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Fisioterapia neurolgica

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Contribucin del mtodo

Brunnstrom al tratamiento
fisioterpico del paciente
hemipljico adulto

J.A. Armenta Peinado

Profesor Titular Numerario de

Fisioterapia.
Departamento de Psiquiatra y
Fisioterapia: rea de Fisioterapia.
Escuela Universitaria de Ciencias
de la Salud, Universidad de
Mlaga.

Correspondencia:
Paseo de Martiricos, s/n
29009 Mlaga
E-mail: armenta@uma.es

Brunnstroms method
contribution to the physical
therapy treatment of adult
hemiplegic patient

RESUMEN

ABSTRACT

Dentro del gran numero de posibilidades teraputicas

de reeducacin neuromuscular ante una hemipleja, se
encuentra el enfoque particular que ofreci Signe
Brunnstrom, y que fue continuado por Sawner y
LaVigne (USA) y Sultana (Francia) entre otros, si bien
no hay estudios que demuestren la mayor eficacia de
unos mtodos frente a otros.
Basado fundamentalmente en una detallada
observacin de los principales problemas de los
pacientes hemipljicos, Brunnstrom propuso la
estimulacin del control sinrgico del movimiento
mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas y
estmulos aferentes, sin esfuerzo voluntario.
Posteriormente serian modificadas para permitir el
acercamiento a un movimiento mas normal, gracias al
descenso del tono muscular y al control voluntario.
Una de sus principales aportaciones fue la clasificacin de
la evolucin del paciente en siete etapas y la evaluacin
de las mismas y las propuestas de entrenamiento para
resolver los problemas sensoriomotores

There are many therapeutics posibilities of neuromuscular

reeducation with hemiplejic patients. One of them was
offered by Signe Brunnstrom, and continued by Sawner y
LaVigne (USA) y Sultana (France) as many more, though
there arent scientific studies that demonstrated which
more of them are efficient.
Mainly based on a meticulous observation of the more
importants hemiplegics problems, Brunnstrom suggest the
necessary estimulation to get the control of synergies using
reflex, associated reactions and afferents stimulus, without
voluntary effort. Later, it would be necessary modificate
the basic synergies, to be nearly from the normal motor
movement, using the decreased muscular tone and the
voluntary control.
One of her more important contributions were the
Brunnstroms Motor Recovery Stages, the Evaluation and
the Training Procedures, to resolve the patients
sensorimotor difficulties, frombed posture, sitting
position, standing and walking training, in each one
stages.

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del paciente hemipljico adulto

del paciente, desde la postura en cama, sentado, en pie

y preparando la marcha, en cada una de las etapas.

KEY WORDS

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Physical Therapy Tchniques; Movement Therapy;

Neurology; Hemiplegia; Stroke.

PALABRAS CLAVE
Tcnicas de fisioterapia; Terapia del movimiento;
Neurologa; Hemiplejia. Ataque.

INTRODUCCIN
No cabe la menor duda de que tanto la evaluacin
como el abordaje fisioterpico del Accidente Vascular Cerebral (ACV) son una de las tareas mas desafiantes para
un Fisioterapeuta, no solo por tener que compaginar toda
una serie de situaciones establecidas que van a configurar
el terreno (funciones alteradas o perdidas, grado del dao
cerebral, etc.) sino tambin por todas las que de manera
mas o menos progresiva cabe esperar (degeneracin del
Sistema Nervioso Central, grado posible de recuperacin,
implicacin del propio paciente y la familia, etc.).
En el tratamiento es de desear que cualquier estmulo
que sea de utilidad pueda y deba usarse, no realmente
como una simple lista de ejercicios, sino mas bien como
una serie de actividades orientadas a conseguir una funcin concreta que permita progresar hacia situaciones
mas complejas que acerquen a la persona al mximo grado de recuperacin posible. El cerebro puede y tiene la
necesidad de aprender, gracias a lo cual podr reorganizarse el esquema corporal que nos permitir mantener
una correcta relacin con nuestro medio tan cambiante. En efecto, el Sistema Nervioso Central (SNC) aprende haciendo y en tal sentido se podra aplicar la afirmacin de Richard Stephenson (1993) cuando expresaba
que las reas latentes del cerebro pueden reemplazar la funcin perdida y nuevas vas se pueden formar para encontrar
un camino alternativo a la lesin. Sin embargo, para tener xito en este sentido, se requiere una intensa y repetida
estimulacin del sistema en reorganizacin, dndole tiempo y oportunidad de conseguirlo.
A fin de facilitar el movimiento y estimular la funcin
perdida se han ido contemplando muchos enfoques teraputicos en el abordaje del ACV a lo largo del ultimo
51

