EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES BACTERIANAS TRANSMITADAS

POR ALIMENTOS
Objetivos generales
Describir la epidemiologa para cada uno de los agentes causales.
Conocer la va de transmisin de los principales agentes causales.
Describir la fisiopatogenia, la clnica, la metodologa diagnstica y el tratamiento de la
infeccin producida por cada uno de los agentes causales.
Conocer el mecanismo de la notificacin.
Conocer y aplicar las medidas de prevencin y control.
Objetivos especficos
Conocer los agentes causales.
Describir la epidemiologa y va de transmisin.
Describir la fisiopatogenia, las manifestaciones clnicas, el diagnstico y el tratamiento.
Conocer las definiciones de caso sospechoso y caso confirmado.
Conocer las medidas de prevencin y control.
Introduccin
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) de etiologa bacteriana ocupan el primer
lugar en frecuencia.
Algunos brotes han tenido una amplia diseminacin, afectando habitantes de distintos estados
y pases.
En general, la accesibilidad a los mtodos de confirmacin diagnstica es mayor por cuanto los
laboratorios de bacteriologa estn ms desarrollados lo que permite, en porcentajes variables
segn la calidad de la vigilancia epidemiolgica en la regin o el pas, identificar el agente
causal.
Algunas ETA afectan a la poblacin peditrica mientras otras tienen complicaciones despus
de la fase aguda de la enfermedad y todas tienen impacto en la salud de la comunidad.
El personal del equipo de salud capacitado con un importante nivel de alerta en los efectores
de atencin primaria, un sistema de vigilancia epidemiolgica eficaz y el asesoramiento
oportuno son la clave para asegurar el rpido control de un brote.
Infeccin por aeromonas spp.
Diarrea aguda (cie-10 a00-a09)
Introduccin: Es limitada la informacin disponible sobre la enfermedad gastroenteral o
extraintestinal resultado del consumo de alimentos contaminados por este microorganismo
reconocido como patgeno en la dcada del '80.
Agente etiolgico: Aeromonas spp., bacilo gram negativo flagelado, anaerobio facultativo. Se
encuentra en los ambientes marinos. La temperatura ptima de de-sarrollo vara segn la

especie, entre 5 y 45 C y puede ser recuperada de alimentos congelados a -20 C durante

perodos prolongados. Algunas cepas son productoras de toxinas: enterotoxina citotxica,
citoltica, enterotoxina citotnica (termolbil y termoestable).
Epidemiologa: El reservorio est constitudo por el agua (agua de bebida, piletas, lagos y
ros), peces (salmnidos), bivalvos, ranas y reptiles. El rgimen de portador en el hombre
ocurre en el 3-30 %. Las especies que contaminan los alimentos vara segn tipo de alimento y
regin por ejemplo: A. sobria se encuentra en leche cruda y aves, A. hydrophila en peces
marinos, vegetales y sus subproductos, A. caviae en vegetales. La mayor frecuencia de
gastroenteritis asociada a Aeromonas spp. se observa en verano (coincidiendo con la mayor
concentracin de la bacteria en el agua) en nios, ancianos e inmounocoprometidos.
Resea de brotes recientes: Han sido comunicados algunos brotes en Japn y Suecia por
consumo de productos marinos.
Fisiopatogenia: No se dispone de un modelo experimental y no han sido aclarados la
fisiopatogenia ni la accin de los diferentes factores de virulencia.
Clnica: Cursa con dos tipos de cuadros (gastroenteral y sistmico). La enfermedad diarreica
aguda se presenta con fiebre < 385 C, deposiciones lquidas y en los nios pequeos, vmitos
en alrededor del 75 % de los casos. Las otras formas de presentacin son con heces
disenteriformes con moco y sangre o heces coleriforme (en agua de arroz). Evoluciona en 2
semanas.
Las localizaciones extraintestinales son: sepsis, peritonitis, meningitis, neumona, endocarditis,
infeccin urinaria, conjuntivitis. En general se presentan en personas con enfermedad de base.
Definicin de caso sospechoso: Enfermedad diarreica aguda con fiebre moderada en nios,
ancianos o inmunocomprometidos.
Definicin de caso confirmado: Enfermedad diarreica aguda con aislamiento de Aeromonas
spp. en heces o en un fluido estril.
Diagnstico de enfermedad:
Epidemiolgico (edad, condicin, tipo de alimentos y agua consumidos).
Clnico.
Por mtodos auxiliares: cultivo, aislamiento, identificacin y tipificacin de en muestras de
heces, LCR, sangre y otras.
Notificacin: Obligatoria ante la ocurrencia de un brote.
Anlisis de alimentos y otras muestras: Cultivo, aislamiento, identificacin y tipificacin en
alimentos.
Tratamiento: El tratamiento especfico est indicado de rutina en las localizaciones
extraintestinales y en las intestinales en los huspedes inmunocomprometidos. Aeromonas
spp. es sensible a trimetoprima-sulfametoxasol, cloramfenicol, gentamicina y amikacina y
resistente a ampicilina. La sensibilidad a otros antibiticos debe ser evaluada en la cepa
aislada. El tratamiento de sostn corresponde al mantenimiento del equilibrio
hidroelectroltico, aporte calrico adecuado y las indicaciones segn forma de presentacin.

