Farmacologa Clnica II

HSJD

MANEJO DE
ARRITMIAS
Generalidades

Primeramente se debe identificar la arritmia y

clasificarla, buscar la causa de fondo la cual debe
tratarse (enfermedad tiroidea, tuvo una isquemia,
etc), conocer las implicaciones de presentar una
arritmia (las consecuencias que podra tener), as
como saber el potencial arritmognico de los
frmacos y otras terapias alternativas (ablacin).#

Bradiarritmias!
Una de las principales acciones a tomar es investigar
si es o no sintomtica porque si no lo es no se trata,
luego determinar si la causa de esta es reversible, ya
que la terapia farmacolgica se utiliza solo cuando se
sabe que hay una causa reversible y por un corto
periodo; el tratamiento seria Atropina 0.5-2.0mg IV o en todo caso colocar un marcapaso como
terapia definitiva.#

Taquiarritmias!
La ms comn es la taquicardia sinusal; en la cual se trata la causa no la taquicardia, ya sea que tenga
anemia, hipertiroidismo, embarazo, etc. Nunca darle antiarrtmicos, ni beta-bloqueadores, ni nada si
primero no se trata la causa.#

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Tratamiento Fibrilacin Atrial:
Muy frecuente en las personas
adultas
mayores.
Las
implicaciones son riesgo
aumentado de embolismo a
cualquier sitio, respuesta
ventricular, disminucin del
gasto cardiaco, siempre
debemos tomar en cuenta estas
Dr. Arguedas

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implicaciones para decidir si se trata o no. Ahora qu hacer? se puede revertir (control del ritmo) o
conformarse con prevenir y tratar las complicaciones y conformarse con una adecuada respuesta
ventricular (control de la frecuencia), ambas estrategias son antagnicas pero aceptadas, se justifica
revertir en personas jvenes, con arritmia aguda, que no tienen aurculas dilatadas, que no tienen
valvulopata importante, ya que estos son los que tiene ms posibilidad de permanecer en ritmo sinusal
y son los pacientes en los que se opta por cardiovertir, se hace un ecocardiograma transesofgico, se
anticoagulan, y por ltimo se cardiovierten.#

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Control de la frecuencia vs control del ritmo#

Control del ritmo no ha demostrado ser superior en trminos de beneficio clnico, al control de la
frecuencia#

Recomendacin en la mayora de los pacientes es control de la frecuencia combinado con

anticoagulacin#

Consideraciones en pacientes jvenes, tolerancia al ejercicio, preferencia del paciente, sntomas

intensos, etc.#

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Control de la frecuencia cardiaca#

Meta: respuesta ventricular 60-80 lat/min en reposo y 90-115 durante ejercicio#

Primera escogencia: beta-bloqueadores, verapamil o diltiazem.#

Digoxina; no es tan buena para reducir FC durante el ejercicio, no de primera lnea, es una
alternativa sobretodo en pacientes que ya tienen insuficiencia cardiaca.#

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Anticoagulacin#
Se deben considerar las siguientes interrogantes:#
1.

Est justificado como opcin teraputica?#

2.

Cul es el riesgo de tromboembolismo?#

3.

Cual frmaco se prefiere?#

4.

Cul ser la intensidad del tratamiento?#

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En un estudio del 2003, se compara warfarina vs placebo, la cual obtiene un OR de 0,30 en eficacia que
es significativo y en presentacin de sangrado mayor un OR 1.90 que no es significativo, AAS vs
placebo eficacia OR: 0,68 significativo, sangrado OR: 0.82 no significativo, warfarina vs AAS eficacia
OR 0,66 significativo y sangrado OR: 1.61 no significativo.#

Dr. Arguedas

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La decisin de utilizar en anticoagulacin se toma mediante un ndice basado en factores para estimar
el riesgo de tromboembolismo: ICC, HTA, edad, DM, ICT o AVC. En resumen en paciente de riesgo
alto para embolismo se utiliza warfarina y aspirina se usa solo para pacientes de riesgo alto de
sangrado.#

