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QUARTA-FEIRA, 04 DE NOVEMBRO DE 1998

MINISTRIO DA SADE
CONSELHO DE SADE SUPLEMENTAR
RESOLUO N 2, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre a definio de cobertura s
doenas e leses preexistentes previstas no
inciso XII do artigo 35A e no artigo 11 da Lei n
9.656/98.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar e, resolve:
Art. 1 Definir que doenas e leses preexistentes so aquelas que o consumidor ou seu responsvel,
saiba ser portador ou sofredor, poca da contratao de planos ou seguros privados de assistncia
sade, de acordo com o artigo 11 e o inciso XII do artigo 35A da Lei n 9.656/98 e as diretrizes
estabelecidas nesta Resoluo.
Art. 2 Para efeitos desta Resoluo, entende-se como:
I - "segmentao", cada um dos tipos de planos de que trata o Art. 12 da Lei n 9.656/98;
II - "cobertura parcial temporria", aquela que admite num prazo determinado a suspenso da cobertura
de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados s
excluses estabelecidas em contrato e relativas s alneas abaixo, cumulativamente ou no:
a. quaisquer doenas especficas;
b. coberturas previstas nos artigos 10 e 12 da Lei n. 9.656/98, conforme
regulamentaes especficas;
c. doenas e leses preexistentes;
III - "agravo"- qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano ou seguro de sade.
Art. 3 Nos planos ou seguros individuais ou familiar de assistncia sade contratados aps a
regulamentao da Lei n. 9.656/98, fica o consumidor obrigado a informar contratada, quando
expressamente solicitado na documentao contratual, a condio sabida de doena ou leso
preexistente, previamente assinatura do contrato, sob pena de imputao de fraude, sujeito
suspenso ou denncia do contrato, conforme o disposto no inciso II do pargrafo nico do artigo13 da
Lei n. 9.656/98.
1 Ser escolhido pelo consumidor, um mdico para proceder uma entrevista qualificada, pertencente
lista de profissionais mdicos da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada,
sem qualquer nus para o consumidor.
2 Caso o consumidor opte por ser orientado por mdico no pertencente lista de profissionais da
rede assistencial da contratada, poder faz-lo, desde que assuma o nus dessa entrevista.
3 A entrevista qualificada se constitui no preenchimento de um formulrio de declarao de sade,
elaborado pela operadora, e ter como objetivo principal relacionar, se for o caso, todas as doenas de
conhecimento prvio do consumidor em relao a ele prprio e a todos os dependentes integrantes de
seu contrato ou aplice.
4 O mdico escolhido atuar como orientador, esclarecendo no momento do preenchimento do
formulrio, todas as questes relativas s principais doenas ou leses passveis de serem classificadas
como preexistentes, as alternativas de coberturas e demais conseqncias em relao a sua omisso.
5 Fica definida a proibio de alegao de doena preexistente aps a entrevista qualificada se
porventura for realizado qualquer tipo de exame ou percia no consumidor.
Art. 4 Sendo constatada pela operadora por percia, ou na entrevista atravs de declarao expressa do
consumidor, a existncia de leso ou doena, que possa gerar impacto nos custos, ser obrigatrio o

oferecimento das alternativas previstas nesta regulamentao, ou seja: a cobertura parcial temporria e
agravo do contrato.
Pargrafo nico: A escolha de uma das alternativas constantes do caput deste artigo depender
exclusivamente de deciso do consumidor por meio de declarao expressa.
Art. 5 A cobertura parcial temporria dar-se- de acordo com a definio do inciso II do artigo 2 desta
Resoluo e ter prazo mximo de 24 (vinte e quatro) meses da data de assinatura do contrato.
1 Os atendimentos caracterizados como urgncia e emergncia relacionados doena ou leso
preexistente tero cobertura igual quela assegurada na segmentao ambulatorial, independente do
contrato firmado.
2 Findo o prazo do caput deste artigo, a cobertura passar a ser integral constante da segmentao
contratada e prevista na Lei n 9.656/98, no cabendo qualquer tipo de agravo.
3 No haver excluso por doenas e leses preexistentes no caso de contratos coletivos empresarial
ou por adeso, de empresas, j definidos em regulamentao especfica.
Art.6 Nos casos em que o consumidor optar expressamente pela alternativa de agravo do contrato, a
operadora dever oferecer proposta esclarecendo a diferena de valores envolvidos em comparao
com os demais planos da mesma segmentao.
Pargrafo nico - operadora caber efetuar os estudos de agravo possveis e, quando solicitado pelo
Ministrio da Sade, comprovar os valores resultantes.
Art. 7 A operadora poder comprovar o conhecimento prvio do consumidor sobre sua condio quanto
existncia de doena e leso, durante o perodo de 24 (vinte e quatro) meses previsto no artigo 11 da
Lei n 9.656/98, podendo a omisso dessa informao ser caracterizada como comportamento
fraudulento.
1 operadora caber o nus da prova.
2 A operadora poder utilizar-se de qualquer documento legal para fins da comprovao acima.
3 Alegada a existncia de doena ou leso no declarada por ocasio da contratao do plano ou
seguro, o consumidor ter que ser comunicado imediatamente pela operadora.
4 Caso o consumidor no concorde com a alegao, a operadora dever encaminhar a documentao
pertinente ao Ministrio da Sade, que efetuar o julgamento administrativo da procedncia da alegao,
aps entrega efetiva de toda a documentao.
5 Se solicitado pelo Ministrio da Sade, o consumidor dever remeter documentao necessria para
instruo do processo.
6 Aps julgamento e acolhida alegao da operadora pelo Ministrio da Sade, o consumidor passa
a ser responsvel pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistncia mdico-hospitalar
prestada e que tenha relao com a doena ou leso preexistente, desde a data da efetiva comunicao
a que se refere o 3 deste artigo.
7 No ser permitida, sob qualquer alegao, a suspenso do contrato at o resultado do julgamento
pelo Ministrio da Sade.
Art. 8 s crianas nascidas de parto coberto pela operadora, no caber qualquer alegao de doena
ou leso preexistente, sendo-lhes garantida a assistncia durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida
dentro da cobertura do plano do titular, assim como estar garantida a sua inscrio na operadora sem a
necessidade de cumprimento de qualquer perodo de carncia ou de cobertura parcial temporria ou
agravo.
Art. 9. Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98
e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes, bem como, no que
couber, aos demais contratos vigentes.
Pargrafo nico A partir da data de publicao desta Resoluo, os contratos de que trata o artigo 3 e
que contenham clusula de excluso de doenas ou leses preexistentes esto sujeitos aplicao dos
conceitos definidos nesta Resoluo e ao julgamento administrativo da alegao por parte do Ministrio
da Sade, na forma dos pargrafos 4, 5, 6 e 7 do artigo 7.
Art. 10. Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 3, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
"Dispe sobre a fiscalizao da atuao das
operadoras de planos e seguros privados de
assistncia sade."

O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656 de 03 de


junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, resolve:
Art. 1 O Ministrio da Sade fiscalizar, em todo o territrio nacional, a atuao das operadoras de
planos e seguros privados de assistncia sade, observando o disposto no art. 35-C da Lei 9656/98 e
as disposies desta Resoluo.
Pargrafo nico: A ao fiscalizadora dever garantir o cumprimento regular dos dispositivos legais e
regulamentais incluindo a abrangncia das coberturas de patologias e procedimentos, os aspectos
sanitrios e epidemiolgicos e garantia de rede assistencial compatvel com a demanda estimada.
. Art. 2 A fiscalizao de que trata esta Resoluo abranger todas as pessoas jurdicas de direito
privado que operam planos ou seguros privados de assistncia sade, no territrio nacional, quaisquer
que sejam suas modalidades de gesto e tipos de planos operados.
Art. 3 Uma vez constatada infrao s disposies legais e demais normas regulamentares pertinentes,
a autoridade competente no Ministrio da Sade dever:
I - lavrar o auto de infrao indicando o dispositivo legal ou regulamentar transgredido, assinando o
prazo de 10 (dez) dias para apresentao da defesa ou impugnao;
II - instaurar o competente processo administrativo;
III - proferir o julgamento aplicando a penalidade cabvel de acordo com a natureza e a gravidade da
infrao cometida, as circunstncias atenuantes e agravantes e os antecedentes do infrator;
IV - comunicar Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, os casos que dependero de sua
participao, de acordo com a Lei 9656/98.
Art. 4 Sem prejuzo das sanes de natureza fiscal, civil ou penal cabveis, as infraes de que trata
esta resoluo sero punidas, alternativa e cumulativamente, com as penalidades de:
I - advertncia;
II - multa pecuniria;
III - suspenso do exerccio do cargo;
IV - inabilitao temporria para exerccio de cargos em operadoras de planos ou seguros privados de
assistncia sade;
V - inabilitao permanente para exerccio de cargos de direo ou em conselhos das operadoras a que
se refere a Lei n. 9.656/98, bem como em entidades de previdncia privada, sociedades seguradoras,
corretoras de seguros e instituies financeiras;
VI - cancelamento providenciado pela Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, da autorizao
de funcionamento, ou de operao no ramo e alienao da carteira da operadora mediante leilo.
1As penalidades sero aplicadas s operadoras, seus administradores, membros de conselhos
administrativos e deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados.
2 Sempre que ocorrerem graves deficincias em relao aos parmetros e indicadores de qualidade e
de cobertura em assistncia sade para os servios prprios e de terceiros oferecidos pelas
operadoras, o Ministrio da Sade poder nomear um diretor-tcnico com as atribuies a serem
determinadas pelo CONSU.
3 A multa pecuniria de que trata o inciso II do caput deste artigo ser aplicada com base nas
seguintes variaes:
I - nas infraes leves - de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a R$ 10.000,00 (dez mil reais);
II - nas infraes graves - de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais);
III - nas infraes gravssimas, de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) a R$ 50.000,00 (cinqenta mil
reais).
Art. 5 Para a aplicao das penalidades, a autoridade dever considerar:
I - a gravidade do fato, tendo em vista o risco e as suas conseqncias para a sade do usurio;
II - os antecedentes da operadora quanto prestao de servios de sade suplementar.
III - as circunstncias atenuantes e agravantes.
Art. 6 So circunstncias atenuantes:
I - a infrao ter sido cometida diretamente pelo prestador de servios contratado ou referenciado, sem
concorrncia de qualquer empregado ou representante da operadora;
II - no haver registros de punio anterior para a operadora e a falta cometida ser de natureza leve;
III - ter o infrator adotado espontaneamente as providncias pertinentes parar reparar a tempo, os efeitos
da infrao.

Art. 7 So circunstncias agravantes:


I - A reincidncia;
II - a infrao ter gerado vantagens financeiras diretas ou indiretas para a operadora ou seus
prestadores;
III - ter a prtica infrativa importado em risco ou em conseqncias danosas sade do usurio;
IV - deixar o infrator, tendo conhecimento do ato lesivo, de tomar as providncias para evitar ou atenuar
suas conseqncias;
VI - ser a infrao cometida mediante fraude ou m f.
Pargrafo nico. A reincidncia especfica torna o infrator passvel de enquadramento na penalidade
mxima.
Art. 8. Havendo concurso de circunstncias atenuantes e agravantes, a aplicao da pena ser
considerada em razo das que sejam preponderantes.
Art. 9 As infraes de que trata esta Resoluo sero classificadas, para fins de aplicao de
penalidades, em:
I - leves, aquelas em que forem verificadas somente circunstncias atenuantes;
II - graves, aquelas em que forem verificadas at duas circunstncias agravantes;
III - gravssimas, a reincidncia especfica e aquelas em que forem verificadas mais de duas
circunstncias agravantes.
Art. 10 A no observncia dos preceitos estabelecidos na Lei 9656/98 e das normas estabelecidas pelo
CONSU, ser considerada prtica infrativa, e em especial:
I - deixar de garantir a cobertura prevista nos planos ou seguros privados de assistncia sade;
II - interromper a internao hospitalar do usurio do plano ou seguro privado de sade, sem autorizao
do mdico assistente;
III - exigir do usurio prestao excessiva, alm dos limites estabelecidos na lei e no contrato do plano
ou seguro;
VI - deixar de fornecer ao Ministrio da Sade as informaes de natureza cadastral e dados estatsticos,
conforme o estabelecido no art. 20 da Lei n. 9.656/98;
V - no atender, no prazo fixado, sem causa justificada, a diligncia proposta pelo agente da fiscalizao
do Ministrio da Sade;
VI - obstruir ou dificultar o livre exerccio das inspees e fiscalizao;
VII - sonegar documento ou informao, em inspeo ou fiscalizao;
VIII - concorrer para deficincias em relao aos parmetros e indicadores de qualidade e de cobertura
em assistncia sade para os servios prprios e de terceiros, oferecidos pela operadora de plano ou
seguro privado de assistncia sade;
IX - suspender ou denunciar unilateralmente o contrato individual ou familiar de plano ou seguro privado
de assistncia sade, salvo por no pagamento da mensalidade ou por fraude, conforme disposto na
Lei 9.656/98;
X - deixar de fornecer, ao contratante, cpia do contrato, do regulamento ou das condies gerais do
plano ou seguro de assistncia sade, alm do material explicativo que dever ser feito em linguagem
simples e precisa, com todas as suas caractersticas, direitos e obrigaes, conforme dispe o 1 do
art. 16 da n. Lei n. 9.656/98;
XI - recusar a participao em plano ou seguro privado de assistncia sade, em razo da idade do
proponente, ou por , doena ou leso preexistente, conforme dispe o art. 14 da Lei 9.656/98 e
regulamentao especfica.
1 Caracterizado o concurso de infraes as penalidades sero aplicadas cumulativamente.
2 A prtica continuada de procedimento definido como infrao na lei 9656/98 ou nas resolues do
CONSU, dever ser considerada caso a caso para fins de aplicao dos critrios de quantificao da
penalidade.
Art. 11 As infraes sero apuradas em processo administrativo prprio iniciado mediante:
I - lavratura de auto de infrao;
II - denncia ou reclamao encaminhada ao Ministrio da Sade;
III - solicitao , encaminhada por autoridade competente.
Pargrafo nico. O Ministrio da Sade formalizar em ato prprio, dentro de trinta dias a partir da
publicao desta Resoluo, norma regulamentadora dispondo sobre:
a. instaurao, instruo, trmite e julgamento de infraes;
b. interposio, trmite e julgamento de recursos;

c. definio e contagem de prazos processuais;


d. clculo das multas a serem aplicadas dentro das faixas de valor e da classificao de
infraes estabelecidas nesta Resoluo;
e. recolhimento de multas;
f. clculo dos prazos de durao das penalidades previstas nos incisos III, IV, e V do art.
25 da Lei 9656/98.
Art. 12 As infraes de que trata esta Resoluo prescrevem em 05 (cinco) anos.
1 A prescrio interrompe-se pela notificao, ou outro ato da autoridade competente, que objetive a
sua apurao e conseqente imposio de pena.
Art. 13 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogadas as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 4, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre as condies e prazos previstos
para adaptaes dos contratos em vigor data
de vigncia da legislao especfica.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656 de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida, para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, resolve:
Art. 1 Para efeitos desta regulamentao, entende-se como:
I - "segmentao" - cada um dos tipos de planos previstos nos incisos de I a IV do art. 12 da Lei 9656/98;
II - "data base" ou "data de renovao do contrato"- data de aniversrio do contrato;
III - "vigncia do contrato"- a contagem de tempo desde a data inicial de assinatura do contrato,
considerando cumulativamente os perodos de dois ou mais planos equivalentes, quando sucessivos
numa mesma operadora, independente de eventual alterao em sua denominao social, controle
empresarial, ou na sua administrao, desde que caracterizada a sucesso;
IV - "cobertura parcial temporria"- aquela que admite num prazo determinado a suspenso da cobertura
de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados s
excluses estabelecidas em contrato e relativas as alneas abaixo:
a. quaisquer doenas especficas;
b. coberturas previstas nos artigos 10 e 12 da Lei n 9.656/98, conforme
regulamentaes especficas;
c. doenas e leses preexistentes.
V - "agravo"- qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano ou seguro de sade.
Art. 2 O prazo para adaptao dos contratos celebrados anteriormente vigncia da Lei n 9.656/98,
previsto no 1 do art. 35, dever ser o do vencimento da periodicidade do contrato quando de sua
assinatura;
1 - A critrio do contratante, o contrato poder ser renovado, mantidas as condies anteriores Lei
n 9.656/98, desde que seu prazo de vigncia seja, no mximo, at 02 de dezembro de 1999, conforme
dispe o 1 do artigo 35 da referida Lei.
2 - O prazo citado no caput deste artigo somente poder ser antecipado por opo nica e exclusiva
do contratante, no caso de contratos individuais ou por opo da empresa contratante, no caso dos
contratos coletivos.
3- O prazo limite para que o consumidor possa adaptar seu contrato nova legislao com as
garantias previstas no 2 do artigo 35, obedecer o previsto no 1 do mesmo artigo da Lei n
9.656/98 que expira em 02 de dezembro de 1999.
Art. 3 Os contratos devero ser adaptados s coberturas previstas em regulamentao especfica para
uma ou mais das segmentaes de que trata o art. 12 da Lei n 9.656/98, inclusive adequando os
valores das contraprestaes em funo de suas abrangncias, observado os casos especiais tratados
nesta regulamentao.
1 Aos preos dos contratos no permitido agravo em funo da cobertura doenas e leses
preexistentes.
2 Os contratos em vigor h 5 (cinco) anos ou mais e os contratos que no possuem clusula de
excluso de doenas e leses preexistentes, doenas especficas e/ou coberturas estabelecidas nos

artigos 10 e 12 da Lei n 9.656/98 e suas regulamentaes especficas, no so passveis de excluses


e nem de cobertura parcial temporria.
Art. 4. Os contratos em vigor h menos de 5 (cinco) anos, que possuam clusula de excluso de
doenas especficas e/ou coberturas previstas nos artigos 10 e 12 da Lei n 9.656/98, conforme
regulamentaes especficas e/ou doenas e leses preexistentes, so passveis de clusula de
cobertura parcial temporria.
Pargrafo nico - os prazos para cobertura parcial temporria obedecero o critrio de tempo de
vigncia do contrato data da sua adaptao na forma a seguir:
I - os contratos com 18 (dezoito) meses ou mais de vigncia na data de sua adaptao, estaro sujeitos
cobertura parcial temporria definida no inciso IV do artigo 1 desta resoluo, por um perodo mximo
de 06 (seis) meses, devendo o valor da contraprestao pecuniria, aps o cumprimento do prazo, ser
idntico ao praticado pela operadora para os contratos referente a segmentao;
II - os contratos com perodos inferiores a 18 (dezoito) meses de vigncia na data de sua adaptao,
estaro sujeitos cobertura parcial temporria definida no inciso IV do artigo 1 desta resoluo, por um
perodo mximo de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da vigncia dos contratos, devendo o
valor da contraprestao pecuniria, aps o cumprimento do prazo, ser idntico ao praticado pela
operadora para os contratos referente a segmentao.
Art. 5 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos existentes anteriores vigncia da Lei
n. 9.656/98.
Art. 6 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 5, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre a caracterizao de Autogesto
mediante a Lei n9.656/98 e dentro do segmento
supletivo de assistncia sade no Brasil.
O Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, no
uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa que lhe foi
conferida, para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de servios de
sade suplementar, resolve:
Art. 1 - Para fins de aplicao das disposies contidas na Lei n 9.656/98, so caracterizados como
sistemas de assistncia sade na modalidade de autogesto aqueles destinados exclusivamente a
empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados, bem como seus respectivos grupos
familiares definidos, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes de associaes,
sindicatos ou entidades de classes profissionais.
Pargrafo nico: O grupo familiar a que se refere o caput deste artigo est limitado ao terceiro grau de
parentesco consangneo e afim.
Art. 2 - As autogestes devero possuir gesto prpria atravs de rgos internos das empresas,
entidades sindicais, ou atravs de entidade jurdica de direito privado, sem finalidade lucrativa,
estabelecida precipuamente para este fim ou ainda atravs de fundaes, sindicatos, caixas ou fundos
de previdncia fechada.
Art. 3 - A administrao de seus recursos assistenciais prprios, de credenciados, de contratados e/ou
referenciados dever ser realizada de forma direta, no sendo permitida a terceirizao, exceto atravs
de convnios de reciprocidade com entidades congneres, ou em regies com dificuldade ou carncia
de contratao direta .
Art. 4 - Devero constar da documentao legal de constituio e seu regulamento a participao
financeira do usurio e da empresa ou provedora, se for o caso, as condies de ingresso e de excluso,
a forma de clculo dos reajustes, as coberturas e excluses assistenciais dentro dos parmetros
estabelecidos pelo CONSU, as carncias, as franquias ou fatores moderadores e demais condies
estabelecidas na Lei n 9.656/98.
Pargrafo nico - Quando a gesto no for atravs de rgos da prpria empresa, conforme previsto no
artigo 2 desta resoluo, dever constar tambm da documentao, a eventual participao do usurio
nos rgos de administrao.
Art. 5 - Os programas assistenciais existentes dentro da autogesto com fins especficos de promoo
da sade e preveno de doenas, bem como os de gesto de custos para doenas crnicas e
preexistentes, devero ser protocolados no Ministrio da Sade.