Medidas de prevencin y control: La educacin de los consumidores y manipuladores es

clave para prevenir la ocurrencia de la enfermedad. Deben tenerse en cuenta:
Evitar el consumo de mariscos crudos
Cocer los mariscos a temperatura de 70 C durante 15 minutos
Evitar la contaminacin cruzada con otros mariscos crudos, utensilios o mesadas
No utilizar agua de mar
Coccin adecuada de los vegetales y carne de aves
Consumir leche y derivados pasteurizados
Bibliografa general
Kirov SM: Aeromonas and Plesiomonas Species. En Food Microbiology. Fundamentals and
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Referencias
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BRUCELOSIS
Diarrea causada por cepas enterohemorrgicas (cie- 10 a04.3)
Introduccin: Es un microorganismo emergente que causa dos patologas: diarrea
hemorrgica y sndrome urmico hemoltico (SUH), uno de cuyos agentes causales fue
comunicado en 1983.
Agente etiolgico: Escherichia coli enterohemorrgico (EHEC), produce citotoxinas
(verotoxinas o shigatoxinas tipo 1 y 2), enterohemolisina, factores de adherencia intestinal. Es
un microorganismo cido tolerante.
Los principales serotipos son O157:H7, O26:H11, O111:H8, O103:H2, O113:H21 y O104:H21. La
dosis infectante es muy baja (3-15 bacterias/g alimento).
Epidemiologa: Tiene distribucin universal. El ganado bovino es el principal reservorio. La
prevalencia oscila entre 1-10 % y es mayor en terneros. ECEH puede sobrevivir en el medio
ambiente unos das y en el agua varios meses. La transmisin es por la contaminacin fecal de
los alimentos (carne vacuna picada o molida insuficientemente cocida, salame, leche, frutas y
verduras crudas [brotes de alfalfa], jugo de manzana, mayonesa, yogour), el agua y la
contaminacin cruzada de estos alimentos.
La transmisin directa, persona-persona por la va fecaloral ocurre en el hogar y en
instituciones semicerradas. Afecta todos los grupos de edad, pero, en los nios menores de 10
aos la enfermedad es ms grave. Un factor de riesgo es la hipoclorhidria. La excrecin de E.
coli persiste durante 1-3 semanas.

Resea de brotes recientes: EHEC ha causado epidemias de enfermedad diarreica aguda. La

primera epidemia porE. coli O157:H7 ocurri en el ao 1982 donde la fuente de infeccin
fueron las hamburguesas con coccin insuficiente de una cadena de restaurantes de comidas
rpidas. (n=26).
El primer brote de enfermedad por E. coli O157:H7 transmitida por el agua de una red pblica
se produjo entre diciembre 1989 y enero1990 (n=243 con 4 muertes).
La primera epidemia de infeccin por por E. coli O157:H7 por agua recreacional tuvo lugar en
1993 (n=21 nios).
El primer brote por bebida (sidra de manzana) ocurri en 1991 (n=23) en Canad.
Una epidemia afect cuatro estados (Estados Unidos) en 1993; el alimento involucrado fueron
hamburguesas de una cadena de comidas rpidas y hubo diseminacin secundaria persona a
persona (n= 731). Un alimento inusual, salame provoc un brote (n=19) en 1994.
La carne insuficientemente cocida ha provocado la mayor cantidad de brotes.
Fisiopatogenia: La EHEC disrumpe las microvellosidades y se adhiere a los enterocitos. La
verotoxina tiene como receptor los glucolpidos globoseries (globotetraosilceramida) de la
superficie celular e inhibe la sntesis proteica.
Clnica: El perodo de incubacin es de 2-8 das (promedio 3-4 das). Cursa con diarrea acuosa,
diarrea sanguinolenta, colitis hemorrgica, sndrome urmico hemoltico (SUH) y prpura
trombocitopnica.
En la enfermedad diarreica aguda el dolor clico abdominal es frecuente en los nios y en los
ancianos; los vmitos ocurren en el 30-50 % de los casos asociados con la diarrea acuosa. La
diarrea dura 3-4 das (rango 3-10 das).
El 33 % de los pacientes requiere internacin.
El SUH se puede presentar en los pacientes con diarrea sanguinolenta.
Definicin de caso sospechoso: Enfermedad diarreica aguda sanguinolenta.
Definicin de caso confirmado: Caso sospechoso con identificacin de EHEC en heces.
Diagnstico de la enfermedad
Epidemiolgico: (hbito alimentario, otros casos)
Clnico (diarrea sanguinolenta con clicos abdominales)
Mtodos auxiliares del diagnstico: estudio coprocitolgico, cultivo (los Centros para Control
y Prevencin de Enfermedades recomiendan que rutinariamente la diarrea con sangre sea
cultivada en agar SMAC), aislamiento e identificacin de EHEC en muestra de heces (obtenida
en los primeros seis das de enfermedad), deteccin de la toxina (cultivo en clulas Vero,
inmunoblot de las colonias, PCR, ELISA de captura, hibridizacin de colonias con sondas de
DNA para el gen Stx, mtodos inmunolgicos (aglutinacin del ltex para LPS O157:H7,
enzimoinmu-noensayo para la deteccin de LPS de O157) y confirmacin del aislamiento (ensayo en clulas Vero y neutralizacin para Stx1 y Stx2, aglutinacin reversa pasi-va, RIA, PCR
para detectar los genes Stx, sondas DNA y enzimoinmunoen-sayo); deteccin de anticuerpos
en suero (anti-LPS O157 y otros antgenos).
Notificacin: Segn la legislacin sanitaria vigente. Ante la ocurrencia de un brote, la
notificacin es inmediata.
Anlisis de alimentos y otras muestras: cultivo, aislamiento e identificacin de EHEC en
muestra de alimentos, detecccin de la toxina (cultivo en clulas Vero, inmunoblot de las
colonias, PCR, ELISA de captura, hibridizacin de colonias con sondas de DNA para el gen Stx,

