizados por
instituies conveniadas (IES, Secretarias de Sade e Educao) que foram incrementados com o
advento das AIS (VIANA, 1988, p.156-167).
Nesse ambiente de integrao institucional, os convnios INAMPS/Secretarias ou IES estimularam
a gerao de bases materiais 74 para a realizao de uma srie histrica de experincias assistenciais
que tiveram como constante, uma tmida retomada nacional (em termos de cobertura) das solues
sespianas (com algumas pequenas variaes metodolgicas) a nvel local. Entretanto, os resultados
obtidos com esse incremento das aes programticas, na totalidade das aes e servios oferecidos
pelo INAMPS, ficaram bastante margem da normalidade da prtica institucional previdenciria
(idem, ibidem).
Nas AIS, com a Portaria INAMPS/SSM n0 297 de 19 de novembro de 1984, estimulou-se um pouco
as aes programticas do tipo incremental com a introduo do TC (Tratamento Completado) 75
como forma de remunerao especfica dos servios odontolgicos no grupo populacional de 6 a 12
anos, "quando realizado em unidade extra-muros"; e do Procedimento, quando realizado em
unidade mdico-assistencial das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade; considerando a
recomendao do Plano CONASP de substituio da remunerao feita por valor Unidade dos
servios (US).
A partir de 1985 o INAMPS iniciou-se o aumento gradativo nos repasses financeiros para rgos
pblicos, com prioridades para a ateno odontolgica escolar, buscando desta forma um maior
equilbrio de gastos entre prestadores pblicos e privados (PINTO, 1990, p.63).
Ao contrrio das expectativas criadas pelo CONASP, ao longo de toda a segunda metade da dcada
de 80, especialmente no perodo de abril de 1984 e maro 1987, a Diretoria de Odontologia a nvel
central do INAMPS, enquanto existiu, trabalhou no sentido contrrio de uma efetiva integrao
institucional e descentralizao do poder de deciso (planejamento, programao, gerncia). Ou
seja, como que ignorando as profundas transformaes setoriais em curso ao longo deste perodo,
74 No caso das Instituies de Ensino Superior (IES) esses programas foram progressivamente financiados pelo INAMPS, com a
retirada dos recursos do MEC para custear a assistncia prestadas pelas Faculdades de Odontologia (MATOS, 1992). No caso dos
municpios, as destinaes do INAMPS em parte apenas estimularam a inverso de recursos municipais prprios em programas de
proteo sanitrio-bucal para a populao infantil escolarizada na rede pblica de ensino (programa incremental).
75 Entendeu-se por Tratamento Completado (TC), todos os procedimentos realizados em Dentes Permanentes, em uma criana na
faixa etria de 6 a 12 anos. Foi considerado como ato complementar, portanto, incluia no custo do tratamento completado, qualquer
tipo de aplicao tpica de flor e de selantes.
62
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com o avano do processo de constituio do SNS brasileiro, bem como com o avano das dificuldades fiscais da Previdncia e da Unio como um todo; a Diretoria de Odontologia assumiu uma
posio, no mnimo, de sentido contrrio ao fluxo de acontecimentos setoriais.
BOTAZZO et al.(1989), no trabalho escrito em 1987, observam que:
O Departamento de Odontologia no divulgou nenhuma avaliao sobre o desenvolvimento do seu Programa de
Reorientao, nem junto s instituies pblicas do setor sade, nem junto s entidades patronais e de trabalhadores. Os
autores ignoram a existncia de alguma avaliao interna, de circulao restrita. (1989, p.156).
Aps as movimentaes subsetoriais do CONASP, quase no final da dcada, em 1987, o

lanamento do "Programa Nacional de Controle da Crie dentria" com o uso de selastes
evidenciou o "descompasso" institucional da Diretoria de Odontologia do INAMPS com o discurso
setorial de descentralizao administrativa e as propostas subsetoriais de Sade Pblica em
proteo sanitrio-bucal; ainda que, orientadas com o "pacote" de solues gerenciais, os
programas "inespecficos" de preveno mais recomendados pela OMS nessa poca: utilizao de
flor na gua; fluoretao do sal; pastilhas de flor; aplicaes tpicas de flor; bochechos com
solues de flor; dentifrcios fluoretados; utilizao de selantes (WHO, 1987, p.51-58).
O programa pretendia aplicar selantes em todos os dentes permanentes posteriores, recmerupcionados em crianas de 5 ou 6, 8, 10, 12 anos de idade, em duas fases:
Primeira Fase - compreender o perodo correspondente ao segundo semestre de 1987 e ser executado inicialmente em
Campinas (SP), Braslia (DF), Rio de Janeiro (Zona Oeste), Fortaleza (CE), Manaus (AM), Salvador (BA) e em 118
comunidades trabalhadas pela Fundao SESP do Ministrio da Sade.
Essa fase poder ser considerada como perodo de adaptao administrativa do Programa.
Segunda Fase - ter incio em 1988, e da por diante at a cobertura total da populao urbana de 6 a 12 anos de todas as
localidades brasileiras.
A aplicao dos selantes ser feita segundo uma metodologia simplificada de aplicao [...] com utilizao somente do
pessoal auxiliar sob superviso de um profissional em Odontologia. Ao invs de fazer-se uma profilaxia geral dos dentes
usar-se- profilaxia dos dentes e superfcies a serem aplicados. Essa profilaxia resumir-se- a uma escovagem das superfcies
oclusais dos dentes posteriores, pr-molares e molares permanentes, com uma pasta que dever ser manipulada pela
aplicadora e constar de uma mistura de pedra pomes com gua at atingir o estado pastoso. A auxiliar chamar por grupos
de 4 crianas, e nas proximidades de um lavabo, proceder a profilaxia. Aps a concluso do primeiro grupo de 4 crianas,
sero chamados outros quatro e assim sucessivamente at o trmino do expediente dirio [...]. As aplicaes realizadas aos 5
e 6 anos, devero ser repetidas sucessivamente a cada dois anos, ou sejam quando a criana completar 8, 10, 12 anos de
idade respectivamente. (BRASIL/MPAS/INAMPS, 1987 apud BOTAZZO et al., 1989, p.155-156).
Eram metas do Programa: a reduo das necessidades de tratamento odontolgico; cobrir todas as
crianas do grupo etrio de 6 a 12 anos num prazo aproximado de 5 para 6 anos de atividade;
reduo do custo do TC (tratamento completado) a 71% do valor atual.
Tecnicamente, PINTO (1992b) julgou que esse programa trs implcito um mtodo muito
complicado; mas, que dentro dos padres tradicionais da FSESP j era uma simplificao. Entretanto, ainda no era uma simplificao suficiente. O programa tinha tambm incorrees tcnicas,
era um sistema caro e, na prtica, de muito difcil aplicao. Entretanto, segundo PINTO, isso no
quer dizer que o uso do selante no seja vlido.
Tambm tecnicamente, VIEGAS (1989, p.117) criticou o uso de selantes em Sade Pblica "senso
estrito" porque: a idade de ingresso escola no permite a aplicao do selante to logo quanto
possvel aps a erupo dos dentes; a evaso das crianas das escolas inviabiliza a fase de
manuteno com reviso peridica; o maior custo do programa de selantes em comparao com um
de restauraes a amlgama; e, por fim, a primeira prioridade em Sade Pblica deve ser a
fluoretao mxima de cidades, pois essa fluoretao d a mesma reduo do que um programa de
selantes, com um custo mnimo, e ainda, beneficia os 25% de crianas em idade escolar que no
freqentam escola.
BOTAZZO et al. (1989, p.156-157) fizeram uma longa lista de crticas pormenorizadas
metodologia proposta pelo programa. Vale destacar entre elas aquelas que afirmam a excluso das
crianas de 6 a 12 anos que moram na zona rural ou em localidades que no contam com servios
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odontolgicos, bem como as parcelas dessa faixa etria no matriculadas na rede oficial de ensino.
Dessa forma, os autores afirmariam, que o Programa comprometia irremediavelmente a pretendida
"cobertura total".
Tambm merece destaque a crtica que afirma no ser possvel compreender como foram
elaborados os clculos para as estimativas de custos. Pois, no existiu no documento do Programa,
no item "financiamentos", nenhuma aluso a esse respeito. Para a Diviso de Sade Bucal da
Prefeitura Municipal de Campinas, o custo "per capita" estimado exatamente o dobro daquele
sugerido pelo Programa, ou seja, de Cz$ 51,28 para Cz$ 103,63 a valores de julho de 1987. Por
fim, acrescentaram que, o INAMPS pretende, com o Programa, desenvolver mais uma campanha,
desta vez, sob o rtulo de "Programa" (idem, ibidem).
Talvez esses custos tenham sido estimados em funo das anlises da possibilidade da compra de
uma fbrica para a produo de selantes (e tambm de limalha para amlgama) nos EUA, para a
produo prpria dentro do INAMPS (PINTO, 1992b). Alm do material preventivo-restaurador, o
prprio INAMPS tambm assumiria o nus da fabricao de cadeiras simplificadas em Braslia
para o Programa 76, bem como pagaria a contratao de Tcnicos em Higiene Dental (THD) para a
aplicao dos selantes. Tambm para o Programa, foi desenvolvido na poca, pela Faculdade de
Odontologia de Ribeiro Preto, uma escova monobloco de plstico injetado mais durvel e de
baixo custo. Essas escovas seriam produzidas pela Fundao de Remdio Popular de So Paulo
(FURP) a partir do estabelecimento de um convnio INAMPS/FURP intermediado pelo Banco do
Brasil. "Era um programa muito grande com um dinheiro muito forte ! [...] O programa dos se lantes no era s aplicao de selantes, previu-se tambm aes educativas, escovao, aes
curativas. [...] A gente [referindo-se a Paulo da Silva Freire] fica com tanta vontade de fazer que a
gente cai no irreal." (MATOS, 1992).
As crticas sobre a conduo poltica que levou elaborao do Programa, em PINTO (1992b)
foram formuladas no sentido de que o Programa foi elaborado de forma altamente centralizada pela
Diretoria. As questes tcnicas e as possibilidades de correo nunca chegaram a ser discutidas.
Instalou-se no perodo, uma discusso de princpios e "luta" dos estados que no foram
consultados. BOTAZZO et al. (1990, p.158) complementaram essa crtica ao afirmar que o
Programa foi definido:
no melhor estilo centralizador e autoritrio, incompatvel com que vem sendo proposto para a rea da sade: uma atividade
eleita para ser desenvolvida de modo vertical em escala nacional com o objetivo de controlar a crie. Como em todas as
atividades de cunho campanhista, tambm o Programa apresenta sua face mgica: supe-se que, obtido o instrumento, sua
aplicao resultar com toda certeza, em modificaes imediatas nos perfis de morbidade. Para essa concepo, superados
obstculos de ordem tcnica, bastam enquadramentos de ordem administrativa.
Entretanto, MATOS (1992) ressaltou: "Justia seja feita. Todo mundo bateu palmas para o Dr.
Paulo!". Desde que se entenda esse "todo mundo", como os segmentos das burocracias do subsetor
com acesso ao burocrata detentor do poder de deciso na poca, como tambm aqueles segmentos
envolvidos com os servios nas localidades em que o programa seria desenvolvido em sua primeira
fase.
At hoje, normalmente, o comportamento das burocracias subsetoriais locais ou de total
subservincia aos "mandos" federais; ou, de completa omisso quanto s inadequaes programticas federais; afinal, num ambiente onde o programa no foi elaborado de forma participativa
os compromissos de fato se anulam e se estabelecem apenas os compromissos protocolares. Os
recursos, se por acaso forem perdidos, no sero recursos municipais ou estaduais, mas sim
recursos federais. E, quanto a isso, h, normalmente, institudo no imaginrio das burocracias
locais (talvez de toda a administrao pblica nesse nvel) uma representao perversa de
programas nacionais, fortemente associada a construes simblicas de abundncia e descontrole
de recursos que podem ser administrados com pouco, ou nenhum, rigor administrativo-gerencial.
Tudo isso, certamente, foi construdo muito em funo das prticas vividas durante a vigncia do
processo de centralizao e concentrao administrativa federal do perodo de ditadura militar; e,
ao longo, incompleto e arrastado processo de descentralizao em curso no setor. MATOS (1992)
76
O INAMPS em Braslia na poca negou assumir a verba repassada.
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resume os fatos vivenciados no INAMPS sob tal "esprito administrativo" com uma frase bastante
coloquial e polmica, demonstrando toda sua decepo: "- Os estados eram tristes... Enquanto no
mudar o comportamento dos gerentes essas coisas..."
Mas, segundo PINTO (1992b), o programa ia to bem dentro do INAMPS que o Diretor de
Odontologia viajou para a Austrlia e Nova Zelndia para conhecer os programas destes pases;
bem como, para o EUA para analisar as possibilidades da compra da fbrica. Enquanto o Diretor
estava na Nova Zelndia, ocorreram mudanas internas do INAMPS: a administrao foi
transferida do Rio de Janeiro para Braslia; foram feitos cortes no quadro de pessoal; a Diretoria de
Odontologia foi rebaixada condio de Coordenao; e, o Coordenador de Odontologia foi
substitudo.
Todas as novidades, inclusive a destituio de Paulo da Silva Freire aps tantos anos de posse do
cargo (apoiado em foras corporativas), demostram de forma exemplar as fragilidades da
burocracia frente aos limites estruturais a que ela est sujeita.
As mudanas da chefia no teria causado tantos prejuzos se, uma grande quantidade de selantes
no estivesse j sido adquirida e estocada pelo INAMPS, como material para se cumprir as
necessidades da primeira fase do Programa. Foram comprados da Johnson & Johnson 10 mil caixas
de selantes. Para se ter uma idia do volume, a fbrica dedicou dois meses exclusivos de
funcionamento para produzi-los (MATOS, 1992).
As falhas comearam a surgir logo a partir do transporte e acondicionamento deste material. O
material perecvel viajou quase "dois meses" de caminho para chegar no Amazonas, o mesmo
aconteceu na Bahia (idem, ibidem).
Como o Diretor desapareceu do cenrio institucional, o programa sofreu um grande esvaziamento.
Os selantes que j estavam sendo distribudos, comearam a se deteriorar. Surgiram denncias. Da,
as caixas de selantes passaram a ser doadas para algumas instituies (IES, FSESP). Sob
expectativas crescentes de deteriorao do material, as caixas foram colocadas na rede de frios
pblica e criou-se um grande problema, pois no existia estrutura para tanto. Os administradores da
rede de frios reclamaram da superlotao (PINTO, 1992b).
Nesse contexto, internamente ao INAMPS, abriu-se uma Comisso de Sindicncia 77 e a nova
Coordenao de Odontologia, exercida por Osdyr Brasileiro Matos, numa postura de gerencia mento da crise da medida gerencial anterior, buscou um atestado para a prorro gao da validade
dada aos selantes pelo fabricante, em associao com o INCQS/FIOCRUZ numa tentativa de
prorrogar a vida til do material. Esse laudo levou incinerao 25% dos estoques por invalidez.
Por razes climticas e de falta de infra-estrutura pblica de estocagem, perdeu-se mais material no
Rio de Janeiro e no Amazonas (MATOS, 1992).
A opo final foi a doao desregrada dos selantes para toda e qualquer das instituies pblicas
interessadas no material. Nessa distribuio, os selantes no foram utilizados em nenhum programa
organizado. A questo tcnica e poltica identificvel em todo esse processo coloca em discusso
no s a administrao "extempornea" (se considerada as propostas de mudana, descentralizao
e estruturao do SNS brasileiro defendidas no setor) da Diretoria de Odontologia do INAMPS,
como tambm a das Coordenaes nas Superintendncias Regionais que nunca fizeram seus
projetos dentro do Programa nacional e, no tinha condies prticas de execut-lo, aumentando
assim a cobertura populacional em programas preventivos locais (PINTO, 1992).
Para alm da tentativa de gerenciamento desta crise no INAMPS, a ento Coordenao de
Odontologia, meses antes de ser extinta pela Reforma Administrativa do Governo Collor, sob as
movimentaes da equipe de transio (Sarney/Collor) no Ministrio, ainda teve que administrar
presses por aquisies de um grande lote equipamentos a serem importados da Frana, eram os
aparelhos portteis simplificados "TRANS-CARE", ou "MALEC".
A compra dos equipamentos foi apoiada, ou talvez estimulada, pelo Coordenador Estadual de
Sade Bucal do Estado de So Paulo, Antnio Carlos Neder, uma vez que esses equipamentos j
77
Esse processo nunca chegou a se concretizar (PINTO, 1992b).
65
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vinham sendo utilizados na administrao da Secretaria Estadual de Sade de Jos Aristodemo

Pinotti. Isso o que sugere um artigo de jornal publicado em Piracicaba em 23 de dezembro de
1989. No artigo publicado na pgina de poltica, intitulado "Piracicaba participar do 2 o escalo do
governo de Collor", cuja temtica central a especulao sobre as declaraes de Claudio
Humberto (Assessor de Imprensa de Collor de Melo) de que Antnio Carlos Neder "ser o futuro
diretor da Diviso Nacional de Sade Bucal do Ministrio da Sade" (a DNSB ser objeto de
consideraes mais adiante). A detalhou-se as propostas deste em incentivar e priorizar a
descentralizao inclua:
o atendimento efetivo de setores sociais que atualmente os servios pblicos no alcanam, como os trabalhadores rurais,
favelados, etc. Nesse sentido ele lanar mo de um equipamento que j vinha sendo utilizado pelo Secretrio Estadual de
Sade para potencializar o atendimento de pacientes nos locais mais inacessveis: um equipo odontolgico porttil que pesa
cerca de 15 quilos e - segundo Neder - to ou mais eficiente que o aparelho dentrio convencional, munido at de ultrasom. Diz que com esse equipamento o tratamento dentrio pode ser feito em qualquer local, at debaixo de uma rvore,
exemplificou.
O processo de compra das "maletas" teve uma trajetria bastante tumultuada no interior do
agonizante INAMPS. Sob presses dos vendedores e o interesse do prprio Ministro, o processo
teve parecer negativo dado duas vezes pelo Coordenador de Odontologia (MATOS, 1992). Frente a
intensificao das presses, o primeiro parecer foi com o aval tcnico "apenas" 78 do CD. Srgio
Pereira; o segundo j compreendeu de novo o prprio Srgio Pereira (enquanto responsvel tcnico
odontolgico do SESC/AR-DF), Swedenberger do Nascimento Barbosa (responsvel tcnico
odontolgico da CAESB/DF), Adhemar Paoliello Freire (enquanto responsvel tcnico odontolgico do SESI/DR-DF), Ana Cristina Barreto Bezerra (professora do curso de Odontologia da
Faculdade de Cincias da Sade da UnB), Mrcio de Azevedo Ferreira (DNSB/MS), Adriano
Magalhes Freire (chefe de equipe da Coordenao de Administrao Odontolgica do INAMPS)
alm do prprio Coordenador de Administrao Odontolgica.
Em resumo, so oito consideraes que fundamentam os pareceres: alto custo; no necessidade de
importao; a ausncia de programa para emprego do equipamento; excessiva sofisticao
odontolgica; falta de alta rotao para utilizao rotineira; falta de acessrios para compor o
equipo; a carncia de gerenciamento e programas e no de equipamentos; a falta de programas
educativos e preventivos que dispensam esse tipo de equipamento.
Um dos grandes mritos da Coordenao de Administrao Odontolgica do INAMPS foi que, nos
dois anos e meio de sua existncia, ela passou a patrocinar todos os eventos de forma conjunta com
o rgo correspondente no MS que foi institudo em 1988. Assim, somente no final da dcada de
80, ao nvel federal, o subsetor passou a ser operado de forma sistmica, na concepo de dinmica
institucional. Tanto que, a nvel das macro-regies (Norte, Nordeste I, Nordeste II, Centro-oeste,
Sudeste e Sul), os coordenadores respondiam pelas Secretarias Estaduais como tambm pelas
Superintendncias Regionais do INAMPS (MATOS, 1992).
Na administrao do Ministro da Sade pelo deputado paranaense, Alceni Guerra, o INAMPS foi
"justaposto" ao MS. Da, a Coordenao deixou de existir. MATOS (1992) acredita que: "houve
uma acomodao por parte do pessoal do INAMPS. Na Odontologia a extino veio por acrscimo.
Hoje no INAMPS no h ningum que responda por nada de Odontologia; e, ainda h problemas
com os dentistas credenciados. Agora s se est repassando verbas sem nenhum controle... o
controle mnimo, no tem superviso ou acompanhamento.".
78 Considerando as qualidades tcnicas publicamente reconhecidas deste CD em relao tecnologia em Odontologia; aqui, a palavra
"apenas" deve ser bastante relativizada.
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CAPTULO VII
O MS: as mudanas institucionais e as aes programticas em sade
bucal
Como resultado de todo o processo de constituio tardia do Sistema Nacional de Sade (SNS)
brasileiro 79, as iniciativas federais com as polticas de proteo sanitrio-bucal encontram-se distribudas na razo direta da fragmentao institucional ainda existente. Nesse nvel, as aes e
servios esto contemplados em distintos sistemas (ou subsistemas) pblicos prestadores dos
servios. Alguns destes sistemas possuem alcance nacional, outros no. O conjunto de todos os
subsistemas podem ser divididos em dois grandes grupos.
Por um lado, h aqueles constitudos para atender demandas corporativas de segmentos
populacionais bem adstritos, onde se faz presente a noo de bem-estar (do tipo "meritocrticoparticularista" (TITMUS apud DRAIBE, 1988)) na realizao dos mecanismos de proteo sanitrio-bucal.
Esse grupo de instituies refere-se aos subsistemas pblicos de pouco alcance social onde o
acesso s aes e servios limitado a alguns pblicos especficos [ao militares, dos poderes judicirio (Tribunais Superiores), legislativo (Senado, Cmara, TCU), executivo (ao pessoal dos
ministrios), e funcionrios da Caixa Econmica Federal, Banco Central, Banco do Brasil, etc.].
Por outro lado, h um universo de sistemas e subsistemas que, progressiva e tardiamente, esto
sendo englobados em um sistema pblico unificado de mbito nacional para atender as demandas
da populao brasileira em geral. Frente enorme "dvida sanitria" historicamente herdada das
instituies que serviram de base para a estruturao de tal sistema, ainda no realizou: o atendimento significativo das demandas acumuladas; a ampliao da cobertura; a equalizao do acesso.
Em outras palavras, nesse sistema pblico, ainda no se realizaram estratgias de satisfao do
usurio com a implementao dos mecanismos pblicos de proteo sob a lgica poltico-administrativa do bem-estar.
Esse segundo e grande grupo refere-se ao SNS Tardio brasileiro; ou seja, ao conjunto em hierarquizao das estruturas pblicas de proteo sanitrias, reconhecido, aps 1988, como Sistema nico
de Sade (SUS). Nesse, compete s estruturas federais criar condies para a execuo nacional de
polticas de sade, bem como assegurar que essas polticas, ao serem implementadas pelos estados
e municpios, possam garantir o acesso s aes e servios de sade nos termos definidos pela
Constituio Federal; ou seja, de forma universal e equnime.
Aqui, sero objetos de descrio e anlise as instituies que antecederam a formao do SUS. Para
tanto, considerar-se- tais instituies segundo a extenso de suas prerrogativas e de suas aes
concretas na histria. Tomar-se- como pressuposto a precariedade de reconhecer as instituies
pblicas de proteo sanitrio-bucal enquanto mecanismos realizados sob qualquer lgica de bemestar social. Em particular, buscar-se- identificar a importncia da ao quotidiana das "elites
tecnocrticas" na conformao de um padro de mal-estar social na formulao e realizao das
polticas pblicas de Sade Bucal.
Isso porque, no bojo das medidas racionalizadoras dos anos 80, dado o monoplio de formulao
das medidas gerenciais praticado pelas elites tcnicas das burocracias do subsetor (segundo o
padro de planejamento centralizado e definio tcnica de prioridades programticas), no ocorreu
a formao de um pblico consumidor (no-tcnico) de bens e servios pblicos sanitrio-bucais,
dotado de opinies e mecanismos polticos de representao de interesses capazes de moldar o perfil de interveno governamental segundo a lgica de bem-estar social.
79
Realizado ao longo os anos 80, quarenta anos aps a primeira experincia europia: o SNS ingls.
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Parte II - Captulo VII - "O MS: as mudanas institucionais e as ..."
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Ou seja, no Brasil, a Reforma Sanitria "de dentro para fora" (OLIVEIRA, 1987), no propiciou o
surgimento de atores potentes o bastante para, organizados sob interesses da populao usuria e
em parceria com as elites tcnicas das burocracias setoriais e subsetoriais, portar reivindicaes e
propostas especficas de medidas de bem-estar em sade bucal, articuladas ou no com as demais
questes sanitrias. Hoje, depois de toda uma histria de dificuldades de se obter novos sucessos,
ainda no se "percebeu" que a representao de interesses populares no se d por participao
direta num modelo de "democracia participativa" de organizao das relaes polticas
estabelecidas; mas sim, por via da ao poltica de carter progressista e altrusta realizada por
alguns profissionais inseridos na burocracia governamental e preocupados com os destinos da
Reforma Sanitria brasileira.
Sob esses limites, podemos observar que na Esfera Pblica subsetorial os pblicos consumidores
de aes e servios de proteo sanitrio-bucal ainda no foram capazes de produzir uma "opinio
pblica" 80, por estarem afastados dos centros de deciso poltica e no encontrar os canais de
comunicao social suficientemente potentes para influenciar na forma final de realizao das instituies pblicas. Sendo assim, o pblico "alvo" dos programas, no se constituiu enquanto um pblico de cidados-consumidores. Isso se deve, em grande parte, s diversas iniciativas de cerceamento global do desenvolvimento da condio de cidadania em nosso pas 81 que, traduzidas em polticas sanitrio-bucais, apresentam algumas particularidades inerentes at mesmo forma de se
pensar, organizar, implementar e avaliar programaticamente os servios.
Logo abaixo, ao se relatar o processo de constituio das estruturas pblicas de proteo sanitriobucal no SNS brasileiro dos anos 80, a apresentao se pautar: no crescimento da importncia
institucional dos rgos federais do MS no subsetor; na tentativa inglria de operao das estruturas pblicas sob a lgica residual nos moldes da cultura "sespiana"; na no incluso de outros
pblicos para alm das elites tcnicas da burocracias do subsetor; e, conseqentemente, no aumento
das dificuldades de disputa dos escassos fundos pblicos. Isso, na tentativa de identificar os
elementos responsveis pela manuteno do padro de mal-estar social na Esfera Pblica
subsetorial.
80
No sentido dado ao termo por HABERMAS (1984).
81 Parte desta histria de excluso vivenciada no cotidiano do setor sade pode ser recuperada em OLIVEIRA & TEIXEIRA (1986),
bem como COSTA (1989).
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CAPTULO VII / SEO I
Os programas de sade bucal do MS,

na primeira metade da dcada de 80 82
No incio dos anos 80, a crise das medidas gerenciais da dcada de 70 desencadeou a busca de novas medidas racionalizadoras. Assim, em 1980 durante a 7 a Conferncia Nacional de Sade, pela
primeira vez na histria das CNS (realizadas sob os auspcios do MS), as questes de proteo
sanitrio-bucal foram consideradas como preocupaes nacionais nos debates especficos.
Em sintonia com o ambiente geral criado pelo advento e difuso das idias apresentadas na
Assemblia Mundial de Sade de Alma Ata (coerentemente com as restries fiscais dos Esta dosnacionais ocidentais nessa poca e com a estratgia mundial de combate pobreza), os
representantes das elites tcnicas da burocracia subsetorial estimulados pelas agncias
internacionais, buscaram desfazer a idia da impossibilidade da participao da Odontologia nos
programas de Sade Pblica. Nessa poca ressaltou-se que a proteo sanitrio-bucal tem um papel
definido a cumprir dentro dos programa de ateno primria sade, no apenas como um
subprograma isolado; mas, como atividades articuladas dentro de um "programa geral de ateno
primria".
Seguindo tais orientaes, o documento final desta Conferncia, intitulado "Odontologia e os
Servios Bsicos de Sade", apresentou um minucioso diagnstico ressaltando as grandes
defasagens "existentes entre o atual modelo de prtica de assistncia odontolgica e as
caractersticas desejveis e intrnsecas, em nvel conceitual, estratgico e operacional, a um
programa de sade baseado em ateno primria." (BRASIL/MS, 1980).
Para o grupo, esse diagnstico permitia visualizar a natureza, e o grau das dificuldades, que as
medidas necessrias enfrentariam na implementao da participao da "Odontologia" sob as novas
diretrizes definidas. Ele apontou para a ineficcia, ineficincia, descoordenao, m distribuio
dos servios, baixa cobertura (no se atende "nem a demanda espontnea"), alta complexidade,
enfoque curativo das atividades com o abandono dos mtodos preventivos, carter mercantilista,
carter monopolista (a resistncia " transferncia de conhecimentos e sua utilizao por parte de
outros de recursos humanos") 83, inadequao do preparo dos recursos humanos, e dependncia
tecnolgica (materiais e equipamentos) 84 externa (idem, ibidem).
Sob essas consideraes recomendou-se: adequao dos recursos humanos; preparao de pessoal
de nvel tcnico e auxiliar; a formao do "Tcnico Dental Operador" (que teve sua
profissionalizao regulamentada com outro perfil, como Tcnico de Higiene Dental - THD);
utilizao de equipamento simplificado; produo estatal de insumos bsicos; redirecionamento das
destinaes dos fundos pblicos para a formulao de convnios com Secretarias de Sade
(Estaduais e Municipais) e Instituies de Ensino Superior (IES) em detrimento da compra dos
servios do setor privado; institucionalizao no MS de um ncleo tcnico dedicado ao
equacionamento dos problemas de Odontologia que "se responsabilizaria pelo planejamento e
normatizao das aes odontolgicas no pas a fim de suprir a falta de definio poltica existente
na rea, bem como evitar a superviso e descoordenao das diferentes instituies prestadoras dos
servios." (idem, ibidem).
82 A descrio sistemtica de todos os acontecimentos institucionais sobre a reorganizao do subsetor, durante a primeira metade da
dcada de 80 no MS, foi muito bem feita por VIANA (1988, p.113-41). Tal trabalho constitui uma referncia obrigatria para quem
pretende tomar conhecimento destes fatos. Entretanto, para fins de continuidade da linha de anlise, repetir parte da exposio j
feita em outra publicao, tornam-se em certa medida indispensvel; uma vez que isso se far na perspectiva terica adotada aqui,
garantindo com isso os atributos de originalidade necessrios.
83
Grifo nosso.
84 Nunca se ressaltou em nenhum documento, oficial ou no, a dependncia tambm externa de modelos imprprios de tecnologias
gerenciais para a Sade e a Sade Bucal, inadequadas a um pas de transio muito tardia para o capitalismo.
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Parte II - Captulo VII - Seo I -"Os programas de sade bucal do MS..."
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Finalmente, recomendou-se tambm a constituio de uma rede assistencial hierarquizada em trs