Art. 6 - de competncia do Ministrio da Sade a concesso do registro de qualificao na categoria


de autogesto, para fins de aplicao da legislao e normas em vigor para esta modalidade, na rea de
prestao de servios de assistncia sade.
1 - Para fins de obteno do registro referido no caput deste artigo, as empresas ou entidades
devero:
I - firmar, quando solicitado pelo Ministrio da Sade, sem nus financeiro, ajuste ou convnio de
parceria, ou de cooperao, em programas especficos de promoo da sade e preveno de doenas;
II - disponibilizar, sempre que solicitado pelo Ministrio da Sade e, em prazo previamente acordado,
informaes de ndices de desempenho, base de dados, custos e outros sobre gesto de sade.
2 - Na assinatura dos termos de ajuste ou convnios, podero representar o Ministrio da Sade, os
titulares da sua estrutura regimental, sendo objetivo deste artigo o estabelecimento de parmetros para
acompanhamento do mercado.
Art. 7 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 8 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 6, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre critrios e parmetros de variao
das faixas etrias dos consumidores para efeito
de cobrana diferenciada, bem como de limite
mximo de variao de valores entre as faixas
etrias definidas para planos e seguros de
assistncia sade.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656 de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, e, considerando o disposto no art. 15 da referida Lei, resolve:
Art. 1 Para efeito do disposto no artigo 15 de Lei 9.656/98, as variaes das contraprestaes
pecunirias em razo da idade do usurio e de seus dependentes, obrigatoriamente, devero ser
estabelecidas nos contratos de planos ou seguros privados a assistncia sade, observando-se o
mximo de 07 (sete) faixas, conforme discriminao abaixo:
I - 0 (zero) a 17 (dezessete) anos de idade;
II - 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos de idade:
III - 30 (trinta) a 39 (trinta e nove) anos de idade;
IV - 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos de idade;
V - 50 (cinqenta) a 59 (cinqenta e nove) anos de idade;
VI - 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos de idade;
VII- 70 (setenta) anos de idade ou mais.
Art. 2 As operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade podero adotar por critrios
prprios os valores e fatores de acrscimos das contraprestaes entre as faixas etrias, desde que o
valor fixado para a faixa etria prevista no inciso VII do art.1 desta Resoluo, no seja superior a seis
vezes o valor da faixa etria prevista no inciso I do art. 1 desta Resoluo.
1 A variao de valor na contraprestao pecuniria no poder atingir o usurio com mais de 60
(sessenta) anos de idade, que participa do um plano ou seguro h mais de 10 (dez) anos, conforme
estabelecido na Lei n 9.656/98.
2 A contagem do prazo estabelecido no pargrafo anterior dever considerar cumulativamente os
perodos de dois ou mais planos ou seguros, quando sucessivos e ininterruptos, numa mesma
operadora, independentemente de eventual alterao em sua denominao social, controle empresarial,
ou na sua administrao, desde que caracterizada a sucesso.
Art. 3 vedada a concesso de descontos ou vantagens especificamente delimitados em prazos
contratuais ou em funo de idade do consumidor.
Art. 4 O valor atribudo de contraprestao para cada faixa etria dos titulares e dependentes, dentro do
limite previsto nos artigos anteriores, dever ser previamente esclarecido e constar expressamente do
instrumento contratual.

Art. 5 Na adaptao dos contratos em vigor aos critrios estabelecidos na Lei n 9.656/98, observado o
prazo previsto no 1 do artigo 35 da referida Lei, fica vedado s operadoras de planos e seguros
obterem receitas adicionais, mediante a readequao das contraprestaes pecunirias em decorrncia
da aplicao dos parmetros e critrios de variao de faixa etria estabelecidos nesta Resoluo.
Art. 6 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 7 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 7, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe
sobre
informaes
a
serem
disponibilizadas ao Ministrio da Sade por
todas as operadoras, inclusive as de autogesto,
previstas no artigo 1 da Lei n 9656/98.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida, para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, resolve:
Art. 1 As informaes de que trata o artigo 20 da Lei n 9.656/98, devero ser fornecidas ao Ministrio
da Sade, por meio do Departamento de Sade Suplementar da Secretaria de Assistncia Sade.
Art. 2 As informaes que serviro de base para regulamentao, acompanhamento, avaliao e
controle das atividades de contratao e prestao de servios na rea de sade suplementar, devero
incluir, alm dos dados de natureza cadastral citados no artigo 20 da Lei n 9.656/98, dados que
permitam a identificao de:
I - modelos de assistncia;
II - capacidade de atendimento da rede assistencial;
III - forma de utilizao de recursos de sade;
IV - instrumentos diretos e indiretos de regulao do uso;
V - condies contratuais relativas aos usurios e aos prestadores de servio;
VI - perfil epidemiolgico da populao atendida;
VII - demais informaes que venham a ser definidas como necessrias pelo Ministrio da Sade, de
acordo com sua competncia normativa e fiscalizadora na rea de sade .
Art. 3 O Ministrio da Sade definir, em norma prpria, o contedo, os modelos de planilhas, com suas
respectivas instrues de preenchimento, formatao dos campos, rotinas, prazos para fornecimento e
atualizao de dados.
Art. 4 Os dados recebidos pelo Ministrio da Sade sero utilizados de forma a preservar a privacidade
das informaes de interesse comercial relevante e as situaes de sigilo previstas em lei.
Art. 5 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 6 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 8, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre mecanismos de regulao nos
Planos e Seguros Privados de Assistncia
Sade.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, resolve:
Art.1 O gerenciamento das aes de sade poder ser realizado pelas operadoras de que trata o art. 1
da Lei n. 9.656/98, atravs de aes de controle, ou regulao, tanto no momento da demanda quanto
da utilizao dos servios assistenciais, em compatibilidade com o disposto nos cdigos de ticas
profissionais, na Lei n.9 .656/98 e de acordo com os critrios aqui estabelecidos.

1 As sistemticas de gerenciamento das aes dos servios de sade podero ser adotadas por
qualquer operadora de planos ou seguros privados de assistncia sade e/ou operadora de plano
odontolgico, independentemente de sua classificao ou natureza jurdica.
2 Caber ao Ministrio da Sade a avaliao nos casos de introduo pelas operadoras de novas
sistemticas de gerenciamento da ateno `a sade do consumidor.
Art. 2 Para adoo de prticas referentes regulao de demanda da utilizao dos servios de sade,
esto vedados:
I - qualquer atividade ou prtica que infrinja o Cdigo de tica Mdica ou o de Odontologia;
II - qualquer atividade ou prtica que caracterize conflito com as disposies legais em vigor;
III - limitar a assistncia decorrente da adoo de valores mximos ou teto de remunerao, no caso de
cobertura a patologias ou eventos assistenciais, excetuando-se as previstas nos contratos com clusula
na modalidade de reembolso;
IV - estabelecer mecanismos de regulao diferenciados, por usurios, faixas etrias, graus de
parentesco ou outras estratificaes dentro de um mesmo plano;
V - utilizar mecanismos de regulao, tais como autorizaes prvias, que impeam ou dificultem o
atendimento em situaes caracterizadas como de urgncia ou emergncia;
VI - negar autorizao de procedimento em razo do profissional solicitante no pertencer rede prpria,
credenciada, cooperada ou referenciada da operadora;
VII - estabelecer co-participao ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por
parte do usurio, ou fator restritor severo ao acesso aos servios;
VIII - estabelecer em casos de internao, fator moderador em forma de percentual por evento, com
exceo das definies especficas em sade mental.
Art. 3 Para efeitos desta regulamentao, entende-se como:
I - "franquia", o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistncia sade e/ou
odontolgico, at o qual a operadora no tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de
reembolso ou nos casos de pagamento rede credenciada ou referenciada;
II - "co-participao", a parte efetivamente paga pelo consumidor operadora de plano ou seguro privado
de assistncia sade e/ou operadora de plano odontolgico, referente a realizao do procedimento.
Pargrafo nico - Nos planos ou seguros de contratao coletiva empresarial custeados integralmente
pela empresa, no considerada contribuio a co-participao do consumidor, nica e exclusivamente
em procedimentos, como fator moderador, na utilizao dos servios de assistncia mdica e/ou
hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n9656/98
Art.4 As operadoras de planos ou seguros privados de assistncia sade, quando da utilizao de
mecanismos de regulao, devero atender s seguintes exigncias:
I - informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitrio do plano ou seguro, no
instrumento de contrato e no livro ou indicador de servios da rede:
a) os mecanismos de regulao adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de coparticipao e de todas as condies para sua utilizao;
b) os mecanismos de "porta de entrada", direcionamento, referenciamento ou hierarquizao de acesso;
II - encaminhar ao Ministrio da Sade, quando solicitado, documento tcnico demonstrando os
mecanismos de regulao adotados, com apresentao dos critrios aplicados e parmetros criados
para sua utilizao;
III - fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cpia de toda a
documentao relativa s questes de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da
utilizao dos mecanismos de regulao;
IV - garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo mximo de um dia til a
partir do momento da solicitao, para a definio dos casos de aplicao das regras de regulao, ou
em prazo inferior quando caracterizada a urgncia.
V - garantir, no caso de situaes de divergncias mdica ou odontolgica a respeito de autorizao
prvia, a definio do impasse atravs de junta constituda pelo profissional solicitante ou nomeado pelo
usurio, por mdico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais
acima nomeados, cuja remunerao ficar a cargo da operadora;
VI - informar previamente a sua rede credenciada e/ou referenciada quando houver participao do
consumidor, em forma de franquia, nas despesas decorrentes do atendimento realizado;
VII - estabelecer, quando optar por fator moderador em casos de internao, valores prefixados que no
podero sofrer indexao por procedimentos e/ou patologias.

Art. 5 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 6 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO NO 9, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre o ressarcimento dos servios de
atendimento sade prestados a usurios de plano
ou seguro de sade por instituies pblicas ou
privadas integrantes do Sistema nico de Sade SUS.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei no 9.656, de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, resolve:
Art. 1o. A administrao dos procedimentos relativos ao ressarcimento previsto pelo artigo 32 da Lei n
9.656/98 ser de competncia dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS), de acordo com as
diretrizes estabelecidas nesta Resoluo.
Pargrafo nico. Os gestores referidos neste artigo so o Ministrio da Sade, os Estados, o Distrito
Federal e os Municpios, estes quando habilitados para a gesto plena do sistema, conforme definido
pela Norma Operacional Bsica 01/96 do Ministrio da Sade.
Art. 2o. Sero objeto do ressarcimento pelas operadoras, definidas pelo artigo1o da Lei n 9.656/98, os
atendimentos prestados no mbito do SUS aos titulares e dependentes de seus planos ou seguros de
sade, desde que respeitadas as clusulas dos respectivos contratos, abrangendo :
I - realizados por unidades pblicas de sade;
II - de urgncia e emergncia realizados por estabelecimentos privados, conveniados ou contratados
pelo Sistema nico de Sade - SUS.
Pargrafo nico. Nas unidades integrantes do Sistema nico de Sade - SUS, que tenham contratos
diretos com operadora de plano ou seguro de sade, prevalecero as condies estabelecidas nos
respectivos contratos.
Art. 3o O ressarcimento ser cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos na Tabela nica
Nacional de Equivalncia de Procedimentos - TUNEP, a ser instituda pelo Conselho de Sade
Suplementar, de acordo com o 2o do artigo 32 da Lei n 9.656/98.
1o. A TUNEP, identificar os procedimentos descrevendo-os de forma clara e precisa, proporcionando a
uniformizao das unidades de cobrana em todo o territrio nacional.
2o. O CONSU definir valores de referncia para os procedimentos da TUNEP.
Art. 4o Os valores a serem adotados para cobrana sero fixados por deciso dos gestores locais do
SUS, dentro dos limites estabelecidos pelo 1o do artigo 32 da Lei n 9.656/98.
1o Antes de determinarem os valores a serem aplicados TUNEP, os gestores locais devero ouvir os
representantes das operadoras e das unidades prestadoras de servio integrantes do SUS.
2o Os gestores locais devero divulgar pela imprensa oficial ou jornal dirio de grande circulao, o
local, datas e pauta das reunies de trabalho, relacionando as representaes convidadas para
opinarem sobre os valores.
3o Enquanto os gestores locais no fixarem valores para a TUNEP, devero ser adotados
provisoriamente os valores de referncia estabelecidos pelo CONSU.
4o Os valores definidos pelos gestores locais devero ser homologados pelo CONSU.
5o Quando houver franquia ou co-participao, prevista em contrato, estas devero ser previamente
deduzidas do valor a ser ressarcido.
Art. 5o. A identificao dos atendimentos a serem ressarcidos ser feita com base em dados cadastrais
a serem fornecidos pelas operadoras definidas no artigo 1 da Lei 9656/98, ao Ministrio da Sade.
Pargrafo nico. Os dados cadastrais, o fluxo de sua atualizao e a rotina do processamento da
identificao sero definidos pelo Ministrio da Sade, atravs de portaria.
Art. 6o. As rotinas administrativas para cobrana e pagamento devero ser implantadas pelos gestores
locais, observado o prazo de pagamento estabelecido no artigo 32 da Lei 9.656/98, de acordo com esta
Resoluo e com portaria a ser expedida pelo Ministrio da Sade, que dever dispor sobre:
I. dados cadastrais necessrios identificao;

II. mecanismo de cobrana a ser adotado e suas condies operacionais;


III. rotinas e fluxo de informaes relativas aos procedimentos ressarcidos;
IV. adaptaes necessrias aos Sistemas de Informaes Ambulatoriais e Hospitalares SIA e SIH/SUS para controle dos processos de pagamentos e de ressarcimento.
Art. 7o. A relao de procedimentos a serem ressarcidos pelas operadoras de plano e seguro, dever
estar disponvel, para consulta por seu representante, na Secretaria Estadual ou Municipal de sade,
pelo prazo de 15 (quinze) dias consecutivos antes de ser encaminhada para cobrana ou para a
autorizao prevista no artigo 8 desta resoluo.
Pargrafo nico. A relao dever conter os dados de identificao do usurio, do prestador do servio,
o nome ou cdigo do procedimento de acordo com a Tabela nica Nacional de Equivalncia de
Procedimentos - TUNEP, a data de atendimento, e o valor a ser cobrado.
Art. 8o O ressarcimento dos atendimentos realizados pelas unidades privadas conforme inciso II do art.
2o desta Resoluo, ser cobrado das operadoras diretamente pela unidade, aps autorizao expressa
do gestor local, contendo a relao de procedimentos a serem ressarcidos.
Art. 9 At a definio pelo Ministrio da Sade das rotinas administrativas para cobrana e pagamento,
tal como define o art. 6o desta resoluo, as unidades integrantes do Sistema nico de Sade - SUS
podero, provisoriamente, valer-se de meios prprios para identificao da existncia de cobertura
contratual de plano ou seguro de sade.
Pargrafo nico. No caso previsto no caput deste artigo, os gestores locais podero expedir normas
prprias para a cobrana, de acordo com esta Resoluo.
Art. 10. No prazo de 15 (quinze) dias de que trata o artigo 7o, as operadoras podero apresentar
impugnaes administrativas, acompanhadas de comprovao documental, alegando inexistncia total
ou parcial de cobertura para os atendimentos prestados, decorrente de disposio contratual.
1o. A impugnao de valor nos casos de existncia de franquia ou co-participao no informados ao
gestor, inclui-se nos casos de inexistncia parcial de cobertura, passveis de contestao administrativa
de que trata este artigo.
2o. Quando a alegao for comprovada dentro do prazo, por verificao documental, a relao de
procedimentos dever sofrer as necessrias alteraes antes de ser encaminhada para cobrana.
3o. A adoo de mecanismos de regulao pela operadora, institudos na forma de regulamentao
especfica, ser considerada como fator excludente de cobertura nos casos de que trata este artigo,
desde que previstos em contrato.
4o. Decair do direito de apresentar contestao de cunho administrativo, a operadora que no o fizer
durante o prazo de que trata o artigo 7o.
Art. 11. As impugnaes de carter tcnico podero ser apresentadas at 180 (cento e oitenta) dias
aps a data de vencimento do documento de cobrana.
1o. As decises a respeito da contestaes tcnicas devero ser precedidas de verificao junto
entidade prestadora do servio, e, em caso de dvida, sero submetidas a parecer de uma instncia de
julgamento, a ser especialmente constituda para este fim nos estados, no Distrito Federal ou nos
municpios.
2o. A impugnao apresentada no interromper a contagem do prazo de que trata o artigo 7o e no
sustar a cobrana.
3o. Julgada procedente a impugnao, o valor pago dever ser objeto de compensao ou reembolso
no ms seguinte deciso.
Art. 12. Os valores cobrados sero creditados entidade pblica prestadora do servio quando a
unidade possuir estrutura gerencial, prpria ou de apoio, com autonomia oramentrio-financeira, e ao
fundo de sade da respectiva instncia administrativa nos demais casos.
Art. 13. Ficam sujeitas deciso ou regulamentao pelos gestores estaduais, do Distrito Federal e dos
municpios habilitados para a gesto plena do sistema, de acordo com as disposies da Lei no 9.656/98
e na forma definida nesta Resoluo:
I. a constituio do grupo tcnico para estudo dos valores a serem adotados para a Tabela
nica Nacional de Equivalncia e Procedimento - TUNEP no nvel local;
II. as rotinas, estruturas e fluxos administrativos locais a serem implantados para
desenvolvimento das atividades de processamento e cobrana do ressarcimento;
I. as rotinas de processamento para o julgamento das contestaes de que tratam os
artigos 10 e 11