mtodos inmunolgicos (aglutinacin del ltex para LPS 0157:H7, enzimoinmunoensayo para
la deteccin de LPS de O157) y confirmacin del aislamiento (ensayo en clulas Vero y
neutralizacin para Stx1 y Stx2, agluti-nacin reversa pasiva, PCR para detectar los genes Stx,
sondas DNA y enzi-moinmunoensayo).
Tratamiento: Es fundamental el adecuado aporte hidroelectroltico (con soluciones orales o
parenterales) y nutricional. No deben utilizarse en el tratamiento sintomtico drogas
antiespasmdicas por cuanto se ha demostrado que son un factor de riesgo para la progresin
a sindrome urmico hemoltico. La indicacin de tratamiento antibitico es controvertida y
facilitara la evolucin a sndrome urmico hemoltico.
Medidas de prevencin y control: Durante la enfermedad debe evitarse el contacto con los
enfermos. Deben cumplirse las prcticas que corresponden al aislamiento entrico.
Las personas infectadas deben ser excludas de la manipulacin de alimentos as como
tambin de la atencin de nios hasta tener dos cultivos de heces negativos.
El control efectivo requiere el funcionamiento de programas de inspeccin para definir la
magnitud de la contaminacin / infeccin por EHEC en los animales de la granja, productos
alimenticios en todos los niveles de la cadena alimentaria y la identificacin de los factores de
riesgo de infeccin / contaminacin/difusin y establecimiento de las medidas especficas de
control. El riesgo terico de transmitir la infeccin por los alimentos a gran nmero de
personas es especialmente alto en los despachos de comida rpida e instituciones de atencin
a la salud.
Los Servicios de Sanidad y Calidad Agroalimentaria han implementado un Plan de Reduccin
de Patgenos y adoptado el Sistema de Anlisis de Peligros y Puntos Crticos de Control. El
Asesoramiento sobre Riesgo Cuantitativo es una metodologa predictiva usada para el anlisis
del modelo de riesgo para la salud humana.
La educacin a los miembros del equipo de salud, productores y procesadores de alimentos y
consumidores en general sobre los riesgos de la infeccin es fundamental.
Las medidas recomendadas a la poblacin son:
Asegurar la correcta coccin de la carne (la bacteria se destruye a los 70 C y se consigue
cuando la carne tiene una coccin homognea).
Tener especial cuidado con la carne picada, ya que generalmente se cocina bien en la parte
superficial, permaneciendo la bacteria en la parte central (interior).
El jugo de la carne picada debe ser translcido.
Utilizar distintos utensilios de cocina para cortar la carne cruda y para trozarla antes de ser
ingerida.
Evitar el contacto de la carne cruda con otros alimentos.
Asegurarse que las superficies donde la carne cruda fue preparada sean limpiadas
adecuadamente antes de que comidas listas para ingerir sean apoyadas sobre las mismas.
La carne cruda debe colocarse en el estante ms bajo del refrigerador para evitar que su jugo
se chorree y contamine otros alimentos.
No ordenar o aceptar carne poco cocida en un restaurante.
Controlar el uso de leche y derivados lcteos correctamente pasteurizados y conservar la
cadena de fro.
No consumir jugos de fruta no pasteurizados.
Lavar cuidadosamente frutas y verduras.
Mantener la comida fra, fra (menos de 4 C) y la comida caliente, caliente (a ms de 60 C).
Asegurar la correcta higiene de las manos (deben lavarse con agua y jabn) antes de preparar
los alimentos y luego de ir al bao.
Utilizar natatorios habilitados.
Los menores de 2 aos no deberan ingerir comida rpida que contenga carne.

Respetar la prohibicin de baarse en aguas de ros potencialmente contami-nados.

Consumir agua potable y ante la duda, hervirla.
La medida que ha mostrado la mayor eficacia es mantener los alimentos refrigerados a menos
de 4 C.
Dos potenciales opciones de inmunizacin se encuentran en desarrollo. Incluyen el uso de
vacunas para prevenir la colonizacin por EHEC en la mucosa intestinal o componentes de las
subunidades de las toxinas para evitar las consecuencias de la agresin sistmica por VT.
Bibliografa general
Annimo: Diarrea causada por Escherichia coli. I. Diarrea causada por cepas
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Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000:2344-2363.

ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER SPP.

(cie-10 a04.5) Campylobacteriosis
Introduccin: Es una zoonosis ampliamente difundida y una de las causas ms frecuentes de
diarrea aguda desde su identificacin como productor de esta patologa en 1975.
Agente etiolgico: Campylobacter spp., bacilo gram negativo, con forma de S o circular,
flagelado, microaeroflico.Campylobacter jejuni es el principal agente. Otras especies
involucradas en la enfermedad humana son Campylobacter laridis y Campylobacter
fetus subespecie fetus. La temperatura ptima de desarrollo de Campylobacter jejuni es 42 C,
no crece por debajo de 30 C. La dosis infectante tiene un amplio rango 500-106
microorganismos.
Epidemiologa: El reservorio est constitudo por los animales domsticos (aves de corral,
vacunos, ovinos, porcinos, equinos, perros y gatos) en los que Campylobacter jejuni es un
comensal del tracto digestivo al igual que en los animales salvajes. La carne de las aves de
corral habitualmente est contaminada. La transmisin ocurre por el consumo de alimentos
crudos o insuficientemente cocidos, agua y crustceos contaminados. Tambin se puede
trasmitir por contacto con animales infectados y persona a persona. En los climas templados la
mayor incidencia se observa a final del verano y comienzo del otoo. Los grupos de edad ms
afectados son menores de 1 ao y adultos jvenes en los pases desarrollados y mayores de 5
aos en los pases en desarrollo. La relacin infeccin asintomtica/enfermedad es 2/1.

Resea de brotes recientes: Los alimentos incriminados en los brotes son variados (carne de
pollo, carnes rojas, leche cruda, agua, etc.)
Veinticinco brotes (n=539 personas y una muerte) fueron notificados en los Estados Unidos en
el perodo 1993-1997.
Un brote de diarrea aguda por C. coli (n=24) fue estudiado en Bruselas. El alimento
incriminado fue ensalada de jamn y queso.
Fisiopatogenia: Campylobacter spp. alcanza el intestino delgado, se multiplica en la bilis lo
que ayuda a la colonizacin de la primera porcin del intestino delgado, se adhiere e invade la
mucosa. Tambin afecta yeyuno, leon y colon asimismo provoca bacteriemia.
Clnica: El perodo de incubacin vara de 1 a 7 das y estara relacionado con la dosis inculo.
El perodo de invasin o prodrmico dura 12-24 horas y tiene sntomas inespecficos (cefalea,
mialgias, fiebre y malestar). El perodo de estado se inicia con la diarrea acuosa (secretora) o
sanguinolenta que puede alcanzar 10 deposiciones/da y dolor abdominal. Persisten la fiebre y
el malestar.
En la colitis aguda los sntomas son fiebre constante o con un pico diario, dolor clico
abdominal, diarrea inicialmente acuosa y luego sanguinolenta y tenesmo. Las complicaciones
locales son abscesos de las criptas y granulomas.
Alrededor del 1 % de los pacientes desarrolla bacteriemia.
En la embarazada puede provocar aborto.
Evoluciona en 1 da-2 semanas, alrededor del 20 % de los pacientes recaen durante varias
semanas. Las personas viviendo con HIV/SIDA tienen cuadros ms graves y mayor frecuencia
de localizaciones extraintestinales.
Se ha descrito la relacin entre el sindrome de Guillain- Barr asociado a la infeccin
por Campylobacter jejuni. (Estara relacionado con el cido silico similar a los ganglisidos que
se encuentran en algunas cepas).
Definicin de caso sospechoso: Enfermedad febril diarreica acuosa o sanguino-lenta.
Definicin de caso confirmado: Caso sospechoso con identificacin de Campylobacter spp. en
heces o sangre.
Diagnstico de la enfermedad:
Epidemiolgico
Clnico
Por mtodos auxiliares: estudio bacterioscpico de heces en campo oscuro o microscopa de
contraste de fases o con coloracin de Gram o Wright (observacin de leucocitos, eritrocitos)
tiene una sensibilidad del 50-75 %, cultivo en medios especiales, aislamiento, identificacin y
tipificacin. Si el procesamiento de la muestra se realizar despus de 2 horas debe ser
recogida en medio de transporte (Campy-tio, Cary- Blair) o ser conservada a 4o C. Se encuentra
en evaluacin una tcnica PCR/DNA para investigacin en heces.
Notificacin: De acuerdo con la legislacin sanitaria vigente, los casos individuales se
notifican en varios pases. Obligatoria ante la ocurrencia de un brote.
Anlisis de alimentos y otras muestras: Cultivo, aislamiento, identificacin y tipificacin en
muestras de alimentos y otras tcnicas (PCR)
Tratamiento: El adecuado manejo del aporte hidroelectroltico es fundamental (agua y
glucosa, sales de rehidratacin) y en las formas graves la hidratacin parenteral inicial. La