nveis, funcionando com sistemas de referncia e contra-referncia. O primeiro nvel de preveno
macia (fluoretao das guas na zona urbana, e mtodos alternativos na zona rural) e prestao
dos servios elementares (emergncias e promoo da sade com aes de carter preventivo). O
segundo nvel seria o de competncia das unidades de atendimento odontolgico que priorizariam a
ateno aos escolares do 1o grau (idade entre 6 e 14 anos, segundo o modelo de Programa
Incremental). O terceiro nvel seria a referncia de casos complexos e o provimento de prtese sob
lucro zero (custeada pelo prprio usurio). Para dar suporte ao desenvolvimento da rede
"recomendar-se-ia a instalao de oficinas centrais de produo, semelhana do que j vem sendo
feito por alguns servios de porte como o SESI e SESC (idem, ibidem).
Por fim o grupo de trabalho considerou que:
haver por parte dos segmentos mais conservadores da sociedade e da prpria Odontologia srias resistncias ao processo de
mudanas, mas, que se impe uma nova forma de participao no s por razes tcnicas, mas, sobretudo, como resposta a
uma populao que quer e, felizmente, no momento exige o direito que legitimamente seu: O direito de possuir sade
bucal. (idem, ibidem).
Essa carta de intenes elaboradas por elites tcnicas, expressa preocupaes altrustas e,
simultaneamente a ttulo da inexperincia, uma grande "imaturidade" e "ingenuidade" do que
representa concretamente a complexa (radical e contraditria) traduo da "participao da
populao" em medidas efetivas de construo de uma direito de cidadania em tempos de baixo
crescimento econmico, reduo do valor de compra da massa salarial, escassez oramentria e
acirrada disputa dos fundos pblicos.
Como bem destacou PEREIRA (1992), para anlise destes acontecimentos e para o entendimento
das limitaes dos posicionamentos sobre participao popular nessa poca, h que se considerar a
retomada muito lenta do processo de "redemocratizao" que trazia por um lado a populao sem
prtica de organizao e, por outro, que os "tericos" da Sade Pblica utilizavam representaes 85
de participao referenciadas no imaginrio da dcada de 50 e incio dos anos 60. Como, ao contrrio destes dentistas sanitaristas, a quase totalidade dos outros "tericos" da categoria dos
odontologistas estava mais preocupada com o "progresso da sociedade para uma minoria"; da,
quem especulou mais em progresso corporativo, com propostas tecnicistas e culturalmente
dependente, teve muito mais espao. Nessa poca "esse pessoal estava muito organizado, como est
at hoje" e, "o grupo educado sob a lgica da doena teve mais acesso ao poder e a luta ficou muito
desigual.". Assim, com poucos espaos, o processo de capitalizao intelectual dos dentistas sanitarista foi relativamente lento.
A 7a CNS representou para os cenrios subsetoriais, a oficializao do discurso de toda cultura da
Odontologia Sanitria produzida dos anos 60 e alimentada pelo conjunto de propostas das
"experincias marginais" da dcada de setenta.
Os anos 80 caracterizaram-se pela retomada da reorganizao poltico-administrativa dos tcnicos
do subsetor no MS, em parte, como decorrncia da oficializao das idias correntes. Essas elites
burocrticas portavam construes simblicas sobre planejamento em sade Bucal (reforada pela
prtica at ento rotineira no SESP) fundamentada no entendimento de que uma formulao
tecnicamente "avanada" seria o suficiente para justificar as medidas propostas.
Sob essas estruturas simblicas foram cristalizadas uma srie de restries s prticas polticas das
elites tcnicas da burocracia sanitrio-bucal que, somadas s determinaes estruturais gerais da
poca (especialmente, a de dificuldade de financiamento em tempos de crise fiscal e absoluta
desorganizao da prtica das relaes entre Estado e Sociedade) acabaram por limitar a
implementao destas medidas.
As restries das bases polticas dos grupos no poder setorial e subsetorial acabaram por limitar a
implementao das propostas. O prprio insucesso da publicizao do PREV-SADE que foi
lanado na 7a CNS tambm teve com desdobramento subsetorial a induo do abandono de todas
85
Conceito utulizado por CASTORIADIS (1982).
70
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propostas apresentadas nessa Conferncia. Algumas destas propostas s foram timidamente

realizadas a partir do CONASP; ou seja, a partir da apropriao de poucos contedos
proposicionais do PREV-SADE pela burocracia do prprio INAMPS. Assim, tais propostas foram
transformadas em solues gerenciais capazes de reorientar timidamente a lgica de operao do
INAMPS (conforme apresentado anteriormente).
Mesmo com todas as dificuldades, o novo perodo caracterizou-se pela reorganizao polticoadministrativa dos tcnicos em sade pblica do subsetor nesse nvel de governo. Pois, nessa poca
surgiram novas elites tcnicas governamentais s margens do MPAS e do MS que, entretanto,
reuniram-se muitas vezes com os representantes destas burocracias ministeriais para apresentar
solues gerenciais diferenciadas. Afinal, como tambm foi apresentado anteriormente, essas
burocracias ministeriais no foram capazes de responder ao prprio processo de esgotamento e
crises das medidas adotadas como solues de gerncia da crise no imediato ps-1975.
Com a participao ativa das burocracias externas ao MPAS e ao MS, foram definidos os
contedos da Proposta do CABUL/MS (1976), de Sade Bucal no PIASS/MS (1977), o Programa
Nacional de Sade Oral (1978), o Relatrio Final da Odontologia na 7 a CNS/MS (1980); e ainda, a
linha proposicional dos documentos PREV-SADE/Odontologia (1980) e "Reorientao da
Assistncia Odontolgica Previdenciria" (1983) no MPAS (conforme apresentado anteriormente).
Na verdade o grupo que fez aquelas proposies era mais ou menos o mesmo, mudava a linguagem, as propostas eram feitas
de maneira distintas; mas, do ponto de vista tcnico pelo menos, sempre foram muito similares, no havia uma discordncia
muito grande. Ns aproveitvamos todo o espao que era possvel e que existia, e tentvamos emplacar as idias que eram
comuns ao grupo. No havia uma diferena de base ideolgica; havia na poca uma certa concordncia quanto aqueles princpios: utilizao macia de pessoal auxiliar; preparao de pessoal tcnico; utilizao de tcnicos operadores; massificao
do programa preventivo via fluoretao da gua e expanso de programas (na poca bochechos); proposta de implantao de
conselhos estaduais e proposta de criao de um rgo da Odontologia no MS. (PINTO, 1992b).
Em 1982, durante a Presidncia do General Joo Baptista de Oliveira Figueiredo, na administrao

do Ministro da Sade, Waldyr Mendes Arcoverde, cujo Secretrio Geral do Ministrio era o
Cirurgio Dentista, Mozart de Abreu e Lima, numa confluncia de presses criada pelas mo vimentaes da "primeira gerao" 86 das elites burocrticas emergentes, orientadas por uma das
recomendaes da 7a CNS, criou-se o Grupo de Trabalho Unidade de Sistema de Odontologia (GTODONTO) atravs da Portaria n0 191 de 27 de julho de 1982. Para tanto seguiu-se a tendncia
administrativa do Ministrio "quando, naquela poca, criava-se GT para tudo." (PEREIRA, 1992).
Assim, subordinado Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade (SNPES), o GT teria
as finalidades de definir e orientar as aes do MS no campo da Odontologia, bem como inte grar e
coordenar as atividades de apoio s Secretarias Estaduais de Sade.
Seriam suas competncias tcnicas: elaborar normas tcnicas de atuao da Odontologia nos
servios bsicos de sade; supervisionar o cumprimento destas normas; promover a integrao das
atividades odontolgicas nos servios bsicos e inclusive o desenvolvimento que possibilitem a
preveno e o controle de doenas bucais; estudar e avaliar experincias e metodologias
desenvolvidas no campo da Odontologia social, com vistas inclusive sua codificao e
disseminao; cooperar com as Secretarias Estaduais de Sade na definio de procedimentos e
estratgias, bem como prestar assistncia direta e apoio de consultoria especializada, e ainda,
promover medidas destinadas a dotar as Secretarias Estaduais de Sade para a realizao das
atividades de Odontologia na rede de sade; estabelecer mecanismos de articulao dos rgos e
instituies que desenvolvam programas preventivos, com vistas colaborao e intercmbio
tcnico e subsidiar os diversos rgos e instituies do MS nos assuntos relacionados ao campo da
Odontologia; integrar aes com a FSESP e o INAN (BRASIL/MS, 1982a).
Apesar de todas essas atribuies ministeriais, atravs da Portaria n0 78, de 08 de novembro de
1982, o GT foi lotado por apenas trs profissionais 87; sendo um deles, o coordenador. Designou-se
86 Essa "primeira gerao" de "dentistas saitaristas" construiu sua identidade de ator social, ao longo da segunda metade da dcada de
70, fundamentando-se nos saberes da tradicional "Odontologia Sanitria" e negando a prtica gerencial da burocracia do INAMPS.
87
Mrcio de Azevedo Ferreira Benedito (Gerente do GT), Elias Waquin e Paula de Pirapitinga Assuno Mello.
71
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tambm uma relao de assessores eventuais 88 (BRASIL/ MS, 1982b). As instalaes fsicas
consistiam em uma sala sem qualquer infra-estrutura (PEREIRA, 1992).
J em 1982, elaborou-se um documento que reproduziu o conjunto de representaes publicizadas
(entre os pblicos que constituam as elites tcnicas) na 7a CNS. A, definiu-se as linhas de atuao
do MS em Odontologia que, mais uma vez, no cumpriram com fins prticos maiores. Nesse
documento afirmou-se que, na estruturao da proteo sanitrio-bucal:
a maior prioridade dos problemas de sade ligados a outras especialidades mdicas e o custo relativamente alto do
tratamento dentrio, limitam a interveno do governo a cuidados emergenciais (como acontece nos programas de
Previdncia Social e das Secretarias de Sade), a assistncia a grupos especiais (escolares) em certas cidades, e a limitados
projetos de preveno em massa (fluoretao). [...] O INAMPS [...] mantm uma linha de atuao essencialmente curativa de
atendimento livre demanda, com reduzida influncia sobre o quadro epidemiolgico. (BRASIL/MS/SNPES/GT-ODONTO
apud VIANA, 1988, p.119-120).
A partir deste diagnstico, novamente se repete parte das propostas, em cinco linhas programticas:
preveno macia (fluoretao da gua); cuidados elementares (por agentes de sade); atividades
de apoio; ateno ao escolar de 1 o grau (via Sistema Incremental); referncia para casos
complexos. Para viabiliz-las era preciso reduzir os custos das medidas; e, de novo, reafirmou-se a
proposta de tecnologia (equipamentos, recursos humanos e materiais) apropriada (idem, ibidem).
Mesmo sendo uma antiga aspirao de alguns segmentos da categoria, o GT, sem maiores
condies, no cumpriu com o conjunto de suas atribuies e limitou-se a trabalhar efetivamente na
questo tradicional da fluoretao das guas de abastecimento pblico.
Ainda em 1982, o GT buscou rearticular a FSESP e o INAN na coordenao de um projeto menos
pretensioso que seu antecessor intitulado "Fluoretao da gua em Sistemas de Abastecimento Pblico" (ou, Projeto INAN II). Agora, visava-se beneficiar 7,8 milhes de habitantes, especialmente
da regio Nordeste. Os recursos seriam provenientes do BNH/PLANASA, o que implicaria
envolver os tcnicos desta instituio, alm dos tcnicos da OPS, de algumas Secretarias Estaduais
e do GT-Servios Bsicos de Saneamento (idem, p.121).
No ano seguinte, o projeto foi incorporado ao "Programa de Fluoretao das guas de
Abastecimento Pblico" do BNDES/BNH/MS e foi-lhe conferido um aporte significativo de recursos. Com uma proposta oramentria de US$ 6,5 milhes esperava-se beneficiar mais 30
milhes de habitantes (US$ 0,20 "per capita" ou aproximadamente Cr$ 100,00 a preos da poca).
A meta era reduzir a incidncia de crie na populao em 60% aps 10 anos. A fluoretao do sal
foi proposta como estratgia alternativa a ser contemplada pelo projeto. A execuo deste programa
ficou a cargo das Companhias Estaduais de Saneamento, com a superviso do Ministrio da Sade
(idem, p.121-123).
A destinao dos recursos do BNDES para a proteo sanitrio-bucal foi o primeiro momento de
alocao significativa de novos fundos pblicos no setor. Isso aconteceu porque, em primeiro lugar,
em 1982, o Presidente Joo B. O. Figueiredo, criou atravs de Decreto-Lei n 0 1940/82 89, o Fundo
de Investimento Social (FINSOCIAL) atribuindo o seu gerenciamento ao BNDES, para custear
investimentos de carter assistencial em alimentao, habitao popular, sade, educao e amparo
ao pequeno agricultor. No mesmo decreto, o BNDE foi transformado em Banco Nacional de
Desenvolvimento Econmico Social (BNDES), subordinado administrativamente ao Ministrio do
Planejamento. Os recursos do FINSOCIAL, em 1983 e 1984, foram alocados por intermdio do
88 Srgio Pereira (da Secretaria de Educao do DF), Osdyr Brasileiro Matos (da Secretaria de Sade do DF), Solon de Magalhes
Vianna e Vitor Gomes Pinto (ambos do IPEA).
89 Desde que foi criado para reduzir as destinaes oramentrias federais ao substitu-las por recursos reunidos em um fundo pblico
federal especfico, o FINSOCIAL foi objeto de inmeras aes judiciais empresariais. Isso se deu sob alegaes de inconstitucionalidade do recolhimento de 0,5% da receita bruta das empresas pblicas e privadas industriais, comerciais, financeiras e seguradoras;
e, para as empresas prestadoras dos servios, de 5% sobre o imposto de renda devido. Evidentemente, o FINSOCIAL foi criado com
vistas a minimizar os problemas fiscais do Estado brasileiro, e, conseqentemente gerou muita insatisfao empresarial, tendo em
vista as disputas dos "excedentes sociais" nesses tempos de escassez de capital de financiamento para manter o processo de cresci mento econmico, e a transio para capitalismo avanado no Brasil.
72
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antigo Centro Nacional de Recursos Humanos (CNRH) do IPEA, que tambm era rgo do
Ministrio do Planejamento (CIVITA, 1983, p.678 e 771) (PINTO, 1992b).
Em segundo lugar, a presena de dois Cirurgies Dentistas, Vitor Gomes Pinto e Solon Magalhes
Vianna, nos quadros do IPEA foram fundamentais para a proposio, viabilizao e realizao das
novas destinaes.
Sob as expectativas criadas sobre a realizao ou no destas destinaes, PINTO, em publicao
especializada da categoria afirmou:
acena-se com a possibilidade de alocao de recursos provenientes do FINSOCIAL (conforme projeto inicial elaborado pelo
grupo de sade do Centro Nacional de Recursos Humanos/IPEA), apoiando um programa odontolgico de largo impacto.
Embora a presena de financiamento federal, com recursos de seu oramento social, j tenha sido aventada sem sucesso e
por diversas vezes anteriormente, sua concretizao em futuro prximo pode ganhar viabilidade na medida em que a presso
da populao por um melhor acesso a cuidados clnicos passe a ter suficiente peso especfico, e que a prpria profisso reivindique com voz mais forte o seu programa. (1983b, p.55).
Com uma arrecadao iniciada em 1 o de julho de 1982, e prevista para acumular nos primeiros
doze meses Cr$ 250 bilhes (CIVITA, 1983, p.678) surgiram as possibilidades de se criar novos
projetos nos FINSOCIAL. Mesmo sob condies de acirrada disputa pelos recursos, a proposta de
fluoretao sugerida por Vitor Pinto foi acolhida. Segundo relato, em parte porque, a fluoretao da
gua, mesmo sendo uma questo de Sade Bucal, no foi compreendida como uma proposta
corporativa; na medida que se realizava nas Companhias de Saneamento sem a interveno direta
da categoria dos Odontologistas. "Havia um consenso e foi algo interessante, porque a partir da
sempre algum, mesmo sem conhecimento nosso, por participao qualquer da classe, sempre
defendeu o programa, que nunca teve falta de dinheiro." (PINTO, 1992b).
Em 12 de julho de 1983, Presidente da Repblica aprovou a Exposio de Motivos n0 217/83 do
Ministro-Chefe da Secretaria de Planejamento para a alocao de recursos do FINSOCIAL na
fluoretao das guas (VIANNA & PINTO, 1983b, p.09).
Os clculos iniciais foram estimados em consultoria dada pelo CD. Osvaldo Carro Buendia
(professor de Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Santo Amaro / SP e
Coordenador do Programa de Preveno da Crie Dentria do Departamento de guas e Esgotos /
SEC / SP). Segundo ele, para fluoretar as guas de todas as cidades brasileiras com mais e 50.000
habitantes (meta do programa FSESP/INAN - 1975), seriam necessrios Cr$ 1 bilho e 800 mil; e,
considerando as perdas para inflao, concluiu-se por Cr$ 2 bilhes (a preos de meados de 1983).
Como o teto mnimo para admitir um projeto no FINSOCIAL era de Cr$ 4 bilhes, a estimativa foi
afixada nesse valor (idem, ibidem). Assim, os recursos do FINSOCIAL "representou para a
Odontologia um somatrio de recursos maior de que todos os recursos atribudos a ela em Sade
Pblica na sua histria" (WAQUIN, 1992).
Como no MS, o GT-ODONTO era uma estrutura muito dbil, sem sequer possuir condies
operacionais mnimas e destinaes oramentrias prprias; ou seja, no havia estrutura para
receber e incorporar os recursos. Assim, esses recursos foram repassados ao BNH (para realizar a
fluoretao das guas) e ao MEC / Fundao de Assistncia ao Estudante (para realizar a Sade
Escolar).
Outra soluo encontrada para contornar o problema da fragilidade do GT-ODONTO foi a ao
interinstitucional (em total coerncia com as propostas gerenciais setoriais da poca). Criou-se um
grupo de trabalho composto pelo BNH (Carteira de Saneamento) (Coordenador), GT-ODONTO,
INAN e BNDES / IPLAN. Com isso foi possvel fazer um trabalho a nvel de cada Companhia
Estadual (WAQUIN, 1992) (VIANNA & PINTO, 1983b, p.16).
Como agncia coordenadora do programa, o BNH firmou os convnios com as Companhias
Estaduais (ou os rgos locais correspondentes). Elas teriam a atribuio de cuidar com "especial
nfase" de que o processo de fluoretao, depois de implementado, no sofresse perda de soluo
de continuidade. E, ainda, que essas companhias desenvolvessem aes no campo da comunicao
social, com vistas a assegurar, em cada "comunidade" a ser beneficiada, uma maior participao
coletiva e o prosseguimento ininterrupto da medida, "a qual, em ltima anlise, [seria] - cessando o
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financiamento do FINSOCIAL - custeada pelos prprios beneficirios." (VIANNA & PINTO,

1983b, p.16).
O financiamento do FINSOCIAL objetivava cobrir 200 localidades brasileiras (com mais de 50.000
habitantes). Isso representava uma populao total de 30 milhes, que corresponderia a 46% da
populao brasileira (1981) e 85% da populao abastecida. Para tanto, os custos foram estimados
em Cr$ 400 milhes para a implantao, Cr$ 3 bilhes para a fase de manuteno do programa por
at 2 anos e, mais Cr$ 200 milhes a ser repassado ao MS (idem, p.10-11).
Os recursos do FINSOCIAL foram destinados ao MS (atravs do GT-ODONTO e Comit de
Saneamento, em conjunto com a FSESP e as Secretarias de Sade) para implementar as seguintes
funes: estudos epidemiolgicos com o objetivo de conhecer o quadro atual na rea de sade
bucal e poder avaliar no futuro os benefcios da fluoretao; controle de qualidade da gua;
pesquisa sobre mtodos alternativos de fluoretao (VIANNA & PINTO, 1983b). Para cumprir
essas metas, em 1984, alm do MS dispor dos recursos do FINSOCIAL, o prprio Ministrio
alocou mais Cr$ 70 milhes provenientes do INAN e do Fundo Nacional de Sade. Da,
ampliaram-se os objetivos para financiar tambm, atividades em educao em sade e implementar
a fluoretao da gua em localidades do Nordeste (VIANA, 1988, p.124).
Dos recursos totais do MS, Cr$ 150 milhes (US$ 57.200,00) foram destinados ao Levantamento
Epidemiolgico em Sade Bucal para a realizao de inquritos nas 200 localidades do Programa e
um inqurito nacional que foi realizado em 1986 (idem, ibidem). Deste montante,
aproximadamente 40% foi destinado ao inqurito nacional (US$ 23.400,00)
(BRASIL/MS/SNPES/DNSB, 1988h, p.09). As bases institucionais e metodolgicas para a
realizao do Levantamento Epidemiolgico foram estabelecidas em 1984 (VIANA, 1988, p.127).
Para as aes de Vigilncia Sanitria foram criados em cada estado, com exceo de MG, os
Grupos Especiais de Controle da Fluoretao (GECOF). Esses grupos multiprofissionais e pluriinstitucionais (governamentais executivos, de formao de RH, de representao da categoria, e
"outros"), coordenados por Cirurgies Dentistas, tiveram inicialmente a funo principal de gerar e
encaminhar ao MS, relatrios trimestrais sob os teores de flor na gua de abastecimento. A
princpio, a recepo dos relatrios no MS vinculou-se liberao de verbas para os estados.
Progressivamente esses relatrios foram se escasseando. So Paulo foi o estado em que o GECOF
melhor desempenhou suas funes (WAQUIN, 1992). Segundo a proposta inicial, os GECOF poderiam contar com o apoio da Diviso Nacional de Ecologia Humana e Sade Ambien tal do MS
(VIANA, 1988, p.126).
As pesquisas sobre mtodos alternativos tiveram recursos da ordem de US$ 7.600,00 e limitaramse aos estudos sobre o emprego da fluorita [pedra extrada em mina - Currais Novos (RN)] em
estaes de tratamento de gua de pequeno porte (no mximo para 30.000 habitantes); e, sobre a
viabilidade da fluoretao do sal no Brasil.
As atividades de educao em sade relativas aos benefcios da fluoretao ficaram a cargo da
Diviso Nacional de Educao Sanitria do MS (idem, ibidem).
Para as aes de fluoretao em localidades do Nordeste foi criado um "Programa de Fluoretao"
paralelo viabilizado por convnio INAN/SESP/GT-ODONTO (idem, p.125).
Para contornar os problemas gerados pela inflao, conseguiu-se colocar os recursos aplicados no
sistema financeiro, em cadernetas de poupana ao nvel dos estados e da federao, que garantiram
a correo monetria, em concordncia com o BNDES e o BNH. Contudo, a disponibilidade de
recursos, mesmo com a alocao milionria dos recursos do FINSOCIAL, no foi suficiente para
cobrir as despesas dos trs maiores estados: SP, RJ, MG. Esses utilizaram fundos prprios. As
Companhias, adotaram como pr-requisito bsico para a implementao destas medidas, a garantia
do custeio federal; afinal, frente a qualquer dficit operacional, o flor era (e, ainda ) retirado do
tratamento da gua (WAQUIN, 1992; PINTO, 1992b).
Assim, o Programa de Fluoretao de gua de Abastecimento Pblico (IPEA) ao
superpotencializar o Programa INAN II e ao garantir recursos totais para a realizao desta medida
por um perodo mnimo, produziu a gerao de medidas preventivas surpreendentes num contexto
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em que ainda se priorizava a Previdncia e o seu padro de proteo. A grande e rpida extenso da
cobertura diferenciou o pas internacionalmente 90; bem como, conferiu status institucional medida, e consolidou-a como mtodo de proteo sanitrio-bucal em Sade Pblica no pas.
Concomitantemente, atravs da fluoretao das guas, criou-se uma identidade para o
reconhecimento da Odontologia em Sade Pblica e alavancou-se o processo de estruturao da
Odontologia no MS. No universo de possibilidades da poca, esses fatos representaram grandes
conquistas institucionais (WAQUIN, 1992).
A primeira avaliao do programa em 1985 indicou a extenso de cobertura a 15,85 milhes de
habitantes. Sua realizao conseguiu aumentar a cobertura de gua fluoretada a uma populao
inicial estimada em 26 milhes de habitantes em 1982 (21% da pop. brasileira) para 35 milhes em
1984 (26,5%) e 60 milhes em 1988 (41%) (PINTO, 1990, p.46 e 60). Em 1989, estimou-se que,
64 milhes de habitantes, residindo em 1.222 localidades tinham acesso a gua fluoretada
(BRASIL/MS/SNPES/DNSB, 1989d). S o aumento de cobertura da gua fluoretada nos trs
primeiros anos (1984-1987: de 28 para 55 milhes de habitantes), conseguiu-se reproduzir os trinta
anos de atividades da FSESP e de alguns estados e municpios isolados (1953-1983). J em 1984,
praticamente todas as capitais dos estados operavam sistemas fluoretados e, proporcionalmente, em
trs anos o pas atingiu ndices de cobertura iguais ao dos EUA (50%) (WAQUIN, 1992).
Todas as conquistas em fluoretao das guas demostram que, com essas medidas, ao final da
dcada de 80, a noo de bem-estar no subsetor abandonou o padro sespiano, residual e de baixa
cobertura, ao movimentar-se efetivamente sob uma tendncia com caractersticas prximas lgica
do universal; mas, dialeticamente, reafirmou o padro sespiano quando superpotencializou o modo
de proteo limitado a uma nica e quase mgica soluo gerencial. Porm, mesmo com recursos
suficientes, a universalidade dos possveis beneficirios no foi alcanada, como tambm no se
proporcionou um acesso equnime ao benefcio; no se politizou as demandas sob a perspectiva da
seguridade social; e, muito menos obteve-se recursos substantivos para a estruturao de uma rede
bsica de ateno sanitrio-bucal que envolvesse efetivamente atividades executadas pela "equipe
odontolgica" (CDs, THDs, ACDs, TPDs, ATPDs) 91.
PEREIRA (1992), metaforicamente, fez a seguinte observao sobre todo esse processo:
A crtica que voc pode fazer que ele [o GT] era muito funcionalista. Ou seja, o Minis trio nessa poca estava se pautando
mais pela crtica do particular [no caso, com a fluoretao] do que pela anlise do global; mesmo porque toda a medicina era
assim tambm. Voc estava num queijo suo. Cheio de furos. A culpa da desorientao no era do GT; mas, do Ministrio.
Talvez, a fluoretao das guas foi a estratgia de se fazer aparecer. [...] Mudar o expediente dentro do Ministrio
complicado. [...] Ento, os documentos [e programas] foram produtos de poca..
Mesmo com um certo acmulo de experincias em fluoretao das guas de abastecimento pblico
92
, a implementao centralizada e acelerada do Programa gerou grandes distores administrativas
(VIANA, 1988).
No perodo, se j no bastasse a existncia de limitaes de acesso de alguns segmentos da populao gua tratada, as Companhias de Saneamento e as indstrias (qumica e de fertilizantes) cri90 A proteo sanitrio-bucal no Brasil chegou a possuir no final da dcada de 80, o programa de fluoretao das guas de abasteci mento pblico de maior expresso mundial, baseado em insumos produzidos nacionalmente (provenientes da indstria de fertilizantes como sub-produto da fabricao de super-fosfatos no caso do cido Fluossilcico e do Fluossilicato de Sdio, ou diretamente, no
caso do Fluoreto de Clcio (PINTO, 1990, 46 e 60).
91 CD (Cirurgio Dentista); THD (Tcnico de Prtese Dental); ACD (Auxiliar de Consultrio Dentrio); TPD (Tcnico em Prtese
Dental); ATPD (Auxiliar Tcnico em Prtese Dental)
92 Como j foi citado anteriormente, as primeiras experincias de fluoretao das guas de abastecimento pblico no Brasil foram
contemporneas com as experincias internacionais. Em 1953 a SESP implantou o sistema piloto de fluoretao de guas em Baixo
Guandu (ES). Esperava-se, aps quatorze anos, alcanar uma reduo de 66%. Obteve-se aps 3 anos de programa uma reduo
mdia do ndice CPO-D (dentes cariados, perdidos e obturados) de 25,1%; aps 5 anos, 39,5%; e, aps 10 anos, 62%. Passado uma
dcada, a ento FSESP identificou uma reduo do CPO-D de 80,5% em crianas com 6 anos (faixa etria de maior sensibilidade
medida). Tambm foi a SESP que implantou o primeiro programa de ateno ao escolar da rede pblica na forma tradicionalmente
conhecida como "sistema incremental" em 1952 em Aimors (ES).
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aram uma srie de dificuldades gerenciais para o abastecimento regular de fluoretos. Alm disso, a
transferncia de tecnologia para as Companhias no foi acompanhada da execuo efetiva de um
protocolo de responsabilidades tcnicas em vigilncia sanitria da regularidade e manuteno dos
nveis de sais de flor na gua e de vigilncia epidemiolgica da crie dentria como morbidade de
massa; bem como, as novas medidas no foram acompanhadas, tcnico e politicamente, de perto
por representantes locais da categoria odontolgica; e ainda, as medidas no encontraram
organizada uma rede bsica dos servios que potencializasse os efeitos. Tambm, no houve produo de informaes locais capazes de oferecer as bases seguras para um avaliao futura do
impacto epidemiolgico; bem como, para servir de subsdio para a vigilncia sanitria permanente
da nova medida.
Com tudo isso (contornvel se o Programa fosse devidamente politizado) o lado indesejvel 93 dos
resultados, apresentou: o aumento dos gastos pblicos com compostos fluoretados; o incremento
das falhas gerenciais; a no manuteno dos nveis de fluoretos adicionados gua; e,
conseqentemente, em alguns dos casos que se tem registros, a no obteno de reduo da
prevalncia de crie segundo os nveis internacionais, ou seja, o impacto epidemiolgico aqum
das expectativas tcnicas nacionais e internacionais 94. Poucos locais no Brasil conseguiram manter
a execuo do Programa sob as recomendaes mnimas da OMS: "treinar adequadamente os trabalhadores que operam com gua e medir [para sustentar] os nveis de flor na gua" (WHO, 1987,
p.26 e 52-54).
Para os outros segmentos interessados nas medidas, alm da burocracia governamental, a
fluoretao passou a representar: dividendos poltico eleitorais; criao de um novo produto de
marketing das empresas de saneamento; reconhecimento de algumas "personalidades com esprito
pblico" 95 na categoria odontolgica; e, ao nvel do mercado, conseqentemente, os compostos de
93 Uma vez que no existe mtodo preventivo de proteo sanitrio-bucal em Sade Pblica com uma relao custo/benefcio to
favorvel. Contudo, esses argumentos tcnicos no so suficientes para evitar que se busque, por razes polticos, um nvel de
democratizao e respeito ao cidado-consumidor, que permita oferecer, via Esfera Pblica, conhecimentos e meios para que, por
razes quaisquer (credo, opo nutricional, reaes metablicas por hipersensibilidade, etc.), esse possa se esquivar do consumo
sistmico do flor; sem, contudo, deixar de ter acesso e fazer uso da gua pblica de abastecimento para ingesto coti diana. Afinal,
por mais que seja desejado (e recomendado) tecnicamente, no h como negar que o mtodo administra compulsoriamente e
indiscriminadamente um "medicamento" atravs de equipamentos coletivos de abastecimento to precariamente administrados; e,
indicadores epidemiolgicos dos nveis de morbidade dental no so suficientemente potentes para justificar medidas politicamente
indesejveis para minorias populacionais.
94 Pode-se destacar:
(i) o estudo feito por Efignia Ferreira Ferreira (SD), acusou uma reduo mdia da prevalncia de crie em crianas de 7 a 12 anos de
apenas 9,16%, na regio metropolitana de Belo Horizonte aps 5 anos de programa. A mesma autora cita o levantamento reali zado
pela COPASA considerando apenas as crianas de 7 a 12 anos que realmente consumiram gua fluoretada pela Companhia ao longo
dos seis anos de fluoretao, onde o valor mdio de reduo da prevalncia foi de 21,7%.
(ii) ROSA et al. (1992) ao analisar a experincia em So Jos dos Campos (SP) da reduo de 3 a 35% (entre 1979 e 1985) e de 40 a
65% (entre 1986 a 1991), da prevalncia de crie em escolares de 7-14 anos a partir das duas mudanas da atuao do programa de
atendimento odontolgico escolar desenvolvido pela Secretaria Municipal de Sade, afirmaram entre outras coisas que, no foi
possvel atribuir esses resultados somente fluoretao da gua de abastecimento pblico; mas sim, a uma associao de mtodos
preventivos aos quais a populao estudada teria sido exposta; isso porque, apenas com aquele estudo, no se pode ria assegurar que
havia homogeneidade nos teores de flor em toda a rede de abastecimento.
(iii) A FSESP espera uma reduo mdia de 40% da prevalncia de crie para perodos de 5 a 7 anos de implantao de programas.
Vale destacar que, fora do Brasil, em sistemas de fluoretao rigorosamente controlados e universalmente utilizados, a reduo
internacionalmente esperada para crianas que so efetivamente expostas gua fluoretada desde o nascimento ou durante os dois
primeiros anos de vida de 50 a 60% e, sempre mais de 50%, depois de expostas com mais de quatro anos (MURRAY, 1986, p.43).
NEDER & MANFREDINI (1991, p.4-5), acertadamente, citam que "nas comunidades com gua fluoretada, onde os indicadores
tm apontado diminuio da crie inferior ao prescrito pelo mtodo (65%), duas explicaes podem ser aventadas. Alguns municpios apresentam um fluxo migratrio intenso [...]. Por outro lado, tm sido detectadas algumas falhas de manuteno da
regularidade dos nveis ideais do teor de flor nas guas tratadas de algumas comunidades, o que realmente compro mete a sua
eficcia. Aqui o problema a falta de um controle efetivo na aplicao e no um defeito do mtodo." [grifo nosso].
95 Do tipo daqueles atores polticos que optam pelos espaos dos Lions, Rotary Club, etc. e que praticam algo denominado por eles de
"Odontologia Social", como que se as aes necessrias para uma prtica transformadora pudessem ser realizadas atravs de
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flor passaram a figurar, no mais como despesas (como subproduto industrial), mas como receita
oramentria das indstrias qumicas e de fertilizantes.
Quanto questo das indstrias, h que se considerar que nem todos os interesses privados foram
atendidos. Evidncia o fato que, com base num estudo feito pelo IPEA e MS, foi justificada a
viabilidade econmica da utilizao do cido Fluossilcico e do Fluossilicato de Sdio, desde que a
indstria produtora destes insumos estivesse num raio mximo de 500 a 600 Km da Estao de
Tratamento de gua. Com base nisto o GT-ODONTO foi estimulado a solicitar dos GECOFs que
mapeassem em seus estados as fbricas de adubo qumico fosfatado e que fizessem os primeiros
contatos para viabilizar a compra deste "lixo industrial" pelo MS. Uma vez identificadas, as
fbricas perceberam que seria necessrio um beneficiamento "mnimo" deste subproduto, e isso
exigia alguma tecnologia que implicava em investimentos. Gerou-se ento reivindicaes dos
empresrios para produzir a custo zero (seja para o investimento, seja para o funcionamento).
Recorreu-se ao BNDES e aos recursos do FINSOCIAL; entretanto, esse novo aporte foi negado
(WAQUIN, 1992).
Como sugesto dos tcnicos do IPEA, outras modalidades de atividades foram financiadas com
recursos do FINSOCIAL. Os programas de Sade Escolar foram propostos na forma de Sistema
Incremental para alunos da rede pblica urbana de ensino na faixa etria de 7 a 14 anos (VIANNA
et al., 1983a). Os recursos foram realizados pelo MEC, uma vez que esse Ministrio apresentou
poucos projetos; bem como porque, alguns anos antes, o MEC demostrou interesse nessas
atividades (quando em 1976, criou um grupo de trabalho entre MS e MEC sob a perspectiva de
integrao sade e educao; e, em 1979, promoveu o "1o Encontro Nacional de Sade Escolar") e,
desde os anos 50, atravs das Secretarias de Educao, o MEC vinha constituindo e operando
estruturas de proteo sanitrio-bucal para os escolares (VIANNA et al., 1983a, p.06) (PINTO,
1992a, p.143).
Com o aporte de recursos do FINSOCIAL, a partir de 1984 foi implemen tado o "Programa de
Sade Escolar" atravs da Fundao de Assistncia ao Estudante FAE/MEC. Com esse programa,
pretendia-se beneficiar num prazo de quatro anos, um total de 6,5 milhes de crianas,
privilegiando o alunado de 1o grau da rede pblica de ensino, com aes mdico-sanitrias
(oftalmologia preventiva e corretiva; controle e promoo da sade 96 e de sade bucal). As
caractersticas do programa eram: nfase na educao e preveno, execuo na escola; utilizao
de tecnologia simplificada; utilizao de tcnicos de nvel mdio (BRASIL/MEC/FAE, SDa)
(BRASIL/MEC/FAE, 1991).
No Programa de Sade Escolar da FAE buscou-se atuar em Sade Bucal com atividades
preventivas (bochechos fluorados e escovao dentria) (BRASIL/ MEC/ FAE, SDb) 97 e curativas
(Sistema Incremental) (BRASIL/ MEC/ FAE, SDc) 98. A populao alvo das atividades de proteo
sanitrio-bucal seriam os alunos de 6 a 14 anos. Recomendou-se o levantamento epidemiolgico
por escolas. Ofereceu-se instrues para: programao local; implementao das atividades;
discriminao das atividades para fins de registro das atividades (TC adotado na poca pelo
INAMPS, com as AIS, conforme descrito anteriormente), avaliao e implementao das medidas
preventivo-educativas.
Pelo Programa, a FAE em convnio com os municpios, tinha como atribuies normatizar, realizar
a superviso tcnica e fornecer equipamentos (sob consignao) e pastilhas de flor. Caberia aos
municpios arcar com a manuteno e remunerao dos profissionais envolvidos, e mais todos os
gastos com material de consumo.
"acontecimentos sociais" perpetuados com placas comemorativas de ferro-fundido e difundidos socialmente com requintadas recep es e com registros, por escritos e imagens, de tais momentos espordicos de badalao.
96 Combate escabiose e pediculose, aes de primeiros socorros, promoo de higiene pessoal e ambiente escolar, campanhas pre ventivas sobre doenas infecto-contagiosas.
97 Documento elaborado por Srgio Pereira, supervisor tcnico do PISE/DF, e ento futuro Coordenador de Sade Bucal (CSB/MS 1992) (rgo correspondente DNSB aps a Reforma Administrativa do Governo Collor).
98
Documento elaborado por Vitor Gomes Pinto, quando Diretor da DNSB/MS.
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Segundo EDLER (1992) de 1984 a 1988, sob a coordenao de Ezio Flvio Bazzo, o programa
teve uma abrangncia pequena; mas foi uma poca de debates das diretrizes que orientam o
programa at hoje. Trabalhou-se com as Secretarias Estaduais, ainda que com escassez de recursos.
As atividades curativas no foram plenamente desenvolvidas. S no final da segunda metade da
dcada, nos anos de 1988 e 1989 houve um aporte maior de recursos quando, se comprou e
distribuiu 862 clnicas duplas (Dabi-atlante modelo FAE) para o Sistema Incremental (uma cadeira
para CD e outra para a THD, com as respectivas ACDs). Como foram firmados os convnios
FAE/municpios com poucos critrios de seleo dos municpios (em termos de compromisso de
execuo) alguns equipamentos foram devolvidos e o Programa fechou a dcada de 80 com 64%
das clnicas inoperantes ou com uma produo muito baixa, e ainda sem recursos oramentrios.
Nesse perodo, a FAE no foi capaz de manter um esquema eficiente de superviso das atividades.
Com tudo isso, das 262 clnicas distribudas, s 20% trabalhavam com o Sistema Incremental; pois,
a carncia (e o desinteresse) dos municpios de pequeno porte em trabalhar com THDs desarticulou
a proposta curativa federal a nvel local.
Em 1990, a FAE fez toda uma avaliao do Programa com vistas a reativ-lo; entretanto, o
documento de avaliao no foi cedido pela FAE. Analisando o depoimento da atual gerncia do
Programa (EDLER 1992), pode-se perceber que as propostas correntes desarticulam o Sistema
Incremental com a opo de clnicas simplificadas simples (ou seja, no duplas) que no
contemplam a participao de THDs. Pretende-se manter os bochechos com solues de flor 99 e
ampliar a rotina de procedimentos preventivos com sries de escovaes supervisionadas.
Implementado ao longo da segunda metade dos anos 80, o "Programa de Sade Escolar" da FAE
operou a proteo sanitrio-bucal sob a lgica tradicional da FSESP (modificada pelas experincias
da dcada de 70). A expanso da cobertura nessa j restrita populao (se considerada a totalidade
da populao brasileira) ficou muito aqum do que poderia se esperar como cobertura satisfatria.
Como um fssil vivo, s margens de todas as propostas de unificao e descentralizao no setor
Sade, ao nvel federal, ainda hoje, esse programa mantido pelo Ministrio da Educao. A FAE
ainda compra e distribui materiais e equipamentos para viabilizar um "pacote" de medidas de
proteo sanitria aos escolares nos municpios. Em termos gerais, quando considerado o impacto
real do conjunto das medidas, todo o Programa fica numa posio de grande fragilizao,
inadequao administrativa e incapacidade de ser operado sob a lgica de bem-estar (em termos de
universalidade e eqidade).
99 Que mostraram-se epidemiologicamente ineficazes segundo os dados do levantamento nacional, e metodologicamente inadequados
para os padres normais de administrao pblica no Brasil (PINTO, 1992a, p.137).
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CAPTULO VII / SEO II