Art. 14. Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei
9656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas
adaptaes.
Art. 15. Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
do1msacss19981104194845_002.htm
do1msacss19981104194845_002.htm
QUARTA-FEIRA, 04 DE NOVEMBRO DE 1998

MINISTRIO DA SADE
CONSELHO DE SADE SUPLEMENTAR
RESOLUO N 2, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre a definio de cobertura s
doenas e leses preexistentes previstas no
inciso XII do artigo 35A e no artigo 11 da Lei n
9.656/98.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar e, resolve:
Art. 1 Definir que doenas e leses preexistentes so aquelas que o consumidor ou seu responsvel,
saiba ser portador ou sofredor, poca da contratao de planos ou seguros privados de assistncia
sade, de acordo com o artigo 11 e o inciso XII do artigo 35A da Lei n 9.656/98 e as diretrizes
estabelecidas nesta Resoluo.
Art. 2 Para efeitos desta Resoluo, entende-se como:
I - "segmentao", cada um dos tipos de planos de que trata o Art. 12 da Lei n 9.656/98;
II - "cobertura parcial temporria", aquela que admite num prazo determinado a suspenso da cobertura
de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados s
excluses estabelecidas em contrato e relativas s alneas abaixo, cumulativamente ou no:
a. quaisquer doenas especficas;
b. coberturas previstas nos artigos 10 e 12 da Lei n. 9.656/98, conforme
regulamentaes especficas;
c. doenas e leses preexistentes;
III - "agravo"- qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano ou seguro de sade.
Art. 3 Nos planos ou seguros individuais ou familiar de assistncia sade contratados aps a
regulamentao da Lei n. 9.656/98, fica o consumidor obrigado a informar contratada, quando
expressamente solicitado na documentao contratual, a condio sabida de doena ou leso
preexistente, previamente assinatura do contrato, sob pena de imputao de fraude, sujeito
suspenso ou denncia do contrato, conforme o disposto no inciso II do pargrafo nico do artigo13 da
Lei n. 9.656/98.
1 Ser escolhido pelo consumidor, um mdico para proceder uma entrevista qualificada, pertencente
lista de profissionais mdicos da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada,
sem qualquer nus para o consumidor.
2 Caso o consumidor opte por ser orientado por mdico no pertencente lista de profissionais da
rede assistencial da contratada, poder faz-lo, desde que assuma o nus dessa entrevista.
3 A entrevista qualificada se constitui no preenchimento de um formulrio de declarao de sade,
elaborado pela operadora, e ter como objetivo principal relacionar, se for o caso, todas as doenas de

conhecimento prvio do consumidor em relao a ele prprio e a todos os dependentes integrantes de


seu contrato ou aplice.
4 O mdico escolhido atuar como orientador, esclarecendo no momento do preenchimento do
formulrio, todas as questes relativas s principais doenas ou leses passveis de serem classificadas
como preexistentes, as alternativas de coberturas e demais conseqncias em relao a sua omisso.
5 Fica definida a proibio de alegao de doena preexistente aps a entrevista qualificada se
porventura for realizado qualquer tipo de exame ou percia no consumidor.
Art. 4 Sendo constatada pela operadora por percia, ou na entrevista atravs de declarao expressa do
consumidor, a existncia de leso ou doena, que possa gerar impacto nos custos, ser obrigatrio o
oferecimento das alternativas previstas nesta regulamentao, ou seja: a cobertura parcial temporria e
agravo do contrato.
Pargrafo nico: A escolha de uma das alternativas constantes do caput deste artigo depender
exclusivamente de deciso do consumidor por meio de declarao expressa.
Art. 5 A cobertura parcial temporria dar-se- de acordo com a definio do inciso II do artigo 2 desta
Resoluo e ter prazo mximo de 24 (vinte e quatro) meses da data de assinatura do contrato.
1 Os atendimentos caracterizados como urgncia e emergncia relacionados doena ou leso
preexistente tero cobertura igual quela assegurada na segmentao ambulatorial, independente do
contrato firmado.
2 Findo o prazo do caput deste artigo, a cobertura passar a ser integral constante da segmentao
contratada e prevista na Lei n 9.656/98, no cabendo qualquer tipo de agravo.
3 No haver excluso por doenas e leses preexistentes no caso de contratos coletivos empresarial
ou por adeso, de empresas, j definidos em regulamentao especfica.
Art.6 Nos casos em que o consumidor optar expressamente pela alternativa de agravo do contrato, a
operadora dever oferecer proposta esclarecendo a diferena de valores envolvidos em comparao
com os demais planos da mesma segmentao.
Pargrafo nico - operadora caber efetuar os estudos de agravo possveis e, quando solicitado pelo
Ministrio da Sade, comprovar os valores resultantes.
Art. 7 A operadora poder comprovar o conhecimento prvio do consumidor sobre sua condio quanto
existncia de doena e leso, durante o perodo de 24 (vinte e quatro) meses previsto no artigo 11 da
Lei n 9.656/98, podendo a omisso dessa informao ser caracterizada como comportamento
fraudulento.
1 operadora caber o nus da prova.
2 A operadora poder utilizar-se de qualquer documento legal para fins da comprovao acima.
3 Alegada a existncia de doena ou leso no declarada por ocasio da contratao do plano ou
seguro, o consumidor ter que ser comunicado imediatamente pela operadora.
4 Caso o consumidor no concorde com a alegao, a operadora dever encaminhar a documentao
pertinente ao Ministrio da Sade, que efetuar o julgamento administrativo da procedncia da alegao,
aps entrega efetiva de toda a documentao.
5 Se solicitado pelo Ministrio da Sade, o consumidor dever remeter documentao necessria para
instruo do processo.
6 Aps julgamento e acolhida alegao da operadora pelo Ministrio da Sade, o consumidor passa
a ser responsvel pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistncia mdico-hospitalar
prestada e que tenha relao com a doena ou leso preexistente, desde a data da efetiva comunicao
a que se refere o 3 deste artigo.
7 No ser permitida, sob qualquer alegao, a suspenso do contrato at o resultado do julgamento
pelo Ministrio da Sade.
Art. 8 s crianas nascidas de parto coberto pela operadora, no caber qualquer alegao de doena
ou leso preexistente, sendo-lhes garantida a assistncia durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida
dentro da cobertura do plano do titular, assim como estar garantida a sua inscrio na operadora sem a
necessidade de cumprimento de qualquer perodo de carncia ou de cobertura parcial temporria ou
agravo.
Art. 9. Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98
e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes, bem como, no que
couber, aos demais contratos vigentes.
Pargrafo nico A partir da data de publicao desta Resoluo, os contratos de que trata o artigo 3 e
que contenham clusula de excluso de doenas ou leses preexistentes esto sujeitos aplicao dos

conceitos definidos nesta Resoluo e ao julgamento administrativo da alegao por parte do Ministrio
da Sade, na forma dos pargrafos 4, 5, 6 e 7 do artigo 7.
Art. 10. Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 3, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
"Dispe sobre a fiscalizao da atuao das
operadoras de planos e seguros privados de
assistncia sade."
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656 de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, resolve:
Art. 1 O Ministrio da Sade fiscalizar, em todo o territrio nacional, a atuao das operadoras de
planos e seguros privados de assistncia sade, observando o disposto no art. 35-C da Lei 9656/98 e
as disposies desta Resoluo.
Pargrafo nico: A ao fiscalizadora dever garantir o cumprimento regular dos dispositivos legais e
regulamentais incluindo a abrangncia das coberturas de patologias e procedimentos, os aspectos
sanitrios e epidemiolgicos e garantia de rede assistencial compatvel com a demanda estimada.
. Art. 2 A fiscalizao de que trata esta Resoluo abranger todas as pessoas jurdicas de direito
privado que operam planos ou seguros privados de assistncia sade, no territrio nacional, quaisquer
que sejam suas modalidades de gesto e tipos de planos operados.
Art. 3 Uma vez constatada infrao s disposies legais e demais normas regulamentares pertinentes,
a autoridade competente no Ministrio da Sade dever:
I - lavrar o auto de infrao indicando o dispositivo legal ou regulamentar transgredido, assinando o
prazo de 10 (dez) dias para apresentao da defesa ou impugnao;
II - instaurar o competente processo administrativo;
III - proferir o julgamento aplicando a penalidade cabvel de acordo com a natureza e a gravidade da
infrao cometida, as circunstncias atenuantes e agravantes e os antecedentes do infrator;
IV - comunicar Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, os casos que dependero de sua
participao, de acordo com a Lei 9656/98.
Art. 4 Sem prejuzo das sanes de natureza fiscal, civil ou penal cabveis, as infraes de que trata
esta resoluo sero punidas, alternativa e cumulativamente, com as penalidades de:
I - advertncia;
II - multa pecuniria;
III - suspenso do exerccio do cargo;
IV - inabilitao temporria para exerccio de cargos em operadoras de planos ou seguros privados de
assistncia sade;
V - inabilitao permanente para exerccio de cargos de direo ou em conselhos das operadoras a que
se refere a Lei n. 9.656/98, bem como em entidades de previdncia privada, sociedades seguradoras,
corretoras de seguros e instituies financeiras;
VI - cancelamento providenciado pela Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, da autorizao
de funcionamento, ou de operao no ramo e alienao da carteira da operadora mediante leilo.
1As penalidades sero aplicadas s operadoras, seus administradores, membros de conselhos
administrativos e deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados.
2 Sempre que ocorrerem graves deficincias em relao aos parmetros e indicadores de qualidade e
de cobertura em assistncia sade para os servios prprios e de terceiros oferecidos pelas
operadoras, o Ministrio da Sade poder nomear um diretor-tcnico com as atribuies a serem
determinadas pelo CONSU.
3 A multa pecuniria de que trata o inciso II do caput deste artigo ser aplicada com base nas
seguintes variaes:
I - nas infraes leves - de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a R$ 10.000,00 (dez mil reais);
II - nas infraes graves - de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais);
III - nas infraes gravssimas, de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) a R$ 50.000,00 (cinqenta mil
reais).
Art. 5 Para a aplicao das penalidades, a autoridade dever considerar:

I - a gravidade do fato, tendo em vista o risco e as suas conseqncias para a sade do usurio;
II - os antecedentes da operadora quanto prestao de servios de sade suplementar.
III - as circunstncias atenuantes e agravantes.
Art. 6 So circunstncias atenuantes:
I - a infrao ter sido cometida diretamente pelo prestador de servios contratado ou referenciado, sem
concorrncia de qualquer empregado ou representante da operadora;
II - no haver registros de punio anterior para a operadora e a falta cometida ser de natureza leve;
III - ter o infrator adotado espontaneamente as providncias pertinentes parar reparar a tempo, os efeitos
da infrao.
Art. 7 So circunstncias agravantes:
I - A reincidncia;
II - a infrao ter gerado vantagens financeiras diretas ou indiretas para a operadora ou seus
prestadores;
III - ter a prtica infrativa importado em risco ou em conseqncias danosas sade do usurio;
IV - deixar o infrator, tendo conhecimento do ato lesivo, de tomar as providncias para evitar ou atenuar
suas conseqncias;
VI - ser a infrao cometida mediante fraude ou m f.
Pargrafo nico. A reincidncia especfica torna o infrator passvel de enquadramento na penalidade
mxima.
Art. 8. Havendo concurso de circunstncias atenuantes e agravantes, a aplicao da pena ser
considerada em razo das que sejam preponderantes.
Art. 9 As infraes de que trata esta Resoluo sero classificadas, para fins de aplicao de
penalidades, em:
I - leves, aquelas em que forem verificadas somente circunstncias atenuantes;
II - graves, aquelas em que forem verificadas at duas circunstncias agravantes;
III - gravssimas, a reincidncia especfica e aquelas em que forem verificadas mais de duas
circunstncias agravantes.
Art. 10 A no observncia dos preceitos estabelecidos na Lei 9656/98 e das normas estabelecidas pelo
CONSU, ser considerada prtica infrativa, e em especial:
I - deixar de garantir a cobertura prevista nos planos ou seguros privados de assistncia sade;
II - interromper a internao hospitalar do usurio do plano ou seguro privado de sade, sem autorizao
do mdico assistente;
III - exigir do usurio prestao excessiva, alm dos limites estabelecidos na lei e no contrato do plano
ou seguro;
VI - deixar de fornecer ao Ministrio da Sade as informaes de natureza cadastral e dados estatsticos,
conforme o estabelecido no art. 20 da Lei n. 9.656/98;
V - no atender, no prazo fixado, sem causa justificada, a diligncia proposta pelo agente da fiscalizao
do Ministrio da Sade;
VI - obstruir ou dificultar o livre exerccio das inspees e fiscalizao;
VII - sonegar documento ou informao, em inspeo ou fiscalizao;
VIII - concorrer para deficincias em relao aos parmetros e indicadores de qualidade e de cobertura
em assistncia sade para os servios prprios e de terceiros, oferecidos pela operadora de plano ou
seguro privado de assistncia sade;
IX - suspender ou denunciar unilateralmente o contrato individual ou familiar de plano ou seguro privado
de assistncia sade, salvo por no pagamento da mensalidade ou por fraude, conforme disposto na
Lei 9.656/98;
X - deixar de fornecer, ao contratante, cpia do contrato, do regulamento ou das condies gerais do
plano ou seguro de assistncia sade, alm do material explicativo que dever ser feito em linguagem
simples e precisa, com todas as suas caractersticas, direitos e obrigaes, conforme dispe o 1 do
art. 16 da n. Lei n. 9.656/98;
XI - recusar a participao em plano ou seguro privado de assistncia sade, em razo da idade do
proponente, ou por , doena ou leso preexistente, conforme dispe o art. 14 da Lei 9.656/98 e
regulamentao especfica.
1 Caracterizado o concurso de infraes as penalidades sero aplicadas cumulativamente.

2 A prtica continuada de procedimento definido como infrao na lei 9656/98 ou nas resolues do
CONSU, dever ser considerada caso a caso para fins de aplicao dos critrios de quantificao da
penalidade.
Art. 11 As infraes sero apuradas em processo administrativo prprio iniciado mediante:
I - lavratura de auto de infrao;
II - denncia ou reclamao encaminhada ao Ministrio da Sade;
III - solicitao , encaminhada por autoridade competente.
Pargrafo nico. O Ministrio da Sade formalizar em ato prprio, dentro de trinta dias a partir da
publicao desta Resoluo, norma regulamentadora dispondo sobre:
a. instaurao, instruo, trmite e julgamento de infraes;
b. interposio, trmite e julgamento de recursos;
c. definio e contagem de prazos processuais;
d. clculo das multas a serem aplicadas dentro das faixas de valor e da classificao de
infraes estabelecidas nesta Resoluo;
e. recolhimento de multas;
f. clculo dos prazos de durao das penalidades previstas nos incisos III, IV, e V do art.
25 da Lei 9656/98.
Art. 12 As infraes de que trata esta Resoluo prescrevem em 05 (cinco) anos.
1 A prescrio interrompe-se pela notificao, ou outro ato da autoridade competente, que objetive a
sua apurao e conseqente imposio de pena.
Art. 13 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogadas as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 4, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre as condies e prazos previstos
para adaptaes dos contratos em vigor data
de vigncia da legislao especfica.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656 de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida, para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, resolve:
Art. 1 Para efeitos desta regulamentao, entende-se como:
I - "segmentao" - cada um dos tipos de planos previstos nos incisos de I a IV do art. 12 da Lei 9656/98;
II - "data base" ou "data de renovao do contrato"- data de aniversrio do contrato;
III - "vigncia do contrato"- a contagem de tempo desde a data inicial de assinatura do contrato,
considerando cumulativamente os perodos de dois ou mais planos equivalentes, quando sucessivos
numa mesma operadora, independente de eventual alterao em sua denominao social, controle
empresarial, ou na sua administrao, desde que caracterizada a sucesso;
IV - "cobertura parcial temporria"- aquela que admite num prazo determinado a suspenso da cobertura
de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados s
excluses estabelecidas em contrato e relativas as alneas abaixo:
a. quaisquer doenas especficas;
b. coberturas previstas nos artigos 10 e 12 da Lei n 9.656/98, conforme
regulamentaes especficas;
c. doenas e leses preexistentes.
V - "agravo"- qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano ou seguro de sade.
Art. 2 O prazo para adaptao dos contratos celebrados anteriormente vigncia da Lei n 9.656/98,
previsto no 1 do art. 35, dever ser o do vencimento da periodicidade do contrato quando de sua
assinatura;
1 - A critrio do contratante, o contrato poder ser renovado, mantidas as condies anteriores Lei
n 9.656/98, desde que seu prazo de vigncia seja, no mximo, at 02 de dezembro de 1999, conforme
dispe o 1 do artigo 35 da referida Lei.
2 - O prazo citado no caput deste artigo somente poder ser antecipado por opo nica e exclusiva
do contratante, no caso de contratos individuais ou por opo da empresa contratante, no caso dos
contratos coletivos.