enfermedad no requiere tratamiento antibitico de rutina. Este queda limitado a huspedes

especiales (gestantes, inmunocomprometidos) y puede considerarse en las personas
inmunocompetentes con diarrea sanguinolenta o empeoramiento de los sntomas que duran
ms de una semana.
Campylobacter jejuni es sensible a los macrlidos, aminoglucsidos, nitrofuranos,
carbapenemes, clindamicina y resistente a penicilina, cefalosporinas, rifampicina y
vancomicina. La sensibilidad a otros quimioantibiticos debe ser evaluada localmente
(ampicilina, tetraciclinas, trimetoprima-sulfametoxasol, quinolonas fluoradas).
El tratamiento de eleccin es con eritromicina y ha demostrado un claro beneficio acortando la
evolucin de la enfermedad diarreica.
Medidas de prevencin y control: Estn dirigidas a prevenir la transmisin de los animales al
hombre por productos y contaminacin de fuentes de agua. Son bsicos la educacin para la
salud, la eliminacin sanitaria de excretas, el abastecimiento de agua segura, la higiene
personal y el manejo higinico de los alimentos.
Bibliografa general
Annimo: Enteritis por Campylobacter. En El control de las enfermedades transmisibles J Chin,
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CLERA (CIE-10 A001)
Introduccin: El clera es una de las enfermedades ms antiguas del hombre. Las primeras
referencias son de Hipcrates y de textos snscritos. El impacto de la enferme-dad en una
comunidad ha sido comparado con el de la hambruna y la guerra. Ha provocado pandemias,
siendo la ocurrida en el perodo 1817-1823 la primera documentada.
Agente etiolgico: Vibrio cholerae, identificado por Roberto Koch en 1885. Es un bacilo gram
negativo, mvil por un flagelo polar, aerobio. Tiene dos biotipos, clsico y El Tor con los
serotipos Ogawa, Inaba y raramente Hikojima segn el antgeno somtico O. Produce varias
toxinas: enterotoxina colrica o citotoxina, zonula ocludens, enterotoxina accesoria,
hemolisina/citolisina. No desarrolla en pH menor de 4,5. La dosis inculo de V. cholerae en
agua es de 103- 106 y en alimentos 102-104.
Epidemiologa: Vibrio cholerae se distribuye en las reas con deficiente saneamiento
ambiental (provisin de agua segura y eliminacin sanitaria de excretas). El reservorio principal
es el hombre. Se ha demostrado que los coppodos (104-105 en un coppodo) y otros
zooplacton pueden actuar como reservorios. Es endmico, epidmico y pandmico. Es
caracterstico en la presentacin de las epidemias donde hay varios focos simultneos. Se
encuentra en curso la sptima pandemia que se inici en 1961 en Indonesia y alcanz el
continente americano en enero 1991 que fue provocado por V. cholerae O1 El Tor. Un
porcentaje de los casos es producido por Vibrio cholerae O139 y por el biotipo clsico en el
mundo. En las reas endmicas tiene prevalencia estacional con alta incidencia en los meses
ms clidos y el grupo de edad ms afectado es el de 2-15 aos. Todos los grupos de edad son

afectados en epidemia. La transmisin es fecal-oral a travs de agua (John Snow) y alimentos