A segunda metade da dcada 80. A DNSB: suas polticas,
coordenao, realizaes e limitaes
Alm da cobertura prestada pela FSESP, na segunda metade dos anos 80 vrias localidades
brasileiras contavam com programas "tradicionalmente consolidados" (SP, RJ, MG, ES, PR, RS,
AL, CE, PA, PB e DF - alguns iniciados nos idos dos anos 50). A maioria destes programas foram
constitudos especialmente em funo de proteo sanitrio-bucal aos escolares da rede pblica de
ensino, e utilizavam mtodos "anacrnicos" e/ou de elevado custo; ou ainda, encontravam
problemas administrativos e/ou financeiros. Tudo isso levou-os, quase que invariavelmente, a
enfrentar dificuldades no atendimento de um reduzido nmero de crianas (em torno de 15 a 25%
do alunado), dentre as quais no se conseguiu reduzir a incidncia de cries (VIANNA & PINTO,
1983a, p.06).
Entretanto vale destacar alguns destes programas em funo da cobertura, do pioneirismo, ou da
introduo de novas tecnologias: o caso do municpio de Porto Alegre (que no incio dos anos 70
diferenciou-se pela cobertura; e, recentemente, pela formulao do PROESA - Programa
Odontolgico Escolar de Sade - um programa experimental, de baixa cobertura, que introduziu
inovaes de tradio escandinava); municpio de So Paulo (constituiu em 1970 o maior servios
de Odontologia escolar do o mundo, na poca. Recentemente adotou inmeras inovaes 100 no
Programa); o Distrito Federal com PISE/DF, SESC/DF e as Faculdades de Odontologia de BH PUC-MG e DOPS da FO UFMG (introduziram a simplificao nos fins dos anos 70; e, no primeiro
caso, a cobertura atingida no incio do programa foi surpreendente (80%), hoje o DF tambm
vivencia novidades com o programa "Crie Zero" 101); o SESI (com as clnicas simplificadas
coletivas); o municpio de Natal (equipamentos simplificados portteis para atendimento na zona
rural, e "circo de sade"); os servios no estado do PR; o municpio de Juiz de Fora (MG)
(cobertura urbana e rural com clnicas itinerantes simplificadas desde 1983 e ampliadas em 1987
pelo convnio com a FAE); os municpios de Uberlndia (MG), So Jos dos Campos (SP) e Embu
(SP) (com coberturas e reorientaes programticas que privilegiavam a preveno) (PINTO,
1992a, p.143; VIANNA et al., 1983a, p.06; PEREIRA, 1992; PIRES et al. 1991; BRASIL/SEC.
MUN. SADE SERV. SOCIAL, 1987; 1988).
Na segunda metade dos anos 80, durante as AIS e o SUDS 102, algumas das experincias citadas
acima (exemplares para as suas pocas) e diversas outras, encontraram no ambiente de constituio
dos SNS brasileiro condies favorveis para iniciar a expanso das aes e servios. Depois essa
expanso seria definitivamente acelerada no final da dcada com o incio do funcionamento do
SUS.
100 As atividades atuais da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo pautam-se pela: organizao do Servio de Vigilncia Sanitria
da Fluoretao das guas de Abastecimento Pblico (BRASIL/ SMS/ CEPI/ ASB, 1991); a produo sistemtica de informaes; os
esforos de formao e capacitao de recursos humanos; a criao dos servios especializados de referncia e dos servios de
ateno aos adultos (SCHNEIDER FILHO, 1991).
101 Recentemente o Sistema nico de Sade do DF est implementando o "Crie Zero: Projeto de Odontologia Social e Pblica, DF
1991 a 2004" orientado para aes educativas, preventivas e curativas com estratgias que desenvolvam a conscincia e organizao
poltica dos servios, dos usurios e setores tcnico-cientficos e administrativos das instituies pblicas e sociais. Assim, "o
Projeto Crie-Zero se constituir numa sntese progressiva da prxis social e pblica da Odontologia no Distrito Federal nos ltimos
25 anos." (BRASIL/ SEC. SADE/ SEC. EDUC./ UnB/ SESC/ SESI, 1991, p.11; PEREIRA, 1992).
102 Vale destacar a experincia do Estado de So Paulo onde, a sade bucal se consolidou como prioridade programtica, a cobertura
foi ampliada e uma nova elite tcnica com formao em Sade Pblica foi incorporada administrao (TOLEDO, 1991).
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Parte II - Captulo VII - Seo II -"A segunda medate da dcada de 80..."
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Com as AIS e o SUDS, pela primeira vez um conjunto maior de Secretarias Municipais de Sade
implementaram programas do tipo Incremental estendendo a cobertura j prestada pelos programas
das Secretarias Estaduais (Educao e Sade). A quase totalidade destes programas tiveram como
populao-alvo os escolares da rede pblica de ensino de 07 a 12 anos de idade.
Essa opo programtica manifestou-se espontaneamente na diversidade dos municpios brasileiros, mesmo com o fato da pequena participao das instituies federais no fomento das medidas
103
. Em poucas unidades da federao, por meio dos rgos estaduais, ocorreu alguma coordenao,
apoio e controle efetivo do movimento de constituio dos servios municipais. O processo
atomizado e de abrangncia nacional, foi alimentado pelas "vontades" (aliceradas historicamente
no imaginrio institudo no subsetor a partir das experincias da FSESP) das elites tcnicas das
burocracias subsetoriais municipais em franca organizao; como tambm, pelas expectativas de
maior autonomia municipal criadas nesses ambientes setoriais, cujas as prprias possibilidades de
integrao institucional estimularam a introduo de "novas" medidas nos programas escolares.
Com todas essas novas oportunidades institucionais, setoriais e subsetoriais, nos distintos nveis da
administrao pblica sendo percebidas num contexto de esgotamento do regime militar e acmulo
de expectativas de redemocratizao nacional, formaram-se movimentos de (re)organizao
poltica das elites tcnicas emergentes. Isso potencializou sobremaneira o processo de ampliao da
Esfera Pblica subsetorial, conforme ser apresentado no prximo tpico deste captulo.
Um dos resultados deste perodo de intensas articulaes foi a realizao da 1a Conferncia
Nacional de Sade Bucal (que tambm ser apresentada no prximo tpico deste captulo) como
desdobramento da 8a Conferncia Nacional de Sade, cuja realizao de ambas ocorreu em 1986,
no incio do governo do Presidente Jos Sarney.
Outro resultado, que surgiu como proposta tambm em 1985 pelo GT-ODONTO/MS, mas s se
realizou em 1986, foi a criao da Diviso Nacional de Sade Bucal (DNSB) no Mi nistrio da
Sade, antes mesmo da unificao ministerial e o acolhimento do INAMPS/MPAS pelo MS.
Analisando a proposta de criao da DNSB apresentada pelo GT-ODONTO, VIANA (1988, p.132133) comenta que, comparando esse documento com a prpria Portaria que instituiu o GT verificase, salvo algumas alteraes, que eles praticamente se eqivalem.
Isso, de certa forma, indica o reconhecimento por parte dos tcnicos de que a execuo de to amplos objetivos pressupe a
existncia de uma estrutura dotada de maior autonomia - com recursos prprios definidos no oramento do Ministrio, com
recursos humanos em nmero suficiente e com formao em Sade Pblica, e com estrutura fsico-administrativa adequada.
(idem, ibidem).
WAQUIN (1992), participante do GT-ODONTO, em depoimento resume as pretenses da seguinte

forma: "O que se pleiteou foi equiparar, no MS, o GT-ODONTO no mesmo patamar das demais
divises. Isso possibilitava ter recursos oramentrios e financeiros.".
Vale destacar que VIANA relatou ainda que no nterim da proposta de 1985 efetivao em 1986,
foi criado pela Portaria n0 749 de 14 de novembro, um grupo Assessor de Odontologia que, no
entanto, no chegou sequer a ser efetivado. Isso se explica quando na considerao de que na
Esfera Pblica as decises so quase que invariavelmente resultados de decises polticas e no s
de recomendaes tcnicas. Assim, somente com as movimentaes de 1986, aps a realizao da
8a CNS e antes da 1a CNSB, pode-se resgatar o debate da criao da DNSB na SNPES/MS,
"havendo claras resistncias por parte da Secretaria quanto criao da Diviso, principalmente no
que tange ao carter centralizador e dicotmico que, no entender daquela, estaria embutido na
proposta." (1988, p.132-133).
A proposta da DNSB ressurgiu num perodo de duas reformulaes administrativas. Por isso ela
chegou a ser instituda de duas formas, e acabou consolidando-se nos moldes da segunda. Para
tanto foi necessrio um trabalho poltico intenso dentro do MS (PINTO, 1992b), realizado por
103 Uma vez que as instituies federais do subsetor*, a partir de 1983, preocupavam-se basica mente com o inicio de um "Programa
Nacional de Fluoretao da gua", e um nmero inexpressivo de municpios conseguiram apoio federal no MEC e MS atravs do
"Programa de Sade Escolar" da FAE (conforme descrito anteriormente).
80
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aqueles mesmos representantes da primeira gerao das novas elites tcnicas das burocracias
sanitrio-bucais; especialmente, pelos prprios Cirurgies Dentistas do quadro do MS mais
envolvidos com o Planejamento no Ministrio, e/ou mais prximos ao Ministro de ento
(WAQUIN, 1992).
A DNSB foi criada junto com a Diviso Nacional de Sangue e Hemoderivados pela Portaria n 0 420
de 24 de agosto de 1987. A criao ocorreu no momento em que se modificava o Regimento
Interno da SNPES. Na nova estrutura da Secretaria, a DNSB foi composta de trs ser vios: de
Epidemiologia; de Programao e Normas Tcnicas, de Recursos Operacionais.
Pela portaria caberia DNSB:
fornecer subsdios para a definio da Poltica Nacional de Sade Bucal; estabelecer diretrizes para o cumprimento desta
poltica, atravs do programa nacional de sade bucal, nas atividades de preveno, manuteno e recuperao, de acordo
com as atividades regionais do pas; orientar, coordenar, normalizar e supervisionar as atividades da rea; fomentar a
participao comunitria no acompanhamento e avaliao das aes; incentivar o desenvolvimento de pesquisa e articular-se
inter e intra-institucionalmente com rgo do Sistema Nacional de Sade e do setor privado (BRASIL/ MS, 1987) 104.
Ao servio de Epidemiologia da DNSB, caberia:

1. coordenar, orientar, assessorar e avaliar os projetos / atividades desenvolvidos na rea de sade bucal ao nvel dos estados
e municpios;
2. propor medidas para a implantao e/ou implementao do Sistema de Fluoretao da gua de Consumo Pblico e o de
Vigilncia Epidemiolgica em Sade Bucal, em consonncia com o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica do
Ministrio;
3. promover a articulao formal do Sistema de Vigilncia da Fluoretao da gua de Consumo Pblico como a rede de
Laboratrios de Sade Pblica e demais rgos envolvidos;
4. fomentar levantamentos, inquritos e investigaes epidemiolgicas de interesse da sade bucal;
5. analisar e promover a divulgao, a nvel de estados e municpios, das informaes processadas. (idem, ibidem).
Ao servio de Programao e Normas Tcnicas da DNSB, caberia:

1. elaborar e propor normas e procedimentos para a operao do Programa Nacional de Sade Bucal;
2. orientar tcnica e normativamente rgo e instituies do setor pblico na organizao e no funcionamento dos servios
odontolgicos;
3. normalizar as reas educativa, preventiva e restauradora dando nfase ao Sistema Incremental;
4. elaborar, junto ao rgo competente, normas, padres, mtodos e instrumentos operacionais que viabilizem as atividades
de sade bucal;
5. subsidiar o rgo competente para o estabelecimento de normas referentes produo de insumos e equipamentos
odontolgicos;
6. propor medidas e estratgias de ao a partir da anlise de dados obtidos atravs do sistema de vigilncia;
7. propor a formulao de mtodos alternativos na conduo dos programas em sade bucal;
8. estabelecer indicadores para a avaliao dos nveis de sade bucal da populao. (idem, ibidem)
Por fim, ao servio de Recursos Operacionais da DNSB, caberia:

1. promover estudos e anlises sobre a evoluo dos nveis de sade bucal da populao, sua relao com as aes de
promoo, proteo e recuperao da sade, e com os condicionantes sociais e econmicos;
2. promover e incentivar o desenvolvimento de pesquisas e a incorporao dos novos conhecimentos e tcnicas s
atividades de sade bucal;
3. fomentar a integrao dos servios de sade bucal com instituies de ensino e pesquisa;
4. assessorar os rgos do Ministrio da Sade e outras entidades em programaes educa tivas e campanhas relacionadas
com a rea de sade bucal;
5. estimular a formao e adequao de recursos humanos para o desenvolvimento das atividades em sade bucal;
6. fomentar e apoiar o treinamento de profissionais da rea de Odontologia das unidades regionais e estaduais;
7. propor medidas para a implantao e/ou implementao e manuteno de Centros de Referncia, regionais, para
treinamento no campo da sade bucal. (idem, ibidem)
104
Grifo nosso.
81
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Assim, finalmente, durante o perodo compreendido entre 1988 e o incio de 1990, doze anos aps
as primeiras movimentaes efetivas para a sua criao, a nova estrutura federal surgiu e foi gerenciada por um representante daquelas elites tcnicas emergentes na segunda metade dos anos 70, o
CD Vitor Gomes Pinto 105.
Ao considerar o fato da sua indicao para preenchimento do cargo na DNSB, PINTO (1992b)
observou:
Essas questes so muito dialticas. Voc no pode considerar que as coisas so resolvidas no momento porque tinha uma
pessoa que influenciou. A pessoa est ali porque, dialeticamente, ela faz parte do movimento de um conjunto. Embora ele
no faa parte exatamente do partido que voc gosta de ser, ele fruto de todo um movimento, de todas as dis cusses e anos
de luta que todo mundo fez. Principalmente desde a dcada de 70, quando se implantou o programa de Braslia [PISE/DF].
Por questes de mrito, reconhecimento do esforo, oportunidade, ou quaisquer outros motivos,