3- O prazo limite para que o consumidor possa adaptar seu contrato nova legislao com as
garantias previstas no 2 do artigo 35, obedecer o previsto no 1 do mesmo artigo da Lei n
9.656/98 que expira em 02 de dezembro de 1999.
Art. 3 Os contratos devero ser adaptados s coberturas previstas em regulamentao especfica para
uma ou mais das segmentaes de que trata o art. 12 da Lei n 9.656/98, inclusive adequando os
valores das contraprestaes em funo de suas abrangncias, observado os casos especiais tratados
nesta regulamentao.
1 Aos preos dos contratos no permitido agravo em funo da cobertura doenas e leses
preexistentes.
2 Os contratos em vigor h 5 (cinco) anos ou mais e os contratos que no possuem clusula de
excluso de doenas e leses preexistentes, doenas especficas e/ou coberturas estabelecidas nos
artigos 10 e 12 da Lei n 9.656/98 e suas regulamentaes especficas, no so passveis de excluses
e nem de cobertura parcial temporria.
Art. 4. Os contratos em vigor h menos de 5 (cinco) anos, que possuam clusula de excluso de
doenas especficas e/ou coberturas previstas nos artigos 10 e 12 da Lei n 9.656/98, conforme
regulamentaes especficas e/ou doenas e leses preexistentes, so passveis de clusula de
cobertura parcial temporria.
Pargrafo nico - os prazos para cobertura parcial temporria obedecero o critrio de tempo de
vigncia do contrato data da sua adaptao na forma a seguir:
I - os contratos com 18 (dezoito) meses ou mais de vigncia na data de sua adaptao, estaro sujeitos
cobertura parcial temporria definida no inciso IV do artigo 1 desta resoluo, por um perodo mximo
de 06 (seis) meses, devendo o valor da contraprestao pecuniria, aps o cumprimento do prazo, ser
idntico ao praticado pela operadora para os contratos referente a segmentao;
II - os contratos com perodos inferiores a 18 (dezoito) meses de vigncia na data de sua adaptao,
estaro sujeitos cobertura parcial temporria definida no inciso IV do artigo 1 desta resoluo, por um
perodo mximo de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da vigncia dos contratos, devendo o
valor da contraprestao pecuniria, aps o cumprimento do prazo, ser idntico ao praticado pela
operadora para os contratos referente a segmentao.
Art. 5 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos existentes anteriores vigncia da Lei
n. 9.656/98.
Art. 6 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 5, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre a caracterizao de Autogesto
mediante a Lei n9.656/98 e dentro do segmento
supletivo de assistncia sade no Brasil.
O Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, no
uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa que lhe foi
conferida, para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de servios de
sade suplementar, resolve:
Art. 1 - Para fins de aplicao das disposies contidas na Lei n 9.656/98, so caracterizados como
sistemas de assistncia sade na modalidade de autogesto aqueles destinados exclusivamente a
empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados, bem como seus respectivos grupos
familiares definidos, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes de associaes,
sindicatos ou entidades de classes profissionais.
Pargrafo nico: O grupo familiar a que se refere o caput deste artigo est limitado ao terceiro grau de
parentesco consangneo e afim.
Art. 2 - As autogestes devero possuir gesto prpria atravs de rgos internos das empresas,
entidades sindicais, ou atravs de entidade jurdica de direito privado, sem finalidade lucrativa,
estabelecida precipuamente para este fim ou ainda atravs de fundaes, sindicatos, caixas ou fundos
de previdncia fechada.
Art. 3 - A administrao de seus recursos assistenciais prprios, de credenciados, de contratados e/ou
referenciados dever ser realizada de forma direta, no sendo permitida a terceirizao, exceto atravs
de convnios de reciprocidade com entidades congneres, ou em regies com dificuldade ou carncia
de contratao direta .

Art. 4 - Devero constar da documentao legal de constituio e seu regulamento a participao


financeira do usurio e da empresa ou provedora, se for o caso, as condies de ingresso e de excluso,
a forma de clculo dos reajustes, as coberturas e excluses assistenciais dentro dos parmetros
estabelecidos pelo CONSU, as carncias, as franquias ou fatores moderadores e demais condies
estabelecidas na Lei n 9.656/98.
Pargrafo nico - Quando a gesto no for atravs de rgos da prpria empresa, conforme previsto no
artigo 2 desta resoluo, dever constar tambm da documentao, a eventual participao do usurio
nos rgos de administrao.
Art. 5 - Os programas assistenciais existentes dentro da autogesto com fins especficos de promoo
da sade e preveno de doenas, bem como os de gesto de custos para doenas crnicas e
preexistentes, devero ser protocolados no Ministrio da Sade.
Art. 6 - de competncia do Ministrio da Sade a concesso do registro de qualificao na categoria
de autogesto, para fins de aplicao da legislao e normas em vigor para esta modalidade, na rea de
prestao de servios de assistncia sade.
1 - Para fins de obteno do registro referido no caput deste artigo, as empresas ou entidades
devero:
I - firmar, quando solicitado pelo Ministrio da Sade, sem nus financeiro, ajuste ou convnio de
parceria, ou de cooperao, em programas especficos de promoo da sade e preveno de doenas;
II - disponibilizar, sempre que solicitado pelo Ministrio da Sade e, em prazo previamente acordado,
informaes de ndices de desempenho, base de dados, custos e outros sobre gesto de sade.
2 - Na assinatura dos termos de ajuste ou convnios, podero representar o Ministrio da Sade, os
titulares da sua estrutura regimental, sendo objetivo deste artigo o estabelecimento de parmetros para
acompanhamento do mercado.
Art. 7 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 8 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 6, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre critrios e parmetros de variao
das faixas etrias dos consumidores para efeito
de cobrana diferenciada, bem como de limite
mximo de variao de valores entre as faixas
etrias definidas para planos e seguros de
assistncia sade.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656 de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, e, considerando o disposto no art. 15 da referida Lei, resolve:
Art. 1 Para efeito do disposto no artigo 15 de Lei 9.656/98, as variaes das contraprestaes
pecunirias em razo da idade do usurio e de seus dependentes, obrigatoriamente, devero ser
estabelecidas nos contratos de planos ou seguros privados a assistncia sade, observando-se o
mximo de 07 (sete) faixas, conforme discriminao abaixo:
I - 0 (zero) a 17 (dezessete) anos de idade;
II - 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos de idade:
III - 30 (trinta) a 39 (trinta e nove) anos de idade;
IV - 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos de idade;
V - 50 (cinqenta) a 59 (cinqenta e nove) anos de idade;
VI - 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos de idade;
VII- 70 (setenta) anos de idade ou mais.
Art. 2 As operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade podero adotar por critrios
prprios os valores e fatores de acrscimos das contraprestaes entre as faixas etrias, desde que o
valor fixado para a faixa etria prevista no inciso VII do art.1 desta Resoluo, no seja superior a seis
vezes o valor da faixa etria prevista no inciso I do art. 1 desta Resoluo.

1 A variao de valor na contraprestao pecuniria no poder atingir o usurio com mais de 60


(sessenta) anos de idade, que participa do um plano ou seguro h mais de 10 (dez) anos, conforme
estabelecido na Lei n 9.656/98.
2 A contagem do prazo estabelecido no pargrafo anterior dever considerar cumulativamente os
perodos de dois ou mais planos ou seguros, quando sucessivos e ininterruptos, numa mesma
operadora, independentemente de eventual alterao em sua denominao social, controle empresarial,
ou na sua administrao, desde que caracterizada a sucesso.
Art. 3 vedada a concesso de descontos ou vantagens especificamente delimitados em prazos
contratuais ou em funo de idade do consumidor.
Art. 4 O valor atribudo de contraprestao para cada faixa etria dos titulares e dependentes, dentro do
limite previsto nos artigos anteriores, dever ser previamente esclarecido e constar expressamente do
instrumento contratual.
Art. 5 Na adaptao dos contratos em vigor aos critrios estabelecidos na Lei n 9.656/98, observado o
prazo previsto no 1 do artigo 35 da referida Lei, fica vedado s operadoras de planos e seguros
obterem receitas adicionais, mediante a readequao das contraprestaes pecunirias em decorrncia
da aplicao dos parmetros e critrios de variao de faixa etria estabelecidos nesta Resoluo.
Art. 6 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 7 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 7, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe
sobre
informaes
a
serem
disponibilizadas ao Ministrio da Sade por
todas as operadoras, inclusive as de autogesto,
previstas no artigo 1 da Lei n 9656/98.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida, para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, resolve:
Art. 1 As informaes de que trata o artigo 20 da Lei n 9.656/98, devero ser fornecidas ao Ministrio
da Sade, por meio do Departamento de Sade Suplementar da Secretaria de Assistncia Sade.
Art. 2 As informaes que serviro de base para regulamentao, acompanhamento, avaliao e
controle das atividades de contratao e prestao de servios na rea de sade suplementar, devero
incluir, alm dos dados de natureza cadastral citados no artigo 20 da Lei n 9.656/98, dados que
permitam a identificao de:
I - modelos de assistncia;
II - capacidade de atendimento da rede assistencial;
III - forma de utilizao de recursos de sade;
IV - instrumentos diretos e indiretos de regulao do uso;
V - condies contratuais relativas aos usurios e aos prestadores de servio;
VI - perfil epidemiolgico da populao atendida;
VII - demais informaes que venham a ser definidas como necessrias pelo Ministrio da Sade, de
acordo com sua competncia normativa e fiscalizadora na rea de sade .
Art. 3 O Ministrio da Sade definir, em norma prpria, o contedo, os modelos de planilhas, com suas
respectivas instrues de preenchimento, formatao dos campos, rotinas, prazos para fornecimento e
atualizao de dados.
Art. 4 Os dados recebidos pelo Ministrio da Sade sero utilizados de forma a preservar a privacidade
das informaes de interesse comercial relevante e as situaes de sigilo previstas em lei.
Art. 5 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 6 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 8, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998

Dispe sobre mecanismos de regulao nos


Planos e Seguros Privados de Assistncia
Sade.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, resolve:
Art.1 O gerenciamento das aes de sade poder ser realizado pelas operadoras de que trata o art. 1
da Lei n. 9.656/98, atravs de aes de controle, ou regulao, tanto no momento da demanda quanto
da utilizao dos servios assistenciais, em compatibilidade com o disposto nos cdigos de ticas
profissionais, na Lei n.9 .656/98 e de acordo com os critrios aqui estabelecidos.
1 As sistemticas de gerenciamento das aes dos servios de sade podero ser adotadas por
qualquer operadora de planos ou seguros privados de assistncia sade e/ou operadora de plano
odontolgico, independentemente de sua classificao ou natureza jurdica.
2 Caber ao Ministrio da Sade a avaliao nos casos de introduo pelas operadoras de novas
sistemticas de gerenciamento da ateno `a sade do consumidor.
Art. 2 Para adoo de prticas referentes regulao de demanda da utilizao dos servios de sade,
esto vedados:
I - qualquer atividade ou prtica que infrinja o Cdigo de tica Mdica ou o de Odontologia;
II - qualquer atividade ou prtica que caracterize conflito com as disposies legais em vigor;
III - limitar a assistncia decorrente da adoo de valores mximos ou teto de remunerao, no caso de
cobertura a patologias ou eventos assistenciais, excetuando-se as previstas nos contratos com clusula
na modalidade de reembolso;
IV - estabelecer mecanismos de regulao diferenciados, por usurios, faixas etrias, graus de
parentesco ou outras estratificaes dentro de um mesmo plano;
V - utilizar mecanismos de regulao, tais como autorizaes prvias, que impeam ou dificultem o
atendimento em situaes caracterizadas como de urgncia ou emergncia;
VI - negar autorizao de procedimento em razo do profissional solicitante no pertencer rede prpria,
credenciada, cooperada ou referenciada da operadora;
VII - estabelecer co-participao ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por
parte do usurio, ou fator restritor severo ao acesso aos servios;
VIII - estabelecer em casos de internao, fator moderador em forma de percentual por evento, com
exceo das definies especficas em sade mental.
Art. 3 Para efeitos desta regulamentao, entende-se como:
I - "franquia", o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistncia sade e/ou
odontolgico, at o qual a operadora no tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de
reembolso ou nos casos de pagamento rede credenciada ou referenciada;
II - "co-participao", a parte efetivamente paga pelo consumidor operadora de plano ou seguro privado
de assistncia sade e/ou operadora de plano odontolgico, referente a realizao do procedimento.
Pargrafo nico - Nos planos ou seguros de contratao coletiva empresarial custeados integralmente
pela empresa, no considerada contribuio a co-participao do consumidor, nica e exclusivamente
em procedimentos, como fator moderador, na utilizao dos servios de assistncia mdica e/ou
hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n9656/98
Art.4 As operadoras de planos ou seguros privados de assistncia sade, quando da utilizao de
mecanismos de regulao, devero atender s seguintes exigncias:
I - informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitrio do plano ou seguro, no
instrumento de contrato e no livro ou indicador de servios da rede:
a) os mecanismos de regulao adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de coparticipao e de todas as condies para sua utilizao;
b) os mecanismos de "porta de entrada", direcionamento, referenciamento ou hierarquizao de acesso;
II - encaminhar ao Ministrio da Sade, quando solicitado, documento tcnico demonstrando os
mecanismos de regulao adotados, com apresentao dos critrios aplicados e parmetros criados
para sua utilizao;
III - fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cpia de toda a
documentao relativa s questes de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da
utilizao dos mecanismos de regulao;

IV - garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo mximo de um dia til a
partir do momento da solicitao, para a definio dos casos de aplicao das regras de regulao, ou
em prazo inferior quando caracterizada a urgncia.
V - garantir, no caso de situaes de divergncias mdica ou odontolgica a respeito de autorizao
prvia, a definio do impasse atravs de junta constituda pelo profissional solicitante ou nomeado pelo
usurio, por mdico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais
acima nomeados, cuja remunerao ficar a cargo da operadora;
VI - informar previamente a sua rede credenciada e/ou referenciada quando houver participao do
consumidor, em forma de franquia, nas despesas decorrentes do atendimento realizado;
VII - estabelecer, quando optar por fator moderador em casos de internao, valores prefixados que no
podero sofrer indexao por procedimentos e/ou patologias.
Art. 5 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 6 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO NO 9, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre o ressarcimento dos servios de
atendimento sade prestados a usurios de plano
ou seguro de sade por instituies pblicas ou
privadas integrantes do Sistema nico de Sade SUS.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei no 9.656, de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, resolve:
Art. 1o. A administrao dos procedimentos relativos ao ressarcimento previsto pelo artigo 32 da Lei n
9.656/98 ser de competncia dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS), de acordo com as
diretrizes estabelecidas nesta Resoluo.
Pargrafo nico. Os gestores referidos neste artigo so o Ministrio da Sade, os Estados, o Distrito
Federal e os Municpios, estes quando habilitados para a gesto plena do sistema, conforme definido
pela Norma Operacional Bsica 01/96 do Ministrio da Sade.
Art. 2o. Sero objeto do ressarcimento pelas operadoras, definidas pelo artigo1o da Lei n 9.656/98, os
atendimentos prestados no mbito do SUS aos titulares e dependentes de seus planos ou seguros de
sade, desde que respeitadas as clusulas dos respectivos contratos, abrangendo :
I - realizados por unidades pblicas de sade;
II - de urgncia e emergncia realizados por estabelecimentos privados, conveniados ou contratados
pelo Sistema nico de Sade - SUS.
Pargrafo nico. Nas unidades integrantes do Sistema nico de Sade - SUS, que tenham contratos
diretos com operadora de plano ou seguro de sade, prevalecero as condies estabelecidas nos
respectivos contratos.
Art. 3o O ressarcimento ser cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos na Tabela nica
Nacional de Equivalncia de Procedimentos - TUNEP, a ser instituda pelo Conselho de Sade
Suplementar, de acordo com o 2o do artigo 32 da Lei n 9.656/98.
1o. A TUNEP, identificar os procedimentos descrevendo-os de forma clara e precisa, proporcionando a
uniformizao das unidades de cobrana em todo o territrio nacional.
2o. O CONSU definir valores de referncia para os procedimentos da TUNEP.
Art. 4o Os valores a serem adotados para cobrana sero fixados por deciso dos gestores locais do
SUS, dentro dos limites estabelecidos pelo 1o do artigo 32 da Lei n 9.656/98.
1o Antes de determinarem os valores a serem aplicados TUNEP, os gestores locais devero ouvir os
representantes das operadoras e das unidades prestadoras de servio integrantes do SUS.
2o Os gestores locais devero divulgar pela imprensa oficial ou jornal dirio de grande circulao, o
local, datas e pauta das reunies de trabalho, relacionando as representaes convidadas para
opinarem sobre os valores.
3o Enquanto os gestores locais no fixarem valores para a TUNEP, devero ser adotados
provisoriamente os valores de referncia estabelecidos pelo CONSU.

4o Os valores definidos pelos gestores locais devero ser homologados pelo CONSU.
5o Quando houver franquia ou co-participao, prevista em contrato, estas devero ser previamente
deduzidas do valor a ser ressarcido.
Art. 5o. A identificao dos atendimentos a serem ressarcidos ser feita com base em dados cadastrais
a serem fornecidos pelas operadoras definidas no artigo 1 da Lei 9656/98, ao Ministrio da Sade.
Pargrafo nico. Os dados cadastrais, o fluxo de sua atualizao e a rotina do processamento da
identificao sero definidos pelo Ministrio da Sade, atravs de portaria.
Art. 6o. As rotinas administrativas para cobrana e pagamento devero ser implantadas pelos gestores
locais, observado o prazo de pagamento estabelecido no artigo 32 da Lei 9.656/98, de acordo com esta
Resoluo e com portaria a ser expedida pelo Ministrio da Sade, que dever dispor sobre:
I. dados cadastrais necessrios identificao;
II. mecanismo de cobrana a ser adotado e suas condies operacionais;
III. rotinas e fluxo de informaes relativas aos procedimentos ressarcidos;
IV. adaptaes necessrias aos Sistemas de Informaes Ambulatoriais e Hospitalares SIA e SIH/SUS para controle dos processos de pagamentos e de ressarcimento.
Art. 7o. A relao de procedimentos a serem ressarcidos pelas operadoras de plano e seguro, dever
estar disponvel, para consulta por seu representante, na Secretaria Estadual ou Municipal de sade,
pelo prazo de 15 (quinze) dias consecutivos antes de ser encaminhada para cobrana ou para a
autorizao prevista no artigo 8 desta resoluo.
Pargrafo nico. A relao dever conter os dados de identificao do usurio, do prestador do servio,
o nome ou cdigo do procedimento de acordo com a Tabela nica Nacional de Equivalncia de
Procedimentos - TUNEP, a data de atendimento, e o valor a ser cobrado.
Art. 8o O ressarcimento dos atendimentos realizados pelas unidades privadas conforme inciso II do art.
2o desta Resoluo, ser cobrado das operadoras diretamente pela unidade, aps autorizao expressa
do gestor local, contendo a relao de procedimentos a serem ressarcidos.
Art. 9 At a definio pelo Ministrio da Sade das rotinas administrativas para cobrana e pagamento,
tal como define o art. 6o desta resoluo, as unidades integrantes do Sistema nico de Sade - SUS
podero, provisoriamente, valer-se de meios prprios para identificao da existncia de cobertura
contratual de plano ou seguro de sade.
Pargrafo nico. No caso previsto no caput deste artigo, os gestores locais podero expedir normas
prprias para a cobrana, de acordo com esta Resoluo.
Art. 10. No prazo de 15 (quinze) dias de que trata o artigo 7o, as operadoras podero apresentar
impugnaes administrativas, acompanhadas de comprovao documental, alegando inexistncia total
ou parcial de cobertura para os atendimentos prestados, decorrente de disposio contratual.
1o. A impugnao de valor nos casos de existncia de franquia ou co-participao no informados ao
gestor, inclui-se nos casos de inexistncia parcial de cobertura, passveis de contestao administrativa
de que trata este artigo.
2o. Quando a alegao for comprovada dentro do prazo, por verificao documental, a relao de
procedimentos dever sofrer as necessrias alteraes antes de ser encaminhada para cobrana.
3o. A adoo de mecanismos de regulao pela operadora, institudos na forma de regulamentao
especfica, ser considerada como fator excludente de cobertura nos casos de que trata este artigo,
desde que previstos em contrato.
4o. Decair do direito de apresentar contestao de cunho administrativo, a operadora que no o fizer
durante o prazo de que trata o artigo 7o.
Art. 11. As impugnaes de carter tcnico podero ser apresentadas at 180 (cento e oitenta) dias
aps a data de vencimento do documento de cobrana.
1o. As decises a respeito da contestaes tcnicas devero ser precedidas de verificao junto
entidade prestadora do servio, e, em caso de dvida, sero submetidas a parecer de uma instncia de
julgamento, a ser especialmente constituda para este fim nos estados, no Distrito Federal ou nos
municpios.
2o. A impugnao apresentada no interromper a contagem do prazo de que trata o artigo 7o e no
sustar a cobrana.
3o. Julgada procedente a impugnao, o valor pago dever ser objeto de compensao ou reembolso
no ms seguinte deciso.