contaminados (moluscos, pescados consumidos crudos o manipulados de manera no higinica)
y persona a persona. Son factores de riesgo la hipo o aclorhidria, la ancianidad, las cardiopatas
y el grupo sanguneo O. Es de inters epidemiolgico que el 74 % de las personas infectadas
con Vibrio cholerae clsico y el 93 % de aqullas infectadas con Vibrio cholerae El Tor no
presentan sntomas o son mnimos. La portacin, sin tratamiento antibitico, puede
prolongarse durante meses.
Resea de brotes recientes: La epidemia de clera en la SubRegin Latinoamericana afect a
mas de 600000 personas y provoc la muerte a ms de 6000. Los mariscos y otros productos
del mar crudos o insuficientemente cocidos, las frutas cortadas, los vegetales crudos, las
comidas y las bebidas preparadas y vendidas en la va pblica habran sido la fuente de
infeccin.
En febrero 1992 en un vuelo Buenos Aires Los Angeles se produjo un brote de clera, donde
noventa y siete pasajeros y tripulantes (27,2 %) enfermaron, 17 fueron hospitalizados y uno
falleci. El alimento incriminado fue una ensalada con langostinos
.Un brote con dos personas afectadas fue notificado en los Estados Unidos en el perodo 19931997. Sesenta y cuatro brotes (n=2202) y 25 fallecidos fueron notificados a SIRVETA entre los
aos 1993 al 2000.
Fisiopatogenia: Una vez ingerido con el agua o los alimentos Vibrio cholerae pasa la barrera
gstrica y coloniza el epitelio del intestino delgado por uno o ms factores de adherencia
(toxina corregulada del pilus). Produce la enterotoxina colrica o citotoxina que tiene una
estructura de dos subunidades (A-B). La subunidad B se une al receptor de la clula
(ganglisido GM1) potenciado por una neuraminidasa que produce V. cholerae. La subunidad
A tiene acciones enzimticas en el interior de la clula. La adenilciclasa, que media en la
transformacin de ATP en AMP cclico, es el blanco intracelular de la citotoxina. La activacin
de la adenilciclasa determina tanto el aumento de la concentracin intracelular de AMPc como
de la secrecin de Cl- y la disminucin de la absorcin de ClNa. La concentracin de electrolitos
en la luz intestinal determina un gradiente osmtico que causa la acumulacin de agua que
excede la capacidad de absorcin del intestino y se produce la diarrea.
Clnica: El perodo de incubacin es de 12 horas-5 das, habitualmente 18-40 horas. El
comienzo de la diarrea es brusco, las deposiciones son profusas (hasta 1-1,5 l/hora en
adolescentes y adultos) y rpidamente toman el aspecto de agua de arroz. La deshidratacin
es de progresin rpida (moderada severa- shock hipovolmico) y puede llevar a la muerte.
El 11 % de las personas infectadas con Vibrio cholerae clsico y el 2 % de las infectadas
con Vibrio cholerae El Tor presentan la forma grave y la enfermedad moderada se observa en
el 15 % y en el 5 % respectivamente.
Las complicaciones son hipoglucemia y fallo renal agudo.
Definicin de caso sospechoso: En reas sin casos, diarrea brusca, acuosa, y profusa con
deshidratacin en mayores de 5 aos, o persona con sindrome gastroenterocoltico que
provenga de zona endmica o epidmica. En zona endmica o epidmica, diarrea aguda
independiente de la edad y gnero y enfermedad diarreica en los convivientes.
Definicin de caso confirmado: Caso sospechoso con aislamiento en heces o vmitos de V.
cholerae de los grupos O1 u O139.
En caso de aislamiento de V. cholerae no O1 es de inters determinar su toxigenicidad.

Diagnstico de enfermedad:
Epidemiolgico: (viajes, alimentos consumidos, contacto con personas de rea endmica,
otros casos)
Clnico (diarrea acuosa y profusa, con deshidratacin, afebril)
Por mtodos auxiliares: coprocultivo en TCBS (tiosulfato, citrato, sales biliares y sucrosa),
aislamiento e identificacin de V. cholerae por pruebas bioqumicas y de aglutinacin. La
confirmacin y la determinacin del serotipo (Ogawa, Inaba) por antisueros especficos o
sondas DNA para la deteccin de los genes CT, PCR est a cargo de los Laboratorios de
Referencia.
Notificacin: Enfermedad sujeta al Reglamento Sanitario Internacional. La notificacin de los
casos es obligatoria. En las reas no endmicas, ante la ocurrencia de casos espordicos la
notificacin inmediata permite el establecimiento de las medidas de control de foco.
Anlisis de alimentos y otras muestras: Identificacin de V. cholerae en muestras de agua o
alimentos.
Tratamiento: La rehidratacin es prioritaria. La hidratacin de las personas con
deshidratacin leve/moderada debe hacerse a un ritmo de 500-1.000 ml/hora con soluciones
que contengan 20 g/l de glucosa 40 g/l de sacarosa 50 g de polvo de arroz hervido por litro,
3,5 g/l de cloruro de sodio, 1,5 g/l de cloruro de potasio y bicarbonato de sodio (2,5 g/l) o
citrato trisdico deshidratado (2,9 g/l). En la deshidratacin moderada/severa se realiza una
fase rpida en dos horas por va intravenosa (50-100 ml/kg/hora) y luego la de mantenimiento.
Tan pronto como la condicin clnica del paciente as lo permita se utiliza la va oral con las
sales de rehidratacin. Para la rehidratacin intravenosa se utilizan solucin fisiolgica,
solucin Ringer lactato+adicin de cloruro de potasio para lograr una concentracin de 15-20
mEq/l o la solucin 5:4:1 o la solucin polielectroltica.
La rehidratacin de mantenimiento contina hasta el cese de la diarrea.
Los criterios para el egreso hospitalario de un paciente con deshidratacin grave son:
tolerancia oral igual o mayor de 1.000 ml/hora, volumen urinario igual o mayor de 40 ml/hora
y volumen de las deposiciones menor o igual a 400 ml/hora.
La utilizacin de antibiticos permite disminuir el volumen y la duracin de la diarrea,
disminuyendo o eliminando la excrecin de V. cholerae con lo cual se evita la transmisin,
Tabla 5.
Medidas de prevencin y control: Son fundamentales el saneamiento bsico (pro-visin de
agua segura y eliminacin sanitaria de excretas) y la educacin para la salud referida a los
hbitos higinicos personales y en la manipulacin de alimentos. La modificacin de algunas
prcticas culinarias como la adicin de limn, lima o yogour que acidifican el medio y no
permite la supervivencia de V. Cholerae.
Las medidas de control de foco ante la presentacin de casos espordicos incluyen la visita al
hogar y al lugar de trabajo, la anamnesis clnico-epidemiolgica, la toma de muestra de heces
para estudio microbiolgico y la indicacin del tratamiento antibiti-co de los convivientes y
contactos asintomticos. Se utilizan: doxiciclina en los adultos y eritromicina o trimetoprimasulfametoxasol en los nios segn dosis y duracin del La profilaxis activa est indicada en
viajeros, con factores de riesgo, a reas end-micas o epidmicas. Puede realizarse con:
a- vacuna de clulas muertas de administracin parenteral.
b- vacuna de subunidad B- clulas enteras muertas de administracin oral en 2 dosis.
Confiere inmunidad en el 8586 % en las personas que viven en reas endmicas por 4-6 meses
y 50 % durante tres aos.
c- vacuna oral viva atenuada CVD 103-HgR en dosis nica.