ocorreu uma polarizao em torno do nome de Vitor Gomes Pinto que, j algum tempo antes, no
mais estava no IPEA e sim disposio no MS, trabalhando com o planejamento setorial de uma
das macro-regies do pas.
At mesmo alguns membros de um movimento de profissionais da categoria dos odontologistas
[que pouco tempo depois, iniciou toda uma persistente linha de crticas primeira administrao da
DNSB, o Movimento Brasileiro de Renovao Odontolgica (MBRO) 106], apoiaram todo o processo
de criao das duas estruturas da DNSB.
Esse apoio dado por alguns representantes do MBRO gerou uma crise interna ao movimento, logo
aps o pronunciamento feito pelo Sindicato dos Odontologistas do Distrito Federal em forte tom de
crtica. O Sindicato manifestou-se sobre a forma com que foi definida a direo da DNSB, bem
como sobre o comportamento dos militantes "apoiadores". Em nota oficial foram externadas as
seguintes posies:
1. Em que pese a importncia da criao da referida diviso, [o Sindicato resolve] repu diar a forma cupulista, antidemocrtica e excludente que se imps para a formao da mesma, com o objetivo de ga rantir a hegemonia de
determinadas posies polticas no processo.
2. A articulao de algumas posies polticas para sustentar tal processo revela que as divergncias existentes, inclusive
dentro do M.B.R.O., podem contribuir para inviabilizao do movimento, caso sejam consolidadas essas prticas.
3. As entidades democrticas e o Movimento Brasileiro de Renovao Odontolgica no podem incorrer em posturas
fisiolgicas para justificar sus participao e/ou aceitao sem maiores questionamentos em tais ou quais cargos.
4. A simples ocupao de espao dentro de um governo ilegtimo e anti-popular, como esse no garantir os princpios e
resolues adotadas na 8a Conferncia Nacional de Sade e na 1a Conferncia Nacional de Sade Bucal, que
entendemos serem a referncia para a definio de uma poltica global para o setor.
5. A divulgao ampla destas posies, um compromisso da direo do SODF, ao mesmo tempo em que esperamos que as
demais entidades odontolgicas e o Movimento Brasileiro de Renovao Odontolgica se pronunciem. (SODF, 1987)
A soluo que o MBRO deu ao impasse foi iniciar a linha de oposio sistemtica ao rgo
subsetorial do MS 107. No dia 28 de junho de 1987, realizou-se em Belo Horizonte, uma Plenria
Extraordinria do MBRO, aps considerar-se que ocorreram "uma srie de fatos dentro do
Movimento, onde o desencontro de informaes e a desconsiderao da existncia de uma coordenao nacional [do MBRO] ficaram patentes. Tais acontecimentos tiveram origens com a
105
Apesar de todas as atribuies regimentais, a primeira equipe de trabalho da DNSB contou apenas com os seguintes CDs: Vitor
Gomes Pinto (Diretor); Mrcio de Azevedo Ferreira (Assessor e substituto do Diretor); Benedito Elias Waquim (Assessor); Maria
Helena Porangaba (Assessora) e os secretrios Rosa Pimentel e Vaneide Martins. Outros profissionais trabalharam por perodos
limitados: Luiz Carlos Santos; e os CDs Joo Antnio Neto Caminha, Sylvio P. Gevaerd, Milton F. A. Silva e Arturo Dlano de La
Cruz.
106
O MBRO ser objeto de consideraes no prximo tpico deste captulo.
107 PEREIRA (1992) acredita que o MBRO tinha muito mais um discurso para a sociedade em democratizao do que para as
questes da categoria. Como a DNSB voltou-se muito mais a dar respostas s questes da categoria, segundo a tradio sanitarista
dos anos 50, o MBRO, por razes de identidade, num perodo de transio, manteve um discurso "muito radical" que gerou uma
incapacidade de comunicao (DNSB e MBRO). Surgiram atritos; mas, "talvez houvessem mais incompatibilidades do pessoal do
movimento com o Vitor, do que o Vitor com eles.". Nesses contextos houveram trocas de agresses verbais.
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sbita criao de um Diviso de Sade Bucal no Ministrio da Sade e acabaram levando a uma si tuao de confuso e desinformao no interior do Movimento." (MBRO, 1987). Os debates da
plenria levou aprovao de um documento com as seguintes consideraes:
1. que o governo da Nova Repblica tem demonstrado cotidianamente o seu descompromisso com as aspiraes bsicas da
populao por melhores condies de vida;
2. que no campo do Ministrio da Sade (como nos demais setores do governo) se reproduz esse descompromisso,
afastando de seus rgos, inclusive pessoas que at ento demonstravam caminhar no sentido dessas aspiraes;
3. que a referncia das aes do Movimento so, no momento, as prprias decises da I Conferncia Nacional de Sade
Bucal.
E conclui:
1. que, embora seja inegvel que a criao da Diviso de Sade Bucal do Ministrio da Sade atenda a uma histrica
reivindicao da Categoria Odontolgica, repudia a forma como est sendo proposta a efetivao desta diviso, pois
essa colide frontalmente com as deliberaes da I CNSB quanto a seus aspectos ideolgicos e organizacionais, na
medida em que no contempla a ampla participao da Categoria e no assegura o controle, pelos segmentos
organizados da populao, na formulao de uma poltica nacional de sade bucal.
2. que os desencontros de atitudes e posies, geradas em avaliaes setorizadas da questo anterior, no mbito do MBRO,
coloca-nos frente iminente necessidade de discusso da estrutura organizacional do Movimento [...]. (idem, ibidem).
Todo esse importante debate entre os distintos segmentos das elites tcnicas mais significativas do
subsetor (em termos de capacidade proposicional de solues gerenciais), serve para demonstrar o
crescimento da Esfera Pblica correspondente, assim como a insuficincia do espao institucional
governamental federal para, no mnimo, atend-la em sua globalidade, quanto mais para promovla satisfatoriamente (em termos de bem-estar social, ou seja, em termos de slidas bases polticas).
Assim, a DNSB surgiu com limitaes de aceitao por segmentos da sociedade civil (diretamente
relacionados com a categoria dos odontologistas) e, conseqentemente, com limitaes para a
politizao mais ampla dos problemas da Sade Bucal (inclusive das questes institucionais federais). Entretanto, ela operou conjuntamente com a Coordenao da Administrao Odontolgica do
INAMPS 108. Nesse perodo, as agncias da "Odontologia" do MS e do INAMPS/MPAS procuraram
trabalhar (mesmo que dentro de um governo conservador, num perodo curto de fim de governo e
com uma realidade de recursos extremamente limitada) com as seguintes propostas: ter uma base
de informaes epidemiolgicas mais razovel; formular a Poltica Nacional de Sade Bucal;
organizar a coordenao do MS tomando como base as regies do pas; constituir um sistema
nacional de planejamento em Sade Bucal e organizar a rede dos servios; tentar reduzir as
doenas (especialmente, reduzir a crie dentria) (PINTO, 1992b; BRASIL/ MS/ SNPES/ DNSB,
1988g).
Isso foi definido porque, segundo PINTO (1992b), na poca da criao da DNSB as propostas
existentes no setor, se no eram consensuais, elas representavam uma base comum aceitvel, pois
haviam concordncias tcnicas sobre alguns dos grandes princpios do que era necessrio fazer.
Em 1988 a DNSB trabalhou sem nenhum recurso prprio. Esse perodo foi dedicado: ao estudo da
situao da Odontologia brasileira (BRASIL/ MS/ SNPES/ DNSB, 1988b); definio das grandes
diretrizes operacionais da DNSB; consolidao do nvel central de coordenao tcnica e ao
apoio aos programas odontolgicos dos estados e municpios.
Uma das principais realizaes da Diviso foi a publicao em 1988 do "Levantamento
Epidemiolgico em Sade Bucal: Brasil, zona urbana, 1986" cujos trabalhos de coleta de dados
realizou-se ainda com o GT-ODONTO (conforme descrito anteriormente).
108 Vale destacar que sob a tica das elites tcnicas subsetoriais da Previdncia, a criao do GT-ODONTO e, depois da DNSB, ambas
no MS, no foi em nada traumtica. Inicialmente porque at 1989 esses rgos movimentavam poucos recursos e, sequer tinham
alocaes oramentrias prprias. Depois, porque as mudanas internas ao INAMPS, quando a sede do rgo foi para Braslia,
predispuseram ao entendimento, integrao. Nessa poca, Coordenadoria e Diviso, eram igualmente dois rgos fragilizados: um
pelo esgotamento e o outro por recm-nascimento. MATOS (1992) afirmou que o nvel de integrao s foi alcanado, muito mais
em funo das predisposies pessoais dele, Coordenador no INAMPS e Vitor Gomes Pinto, Diretor no MS, do que por orientaes
institucionais pr-definidas.
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Em outubro 1988, com a participao ativa da DNSB, foi firmada a Poltica Nacional de Sade
Bucal (PNSB). Mesmo com a novidade de ser uma iniciativa conjunta MS, MEC e Previdncia; e,
de incorporar a consulta s principais instituies de defesa dos interesses corporativos da categoria
(CFO, ABO, FNO, ABENO e a Academia Brasileira de Odontologia); alm de contar com a
colaborao dos seis Macro-Coordenadores Regionais de Odontologia; novamente, as prioridades
programticas pblicas federais foram definidas sem contar com um debate subsetorial suficientemente amplo para as expectativas de um entendimento poltico maior.
Sob uma nova forma, tambm a PNSB reafirmou todas as proposies sistematizadas pela 7a CNS
no que diz respeito aos recursos humanos, tipos dos servios e princpios administrativos. Nela foi
expresso o privilgio dos servios prprios e definiu-se as prioridades segundo os grupos populacionais epidemiologicamente mais vulnerveis: 6-12 anos; 13-19 anos; 2-5 anos; adultos.
Firmou-se tambm, quais seriam as diretrizes operacionais de curto e mdio prazo: preveno de
doenas bucais; educao em sade; ateno clnica a grupos e problemas prioritrios (BRASIL/
MS/ SNPES/ DNSB, 1988e).
PINTO afirmou que a PNSB foi aprovada baseada em cinco grandes princpios: universalizao do
atendimento, participao da comunidade, descentralizao, hierarquizao das aes e integrao
institucional. Especificamente "quanto aos danos: 1o) Crie dentria; 2o) doenas periodontais; 3o)
problemas dento-maxilo-faciais e ortodnticos; 4o) cncer bucal; 5o) infeces virticas (hepatite,
AIDS, herpes)." (1990, p.61).
Segundo o documento da PNSB, a coordenao poltica nacional caberia Diviso Nacional de
Sade Bucal (MS) com a "participao" da Coordenao da Administrao Odontolgica
(INAMPS); e ainda, ao nvel dos estados e municpios, a coordenao e implementao caberia s
respectivas secretarias de sade.
Coerentemente com o padro de entendimento "instrumental" (conforme ser visto no prximo
tpico deste captulo) sobre participao popular (adotado na poca e ainda hoje na maioria das
circunstncias do setor) foi escrito (reafirmando a portaria que cria a DNSB), no penltimo pargrafo do documento anexo, que: "As prioridades epidemiolgicas devem ser difundidas e
discutidas ao mximo, e de maneira acessvel, buscando-se formas de integrao que possibilitem
comunidade participar do processo de gerncia e funcionamento dos servios."; mas no, no
processo de formulao e programao dos mesmos.
A divulgao da aprovao da PNSB gerou novas crticas do MBRO. Entre os argumentos de
contestao, reclamou-se a ausncia da participao na definio da PNSB, de entidades que estiveram presentes na 1a CNSB: CUT, CGT, CONAM, UNE, UNEO 109, alm da falta de
participao do CONASS e CONASEMS. Em reunio plenria do MBRO, So Paulo, 28 de
janeiro de 1989, foi definida a divulgao dos seguintes pontos:
1. A Poltica Nacional de Sade Bucal que a DNSB/MS fez aprovar ilegtima, tanto quanto ilegtimo o Governo Sarney,
que a patrocina.
2. Os apoios a essa 'Poltica...' obtidos junto a entidades notoriamente antidemocrticas e alheias s lutas dos trabalhadores,
como ABO, CFO e FNO, cuja tradio aderir a tudo que qualquer governo das elites pro mova, no altera a essncia
autoritria dessa 'Poltica...'. Ao contrrio, pela evidente escolha dos interlocutores, serve para esclarecer ainda mais
sobre o carter antidemocrtico do processo de sua definio.
3. inaceitvel que uma poltica nacional de sade bucal, tantas vezes reclamada e to necessria ao pas, seja definida sem
a mais ampla e democrtica discusso em todo o Brasil, com livre participao de representantes (legtimos!) dos
trabalhadores, dos estudantes, dos usurios dos servios, e dos demais interessados.
4. O Relatrio Final da I CNSB foi simples e arrogantemente ignorado pela DNSB/MS. Isso significa que o Governo
Sarney no reconhece as deliberaes da I CNSB como formulao democrtica (ainda que insuficiente segundo nosso
entendimento) de uma poltica de sade bucal. Ou seja: o documento da DNSB/MS pretende vulgarizar a I Conferncia,
ocupando o lugar do Relatrio Final da I CNSB, como referncia de uma poltica nacional de sade bucal. possvel
aceitar isso ? Pode-se tolerar tamanho retrocesso ? Absolutamente no !
5. A tantos retrocessos que se vm observando tambm no setor sade, promovidos pelo cada vez mais insuportvel
Governo Sarney, soma-se essa extempornea, inoportuna e ilegtima Poltica Nacional de Sade Bucal.
109
Unio Nacional dos Estudantes de Odontologia
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6. A definio de um Programa Nacional de Sade Bucal, democrtico e elaborado no rumo da Reforma Sanitria, proposto
pela I CNS, no ocorreu at hoje. A DNSB/MS que deveria providenciar a implementao desse processo, com base na
poltica definida na I CNSB, optou por no faze-lo e se ps a fazer o que no lhe foi solicitado por nenhum frum de mocrtico: deliberar sobre a poltica nacional de sade bucal...
7. Continuamos e continuaremos defendendo o Relatrio Final da I CNSB como a nica expresso legtima, at o
momento, da vontade nacional sobre o campo da sade bucal. Aquele documento continua atual e deve ser a referncia
de todos os que lutam por uma Poltica de Sade Bucal democrtica e, por tanto, comprometida com a maioria da
populao brasileira. (MBRO, 1989).
O ento Diretor da DNSB, ao refletir recentemente sobre esses acontecimentos, considerou que: "A
1a CNSB tem pouca ou nenhuma proposta inovadora [...]. A 1 a CNSB um grande avano poltico
de participao ampliada, mas no foi um avano tcnico no qual a populao pudesse apoiar-se."
(PINTO, 1993).
Assim, uma vez que as diferenas entre as concepes tcnicas do "criticado" e dos "crticos" nesse
embate nunca foram to significativas; certamente, os maiores desentendimentos deram-se sobre
questes de conduo poltica subsetorial num perodo de forte acirramento do debate poltico mais
geral em torno do prprio governo Sarney.
Sobre isso, PINTO (1992b) considerou que naquele momento "o ideal seria fazer a 2a Conferncia
Nacional de Sade Bucal". Entretanto, em 1988, no se tinha recursos para viabilizar essas
pretenses. "Na poca do Ministro Borges da Silveira, um dos piores governos aqui no MS, era
muito difcil de trabalhar. No haviam condies prticas para realizar a Conferncia. [...] Se para
fazer a PNSB fosse preciso a Conferncia Nacional, voc no fazia a poltica.".
Em resumo pode-se destacar que coube segunda gerao de dentistas sanitaristas criticar o padro
de administrao pblica praticado pela primeira 110.
Alm da controvertida PNSB, com vistas a: oferecer consultoria tcnica; coordenar nacionalmente
o subsetor; promover a integrao institucional; e iniciar medidas para a organizao da rede dos
servios, em 1988, foram criadas as Macro-coordenadorias Regionais (Sul, Sudeste, Centro-oeste,
Norte, Nordeste I e Nordeste II). Com essas Coordenadorias institudas, porm no formalizadas,
ao longo do ano foram realizados cinco cursos de Gerncia e Planejamento em Odontologia para
cerca de 150 coordenadores de programas em todo o pas, e um encontro nacional dos
coordenadores estaduais para a definio das principais linhas de atuao poltica subsetorial.
Uma outra iniciativa pioneira nesse ano, que no teve os desdobramentos esperados, foi a coleta de
informaes sobre a situao da rede pblica de proteo sanitrio-bucal e previses sobre o
prximo exerccio, atravs de dois conjuntos de formulrios distribudos para cada coordenao
estadual subsetorial, objetivando-se iniciar um processo de programao nacional em Sade Bucal
e incio da otimizao dos recursos do SUDS. Como em 1989, no final do Governo Sarney, no
houve uma programao nacional geral no setor, os esforos foram perdidos (PINTO, 1992b).
Infelizmente, esses documentos foram todos extraviados (e at hoje no foram recuperados) com a
Reforma Administrativa do Governo Collor em 1990, quando se fez a reduo do pessoal do
Ministrio e a mudana da DNSB para o prdio do INAMPS. Assim, deixaram de existir as
possibilidades fsicas (armrios e arquivos) para manter os documentos (idem; BRASIL/ MS/
SNPES/ DNSB, 1988g).
Nesse ano, de 23 a 25 de maio, como promoo da DNSB, realizou-se em Braslia um "Encontro
de Especialistas em Preveno de Doenas Bucais" que contou com a participao institucional dos
representantes dos Ministrios (INAMPS/MPAS, DNSB/MS, FAE/MEC) e especialistas na rea de
preveno. Nesse evento discutiu-se as vantagens e desvantagens das diversas medidas de
preveno de Sade Bucal em Sade Pblica. Como resultado das discusses foram iniciados os
trabalhos de desenvolvimento da proposta de um programa preventivo em escala nacional.
Considerou a expanso da fluoretao das guas de abastecimento pblico; o aumento da relao
de dentifrcios fluoretados comercializados (de 20% para 80%); elaborao de normas de registo e
controle de produtos de preveno da crie dentria; formulao de um projeto de aplicao tpica
110
O conceito "segunda gerao de dentistas sanitaristas" ser desenvolvido na prxima seo deste captulo.
85
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de flor, na forma de gel, para crianas de 6 a 12 anos (BRASIL/ MS/ SNPES/ DNSB/ 1988a;
1988c; 1988d).
Os seguintes mtodos preventivos foram objetos de consideraes tcnicas: 1) fluoretao da gua;
2) fluoretao do sal 111; 3) gel e bochechos com flor; 4) vernizes, selantes e outros mtodos
tpicos; 5) dentifrcios com flor; 6) educao para sade - preveno de cries e doenas
periodontais.
As recomendaes acordadas foram:
a fluoretao da gua de abastecimento pblico deve ser considerada como o mtodo preventivo prioritrio a preveno
da crie dentria; [112] [113]
implementar, respeitando as caractersticas de cada regio, uma associao de mtodos atravs da (a) ingesto de gua
fluoretada e (b) aplicaes tpicas de gel a base de fluoretos (ou, nos casos onde for possvel corrigir os problemas
atuais [com a utilizao do mtodo], atravs de bochechos com solues fluoretadas;
incentivar a utilizao de dentifrcios fluoretados eficazes;
considerar, para aplicaes tpicas, a faixa etria prioritria de 6 a 12 anos;
desenvolver um amplo programa educativo que seja iniciado com a gestante, passando pelo programa materno-infantil e
pr-escolar entre outros, para que as aes preventivas produzam resultados satisfatrios; [...]
apoiar a implementao do Programa Nacional de Preveno da Crie dentria - PRECAD, por parte da Diviso
Nacional de Sade Bucal e das Instituies que atuam no campo da sade pblica em todo o pas. (BRASIL/ MS/
SNPES/ DNSB/ 1988a, p.08).
Inmeras outras atividades foram realizadas nesse ano de consolidao da DNSB. Exemplos disso
foram: a editorao de textos de Sade Pblica; os acordos de cooperao com rgos similares de
Cuba, da Guatemala e com a Universidade de Londres (PINTO, 1992a, p.130).
Para apontar que a conscincia possvel em um dado momento se transforma em aes concretas
que as traduzem; vale destacar a apresentao de um documento do Diretor da DNSB na "Word
Dental Conference - Bristol 88", em Bristol, Inglaterra (07 de outubro de 1988) durante o painel
"Setting the Scene-global aspects of oral health care". Esse documento foi encerrado com a
seguintes concluses:
111 Os tcnicos concluram que o sal como veculo, "nos dias atuais", ainda se mostra pouco recomendvel para a preveno efetiva
em massa da crie dentria e sugerem a realizao de um projeto piloto e mais estudos sobre outras experincias internacionais,
empresas produtoras de sal e padres de consumo por habitante e regio.
112 Para tanto, destacam-se entre as recomendaes que o grupo julgou ser necessrias: conferir mxima prioridade manuteno e expanso da fluoretao atravs de sistemas de abastecimento d'gua, desenvolvendo linhas de divulgao, educao para profissionais
das reas de sade e saneamento e da populao em geral "para apoiar o mtodo"; fortalecer os GECOFs (ver BRASIL/ MS/
SNPES/ DNSB, 1988f); assegurar, junto com o Ministrio de Habitao e Urbanismo, o Departamento de Saneamento da CEF e os
estados, recursos para instalao e manuteno de sistemas nas cidades com abastecimento de gua regular.
113 Ainda utilizou-se recursos do FINSOCIAL administrados pela Caixa Econmica Federal. Esse fi nanciamento do programa foi
complementado com verbas do prprio Ministrio (PINTO, 1992b).
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Concluindo, destacamos dois pontos:

a) A experincia tem demostrado que o espao de influncia do setor sade em seu todo e da Odontologia em particular
menor sob governos no democrticos onde o Estado limita-se a aes paliativas no campo social, impedindo que se
cumpram atividades de importncia fundamental como a organizao da populao para participar e apoiar o programa
de sade, temeroso de que as reunies populares tragam tona a discusso de problemas econmicos e sociais bsicos,
desafiando o seu domnio.
b) A asfixiante crise econmica hoje vivida pelo mundo em desenvolvimento - estima-se a dvida externa total em pelo
menos 803 bilhes de dlares de acordo com dados do Banco Mundial para 1985 - impede-o de aumentar os gastos
com servios sociais e conseqentemente com a sade bucal.
Enfrentar esses dilemas, superar essas contradies, constitui o grande desafio para a Odontologia nos dias atuais. [...] Cabenos agora construir uma Odontologia com contedo social, dirigida para todos e no somente para alguns, nos pases
economicamente dbeis. (PINTO, 1989, p.514).
A partir de 1989 a Diviso passou a coordenar centralizadamente todo o subsetor ao nvel federal;
pois, conforme o esperado desde a criao da DNSB, a Coordenao de Administrao da
Odontologia foi extinta no INAMPS. Nesse ano tambm ocorreu a primeira alocao de oramento
num rgo especfico para Sade Bucal da estrutura direta do MS 114, com um aporte substancial de
recursos. A principal atividade realizada foi o incio da implementao do "Programa Nacional de
Preveno da Crie Dentria" (PRECAD)(atravs da Portaria n 0 13/89).
Assim, com os recursos de 1989 o programa preventivo proposto em 1988 comeou a ser
coordenado pela DNSB com apoio da FSESP, INAMPS, FAE/MEC. De forma bastante
heterognea, a coordenao e implementao a nvel estadual e municipal coube s respectivas
Secretarias de Sade com o apoio das Secretarias de Educao. As principais metas gerais e por
subprogramas do PRECAD eram: vigncia de 05 anos; expanso do acesso gua fluoretada para
mais 35 milhes habitantes (alcanar 85% de cobertura da populao urbana em 1993); aplicao
tpica semestral de flor gel (FFA) em 12 milhes de crianas de 6 a 12 anos (80% das crianas em
1993); consolidao do hbito de consumo de dentifrcio fluoretado; perenizao de aes
desenvolvidas pela rede bsica dos servios de sade bucal; controlar a qualidade de produtos com
flor (inclusive das guas); formar planejadores e administradores em sade bucal; desenvolver novas tecnologias de apoio ao programa (BRASIL/ MS/ SNPES/ DNSB, 1989b) ((BRASIL/ MS/
SNPES/ DNSB, 1990a) (PINTO, 1990, p.62).
Baseado na idia de que "tudo que rotineiro no Brasil no funciona" (PINTO, 1992b), um dos
subprogramas do PRECAD foi estruturado sob a lgica de campanhas semestrais. Isso foi possvel
porque, as aplicaes do gel de flor preconizadas pelo programa trouxeram tecnologias
inovadoras de utilizao do medicamento e de organizao da aplicao em escala. Essas inovaes
possibilitaram, com muito menos esforo de execuo, esperar os mesmos resultados (em termos
de reduo da incidncia de cries) obtidas com bochechos semanais ou quinzenais (com fluoreto
de sdio a 0,2%) em experimentos controlados. No primeiro caso, deixou-se de ser tecnicamente
recomendvel o polimento coronrio prvio (remoo da placa bacteriana da superfcie dos dentes);
no segundo, "importou-se" a tecnologia desenvolvida em 1987 pelo SESC-DF: o "Mtodo do
Carrossel" (BRASIL/ MS/ SNPES/ DNSB/ 1989a) (BRASIL/ MS/ SNPES/ DNSB/ 1989b).
A importncia do Mtodo Carrossel j tinha sido testada em Braslia; pois, com ele, passou-se a
fazer 1.500 aplicaes dirias de flor gel; meta que, antes, no se conseguia cumprir em um ano. A
partir da, a aplicao do gel em escolares de Braslia passou a ser medida de massa com
regularidade semestral. O sucesso do mtodo e a sua facilidade em enfrentar os problemas da rotina
escolar (greves, feriados, frias, etc.) sugeriu sua extenso nacional (PEREIRA, 1992).
114 Inicialmente, com as medidas da "operao desmonte" coordenada pela SEPLAN, a Sade Bucal no teria oramento prprio em
1989. Entretanto, foi apresentada uma proposio especfica junto ao Congresso Nacional o qual acatou as argumentaes da DNSB
e das reas prejudicadas da SNPES, aprovando de maneira integral a dotao sugerida pela Diviso para o exerccio de 1989 (Cr$
300 milhes, a preos de julho de 1988) (BRASIL/ MS/ SNPES/ DNSB, 1988a, p.12). Dentro do MS, a DNSB promoveu uma
reunio entre os coordenadores estaduais dos servios odontolgicos e o ento Ministro da Sade. Assim, se conseguiu o aval do
Ministro e a destinao dos recursos (PINTO, 1992b).
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No primeiro ano de execuo deste programa vertical gastou-se US$ 2,5 milhes; se ele tivesse
sobrevivido os cinco anos, ao longo do perodo seria despendida a quantia de US$ 0,26 "per capita"
(PINTO, 1990, p.62) ou US$ 0,15 (PINTO, 1992). A preos de maio de 1989, a DNSB alocou
NCz$ 4 milhes; a FSESP, NCz$ 500 mil; e, a CEF, NCz$ 1 milho e 800 mil. O dispndio dos
estados e municpios no foram estimados. Do total de recursos efetivamente gastos (no ano de
1989), esperava-se distribuir 58% para Fluoretao das guas, 28,5% para uso tpico de fluoretos,
2,5% em vigilncia, 6% em formao de recursos humanos e 5% em estudos epidemiolgicos e
biolgicos. Esperava-se obter financiamento crescente (um incremento da ordem de 45%) por mais
quatro anos; ou seja, at 1993 (BRASIL/ MS/ SNPES/ DNSB, 1989b, p.11-13).
Em 1989 foi realizada a primeira aplicao de flor em gel em es cala nacional. Para tanto, foi
adquirido no mercado pela DNSB e distribudo a todos os estados: 166.332 tubos de flor gel,
6.652.492 pares de moldeiras, 5.911 fardos de toalhas de papel e 3.000 documentos com as normas
tcnicas (BRASIL/ MS/ SNPES/ DNSB, 1989c). Estimou-se uma cobertura de 7 milhes de
crianas na primeira aplicao. Com o mtodo "Carrossel" esperava-se que cada uma destas
aplicaes se realizaria em 20 segundos por criana (e mais 4 minutos de contato) a um custo de
US$ 0,15 "per capita" (PINTO, 1992a, p.139).
Vale destacar, pela curiosidade inerente ao fato que, apesar das discusses tcnicas sobre o mtodo
do gel terem sido feitas em 1988, em dezembro de 1989, atravs de parecer do Conselho Federal de
Odontologia, relatado por Paulo da Silva Freire 115, foi feita uma ferrenha crtica ao programa
(devidamente respondida pela DNSB) quando previa-se a substituio do Diretor da DNSB. O
relator aconselhou, paradoxalmente, a utilizao da fluoretao do sal de cozinha e de selantes
como medida preventiva de maior eficincia (FREIRE, 1989; BRASIL/ MS/ SNPES/ DNSB,
1990b; PINTO, 1992a, p.139).
Ainda em 1989, foi realizado o "Frum Internacional de Sade Bucal / IV Encontro Nacional de
Coordenadores de Odontologia" promovido pela DNSB, DG/INAMPS, SECRETARIA DE
ESTADO DA SADE DO MATO GROSSO DO SUL, de 05 a 10 de novembro, em Campo
Grande para se discutir academicamente uma srie de temas correlacionados, direta ou
indiretamente, com as medidas promovidas pela primeira gesto da DNSB que findava (BRASIL/
MS/ SNPES/ DNSB, 1990c). Tambm foram editadas uma srie de portarias para: aprovar o
PRECAD, a PNSB, instituir um Grupo de Especialistas em Preveno de Doenas Bucais para
assessorar a DNSB, instituir o "Dia Nacional da Preveno das Doenas Bucais" (25 de outubro),
instituir as Coordenadorias Macro-Regionais de Odontologia (Portarias n0s 612, 613, 614, 615,
616, todas de 13 de junho de 1989), criar o Comit Consultivo de Sade Bucal (ABO, CFO, FNO,
FIO, DG/INAMPS, ABENO, ME, Coordenadorias Estaduais e profissionais de notrio saber
indicados pelo MS) (Portaria n0 831, de 10 de outubro de 1989) 116, definir normas para produtos
fluoretados (Portaria n0 21, de 25 de outubro de 1989; Portaria n0 22, de 20 de dezembro de 1989).
Com a sobrevida condicionada ao tempo de ocupao dos cargos pelos respectivos formuladores,
o PRECAD foi esquecido nas aes da nova gerncia da Diviso que assumiu em 1990 com o
incio do governo Collor. A nova diretoria no manteve o compromisso com as atividades, sequer
da segunda aplicao do gel.
PINTO destacou que, nesse novo perodo, "nenhum outro mtodo de abrangncia nacional foi
desenvolvido em substituio [ao PRECAD], na prtica o pas voltou, no incio da dcada de
noventa, aos problemas de cobertura restrita e estratgia de avano gradual." (1992a, p.140).
O novo Diretor da DNSB, o cirurgio dentista particular de Dona Lda Collor (me do Presidente
da Repblica), Srgio de Carvalho Weyne, reconhecido nos meios acadmicos pelos estudos com
preveno; sob presses do Ministro da Sade, Alceni Guerra, dedicou-se principalmente
tentativa de implantao da proposta moribunda de fluoretao do sal no Brasil ("Programa
115 Conforme apresentado, esse CD foi diretor do Departamento de Odontologia / INAMPS que no final de sua gesto tentou
viabilizar o Progama Nacional de Preveno da Crie atravs do uso de selantes.
116 Vale destacar que o Comit Consultivo de Sade Bucal (bem mais um Comit Consultivo de Odontologistas) no cumpriu funes
prticas.
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Nacional de Controle da Crie pelo Mtodo de Fluoretao do Sal" Portaria MS 1437/90 em

14/12/90) (Custo estimado de US$ 0,20 /hab./ano).
A forte reao das demais elites tcnicas emergentes, brusca mudana na linha histrica das
medidas de proteo sanitrio-bucal para responder s demandas sanitrias especficas de
"reintegrao cvica" (a fluoretao das guas), provocou a reduo das metas iniciais propostas
para a fluoretao do sal no Brasil (o programa que antes era de mbito nacional foi reduzido a um
programa para algumas regies) (NEDER & MANFREDINI, 1991). Entretanto o financiamento
federal para a ampliao e manuteno da fluoretao das guas de abastecimento pblico foi
progressivamente reduzindo.
Paradoxalmente, foi na conjuntura politicamente mais conservadora, de um governo com o perfil
do governo Collor (porm, legtimo, se que existiu alguma legitimidade real nesse governo !!!)
que o impacto poltico subsetorial da argumentao tcnica contrria fluoretao do sal desencadeou todo um movimento embrionrio de aproximao da Diviso para com alguns representantes
daqueles segmentos das elites tcnicas das burocracias setorial que anteriormente identificavam-se
com o crtico MBRO (nessas alturas j razoavelmente desarticulado). O instrumento utilizado para
tanto foi a organizao de consultorias que contavam com o apoio financeiro de um convnio do
MS com a OPS.
Para alm do valor poltico do processo, o resultado prtico desta aproximao foi o
desenvolvimento de alguns estudos, bem como a evidncia de nenhuma mudana na postura
adotada quanto fluoretao das guas. Entre os estudos, destaca-se aquele que possibilitou a
redefinio da polmica forma de financiamento das medidas de sade bucal com base em aes
coletivas (os PCs) 117.
Por mais que tenham ocorridos movimentos de crtica ao programa de fluoretao do sal, a
histrica e mais universalizante opo preventiva, a de extenso da fluoretao das guas de
abastecimento pblico, foi esquecida. No Norte, Nordeste, e Centro-oeste vrias Estaes de
Tratamento de gua deixaram de produzir gua com a adio dos sais de flor (WAQUIN, 1992).
Outras evidncias do profundo corte no padro de medidas gerenciais foi a proposio, pela DNSB,
da reproduo ao nvel nacional do programa de preveno de crie baseado em controle de placa:
o PROESA (experincia realizada com algumas escolas de Porto Alegre). Tambm novas mostras
de orientaes surgiram em 1990 no "Plano Qinqenal de Sade 1990/95: a sade do Brasil
Novo" do Governo Collor. No item da Sade Bucal, foi muito destacado o problema de cn cer da
orofaringe 118. Secundariamente, crie e doena periodontal completaram o universo de questes
abordadas. Para alm da meta de fluoretar 100% dos abastecimentos de gua pblica (sem qualquer
definio de prazos e mecanismos) e afixar data para a realizao de um estudo sobre a fluoretao
de sal no Brasil; o documento praticamente resume-se a um conjunto de metas e propostas de
atividades voltadas para as crianas em idade escolar.
Na ltima Reforma Administrativa Federal, a Diviso foi rebaixada condio de Coordenadoria
de Sade Bucal do MS. Isso gerou um adicional de problemas, dentre os quais a dificuldade de
sobrevivncia material dos seus funcionrios em Braslia. O coordenador perdeu as vantagens
administrativas do pequeno status funcional obtido anteriormente com a criao do rgo. Esse fato
tornou-se importante porque, foram criadas as dificuldades materiais para que tal cargo seja
assumido plenamente. Assim, conformaram-se as precondies para uma ocupao fsica dos
representantes de segmentos materialmente interessados na realizao das polticas pblicas de
proteo sanitrio-bucal. Afinal, considerando todo o universo dos interessados, apenas os burocratas orgnicos a esses segmentos so capazes de se sustentar financeiramente, enquanto represen117 Polmico porque o INAMPS/MS passou a remunerar Procedimentos Coletivos de cobertura preventiva a grupos de crianas em
idade escolar. As discusses no se deram porque passou-se a remunerar medidas preventivas; mas, sim, pela forma com que essa
remunerao se faz. Passou-se a remunerar atos preventivos executados em grupos populacionais-alvos, ao invs de remunerar
projetos de ateno integral que consequentemente definiriam programas, populao-alvo, metas, formas de avaliao e controle,
perspectivas de expanso da cobertura, etc. (em resumo, negou-se a lgica plena da Programao Local em Sade Bucal).
118
O prprio documento acusa 2.600 casos no Brasil em 1989.
89
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tantes na administrao em Braslia. Na atual situao governamental de indefinies e arbitrariedades decisrias essa uma circunstncia particularmente preocupante que precisa ser revista.
Apesar dos esforos iniciais para a (re)organizao institucional e das indefinies do incio da
dcada de 90, a DNSB continuou a vivenciar uma situao de falta de infra-estrutura, pouca
organizao interna, alto grau de centralizao decisria, limitada integrao horizontal (para com
os rgos do nvel federal) e vertical (para com os outros nveis de governo), repasse ineficiente de
informaes, escassez de recursos, baixo impacto das medidas, ensasmo na definio e implementao das propostas, acentuada personificao decisria, curta sobrevida das medidas adotadas,
verticalizao das aes e dos servios pblicos de proteo sanitrio-bucal, e o no cumprimento de metas programticas definidas.
Assim como no GT, em outra escala de iniciativas, as medidas da Diviso (Coordenao) tambm
se mantiveram presas apenas s concepes tecnolgicas da fluoretao. Frente ao prprio conjunto
de instituies pblicas (mesmo com a unificao no SUS), no foram reunidas as foras polticas
suficientes para sustentar projetos de democratizao das relaes subsetoriais, e para a
organizao da rede bsica de aes e servios de proteo sanitrio-bucal. Muito menos, no
existiram foras para enfrentar a poderosa indstria do acar e de produtos alimentcios base de
acar refinado.
Da, as sucessivas gestes da Diviso criaram uma ciranda de propostas preventivas formuladas
com pouqussima discusso; sem qualquer experimentao; sem verificao da adequao s
nossas mltiplas realidades locais; e, com implementao vertical, centralizada, inespecfica e de
curta durao. Com tudo isso, frente ao conjunto de restries estruturais de todas as ordens
(financeiras, polticas, administrativas, simblicas, etc.) no se implementou ao longo da segunda
metade da dcada de 80, o padro de operao de bem-estar, mesmo quando se pretendeu gerenciar
os programas sanitrio-bucais federais sob tal lgica.
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90
CAPTULO VII / SEO III

