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Este formato ser el documento que soportar el trmite de su afiliacin a la ARL SURA, mientras se realizan los procesos internos
correspondientes. Conserve la copia que le pertenece.
Documento de identificacin
CC - 93382798
Nombre comercial
ROBERT GONZLEZ CORTS
Nombre del representante legal
ROBERT GONZLEZ CORTS
Documento de identificacin
CC - 93382798
Clase de riesgo
2
Tasa de cotizacin
1.044
Ciudad
PURIFICACION
Departamento
TOLIMA
Telfono
2282542
Clase de afiliacin
Se traslada de otra ARL? Nombre de la ARL anterior
No
NINGUNA ARL
Inicio de cobertura:Si la empresa es nueva y se cumple con todos los requisitos legales, ser al da siguiente de haber recibido la
documentacin en ARL Sura, en caso de haber programado un ingreso a futuro, la documentacin deber recibirse mximo hasta un da
antes de la fecha programada. 2016-07-02
Si la empresa viene de traslado y se cumple con los requisitos de afiliacin, el inicio de cobertura ser a partir de
Centros de trabajo
Centro de Trabajo cualquier rea, edificacin o no, en la que los trabajadores deban permanecer o a la que deban acceder por razn de
trabajo.
Nombre
Direccin
Ciudad
Telfono
Cdigo Centro
de Trabajo
Porcentaje
cotizacin
PRINCIPAL
TOLIMA
CALLE 6 5 A
30 BARRIO EL
PUERTO
PURIFICACION
2282542
2517001
1.044
*Para todos los efectos de afiliacin y cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales, el domicilio de ARL SURA es la ciudad de Medelln y la direccin es la Calle 49No. 63 - 55 Torre SURAMERICANA
*Son afiliados y estn cubiertos por el Sistema General de Riesgos Laborales los trabajadores dependientes del empleador que se relacionan en el ANEXO de este formulario de afiliacin y los que posteriormente se incorporen mediante formularios
Datos de empleados
Documento
Nombre
Centro de trabajo
Ciudad
Porcentaje de
cotizacin
1030540725
PRINCIPAL TOLIMA
1.044
1106395696
PRINCIPAL TOLIMA
1.044
Nombre
C1106395696
silori24@hotmail.com
Condiciones generales
Bajo la gravedad de juramento declaro que toda la informacin suministrada, o que llegue a suministrar,
respecto a la empresa de la cual soy Representante Legal, as como las personas afiliadas es verdica.
Adems, comprend los deberes y derechos del empleador frente al Sistema de Seguridad Social en
Riesgos Laborales consignados al respaldo de este formulario. En forma expresa autorizo a la
administradora ARL SURA S.A, EPS SURA S.A., en adelante Las compaas, para que la clave de
servicios transaccionales sea enviada a la direccin de correo electrnico registrado en esta solicitud.
De igual forma, declaro y acepto que es responsabilidad de la empresa por mi representada la
utilizacin que la persona autorizada realice de la clave asignada. As mismo, me comprometo a
informar o notificar oportunamente a Las compaas los cambios de personal que impliquen la
necesidad de cancelar la clave otorgada. Exonero a Las compaas por el mal uso que pueda hacerse
de la clave que se asigna, la cual es de carcter personal, confidencial, indelegable e intransferible.
Autorizado por la Superintendecia Financiera para explotar el ramo de seguro de riesgos laborales mediante la resolucin 3241 del 29 de dic. de 1995
Junio 30 de 2016
ROBERT GONZLEZ CORTS
C93382798
Seores
ARL SURA S.A.
Medelln
Referencia: Movilidad
Respetados Seores
Me permito certificar que la empresa que represento nunca ha estado afiliada al Sistema General de
Riesgos Laborales, ni ha cotizado con anterioridad a dicho sistema.
As mismo, certifico que la empresa tiene pleno conocimiento que en caso de haber estado afiliada al
Sistema de Riesgos Laborales a travs de una ARL, as sea con cero trabajadores afiliados a dicha
entidad, deber iniciar el trmite de traslado establecido en el Decreto 1772 de 1994 y la Circular
Unificada del Ministerio del Trabajo de 2004, de lo contrario, la afiliacin a ARL SURA no sera efectiva,
situacin que no nos aplica en el presente caso.
Certifico adems, que la entidad no es una Agrupadora, Asociacin de trabajadores independientes o
una Intermediaria Laboral, por lo que no requiero contar con las debidas autorizaciones de la entidad
competente, de conformidad con lo estipulado en el Cdigo Sustantivo de Trabajo y el Decreto 3615 de
2005 y dems normas vigentes, lo cual puede ser verificado por la ARL en cualquier momento y
reportado al Ministerio del Trabajo y/o Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Atentamente,
Documento de identificacin
CC - 93382798
Ciudad de correspondencia
PURIFICACION
Departamento de correspondencia
TOLIMA
Telfono
2282542
Fax
Direccin
CALLE 6 5 A 30 BARRIO EL PUERTO
Correo electrnico
TITOGONZALEZ21571@HOTMAIL.COM
Nmero de cuenta
Tipo de cuenta
Sucursal
Estoy enterado que en pago de: fondos de ahorros e inversiones, el ttular de la cuenta debe ser nico
inversionista para poder estar exento del gravamen a movimientos financieros (cuatro por mil).
NOTA: Si usted es proveedor este formato slo aplica para cambios y actualizaciones de la cuenta
previamente registrada,para inscribir por primera vez su cuenta debe registrase previamente como
proveedor con el Formato nico de Registro de Proveedores (FURP) para hacer efectivo el registro
solicitado.
Cordialmente,
PURIFICACION
Firma del Representante Legal
ROBERT GONZLEZ CORTS CC 93382798
ROBERT GONZLEZ CORTS CC 93382798
Ciudad
Fecha