Art. 12. Os valores cobrados sero creditados entidade pblica prestadora do servio quando a
unidade possuir estrutura gerencial, prpria ou de apoio, com autonomia oramentrio-financeira, e ao
fundo de sade da respectiva instncia administrativa nos demais casos.
Art. 13. Ficam sujeitas deciso ou regulamentao pelos gestores estaduais, do Distrito Federal e dos
municpios habilitados para a gesto plena do sistema, de acordo com as disposies da Lei no 9.656/98
e na forma definida nesta Resoluo:
I. a constituio do grupo tcnico para estudo dos valores a serem adotados para a Tabela
nica Nacional de Equivalncia e Procedimento - TUNEP no nvel local;
II. as rotinas, estruturas e fluxos administrativos locais a serem implantados para
desenvolvimento das atividades de processamento e cobrana do ressarcimento;
I. as rotinas de processamento para o julgamento das contestaes de que tratam os
artigos 10 e 11
Art. 14. Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei
9656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas
adaptaes.
Art. 15. Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
do1msacss19981104194845_002.htm
do1msacss19981104194845_002.htm

QUARTA-FEIRA, 04 DE NOVEMBRO DE 1998

MINISTRIO DA SADE
CONSELHO DE SADE SUPLEMENTAR
RESOLUO N 10, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre a elaborao do rol de procedimentos e eventos em sade que
constituiro referncia bsica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial;
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida, para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar e,
CONSIDERANDO as disposies do incisos II, III, XIV do art. 35-A da Lei n. 9.656/98, resolve:
Art. 1 O Rol de Procedimentos Mdicos, anexo a esta Resoluo, dever ser utilizado como referncia
de cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade de que trata os arts.
10 e 12 da Lei n. 9.656/98.
Pargrafo nico. A incluso de novos procedimentos depender de proposio do Ministrio da Sade
para aprovao pelo CONSU.
Art. 2 A cobertura assistencial de que trata o plano ou seguro-referncia, estabelecido pela Lei n.
9.656/98, compreende todos os procedimentos clnicos, cirrgicos, obsttricos, odontolgicos, os
atendimentos de urgncia e emergncia, representando o somatrio das segmentaes e as excees
definidas no art. 10 da referida Lei.
Pargrafo nico. Nos contratos de planos individuais, respeitada a circunscrio geogrfica estabelecida
no contrato, fica assegurado o atendimento, dentro das respectivas segmentaes, independente da
circunstncia ou do local de origem do evento.

Art. 3 As operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade podero, alm do plano
Referncia, oferecer alternativamente os planos ou seguro Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrcia,
Hospitalar sem Obstetrcia, Plano Odontolgico e suas combinaes.
Art. 4 - O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultrio ou ambulatrio,
definidos e listados no Rol de Procedimentos, no incluindo internao hospitalar ou procedimentos para
fins de diagnstico ou terapia que, embora prescindam de internao, demandem o apoio de estrutura
hospitalar por perodo superior a 12 ( doze ) horas, ou servios como de recuperao ps anestsica,
UTI, CETIN e similares, observadas as seguintes exigncias:
I - cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas, inclusive
obsttricas para pr-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
II - cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente, mesmo quando
realizados em ambiente hospitalar, desde que no se caracterize como internao conforme preceitua o
caput deste artigo;
III - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgncia e emergncia que demandem ateno
continuada, pelo perodo de at 12 (doze) horas, conforme Resoluo especfica do CONSU sobre os
casos de urgncia e emergncia;
IV - cobertura de remoo, aps realizados os atendimentos classificados como urgncia ou emergncia,
quando caracterizada pelo mdico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a
continuidade de ateno ao paciente ou pela necessidade de internao;
V - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:
a) hemodilise e dilise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia ambulatorial;
c) radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia etc.);
d) hemoterapia ambulatorial;
e) cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais.
Pargrafo nico. Para fins de aplicao do art. 10 da Lei n 9656/98, consideram excludos:
a) procedimentos diagnsticos e teraputica em Hemodinmica;
b) procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedao ou bloqueio;
c) quimioterapia intra-tecal ou as que demandem internao;
d) radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia;
e) nutrio enteral ou parenteral;
f) embolizaes e radiologia intervencionista;
Art. 5 O Plano Hospitalar, compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei n.
9.656/98, no incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnstico, terapia ou recuperao,
ressalvado o disposto no inciso II deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgncia e
emergncia, conforme Resoluo especfica do CONSU sobre urgncia e emergncia, observadas as
seguintes exigncias:
I - cobertura de cirurgias odontolgicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar;
II - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja
relacionada a continuidade da assistncia prestada a nvel de internao hospitalar:
a) hemodilise e dilise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia;
c) radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
d) hemoterapia;
e) nutrio parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica;
g) embolizaes e radiologia intervencionista;
h) exames pr anestsicos ou pr cirrgicos;
i) fisioterapia;
j) acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante
de Rim e Crnea, exceto medicao de manuteno.
Pargrafo nico. Para fins de aplicao do art.10 da Lei 9656/98, consideram excludos:
a) tratamentos em clnicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mrbida), clnicas
de repouso, estncias hidrominerais, clnicas para acolhimento de idosos e internaes que no
necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar;

b) transplantes exceo de crnea e rim;


c) consultas ambulatoriais e domiciliares;
d) atendimento pr-natal quando no incluir a cobertura obsttrica.
Art. 6 Plano Hospitalar incluindo atendimento obsttrico compreende toda a cobertura definida no art. 5
desta Resoluo, acrescida dos procedimentos relativos ao pr-natal, da assistncia ao parto,
observadas as seguintes exigncias:
I - cobertura assistencial ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu
dependente, durante os primeiros30 ( trinta dias ) aps o parto;
II - opo de inscrio assegurada ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou
seguro como dependente, isento do cumprimento dos perodos de carncia, desde que a inscrio
ocorra no prazo mximo de30 ( trinta dias ) do nascimento.
Art. 7 O Plano Odontolgico, compreende todos os procedimentos realizados em consultrio, incluindo
Exame Clnico, Radiologia, Preveno, Dentstica, Endodontia, Periodontia e Cirurgia.
Pargrafo nico. Os procedimentos buco-maxilares e aqueles passveis de realizao em consultrio,
mas que, por imperativo clnico necessitem de internao hospitalar, esto cobertos, somente nos planos
hospitalar e referncia.
Art. 8 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 9 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 11, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre a cobertura aos tratamentos de todos os
transtornos psiquitricos codificados na Classificao
Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados
sade.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida, para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, e
CONSIDERANDO, tambm, que ao mesmo tempo que se inclui o tratamento dos transtornos mentais
entre os servios a serem prestados pelas operadoras de planos e seguros de sade, importante a
adoo de medidas que evitem a estigmatizao e a institucionalizao dos portadores de transtornos
psiquitricos, resolve:
Art. 1 As operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade, definidas no art. 1 da Lei n
9.656/98, ficam obrigadas ao tratamento de todos os transtornos psiquitricos codificados na
Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade/10 Reviso CID - 10, de acordo com as diretrizes estabelecidas nesta Resoluo e normas complementares que
venham a ser expedidas pelo Ministrio da Sade, de acordo com sua competncia normativa e
fiscalizadora na sade.
Pargrafo nico. Os tratamentos podero estar sujeitos a franquias ou co-participao financeira do
usurio titular, na forma do disposto nesta Resoluo.
Art. 2 obrigatria a cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade:
I - nos planos ou seguros do segmento ambulatorial:
a. o atendimento s emergncias, assim consideradas as situaes que impliquem em
risco de vida ou de danos fsicos para o prprio ou para terceiros (includas as ameaas
e tentativas de suicdio e auto-agresso) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais
importantes;
b) a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais
profissionais da rea da sade mental, com durao mxima de 12 (doze) semanas, tendo incio
imediatamente aps o atendimento de emergncia e sendo limitadas a 12 (doze) sesses por ano de
contrato;
c) o tratamento bsico, que aquele prestado por mdico, com nmero ilimitado de consultas, cobertura
de servios de apoio diagnstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo
mdico assistente.
II - nos planos ou seguros do segmento hospitalar:

a. o custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internao, por ano, em hospital
psiquitrico ou em unidade ou enfermaria psiquitrica em hospital geral, para portadores
de transtornos psiquitricos em situao de crise;
b. o custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internao, por ano, em hospital
geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicao ou abstinncia provocados
por alcoolismo ou outras formas de dependncia qumica que necessitem de
hospitalizao;
c. o custeio, dentro dos prazos definidos nas alneas 'a' e 'b', somente poder ser parcial se
houver coparticipao ou franquia para as internaes referentes s demais
especialidades mdicas.
Pargrafo nico - Estaro cobertas todos os atendimentos clnicos ou cirrgicos decorrentes de
transtornos psiquitricos, a includos os procedimentos mdicos necessrios ao atendimento das leses
auto-infringidas.
Art. 3 As operadoras de planos e seguros privados de assistncia `a sade podero estabelecer coparticipao do usurio no custeio da internao nos casos em que o(s) perodo(s) de internao
ultrapasse(m) os prazos definidos na alnea 'a' e 'b' do inciso II , do artigo 2, no transcorrer de um
mesmo ano de contrato.
Pargrafo nico - A co-participao referida no caput dever estar claramente definida no contrato,
podendo, em carter excepcional, ser crescente conforme o tempo de internao.
Art. 4 As operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade podero definir, no momento
da contratao, um prazo mximo de 180 (cento e oitenta) dias de cobertura parcial excluindo as
internaes decorrentes de transtornos psiquitricos por uso de substncias qumicas.
Art. 5 A partir de 01 de janeiro de 2000, nos planos ou seguros privados de assistncia sade, com
segmentos que incluam atendimento hospitalar, ser obrigatrio:
I - Alm da cobertura especificada na alnea "a" do inciso II do art. 2, o usurio poder dispor de 08
(oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia.
II - Para os diagnsticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID 10,
determina-se que a cobertura de que trata o inciso I deste artigo dever ser estendida a 180 (cento e
oitenta) dias por ano.
Art. 6 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 7 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 12, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre a cobertura de transplante e seus
procedimentos por parte das operadoras de
planos e seguros privados de assistncia
sade.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa
que lhe foi conferida, para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar, e,
CONSIDERANDO as disposies do 4 do art. 10 e incisos II, III e XIV do art. 35-A da Lei n. 9.656/98,
resolve:
Art.1 Os procedimentos de transplante, no mbito da prestao de servios de sade suplementar,
devero se submeter legislao especfica vigente, em especial Lei n. 9.434, de 04 de fevereiro de
1997, ao Decreto n. 2.268, de 30 de junho de1997, a Portaria n. 3.407, de 05 de agosto de 1998 que
no for conflitante com o regime de contratao e prestao de servios de que trata a Lei n. 9.656/98.
Art. 2 Os planos e seguros referncia e sua segmentao hospitalar cobriro transplantes de rim e
crnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuzo da legislao
especfica que normatiza estes procedimentos.
1 Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessrias realizao
do transplante, incluindo:
I - as despesas assistenciais com doadores vivos;
II - os medicamentos utilizados durante a internao;

III - o acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto medicamentos de


manuteno;
IV - as despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao
SUS.
2 Os transplantes de rim e crnea ou procedimentos vinculados, quando realizados por instituies
integrantes do Sistema nico de Sade - SUS, devero ser ressarcidos em conformidade com o previsto
no art. 32 da Lei n. 9.656/98 e nesta Resoluo.
Art. 3 Os usurios das operadoras de planos ou seguros de assistncia sade, candidatos a
transplante de orgos provenientes de doador cadver, conforme legislao especfica, devero,
obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos
- CNCDOs e sujeitar-se-o ao critrio de fila nica de espera e de seleo.
1 A lista de receptores nacional, gerenciada pelo Ministrio da Sade e coordenada em carter
regional pelas Centrais de Notificaes, Captao e Distribuio de rgos - CNCDOs, integrantes do
Sistema Nacional de Transplante - SNT.
2 As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realizao de transplantes devero
observar o regulamento tcnico - Portaria GM n. 3.407, de 05 de agosto de 1998 do Ministrio da Sade
- que dispe quanto a forma de autorizao e cadastro, junto ao Sistema Nacional de Transplante -SNT.
3 de competncia privativa das Centrais de Notificaes, Captao e Distribuio de rgos CNCDOs, dentro das funes de gerenciamento que lhes so atribudas pela legislao em vigor:
a. determinar o encaminhamento de equipe especializada;
b. providenciar o transporte de tecidos e rgos ao estabelecimento de sade autorizado
em que se encontre o receptor.
Art. 4 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 5 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 13, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre a cobertura do atendimento nos casos de
urgncia e emergncia.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de
junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais e de acordo com a competncia
normativa que lhe foi conferida para dispor sobre regulamentao do regime de contratao e prestao
de servios de sade suplementar e, resolve:
Art. 1A cobertura dos procedimentos de emergncia e urgncia de que trata o art.35D, da Lei n
9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, incluindo os
resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional, dever reger-se pela
garantia da ateno e atuao no sentido da preservao da vida, rgos e funes, variando, a partir
da, de acordo com a segmentao de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.
Art. 2 O plano ambulatorial dever garantir cobertura de urgncia e emergncia, limitada at as
primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Pargrafo nico. Quando necessria, para a continuidade do atendimento de urgncia e emergncia, a
realizao de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade
prestadora de servios e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessar, sendo que a
responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internao, passar a ser do contratante, no
cabendo nus operadora.
Art. 3 Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgncia e
emergncia que evolurem para internao, desde a admisso do paciente at a sua alta ou que sejam
necessrios preservao da vida, rgos e funes.
1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergncia for efetuado no
decorrer dos perodos de carncia, este dever abranger cobertura igualmente quela fixada para o
plano ou seguro do segmento ambulatorial, no garantindo, portanto, cobertura para internao.
2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgncia decorrente de acidente
pessoal, ser garantido, sem restries, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia do
contrato.

3o. Nos casos em que a ateno no venha a se caracterizar como prpria do plano hospitalar, ou
como de risco de vida, ou ainda, de leses irreparveis, no haver a obrigatoriedade de cobertura por
parte da operadora.
Art. 4 Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obsttrica, devero garantir os
atendimentos de urgncia e emergncia quando se referirem ao processo gestacional.
Pargrafo nico. Em caso de necessidade de assistncia mdica hospitalar decorrente da condio
gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obsttrica ou com cobertura obsttrica porm ainda cumprindo perodo de carncia - a operadora estar obrigada a cobrir o atendimento
prestado nas mesmas condies previstas no art.2 para o plano ambulatorial.
Art. 5 O plano ou seguro referncia dever garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para
urgncia e emergncia.
Art. 6 Nos contratos de plano hospitalar e do plano e seguro referncia que envolvam acordo de
cobertura parcial temporria por doenas e leses preexistentes, a cobertura do atendimento de
urgncia e emergncia para essa doena ou leso ser igual quela estabelecida para planos
ambulatoriais no art.2 desta Resoluo.
Art. 7 A operadora dever garantir a cobertura de remoo, aps realizados os atendimentos
classificados como urgncia e emergncia, quando caracterizada, pelo mdico assistente, a falta de
recursos oferecidos pela unidade para continuidade de ateno ao paciente ou pela necessidade de
internao para os usurios portadores de contrato de plano ambulatorial.
1 Nos casos previstos neste artigo, quando no possa haver remoo por risco de vida, o contratante
e o prestador do atendimento devero negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da
assistncia, desobrigando-se, assim, a operadora, desse nus
2 Caber a operadora o nus e a responsabilidade da remoo do paciente para uma unidade do SUS
que disponha de servio de emergncia, visando a continuidade do atendimento.
3 Na remoo, a operadora dever disponibilizar ambulncia com os recursos necessrios a garantir a
manuteno da vida, s cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na
unidade SUS.
Art. 8 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 9 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
RESOLUO N 14, DE3 DE NOVEMBRO DE 1998
Dispe sobre a definio das modalidades de
planos ou seguros sob o regime de contratao
individual ou coletiva, e regulamenta a
pertinncia das coberturas s doenas e leses
preexistentes e a exigibilidade dos prazos de
carncia nessas modalidades.
O Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, no
uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa que lhe foi
conferida, para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de servios de
sade suplementar, resolve:
Art. 1 Classifica para fins de contratao dos planos ou seguros de assistncia sade a serem
comercializados pelas operadoras, visando a aplicao das disposies contidas nos dispostos no art.
11, art. 12 inciso V, art.13, art.16 e art. 35-H da Lei n 9.656/98, segmentando-os em:
a. contratao individual ou familiar;
b. contratao coletiva empresarial; e
c. contratao coletiva por adeso.
Pargrafo nico. Conforme art. 1, inciso II, 2 da Lei 9656/98, sujeitam-se a esta Resoluo as
entidades ou empresas que mantm sistemas de assistncia sade pela modalidade de autogesto.
Art. 2 Entende-se como planos ou seguros de assistncia sade de contratao individual, aqueles
oferecidos no mercado para a livre adeso de consumidores, pessoas fsicas, com ou sem seu grupo
familiar
Pargrafo nico. Caracteriza-se o plano como familiar quando facultada ao contratante, pessoa fsica, a
incluso de seus dependentes ou grupo familiar.