A Esfera Pblica incompleta
Conforme apresentado nos dois primeiros tpicos deste captulo, todo um conjunto de
incapacidades em responder as demandas por proteo sanitrio-bucal sob o padro de bem-estar
materializou-se nos atos gerenciais governamentais (financeiros, polticos e proposicionais) e
marcou profundamente o longo processo de formao e ampliao das estruturas pblicas
constitudas na busca desta proteo.
Entretanto, h um lado positivo no ambiente de constituio do SNS brasileiro da segunda metade
da dcada de 80; j que, a (re)organizao dos servios de proteo sanitrio-bucal, bem como os
desafios inerentes s novas prticas estimularam o surgimento de movimentos aglutinadores e de
formao (e/ou fortalecimento) de elites tcnicas das burocracias sanitrio-bucais estaduais e
municipais.
A expanso da Esfera Pblica subsetorial, foi a caracterstica mais importante (ainda que
incompleta e limitada) de todo esse perodo; pois, ocorreu a formao de novos "pblicos" tcnicos
e novos fruns de debates.
Entre esses "pblicos" e "fruns" que conseguiram se organizar, destacam-se nos anos 80: os
Encontros Nacionais de Estudantes de Odontologia (ECEO) (a partir de 1979); o Movimento Brasileiro de Renovao Odontolgica (MBRO, fevereiro de 1984 a, aproximadamente, incio de 1990);
e, os Encontros Nacionais de Tcnicos dos Servios Pblicos Odontolgicos (ENATESPO, a partir
de dezembro de 1984) 119.
Os ENATESPOs so encontros sempre promovidos por instituies pblicas. O primeiro ocorreu
em Goinia (1984) 120. Depois, anualmente, foram organizados em Curitiba, Belm, Uberaba,
Recife, Porto Alegre, So Paulo e Manaus. Sua caracterstica principal tem sido a de constituir-se
num frum de debates tecno-cientficos sobre teoria e prtica de aes e servios odontolgicas em
Sade Pblica. "Desenvolvido de modo democrtico e pluralista aberto participao de todo e
qualquer profissional com atuao nessa rea, desde que vinculado ao servio pblico, aqui
includo os de ensino e pesquisa." (NARVAI, 1991, p.3).
Os ECEOs, como o prprio nome indica, so encontros de carter estudantil. Eles surgiram no
ambiente de retomada da sociedade civil (ps-1978, marcado pelas movimentaes no ABC
paulista) nos ltimos anos da ditadura militar. Com um movimento estudantil em fortalecimento, os
ECEOs foram organizados como eventos de periodicidade anual, definidos com meio ano de
antecedncia em Pr-ECEOs, dirigidos politicamente por uma Executiva Nacional eleita a cada
ano, e promovidos por uma comisso organizadora constituda pelo Centro Acadmico da cidade
sede do evento.
Os ECEOS foram espaos iniciais de politizao das questes de Sade Bucal. O primeiro
realizou-se ainda durante o regime militar, em 1979. Assim, eles tornaram-se canais embrionrios,
porm potentes, de comunicao social sobre questes polticas relevantes; especialmente, sobre a
questo da democratizao social. Conseqentemente, esses encontros, junto com os ENATESPOs,
contriburam muito para a retomada lenta da Esfera Pblica como esfera poltica de comunicao
social.
119 A que se fazer referncia ao fato de ter existido ao longo de todo esse perodo, interna mente s instituies de representao dos
Cirurgies Dentistas, movimentaes que geraram uma acirrada disputa pela ocupao das diretorias dos Sindicatos (que chegaram
a constituir a Federao Interestadual dos Odontologistas (FIO) em oposio conservadora Federao Nacional dos Odontologistas
(FNO)), dos Conselhos Regionais e Federal de Odontologia.
120 VIANA (1988, 127) apresenta na ntegra o conjunto de propostas que esse frum aprovou a fim de ser defendido no processo de
democratizao brasileira.
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Parte II - Captulo VII - Seo III -"A Esfera Pblica Incompleta"
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A organizao e a regularidade obtida do movimento estudantil, bem como a fora aglutinadora

que existiu inicialmente nesses fruns, facultaram a construo de uma identidade poltica de um
grupo que, ao pensar na problemtica da Sade Bucal (ensino, assistncia, etc.) e nas relaes
polticas gerais e subsetoriais, formaram uma segunda gerao de dentistas sanitaristas, de "novos
tcnicos": Cirurgies Dentistas em Sade Pblica mais crticos e preocupados em capacitarem-se
teoricamente 121.
Nos anos 80, enquanto a primeira gerao de Dentistas Sanitaristas foi progressivamente
encontrando espaos no aparelho de Estado para praticar a sua carteira de solues gerenciais
acumuladas na segunda metade da dcada de 70; a segunda gerao vivenciou a situao de
marginalidade burocrtica. Assim, como se viu anteriormente, foi a "primeira" gerao que ps-se a
caminho da construo da Odontologia dentro do Sistema Nacional de Sade brasileiro,
movimentando-se no mesmo sentido dos acontecimentos setoriais e em sentido contrrio
burocracia sanitrio-bucal "encastelada" no INAMPS. Paralelamente, nos nveis da administrao
pblica municipal e estadual, foram nesse anos que a segunda gerao iniciou o processo de
construo de sua identidade poltica, bem como de capitalizao da sua prpria carteira ao se
movimentar numa estrutura setorial cujo desafio maior a construo do SNS por baixo, com base
nos municpios.
Assim, uma das principais diferenas desta gerao para aquela que a antecede, est no fato de que
a gerao anterior tinha como principal caracterstica, o pragmatismo e a preocupao com
solues gerenciais imediatas. A nova gerao, mesmo que preocupada com inovaes gerenciais
coerentes com o ambiente da municipalizao no SUS, atuou ao longo da segunda metade da
dcada, de forma mais discursiva e problematizadora, centrando sua ateno nas dimenses da
(re)democratizao e (re)articulao da categoria odontolgica no contexto geral da (re)democratizao brasileira durante os anos finais da ditadura militar e iniciais do governo, civil e indireto,
do Presidente Jos Sarney.
Essa segunda gerao de tcnicos apresentou-se politicamente atravs do MBRO que foi
constitudo como um movimento social de carter civil e no institucionalizado; porm, com base
de ao na prtica institucional (governamental e nos rgos de representao da categoria). O
MBRO reuniu um conjunto de tcnicos da burocracia sanitrio-bucal com orientao poltica "de
esquerda" 122 (professores e estudantes universitrios; e, alguns raros cirurgies dentistas
profissionais liberais, no inseridos nos servios pblicos). Esse movimento foi responsvel por
uma srie de disputas pela representao das entidades da categoria dos odontologistas; e ainda,
serviu de alavanca para a organizao dos primeiros ENATESPOs.
O MBRO surgiu nos primeiros meses de 1985, em Goinia e Braslia. L ocorreram reunies
preparatrias de Cirurgies Dentistas de "segunda gerao". Nessas reunies foi constituda uma
Comisso Executiva Provisria do MBRO 123 cujas principais atribuies foram: divulgar a proposta
do movimento (boletim informativo e contatos); e, organizar e promover a Assemblia de fundao
do MBRO (marcada para se realizar em 23 de maro de 1985 em So Paulo) (MBRO, 1985).
No contexto da "Nova Repblica", de recuperao tmida e gradual da Esfera Pblica como esfera
poltica de comunicao social, a fundao do MBRO e a formao da segunda gerao dos novos
tcnicos, fez surgiu uma novidade poltica subsetorial: a formao de um arco de alianas entre
segmentos mais progressistas da corporao inseridos nos servios pblicos, nas instituies da
categoria e nas Universidades; bem como, uma viso mais crtica e aguda da questo da
participao popular e da democratizao do subsetor. Assim, com quase uma dcada de atraso,
representantes das elites tcnicas da burocracia subsetorial conseguiram organizar um movimento
121 Evidentemente, no universo dos "novos tcnicos", alguns CDs da primeira gerao passaram a participar da segunda, bem como a
se identificar com as propostas e o modo de agir desta ltima.
122 Naquela poca, bastava-se ter aspiraes democrticas (no necessariamente no sentido marxista do termo democrtico), para ser
identificado como de "esquerda" no subsetor.
123 Segundo o boletim n0 01, formaram essa comisso os CDs: Volnei Garrafa (DF); Paulo Capel Narvai (SP) e Joo Roberto Peres
Batista (SP). Entretanto, vale destacar a participao extra de Jorge Cordn (DF).
92
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mais amplo e sintonizado com as outras burocracias setoriais articuladas pelo Movimento
Sanitrio.
O MBRO existiu de forma atuante por aproximadamente quatro anos. Sua primeira Coordenao
Nacional 124, alm de quatro assemblias nacionais, promoveu junto ao CEBES / Londrina a edio
de uma revista especialmente dedicadas a artigos relacionados com Sade Bucal e ainda a edio
artesanal de vrios boletins (tambm realizada pelas demais Coordenaes). A segunda Coordenao 125 acompanhou a realizao da 1a CNSB em 1986 126. A terceira Coordenao 127 vivenciou o
perodo de instituio da DNSB/MS. Esse fato gerou profundas discusses internas no movimento
(inclusive a censura de alguns dos integrantes que apoiaram a criao da Diviso, tal como j foi
abordado), cujo resultado foi a formulao de um conjunto de crticas sobre as diretrizes
institucionais tomadas pelo MS. Nessa gesto iniciou-se a lenta desarticulao do movimento. A
quarta Coordenao 128 foi constituda de forma provisria como tentativa de rearticulao do movimento. Um dos principais debates desta Coordenao no perodo, foi aquele que criticou a forma
poltica com que a DNSB/MS definiu a PNSB (tambm considerado acima). A partir da,
progressivamente, o movimento se desmobilizaria de forma acelerada (MBRO, 1987; 1989; CROMG, 1989; SINDICATO DOS ODONTOLOGISTAS DF, 1987).
O momento mximo de expresso poltica das "vontades" portadas por essa nova gerao das elites
tcnicas sanitrio-bucais foi a 1a Conferncia Nacional de Sade Bucal (CNSB), em 1986.
Desdobramento da 8a Conferncia Nacional de Sade, a 1 a CNSB aconteceu num contexto
subsetorial de ntida explicitao e confronto ideolgico, uma vez que os segmentos empresariais e
os mais conservadores da categoria boicotaram politicamente o evento. O grupos que participaram
discutiram sobre as propostas da 8a CNS, ainda que no monoliticamente.
CORDN & GARRAFA (1991) afirmaram que "a resultante deste encontro - que na realidade
constitui parte do desdobramento formal da 8a CNS - foi o texto mais rico, democrtico e
representativo produzido at hoje pela Odontologia Brasileira". Contudo, PINTO (1993) apontaria
trs pontos falhos nas resolues finais do 1a CNSB: "confundiu" as prioridades programticas
correntes; enfatizou "velhas" reivindicaes corporativistas; e no se transformou em um avano
poltico-tcnico no qual a populao organizada pudesse apoiar-se.
Talvez, o grande mrito da 1a CNSB tenha sido, como desdobramento da 8a CNS, o de apresentar
a problemtica sade/doena bucal como uma questo de cidadania.
Se verdade afirmar que jamais existiu na histria da categoria dos Cirurgies Dentistas um frum
que ampliasse tanto o espao de comunicao social nesse segmento profissional; entretanto, no se
pode dizer que, a 1a CNSB representou o momento inicial de radical ampliao da Esfera Pblica
subsetorial. Isso porque, assim como a 8a CNS, na 1a CNSB, ocorreu um grande diferencial de
participao. A relao de troca de saberes e solues entre as elites tcnicas reunidas e os outros
"pblicos" no tcnicos organizados (os potenciais cidados-consumidores), no foi praticada em
bases de interlocuo entre "pares".
Essa falha ocorreu em funo da pouca participao dos usurios. Apesar de 45% das vagas de
representao no evento terem sido destinadas aos delegados que formalmente no representavam
instituio governamental subsetorial ou de representao da categoria; esse montante, foi dividido
com a representao dos estudantes (dos cursos de Odontologia eleitos como delegados em
plenria do ECEO). Por outro lado, uma grande parte dos participantes mais ativos no conjunto dos
representantes dos usurios (CUT, CGT, CONAM) foi constituda tambm por Cirurgies
124
(85/86) CDs Douglas Augusto Schneider Filho, Carlos Botazzo e Luiz Ben-hur (todos de So Paulo).
125 (86/87) CDs Volnei Garrafa, Swendemberg Barbosa do Nacimento, Marcus Antnio Felix Ribeiro (todos de Braslia) e Arlindo
Gonalves Ferreira (Belo Horizonte).
126 Entre aqueles que se identificavam com o MBRO, participaram da Comisso Organizadora do evento os CDs Volnei Garrafa
(coordenador), Swendemberg Barbosa do Nacimento; do comit assessor o CD Srgio Pereira (todos de Braslia); e, da Comisso de
elaborao do relatrio final, os CDs Carlos Botazzo (SP), Renato Quintino dos Santos (Belo Horizonte) e Jorge Cordn (Braslia).
127
(87/88) CDs Arlindo Gonalves Ferreira, Luciano Eli Santos, Flix Arajo de Souza (todos de Belo Horizonte).
128 (janeiro a julho de 1989) CDs Douglas Augusto Schneider Filho, Paulo Capel Narvai e Jos Paulo Gouveia de Toledo (todos de
So Paulo).
93
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Dentistas. Embora esses Cirurgies Dentistas tenham sido legitimamente escolhidos para responder
pelas instituies deste segmento, vale ressaltar que, o universo simblico destes representantes dos
"usurios", ainda era o mesmo da categoria a que eles se vinculam.
Assim, na 1a CNSB, no ocorreu a expresso das pretenses de bem-estar segundo uma racionalidade no tcnica (de fora das representaes imaginrias institudas na categoria); ou seja,
ocorreu a expresso de bem-estar segundo a estrita viso tecno-poltica dos cirurgies-dentistas
mais progressistas da categoria. Isso foi uma falha da 1a CNSB.
No vcuo dos acontecimentos subsetoriais que culminaram com a realizao da 1a CNSB e no seio
da categoria dos odontologistas (res)surgiram de outras formas, concepes gerenciais como
tentativa de alcanar uma sintonia do subsetor com o movimento setorial de Reforma Sanitria
(gerando novas medidas, seja na Esfera Pblica, seja na Privada).
Simultaneamente, vivenciou-se uma escalada nacional das idias preventivistas a nvel da opinio
pblica geral (formada pelos meios de comunicao de massa) e especializada. Um papel
importante coube Associao Brasileira de Odontologia Preventiva (ABOPREV) no processo de
difuso de novas tcnicas e concepes. Paralelamente foi rearticulado todo um discurso
preventivista tcnico e politicamente reacionrio, responsvel pela recuperao de prestgio de
algumas antigas e enfraquecidas lideranas da categoria (CORDN & GARRAFA, 1991, p.10-16).
Exemplo deste discurso preventivista a insistncia de algumas elites tcnicas subsetoriais em
apresentar a fluoretao do sal como soluo gerencial pblica para as demandas sanitrio-bucais.
No conjunto das propostas de fluoretao historicamente apresentadas, o sal (como veculo para
sais de flor) sempre foi lanado como opo programtica marginal; dadas as grandes dificuldades
tcnicas, internacionalmente reconhecidas de sua implementao em pases que, como o Brasil, no
possuem sistemas nacionais governamentais e centralizados de distribuio deste produto (WHO,
1987, p.54-55). Somam-se a essas questes "clssicas", outros novas que vm acumulando dvidas
sobre as vantagens deste mtodo de fluoretao sistmica em relao os de fluoretao tpica.
Entretanto, mesmo sob srias dvidas sanitrio-gerenciais, elites tcnicas especialmente localizadas
em instituies de ensino e pesquisa do Rio de Janeiro, financiadas com recursos de pesquisas e
desenvolvimento da Fundao Kellogg, ao longo de toda a dcada de 80 investiram no sal como
proposta gerencial das demandas acumuladas. Nesse perodo, essas elites buscaram apoio no MS:
primeiro em 1983 e depois, de forma muito mais intensa, no incio da dcada de 90, dada a aquiescncia do Ministro Alceni Guerra.
Os resultados da segunda grande tentativa j nos anos 90, foi a grande desarticulao dos estmulos
aos programas de fluoretao das guas de abastecimento pblico adotados como soluo gerencial
ao longo de toda a dcada de 80 (fora a atuao da FSESP) (PINTO, 1993). Isso gerou todo um
movimento de reao da maior parte das elites tcnicas subsetoriais (conforme tambm foi apresentado no tpico anterior deste captulo).
Contudo, o que mais importa para essa dissertao observar que, apresentando solues
preventivas ou preventivistas; de uma forma, ou de outra, os segmentos das elites tcnicas do
subsetor sempre buscaram o gerenciamento das demandas especficas de "reintegrao
cvica", com um conjunto de propostas que, quando programticas, radicaram-se dentro dos
limites do universo simblico comum da categoria odontolgica construdos no incio da
dcada de 50, e consequentemente com os limites das estratgias eleitas e as restries de
disputa, captao e destinao dos fundos pblicos para implement-las como polticas.
Assim, invariavelmente, de uma forma ou de outra, mesmo ao adotar solues de comprovada
eficincia preventiva, as propostas (que caracterizam as principais medidas dos programas) baseiam-se quase que exclusivamente na utilizao da tecnologia do flor ou da tecnologia
administrativa 129 para proteo de escolares. A tecnificao das solues fez da utilizao dos
129
Das campanhas e/ou dos Sistemas Incrementais: metodologia, recursos humanos, equipamentos, procedimentos, materiais.
94
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compostos de flor 130, independentemente da forma de veiculao 131, as "pedras de toque" de todas
as propostas gerenciais historicamente apresentadas (desde as primeiras aes da FSESP at
praticamente todas as demais apresentadas recentemente).
Sob esse marcos operacionais, no se formulou idias ou iniciativas efetivas na Esferas Pblica e
Privada que atingissem a Esfera ntima e produzisse conscincia sanitrio-bucal enquanto
fenmeno individual e coletivo, para a reduo do consumo "per capita" de sacarose (e dos demais
acares extracelurares) (132) (133) entre outras vrias iniciativas possveis de serem realizadas como
construo coletiva de pblicos tcnicos e no tcnicos; bem como no se priorizou a necessidade
da urgente democratizao de todo o conjunto de prticas cristalizadas no subsetor (e no s as
prticas entre os profissionais que militam nos servios pblicos). Conseqentemente, alguns campos de atuao pblica em sade bucal ainda permanecem totalmente inexplorados e no suficientemente percebidos.
Na Esfera Pblica subsetorial, em seus distintos nveis (federal, estadual e local), h uma grande
"impermeabilidade" profunda democratizao das prticas cotidianas, em funo das opes
histricas de constituio das estruturas de proteo sanitrio-bucal. Peculiaridades intrnsecas a
esse processo de constituio gerou um conjunto de limitaes estruturais que, em grande medida,
so responsveis pelos insucessos da quase totalidade dos programas, quando analisados em termos
de bem-estar (eqidade e universalidade).
As experincias acumuladas ao longo dos anos (e relatadas na segunda parte desta dissertao)
indicam que, as opes orientadas exclusivamente pela racionalidade tcnica, criaram
subsetorialmente todo um conjunto de novas limitaes estruturais, em adio quelas originrias
do acirramento das disputas dos fundos pblicos (em funo dos contextos de escassez).
Exemplo disso a opo tcnica, por programas do tipo Sistema Incremental, epidemiologicamente
fundamentados nas expectativa gerencial de maior impacto. Nesses programas, pode-se observar a
negao prtica da lgica de bem-estar (do universal e do equnime) mesmo quando,
paradoxalmente, praticamente todos eles foram constitudos e opevados sob as pretenses de
promover algum bem-estar segundo os padres correntes (residual, tipo sespiano). Em termos de
efetividade e cobertura, quase sempre houve uma incapacidade em se produzir resultados minimamente satisfatrios 134.
130 Seja atravs de medidas de fluoretao em massa: gua, cremes dentais, sal; seja atravs de medidas de fluoretao de grupos
"epidemiologicamente prioritrios" dos Sistemas Incrementais e/ou campanhas.
131
Gel, bochecho, controle de placa somados a aplicaes tpicas.
132 O consumo per capita de acar, quando no associado mtodos preventivos baseados nas tecnologias de fluoretao, varia proporcionalmente com os ndices CPO-D. Por isso, PINTO (1990, p.19-23) apresenta dados com os quais podemos verificar, atravs
de mdias ponderadas entre os registros dos pases. Na frica h um consumo "per capita" de acar de 41 gramas/dia e o CPO-D
aos 12 anos de 1,84; na sia, h consumo de 31 g/d e o CPO-D de 1,99; na Amrica Latina h con sumo de 119 g/d e CPO-D 5,49;
e, em 32 pases industrializados o consumo de 141 g/d e CPO-D 3,0 (entretanto no foi declarado nesse ltimo caso o consumo "per
capita" [mg/d] de compostos de flor). O Brasil situa-se entre os cinco maiores produtores de acar, tendo respondido por quase
7% do total produzido no mundo em 1989. Estima-se que maioria do acar produzido consumido (3/4), com um consumo "per
capita" mdio de 129 g/d; deste montante, aproximadamente 74,1 g/d so consumidos em "acares e produtos de confeitaria" (42,8
g de acar refinado; 18,5 g de acar cristal; 9,41 g de doces e ou tros produtos; 0,043 g de adoantes; 3,35 g embutidos em outros
alimentos, tais como os laticnios e refrigerantes) (PINTO, 1992a, p.148-51).
133 As aes e servios de sade bucal carecem de um aporte financeiro sustentado e significativo. Para tanto necessrio definir
atravs do embate poltico, destinaes dos Fundos de Sade (Nacional, Estaduais, Municipais). Tecnicamente, possvel criar uma
base de captao de recursos especfica para o custeio das atividades pblicas atravs do aumento da tributao federal sobre a
produo industrial de alimentos base de acar refinado. Essa medida compensatria tambm visaria reverter o carter regressivo
do financiamento. Ela, alm de reduzir o consumo destes produtos (pelo conseqente repasse do adicional de imposto ao preo final
dos produtos), estimularia a utilizao alternativa de adoantes "no calricos" e geraria recursos especficos para os programas
pblicos de preveno e recuperao dos danos sade bucal. Os recolhimentos, uma vez transformado em destinaes especficas
do Fundo Nacional de Sade, seriam transferidos automaticamente aos demais fundos de sade. Tecnicamente, pode-se calcular os
montantes com o uso de estudos economtricos.
134 S para destacar a importncia desta problemtica subsetorial toando como base o conjunto de questes discutidas em todo o setor;
vale destacar que, em funo da recente Lei Orgnica do Sistema nico de Sade, iniciou-se um grande debate acadmico sobre a
95
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Isso em parte acontece tambm dada a grande seletividade programtica, porque h uma grande
restrio de acesso da populao aos servios. Pois, na quase totalidade destes programas, no se
atinge toda populao, e sim, s a populao infantil; no se atinge toda a populao infantil, e sim,
s aquela de 7 a 12 anos; no se atinge toda a populao de 7 a 12 anos, e sim, s aquela es colarizada; no se atinge toda a escolarizada, e sim, s aquela escolarizada na rede pblica de
ensino; no se atinge toda escolares na rede pblica de ensino, e sim, s aqueles da zona urbana.
Com tantos recortes programticos, a populao alvo torna-se insignificante em termos de
respostas s demandas sanitrio-bucal de "reintegrao cvica" acumuladas. E mesmo na sua
insignificncia, na maioria dos casos, ainda no se proporciona a devida cobertura s crianas
selecionadas (no melhor dos casos, com atendimento de 50% da demanda curativa acumulada).
Afinal, se responde apenas a parte das necessidades cirrgico-restauradoras; e, tambm no se trabalha com efetividade em preveno para se reduzir o incremento das mesmas.
Com tudo isso, instalou-se um grande caos (no sentido vulgar desta palavra) na realizao das estruturas pblicas de proteo sanitrio-bucal; caracterizando-as como insuficientes para gerao de
bem-estar.
Frente as grandes restries presentes nos processos de constituio do SNS brasileiro e das
estruturas de proteo sanitrio-bucal, quase todos os servios pblicos subsetoriais
desconsideraram que, na Programao em Sade, as "foras" progressistas em termos tcnicos (de
maior capacidade de cobertura, eqidade, efetividade ou de menor custo) tornam-se politicamente
reacionrias se no forem capazes de gerar um movimento de politizao das demandas; ou seja, se
essas "foras" no forem canalizada para a Esfera Pblica e, assim, gerar a ampliao da
comunicao social em torno das questes de proteo envolvidas.
H que se perceber com seriedade que, nesses tempos de escassez estrutural de recursos pblicos
para polticas sociais, sem o envolvimento poltico consciente destes outros "pblicos" (sustentado
por uma conscincia sanitrio-bucal dos cidados-consumidores), os destinos dos programas ficam
condicionados a uma limitada capacidade de politizao das elites tcnicas das burocracias. Sob
essas frgeis bases polticas, praticamente impossvel responder s demandas organizadas sob a
lgica de bem-estar.
Tambm h que se destacar que no s no nvel central da administrao que se pode observar as
conseqncias do distanciamento entre as elites tcnicas e os outros pblicos interessados. A
prpria histria de construo do paradigma de organizao das aes e servios de sade bucal "na
ponta da rede" (no "front-end" do sistema) gerou uma prtica que cristalizou em ltima instncia
uma estrutura de proteo sem efetividade, rgida, atomizada e tecnicista em termos de
programao. Uma vez conformada a cultura de programao pblica subsetorial sob tais marcos,
passou-se a aceitar como opo acertada o fato de que o exerccio de poder pblico se realiza totalmente nas mos do gerente que ocupa (sempre provisoriamente) um posto de poder burocrtico.
Isso implica em dizer que grande parte desta insuficincia politizadora est no modelo adotado
de programao. Em termos gerais, os programas (patrocinados nacionalmente, ou no) so
pensados somente sob atributos tcnicos como exerccios centralizados que se realizam sob a estrutura das escolas pblicas. Mesmo que tecnicamente, essa opo seja a mais coerente (dadas as
facilidades de instituio); politicamente, ela muito fraca. Por um lado fraca porque, na
operao destas medidas, todo o apelo psicossocial inerente fora simblica da escolha das
crianas como populao-alvo filtrado pela interposio da estrutura educacional entre as estruturas de proteo sanitrio-bucal e o pblico potencialmente capaz de produzir uma repercusso
poltica s medidas.
Teoricamente, existem maiores possibilidades de politizao das demandas por proteo sanitriobucal em programas que no so interpostos estrutura da escola 135, em que h num contato mais
suficincia da epidemiologia, enquanto racionalidade tcnica bastante para responder a organizao das iniciativas de atendimento
das demandas sanitrias de "reintegrao cvica". Ser que cabe racionalidade tcnica (epidemiolgica orientada) de finir as prioridades de todo o setor Sade, nos seus distintos nveis da administrao pblica ?
135
Isso no significa que no se deva trabalhar no espao fsico das escolas.
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efetivo entre profissionais da equipe odontolgica com os cidados politicamente potentes (os
familiares adultos das crianas envolvidas nos programas).
Por outro lado a "fraqueza" poltica dos programas est associada ao fato de que esses s geram
movimentos de politizao das demandas em funo do perfil comportamental mdio dos programadores e gerentes. Esses burocratas, quando detentores de cargos de poder, quase que invariavelmente, constrem sua personalidade pblica sob elementos de vaidade e arrogncia,
reforados pela conscincia de fazerem parte de uma pequena elite tcnica que atua na Esfera
Pblica e que monopoliza o "saber e fazer" das solues gerenciais. Tudo isso, gera um padro de
comportamento de carter centralizador que, quando incorpora a populao usuria nas atividades
de gerenciamento dos servios, o faz, quase sempre, sob um "agir instrumental" (aparentemente
democrtico); e, raramente, sob "um agir comunicativo" (essencialmente democrtico).
Assim, quando raramente se conformam as possibilidades polticas de um confronto organizado de
racionalidades (tcnico X senso comum), mesmo quando as pretenses de bem-estar dos "pblicos
consumidores" conseguem responder suas demandas imediatas com lgicas mais coerentes com
sua concepo de bem-estar e menos coerentes com a racionalidade tcnica; quase que
invariavelmente, s as pretenses de "bem-estar" das elites tcnicas prevalecem. Ai, as discusses
tcnicas prendem-se mais s questes de tecnologia teoricamente capazes de realizar as dimenses
de universalidade e eqidade da idia de bem-estar e afastam-se das dimenses de que bem-estar
antes de mais nada uma conquista poltica de uma dada condio de cidadania, conquista essa
construda socialmente no cotidiano do exerccio democrtico e participativo. Em outras palavras,
no se aprendeu a dar um passo atrs tecnicamente para que, reunindo novas foras a partir de um
real envolvimento poltico-programtico dos "cidados consumidores", possa se dar novos e
maiores passos frente.
S o "agir comunicativo" faz surgir as possibilidades para a transcendncia poltica ampliada de
toda a movimentao tcnica gerada por um programa. S a politizao das questes sanitriobucais na Esfera Pblica, teoricamente potente para gerar movimentos de organizao poltica
destas demandas, e com isso pode criar condies sustentadas para uma melhor disputa dos fundos
pblicos necessrios; no s para a continuidade do programa; bem como, para a sua extenso e extrapolao, possibilitando assim considerar novas populaes-alvo-programticas.
Essas condies se obtidas, so politicamente muito mais potentes do que aquelas que,
rotineiramente, so criadas sem uma ampliao da politizao das demandas; ou seja, so obtidas
em funo do prestgio pessoal de um burocrata (ou de um grupo deste). Isso porque, quase que
invariavelmente, as condies obtidas em razo exclusiva do empenho de um(ns) burocrata(s)
deixam de existir a partir do momento que esse(s) perde(m) seu(s) posto(s) de poder. Nos contextos
atuais de escassez, isso uma ameaa para as pretenses de se construir, mesmo que tardiamente,
um Sistema Nacional de Sade universal e equnime.
Mesmo com todas as vantagens que a democratizao do planejamento e programao em Sade
Bucal podem oferecer aos programas pblicos, ela quase que no praticada quotidianamente. Isso
porque, essa opo abre caminhos poltico-institucionais de alto risco para as elites tcnicas das
burocracias envolvidas, em termos de permanncia em seus postos de poder.
Nas conjunturas cotidianas que apresentam por um lado as fortes demandas por contenes (em
termos oramentrios) oriundas dos escales burocrtico-gerenciais superiores; e, timidamente, por
outro, as demandas dos "cidados-consumidores" por um padro de bem-estar para a proteo pblica; as crises de legitimidade vivenciadas pelo gerente do programa, reproduzem
subsetorialmente as crises de legitimidade do Estado capitalista global da conjuntura do ps-73.
Assim, quando as elites tcnicas sanitrio-bucais vo programar 136 solues gerenciais sob as
ameaas da perda do cargo de poder (ou da possibilidade de ascenso institucional), a busca da
superao dos impasses de legitimidade (reproduzidos a cada ao no subsetor) faz com que, quase
136 Quando a gerncia opta em responder s demandas sem utilizar dos recursos da programao; ou seja, recorre livre demanda,
esse impasse gerencial sequer tem espao para se colocar. Assim, os prejuzos politizao das questes sanitrio-bucais so ainda
muito maiores.
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sempre os gerentes optem, por medidas de conteno e pouco competitivas em relao aos fundos
pblicos; entretanto, mais bem orientadas tecnicamente.
Temendo perdas de poder burocrtico, as elites tcnicas tendem a evitar o confronto de
racionalidades (ou de entendimento poltico do que bem-estar) e se afastam de solues gerenciais politizadoras. Com isso, os programas de proteo sanitrio-bucal perdem o poder de
presso poltica (ou nunca o adquire) e se abrigam sob a cmo da estrutura formal das escolas,
dando a uma diminuta populao-alvo, atendimento de baixa qualidade e de baixo impacto. Assim,
mesmo que comprometendo a sobrevida e a efetividade dos programas, essa opo acaba sendo de
baixo risco para os gerentes que vivenciam o intrincado jogo de poder interno s instituies da
Esfera Pblica.
Essa "dmarche", em tese, apresenta as razes para os problemas da baixa capacidade resolutiva e
de extenso dos programas de sade escolar, bem como se aplica aos esforos de explicar: o
enquistamento histrico das medidas gerenciais da FSESP e dos programas escolares das
Secretarias Estaduais; as dificuldades do programa dos selantes do INAMPS; as aes de sobrevida
limitada da Diviso Nacional de Sade Bucal; e, a instabilidade da fluoretao praticada nas
estaes de tratamento de gua.
Em resumo, somando essas observaes luz da histria da constituio das estruturas pblicas ao
nvel federal apresentada anteriormente, pode-se concluir que, desde os primeiros passos da
Reforma Sanitria brasileira, com as experincias locais e regionais implementadas com vistas ao
desenvolvimento de modelos gerenciais mais racionais (tecnicamente) e de maior acesso; as aes
e servios de proteo sanitrio-bucal estiveram razoavelmente presentes. Entretanto, essas mesmas
aes e servios, apesar de pretenderem, no conseguiram produzir estruturas pblicas sob a lgica
de bem-estar.
Mesmo que a lgica de bem-estar tenha sido tecnicamente pretendida por algumas elites tcnicas
subsetoriais, ela no foi suficientemente considerada ao ponto de gerar um padro de operao das
estruturas pblicas de proteo. Como foi visto anteriormente, essas pretenses surgiram ao longo
da dcada de 70 e incio dos anos 80, com as experincias racionalizadoras iluminadas pelas
propostas sistematizadas e apresentadas em Alma-Ata 137. Essas experincias equacionaram parte
dos problemas tecnolgicos inerentes s prticas odontolgicas sob um novo paradigma. Sob o paradigma da "Odontologia Integral" (MENDES & MARCOS, 1984) a linha histrica de atuao da
FSESP foi redimensionada enquanto soluo gerencial efetiva; pois, materiais, equipamentos,
tcnicas e recursos humanos foram apropriados. Com as metas de preveno, simplificao, e
desmonopolizao do saber; as experimentaes conseguiram comprovar a possibilidade tcnica de
incorporar as medidas odontolgicas a todo o vasto conjunto das prticas de alcance coletivo e de
efetividade sanitria. Baseando-se nesse pressuposto de factibilidade, as aes programticas
pblicas subsetoriais buscaram traduzir as experincias isoladas bem sucedidas, em aes de maior
alcance populacional e de pouco sucesso; pois, foram implementadas apenas com o empenho
poltico das elites tcnicas das burocracias sanitrio-bucais.
S com esse empenho burocrtico, os novos saberes no tiveram foras para alavancar a oferta
de aes e servios sanitrio-bucais no interior das medidas reformadoras. Os seus porta-vozes,
radicados no universo de alianas governamentais e de representao da corporao odontolgica,
no conseguiram reunir "vontades polticas" orientadas para a formao de me canismos de bemestar social, capazes de conferir maior relevncia pblica s questes de sade bucal. Essa opo
no se manifestou politicamente; pois, passou a depender exclusivamente das possibilidades das
elites tecno-sanitrio-bucais.
Por outro lado, os principais atores comprometidos com o processo reformador mais geral em curso
no setor Sade, preocuparam-se "apenas" com a construo de um arcabouo jurdico-institucional
e com o reordenamento global das assistncia mdico-sanitria. Por razes de "eficincia
econmica", esses atores no consideraram a sade bucal como prioridade. A, o uso corrente do
137 Vale destacar novamente o Programa de Interiorizao das aes de sade e sane amento (PIASS), o Programa Integrado de Sade
Escolar (PISE/DF) e a experincia do Departamento de Odontologia da PUC-MG que foram apresentados nesse trabalho.
98
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planejamento normativo enclausurou a programao nos limites do imaginrio institudo 138 na