medio siglo1-4. A pesar de que el Fisioterapeuta debe seleccionar los mtodos de facilitacin y/o inhibicin en
funcin del efecto y de las necesidades del momento y
con ello acercarse a los objetivos que se marcaron, esta tarea puede verse obstaculizada al no disponer del mximo
conocimiento sobre los abordajes posibles. Estos no
siempre han mantenido abierto cauces de comunicacin entre ellos, con lo que muchas de las ideas comunes no se han compartido y han tendido a estructurarse
de forma muy independiente, cuando no antagnicas.
Las discrepancias entre las diferentes escuelas han contribuido, en parte, al confusionismo de muchos profesionales, que abordan planteamientos sin un suficiente
conocimiento bsico y realista de la informacin. En este
sentido quizs las ideas aportadas por Signe Brunnstrom
a partir de los aos cincuenta hayan sido de las mas controvertidas. En este articulo se intenta clarificar un poco
la aportacin de tan insigne fisioterapeuta al tratamiento
de la hemiplejia, y analizar como muchos de sus planteamientos son en mayor o menor medida compartidos por
otros enfoques, aunque mantenga una identidad propia, basada en sus experiencias con pacientes hemipljicos durante muchos aos de observacin y tratamiento
en centros especializados, en muchos de los cuales se sigue hoy en da investigando y aplicando su mtodo.
JUSTIFICACIN
Existen muchos enfoques teraputicos de reeducacin
neuromuscular ante un ACV. No obstante no se ha
constatado la superior eficacia de unos frente a otros. El
abordaje mas correcto parece apuntar al que en cada
caso individualmente consigue los objetivos realistas que
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del paciente hemipljico adulto

se haban marcado. De tal manera que no podemos

plantear, en base a la evidencia, que un mtodo o concepto teraputico sea mas pertinente que otro3,4.
Si se contemplan las tcnicas de reeducacin neuromuscular desde la progresividad (adaptacin a la adquisicin de programas motores), el uso de estimulaciones de
origen sensorial y sensitivo (vestibular, cinestsica, tctil,
etc) y la facilitacin de las capacidades motoras alteradas3, la aproximacin que propone Brunnstrom5 y que
completan Sawner y Lavigne6 y Sultana7, entre otros,
entra de pleno dentro de las mismas, con lo que se podra considerar al mtodo Brunnstrom como integrante
del grupo de los procedimientos de facilitacin4.
Actualmente el mtodo Brunnstrom forma parte, en
los Planes de Estudio de Fisioterapia, de los contenidos
de las asignaturas que abordan el tratamiento fisioterpico de las lesiones del SNC, en Escuelas Universitarias
Espaolas como las de A Corua, Salamanca, Oviedo,
ONCE (Madrid), Mlaga, etc. Adems, se han incluido en los programas para las convocatorias de plazas de
Fisioterapeuta, como las publicadas en el Boletn Oficial
de Canarias en junio de 1999 o las de la Excma. Diputacin de Burgos, en 1999, 2000 y 2002.
Incluso, y con la reserva que ello conlleva, en la pagina de Fisionet (http://www.fisionet.net) se puede tener
acceso a dos links en los que descargar informacin sobre el mtodo Brunnstrom y su aplicacin en el ACV.
En general, la mayora de los Fisioterapeutas contemplan al Mtodo Brunnstrom dentro de las posibilidades
teraputicas en el tratamiento fisioterpico de los ACV,
aunque autores como Sultana7 propone su uso incluso
en pacientes con secuelas de Traumatismo Craneoenceflico, Esclerosis Mltiple y afecciones neurolgicas con
sndrome piramidal. No obstante, en el marco de este artculo solo se abordar el Mtodo Brunnstrom aplicado
en los casos de ACV.