Art. 3 Entende-se como planos ou seguros de assistncia sade de contratao coletiva empresarial,
aqueles que oferecem cobertura da ateno prestada populao delimitada e vinculada a pessoa
jurdica.
1 - O vnculo referido poder ser de carter empregatcio, associativo ou sindical.
2 - O contrato poder prever a incluso dos dependentes legais da massa populacional vinculada de
que trata o pargrafo anterior.
3 - A adeso dever ser automtica na data da contratao do plano ou no ato da vinculao do
consumidor pessoa jurdica de que trata o caput, de modo a abranger a totalidade ou a maioria
absoluta da massa populacional vinculada de que trata o 1 deste artigo.
Art. 4 Entende-se como plano ou seguro de assistncia sade, de contratao coletiva, por adeso,
aquele que embora oferecido por pessoa jurdica para massa delimitada de beneficirios, tem adeso
apenas espontnea e opcional de funcionrios, associados ou sindicalizados, com ou sem a opo de
incluso do grupo familiar ou dependentes, conforme caracterizado no pargrafo nico do art.2.
Art. 5 A contratao de plano ou seguro de assistncia sade nas segmentaes definidas em
conformidade com esta Resoluo, no que se refere s coberturas de doenas preexistentes e aos
perodos de carncia, dever observar as seguintes condies:
I. No plano ou seguro de assistncia sade sob o regime de contratao individual ou familiar, poder
haver clusula de agravo ou cobertura parcial temporria, em caso de doenas ou leses preexistentes,
nos termos de Resoluo especfica, alm de ser facultada a exigncia de cumprimento de prazos de
carncia nos termos da Lei n9.656/98.
II. No plano ou seguro de assistncia sade sob o regime de contratao coletiva empresarial, com
nmero de participantes maior ou igual que 50 (cinqenta), no poder haver clusula de agravo ou
cobertura parcial temporria, nos casos de doenas ou leses preexistentes, nem ser permitida a
exigncia de cumprimento de prazos de carncia.
III. No plano ou seguro de assistncia sade sob o regime de contratao coletiva empresarial, com
nmero de participantes menor que 50 (cinqenta), poder haver clusula de agravo ou cobertura parcial
temporria, em casos de doenas ou leses preexistentes, nos termos de Resoluo especfica, porm
no ser permitida a exigncia de cumprimento de prazos de carncia.
IV. No plano ou seguro de assistncia sade sob o regime de contratao coletiva por adeso, com
numero de participantes maior ou igual que 50 ( cinqenta ), no poder haver clusula de agravo ou
cobertura parcial temporria, nos casos de doenas ou leses preexistentes, nos termos de Resoluo
especfica e poder ser considerada a exigncia de cumprimento de prazos de carncia.
V. No plano ou seguro de assistncia sade sob o regime de contratao coletiva por adeso, com
numero de participantes menor que 50 ( cinqenta ), poder haver clusula de agravo ou cobertura
parcial temporria em casos de doenas ou leses preexistentes, nos termos de Resoluo especfica, e
a exigncia de cumprimento de prazos de carncia.
Art. 6 Para efeito do art. 13 da Lei n 9.656/98, no plano ou seguro coletivo, empresarial ou por adeso,
poder tambm ocorrer a denncia unilateral por motivos de inelegibilidade, ou de perda dos direitos de
titularidade ou dependncia, desde que previstos em regulamento e contrato, e ainda ressalvados os
dispostos nos artigos 30 e 31 da Lei acima referida.
Art. 7 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98,
de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 8 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em
contrrio.
JOS SERRA
do1msacss19981104194845_001.htm
do1msacss19981104194845_001.htm

TERA-FEIRA, 08 DE DEZEMBRO DE 1998

ATOS DO PODER EXECUTIVO


MEDIDA PROVISRIA No 1.730-7, DE 7 DE DEZEMBRO DE 1998
Altera dispositivos da Lei no 9.656, de 3 de junho
de 1998, que dispe sobre os planos e seguros
privados de assistncia sade, e d outras
providncias.
O PRESIDENTE DA REPBLICA, no uso da atribuio que lhe confere o art. 62 da Constituio, adota
a seguinte Medida Provisria, com fora de lei:
Art. 1o Os dispositivos abaixo indicados da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, passam a vigorar com as
seguintes alteraes:
"Art. 3o Sem prejuzo das atribuies previstas na legislao vigente e observadas, no que
couber, as disposies expressas nas Leis nos 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19
de setembro de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP dispor sobre:
....................................................................................................................................
IX - normas de aplicao de penalidades.
..................................................................................................................................." (NR)
"Art. 5o ..............................................................................................................................
I - autorizar o registro, os pedidos de funcionamento, ciso, fuso, incorporao, alterao ou
transferncia do controle societrio das operadoras de planos privados de assistncia sade;
........................................................................................................................................
VII - manter o registro provisria de que trata o art. 19 at que sejam expedidas as normas do
CNSP.
.................................................................................................................................." (NR)
"Art. 8o .......................................................................................................................
........................................................................................................................................
Pargrafo nico. .......................................................................................................
I - nos incisos I, II, III e V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso II do
1o do art. 1o desta Lei;
..................................................................................................................................." (NR)
"Art. 9o Aps decorridos cento e vinte dias de vigncia desta Lei e at que sejam definidas as
normas do CNSP, as empresas de que trata o art. 1o s podero comercializar ou operar planos
ou seguros de assistncia sade se estiverem provisoriamente cadastradas na SUSEP e com
seus produtos registrados no Ministrio da Sade, de acordo com o disposto no art. 19.
1o O descumprimento das formalidades previstas neste artigo no exclui a responsabilidade
pelo cumprimento das disposies desta Lei e dos respectivos regulamentos.
2o A SUSEP, por iniciativa prpria ou a requerimento do Ministrio da Sade, poder solicitar
informaes, determinar alteraes e promover a suspenso do todo ou de parte das condies
dos planos apresentados." (NR)
"Art. 10. institudo o plano ou seguro-referncia de assistncia sade, com cobertura
assistencial mdico-hospitalar-odontolgica, compreendendo partos e tratamentos, realizados
exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar,
quando necessria a internao hospitalar, das doenas relacionadas na Classificao
Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao
Mundial de Sade, respeitadas as exigncias mnimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clnico ou cirrgico experimental;
..........................................................................................................................................
VII - fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico;
.....................................................................................................................................

1o As excees constantes dos incisos I a X sero objeto de regulamentao pelo CONSU.


2o As operadoras definidas nos incisos I e II do 1o do art. 1o oferecero, obrigatoriamente, a
partir de 3 de dezembro de 1999, o plano ou seguro referncia de que trata este artigo a todos
os seus atuais e futuros consumidores.
3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o 2o deste artigo as entidades ou
empresas que mantm sistemas de assistncia sade pela modalidade de autogesto e as
empresas que operem exclusivamente planos odontolgicos.
4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta
complexidade, sero definidos por normas editadas pelo CONSU." (NR)
"Art. 11. .......................................................................................................................
Pargrafo nico. vedada a suspenso da assistncia sade do consumidor, titular ou
dependente, at a prova de que trata o caput, na forma da regulamentao a ser editada pelo
CONSU." (NR)
"Art. 12. So facultadas a oferta, a contratao e a vigncia de planos ou seguros privados de
assistncia sade, nas segmentaes previstas nos incisos de I a IV deste artigo, respeitadas
as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referncia de que trata o
art. 10, segundo as seguintes exigncias mnimas:
I - ................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
b) cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente;
II - ................................................................................................................................
a) cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, valor mximo e
quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina, admitindo-se a excluso dos procedimentos obsttricos;
b) cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a
limitao de prazo, valor mximo e quantidade, a critrio do mdico assistente;
......................................................................................................................................
d) cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena
e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais,
transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico
assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoo do
paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, em territrio
brasileiro, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato;
........................................................................................................................................
V - ................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
c) prazo mximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgncia e emergncia;
VI - reembolso, em todos os tipos de plano ou seguro, nos limites das obrigaes contratuais,
das despesas efetuadas pelo beneficirio, titular ou dependente, com assistncia sade, em
casos de urgncia ou emergncia, quando no for possvel a utilizao de servios prprios,
contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1o, de acordo com a relao de
preos de servios mdicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano ou seguro, pagveis
no prazo mximo de trinta dias aps a entrega operadora da documentao adequada;
.....................................................................................................................................
1o Aps cento e vinte dias da vigncia desta Lei, fica proibido o oferecimento de planos ou
seguros de sade fora das segmentaes de que trata este artigo, observadas suas respectivas
condies de abrangncia e contratao.
2o A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentao relativa contratao de planos e
seguros de assistncia sade, nas segmentaes de que trata este artigo, dever constar
declarao em separado do consumidor contratante, de que tem conhecimento da existncia e
disponibilidade do plano ou seguro-referncia, e de que este lhe foi oferecido." (NR)
"Art. 13. ............................................................................................................................
Pargrafo nico. Os planos ou seguros contratados individualmente tero vigncia mnima de um
ano, sendo vedadas:

I - a recontagem de carncias;
II - a suspenso do contrato e a denncia unilateral, salvo por fraude ou no-pagamento da
mensalidade por perodo superior a sessenta dias, consecutivos ou no, nos ltimos doze meses
de vigncia do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado at o
qinquagsimo dia de inadimplncia;
III - a suspenso e a denncia unilateral, em qualquer hiptese, durante a ocorrncia de
internao do titular." (NR)
"Art. 15. A variao das contraprestaes pecunirias estabelecidas nos contratos de planos e
seguros de que trata esta Lei, em razo da idade do consumidor, somente poder ocorrer caso
estejam previstas no contrato inicial as faixas etrias e os percentuais de reajustes incidentes em
cada uma delas, conforme normas expedidas pelo CNSP, a partir de critrios e parmetros
gerais fixados pelo CONSU.
........................................................................................................................................" (NR)
"Art. 16. .........................................................................................................................
......................................................................................................................................
XII - nmero do certificado de registro da operadora, emitido pela SUSEP.
..................................................................................................................................." (NR)
"Art. 17. A incluso como contratados, referenciados ou credenciados dos planos e seguros
privados de assistncia sade, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com
os consumidores quanto sua manuteno ao longo da vigncia dos contratos.
1o facultada a substituio do prestador hospitalar a que se refere o caput deste artigo,
desde que por outro equivalente e mediante comunicao aos consumidores e ao Ministrio da
Sade com trinta dias de antecedncia, ressalvados desse prazo mnimo os casos decorrentes
de resciso por fraude ou infrao das normas sanitrias e fiscais em vigor.
2o Na hiptese de a substituio do estabelecimento hospitalar, a que se refere o pargrafo
anterior, ocorrer por vontade da operadora durante perodo de internao do consumidor, o
estabelecimento obriga-se a manter a internao e a operadora, a pagar as despesas at a alta
hospitalar, a critrio mdico, na forma do contrato.
3o Excetuam-se do previsto no pargrafo anterior os casos de substituio do estabelecimento
hospitalar por infrao s normas sanitrias em vigor durante perodo de internao, quando a
operadora arcar com a responsabilidade pela transferncia imediata para outro estabelecimento
equivalente, garantindo a continuao da assistncia, sem nus adicional para o consumidor.
4o Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por reduo, as empresas devero
solicitar ao Ministrio da Sade autorizao expressa para tal, informando:
I - nome da entidade a ser excluda;
II - capacidade operacional a ser reduzida com a excluso;
III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parmetros universalmente aceitos,
correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante;
IV - justificativa para a deciso, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padres
de qualidade equivalente e sem nus adicional para o consumidor." (NR)
"Art. 18. .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
III - a manuteno de relacionamento de contratao ou credenciamento com nmero ilimitado
de operadoras de planos ou seguros privados de assistncia sade, sendo expressamente
vedado s operadoras impor contratos de exclusividade ou de restrio atividade profissional.
Pargrafo nico. Os prestadores de servio ou profissionais de sade no podero manter
contrato ou credenciamento com operadoras de planos ou seguros de sade que no tiverem
registros para funcionamento e comercializao conforme previsto nesta Lei, sob pena de
responsabilidade por atividade irregular." (NR)
"Art. 19. Para cumprimento das normas de que trata o art. 3o, as pessoas jurdicas que j
atuavam como operadoras de planos ou seguros privados de assistncia sade tero prazo de
cento e oitenta dias a partir da publicao da regulamentao do CNSP para requerer a sua
autorizao definitiva de funcionamento.
1o At que sejam expedidas as normas do CNSP, sero mantidos registros provisrios das
empresas na SUSEP e registros provisrios dos produtos na Secretaria de Assistncia Sade

do Ministrio da Sade, com a finalidade de autorizar a comercializao de planos e seguros a


partir de 2 de janeiro de 1999.
2o Para o registro provisrio da empresa, as operadoras de planos ou seguros devero
apresentar SUSEP os seguintes documentos:
I - registro do documento de constituio da empresa;
II - nome fantasia;
III - CGC;
IV - endereo;
V - telefone, fax e e-mail;
VI - principais dirigentes da empresa e nome dos cargos que ocupam.
3o Para registro provisrio dos produtos a serem comercializados, devero ser apresentados
ao Ministrio da Sade, para cada plano ou seguro, os seguintes dados:
I - razo social da operadora;
II - CGC da operadora;
III - nome do produto (plano ou seguro sade);
IV - segmentao da assistncia (ambulatorial, hospitalar com obstetrcia, hospitalar sem
obstetrcia, odontolgica, referncia);
V - tipo de contratao (individual/familiar; coletivo empresarial e coletivo por adeso);
VI - mbito geogrfico de cobertura;
VII - faixas etrias e respectivos preos;
VIII - rede hospitalar prpria por municpio (para segmentaes hospitalar e referncia);
IX - rede hospitalar contratada por municpio (para segmentaes hospitalar e referncia).
4o Os procedimentos administrativos para registro provisrio dos produtos sero tratados em
norma especfica do Ministrio da Sade.
5o Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das formalidades de
cadastramento e registro provisrios, ou da conformidade dos textos das condies gerais ou
dos instrumentos contratuais, ficam garantidos, a todos os usurios de planos ou seguros
contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, todos os benefcios de acesso e cobertura previstos
nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentao definida no art. 12.
6o O no-cumprimento do disposto neste artigo implica o pagamento de multa diria no valor
de R$ 10.000,00 (dez mil reais) aplicada pela SUSEP s operadoras de planos e seguros de que
trata esta Lei.
7o Estaro igualmente sujeitas ao cadastramento e registro de produtos provisrios, as
pessoas jurdicas que forem iniciar operao de planos ou seguros de sade a partir de 8 de
dezembro de 1998." (NR)
"Art. 20. .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
1o Os servidores da SUSEP, no exerccio de suas atividades, tm livre acesso s operadoras
de planos privados de assistncia sade, podendo requisitar e apreender livros, notas tcnicas,
processos e documentos, caracterizando-se como embarao fiscalizao, sujeito s penas
previstas na lei, qualquer dificuldade oposta consecuo desse objetivo.
2o Os servidores do Ministrio da Sade, especialmente designados pelo titular desse rgo
para o exerccio das atividades de fiscalizao, na rea de sua competncia, tm livre acesso s
operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade, podendo requisitar e
apreender processos, contratos com prestadores de servios, manuais de rotina operacional e
demais documentos, caracterizando-se como embarao fiscalizao, sujeito s penas
previstas na lei, qualquer dificuldade oposta consecuo desse objetivo." (NR)
"Art. 25. ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
VI - cancelamento, providenciado pela SUSEP, da autorizao de funcionamento e alienao da
carteira da operadora mediante leilo." (NR)
"Art. 27. As multas fixadas pelo CNSP, no mbito de suas atribuies e em funo da gravidade
da infrao, sero aplicadas pela SUSEP, at o limite de R$ 50.000,00 (cinqenta mil reais),
ressalvado o disposto no pargrafo nico do art. 19 desta Lei.
Pargrafo nico. As multas de que trata o caput constituir-se-o em receitas da SUSEP." (NR)

"Art. 29. As infraes sero apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o
auto de infrao, a representao ou a denncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao
CNSP e ao CONSU, observadas suas respectivas atribuies, dispor sobre normas para
instaurao, recursos e seus efeitos, instncias, prazos, perempo e outros atos processuais,
assegurando-se parte contrria amplo direito de defesa e o contraditrio." (NR)
"Art. 30. .............................................................................................................................
......................................................................................................................................
5o A condio prevista no caput deste artigo deixar de existir quando da admisso do
consumidor titular em novo emprego.
6o Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, no considerado contribuio
a co-participao do consumidor, nica e exclusivamente em procedimentos, como fator de
moderao, na utilizao dos servios de assistncia mdica e/ou hospitalar." (NR)
"Art. 31. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistncia sade,
decorrente de vnculo empregatcio, pelo prazo mnimo de dez anos, assegurado o direito de
manuteno como beneficirio, nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava
quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
.......................................................................................................................................
3o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-o as mesmas condies
estabelecidas nos 2o, 3o, 4o, 5o e 6o do artigo anterior." (NR)
"Art. 32. Sero ressarcidos pelas operadoras, as quais alude o art. 1o, de acordo com normas a
serem definidas pelo CONSU, os servios de atendimento sade previstos nos respectivos
contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituies pblicas
ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema nico de Sade - SUS.
1o O ressarcimento a que se refere o caput ser efetuado pelas operadoras diretamente
entidade prestadora de servios, quando esta possuir personalidade jurdica prpria, e ao
Sistema nico de Sade - SUS nos demais casos, mediante tabela de procedimentos a ser
aprovada pelo CONSU.
2o Para a efetivao do ressarcimento, os gestores do SUS disponibilizaro s operadoras a
discriminao dos procedimentos realizados para cada consumidor.
3o A operadora efetuar o ressarcimento at o trigsimo dia aps a apresentao da fatura,
creditando os valores correspondentes entidade prestadora ou ao respectivo fundo de sade,
conforme o caso.
4o O CONSU fixar normas aplicveis ao processo de glosa ou impugnao dos
procedimentos encaminhados, conforme previsto no 2o deste artigo.
5o Os valores a serem ressarcidos no sero inferiores aos praticados pelo SUS e nem
superiores aos praticados pelos planos e seguros." (NR)
"Art. 35. Aplicam-se as disposies desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua
vigncia, assegurada ao consumidor com contrato j em curso a possibilidade de optar pela
adaptao ao sistema previsto nesta Lei, observado o prazo estabelecido no 1o.
1o A adaptao aos termos desta legislao de todos os contratos celebrados anteriormente
vigncia desta Lei, bem como daqueles celebrados entre 2 de setembro e 30 de dezembro de
1998, dar-se- no prazo mximo de quinze meses a partir da data da vigncia desta Lei, sem
prejuzo do disposto no art. 35-H.
2o A adaptao dos contratos no implica nova contagem dos perodos de carncia e dos
prazos de aquisio dos benefcios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites
de cobertura previstos no contrato original." (NR)
Art. 2o A Lei no 9.656, de 1998, passa a vigorar acrescida dos seguintes artigos:
"Art. 35-A. Fica criado o Conselho de Sade Suplementar - CONSU, rgo colegiado integrante
da estrutura regimental do Ministrio da Sade, com competncia para deliberar sobre questes
relacionadas prestao de servios de sade suplementar nos seus aspectos mdico, sanitrio
e epidemiolgico e, em especial:
I - regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistncia
sade no que concerne aos contedos e modelos assistenciais, adequao e utilizao de
tecnologias em sade;
II - elaborar o rol de procedimentos e eventos em sade, que constituiro referncia bsica para
os fins do disposto nesta Lei;

