KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA

WANITA DENGAN PERMASALAHAN REPRODUKSI
Tanggal Pengkajian
Jam

: 1-7- 2015
: 09.30 WIB

BIODATA
Klien
Nama
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Ibu L
Islam
SD
Buruh Petani
Menikah
Sumbung, 04/23, Mulyodadi,
Bantul

Diagnosa Medis

: Menometroragi dd Suspect
Mioma Uteri
Abnormal Uteri Bleeding

Penanggung Jawab
Nama
: Bapak B
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh Petani
Status Pernikahan : Menikah
Alamat
: Sumbung, 04/23,
Mulyodadi,
Bantul

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Klien datang ke RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan keluhan badan lemas
dan kepala pusing,serta disertai perdarahan. Klien mengatakan mengalami haid tidak
lancar dan mengeluarkan darah yang banyak sejak 2 bulan yang lalu. Klien juga
mengeluh nyeri perut pada bagian sebelah kiri, dan ditemukan massa sebesar telur di
perut bagian tengah kuadran bawah. Pemeriksaan hasil didapatkan data bahwa Hb
klien turun sebesar 4,7 gr/dl
2. Faktor pencetus
Klien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan seperti ini sebelumnya,
namun pernah dirawat di RS dengan tanda hemoglobin klien berkurang sebanyak 6,2
gr/dl. Klien mengatakan tidak tahu pencetus penyakitnya tersebut.
3. Lamanya keluhan
Klien mengeluh haid tidak teratur dan mengalami perdarahan yang banyak sejak
kurang lebih 2 bulan yang lalu.
4. Timbulnya keluhan

:(

) Bertahap

) Mendadak

5. Faktor yang memperberat

Klien mengatakan selain badannya lemas, nyeri perut juga dirasakannya. Skala
nyeri klien sekarang adalah 6. Nyeri bertambah apabila perut yang sakit ditekan
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Sebelum pergi ke RS, klien datang ke tempat bidan dan diberi obat anti nyeri dan
vitamin penambah darah
7. Diagnosa Medik :
Menometroragi dd Suspect Mioma Uteri, Tanggal 26-6-2015
Abnormal Uteri Bleeding, Tanggal 1-7-2016
RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

RIWAYAT MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak
:b. Kecelakaan
: Klien tidak pernah mengalami kecelakaan berat sebelumnya
c. Pernah dirawat
:
Klien pernah dirawat di RS dengan diagnosa Anemia (Hb = 6,7)
d. Operasi
Klien mempunyai riwayat sterilisasi pada tahun 1990
2. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan ,
maupun cuaca.
3. Imunisasi
Klien mengatakan lupa tentang riwayat imunisasinya
4. Kebiasaan
Klien tidak mempunyai kebiasaan yang membahayakan dirinya seperti merokok,
konsumsi kopi yang berlebihan, alkohol, dan lain-lain.
5. Obat-obatan
Klien mengatakan bila sakit jarang mengkonsumsi obat yang dijual di toko, dan
langsung ke pelayanan kesehatan.
PEMERIKSAAN FISIK DAN KELUHAN FISIK YANG DIALAMI
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos Mantis
Vital Sign
:
S : 36,00C
N : 91 x/menit