prtica, com as aes do SESP na dcada de 50 e, na teoria, com a elaborao do mtodo
CENDES/OPS (1965) 139, 140.
Assim, segundo os critrios de magnitude, transcendncia, vulnerabilidade e custos, nem mesmo
nas situaes extremas de comprometimento da sade bucal (98% de prevalncia de crie dentria;
ou, a perda total dos elementos dentrios em 3/4 da populao com mais de 60 anos; ou, a manifestao bucal do cncer em 8% dos casos de cncer registrados (TOLEDO, 1991)) foram
suficientes para definir tais agravos como prioridades do setor sade. Esses limites ainda persistem
no universo simblico das "elites tecno-sanitrias" (de todo o setor e at mesmo das do subsetor)
impedindo avanos significativos das medidas em sade bucal.
Considerando-se que universalidade e eqidade no so atributos das aes e servios pblicos; e,
ainda que, as medidas com vistas ao aumento da cobertura nessa ltima dcada foram bastante
limitadas frente s dimenses da demanda acumulada, pode-se inferir que a proteo sanitriobucal foi excluda 141 nos caminhos da Reforma Sanitria brasileira. Primeiro porque, em geral, a
questo da sade bucal ficou relativamente s margens do processo, uma vez que os esforos das
elites tcnicas das burocracias sanitrio-bucais no foram suficientes para reverter essa situao.
Depois, porque no se consolidou, at agora, os espaos efetivos de participao decisria dos
pblicos capazes de somar politicamente esforos com as elites tcnicas e, assim, conferir
prioridade a tal problemtica.
Considerando o elemento de "vontade poltica" existente em toda mudana e a anlise de nossa
situao atual, somente a quebra do padro reformador vigente ("pelo alto") e a emergncia da
necessidade poltica de bem-estar social podero reverter essa tendncia duplamente excludente 142.
Nesses termos, a possibilidade da futura (re)definio da sade bucal enquanto prioridade
programtica passa a depender basicamente da introduo de novos atores (representantes da
populao usuria), portadores de propostas fundamentadas em racionalidades distintas daquelas
utilizadas pelas elites tcnicas burocracia setorial 143, bem como da relativizao do poder de transformao da situao epidemiolgica vigente atravs do aproveitamento das "melhores possibilidades tcnicas". Assim, o conjunto de interessados (elites tcnicas mais cidados-usurios envolvidos) nas questes de Sade Bucal, podero desenvolver estratgias mediante as quais se produzam
politicamente um novo acordo e uma compatibilidade entre as determinaes estruturais que
atingem o subsetor, o setor sade e o prprio Estado como um todo **.
Considerando o no-feito e o por fazer, h que se apontar os desafios que as gerncias de Sade
Bucal em todos os nveis da administrao pblica ainda tm que enfrentar. A exemplo de algumas
acanhadas iniciativas estaduais e municipais, tais desafios so: a despersonalizao das decises e a
transformao das instncia administrativas nicas em um instrumento de recuperao
setorial da Esfera Pblica enquanto esfera poltica de comunicao social ampliada. Com isso,
provavelmente surgiro condies para que, apoiando o processo setorial corrente de
descentralizao, possa se estimular uma prtica democrtica de programao que, por mais que
138
Conceito utilizado por CASTORIADIS (1982).
139
Para maior detalhamento e anlise crtica, ver: URIBE RIVERA, F.J. ( 1989, p.11-56).
140 Nos campos disciplinares da Odontologia em Sade Coletiva, a varivel mortalidade do Mtodo CENDES/OPS (1965) foi
entendida como mortalidade dentria. Esse artifcio possibilitou resgatar a sade bucal como problema prioritrio em Sade Pblica.
Entretanto, a releitura deste Mtodo no foi difundida setorialmente e, seno como fenmeno restrito a poucos dentistas sanitaristas,
a priorizao da sade bucal no aconteceu tecnicamente no universo de questes dos Planejadores em Sade.
141
E dialeticamente se excluiu.
142 Isso no implica em dizer que s a social-democracia capaz de priorizar a sade bucal na Esfera Pblica; nem menos que a
recuperao desta questo s se realizaria sob a regulao de um Estado de Bem-estar social (nos moldes europeus do 2 0 psguerra). Talvez essas duas condies no sejam mais possveis e nem desejveis de serem reprodu zidas, dadas as especificidades
brasileiras e as condies histricas mundiais atuais.
143 Considerando algumas experincias, isso tender a acontecer. Pois, quando os usurios dos servios so chamados a opinar, as
questes de sade bucal freqentemente so listadas entre as dez primeiras prioridades.
* * Pargrafo formulado a partir da definio "da Poltica do Estado Capitalista" (OFFE: 1984, 125).
99
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seja incmoda paras as elites tcnicas burocrticas subsetoriais, propicie o surgimento de um

somatrio de vontades polticas dos distintos "pblicos" envolvidos, que habilite essas mesmas
elites para competir politicamente por maiores destinaes dos fundos pblicos nesses tempos de
acirrada disputa pelos mesmos.
Tambm ao nvel federal, no MS, junto a toda discusso sobre o papel deste nvel no ambiente de
descentralizao do SUS 144, uma mudana poltica no subsetor fundamental para que a proteo
sanitrio-bucal deixe de ser implementada sob a lgica que mais se aproxima do "corporativismo
bifronte" 145 (burocracia governamental e empresariado) e possa atingir preocupaes para com o
bem-estar. Para tanto, a participao um atributo no s das elites tcnicas que ainda no foram
consideradas ao nvel federal 146 (representantes da segunda gerao de dentistas sanitaristas, portadores de um saber diferenciado; mas, ainda de monoplio da categoria odontolgica); mas, tambm, dos porta-vozes das opinies dos pblicos usurios organizados (portadores de racionalidades
distintas tcnicas ou no) que, em ltima instncia, so os maiores interessados em mecanismos de
proteo institudos sob preocupaes estritas de bem-estar sanitrio-bucal (por ex.: a escolha dos
adultos em geral como um dos grupos populacionais programticos prioritrios no se pauta sob as
opes tcnicas correntes). Sob essas futuras circunstncias, devem ser criadas as possibilidades
(inclusive as institucionais) para que as opinies dos pblicos interessados sejam suficientemente
potentes para remodelar o perfil da formulao das polticas pblica subsetoriais.
Assim, s um conjunto articulado de atores (portadores de distintas racionalidades) poder reunir
foras para aumentar a politizao das questes de sade bucal e criar as possibilidades para a
quebra de alguns limites estruturais (internos e externos ao subsetor e ao setor sade) que
constrangem (material e politicamente) o avano do processo de Reforma Sa nitria em termos
bem-estar em Sade Bucal para a populao brasileira.
144 Mesmo no sendo objeto desta dissertao, vale destacar a necessidade urgente de discutir, exaustivamente, se procede ou no,
manter o padro de programao praticado pelo nvel federal desde o SESP, no atual contexto de consolidao do SNS brasileiro em
bases municipais. Segundo depoimento, esse uma dos principais desafios da atual Coordenao de Sade Bucal no MS,
atualmente dirigida pelo CD. Srgio Pereira.
145
Conceito formulado O'DONNEL (apud VAITSMAN, 1989).
146
Com CD. Srgio Pereira frente da Coordenao de Odontologia essa participao tende a se tornar mais efetiva.
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100
CONCLUSES
Essa dissertao de mestrado apresentou um trabalho de refutao parcial da tese que afirma existir
um Estado de Bem-estar Social no Brasil. Para tanto, ela se baseou no esforo de anlise da
constituio do Sistema Nacional de Sade (SNS) brasileiro, luz da investigao de alguns
elementos do contexto mais geral em que tal idia ocorreu. Tomou como exemplificao, como
bases empricas, os fatos particulares da histria recente das polticas de sade bucal, formuladas e
implementadas ao longo at fins da dcada de 80, no nvel federal de governo.
Na primeira parte foram apresentados os elementos e as evidncias histricas que descaracterizam
o processo tardio de constituio do Sistema Nacional de Sade brasileiro como de bem-estar ao
referenci-lo a uma conjuntura econmica bem especfica: a da escassez oramentria e das
limitaes polticas.
Em breve resumo, o contexto mais geral considerado o da industrializao nacional (e da conseqente urbanizao) que justificou o surgimento das diversas estruturas pblicas de proteo
sanitria ao criar as demandas de "reintegrao cvica" das "classes baixas" envolvidas no processo
de expanso da massa assalariada que, entretanto, nem sempre foi capaz de absorver todo o
contingente populacional economicamente ativo.
Em outras palavras, o contexto de industrializao brasileira provocou uma grande mudana nos
antigos padres societrios quando quebrou os mecanismos de proteo social institudos e gerou
demandas por novos mecanismos de proteo.
Assim como em todo ocidente capitalista, parte destas demandas foram absorvidas pelo Estado
com a criao de um conjunto de aes e servios pblicos de proteo social em resposta
progressiva, ainda que fortemente limitada, politizao das mesmas. Entretanto, como o prprio
processo de industrializao brasileiro foi muito tardio em relao aos pases centrais, a politizao
das demandas de "reintegrao cvica" teve as suas particularidades. Especialmente porque, ao
longo de sua histria, essa politizao se deu em contextos de ditadura ou de demo cracia limitada
onde as estruturas de proteo social constitudas no operaram sob a lgica da seguridade social,
da universalidade e da eqidade. Assim a desarticulao das conquistas sociais com um processo
mais global de ampliao da condio de cidadania brasileira fez com que, em ltima instncia, as
polticas sociais no carreassem atributos de modernidade, ou seja no zelassem pela instituio do
bem-estar social como modo de regulao das relaes sociais mediadas pelo Estado.
Alguns fatores inerentes prpria regulao societria praticada no sistema de relaes capitalistas
potencializaram o movimento de constituio de estruturas de proteo social no Brasil deste
perodo 147.
No Brasil, a simultaneidade da estruturao da proteo com o avano acelerado da
industrializao tardia imps severos limites ao provimento das bases materiais necessrias para
gerao de bem-estar geral e do bem-estar sanitrio. Seno bastassem as restries econmicas
estruturais soma-se a isso o fato de que as iniciativas em termos de bem-estar s foram articuladas
(quando foram) por segmentos progressistas da burocracia setorial; conseqentemente, tais
iniciativas no tiveram traduo societria maior por falta das sustentaes material e poltica
necessrias.
Assim, sempre houve uma grande incapacidade poltica de se disputar na Esfera Pblica as destinaes dos fundos pblicos para aes e servios de proteo (as conseqncias manifestam-se nos
percentuais de destinaes do PIB, ou quando se mensura os gastos sanitrios per capita). As
destinaes para Sade s foram abun dantes quando existiu uma pletora de recursos pblicos no
curto perodo de 1968 a 1974.
O resultado foi que nos tempos de maior crescimento econmico capitalista mundial (1945 a 1973),
o Brasil nem era democracia, nem pas industrializado, no sentido avanado dos termos. Sem bases
147
Como foi citado anteriormente, essas consideraes faro parte de um trabalho prprio.
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Concluses
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materiais e polticas, as estruturas de proteo social no universais e no equnimes foram constitudas sob um padro de politizao, cuja realizao das mesmas se deu de forma funcional ao processo de industrializao tardio. Na Sade, tais estruturas sequer constituram um Sistema Nacional
de Sade. Entretanto, isso no quer dizer que no existiram vrios sistemas, alguns at com alcance
nacional (desarticulados, desintegrados que acentuaram os problemas da falta de eqidade e que
foram complemente incapazes de produzir universalidade). Entre eles, o mais importante foi o
sistema de assistncia mdica da Previdncia.
Com o esgotamento mundial do padro monopolista de regulao e, conseqentemente, com a manifestao da mais longa e profunda crise de crescimento econmico mundial (marcada pela crise
do petrleo de 1973 e reafirmada com a segunda crise do petrleo em 1981), aconteceu a mudana
dos cenrios, no s no exterior, como tambm aqui no Brasil. As dificuldades de manter o processo acelerado de transio para o capitalismo industrial, sob um regime de ditadura, comearam a
ser sentidas.
Se no bastasse a dvida econmica contrada no processo de industrializao, a dvida social
acumulada ajudou a compor o quadro crescente de insatisfaes para com o regime. Tudo isso
resultou nas conhecidas crises de legitimidade: fiscal, social, etc. Nesse contexto, iniciaram-se os
movimentos pela construo de uma ordem sob outros atributos de hegemonia e sob o propsito de
eliminao dos elementos de coero.
Na Sade, a crise instalou-se profundamente e manifestou-se de forma aguda. Os fundos pblicos
disponveis, especialmente os previdencirios, tornaram-se cada vez mais incapazes de custear as
aes e servios. Simultaneamente, comearam a ser quebrados os "filtros autoritrios" que ocultavam por um lado as grandes demandas sanitrias acumuladas e por outro os privilgios de grupos
favorecidos.
O modo com que se vivenciou socialmente esses tempos, criou condies objetivas para a
emergncia de movimentos que buscavam a ascenso burocrtica e a construo de uma nova
hegemonia setorial. Assim, o Movimento Sanitrio foi rearticulado por segmentos de uma elite
tcnica das burocracias sanitrias que cresceu com a crise setorial ao apresentar uma nova carteira
de solues gerenciais construda com experincias da dcada de 70. Isso permitiu, a esses segmentos, a ascenso nos cargos pblicos de poder (e todos os benefcios individuais decorrentes); bem
como, o estabelecimento de articulaes para a criao de uma estratgia contra-hegemnica
(orientada "de dentro para fora" dos aparelhos de Estado) com vistas a estender, qualitativo e
quantitativamente, as disputas pelo poder setorial.
Nos anos 80, uma das principais solues gerenciais propostas pelas elites tcnicas emergentes foi
a reorganizao das estruturas pblicas de proteo sanitria sob um nico Sistema Nacional de
Sade operado sob a lgica de bem-estar social. Visava-se o aparelhamento do Estado para que
esse pudesse dar melhores respostas s demandas sanitrias de "reintegrao cvica".
No nvel federal, essa estratgia foi associada ao movimento de progressivo deslocamento das
estruturas de proteo sanitria da Previdncia para o Ministrio social e em especial de sade. No
nvel dos estados e municpios, essa mesma estratgia manifestou-se nas aes de fortalecimento
das Secretarias de Sade ao ser feita de forma antecipada e articulada; pois, tais propostas foram
apresentadas como caminho para a preparao da unificao federal.
Ao final da dcada de 80, o SNS brasileiro concretizou-se no plano jurdico-formal atravs da
Constituio e da Lei Orgnica da Sade. Depois de uma longa gestao praticada com as fases das
AIS e dos SUDS. Concludos os trabalhos da Assemblia Nacional Constituinte, o SNS foi
batizado com o nome de Sistema nico de Sade (SUS).
Com o SUS, o INAMPS saiu definitivamente da Previdncia e foi justaposto ao Ministrio da
Sade. O direito de acesso s aes e servios pblicos de Sade foi facultado a todos os cidado
brasileiros (antes restrito ao atendimento de emergncias mdico-odontolgicas) e no s aos
contribuintes da Previdncia. No SUS, a "municipalizao" da sade tornou-se o ambiente de
reorganizao das estruturas pblicas de proteo sanitria e de sustentao programtica do SNS.
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Entretanto, o "direito" no tornou-se "fato", e ele ainda est muito longe de ser concretizado na
condio de cidadania, mesmo quando essa j foi alcanada juridicamente. Os direitos ainda no
foram materializados sob a forma de aes e servios de sade, no cotidiano de todos os cidados.
As limitaes na realizao dos princpios constitucionais sugerem as seguintes interrogaes: - H
uma razo para o fracasso do bem-estar na Sade ? Como resposta tem-se: - A indisponibilidade 148
dos fundos pblicos para financiar o SNS com bases em bem-estar social num ambiente de
escassez de recursos produzido pelo aumento das disputas pelos mesmos. - H outra razo
associada ? - Sim, a no politizao suficiente das demandas sanitrias, dada a expanso limitada
da Esfera Pblica setorial enquanto esfera de comunicao social ampliada nesses quase quinze
anos de movimentaes reformistas. - E por que isso se deu ? - Principalmente em funo do monoplio da construo poltica das solues gerenciais cotidianas praticado pelas elites tcnicas das
burocracias sanitrias.
Quanto a Odontologia no nvel federal, como parte articulada ao todo do setor sade, a dcada de
80 representou um perodo de organizao institucional do Ministrio da Sade e progressivo
enfraquecimento da estrutura correspondente a nvel da Previdncia.
A partir da capitalizao gerencial (com as experincias da dcada de 70) e da reorganizao das
elites tcnicas do subsetor, buscou-se nesses anos expandir o alcance de uma prtica pblica
radicada desde o incio da dcada de 50 na esfera do Ministrio da Sade [nos Servios Especiais
de Sade Pblica (SESP)]. Com isso, pretendeu-se somar esforos para a operao das estruturas
de proteo sanitrio-bucal sob a lgica do bem-estar. Foram nesses anos que, pela primeira vez,
sob as perspectivas da universalidade e da eqidade, buscou-se, sem sucesso, responder nacionalmente s demandas de "reintegrao cvica" (no que diz respeito s questes de Sade Bucal)
de forma diferente daquela praticada pelas instituies da Previdncia.
Foi nessa poca que surgiram as possibilidades de se organizar melhor a Esfera Pblica subsetorial
e de se iniciar, timidamente, um processo de comunicao social sobre os problemas da Sade
Bucal no setor. Entretanto, chegou-se ao incio da dcada de 90 sem nenhuma resposta pblica
concreta e significativa (em termos de bem-estar) aos problemas do subsetor; bem como, sem
nenhum amadurecimento maior de um consenso sobre as formas de se dar, publicamente, essa
resposta.
Os segmentos "progressistas" das elites tcnicas subsetoriais envolvidos com esse processo,
pretenderam o bem-estar sanitrio-bucal. Entretanto agiram dentro dos limites das suas concepes
polticas. Recorreram a uma lgica de implementao das aes e os servios (preventivos e/ou
curativo-restauradores) que busca organiz-los num padro de qualidade aceitvel (em relao ao
desenvolvimento cientfico-tecnolgico) tendo como metas o impacto epidemiolgico e alguma
organizao gerencial. Os instrumentos para tanto, como no poderiam deixar de ser, foram os
programas pblicos.
Mas, para que a lgica de bem-estar fosse efetivamente realizada, seria necessrio que esses
programas tivessem conseguido responder efetivamente s questes de cobertura e de eqidade; e
ainda, serem reconhecidos como inerentes aos direitos de cidadania. Isso no ocorreu. O que se
obteve foi a manuteno do padro de mal-estar sanitrio-bucal; pois, os mecanismos de proteo
foram (e ainda so) orientados pela a lgica da baixssima qualidade, cujo acesso se d sem
nenhuma ou com muito pouca organizao (por livre demanda, ou precria programao), onde a
cobertura no universal e eqidade, e as aes no foram compreendidas como direito de cidadania.
Tudo isso foi considerado na parte final do trabalho quando se retratou a histria da instituio das
estruturas pblicas de proteo sanitrio-bucais federais contemporneas. Nessa parte, o texto
apesar de apontar as limitaes das conquistas obtidas subsetorialmente como decorrncia da
fragilidade das bases materiais e polticas em que tais conquistas se deram, dialeticamente, destacase a importncia (as vezes positiva e outras vezes no) das pessoas, enquanto burocratas da
sociedade poltica ou da sociedade civil. Essas pessoas, ao disputar e ocupar postos de poder,
148
Indisponibilidade no quer dizer necessariamente inexistncia.
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enfrentam as crises cotidianas (estruturais ou no) praticando suas carteiras de solues gerenciais.
Elas, ao exercitarem seus poderes, fazem a histria das polticas pblicas acontecer como
processos repletos de vontade poltica. Entanto, como bem destaca OFFE (1984) e como se tentou
demostrar nesse trabalho, tais movimentaes ocorrem sob forte limitaes estruturais. Ocorrem
encerradas no interior dos problemas mais gerais e estruturais do Estado Capitalista; que hoje, para
transtorno e desafio daqueles que pretendam estud-lo em suas mltiplas e variadas questes,
encontra-se em processo de acelerada transformao.
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PS-ESCRITO
Essa dissertao de mestrado, redigida em 1992/3, apresentou um trabalho cuja base emprica, a
histria das polticas pblicas federais de sade e de sade bucal, limitava-se at 1990. S muito
posteriormente, em fins de 1999, o autor disps-se a reformat-la em um editor de texto mais atual.
Nessa nova oportunidade, o texto original quase no sofreu alteraes. Quando existiram , elas
concentraram-se na introduo em sua discusso terica inicial, numa tentativa de tornar a leitura
mais compreensvel. Vale destacar que as opinies e perspectivas de abordagem manifestadas na
parte referente parte de recuperao histrica no sofreram qualquer modificao, ainda que o
autor, passados 7 anos, tenha algumas consideraes revistas, modificadas e ampliadas.
Entretanto, em 1996, o autor redigiu em parceria com LIMA, Marina A.U.; RAMOS, Lvia;
SANTOS, Maria Aparecida B.T.C, um texto de apoio para um curso de programao proferido no
XII ENATESPO, realizado em Curitiba. Esse texto, junto com os demais trabalhos
encomendados pela coordenao do evento, foram publicados num nmero especial da revista
Divulgao Para Sade em Debate do CEBES, distribuda inicialmente no prprio evento.
Intitulado Em busca de um paradigma de programao local em Sade Bucal mais resolutivo
no SUS esse texto ser apresentado a seguir. Mesmo no sendo essa uma prtica usual, sua
apresentao se far porque o autor acredita que ele completa o esforo de acompanhamento
histrico das polticas de sade bucal, por estend-lo at meados da dcada de 90.
Introduo:
Em Sade Bucal Coletiva (SBC), nem sempre podemos identificar uma perfeita sintonia entre o
agir gerencial cotidiano dos servios pblicos, o modelo de ateno que se pretende instituir e o
modelo de programao que se utiliza para tanto. Mesmo num ambiente gerencialmente propcio s
inovaes, correntemente encontramos programas de sade concebidos de forma vertical e sem
integrao. Muitas das vezes, nem mesmo existe qualquer programao das atividades
assistenciais. Diante da escassez de recursos governamentais, da ausncia de programao ou
mesmo da inadequao do modelo de programao, h uma situao generalizada de pouca
resolutividade dos servios frente s necessidades sanitrias acumuladas.
Mas, quando se identificado uma articulao mais harmoniosa entre o modelo de ateno e o
modelo de programao vigentes; ainda assim, no verificamos neles o propsito e/ou as
estratgias para se realizar plenamente os princpios fundamentais do Sistema nico de Sade.
Esse fato sugere a necessidade de se repensar ambos os modelos para que possamos ter uma prtica
assistencial pblica que seja universal, equnime, integral, regionalizada, descentralizada,
territorializada e socialmente controlada.
Apesar desta situao h atualmente uma srie de conquistas tcnicas e polticas acumuladas ao
longo das ltimas duas dcadas que criaram precondies para se reunir as solues mais
adequadas construo de um novo modelo de ateno amparado por uma programao mais
orgnica ao mesmo, bem como para se atender os desafios atuais das polticas de sade no SUS.
Entre essas conquistas podemos destacar os avanos das tcnicas preventivas, promocionais e
curativas das quais grande parte da populao no se beneficia; seja porque os servios pblicos
no as disponibilizam, seja porque, quando isso ocorre, no h uma lgica programtica que
possibilite a otimizao dos resultados em termos de aumento de cobertura, de impacto
epidemiolgico, satisfao do usurio, entre outras.
Quanto as conquistas polticas, podemos destacar que vem ocorrendo a formao de novos
espaos de reunio de atores sociais, bem como a descoberta de novos locais de ateno
onde possvel trabalhar a politizao das questes de sade bucal e o aumento do nvel de
conscincia sanitrio bucal existente. Mas essas novidades no esto atingindo a intimidade
das prticas cotidianas do modelo de ateno programado.
ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." Ps-escrito: Em busca de um paradigma de programao ...
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Uma outra face da questo do aumento dos atores sociais envolvidos com os problemas de sade,
especialmente daqueles reunidos nos Conselhos de Sade, o surgimento de demandas por novas
solues gerenciais em sade bucal. Infelizmente, podemos perceber uma evidente limitao
tcnica dos gerentes dos servios frente a essas novas demandas. Isso ocorre porque, segundo
afirmado acima, as solues gerenciais correntes so insuficientes para enfrentar os desafios atuais
em discusso.
Um lado perverso desta histria tem sido o completo afastamento entre gerentes, conselheiros de
sade e demais atores politicamente potentes. Por outro lado, mais perverso ainda tem sido a
transferncia e a concentrao do poder de deciso das polticas de sade bucal apenas nas mos do
conselheiros, mediante a simples auto-anulao dos gerentes nos momentos em que se requer
destes uma postura tal capaz de formular as bases tcnicas para as decises definidas poltica e
coletivamente.
Em outras palavras, a incapacidade atual da grande maioria dos gerentes em formular e propor
programaticamente modelos assistenciais no excludentes e integrais tem levado os mesmos a
delegar a um pblico no tcnico todo poder de decidir por solues que nunca so universais e
to somente modificam o perfil da excluso praticada. Muda-se a formulao poltica e o desenho
das prticas, mas a excluso continua com o agravante de que, quase sempre, as novas prticas no
so programaticamente eficientes ou epidemiologicamente impactantes. Em resumo, frente s
incapacidades correntes de formulao, quando h a necessidade de acabar com a idia da tcnica
dirigir autoritariamente o mando, o resultado tem sido um grande vazio poltico pois no se
utiliza da mesma para instrumentalizar democraticamente o mando; ou ento, tem ocorrido a
anulao voluntria dos pblicos tcnicos (ZANETTI, 1993) sob um clima de pseudodemocratizao ou de participao limitada, por ser pseudo-ampliada.
nesse sentido que esse trabalho pretende contribuir com a implantao do S.U.S. quando aqui se
discute a histria dos modelos assistenciais e de programao nos servios pblicos de sade bucal
e busca apontar propostas que, em novos moldes, visem o aumento da resolutividade.
Entretanto, h uma srie de questes sobre as condies gerais para produo e reproduo da
prtica de sade bucal que influenciam a resolutividade, tais como: formao de recursos humanos,
recursos materiais, capacidade instalada, mercado de trabalho e de consumo, perfil epidemiolgico,
grau de valorizao das polticas sociais no Estado, questes culturais de uma sociedade,
disponibilidade de informaes confiveis (demogrficas, sociais, administrativas, cientficas etc.),
educao continuada dos profissionais de sade, nvel de participao da comunidade, etc. Essas
questes no so objetos deste trabalho.
Aqui, toma-se como pressuposto o entendimento de que ao investigar a formulao e a implantao
de qualquer poltica de ateno sade, inclusive sade bucal, deve-se considerar no mnimo trs
enfoques analticos bsicos: (i) o modelo assistencial, (ii) o modelo de programao, (iii) o modelo
de ao gerencial.
Uma vez que a discusso sobre modelos assistenciais em sade bucal foi muito bem apresentada
por NARVAI (1994), esse artigo dedica-se a algumas questes sobre os modelos de programao
em sade bucal. Recorrendo perspectiva histrica, busca-se justificar a incluso da SBC nos
Programas de Sade da Famlia (PSF). Entretanto no se trabalha aqui, o entendimento corrente de
PSF como uma agenda de atividades de um novo programa vertical construdo numa postura
foquista que, recorre exclusivamente ao argumento da equidade para se justificar. Nessa viso
precria, nega-se as noes de universalidade e de equidade no interior da universalidade,
princpios fundamentais e motores de todo o processo de construo do Sistema nico de Sade
(SUS). nessa postura que a maior parte dos PSF est se orientando, ainda que, por parte dos seus
gestores locais, no exista o entendimento pleno deste movimento de afastamento dos
pressupostos histricos do Movimento de Reforma Sanitria e de construo do SUS.
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Nesse artigo, o resgate histrico, em narrativa descritiva e analtica, feito na pretenso de apontar
para a necessidade de uma nova postura programtica articulada poltico-gerencialmente no nvel
local que provoque mudanas globais no esgotado paradigma de programao sanitrio-bucal
institudo a mais de quarenta anos, fortalecendo assim as possibilidades de desenvolvimento do
paradigma assistencial vigente nas experincias mais avanadas.
1. A sade bucal e o atendimento domiciliar nas origens da Programao em Sade:
A histria da programao em sade confunde-se com a organizao da prtica mdica pblica no
Estado Moderno. Num primeiro momento, ainda que amparada pelos conhecimentos da
demografia e da estatstica, tal histria se processou sem o amparo dos conhecimentos cientficos
da programao e da administrao, ainda inexistentes naquela poca. Assim, a programao
emprica em sade, tornou-se a lgica central para as aes e para a construo daquilo que se
entendia como prtica aceita nos paradigmas da Polcia Mdica Alem, da Medicina Urbana
Francesa, ou mesmo, do Sanitarismo Ingls. Sob esses paradigmas, as Reformas Sanitrias do
sculo XIX constituram-se nos eventos sanitrios mais importantes no processo de transio
epidemiolgica traduzido em ganho de longevidade mdia e na mudana no perfil das causas de
morbi-mortalidade.
Na segunda metade do sculo XIX e na primeira do sculo XX, o incio da Era de Pasteur com os
avanos da bacteriologia reforaram as aes programadas, especialmente aquelas realizadas nas
campanhas sanitrias de combate s doenas pestilenciais e nas de vacinao compulsria em
massa. No Brasil, sob influncia francesa, essas medidas foram identificadas nas iniciativas que
celebrizaram Oswaldo Cruz, Emlio Ribas entre outros sanitaristas desta poca.
O controle das grandes epidemias, possibilitou a evidncia dos problemas endmicos e a percepo
da necessidade de uma rede bsica de servios permanentes de sade como opo s tradicionais e
episdicas campanhas sanitrias. Paralelamente, ocorreu o avano dos conhecimentos
microbiolgicos que estimularam a prtica mdica no espao da clnica a qual, lenta e
progressivamente, colocou o mdico/dentista como recurso humano central da ateno sanitria
que, tambm gradualmente enfatizou as aes de natureza curativa (BODSTEIN IN: COSTA,
1989). Para tanto, os mdicos/dentistas passaram a ser formados em instituies de ensino superior
nos marcos do paradigma conhecido como Flexneriano (MENDES, 1985).
Nesse momento de transio do padro cientificamente aceito da prtica mdica, do incio da
afirmao da hegemonia do paradigma Flexneriano, em 1923, o Dr. Carlos Chagas, frente do
(Departamento Nacional de Sade Pblica), processou a primeira Reforma Sanitria brasileira.
Com ela, entre outras coisas, foram criados na Capital Federal, os primeiros Centros de Sade
brasileiros. Os centros caracterizaram-se como unidades assistenciais com capacidade de resposta
curativa, mas tambm como unidades nucleadoras de aes e medidas domiciliares preventivopromocionais permanentes que para tanto contavam com a figura da enfermeira visitadora como
principal recurso humano atuando em um programa vertical prprio e no integralizado s demais
aes assistenciais clnicas. (COSTA, 1985, p.99-116; BODSTEIN IN: COSTA, 1989, p.71-75)
A programao em sade tambm se fez presente na Reforma Carlos Chagas. Mas as razes de sua
utilizao ultrapassam a inrcia comum em todo legado prtico, pois transcenderam o carter
existente na prpria natureza dos seus paradigmas ancestrais. Elas no foram internas ao paradigma
mdico corrente, uma vez que foram concebidas a partir das influncias acadmico-polticas no
Brasil, de uma nova postura adotada pelo governo dos EUA. Essa nova postura surgiu inicialmente
nas aes pontuais financiadas pelas fundaes privadas norte-americanas e manifestou com toda
intensidade quando comeou a se destacar mundialmente, os grandes avanos sociais e econmicos
alcanados na Rssia aps a revoluo socialista, com a utilizao em larga escala da lgica da
programao em praticamente todas as dimenses da vida societria. Ainda que limitado pelos
padres de organizao econmica livre-concorrecial dos EUA, essa constatao estimulou a
adoo da programao de aes governamentais, no para toda a sociedade, mas sim para a
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melhoria das condies de bem-estar daqueles grupos populacionais incapazes de se manterem pela
dinmica do mercado. Assim, a programao governamental voltou-se para a erradicao dos
bolses de misria no sul daquele pas, e tambm foi incorporada s polticas de sade.
Nesses primeiros momentos daquilo que hoje reconhecemos como Programa de Sade da
Famlia (PSF), no foram desenvolvidas quaisquer atividades de sade bucal. Por razes
histricas prprias, a programao em Sade Bucal no Brasil e no mundo s viria acontecer nos
finais da dcada de 40 e, especialmente, a partir da dcada de 50. Essa programao no considerou
as aes visitadoras domiciliares coordenadas pela enfermagem, pois ela nasceu centrada
exclusivamente na prtica dos Cirurgies Dentistas (CDs) clnicos.
O atraso programtico em sade bucal promoveu a perda da memria das solues gerenciais
descortinadas, no Brasil, pela Reforma Carlos Chagas e abriu a lacuna para a insurgncia, no
imaginrio institudo na categoria, das representaes prprias de um universo simblico que
considerava o agir em sade bucal mediante aes clnicas e dentisto-dependentes no programadas
ou empiricamente programadas (tpicas nas prticas odontolgicas flexnerianas das instituies
mdico-assistenciais previdencirias e das que ocorram em algumas poucas escolas pblicas,
respectivamente). no esteio desta viso dentisto-cntrica dos problemas e das solues em sade
bucal que a programao cientfica vai surgir. Mais uma vez, essa nova insurgncia se fez no
Brasil, sob influncia norte-americana, por intermdio dos Servios Especiais de Sade Pblica
(SESP) que junto ao DNERu, tornaram-se a prpria razo de existncia do Ministrio da Sade por
muitos anos (BODSTEIN & FONSECA IN: COSTA, 1989; PICALUGA et al. apud TEIXEIRA,
1988, p.30).
2. A Odontologia Flexneriana no-programada de livre demanda e o paradigma
odontolgico de programao Emprico Escolar:
O primeiro tipo de atendimento prestado pela Odontologia nos servios pblicos caracterizou-se
por ser de livre demanda e tipicamente flexneriano.
Mesmo sendo de livre demanda ele promoveu alguma organizao dos servios, entretanto tal
organizao no se fez na lgica da programao; mas sim, naquela tpica do mercado, mediante
uma transposio simples e automtica desta lgica para o espao de realizao dos servios
pblicos na Esfera Pblica (EP). Entretanto, na EP h dificuldades adicionais. Isso resultou no
surgimento de uma prtica empobrecida, realizada por servios de m qualidade, constituindo-se
em algo similar a um mercado de segunda linha.
A livre demanda, enquanto lgica de atendimento sanitrio-bucal surgiu na EP em instituies da
tradicional Sade Pblica, bem como nas primeiras instituies previdencirias na dcada de 20 (as
Caixas de Aposentadoria e Penses - CAPs).
Considerando a histrica diviso das instituies pblicas de ateno sade em Previdncia e
Sade Pblica, a lgica da livre demanda existiu como hegemnica, enquanto existiu ateno
sanitrio-bucal nas instituies previdencirias; ou seja at 1988. Ela foi mantida e expandida
sobrevivendo s transformaes ocorridas nas instituies previdencirias, seja na dcada de 30,
quando foram criados os Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs), seja com a unificao no
INPS em 1967, com a criao do Ministrio da Previdncia em 1974, ou mesmo depois quando o
INPS sofreu sua profunda restruturao em 1977, com a criao do Sistema da Previdncia
(SINPAS) o qual continha, entre outras instituies especializadas, o INAMPS e o FUNRURAL
para ateno mdico-odontolgica. (LANNA apud ZANETTI, 1993; OLIVEIRA & TEIXEIRA,
1985; PINTO, 1977; VIANNA apud ZANETTI, 1993)
A ateno previdenciria sanitrio-bucal de livre demanda surgiu no esteio das preocupaes do
Estado brasileiro em criar mecanismos de proteo social do trabalhador mediante a oferta de
ateno mdica, auxlio funeral, peclio, aposentadoria, etc. Entretanto, esses benefcios no
foram criados para todos os trabalhadores e seus dependentes; mas sim, para aqueles considerados
108
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mais importantes e estratgicos para o processo muito tardio e acelerado de crescimento e