III - fixar as diretrizes para a cobertura assistencial;


IV - fixar critrios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de
prestadores de servio s operadoras;
V - estabelecer parmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistncia sade
para os servios prprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;
VI - fixar, no mbito de sua competncia, as normas de fiscalizao, controle e aplicao de
penalidades previstas nesta Lei;
VII - estabelecer normas para interveno tcnica nas operadoras;
VIII - estabelecer as condies mnimas, de carter tcnico-operacional dos servios de
assistncia sade;
IX - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema nico de Sade;
X - estabelecer normas relativas adoo e utilizao, pelas empresas de assistncia mdica
suplementar, de mecanismos de regulao do uso dos servios de sade;
XI - deliberar sobre a criao de cmaras tcnicas, de carter consultivo, de forma a subsidiar
suas decises;
XII - normatizar os conceitos de doena e leso preexistente;
XIII - qualificar, para fins de aplicao desta Lei, as operadoras de planos privados de sade;
XIV - outras questes relativas sade suplementar.
1o O CONSU ter o seu funcionamento regulado em regimento interno.
2o A regulamentao prevista neste artigo obedecer s caractersticas especficas da
operadora, mormente no que concerne natureza jurdica de seus atos constitutivos." (NR)
"Art. 35-B. O CONSU ser integrado pelos seguintes membros ou seus representantes:
I - Ministro de Estado da Sade;
II - Ministro de Estado da Fazenda;
III - Ministro de Estado da Justia;
IV - Superintendente da SUSEP;
V - do Ministrio da Sade:
a) Secretrio de Assistncia Sade;
b) Secretrio de Polticas de Sade.
1o O CONSU ser presidido pelo Ministro de Estado da Sade e, na sua ausncia, pelo
Secretrio-Executivo do respectivo Ministrio.
2o O Secretrio de Assistncia Sade, ou representante por ele especialmente designado,
exercer a funo de Secretrio do Conselho.
3o Fica instituda, no mbito do CONSU, a Cmara de Sade Suplementar, de carter
permanente e consultivo, integrada:
I - por um representante de cada Ministrio a seguir indicado:
a) da Sade, na qualidade de seu Presidente;
b) da Fazenda;
c) da Previdncia e Assistncia Social;
d) do Trabalho;
e) da Justia;
II - pelo Secretrio de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, ou seu representante, na
qualidade de Secretrio;
III - pelo Superintendente da SUSEP, ou seu representante;
IV - por um representante de cada rgo e entidade a seguir indicados:
a) Conselho Nacional de Sade;
b) Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade;
c) Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade;
d) Conselho Federal de Medicina;
e) Conselho Federal de Odontologia;
f) Federao Brasileira de Hospitais;
g) Confederao Nacional de Sade, Hospitais, Estabelecimentos e Servios;
V - por um representante de cada entidade a seguir indicada:
a) de defesa do consumidor;
b) de representao de associaes de consumidores de planos e seguros privados de
assistncia sade;

c) de representao das empresas de seguro de sade;


d) de representao do segmento de auto-gesto de assistncia sade;
e) de representao das empresas de medicina de grupo;
f) de representao das cooperativas de servios mdicos que atuem na sade suplementar;
g) de representao das instituies filantrpicas de assistncia sade;
h) de representao das empresas de odontologia de grupo;
i) de representao das cooperativas de servios odontolgicos que atuem na sade
suplementar;
j) de representao do Frum Nacional de Entidades de Portadores de Patologias e Deficincias
do consumidor.
4o Os membros da Cmara de Sade Suplementar sero designados pelo Ministro de Estado
da Sade." (NR)
"Art. 35-C. Compete ao Ministrio da Sade, sem prejuzo das atribuies previstas na legislao
em vigor:
I - formular e propor ao CONSU as normas de procedimentos relativos prestao de servios
pelas operadoras de planos e seguros privados de sade;
II - exercer o controle e a avaliao dos aspectos concernentes garantia de acesso,
manuteno e qualidade dos servios prestados, direta ou indiretamente pelas operadoras de
planos e seguros privados de sade;
III - avaliar a capacidade tcnico-operacional das operadoras de planos e seguros privados de
sade e garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponveis na rea
geogrfica de abrangncia;
IV - fiscalizar a atuao das operadoras e prestadores de servios de sade com relao
abrangncia das coberturas de patologias e procedimentos;
V - fiscalizar questes concernentes s coberturas e aos aspectos sanitrios e epidemiolgicos,
relativos prestao de servios mdicos e hospitalares no mbito da sade suplementar;
VI - avaliar os mecanismos de regulao utilizados pelas operadoras de planos e seguros
privados de sade, com a finalidade de preservar a qualidade da ateno sade;
VII - estabelecer critrios de aferio e controle da qualidade dos servios prprios,
referenciados, contratados ou conveniados oferecidos pelas operadoras de planos e seguros
privados de sade;
VIII - fiscalizar o cumprimento das normas estabelecidas pelo CONSU;
IX - aplicar as penalidades cabveis s operadoras de planos e seguros privados de assistncia
sade previstas nesta Lei, segundo as normas fixadas pelo CONSU.
X - manter o registro provisrio de que trata o 1o do art. 19, at que sejam expedidas as
normas do CNSP." (NR)
"Art. 35-D. obrigatria a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergncia, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de leses
irreparveis para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente;
II - de urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no
processo gestacional.
Pargrafo nico. O CONSU far publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo,
observados os termos e prazos de adaptao previstos no art. 35." (NR)
"Art. 35-E. Sempre que ocorrerem graves deficincias em relao aos parmetros e indicadores
de qualidade e de cobertura em assistncia sade para os servios prprios e de terceiros
oferecidos pelas operadoras, o Ministrio da Sade poder designar, por prazo no superior a
cento e oitenta dias, um diretor-tcnico com as atribuies que sero fixadas de acordo com as
normas baixadas pelo CONSU.
1o O descumprimento das determinaes do diretor-tcnico por administradores, conselheiros
ou empregados da entidade operadora de planos privados de assistncia sade acarretar o
imediato afastamento do infrator, sem prejuzo das sanes penais cabveis, assegurado o
direito ao contraditrio e ampla defesa, sem efeito suspensivo, para o CONSU.
2o Os administradores da operadora que se encontrarem em regime de direo-tcnica ficaro
suspensos do exerccio de suas funes a partir do momento em que for instaurado processocrime em face de atos ou fatos relativos respectiva gesto, perdendo imediatamente o cargo
na hiptese de condenao judicial transitada em julgado.

3o No prazo que lhe for designado, o diretor-tcnico proceder anlise da situao da


operadora e propor ao Ministrio da Sade as medidas cabveis.
4o No caso de no surtirem efeitos as medidas especiais para regularizao da operadora, o
Ministrio da Sade determinar SUSEP a aplicao da penalidade prevista no art. 25, inciso
VI, desta Lei.
5o Antes da adoo da medida prevista no pargrafo anterior, o Ministrio da Sade
assegurar ao infrator o contraditrio e a ampla defesa." (NR)
"Art. 35-F. As multas fixadas pelo CONSU, no mbito de suas atribuies e em funo da
gravidade da infrao, sero aplicadas pelo Ministrio da Sade, at o limite de R$ 50.000,00
(cinqenta mil reais)." (NR)
"Art. 35-G. Aplica-se s operadoras de planos de assistncia sade a taxa de fiscalizao
instituda pela Lei no 7.944, de 20 de dezembro de 1989.
1o O Ministrio da Sade e a SUSEP firmaro convnio com o objetivo de definir as
respectivas atribuies, no que se refere fiscalizao das operadoras de planos e seguros de
sade.
2o O convnio de que trata o pargrafo anterior estipular o percentual de participao do
Ministrio da Sade na receita da taxa de fiscalizao incidente sobre operadoras de planos de
sade e fixar as condies dos respectivos repasses." (NR)
"Art. 35-H. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados
anteriormente data de vigncia desta Lei que:
I - qualquer variao na contraprestao pecuniria para consumidores com mais de sessenta
anos de idade estar sujeita autorizao prvia da SUSEP;
II - a alegao de doena ou leso preexistente estar sujeita prvia regulamentao da
matria pelo CONSU;
III - vedada a suspenso ou denncia unilateral de contrato individual ou familiar de plano ou
seguro de assistncia sade por parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do pargrafo
nico do art. 13 desta Lei;
IV - vedada a interrupo de internao hospitalar em leito clnico, cirrgico ou em centro de
terapia intensiva ou similar, salvo a critrio do mdico assistente.
1o Nos contratos individuais de planos ou seguros de sade, independentemente da data de
sua celebrao, e pelo prazo estabelecido no 1o do art. 35, a aplicao de clusula de reajuste
das contraprestaes pecunirias, vinculadas sinistralidade ou variao de custos,
depender de prvia aprovao da SUSEP.
2o O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuzo do estabelecido neste artigo." (NR)
Art. 3o Os arts. 3o, 5o, 25, 27, 35-A, 35-B, 35-C, 35-E, 35-F e 35-H da Lei no 9.656, de 1998, entram em
vigor em 5 de junho de 1998, resguardada s pessoas jurdicas de que trata o art. 1o a data limite de 31
de dezembro de 1998 para adaptao ao que dispem os arts. 14, 17, 30 e 31.
Art. 4o O Poder Executivo far publicar no Dirio Oficial da Unio, no prazo de trinta dias, aps a
converso desta Medida Provisria em lei, texto consolidado da Lei no 9.656, de 1998.
Art. 5o Ficam convalidados os atos praticados com base na Medida Provisria no 1.685-6, de 25 de
novembro de 1998.
Art. 6o Esta Medida Provisria entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 7o Ficam revogados os 1o e 2o do art. 5o, os arts. 6o e 7o, o inciso VIII do art. 10, o 2o do art. 16,
e o 2o do art. 31 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e a Medida Provisria no 1.685-6, de 25 de
novembro de 1998.
Braslia, 7 de dezembro de 1998; 177o da Independncia e 110o da Repblica.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Renan Calheiros
Pedro Malan
Jos Serra

QUINTA-FEIRA, 04 DE JUNHO DE 1998

ATOS DO PODER LEGISLATIVO


LEI No 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998
Dispe sobre os planos e seguros privados
de assistncia sade.
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Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1o Submetem-se s disposies desta Lei as pessoas jurdicas de direito privado que operam planos
ou seguros privados de assistncia sade, sem prejuzo do cumprimento da legislao especfica que
rege a sua atividade.
1o Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se:
I - operadoras de planos privados de assistncia sade: toda e qualquer pessoa jurdica de direito
privado, independente da forma jurdica de sua constituio, que oferea tais planos mediante
contraprestaes pecunirias, com atendimento em servios prprios ou de terceiros;
II - operadoras de seguros privados de assistncia sade: as pessoas jurdicas constitudas e
reguladas em conformidade com a legislao especfica para a atividade de comercializao de seguros
e que garantam a cobertura de riscos de assistncia sade, mediante livre escolha pelo segurado do
prestador do respectivo servio e reembolso de despesas, exclusivamente.
2o Incluem-se na abrangncia desta Lei as entidades ou empresas que mantm sistemas de
assistncia sade pela modalidade de autogesto.
3o A assistncia a que alude o caput deste artigo compreende todas as aes necessrias preveno
da doena e recuperao, manuteno e reabilitao da sade, observados os termos desta Lei e
do contrato firmado entre as partes.
4o As pessoas fsicas ou jurdicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar
do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurdicas de direito privado constitudas sob as leis
brasileiras para operar planos e seguros privados de assistncia sade.
5o vedada s pessoas fsicas a operao de plano ou seguro privado de assistncia sade.
Art. 2o Para o cumprimento das obrigaes constantes do contrato, as pessoas jurdicas de que trata
esta Lei podero:
I - nos planos privados de assistncia sade, manter servios prprios, contratar ou credenciar
pessoas fsicas ou jurdicas legalmente habilitadas e reembolsar o beneficirio das despesas
decorrentes de eventos cobertos pelo plano;
II - nos seguros privados de assistncia sade, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por ordem e
conta deste, diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas
de eventos cobertos, nos limites da aplice.
Pargrafo nico. Nos seguros privados de assistncia sade, e sem que isso implique o
desvirtuamento do princpio da livre escolha dos segurados, as sociedades seguradoras podem
apresentar relao de prestadores de servios de assistncia sade.
Art. 3o Sem prejuzo das atribuies previstas na legislao vigente e observadas, no que couber, as
disposies expressas nas Leis nos 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de
1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido, obrigatoriamente, o rgo
institudo nos termos do art. 6o desta Lei, ressalvado o disposto no inciso VIII, regulamentar os planos
privados de assistncia sade, e em particular dispor sobre:
I - a constituio, organizao, funcionamento e fiscalizao das operadoras de planos privados de
assistncia sade;
II - as condies tcnicas aplicveis s operadoras de planos privados de assistncia sade, de acordo
com as suas peculiaridades;
III - as caractersticas gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras de
planos privados de assistncia sade;

IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatsticas, a serem observadas pelas operadoras de planos


privados de assistncia sade;
V - o capital e o patrimnio lquido das operadoras de planos privados de assistncia sade, assim
como a forma de sua subscrio e realizao quando se tratar de sociedade annima de capital;
VI - os limites tcnicos das operaes relacionadas com planos privados de assistncia sade;
VII - os critrios de constituio de garantias de manuteno do equilbrio econmico-financeiro,
consistentes em bens, mveis ou imveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem
observados pelas operadoras de planos privados de assistncia sade;
VIII - a direo fiscal, a liquidao extrajudicial e os procedimentos de recuperao financeira.
Pargrafo nico. A regulamentao prevista neste artigo obedecer s caractersticas especficas da
operadora, mormente no que concerne natureza jurdica de seus atos constitutivos.
Art. 4o O art. 33 do Decreto-Lei n 73, de 21 de novembro de 1966, alterado pela Lei n 8.127, de 20 de
dezembro de 1990, passa a vigorar com a seguinte redao:
"Art. 33. O Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP ser integrado pelos seguintes
membros:
I - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal;
II - Ministro de Estado da Sade, ou seu representante legal;
III - Ministro de Estado da Justia, ou seu representante legal;
IV - Ministro de Estado da Previdncia e Assistncia Social, ou seu representante legal;
V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu representante legal;
VI - Superintendente da Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante
legal;
VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu representante legal.
1o O Conselho ser presidido pelo Ministro de Estado da Fazenda e, na sua ausncia, pelo
Superintendente da SUSEP.
2o O CNSP ter seu funcionamento regulado em regimento interno."
Art. 5o Compete Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, de acordo com as diretrizes e
resolues do CNSP, sem prejuzo das atribuies previstas na legislao em vigor:
I - autorizar os pedidos de constituio, funcionamento, ciso, fuso, incorporao, alterao ou
transferncia do controle societrio das operadoras de planos privados de assistncia sade;
II - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistncia sade e zelar pelo
cumprimento das normas atinentes ao funcionamento dos planos privados de sade;
III - aplicar as penalidades cabveis s operadoras de planos privados de assistncia sade previstas
nesta Lei;
IV - estabelecer critrios gerais para o exerccio de cargos diretivos das operadoras de planos privados
de assistncia sade, segundo normas definidas pelo CNSP;
V - proceder liquidao das operadoras que tiverem cassada a autorizao para funcionar no Pas;
VI - promover a alienao da carteira de planos ou seguros das operadoras.
1o A SUSEP contar, em sua estrutura organizacional, com setor especfico para o tratamento das
questes concernentes s operadoras referidas no art. 1o.
2o A SUSEP ouvir o Ministrio da Sade para a apreciao de questes concernentes s coberturas,
aos aspectos sanitrios e epidemiolgicos relativos prestao de servios mdicos e hospitalares.
Art. 6o criada a Cmara de Sade Suplementar como rgo do Conselho Nacional de Seguros
Privados - CNSP, com competncia privativa para se pronunciar acerca das matrias de sua audincia
obrigatria, previstas no art. 3o, bem como propor a expedio de normas sobre:
I - regulamentao das atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade;
II - fixao de condies mnimas dos contratos relativos a planos e seguros privados de assistncia
sade;
III - critrios normativos em relao aos procedimentos de credenciamento e destituio de prestadores
de servio do sistema, visando assegurar o equilbrio das relaes entre os consumidores e os
operadores de planos e seguros privados de assistncia sade;
IV - estabelecimento de mecanismos de garantia, visando preservar a prestao de servios aos
consumidores;
V - o regimento interno da prpria Cmara.
Art. 7o A Cmara de Sade Suplementar composta dos seguintes membros:
I - Ministro de Estado da Sade, ou seu representante legal, na qualidade de presidente;

II - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal;


III - Ministro de Estado da Previdncia e Assistncia Social, ou seu representante legal;
IV - Ministro de Estado do Trabalho, ou seu representante legal;
V - Secretrio Executivo do Ministrio da Sade, ou seu representante legal;
VI - Superintendente da Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante legal;
VII - Secretrio de Direito Econmico do Ministrio da Justia, ou seu representante legal;
VIII - um representante indicado pelo Conselho Nacional de Sade - CNS, dentre seus membros;
IX - um representante de entidades de defesa do consumidor;
X - um representante de entidades de consumidores de planos e seguros privados de assistncia
sade;
XI - um representante indicado pelos rgos superiores de classe que representem os estabelecimentos
de seguro;
XII - um representante indicado pelos rgos superiores de classe que representem o segmento de
autogesto de assistncia sade;
XIII - um representante indicado pelos rgos superiores de classe que representem a medicina de
grupo;
XIV - um representante indicado pelas entidades que representem as cooperativas de servios mdicos;
XV - um representante das entidades filantrpicas da rea de sade;
XVI - um representante indicado pelas entidades nacionais de representao da categoria dos mdicos;
XVII - um representante indicado pelas entidades nacionais de representao da categoria dos
odontlogos;
XVIII - um representante indicado pelos rgos superiores de classe que representem as empresas de
odontologia de grupo;
XIX - um representante do Ministrio Pblico Federal.
1o As deliberaes da Cmara dar-se-o por maioria de votos, presente a maioria absoluta de seus
membros, e as proposies aprovadas por dois teros de seus integrantes exigiro igual quorum para
serem reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP.
2o Em suas faltas e impedimentos, o presidente da Cmara ser substitudo pelo Secretrio Executivo
do Ministrio da Sade.
3o A Cmara, mediante deliberao de seus membros, pode constituir subcomisses consultivas,
formadas por representantes dos profissionais e dos estabelecimentos de servios de sade, das
entidades vinculadas assistncia sade ou dos consumidores, conforme dispuser seu regimento
interno.
4o Os representantes de que tratam os incisos VIII a XVII sero indicados pelas respectivas entidades
e designados pelo Ministro de Estado da Sade.
5o As matrias definidas no art. 3o e em seus incisos, bem como as de competncia da Cmara, tm
prazo de trinta dias para discusso e votao, aps o que podero ser avocadas pelo CNSP para
deliberao final.
Art. 8o Para obter a autorizao de funcionamento a que alude o inciso I do art. 5o, as operadoras de
planos privados de assistncia sade devem satisfazer as seguintes exigncias:
I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao
disposto no art. 1 da Lei no 6.839, de 30 de outubro de 1980;
II - descrio pormenorizada dos servios de sade prprios oferecidos e daqueles a serem prestados
por terceiros;
III - descrio de suas instalaes e equipamentos destinados a prestao de servios;
IV - especificao dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade tcnica de
acordo com as leis que regem a matria;
V - demonstrao da capacidade de atendimento em razo dos servios a serem prestados;
VI - demonstrao da viabilidade econmico-financeira dos planos privados de assistncia sade
oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;
VII - especificao da rea geogrfica coberta pelo plano privado de assistncia sade.
Pargrafo nico. So dispensadas do cumprimento das condies estabelecidas:
I - nos incisos I a V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso II do 1o do art.
1o;
II - nos incisos VI e VII do caput, as entidades ou empresas que mantm sistemas de assistncia privada
sade na modalidade de autogesto, definidas no 2o do art. 1o.

