Terapia de Exposicin

Innovaciones desde la investigacin

experimental bsica y aplicada

ALAMOC 03 de agosto de 2012

Exposicin
En relacin con la ansiedad patolgica, todas las
hiptesis acerca del cambio conductual asumen que el
ingredientedeeficaciaconllevaunacuotadecontactocon
elelementoansigeno.
IsaacMarks(1970)defiendelaideadequelaexposicin
es el ingrediente comn a todos los tratamiento eficaces
paralosproblemasfbicos.
La exposicin no slo es una tcnica: es un fenmeno
comneneldesarrollo,aparentementeresponsabledela
prdidadetemoresbiolgicamentefacilitados.

Exposicin: variantes segn cuadros

Exposicin y Aprendizaje de Extincin

LaTerapiadeExposicin
NOconducealolvidodelmiedo.
NOesundesaprendizajedelmiedo.
NOanulanihacedesaparecerelaprendizajedelmiedo.
La Terapia de Exposicin conduce a un nuevo aprendizaje:
laEXTINCIN.
La Extincin es un tipo especial de aprendizaje, con
caractersticas muy especficas que lo diferencian de otras
formasdeaprendizaje.
El aprendizaje de extincin debe competir con el
aprendizajedelmiedopreviamenteestablecido.

El Aprendizaje de Extincin
Existen evidencias claras que la extincin se encuentra
mediatizadaporreceptoresNMDAyPotenciacindeLargoPlazo
enlaamgdalaespecialmenteperononicamente.
El aprendizaje de extincin del miedo se diferencia del
aprendizaje de adquisicin del miedo en varios aspectos. A los
efectosdelaTerapiadeExposicin,importaconsiderar:
El aprendizaje de extincin del miedo no se generaliza con
facilidadcomoeldeadquisicindelmiedo.
El aprendizaje de extincin del miedo muestra gran
especificidadcontextualmientrasqueeldeadquisicinno.
Las diferencias entre el aprendizaje de adquisicin y de
extincin del miedo se deben a su distinto valor evolutivo
filogentico.

Terapia de Exposicin y Extincin del Miedo

LaTerapiadeExposicinesunatcnicaqueconduceauntipo
deaprendizajemuyespecfico:laextincindelmiedo.
En algunos casos se habla de aprendizaje de seguridad o
seguridad condicionada para referirse al tipo de aprendizaje
diferentequeseefectaconlaTerapiadeExposicin.
Las especificidades del aprendizaje de extincin del miedo
conducen a postular un conjunto de pautas en la forma de
aplicarlaTerapiadeExposicin.
Con tales pautas, se pretende aumentar el potencial
teraputicodelaExposicin,especialmentesugeneralizabilidad
atravsdeltiempo y contextos a fin de que resulte dominante
ensucompetenciaconelaprendizajedelmiedo.

Aprendizaje de Extincin y Contexto

Se ha establecido firmemente que el aprendizaje de

extincin del miedo es fuertemente dependiente su
contextotantoexternocomointerno.
A fin de limitar la dependencia contextual del
aprendizaje de extincin, se han sugerido algunas
directricesparaconducirlaExposicin.
Se pretende potenciar el aprendizaje de extincin de
suerte tal que tenga ms chances de dominar en su
competencia con el aprendizaje del miedo inicialmente
establecido.
Elloconduciraaunamenortasaderecadas.

Directrices para Conducir la Exposicin

Aumentar el compromiso y la atencin al aprendizaje basado
enlaexposicin.
Proveer mltiples claves (a travs de contextos) para el
recuerdodelaprendizajedeextincin.
Incrementar la saliencia de la memoria del aprendizaje de
extincin apelando a algunos parmetros de la exposicin,
repeticionesverbales,clavescontextuales.
Utilizar mltiples contextos para efectuar el aprendizaje de
extincin, con especial atencin a completar los protocolos de
exposicinencondicionesrealistas.
Asegurarse que el aprendizaje se efecta de manera
independiente de las claves contextuales que no estarn en el
futuro(ej.elterapeuta)

Parmetros para Conducir la Exposicin

Focodeatencional.
Comportamientosdereaseguro.
Afrontamientooaceptacindelaansiedad.
Postprocesamiento y potenciacin de la evidencia
disconfirmatoria.
Distribucindelassesionesdeexposicin.
Tareas por fuera de la consulta: pautas para aumentar la
adherencia.
Estrategias farmacolgicas potenciadoras del aprendizaje
deextincin.

Foco de Atencin
Lapresentacinobjetivadelosestmulosnogarantizasu
exposicinfuncional.
Hayalgunosresultadoscontradictoriossobreestepunto.
El aspecto crtico suele ser la exposicin funcional a los
estmulos.
Se sugiere que el paciente mantenga su atencin sobre
losestmulosperoqueactecomosinadasucediera.
Ejemplo: mantenerse mirando el vaco desde un piso
elevado mientras se conversa de temas ajenos a los
temoresdelpaciente.

Conductas de reaseguro
Lasconductasdereaseguroincluyencomportamientosubicuos
y sutiles que los pacientes utilizan para manejar la ansiedad
cuandoseexponenalassituacionestemidas.
Lasconductasdereasegurosedefinenporsufuncionalidad.
Su utilizacin durante los ejercicios de exposicin reduce y
puedeimpedirelaprendizajedeextincin.
Lameradisponibilidaddelasconductasdereaseguroamenaza
laefectividaddelaprendizajedeextincin.Ejemplo:
Llevar medicacin de emergencia aunque no se use. Esto
generaunaprendizajedeseguridadcondicionada.
Coherentemente, en pacientes medicados durante el
tratamiento, la efectividad es mayor cuando las exposiciones
continanluegodehaberterminadoconlamedicacin.