desenvolvimento econmico. (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1985)
Ainda que o atendimento no programado e flexneriano tenha se tornado padro de atendimento
em sade nas Instituies Previdencirias, ele tambm ocorreu com menor importncia em algumas
instituies da tradicional Sade Pblica (secretarias estaduais, secretarias municipais e/ou
autarquias federais do Ministrio da Sade). Nelas o atendimento de livre demanda ocorreu
inicialmente nos grandes centros urbanos nas dcadas de 20, 30 e 40.
Apesar de marginal, atualmente essa lgica sobrevive em algumas instituies da Sade Pblica,
geralmente em Secretarias Municipais de pequeno porte, em especial nos servios de pronto
atendimento. A livre demanda tambm existe nas Policlnicas Municipais como legado da histrica
lgica de produo imposta pelas instituies previdencirias quando essas ltimas operavam os
instrumentos de pagamento por produo. So centenas de municpios que, mesmo na ltima
dcada deste sculo, ainda no adotaram qualquer lgica cientfica de programao em sade; e,
algumas vezes, chegam at mesmo a considerar como privilgio a mera existncia de CDs
trabalhando nos servios pblicos municipais. Em tal padro de ateno sade, a racionalidade
operacional tipicamente previdenciria, apesar de ser realizada em instituio da Sade Pblica.
A Odontologia Flexneriana foi a primeira a ser introduzida nos espaos das escolas pblicas. H
indcios de que So Paulo, Minas Gerais e Rio Grande do Sul, foram os primeiros estados da
federao a estruturar servios pblicos odontolgicos. Segundo WERNECK (1994, p.47), ao
menos em Minas Gerais, a Odontologia comeou a atender escolares em meados da dcada de 30,
e, em 1938, comprovadamente, j existia CDs dentro das escolas.
Pode-se destacar que, com a insero da Odontologia nas escolas ocorreu um primeiro
tensionamento e mudana da lgica de livre demanda tpica de mercado, com o surgimento de
algum tipo de programao. Entretanto, essa programao inicial foi extremamente grosseira, pois
no havia tcnica nem qualquer cincia de programao em sade. Os servios limitaram-se a lotar
um dentista em uma escola para atender o maior nmero de alunos possvel. Assim, se gerenciava
os servios empiricamente sem qualquer requinte em definir forma de acesso, instrumentos de
programao, detalhes de execuo, controle e avaliao, etc. Em resumo, o flexnerianismo de
mercado ganhou espaos nos servios pblicos e foi disponibilizado para o coletivo restrito quando
aplicado nas escolas, recebendo ainda que precariamente, a lgica emprica da programao; e
assim perdendo o carter de livre demanda.
3. O paradigma de programao da Odontologia Cientfica Escolar Sespiana:
Conforme descrito anteriormente, a programao cientfica em sade bucal s surgiu nos anos 50,
uma vez que a lgica de programao incorporada na Sade Pblica pela Reforma Sanitria de
Carlos Chagas de 1923, no alcanou a ateno odontolgica.
A programao cientfica vai surgir na dcada de 50 como resultado dos esforos da primeira
gerao de CDs sanitaristas brasileiros 149 que se articularam na Escola Nacional de Sade Pblica
da Fundao Oswaldo Cruz, na Escola de Sade Pblica da USP e na fundao SESP 150,
destacando a as atuaes dos professores Mrio Chaves, Reis Viegas e do CD Paulo Freire, a
frente da Sade Bucal em cada instituio respectivamente.
A importncia do trabalho nessas instituies, em especial daquele que foi implementado nos
Servios Especiais de Sade Pblica (SESP) 151, vai influenciar o Ministrio da Sade que, por sua
vez, subsidiava as secretarias estaduais e as secretarias municipais. Em resumo, o trabalho do SESP
influenciou toda a Odontologia Sanitria 152 praticada nos servios pblicos brasileiros e seu modelo
tornou-se paradigma de programao: o paradigma hegemnico de programao pblica que aqui
149
Conceito utilizado por ZANETTI (1993).
150 A primeira e a ltima tornaram-se autarquias do Ministrio da Sade.
151
O SESP foi transformado na dcada de 60 em Fundao dos Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP).
109
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denominamos de Odontologia Cientfica Escolar Sespiana, ou resumidamente de Programao

Sespiana. Assim, o paradigma da prtica dos primeiros CDs sanitaristas reconhecido como
Odontologia Sanitria vai ser realizado programaticamente pelo SESP.
O SESP foi criado em 1942 como esforo de guerra, e mantido por um Acordo de Cooperao
Tcnica entre os Governos do Brasil e dos Estados Unidos (BODSTEIN & FONSECA IN:
COSTA, 1989). A seo de Odontologia s surgiu em 1951 com os primeiros programas de
Odontologia sanitria desenvolvidos no pas (CAPEL, 1944, p.79; ZANETTI, 1993).
O modelo de programao implementado, foi o Sistema Incremental Tradicional de Aimors (MG)
em 1951 e a fluoretao das guas de abastecimento pblico em Baixo Guand (ES) em 1953.
Esses programas transformaram-se nos grandes marcos da programao em sade bucal no Brasil.
Primeiro pela longevidade; ou seja, pela sobrevida enquanto soluo gerencial; depois, por terem
sido transformados na grande matriz, uma vez que foi nos moldes do modelo Sespiano original
(tipo Aimors) que surgiram as modificaes (Intensivo, FSESP, Cndida Cabral) (PUC-MG, s.n.d.
a) (PUC-MG, s.n.d. b).
O Incremental baseou-se no entendimento de poca no qual as crianas j atendidas deveriam ser
mantidas sob cuidados nos anos (ciclos) subseqentes, tratando-se as novas cries que surgiram no
intervalo de tempo entre a alta e o novo exame bucal. No momento em que as crianas com alta
(tratamento completado) do ano, ou dos 2 anos anteriores, merecessem novo atendimento, o
Programa entraria na sua segunda e definitiva fase, a de manuteno. (Fundao SESP, 1984 IN:
PINTO, 1994, p.44)
No Incremental A populao-alvo constituda pelos alunos de 6 a 14 anos matriculados nas escolas pblicas de 1 grau da
rea geogrfica afeta ao programa. Quando o volume de crianas por atender muito elevado, comum reduzir a populaoalvo faixa de 7 a 12 anos considerando a reduzida presena da faixa de 6 anos na escola e a impossibilidade de abranger
idades terminais.
Se a incorporao de alunos por faixa etria se d em forma gradual (por exemplo: 6 e 7 anos no 1 ciclo, 8 anos no 2, etc.)
temos o Sistema Incremental Clssico, ou gradual, enquanto que se a cobertura inicial total (todos os alunos de 6 a 14 anos)
temos o Sistema Incremental Intensivo.
[-...-] O Sistema Incremental geralmente se desenvolve por ciclos anuais de trabalho coincidentes como perodo de
atividades escolares ou, quando possvel obter acesso contnuo s crianas, extensveis ao total de 12 meses. Cada Ciclo
encerra sempre dois perodos: o de tratamento e o de acmulo de necessidades. Uma crianas tratada no primeiro ms de um
ciclo, por exemplo, s receber assistncia novamente no ciclo seguinte. Assim, enquanto as outras esto sendo tratadas,
aquela est acumulando novos problemas. (PINTO, 1994, p.44)
As crticas acumuladas aos servios prestados sob a lgica do Incremental podem ser reunidas a
partir de anlises de natureza diversas. A primeira refere-se ao contexto do concepo do
Incremental e do processo de apropriao brasileira do mesmo. Esse modelo surgiu nos Estados
Unidos frente necessidade de atender escolares e foi aplicado no Brasil de forma acrtica sem os
cuidados e consideraes necessrias ao novo contexto societrio. Isso fez com que o modelo,
apesar de suas inmeras virtudes, se considerados os conhecimentos acumulados na poca em que
foi concebido, j surgisse no pas com a dinmica prpria a qualquer corpo estranho que no
compartilhava identidade gentica.
152 Nesse trabalho h um diferena conceitual em relao ao trabalho de NARVAI (1994). Isso porque, apesar do trabalho de Paulo
Capel Narvai se referir s Odontologias nos servios pblicos, apesar de afirmar entre outras coisas, que essas Odontologias
foram orientadas por programaes diferentes, a abordagem que o referido autor faz prpria e referenciada s anlises da
Odontologia na forma com que ela foi estruturada a partir dos saberes das universidades e das demais instituies formadoras que
contriburam para a formao do universo simblico da categoria. Aqui, o paradigma da Odontologia Sanitria entendido como
formador do paradigma de programao da Odontologia Cientfica Escolar Sespiana, da Programao Sespiana. Esse, enquanto
paradigma de programao, sobreviver com algumas alteraes, at aos dias de hoje, apesar das mudanas ocorridas nos paradigmas
de ateno.
110
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poca, os Estados Unidos, encontrava-se em um perodo denominado Macarthismo. Tratava-se

de um perodo de caa a comunistas e incio da Guerra Fria. A dcada de 50, acabou por se
transformar no perodo ureo de caa ao comunismo, de afirmao dos Estados Unidos como
potncia econmica e militar, de afirmao do estilo americano de vida e de potncia cultural.
Por princpio de afirmao hegemnica, na potncia econmica e militar mais poderosa do mundo,
no poderia existir bolses de pobreza (especialmente aqueles localizados no sul do pas, regio
menos industrializada). Assim, dentro do modelo de perseguies polticas s esquerdas, surgiu
tambm a poltica compensatria de amenizao dos bolses de pobreza. Desenvolveram-se
instrumentos governamentais para a assistncia social, inclusive para a ateno mdicaodontolgica, num esforo articulado de melhoria das condies de vida daqueles que, num pas
com um mercado forte, no eram absorvidos pelo mercado com mo-de-obra. Assim, porque havia
desemprego gerando pobreza e baixas condies de vida teve que haver a atuao pontual do
Estado sobre problemas localizados incapazes de serem resolvidos pelo mercado. Por
caractersticas da sociedade norte-americana e de seu avanado processo de transio para o
capitalismo 153, ficavam fora do mercado somente as pessoas de extrema pobreza, com muita
dificuldade (migrantes, minorias raciais e tnicas, etc.), que era uma minoria e dependia do apoio
dos servios pblicos para mudanas nos seus padres de bem-estar. Assim, o modelo americano de
bem-estar tornou-se reconhecido como do tipo Residual (RIMILINGUER apud ZANETTI, 1993;
TITIMUS apud ZANETTI, 1993, DRAIBE apud ZANETTI, 1993).
Vale destacar que nesse esforo governamental organizado, as crianas destes grupos de excludos,
dependiam de escolas pblicas para a formao educacional que lhes foi oferecida. Assim, nos
EUA, num contexto de franca organizao societria com respaldo em princpios de bem-estar
politicamente definidos, pode-se atingir a populao-alvo considerada mais carente de ateno
sanitrio-bucal e incapaz de realizar suas demandas no mercado, recorrendo aos espaos dos
coletivos restritos, tal como so as escolas pblicas.
A primeira gerao de CDs sanitaristas brasileiros trouxe para o pas a influncia norte-americana
de resolver problemas assistenciais mediante polticas de minorias. Porm, no Brasil, a situao era
totalmente adversa. Aqui existia o problema de se ter um pas inteiro numa economia fraca que no
absorvia grandes contigentes da mo-de-obra e, portanto, que contava com uma alta taxa de
excludos do tardio processo de transio para o capitalismo. Um pas onde a maioria das
crianas pobres no estavam nas escolas e a maioria das crianas das classes mdias urbanas
estudavam em escolas pblicas e, portanto, um pas onde havia uma enorme rede de escolas
pblicas o que tornava impossvel prestar atendimento odontolgico a todas das crianas
matriculadas. Um pas totalmente diferente dos Estados Unidos, com uma lgica societria
diferente, onde no existia focos de problemas, muito pelo contrrio, o problema era geral e a
soluo foquista, voltada ateno intensiva a coletivos restritos, acabou por se tornar uma agulha
de soluo num palheiro de problemas. Assim, incorporado acriticamente, o Modelo Incremental
no chegou a formular nenhuma estratgia universal para atingir toda populao.
Consequentemente, a Odontologia Sespiana a) excludente pois ocupa-se exclusivamente da
populao-alvo e no do conjunto de populao exposta ao risco de adoecer (CAPEL, 1994,95).
fundamentada em uma lgica que herdou da concepo norte-americana a preocupao de oferecer
um tratamento altamente intensivo e curativo para melhorar rapidamente as condies de vida de
uma pequena parte da populao.
Para os CDs Sanitaristas da primeira gerao, considerando a subservincia cultural e o
conhecimento acumulado na poca, o modelo Sespiano com o Incremental representava a melhor
opo tcnica de planejamento a ser realizada com caractersticas foquistas e curativo-intensivas.
153
Conceito leninista clssico.
111
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Assim a sua lgica reducionista de isolamento, clausura, encapsulamento poltico-gerencialprogramtico adotada pelo SESP em suas solues programticas fez com que tal modelo com o
tempo acumulasse tenses.
O incremental desenvolveu-se enquistado nas escolas, criando um sistema de privilgios e benesses
que acabou por favorecer o CD descompromissado com o servio pblico e afeto a favores
clientelistas; uma vez que, a lgica foquista mantinha-o parte do sistema de sade (se que esse
sistema existia!), sem qualquer monitoramento ou acompanhamento de seu trabalho pelos
mecanismos de controle sociais que foram criados no setor sade. Conseqentemente, a
programao do tipo SESP no se vinculou unidade de sade, mas sim escola e suas demandas.
Surgiram tambm outros complicadores no modelo. No sistema incremental o centro da ateno a
prtica curativa. As prticas preventivas e promocionais acontecem marginalmente. O
compromisso com o atendimento anual tornou o modelo prioritariamente curativo-intensivo, apesar
de desenvolver aes preventivas de forma secundria.
Considerando o conhecimento acumulado nos finais da dcada de 40 e incio dos anos 50, as
prticas pblicas engenhadas no Sistema Incremental foram na poca as mais avanadas.
Entretanto, luz dos conhecimentos de hoje pode-se afirmar categoricamente que o Incremental se
estruturou sob restritas racionalidades epidemiolgica, programtica e poltica.
Apesar de se apresentar completamente esgotado hoje, as opes programticas do Sistema
Incremental do SESP tornaram-se marcos para a programao em sade bucal, e serviu para a
organizao do atendimento odontolgico s crianas escolarizadas por mais de 30 anos. Ele
sobreviveu por todos esses anos sem acumular nenhuma crtica substantiva, sem nenhuma
contestao sria no que diz respeito sua epistme programtica. Eventualmente ele foi
questionado em alguns aspectos cujos argumentos de contestao no foram suficientes para mudar
a natureza intrnseca da sua racionalidade, mas para to apenas desenvolv-lo, aperfeio-lo,
sem rupturas axiomticas.
4. Odontologia Simplificada no modelo de programao tradicional
O modelo de ateno Simplificado no criou um modelo de programao prprio, j que a matriz
continuou sendo o modelo do SESP.
Mesmo sem provocar mudanas essenciais, a programao na Odontologia Simplificada
desencadeou algumas transformaes no interior da tradio Sespiana. Essas modificaes
decorreram do fato da clnica, como um todo, ter sido tomada como objeto de simplificao. Essa
nica e valorosa contribuio vai desencadear todo um processo de simplificao dos
equipamentos, das rotinas, dos instrumentais, dos materiais, das tcnicas restauradoras e cirrgicas.
Assim, a Odontologia Simplificada acabou por desenvolver a Odontologia tradicional na busca
do aumento da produtividade e da diminuio dos custos. Em resumo, a programao da
Odontologia Simplificada constituiu-se no SESP simplificado, mais barato e de maior cobertura,
voltado para a mesma populao de escolares, historicamente mau assistida.
Em parte, a simplificao guarda razes no prprio SESP, quando esse se lanou no aprimoramento
dos equipamentos de fluoretao das guas de abastecimento pblico. Mas foi com a Odontologia
Simplificada, que a simplificao ganhou o espao da clnica, aumentando a produtividade com a
massificao da ateno e a reduo do tempo de ocupao dos equipamentos clnicos.
Apesar da correo e do valor intrnseco do princpio, nesses primeiros momentos, a simplificao
foi tomada na sua concepo menos elaborada, o que levou queda da qualidade cirrgicorestauradora da ateno curativa. Alguns anos depois, no paradigma que a sucedeu, o entendimento
deixou de ser minimalista e a simplificao deixou de ser estigmatizada, incorporando-se
plenamente a todas as demais formulaes programticas das clnicas odontolgicas nos servios
pblicos. Da, praticamente todos os equipamentos passaram a ser simplificados, ergonmicos,
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mais baratos, de fcil manuteno e mais durveis. Esses propsitos racionalizadores tambm
foram estendidos para os instrumentais e tcnicas operatrias.
Os novos padres tecnolgicos potencializaram o processo de remodelamento da produo dos
servios clnicos odontolgicos. Nesse esforo, surgiu tambm o conceito de equipe odontolgica.
Hoje, no h mais como negar a importncia das THDs e ACDs para a clnica odontolgica.
Na perspectiva da administrao e da programao, a Odontologia Simplificada trouxe a lgica
fordista e taylorista para uma clnica tradicionalmente artes. Isso levou otimizao da produo,
seja nos aspectos referentes aos seus tempos, ou aos seus movimentos. Tudo isso representou
ganhos no s para o paciente, mas tambm para toda a operao da clnica Odontolgica em
Sade Pblica. A programao foi fortalecida e enriquecida com novos instrumentos e solues
gerenciais, tornando a ateno curativa algo menos restritivo e mais extensvel em termos de
cobertura.
5. A lgica de programao com Odontologia Integral e a Influncia Escandinava
Para se compreender melhor a importncia e a influncia da Odontologia Integral nos servios
pblicos deve-se explicitar que nesse trabalho h dois conceitos distintos: o de ruptura, quando h
corte de lgica (de paradigma, de epistme); e o de desenvolvimento e simultneo tensionamento
que expe os limites mas no promove rupturas.
As maiores colaboraes da Odontologia Integral foram na ruptura que ela operou no paradigma
hegemnico de modelo de ateno e no tensionamento e exposio dos limites do paradigma
hegemnico de modelo de programao. Para tanto, a Odontologia Integral criticou radicalmente a
Odontologia Simplificada e recolocou a questo da simplificao junto s questes da
desmonopolizao e da nfase na preveno.
A nfase que a Odontologia Integral deu preveno foi traduzida na prtica pela utilizao de
mtodos combinados de preveno, controle de placa, flor, manuteno preventiva e aplicao do
conceito de risco. A novidade no se refere somente aos mtodos em si, mas tambm postura
assistencial ao utiliz-los. A mudana conceitual e metodolgica ocorreu mesmo antes da
incorporao de alguns mtodos preventivos que, posteriormente, tornaram-se angulares para a
ateno preventiva.
Por mais que a Odontologia Integral tenha produzido mudanas na natureza e nas rotinas clnicas,
ela no foi suficiente para romper com o modelo Sespiano porque nele ancorou-se os demais
elementos de sua programao (populao-alvo, forma de acesso, espao de realizao das prticas,
etc.).
O tensionamento do modelo de programao Sespiano vai ser intensificado quando a Odontologia
Integral passou a ser fortemente influenciada pelo Preventivismo Escandinavo; bem como, quando
ocorreram mudanas no modelo de ao gerencial no SUS. Curioso observar que tal modelo de
programao Sespiano conseguiu ficar imune aos questionamentos por quase 40 anos. As crticas
s surgiram com a consolidao do processo de Reforma Sanitria (nos finais dos anos 80 e no
incio dos anos 90) e com as movimentaes da Odontologia Integral. O encontro histrico destes
dois processo foi o surgimento da Sade Bucal Coletiva (SBC).
Na Odontologia Integral, a base do modelo de programao continuou sendo o Incremental
Sespiano. O surgimento de algumas novidades gerou o Incremental Modificado. (MENDES &
MARCOS, 1985)
No Incremental Modificado, a ateno curativa passou a dividir o espao da clnica com a ateno
preventiva. Tambm por razes preventivas foi adotado o retorno programado dos pacientes
clnica. A introduo do conceito de risco requintou as estratgias de retorno (manuteno
preventiva). Na segunda metade da dcada de 80, por Influncia Escandinava, a idia de risco foi
potencializada pela noo de crie como doena infecto-contagiosa. Da, no mais s dentio
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permanente seria objeto de ateno, mas tambm a dentio decdua; no mais s leso de crie
com cavitao seria objeto de prtica; etc.
Fora da clnica, a responsabilidade pela ateno preventiva passou a mobilizar no s as
professoras das escolas pblicas mas toda equipe odontolgica, quando as tcnicas utilizadas na
preveno foram outras alm da aplicao de flor na forma de bochechos.
A Odontologia Integral herdou da Odontologia Simplificada a idia de equipe odontolgica
centrada no CD acompanhado de Tcnicas de Higiene Dental (THD) e de Auxiliares de
Consultrio Dentrio (ACD). A diferena se deu quando, a equipe, especialmente com a THD,
ganhou novos espaos para desenvolver atividades preventivas extra-clnicas.
No Brasil, a Influncia Escandinava patrocinada pela ABOPREV (1981) introduziu uma srie de
tecnologias preventivas. Essa influncia acabou por instrumentalizar a Odontologia Integral na
realizao da sua pretendida nfase no preventivo. A consolidao definitiva desta influncia vai
ocorrer com a consolidao da SBC no bojo das discusses da Reforma Sanitria quando, as
concepes e tecnologias acumuladas em torno da questo preventiva ficaram em grande
evidncia.
A Influncia Escandinava no se tornou um paradigma porque ela no aconteceu de forma tpica no
servio pblico. Ela se realizou sobre algum paradigma de base, seja ele o Integral, o Simplificado,
o Incremental tradicional ou o Flexneriano existentes nas dcadas de 80 e 90.
A Influncia Escandinava sobre os diversos paradigmas de programao foi possvel porque a cada
surgimento de um novo paradigma, independentemente do grau de radicalidade da ruptura que esse
promove, necessariamente esse processo na extino dos seus antecessores. Conseqentemente, h
hoje servios organizados sob as diversas lgicas dos mltiplos paradigmas. Evidentemente, a
situao de coexistncia altera o estado da formulao original de cada paradigma quando aquele
que est em processo de esgotamento recebe influncias do outro mais avanado.
As novas tecnologias clnico-preventivas (flor, selante, ionmero, verniz, etc.) introduzidas pela
Influncia Escandinava estimularam e conformaram uma poderosa base tcnica e clnica que
passou a apontar os limites dos modelos de programao herdeiros do tipo SESP, concebidos para
operacionalizar a ateno curativo-restauradora intensiva. Assim, a Influncia Escandinava na
Odontologia Integral serviu para aumentar ainda mais as inquietaes quanto ao modelo de
programao. As novas possibilidades foram demonstradas numa srie de programas onde, entre
muitos, destacam-se o PROESA de Porto Alegre e de Manaus, a Clinica do Beb de Londrina e o
PRECAD da DNSB do Ministrio da Sade, o Crie Zero de Braslia.
Para alm da questo preventiva e da Influncia Escandinava, outra inovao importante na
programao da Odontologia Integral refere-se forma com que foi tratada a questo da
desmonopolizao do saber. Na Integral a desmonopolizao vai se dar em dois 2 planos: um
referente aos saberes transferidos do CD para THDs e ACDs na formao da equipe odontolgica;
e outro, referente aos saberes da equipe odontolgica para com a populao usuria dos servios.
O primeiro plano foi realizado com sucesso, formando e capacitando inmeros THDs e ACDs,
seguindo o caminho ensaiado pela Odontologia Simplificada.
O segundo plano no foi to vitorioso; uma vez que no nvel da relao equipe odontolgicausurio, desmonopolizao torna-se sinnimo de promoo. Por razes de poca, a promoo
realizada teve um carter eminentemente antropolgico. Assim o usurio foi recuperado
antropologicamente, ou seja, a prtica odontolgica recuperou o usurio considerando o lugar que
ele vivia, a cultura que ele tinha, os seus hbitos; ou seja, considerando que ele um todo biopsiquico-social complexo e estruturado historicamente.
Tal feito por si s de grande qualidade e de valor imensurvel para o Odontologia pblica.
Entretanto, a conjuntura poltica no setor sade mudou muito rapidamente e o olhar
antropolgico no foi insuficiente para recuperar o usurio na nova conjuntura do Sistema nico
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de Sade. Necessitou-se assim construir uma nova perspectiva, mais politizada, sobre a questo do
usurio e a prtica a ele oferecida. Assim, a politizao da Odontologia Integral e da ateno em
sade bucal segundo os princpios do SUS transformaram-se nas tarefas histricas da SBC.
6. A programao em Sade Bucal Coletiva
A Sade Bucal Coletiva (SBC) enquanto paradigma de programao deve ser entendida como a
Odontologia Integral exposta s exigncias e aos desafios do SUS. Isso porque as mudanas do
modelo de programao que ocorreram na SBC so imediatamente herdeiras das solues
descortinadas pela Odontologia Integral com Influncia Escandinava, num processo de busca de
organicidade ao SUS, de realizao dos princpios (complexos na operao), em especial os da
universalizao, da equidade, da territorializao, da integralidade e do controle social.
Destes princpios, apenas a territorializao foi implementada, no passado dos servios de sade do
Brasil, sem contudo atingir as prticas em sade bucal, mas se perdeu ao longo das mudanas
histricas das conjunturas sanitrias (COSTA, 1985). Quanto aos demais, a programao em sade
bucal, com sua postura historicamente foquista (dedicada a coletivos restritos) realizou
precariamente a equidade (desde o Escolar Sespiano) e tambm realizou algum controle social
ainda que bastante desestruturado (com a Odontologia Integral). Em resumo, considerando o que
no se tinha; bem como, tomando como principal desafio a universalizao da prtica pblica
integral e integrada num ambiente de participao popular, foi colocado para cada gerente pblico
em SBC a exigncia de se repensar praticamente tudo o que se havia acumulado em programao
at ento.
Na prtica, a SBC reuniu as solues gerenciais que surgiram ao longo da histria da simplificao,
da nfase na preveno e do processo de desmonopolizao. Ainda promoveu tambm algumas
mudanas recentes e radicais na forma de se entender a ao curativa desenvolvida na clnica
odontolgica.
O resultado da reunio das solues na busca das resposta aos desafios poltico-sanitrios do SUS,
foi a produo de uma srie de opes programticas que, em alguns aspectos, romperam com o
modelo de programao Sespiano. Vale destacar porm que, ainda no se obteve um modelo mais
completo e estruturado capaz de reunir todas as conquista acumuladas numa nica soluo de corte
novo. nesse esforo que a proposta apresentada pela UnB para o SUS/DF se insere (ZANETTI et
al., 1996).
Considerando que simplificao, desmonopolizao e ateno segundo critrios de risco so
legados dos paradigmas anteriores, nas experincias da SBC, quatro linhas de ao programtica se
destacam, e s vezes se complementam: (i) programao centrada nas unidades bsicas de sade;
(ii) programao com nfase preventiva da Inverso; (iii) vigilncia da qualidade da fluoretao
das guas de abastecimento pblico; (iv) programao com nfase promocional do PSF (Programa
de Sade da Famlia).
H registros de programao centrada em unidades bsicas de sade antes mesmo de qualquer
proposta de Reforma Sanitria no subsetor. Esse o caso da Fundao Hospitalar do Distrito
Federal, responsvel hoje pela quase totalidade da ateno em Sade Bucal prestada pelo Governo
do Distrito Federal. Por outras razes histricas que no a Reforma Sanitria, no DF, acumulou-se a
experincia de programar normativa e centralizadamente tomando como referencial as clnicas
odontolgicas das unidades de sade.
Fora essa experincia isolada, a programao centrada em unidades bsicas de sade tornou-se
opo na SBC. Isso se deve s reformulaes ocorridas em funo do avano do processo de
construo do Sistema nico de Sade. Seguindo tal orientao destacam-se as experincias de:
So Paulo-SP; Santos-SP, Diadema-SP, Ipatinga-MG, Belo Horizonte-MG, etc. Esse movimento de
sada das escolas serviu para evidenciar que, se o espao tradicional das prticas em Sade Bucal
no consegue resistir s movimentaes dos novos tempos, muito menos os demais elementos de
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programao tais como: os mecanismos de garantia de acesso, os instrumentos de programao, a