T : 110/70 mmHg
P : 19 x/menit
Kepala :
Bentuk kepala mesocephal, tidak ada lesi atau hematoma pada kepala
Keluhan yang berhubungan : pusing /sakit kepala
Mata :
Ukuran pupil 3cm/3cm, isokhor, daya akomodasi positif, konjungtiva klien anemis,
palpebra tidak edema, fungsi penglihatan klien masih baik, mata tidak kabur, dan klien
tidak menggunakan alat bantu kacamata.
Hidung :
Hidung klien simetris, tidak ada septum deviasi, klien dapat bernafas dengan normal, ada
sedikit sekret pada hidung klien, klien mengeluh sedang pilek dan batuk. Tidak ada
perdarahan pada hidung.
Mulut dan tenggorok :
Sebagian gigi ada yang mengalami caries dentis, bibir klien nampak kering dan pucat,
klien tidak mempunyai kesulitan berbicara dan gangguan menelan
Pernafasan :
Klien bernafas dengan normal, namun terdengar ronkhi pada tenggorokan, suara paru
vesikuler, ada sputum berwarna kuning, dan klien mengeluh batuk. Tidak ada retraksi
otot dada saat bernafas dan tiadak ada nyeri
Sirkulasi :
Nadi perifer : nadi perifer klien nampak pucat dan teraba dingin
Capillary refilling : lebih dari 2 detik
Distensi vena jugularis : tidak nampak distensi vena jugularis
Suara jantung : normal
Suara jantung tambahan : tidak ada bunyi/suara jantung tambahan (murmur)
Nyeri : tidak ada nyeri dada, edema, dan palpitasi
Perubahan warna : terlihat pucat terutama pada bagian ekstremitas, kuku nampak pucat,
bibir kering
Keadaan ekstremitas : kekuatan otot klien seluruh ekstremitas adalah 4, klien mampu
berjalan sendiri, namun dalam pengawasan keluarga
Nutrisi :
Berat badan 54 kg, Tinggi badan 158 cm
Status gizi kurang, karena hasil lab banyak menunjukkan rendah (Hb, eritrosit, Ht)
Jenis diet RS : TKTP
Nafsu makan klien sudah membaik
Rasa mual masih ada, namun sudah berkurang
Muntah : selama sakit klien tidak pernah muntah
Intake cairan : masuk transfusi 2 kolf = 750 cc, makan =50 cc, infus = 150 cc
Eliminasi :
B.A.B
Pola rutin 1 kali/ Hari

Penggunaan pencahar : Tidak ada

Colostomi/illeostomi : Tidak ada
Konstipasi/obstipasi : Tidak ada
Diare : Tidak ada
B.A.K
Pola rutin 3-5 kali sehari
Inkontinensia : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Hematuri : Tidak ada hematuria
Kateter : Tidak terpasang kateter
Urin output : 4 kali kencing = 350 cc, BAB 1 kali = 100 cc
Reproduksi :
Reproduksi
: Kehamilan G 3 P 3 A 0
No
Gg.
Proses
Lama
Tempat
anak Keha persalinan persalin persalinan/
milan
an
penolong
1
Spontan
20
Di dukun
menit
beranak

Masalah
persalina
n
-

Masalah
bayi
-

Keadaan
anak saat
ini
Baik

Spontan

20
menit

Di dukun beranak

Baik

Spontan

15-20
Menit

Di dukun beranak

Baik

Pemeriksaan payudara
Tidak ada masalah pada payudara klien, tidak ada benjolan /massa atau nyeri tekan
Pemeriksaan genetalia
Tidak ada masalah retensia dan inkontinesia urine, perdarahan masih ada namun sudah
berkurang,
Usia menarche : 10 tahun
Siklus menstruasi : sebelum sakit : siklus menstruasi klien teratur, kurang lebih 28-30 hari
: saat sakit : tidak teratur, kadang 1 bulan bisa perdarahan sampai 2 kali
Karakteristik menstruasi : saat sakit : darah berwarna merah kehitaman
Menopause : belum menopause
Keluhan yang muncul selama ini : perdarahan abnormal, mens tidak teratur, dan nyeri
perut sebelah kiri beserta benjolan dan massa pada perut bagian tengah kuadran bawah
Pembedahan ginekologi
Dilakukan tubektomi (sterilisasi) pada tahun 1990
Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitasnya :
Klien tidak bisa mengandung (hamil) lagi
Pemeriksaan papsmear terakhir : Tidak ada
Penggunaan kateter : Klien tidak menggunakan kateter

Neurosis :
Tingkat kesadaran : Compos Mantis ,GCS : eye = 4, verbal= 5, motorik = 6 Total= 15
Disorientasi : Tidak ada disorientasi tempat dan waktu
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : Tidak ada riwayat epilepsi/kejang
Reflex : Positif
Kekuatan menggenggam: menggenggam lemah
Muskuloskeletal :
Kekuatan otot : kekuatan otot 4 pada semua ekstremitas
Pergerakan ekstremitas : normal, tidak kaku
Nyeri : Tidak ada nyeri pada otot ekstremitas
Pola latihan gerak : Klien dianjurkan untuk tirah baring yang cukup, karena kondisi masih
lemah.
Kulit :
Warna : Pucat pada bagian ekstremitas dan wajah
Integritas : tidak ada lesi maupun hematoma
Turgor : elastis
KESEHATAN LINGKUNGAN
Kebersihan
: Klien mengatakan bahwa keadaan lingkungan rumah klien bersih
(tinggal di pedesaan)
Bahaya
: Tidak ada bahaya yang berarti, pada lingkungan sekitar klien
Polusi
: Polusi udara tidak terlalu parah di tempat klien
PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. alat bantu yang digunakan :
(
) kacamata
(
) alat bantu
Kesulitan yang dialami :
(
(
(
(