Afrontamiento o Aceptacin?
Laprcticahabitualdeutilizarrelajacin,respiracinabdominal
o algn otro procedimiento de manejo de ansiedad ha sido
puestaenduda.
Parece a veces contradictorio el afirmar a los paciente que no
haypeligroenexperimentaransiedadyalmismotiempoensear
estrategiasparadisminuirla.
Una estrategia actual con efectividad demostrada consiste en
pedirle al paciente que no haga nada para manejar la ansiedad,
quesimplementelaacepte.
El aspecto crtico en el uso de estrategias de manejo de la
ansiedaddurantelaTerapiadeExposicinserelacionaconsise
condicionan como conductas de reaseguro. En este caso, s
amenazanlaefectividaddelaintervencin.

Post-Procesamiento y Facilitacin de la Evidencia

Desconfirmatoria
A diferencia de los animales, las habilidades cognitivas
humanaspermitenefectuarunprocesamientodelainformacin
luegodelasexperienciasdelaprendizaje.
No obstante, la mera capacidad no asegura que el
procesamientoposteriorseefecteenelsentidoteraputico.
Portalmotivo,luegodelassesionesdeexposicin,sesugiere
realizar discusiones cognitivas que ratifiquen verbal y
conscientemente que los hechos aversivos temidos no
sucedieron.
Esto tambin se entiende como una manera de guiar la
atencinhacialosaspectoscrticosyrelevantesdelaTerapiade
Exposicin.

Distribucin de las Sesiones de Exposicin

Se sugiere una fase inicial de sesiones de exposicin con
intervaloscortosentreellas.
Se sugiere que a medida de que se van alcanzando los
objetivos, se contine con las sesiones de exposicin pero
espacindolasmseneltiempo.
Un desvanecimiento gradual de las sesiones es coherente con
los descubrimientos de la dependencia contextual del
aprendizajedeextincin.
Estar en la fase activa de la terapia puede crear un contexto
especfico del cual se vuelva dependiente el aprendizaje de
extincin. El espaciamiento progresivo de las sesiones aumenta
laprobabilidaddequeelaprendizajedeextincinsegeneralice
alnuevocontextodeausenciadelaterapiapsicolgica.

Prctica Programada fuera de la Consultas

De las investigaciones sobre dependencia contextual del
aprendizaje de extincin, resulta crtico para la efectividad del
procedimiento la realizacin de tareas de exposicin en la casa as
comoenotrosambientescotidianosdelpaciente.
Particularmente importante es que el paciente logre practicar la
exposicin solo, sin el terapeuta ni ninguna otra persona que lo
ayude.Estosedenominaautoexposicin.
La prctica de la exposicin en diferentes contextos derivar en
una generalizacin mayor del aprendizaje de extincin y en una
menorprobabilidadderecada.
Los diferentes contextos no slo deben definirse por las
condiciones materiales externas, sino tambin por condiciones
internas tales como estado de nimo, consumo de medicamentos,
horasdesueo.

Estrategias para Aumentar la Adherencia en

Tareas fuera de la Consulta
Psicoeducacin:trasmitirlaimportanciadelatareafueradela
consultaas comosusbeneficios.
Seleccionarunpuntodeiniciosuficientementefcilcomopara
que el paciente logre el ejercicio satisfactoriamente y sin
dificultades. Lo ms simple es practicar lo que se ha hecho
previamenteenlaconsulta.
Dar las instrucciones de manera oral y escrita; agregar algn
autorregistro que se complete con los datos del ejercicio de
exposicinrealizado.
Discutir y planificar cundo, cmo y dnde se harn los
ejercicios planificados. Se puede incluso planificar la manera en
queserecordar quesedeberealizarelejercicio.

Estrategias Farmacolgicas para Potenciar el

Aprendizaje de Extincin
Seencuentranenunaetapadeinvestigacinperoresultanmuy
prometedoras.
La Terapia de Exposicin produce un nuevo aprendizaje
denominado aprendizaje de extincin, mediatizado por
receptoresNMDA.
Los antagonistas de receptores NMDA impiden el aprendizaje
deextincin,mientrasquelosagonistasdeNMDAlopotencian.
Ambas hiptesis han sido ampliamente demostradas en
animalesyyatienentambinapoyoconsujetoshumanos.
Estudios con humanos que han utilizado Dcicloserina
encontraronresultadosfavorables.

Terapia de Exposicin: Sntesis.

Procedimientoteraputicoqueprocuraelcontactosistemtico,
deliberado y planificado de la persona con los estmulos que le
provocanmiedo.
Produce un tipo de aprendizaje muy particular: el aprendizaje
deextincin.
El aprendizaje de extincin es extremadamente dependiente
del contexto en el cual se produce lo que ha llevado a postular
unconjuntodepautasydirectricesenlamaneradeconducirla
TerapiadeExposicin.
El mbito principal de aplicacin son los Trastornos por
Ansiedadylaansiedadpatolgicaengeneral.
Sehalaaplicadotambinalreadelcontroldeimpulsospero
conunaefectividadmenor.

Terapia de Exposicin
Innovaciones desde la investigacin
experimental bsica y aplicada

ALAMOC 03 de agosto de 2012

FIN