natureza das prticas, a dinmica de formulao, implementao, execuo controle e avaliao;
bem como, o prprio processo de programao em Sade Bucal globalmente considerado.
Prova do vigor das mudanas, so aquelas provocadas pela SBC no cerne dos entendimentos
tradicionais da natureza das prticas sanitrio-bucais. Em Belo Horizonte-MG, um grupo de
consultores reunidos na empresa Estao Sade formularam o Programa de Inverso, donde
surgiu a programao com nfase preventiva total, capaz at mesmo de subverter o conceito secular
de ateno curativo-restauradora. Amparados pela noo de crie enquanto doena infectocontagiosa e pelas solues clnicas preventivas e restauradoras atuais, a proposta da Inverso fez
com que a ateno curativa clssica e eminentemente restauradora, perdesse a centralidade
programtica para a ento concebida ateno curativa adequadora. Nessa a finalidade maior do
ato curativo passa a ser a busca da estabilizao do meio bucal dos usurios dos servios,
promovida mediante a remoo dos processos infecciosos existentes, a fim de criar, no mnimo,
precondies biolgicas para maior eficcia da aplicao dos mtodos preventivos conjugados.
Criam-se assim precondies para a reduo drstica da incidncia (casos novos) de crie o que
possibilita, para alm do precioso impacto epidemiolgico, tornar exeqvel o atendimento
restaurador definitivo e a ampliao da cobertura.
Hoje, essa nova engenharia assistencial acumula os mritos pela alta eficcia preventiva e curativa.
A Inverso conseguiu fazer com que a limitada ateno curativa assumisse o carter preventivo
avanado integralizando cada vez mais a prtica clnica. Infelizmente, no tem sido to meritosa no
que diz respeito ao entendimento mais amplo de promoo. Isso porque, enquanto pacote
gerencial e produto de mercado, tende a no ser potencializadora da participao social
ampliada e do conseqente controle social. Tambm no acumulou xito em romper com a lgica
do coletivismo restrito herdado, uma vez que a Inverso foi originalmente concebida para ser
aplicada a qualquer coletivo, desde que seja restrito (escola, creche, empresa, associao, etc.).
Em termos de desafios programao local em sade bucal, a proposta da Inverso fica devendo
solues mais orgnicas e potencializadoras dos processos de politizao sanitria historicamente
pretendidos e mais ousados em termos de construo de Sistemas Locais de Sade no SUS.
O compromisso com Sistemas Locais de Sade levou ao desenvolvimento da programao com
nfase promocional. Ela surgiu em decorrncia das tentativas de se inserir a SBC nos programas de
Sade da Famlia (PSF). A formao do Distrito Sanitrio no extremo sul da regio metropolitana
de Curitiba foi exemplo que se tornou nacionalmente conhecido em 1995. A, a SBC passou a
participar das atividades promocionais intradomiciliares e a utilizar destas atividades para definir
quem recebe ateno (utilizando critrios de risco), bem como para organizar o fluxo de acesso
unidade bsica de sade onde so desenvolvidas as aes preventivo-promocionais e curativas de
inverso. A maior crtica a esse modelo promissor se faz em funo de ainda existir uma
concentrao da ateno preventiva no espao limitado da unidade de sade, bem como a falta de
mecanismos que articulem o atendimento curativo s aes preventivo-promocionais realizadas
com a famlia, potencializando-as.
Outro exemplo de SBC no PSF a experincia docente-assistencial desenvolvida nas atividades do
curso de Especializao em Odontologia em Sade Coletiva da UnB realizadas na cidade satlite
do Parano-DF. Nela organizou-se uma prtica visitadora de vizinhana no s com aes
promocionais, mas tambm com aes preventivas intradomiciliares rotineiras. As aes so feitas
com visitas mensais, por meio de uma equipe visitadora ampliada constituda de pessoal local
(voluntrio, ao menos por enquanto) sob orientao dos CDs alunos do curso de especializao e
dos graduandos em Servio Social e Nutrio da UnB. Os resultados obtidos so animadores, no
s em termos de cobertura e de baixo custo, como tambm em termos de impacto preventivo
(universalizou-se a ateno considerando todos habitantes e todas as famlias) e de impacto
poltico-promocional (quando possvel trabalhar com a idia de autocuidado e estender a noo
de controle social ao cidado comum no organizado). A maior crtica o afastamento destas aes
da assistncia rotineira da rede de servios, o que no permite pensar numa ateno curativa em
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novas bases assistenciais mais eficientes, mais resolutivas, mais baratas, de alto valor agregado e
mais humanizadas. A proposta apresentada pelo curso para Planaltina-DF (ZANETTI et al., 1996)
busca articular os recursos em estratgias e solues concebidas para resolver as deficincias
percebidas.
Por fim, quanto a quarta novidade da SBC, referente aos programas de vigilncia da qualidade da
fluoretao das guas de abastecimento pblico, vale destacar que essa preocupao surgiu com os
GECOFs (Grupo Executivo de Controle da Fluoretao das guas) estaduais estimulados pelo MS
na poca da extenso do financiamento da fluoretao das guas em todo pas, muito antes do
surgimento da prpria SBC (ZANETTI, 1993). Entretanto o formalismo burocrtico da iniciativa
fez com que o controle da qualidade da fluoretao das guas se tornasse objeto exclusivo das
prprias companhias (estaduais ou municipais) que produziam a gua com o financiamento federal.
Consequentemente, poucas companhias no Brasil mantiveram uma qualidade aceitvel de
fluoretao, apesar dos registros obrigatrios apontarem para uma propagandeada regularidade
da mesma. Vale destacar que tais registros nunca estiveram disponveis investigao.
Os primeiros programas de vigilncia por princpio de heterocontrole, e no por formalidade, vo
surgir em So Paulo-SP e Santos-SP nos governos democrticos e populares eleitos em 1988, com
o objetivo de monitorar a qualidade da fluoretao oferecida pela Companhia Estadual que servia a
ambas as cidades. Esse pioneirismo fez com que, hoje, pelo menos nas cidades abastecidas pela
SABESP, finalmente se chegasse a patamares tecnicamente satisfatrios, aps quase seis anos de
monitoramento da qualidade (SCHINAIDER FILHO, 1996; MANFREDINI, 1995).
Essa idia original disseminou-se pelo pas. Entretanto, a exemplo do SUS de Santos-SP, os
esforos de comunicao da qualidade da fluoretao das guas depende quase que exclusivamente
das iniciativas internas aos aparelhos de estado. Conseqentemente, esto sujeitas s
desarticulaes por razes poltico-partidrias. Uma proposta para minimizar tal fragilidade seria
desenvolver as bases polticas destes programas. o caso de se buscar realizar comunitariamente a
coleta das amostras de gua, mesmo que tecnicamente isso no se justifique. Tenta-se com isso
envolver progressivamente, no s os conselheiros locais de sade, mas tambm outros atores
sociais. Assim poder-se- disseminar a curiosidade e as informaes sobre a qualidade da
fluoretao, aumentando o controle social e, conseqentemente, a base poltica de sustentao para
esse tipo de programa.
7. Programao Local em Sade Bucal e Resolutividade:
O setor de "Sade Bucal" tem o privilgio de haver chegado ao final deste sculo dominando a
intimidade das doenas mais freqentes da rea estomatolgica (especialmente a crie e doena
periodontal), bem como as medidas tcnicas coletivas adequadas para preveni-las e cur-las.
Durante todos esses anos, no entanto, a Odontologia brasileira continuou percorrendo de forma
insistente uma via individual e de mo nica, que tem beneficiado apenas as poucas pessoas que
podem pagar por ela. Essa situao, aliada ao alto ndice epidemiolgico de doenas bucais
constatado no pas, dificulta a busca de caminhos ticos para o balizamento de propostas sanitrias
coletivas na rea de sade bucal. (GARRAFA, 1994).
Assim mesmo, com todas as dificuldades atuais, inegavelmente a criao do Sistema nico de
Sade representou um grande avano social e poltico: seu arcabouo jurdico-institucional definiu
novas atribuies para os nveis de governo federal, estadual e municipal; criou novos espaos para
a participao da comunidade e entidades da sociedade civil; estabeleceu novas relaes entre as
esferas administrativas de governo e instituies do setor. Apesar destes avanos, no se conseguiu
ainda mudar significativamente a relao entre os servios e os usurios, nem a resolutividade dos
servios que permanecem sendo fonte de constante atritos, tenses e argumentos para aqueles que
desejam decretar a falncia do SUS e sua substituio por servios privados contratados. Melhorar
a eficincia dos servios, diminuir o desgaste da populao usuria e oferecer melhores condies
de trabalho para os profissionais da sade so pontos estratgicos para a legitimao dos servios
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pblicos de sade. Para produzir essa melhoria seria necessrio aplicar elementos das concepes
reformistas na organizao e desenvolvimento da assistncia. Sem dvida, a integrao entre a
doutrina sanitria e os servios de sade j demonstrou grande eficincia no controle de endemias e
na oferta de assistncia populao. Todavia no possvel propor mecanicamente a citada
integrao sem atentar ao fato que tambm a organizao dos servios de sade, e no apenas a
sade/doena, possui determinao social. (ROCHA & FABBRO, 1995)
MISOCKY (1994) tambm discute a questo da resolutividade quando cita que o longo perodo de
debates, experincias e formulaes que marcam o processo de Reforma Sanitria, e que se
consubstanciaram na atual legislao do SUS, apontam para a implementao de um modelo de
ateno sade pautado pela integralidade e pela capacidade de resoluo dos servios em todos os
nveis de assistncia.
Nesse sentido, a Odontologia ainda no implementou o seu modelo de ateno. Ao contrrio do
mercado cuja lgica constitui por si s obstculo para a realizao desta ateno resolutiva; nos
servios pblicos, para constru-la se faz necessrio um conjunto de estratgias de reduo da
incidncia e da prevalncia conjugadas num novo modelo de programao.
Seguindo os princpios do SUS, resolutividade e a integralidade jamais podem ocorrer dissociadas
da busca de realizao da universalidade e da equidade. Isso porque a tentativa de resolver
integralmente os problemas de sade bucal de toda a sociedade que justifica socialmente a prtica
odontolgica no Estado. Construda com equidade, ou seja, tomando o cuidado de zelar pelo
princpio de oferecer maior ateno queles que mais necessitam, a prtica pode se tornar
publicamente relevante. Isso se dar quando na perspectiva de realizar o princpio da
universalidade, se trabalhar a garantia do direito do cidado sade bucal, numa relao slida
entre Estado e Sociedade e no numa estratgia politicamente clientelista e desvinculada.
A desvinculao e a falta de relevncia pblica pode ser percebida na grande maioria dos progra mas atuais em sade bucal, nos quais no se atinge toda populao, e sim, s a populao infantil;
no se atinge toda a populao infantil, e sim, s aquela de 7 a 12 anos; no se atinge toda a
populao de 7 a 12 anos, e sim, s aquela escolarizada; no se atinge toda a escolarizada, e sim, s
aquela escolarizada na rede pblica de ensino; no se atinge toda escolares na rede pblica de
ensino, e sim, s aqueles da zona urbana (ZANETTI, 1993). Assim fundamental que, para
expandir a cobertura com resolutividade, sejam desenvolvidas aes equnimes com possibilidades
universalizantes e ainda que sejam mobilizadas estratgias preventivo-promocionais capazes de
ganhar o espao extra-clnico, associando-as s aes e servios clnicos curativos de forma interna
e articulada; no mais recortada em programas isolados.
O modelo universalizante tambm deve ser voltado para trabalhar a idia da solidariedade na
sociedade, reforando nas pessoas a conscincia cidad e organizao social por motivos sanitrios.
Isso conformar a base poltica potente para contribuir com a constituio de uma base material
que sustente as novas propostas. Conformadas essas bases, material e poltica, surgiro as
precondies para que as mudanas necessrias ocorram. Assim, poder-se- num esforo poltico,
tcnico, e gerencial potente modificar as prticas de SBC para que as mesmas possam ser
orientadas para a idia do direito de sade de todo cidado. Tudo isso algo inovador; uma vez
que, numa sociedade de mal-estar como a nossa, a idia do direito social ainda algo potente, novo
e transformador. (ZANETTI, 1993)
preciso trabalhar dentro do possvel, apontando para as questes diferentes de uma nova
sociedade. Os desafios que se colocam dentro desses limites so: como melhorar a alocao dos
recursos disponveis para obter maior eficincia das aes e servios ? Como organizar uma prtica
que ajude a construir uma sociedade diferente onde a questo da solidariedade se coloca
efetivamente no cotidiano das relaes ? Como resgatar o profissional no dia-a-dia do servio ?
Como criar vnculos entre o profissional de sade e usurio ? Todas essas questes entre muitas
outras so fundamentais e merecem ser trabalhadas em conjunto com as mudanas estruturais dos
servios.
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O modelo de ateno sade prevalente no Brasil at o final dos anos oitenta teve suas principais
caractersticas desenvolvidas a partir de prioridades vinculadas aos interesses corporativos das
categorias mdicas. A progressiva especializao e subespecializao da medicina loteou o corpo
humano e fragmentou a compreenso da doena, caminhando na contramo de uma abordagem
holstica da pessoa. Esse processo, causa e conseqncia de uma prtica interessada na doena e
no na sade, concentrou seus esforos na medicina curativa, relegando a preveno de agravos e
promoo da sade. (TREZZA, 1994)
Com o objetivo de reverter essa tendncia a SBC tem hoje a tarefa de mudar o seu modelo de
programao enfatizando o preventivo e o promocional no sentido de modificar a situao
epidemiolgica, a forma de ateno e ainda resgatar a sade bucal como condio de cidadania. A
prpria trajetria histrica da programao em sade bucal aponta essa tendncia uma vez que h
exemplos de aumento da resolutividade quando se muda o enfoque das aes, e quando as mesmas
passam a ser pensadas em termos de impacto epidemolgico.
Vale destacar tambm o sucesso obtido pelos pases industriais avanados quanto aos cuidados
preventivos, a promoo da higiene bucal, o uso difundido de dentifrcios fluoretados, a introduo
de flor na gua potvel ou no sal em alguns pases, assim como o aconselhamento nutricional
(evitar doces entre as refeies, etc.). Nesses pases, esses so os fatores especficos que explicam o
sucesso na queda da prevalncia de crie sem precedentes na histria da sade pblica. (OMS,
1994, 01)
No s no primeiro mundo, mas em toda parte onde so criados com seriedade programas
comunitrios de preveno, h uma reduo na incidncia de crie. Isso aconteceu, por exemplo, na
Bulgria, na Polinsia e na Tailndia. Alm da fluoretao da gua, do sal e do leite, que exige uma
tecnologia mais avanada e superviso administrativa centralizada, todos os mtodos de higiene
bucal fazem uso de tcnicas simples, custam pouco e prestam-se perfeitamente implementao do
nvel da ateno primria de sade. Em virtude do progresso registrado nos ltimos 25 anos, os
pases em desenvolvimento tm hoje o conhecimento e os meios de preveno que lhes permitem
evitar os problemas que os pases industrializados tiveram. No h razo alguma para continuar
dedicando recursos substanciais ao tratamento de uma condio que se pode evitar por medidas
simples, variadas e baratas. preciso, porm, que haja vontade poltica de dar prioridade
preveno. (idem, ibidem)
Tambm no Brasil, vem ocorrendo algumas iniciativas pblicas de maior expresso
epidemiolgica. Entretanto, as de maior cobertura, entre elas as estratgias de fluoretao das
guas, de um modo geral, no esto ao cargo dos dentistas sanitaristas e sim dos engenheiros
sanitrios das estaes de tratamento de gua. Destaca-se tambm a expanso do uso individual dos
cremes dentais fluoretados por iniciativa de mercado das indstrias de produtos de higiene pessoal.
Apesar da soma de esforo nacionais e de alguns acertos gerenciais isolados em sade bucal, a
maior parte da categoria odontolgica ainda est exercendo sua prtica pblica no paradigma
programtico hegemnico, j esgotado que necessita ser superado por ser pouco resolutivo.
Aumentar a resolutividade da prtica requer mudanas tanto no modelo de ateno, quanto no
modelo de programao, no sentido de reforar as estratgias preventivas de alto impacto e
incorporar com destaque o promocional, orientando o atendimento curativo numa postura de
retaguarda programtica viabilizada de forma a reforar as estratgias preventivo-promocionais.
S muito recentemente, e embrionariamente, a nfase preventiva vem sendo complementada pela
nfase promocional. As perspectivas programticas tornaram-se promissoras medida que foram
descortinadas as fronteiras do promocional com o objetivo de politizar e resgatar a condio de
cidadania, bem como de desclientelizar a prtica; ou seja, cada vez mais o usurio vem sendo
entendido como um cidado que tem direito universal sade. Nessa nova fronteira, como
experincias piloto, vale novamente destacar os dois nicos esforos nacionais inovadores: a
participao da sade bucal na implantao do Distrito Sanitrio no sul da regio metropolitana de
Curitiba (com nfase maior no promocional); e o conjunto das aes docente-assistenciais da UnB
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na cidade satlite do Parano em Braslia (com dupla nfase: no preventivo e no promocional).

Ambas as experincias buscam produzir tecnologia gerencial para desenvolver a problemtica da
sade bucal nos programas de sade da famlia e explorar programaticamente o espao do
domiclio.
A medida que muda a nfase do curativo para o preventivo-promocional, surgem novas
possibilidades para o aumento da resolutividade. Entretanto, no basta atuar s no espao da clnica
ou s trabalhar com coletivos restritos, necessrio ganhar novos espaos que atinjam o coletivo
ampliado atravs da clula maior e fundamental de organizao numa sociedade que a famlia.
Nesse novo ambiente, possvel programaticamente se definir a populao-alvo, a natureza das
prticas, o espao de realizao das mesmas e a forma de acesso.
As questes de nfase no promocional e de tomar o espao da famlia como espao de prtica
decorrem do entendimento inicial de que a sade precisa ser considerada como um objetivo a ser
alcanado e mantido no apenas pelos prestadores de servios, mas tambm pelo prprio cidado,
beneficirio do sistema, por uma tradio paternalista, muito comum entre os povos latinos, os
servios de sade cuidam das pessoas, por vezes furtando-se a estimul-las a assumir o papel de
agentes do processo de ateno. A educao em sade incorpora o usurio nesse processo,
otimizando a possibilidade de sucesso na preveno de agravos, promoo de bem estar e
recuperao da sade, contribuindo por essa via para melhorar a resolutividade. (TREZZA, 1994)
Mas como possvel incorporar permanentemente o usurio ? H na teoria crtica americana
recente uma corrente que resgata teoricamente a importncia da motivao individual de cada
pessoa no seu agir em sociedade (CARNOY, 1990, p.263-310). Esse entendimento deve contribuir
com a programao local em sade bucal e reforar a idia de que as pessoas quando agem na
lgica do coletivo, querem melhorias e solidariedade. Entretanto, ningum se coloca numa
estratgia de construo de uma sociedade melhor, sem se dar conta do quanto individualmente est
se beneficiando. Esse clculo racional e possessivo deve estar presente nas estratgias de
solidariedade coletiva que mobilizem os desejos individuais. Isso algo que impacta na questo da
resolutividade; pois, as pessoas devem se enxergar dentro do modelo de ateno e perceber tudo
que acontece cada vez mais prximo do concreto de suas vidas. Para tanto, h que se reforar o
entendimento de que o modelo de ateno deve atingir o ncleo familiar. Diferentemente do
entendimento limitado de PSF e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade defendidos
atualmente pelo Ministrio da Sade, acreditamos que estender a ateno s famlias um processo
que deva ser acompanhado da mais completa transformao da clnica das unidades bsicas de
sade, no sentido de torn-las retaguarda curativa das aes preventivo-promocional domiciliares.
Assim, sob postura poltica radicalmente distinta, o desenvolvimento dos PSFs (foquista e
minimalista) e do prprio SUS (universalista e integralizante) deixaro de ser processos
contraditrios.
A instituio social da famlia ocupa um papel central porque ela parece refletir e condensar a
complexa interao entre o indivduo e seu meio social imediato (NINA HORWITZ, 1986). Nas
atividades de ateno bsica sade, com a mudana do modelo de programao, o tradicional
paciente pode ser recuperado como parte de uma famlia que vive uma realidade concreta e que tem
benefcios de acordo com o seu envolvimento e motivao para o autocuidado. Assim, o paciente
pode ser entendido como sujeito que unifica aes preventivo-promocionais e curativas. Ele ainda
pode estabelecer ativamente um vnculo de co-responsabilidade com os servios para a obteno
das melhorias sanitrias pretendidas.
Entendemos que a famlia o melhor espao para se resolver a questo da equidade uma vez que
por meio dela pode-se acrescentar o clculo individual na realizao das estratgias dos servio de
sade. H ainda as vantagens de se ganhar o espao da famlia, onde se pode trabalhar com a
cultura poltica, a cultura sanitria, a cultura de cidado que se relaciona com o servio, e isso
impactar na resolutividade.
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A resolutividade tem como ponto de referncia o perfil epidemiolgico local, que deve ser um dos
substratos para o planejamento das aes no sistema de sade, para a destinao de recursos e,
portanto, para definio de prioridades. Embora isso possa parecer bvio, sabemos no ser
incomum decorrerem longos perodos de tempo sem que qualquer pesquisa significativa seja
desenvolvida para melhor caracterizar as necessidades de sade da populao. (TREZZA, 1994).
Alm das pesquisas operacionais com base cientfica, h que se realizar infinitas e permanentes
pesquisas que incursionem no imaginrio da populao usuria dos servios para que se instaure
um amplo e participativo processo de programao que, reunindo saberes tcnicos e no-tcnicos,
disciplinados ou no, possa se recaracterizar as demandas e repensar um novo modelo de
programao a partir da redefinio da populao-alvo, da natureza das prticas, dos espaos de
realizao das mesmas, das estratgias efetivas de territorializao, dos mecanismos de acesso que
permitam a universalidade e equidade. O que esperamos e apostamos, que a SBC participe
ativamente deste processo.
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As Marcas de Mal-Estar Social No Sistema Nacional de Saúde Tardio

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Carlo Henrique Goretti Zanetti

AS MARCAS DE MAL-ESTAR SOCIAL NO SISTEMA NACIONAL DE SADE TARDIO :

Dissertao apresentada como requisito para a

Carlo Henrique Goretti Zanetti

AS MARCAS DE MAL-ESTAR SOCIAL NO SISTEMA NACIONAL DE SADE TARDIO :

Dissertao apresentada como requisito para a

Orientador: Prof. Dr. Nlson do Rosrio Costa

Zanetti, Carlo Henrique Goretti.

Carlo Henrique Goretti Zanetti

AS MARCAS DE MAL-ESTAR SOCIAL NO SISTEMA NACIONAL DE SADE TARDIO :

Dissertao aprovada com conceito A e voto de louvor por todos os membros da

Dr. Vitor Gomes Pinto

Prof. Dr. Renato Veras

Rio de Janeiro, maio de 1993

Ao escrever, sinto-me atormentado por uma enorme angstia

Desses meus tempos de ENSP levo...

Os Sistemas Nacionais de Sade Originais e as estruturas de proteo

O incio da crise previdenciria e a tentativa do Sistema Nacional de

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E que tanto custou para ser superado, se que j o foi !

ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Captulo I - "Introduo"

novo plo transforma o eixo bipolar tradicional (Estado/Sociedade) de corte voluntarista, em um

Nesses termos, as influncias oriundas das dinmicas do mercado no so suficientemente

ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Captulo I - "Introduo"

as polticas pblicas para encontrar traduo em aes e medidas concretas no

essas bases materiais s so construdas pelas prticas infra-estruturais (na

a possibilidade do Estado oferecer um suporte de capitais s polticas pblicas;

dentre todos os interessados na concretizao das polticas pblicas, s os

ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Captulo I - "Introduo"

ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Captulo I - "Introduo"

ZANETTI, C.H. "As marcas do mal-estar social ..." - Captulo I - "Introduo"

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iniciados timidamente os esforos de constituio de um SNS: a segunda metade da dcada de 70,

primeiro, a maturao da idia de SNS luz de experincias originais bem

segundo, a experincia italiana que apontou ser possvel iniciar a construo de

terceiro, as propostas de construo de SNS veiculadas mundialmente a partir

quarto e ltimo, a partir da segunda metade da dcada de 70, o ressurgimento

o modelo de organizao das instituies pblicas de proteo sanitria at

os anos 80, o volume de produo global de riquezas no pas j era capaz de

os anos 80, representaram um longo perodo de transio poltica decorrente de

Os Sistemas Nacionais de Sade Originais e as

At o desfecho da segunda grande guerra, os problemas sociais quando publicizados, eram

Conceito extrado de: PRZEWORSKI, A.; WALLERSTEIN, M. (1988, 32).

Segundo OLIVEIRA e TEIXEIRA (1985, p.176-177):

Conseqentemente aqui, "as polticas pblicas no caracterizaram o Estado de Bem-estar Social

profundidade, com as modificaes geradas junto s instituies de proteo social.

tentes em contextos democrticos avanados onde prevalecem os ideais de organizao,

tentativa de resposta aos novos padres de demanda por proteo social

tentativa cronologicamente tardia de organizao sistmica dos servios

tentativa poltica setorial cujas orientaes tericas inspiraram-se em modelos

tentativa incipiente de introduzir a lgica de bem-estar social na constituio e

tentativa sistmica de constituio das estruturas de proteo sanitria

situao de relao direta entre o grau de organizao e eficincia das

incapacidade intrnseca de responder s demandas, seja porque limitado em

Na dcada de 60, ocorreu um conjunto de movimentaes que iniciaram um processo de ampliao

bm as primeiras medidas de gerenciamento da mesma. Nas medidas destacam-se as instituies do