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CHA2DS2-Vasc#
Criterio

Puntaje

ICC o Fraccin de eyeccin VI < 40%

HTA

Edad entre 65-74 aos

Edad > 75 aos

DM

AVC, ICT, embolia perifrica

Enfermedad vascular perifrica, coronaria o

artica

Sexo femenino* se suma solo cuando tiene

alguno de los anteriores

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Interpretacin#
Valor

Riesgo

Riesgo anual de AVC

Recomendacin

Bajo

2%

No anticoagular

Moderado

2,8%

AAS o anticoagulantes orales

2 ms

Alto

4%

Anticoagulantes orales

* El anticoagulante no necesariamente warfarina (INR: entre 2-3), podra utilizarse rivaroxabn o

dabigatrn.#

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Latidos ectpicos ventriculares (tipo vigeminismo)#
Son frecuentes, siempre es importante preguntarse que los desencadena (tratar siempre la causa), su
valor como predictor de arritmias ventriculares serias es cuestionable, no se trata a menos que sean
Dr. Arguedas

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sintomticas, en el cual se utilizan beta-bloqueadores. Es frecuente en personas ansiosas y al sentir la

extrasistolia se empeora la ansiedad, cuando tienen ecocardigrama normal y todo bien, pero persiste
con sntomas es bueno tratarlos.#

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#
dxdx: Este podra ser tambin una
taquicardia supraventricular con
conduccin aberrante, se podra
pensar en alguien joven sin ninguna
morbilidad, ni factores de riesgo.#
Cuando es alguien mayor, con factores de riesgo es ms probables que sea un taquicardia ventricular, y
lo siguiente es ver si tiene o no pulso, si no tiene pulso es un ritmo revertible elctricamente y no se
puede perder tiempo con frmacos (se maneja como una fibrilacin), si tiene pulso y est
hemodinmicamente estable se pueden utilizar medicamentos.#

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Taquicardia ventricular con riesgo alto de fibrilacin ventricular#
Las medidas son las siguientes:#
1. Lidocana IV: 1 mg/kg #

Puede seguirse con 0,5 mg/kg c/ 8-10 min hasta un mximo de 4 mg/kg#

Infusin intravenosa 1-3 mg/min, luego del bolo inicial#

Poco arritmognica, ms inocua#

Uso: ampolla traer 10 cc con 100 mg, en caso de que pese 70 kg, le corresponden 70 mg, o sea 7 cc,
se podra poner una dosis de 1 mg/min. Si se diluye 1 g en un suero de 500 ml (10000 gotas), queda
1 mg en 1o gotas, entonces se pasan 10 gotas por minuto, si no responde se sube a 2 mg/min
entonces a 20 gotas/min#

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2. Amiodarona: 5 mg/kg en la primera hora#

Seguir con 900-1200 mg en 24 h#

Dosis mayores, especialmente si la taquicardia ventricular es sostenida y recurrente que requiera

cardioversin o en caso de fibrilacin ventricular#

Es ms eficaz que la lidocana#

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Dr. Arguedas

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Terapia de ablacin en fibrilacin#

Ablacin anatoma alrededor de las venas pulmonares#

Fibrilacin atrial paroxstica o persistente#

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*Alternativa de anticoagulantes orales#
Dabigatrn#

Antagonista de trombina#

Prodroga va oral#

RE-LY: 18112 pacientes con FA#

Dabigatrn 110 mg bid mostr riesgo similar de AVC, embolismo sistmico, pero con reduccin de
riesgo de sangrado mayor vs warfarina. Esta dosis ideal para el paciente que tiene mucho riesgo de
sangrado#

Dabigatrn 150 mg bid mostr mayor eficacia para la prevencin del accidente vascular cerebral y
el tromboembolismo, con un riesgo similar de sangrado mayor en comparacin con warfarina.
Sera ideal en el paciente que tiene ms riesgo de embolismo#

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Rivaroxabn#

Inhibidor del factor Xa#

VO#

ROCKET AF: 14264 pacientes con FA no valvular y alto riesgo de AVC#

Rivaroxabn 20 mg diarios fue no inferior a warfarina para la prevencin del accidente vascular
cerebral y el tromboembolismo con un riesgo similar de sangrado mayor.#

Se prefiere este medicamento en pacientes polimedicados por riesgo de interaccin de warfarina, y

en los que es difcil controlar el INR#

Una desventaja es que no hay forma de revertir su efecto

Dr. Arguedas