Tabla 5: Antibiticos para el tratamiento del clera. Dosis en nios y adultos. (para ver la tabla
hacer click en el nombre)
Bibliografa general
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FIEBRE TIFOIDEA (CIE-10 AO1.0) Y PARATIFOIDEA (CIE-10 A01.1-AO1.4)
Introduccin: La fiebre tifoidea se conoce tambin como fiebre entrica, tifus abdominal. Fue
descrita por Hipcrates. Es una enfermedad aguda sistmica ampliamente difundida.
Agente etiolgico: Salmonella enterica serovariedad Typhi (antes Salmonella typhi), fiebre
tifoidea; Salmonella entericaserovariedad Paratyphi A (antes S. paratyphi A, S. schottmuelleri)
y Salmonella enterica serovariedad Paratyphi B (antes S. paratyphi B, S. hirschfeldii ), fiebre
paratifoidea. Salmonella spp. bacilo gram negativo, flagelado, no capsulado, aerobio,
anaerobio facultativo. Tiene antgeno somtico (O), ciliar o flagelar (H) de superficie (Vi) y un
complejo lipopolisacrido macromolecular (endotoxina). Sobrevive durante varias semanas en
agua, hielo, tierra, excretas desecadas y ropas mientras que en lquidos cloacales, alrededor de
una semana. En los aos '90 se aislaron cepas con un plsmido del factor R que codifica la
resistencia a numerosos antimicrobianos. La dosis infectante es menor de 100.000UFC.
Epidemiologa: La Organizacin Mundial de la Salud estima que ocurren 17 millones de casos
por ao y 600.000 defunciones en los pases en desarrollo. En los pases industrializados se
registran casos espordicos importados (viajeros, inmigrantes) y brotes, habitualmente
relacionados con un manipulador de alimentos portador crnico. El reservorio es humano. La
transmisin fecal-oral a travs de agua y alimentos contaminados con heces u orina de
enfermos o de portadores, vectores mecnicos (moscas y cucarachas) que se posan sobre
alimentos en los que se puede multiplicar y persona-persona. Los crustceos capturados en
aguas contaminadas tienen una elevada concentracin de bacterias. Los portadores crnicos
eliminan 106-109 microorganismos/g de materia fecal. La susceptibilidad es universal y est
incrementada en las personas con aclorhidria gstrica o inmunodeficiencia.
Resea de brotes recientes: Los brotes comunicados en los ltimos aos han estado
relacionados con diferentes alimentos y en la mayora de los casos con un manipulador
portador crnico.
En Francia han sido comunicados brotes en comidas servidas en fiestas y festivales.
Los brotes transmitidos por agua han disminudo su ocurrencia en relacin directa con el
aumento de provisin de agua segura. Un brote (n=8901 casos, 95 muertes) fue estudiado en

