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HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACION:
Nombre: Pincay Tiza Julio Csar
Edad: 8 aos.
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza.
Lugar de nacimiento: Portoviejo
Residencias ocasionales: Ninguna
Residencia habitual: Portoviejo
Instruccin: Primaria
Religin: Catlica
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
Escolar de 8 aos de edad que ingresa al Hospital Verdi Cevallos Balda por
presentar cuadro clnico de dolor en hipogastrio, con una semana de evolucin
intensificndose hace 3 das por lo que acudi dicha casa de salud, con
irradiacin hacia ambos lados de la regin lumbar, sin causa aparente, de gran
intensidad; tipo clico, sin horario especfico, sin relacin con los alimentos,
dicho dolor no mejoraba con ninguna posicin antilgica, adems al mismo
tiempo se acompa con oliguria, sin causa aparente, paciente indica que la
orina era por goteo de color amarillo de olor aparentemente normal,se toma
muestra de urucultivo por drenaje, estando un da ingresado en el hospital
refiere que el dolor era de una mayor intensidad que el anterior, refiere que

present globo vesical, y que relaj esfnteres con lo que disminuy

la

intensidad del dolor.


Los planes teraputicos fueron los siguientes: medidas generales: CSV,
cuidados de enfermera; neurolgico: observacin; respiratorio: observacin;
hemodinmico: SS 0.9%, 1000 CC pasar 240 ml/h; digestivo: Dieta lquida para
la edad; infeccioso: Gentamicina 160mg IV al da, ampicilina 600mg IV cada 6
horas; medidas de soporte: Paracetamol 240 mg si temperatura es mayor de
38.5C
REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS
Urinario: Lo expresado en la enfermedad actual
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Nacido por parto vaginal. Con esquema de vacunacin completo de acuerdo a
la edad.
Antecedentes patolgicos familiares:
Padre: Litiasis renal
Abuelo: Diabtico
To: Hipertensin
ENCUESTA SOCIAL:
Paciente refiere que su alimentacin es variada.
Su casa es de cemento, con dos habitaciones, vive con sus padres y sus
hermanos con los cuales tiene una buena relacin Cuenta con servicios
bsicos, no viven ningn animal en casa, el es estudiante.

SIGNOS VITALES:
PA: 120/80mm Hg
FR: 20 x min

Pulso: 80x min


Temperatura: 37C
Talla:1.15m
Peso:27 Kg
Glasgow: 15
EXAMEN FSICO GENERAL:
Paciente endecbito dorsal activo,facies normales, orientado en tiempo y
espacio, no colabora con interrogatorio.
EXAMEN FISICO REGIONAL:
Cabeza:Normocfala
Cuello: Sin adenopatas
TRAX: Normal
ABDOMEN:

INSPECCIN: Globuloso, con coloracin igual al resto del cuerpo.


PALPACIN: Dolor a la palpacin superficial y profunda en hipogastrio,
puntos reno ureterales superior y medio dolorosos. Puntos palpables y

peloteables, punto costovertebral y costolumbar dolorosos.


PERCUSIN: timpnico. Maniobra puo percusin positiva en regin

lumbar derecha e izquierda.


AUSCULTACIN: ruidos hidroareos presentes.