Art. 9o As operadoras de planos privados de assistncia sade s podem comercializar ou operar


planos que tenham sido previamente protocolados na SUSEP, de acordo com as normas tcnicas e
gerais definidas pelo CNSP.
1o O protocolamento previsto no caput no exclui a responsabilidade da operadora pelo
descumprimento das disposies desta Lei e dos respectivos regulamentos.
2o O nmero do certificado de registro da operadora, expedido pela SUSEP, deve constar dos
instrumentos contratuais referentes aos planos ou seguros privados de assistncia sade.
Art. 10. institudo o plano ou seguro-referncia de assistncia sade, com cobertura assistencial
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria
ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessria a internao hospitalar, das doenas
relacionadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a
Sade, da Organizao Mundial de Sade, respeitadas as exigncias mnimas estabelecidas no art. 12
desta Lei, exceto:
I - tratamento clnico ou cirrgico experimental, assim definido pela autoridade competente;
II - procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e prteses para o mesmo
fim;
III - inseminao artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica;
V - fornecimento de medicamentos importados no nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico, observado o
disposto no 1o deste artigo;
VIII - procedimentos odontolgicos, salvo o conjunto de servios voltados preveno e manuteno
bsica da sade dentria, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoo de focos de
infeco dentria, profilaxia de crie dentria, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;
IX - tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelas
autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente.
1o As excees constantes do inciso VII podem ser a qualquer tempo revistas e atualizadas pelo
CNSP, permanentemente, mediante a devida anlise tcnico-atuarial.
2o As operadoras definidas nos incisos I e II do 1o do art. 1o oferecero, obrigatoriamente, o plano ou
seguro-referncia de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.
3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o 2o deste artigo as entidades ou empresas que
mantm sistemas de assistncia sade pela modalidade de autogesto.
Art. 11. vedada a excluso de cobertura s doenas e leses preexistentes data de contratao dos
planos ou seguros de que trata esta Lei aps vinte e quatro meses de vigncia do aludido instrumento
contratual, cabendo respectiva operadora o nus da prova e da demonstrao do conhecimento prvio
do consumidor.
Art. 12. So facultadas a oferta, a contratao e a vigncia de planos ou seguros privados de assistncia
sade que contenham reduo ou extenso da cobertura assistencial e do padro de conforto de
internao hospitalar, em relao ao plano referncia definido no art. 10, desde que observadas as
seguintes exigncias mnimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas,
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de servios de apoio diagnstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo mdico assistente;
II - quando incluir internao hospitalar:
a) cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, em clnicas bsicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a excluso dos
procedimentos obsttricos;
b) cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitao de
prazo, a critrio do mdico assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e
alimentao;

d) cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e


elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, oxignio, transfuses e sesses de
quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados
durante o perodo de internao hospitalar;
e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoo do
paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, em territrio brasileiro,
dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato;
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
III - quando incluir atendimento obsttrico:
a) cobertura assistencial ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu
dependente, durante os primeiros trinta dias aps o parto;
b) inscrio assegurada ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro
como dependente, isento do cumprimento dos perodos de carncia, desde que a inscrio ocorra no
prazo mximo de trinta dias do nascimento;
IV - quando incluir atendimento odontolgico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontlogo
assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentstica e endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e
sem anestesia geral;
V - quando fixar perodos de carncia:
a) prazo mximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo mximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
VI - reembolso, nos limites das obrigaes contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficirio, titular
ou dependente, com assistncia sade, em casos de urgncia ou emergncia, quando no for possvel
a utilizao de servios prprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1o, de
acordo com a relao de preos de servios mdicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano,
pagveis no prazo mximo de trinta dias aps a entrega operadora da documentao adequada;
VII - inscrio de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os perodos de carncia j
cumpridos pelo consumidor adotante.
1o Dos contratos de planos e seguros de assistncia sade com reduo da cobertura prevista no
plano ou seguro-referncia, mencionado no art. 10, deve constar:
I - declarao em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existncia e
disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido;
II - a cobertura s doenas constantes na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e
Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial da Sade.
2o obrigatria cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergncia, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de leses irreparveis
para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente;
II - de urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo
gestacional.
3o Nas hipteses previstas no pargrafo anterior, vedado o estabelecimento de carncias superiores
a trs dias teis.
Art. 13. Os contratos de planos e seguros privados de assistncia sade tm renovao automtica a
partir do vencimento do prazo inicial de vigncia, no cabendo a cobrana de taxas ou qualquer outro
valor no ato da renovao.
Pargrafo nico. Aos planos ou seguros individuais ou familiares, aplicam-se as seguintes disposies:
I - o prazo mnimo de vigncia contratual de um ano;
II - so vedadas:
a) a recontagem de carncias;
b) a suspenso do contrato e a denncia unilateral, salvo por fraude ou no pagamento da mensalidade
por perodo superior a sessenta dias, a cada ano de vigncia do contrato;
c) a denncia unilateral durante a ocorrncia de internao do titular.
Art. 14. Em razo da idade do consumidor, ou da condio de pessoa portadora de deficincia, ningum
pode ser impedido de participar de planos ou seguros privados de assistncia sade.

Art. 15. facultada a variao das contraprestaes pecunirias estabelecidas nos contratos de planos e
seguros de que trata esta Lei em razo da idade do consumidor, desde que sejam previstas no contrato
inicial as faixas etrias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme critrios e
parmetros gerais fixados pelo CNSP.
Pargrafo nico. vedada a variao a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta
anos de idade, se j participarem do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, h mais de dez anos.
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condies gerais dos planos e seguros tratados nesta Lei devem
constar dispositivos que indiquem com clareza:
I - as condies de admisso;
II - o incio da vigncia;
III - os perodos de carncia para consultas, internaes, procedimentos e exames;
IV - as faixas etrias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;
V - as condies de perda da qualidade de beneficirio ou segurado;
VI - os eventos cobertos e excludos;
VII - as modalidades do plano ou seguro:
a) individual;
b) familiar; ou
c) coletivo;
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participao do consumidor,
contratualmente previstos nas despesas com assistncia mdica, hospitalar e odontolgica;
IX - os bnus, os descontos ou os agravamentos da contraprestao pecuniria;
X - a rea geogrfica de abrangncia do plano ou seguro;
XI - os critrios de reajuste e reviso das contraprestaes pecunirias.
1o A todo consumidor titular de plano individual ou familiar ser obrigatoriamente entregue, quando de
sua inscrio, cpia do contrato, do regulamento ou das condies gerais do plano ou seguro privado de
assistncia sade, alm de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas
as suas caractersticas, direitos e obrigaes.
2o A validade dos documentos a que alude o caput condiciona-se aposio da rubrica do consumidor
ao lado de cada um dos dispositivos indicados nos incisos I a XI deste artigo.
Art. 17. A incluso como contratados ou credenciados dos planos privados de assistncia sade, de
qualquer hospital, casa de sade, clnica, laboratrio ou entidade correlata ou assemelhada de
assistncia sade implica compromisso para com os consumidores quanto sua manuteno ao longo
da vigncia dos contratos.
1o facultada a substituio do contratado ou credenciado a que se refere o caput, desde que por
outro equivalente e mediante comunicao aos consumidores com trinta dias de antecedncia.
2o Na hiptese de a substituio a que se refere o pargrafo anterior ocorrer durante internao do
consumidor, o estabelecimento obriga-se a mant-lo internado e a operadora obriga-se ao pagamento
das despesas at a alta hospitalar, a critrio mdico, na forma do contrato.
Art. 18. A aceitao, por parte de qualquer prestador de servio ou profissional de sade, da condio de
contratado ou credenciado de uma operadora de planos ou seguros privados de assistncia sade,
impe-lhe as seguintes obrigaes e direitos:
I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hiptese e sob nenhum pretexto ou alegao,
pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra
operadora ou plano;
II - a marcao de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a
atender s necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergncia ou urgncia, assim
como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e
crianas at cinco anos;
III - a manuteno de relacionamento de contratao ou credenciamento com quantas operadoras de
planos ou seguros privados de assistncia sade desejar, sendo expressamente vedado impor
contratos de exclusividade ou de restrio atividade profissional.
Art. 19. As pessoas jurdicas que, na data de vigncia desta Lei, j atuavam como operadoras de planos
ou seguros privados de assistncia sade tero o prazo de cento e oitenta dias, contado da expedio
das normas pelo CNSP, para requererem a sua autorizao de funcionamento.

Pargrafo nico. O no cumprimento do disposto no caput deste artigo implica o pagamento de multa
diria fixada pelo CNSP e aplicada pela SUSEP s operadoras de planos e seguros de que trata esta
Lei.
Art. 20. As operadoras de planos ou seguros de que trata esta Lei so obrigadas a fornecer
periodicamente ao Ministrio da Sade e SUSEP informaes e estatsticas, includas as de natureza
cadastral, que permitam a identificao de seus consumidores, e de seus dependentes, consistentes de
seus nomes, inscries no Cadastro de Pessoas Fsicas dos titulares e Municpios onde residem, para
fins do disposto no art. 32.
Pargrafo nico. Os servidores da SUSEP, no exerccio de suas atividades, tm livre acesso s
operadoras de planos privados de assistncia sade, podendo requisitar e apreender livros, notas
tcnicas, processos e documentos, caracterizando-se como embarao fiscalizao, sujeito s penas
previstas na lei, qualquer dificuldade oposta consecuo desse objetivo.
Art. 21. vedado s operadoras de planos privados de assistncia sade realizar quaisquer operaes
financeiras:
I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos, fiscais ou assemelhados,
bem como com os respectivos cnjuges e parentes at o segundo grau, inclusive;
II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso anterior, desde que estas sejam,
em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladora da empresa.
Art. 22. As operadoras de planos privados de assistncia sade submetero suas contas a auditores
independentes, registrados no respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comisso de
Valores Mobilirios - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, juntamente com as
demonstraes financeiras determinadas pela Lei no 6.404, de 15 de dezembro de 1976.
Pargrafo nico. A auditoria independente tambm poder ser exigida quanto aos clculos atuariais,
elaborados segundo normas definidas pelo CNSP.
Art. 23. As operadoras de planos privados de assistncia sade no podem requerer concordata e no
esto sujeitas a falncia, mas to-somente ao regime de liquidao extrajudicial, previsto no Decreto-Lei
no 73, de 21 de novembro de 1966.
Art. 24. Sempre que ocorrer insuficincia nas garantias a que alude o inciso VII do art. 3o, ou
anormalidades econmico-financeiras ou administrativas graves, em qualquer operadora de planos
privados de assistncia sade, a SUSEP poder nomear, por prazo no superior a cento e oitenta dias,
um diretor-fiscal com as atribuies que sero fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CNSP.
1o O descumprimento das determinaes do diretor-fiscal por administradores, conselheiros ou
empregados da operadora de planos privados de assistncia sade acarretar o imediato afastamento
do infrator, sem prejuzo das sanes penais cabveis, assegurado o direito ao contraditrio, sem efeito
suspensivo, para o CNSP.
2o Os administradores da operadora que se encontrar em regime de direo fiscal sero suspensos do
exerccio de suas funes a partir do momento em que for instaurado processo-crime por atos ou fatos
relativos respectiva gesto, perdendo imediatamente o cargo na hiptese de condenao judicial
transitada em julgado.
3o No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal proceder anlise da organizao administrativa e
da situao econmico-financeira da operadora e propor SUSEP as medidas cabveis conforme
previsto nesta Lei.
4o O diretor-fiscal poder propor a transformao do regime de direo em liquidao extrajudicial.
5o No caso de no surtirem efeitos as medidas especiais para recuperao econmico-financeira, a
SUSEP promover, no prazo mximo de noventa dias, a alienao por leilo da carteira das operadoras
de planos e seguros privados de assistncia sade.
Art. 25. As infraes dos dispositivos desta Lei sujeitam a operadora de planos ou seguros privados de
assistncia sade, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos,
consultivos, fiscais e assemelhados s seguintes penalidades, sem prejuzo de outras estabelecidas na
legislao vigente:
I - advertncia;
II - multa pecuniria;
III - suspenso do exerccio do cargo;
IV - inabilitao temporria para exerccio de cargos em operadoras de planos ou seguros de assistncia
sade;

V - inabilitao permanente para exerccio de cargos de direo ou em conselhos das operadoras a que
se refere esta Lei, bem como em entidades de previdncia privada, sociedades seguradoras, corretoras
de seguros e instituies financeiras.
Art. 26. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais
e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos prejuzos
causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores, conforme o caso,
em conseqncia do descumprimento de leis, normas e instrues referentes s operaes previstas na
legislao e, em especial, pela falta de constituio e cobertura das garantias obrigatrias referidas no
inciso VII do art. 3o.
Art. 27. As multas sero fixadas pelo CNSP e aplicadas pela SUSEP, em funo da gravidade da
infrao, at o limite de R$ 50.000,00 (cinqenta mil reais), ressalvado o disposto no pargrafo nico do
art. 19 desta Lei.
Pargrafo nico. As multas constituir-se-o em receitas da SUSEP.
Art. 28. Das decises da SUSEP caber recurso ao CNSP, no prazo de quinze dias, contado a partir do
recebimento da intimao.
Art. 29. As infraes sero apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de
infrao, a representao ou a denncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP dispor sobre
normas para instaurao, recursos e seus efeitos, instncias, prazos, perempo e outros atos
processuais, assegurando-se parte contrria amplo direito de defesa e ao contraditrio.
Art. 30. Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistncia sade,
decorrente de vnculo empregatcio, no caso de resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem
justa causa, assegurado o direito de manter sua condio de beneficirio, nas mesmas condies de
que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma tambm o pagamento da
parcela anteriormente de responsabilidade patronal.
1o O perodo de manuteno da condio de beneficirio a que se refere o caput ser de um tero do
tempo de permanncia no plano ou seguro, ou sucessor, com um mnimo assegurado de seis meses e
um mximo de vinte e quatro meses.
2o A manuteno de que trata este artigo extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito
quando da vigncia do contrato de trabalho.
3o Em caso de morte do titular, o direito de permanncia assegurado aos dependentes cobertos pelo
plano ou seguro privado coletivo de assistncia sade, nos termos do disposto neste artigo.
4o O direito assegurado neste artigo no exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de
negociaes coletivas de trabalho.
Art. 31. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistncia sade, decorrente
de vnculo empregatcio, pelo prazo mnimo de dez anos, assegurado o direito de manuteno como
beneficirio, nas mesmas condies de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde
que assuma o pagamento integral do mesmo.
1o Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivos de assistncia sade por perodo
inferior ao estabelecido no caput assegurado o direito de manuteno como beneficirio, razo de
um ano para cada ano de contribuio, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
2o Clculos peridicos para ajustes tcnicos atuariais das mensalidades dos planos ou seguros
coletivos consideraro todos os beneficirios neles includos, sejam eles ativos ou aposentados.
3o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-o as mesmas condies estabelecidas
nos 2o e 4o do art. 30.
Art. 32. Sero ressarcidos pelas operadoras a que alude o art. 1o os servios de atendimento sade
previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em
instituies pblicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema nico de Sade SUS.
1o O ressarcimento a que se refere o caput ser efetuado pelas operadoras diretamente entidade
prestadora de servios, quando esta possuir personalidade jurdica prpria, ou ao SUS, nos demais
casos, mediante tabela a ser aprovada pelo CNSP, cujos valores no sero inferiores aos praticados
pelo SUS e no superiores aos praticados pelos planos e seguros.
2o Para a efetivao do ressarcimento, a entidade prestadora ou o SUS, por intermdio do Ministrio
da Sade, conforme o caso, enviar operadora a discriminao dos procedimentos realizados para
cada consumidor.

3o A operadora efetuar o ressarcimento at o trigsimo dia aps a apresentao da fatura, creditando


os valores correspondentes entidade prestadora ou ao Fundo Nacional de Sade, conforme o caso.
4o O CNSP, ouvida a Cmara de Sade Suplementar, fixar normas aplicveis aos processos de glosa
dos procedimentos encaminhados conforme previsto no 2o deste artigo.
Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos prprios ou credenciados
pelo plano, garantido ao consumidor o acesso acomodao, em nvel superior, sem nus adicional.
Art. 34. As entidades que executam outras atividades alm das abrangidas por esta Lei podem constituir
pessoas jurdicas independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos de
assistncia sade, na forma da legislao em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos.
Art. 35. Aplicam-se as disposies desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigncia,
assegurada ao consumidor com contrato j em curso a possibilidade de optar pelo sistema previsto
nesta Lei.
1o No prazo de at noventa dias a partir da obteno da autorizao de funcionamento prevista no art.
19, as operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade adaptaro aos termos desta
legislao todos os contratos celebrados com seus consumidores.
2o A adaptao dos contratos a que se refere o pargrafo anterior no implica prejuzo ao consumidor
no que concerne contagem dos perodos de carncia, dos prazos para atendimento de doenas
preexistentes e dos prazos de aquisio dos benefcios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados
os limites de cobertura previstos no contrato original.
Art. 36. Esta Lei entra em vigor noventa dias aps a data de sua publicao.
Braslia, 3 de junho de 1998; 177o da Independncia e 110o da Repblica.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Renan Calheiros
Pedro Malan
Waldeck Ornlas
Jos Serra