Dushanbe, Tajikistan, en enero 1997 producido por la falta de cloracin y fallas en el equipo en
la red de abastecimiento de agua de la ciudad (poblacin=600.000 habitantes).
Fisiopatogenia: Salmonella Typhi no es afectada por la acidez gstrica y alcanza el intestino.
Se multiplica durante varios das o invade directamente. Digiere parcialmente el glicoclix y es
envuelto por una invaginacin de la membrana celular que forma una vacuola
intracitoplasmtica por la que es transportada. forma una vacuola intracitoplasmtica por la
que es transportada. Alcanza la lmina propia, coloniza las clulas del sistema
reticuloendotelial (placas de Peyer y ganglios mesentricos), se multiplica en los fagocitos
mononucleares y se disemina por va linftica hasta alcanzar el corazn derecho y la
circulacin. Durante la fase septicmica invade cualquier tejido. S. Typhi alcanza la vescula
biliar desde la circulacin o por la bilis y las bacterias son excretadas al intestino, segundo
pasaje forma una vacuola intracitoplasmtica por la que es transportada. Alcanza la lmina
propia, coloniza las clulas del sistema reticuloendotelial (placas de Peyer y ganglios
mesentricos), se multiplica en los fagocitos mononucleares y se disemina por va linftica
hasta alcanzar el corazn derecho y la circulacin. Durante la fase septicmica invade cualquier
tejido. S. Typhi alcanza la vescula biliar desde la circulacin o por la bilis y las bacterias son
excretadas al intestino, segundo pasaje.
Clnica: El perodo de incubacin promedio es de 7-14 das (rango 1-40 das) y estara
relacionado con la dosis inculo. Las manifestaciones del perodo de invasin (primera
semana) son; fiebre, astenia, cefalea, malestar, hiporexia, nuseas, dolor abdominal,
constipacin o diarrea y odinofagia. En el perodo de estado (segunda y tercera semana)
persisten la fiebre y el dolor abdominal. Pueden encontrarse: palidez, sudoracin, sindrome
tfico (indiferencia al medio, bradipsiquia, delirio, temblor, movimientos incoordinados),
hepatomegalia, esplenomegalia, abdomen de cristal, roseola tfica en regin superior de
abdomen e inferior del trax, lengua seca o tostada, fuliginosidades labiales y faringitis
ulcerosa (angina de Duguet). La fiebre cede en lisis y el paciente refiere mejora.
Las complicaciones se presentan en la tercera semana: hemorragia (5-10) o perforacin
intestinal (1%) por ulceracin de las placas de Peyer, otras localizaciones (pleuropulmonar,
sistema nervioso central, osteoarticular, cardiovascular, etc.).
El perodo de convalescencia es prolongado y pueden presentarse astenia psicofsica, cada del
cabello y polineuritis.
La letalidad es del 1 % con tratamiento oportuno y del 10-20 % sin tratamiento antibitico.
Definicin de caso sospechoso: Enfermedad clnicamente compatible.
Definicin de caso confirmado: Caso sospechoso con aislamiento del agente etiolgico de la
sangre durante la primera semana de enfermedad o de heces a partir de la segunda semana.
Diagnstico de enfermedad:
Epidemiolgico: (residencia, viajes, ocupacin, enfermedad en contactos).
Clnico (fiebre de 7 o ms das+cefalea+hepatoesplenomegalia+diarrea+ menin-gismo)
Por mtodos auxiliares: hemocultivos durante la primera semana (50-75 % de aislamiento),
cultivo de mdula sea; coprocultivos seriados a partir de la tercera semana (eliminacin
intermitente de bacterias); serologa (Reaccin de Widal- Flix, antgenos somtico, ciliar y de
envoltura) de S. Typhi y ciliar de Salmonella enterica serovariedad Paratyphi A y S.
enterica serovariedad Paratyphi B se positiviza a partir de la segunda semana, par serolgico
para evaluar serocon-versin, un ttulo aislado anti-O 320 o anti-H 640 confirma el diagnstico
con enfermedad clnica compatible. Debe realizarse de rutina la investigacin de la sensibilidad
antibitica de la cepa aislada debido a la emergencia de cepas multirresistentes.

Notificacin: Es obligatoria la notificacin de los casos, semanal en la mayora de los pases e

inmediata en situacin de brote.
Anlisis de alimentos y otras muestras: Cultivo, aislamiento e identificacin de S. typhi, S.
enterica serovariedad paratyphi A, S. enterica serovariedad paratyphi B.
Tratamiento: Especfico: El cloramfenicol contina siendo la droga de eleccin. Las dosis son
500 mg cada 6 horas en los adultos y 70 mg/kg/da en los nios por va oral durante 10-14 das.
Pueden utilizarse cefalosporinas de tercera generacin, carbapenemes y quinolonas.
La administracin de dexametasona en una dosis inicial de 3 mg/kg por va intrave-nosa en
goteo durante 30 minutos, seguido de la dosis de mantenimiento de 1 mg/kg cada 6 horas
durante 48 horas est indicada en las formas graves de fiebre tifoidea (alteracin del estado de
conciencia, shock).
El tratamiento de sostn se basa en el adecuado aporte hidroelectroltico y nutricional.
En el tratamiento sintomtico se prefieren los medios fsicos (bao, bolsa de hielo) para el
control de la temperatura. No se recomienda el uso de antitrmicos pues provocan una brusca
cada de la temperatura e hipotensin.
Medidas de prevencin y control : La atencin es hospitalaria durante el perodo de estado y
corresponde el cumplimiento de las precauciones y aislamiento entrico. Si el paciente est en
su hogar se debe cumplir con las mismas.
La investigacin epidemiolgica y el control de foco se realizan de rutina ante un brote.
Las medidas bsicas son:
Provisin de agua segura.
Eliminacin sanitaria de excretas.
Educacin para la salud especialmente referida a la higiene personal y la higiene de los
alimentos.
La profilaxis activa es una medida complementaria que est indicada en:
Las personas que tienen riesgo ocupacional, viajan a zonas endmicas, viven en zonas
endmicas o son convivientes de portadores identificados.
Personal de las fuerzas de seguridad.
Manipuladores de alimentos.
Se dispone de vacuna:
Parenteral inactivada (est preparada con 5 x 108 bacteria en 0.5 ml), se aplica en 2 dosis por
va subcutnea con un intervalo de 4 semanas.
Parenteral con antgeno Vi purificado que se administra en una dosis por va intramuscular.
Oral viva atenuada (Ty 21a), se administra en cpsulas, cuatro dosis con dos das de intervalo
entre cada una.
Bibliografa general
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