) sering pusing
) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
) menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
) membaca/menulis

2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini
:
Klien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat sembuh dari penyakitnya, dan ingin cepat
pulang ke rumah
Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien dapat sehat dan berkumpul lagi dengan keluarga di rumah
3. Suasana hati
: stabil, klien tidak pernah marah-marah
Rentang perhatian : Klien masih fokus saat ditanya, dan mampu menjawab pertanyaan
perawat dengan benar
4. Hubungan/komunikasi

a. Bicara

Bahasa utama : Jawa dan Indonesia

( ) jelas
(

) relevan

) mampu mengekspresikan

(
) mampu mengerti orang lain, yaitu : ....................................
b. Tempat tinggal :
(
) sendiri
(
) bersama orang lain : yaitu berdua dengan suami dalam 1 rumah
Kehidupan keluarga
- adat istiadat yang dianut
: Jawa
- pembuatan keputusan dalam keluarga : Suami
- pola komunikasi
: Komunikasi bagus dengan keluarga
- Keuangan
:
(
) memadai
(
) kurang
Kesulitan dalam keluarga
(- ) hubungan dengan orang tua
(- ) hubungan dengan sanak keluarga
(- ) hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
(

) fertilitas

) menstruasi

(
) libido
(
) kehamilan
(
) ereksi
(
) alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Klien mengatakan kurang mengetahui terhadap fungsi seksual
c. Masalah kebiasaan seksual yang dialami :klien mengatakan gairah seks sudah mulai
menurun.
6. Pertahanan Koping
Pengambilan keputusan
(
(

) sendiri
) dibantu orang lain, sebutkan : ............................................

Yang dilakukan jika stress

(
(

) pemecahan masalah
) makan

(
(

) tidur
) makan obat

(
(

) cari pertolongan
) lain-lain (misal : marah, diam , dll), sebutkan....................

.......................................................................................................
Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : selalu memberikan
informasi terkait penyakitnya
7. Sistem nilai kepercayaan
Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT
Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : Iya, agama sangat penting
bagi pasien
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi), sebutkan :
Sebelum sakit klien rutin melakukan ibadah sholat 5 waktu
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit,
sebutkan : Klien ingin melakukan ibadah sholat dan berdoa

DATA LABORATORIUM
Tanggal
Jenis
Pemeriksaan
29/06/2015 Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
Golongan Darah
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Segmen
Limfosit
Monosit
Hemostasis
SGOT
SGPT
Protein Total
Albumin
Globulin
Fungsi Ginjal
Ureum
Creatinin
GDS
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
HbsAg
PENGOBATAN

Hasil
Pemeriksaan

nilai normal

4,7 g/dl
4,90 10^3/ul
2,42 10^6/ul
307 10^3/ul
16,2 %
AB

12,0 16,0
4,00 11,00
4,00 - 5,00
150 450
36,0 46,0

2%
0%
63 %
23 %
10 %

24
01
51 67
20 35
4-8

14 u/l
7 u/l
5,63 g/dl
2,97 g/dl
2,66 g/dl

< 31
< 31
6,20 8, 40
3,50 -5,50
2,80 3,20

14 mg/dl
0,44 mg/dl
93 mg/dl

17 43
0,60 -1,10
80 - 200

137,6 mmol/l
3,31 mmol/l
111,8 mmol/l
-

137,0 -145,0
3,50 5, 10
98,0 117

Interpretasi

Tanggal

Jenis terapi

29-62015

Infus RL
Kalnex

Rute
terapi
Intra vena
Per oral

Asam
Per oral
Mefenamat
Sulfas
Per oral
Ferrosus

Dosis

Indikasi terapi

20 tpm
Menambah intake cairan
500 mg/12 Menghentikan perdarahan
jam
500 mg/12 Analgetik/anti nyeri
jam
300 mg/ 24 Multivitamin dan zat besi
jam