rios, decidi, basndose en la observacin pormenorizada del movimiento humano y de los problemas que presentaban los pacientes afectos de ACV (sobre todo en las
alteraciones del control funcional) as como en los trabajos de numerosos neurofisilogos (Sherrington, Magnus y Kleijn, von Mexkll, Gellhorn y Hagbarth entre
otros), plantear las bases de un programa de reentrenamiento de estas afecciones8. La filosofa de su modelo
se bas en los procedimientos de tratamiento que resultaron exitosos tras la observacin de los resultados2. As
pudo comprobar como los estmulos externos y los cambios de posicin articular podan producir cambios en las
respuestas en los pacientes hemipljicos con espasticidad.
En este sentido, apunt que el comportamiento motor
predominante se caracterizaba por la presencia de sinergias, reflejos posturales y reacciones asociadas.
Ante todo ello, Brunnstrom concluy que las sinergias
bsicas de los miembros y las respuestas reflejas observadas eran patrones muy primitivos, que en el ser humano adulto normal se readaptaban y dejaban de estar
presentes por la accin de los centros nerviosos superiores, pero que durante el perodo espstico tras un ACV
se liberaban e imponan su carcter dominante primitivo y fijo (estereotipado). Esta presencia en periodos filogenticos es lo que la llev a considerarlos normales
en cierta forma, aunque fuera de tiempo.
A medida que el SNC madura, van desapareciendo los
reflejos del neonato. Hasta la adquisicin de movimientos complejos evolucionados caracterizados por las combinaciones de componentes de las sinergias bsicas de
flexin y de extensin, propios de un SNC maduro, el
nio solo puede moverse en patrones masivos. Estos
patrones son similares a los que presentan los pacientes
con hemiplejia.
Es por ello que Brunnstrom considera que se produce una regresin de las habilidades motoras, donde algunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcialmente del control cortical. Esta falta de control influye
negativamente en los patrones de movimiento del paciente, que se vuelven en cierta medida anmalos funcionalmente.
Para volver a controlar los movimientos voluntarios
propios de un SNC maduro, estos patrones no resultan
de utilidad final, por lo que Brunnstrom reconoce la ne-

ORGENES Y DESARROLLO DEL MTODO

BRUNNSTROM
Signe Brunnstrom, Fisioterapeuta sueca, comenz a
desarrollar el mtodo, que mas tarde llevara su nombre,
en la ciudad de Nueva York en los aos cincuenta. En
aquella poca, y ante una falta de resultados satisfactoFisioterapia, Monogr 2003;1:40-8

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cesidad del entrenamiento necesario para su modificacin. De ah que en fases avanzadas del tratamiento (a
partir de la fase 4) se plantee esta modificacin (sin una
exigencia volitiva intensa), con lo que se buscar indudablemente un acercamiento al comportamiento motor normal.

El efecto de ruptura del dominio sinrgico se facilitara por medio de reflejos y cambios de postura, pero
fundamentalmente con la introduccin de elementos
dominantes propios de la sinergia opuesta. Con ello
se conseguira que una sinergia no terminara de conformarse completamente, y progresivamente fuera perdiendo su influencia, abrindose a otras combinaciones de
movimientos, con lo que poco a poco el paciente podra
realizar actividades cada vez mas complejas y analticas.
Esto se podr llevar a cabo gracias a la normalizacin del
tono que tiende a producirse con el avance en la recuperacin, a partir de la fase 4 en la escala de Brunnstrom.
No obstante, si se alcanza la recuperacin prxima a la
normalidad, las reacciones asociadas, en ciertos casos,
pueden aparecer espordica y puntualmente al producirse ciertas situaciones estresantes, como un susto repentino e intenso, estornudos repetidos, etc; aunque en
condiciones normales tambin solemos manifestar ciertos movimientos asociados al someternos a estas, y otras,
situaciones.
Para conseguir estos efectos Brunnstrom aconsej ganar el mximo de tiempo posible, para lo cual propuso
emplear reflejos, reacciones asociadas y estmulos aferentes5-7,10-12, en funcin de la fase de recuperacin y la
capacidad del paciente (frotado, cepillado, estimulacin
sobre los receptores articulares, estiramientos lentos para
disminuir la actividad en los husos neuromusculares o
rpidos para estimularlos, golpeteos, roces, relajacin
de antagonistas y facilitacin de agonistas, instrucciones verbales, etc), junto con la participacin de la voluntad en la realizacin de las actividades propuestas,
siempre y cuando ello sea posible. El uso de estos reflejos y estmulos permitiran a los pacientes usar al mximo sus posibilidades sensoriomotoras. Como podr
comprobarse, el empleo de estas medidas facilitadoras
sensoriomotoras es, en mayor o menor medida, usado
por otros mtodos y conceptos de reeducacin neuromuscular como Rood, facilitacin Neuromuscular Propioceptiva, Bobath, etc.
No obstante, estas respuestas deben obtenerse con el
mnimo de esfuerzo y estmulos necesarios, no siendo
aconsejable de entrada la sumacin espacio-temporal
mxima posible, ya que la introduccin intempestiva e
indiscriminada de estmulos reflejos solo podr llevar a

CARACTERSTICAS PRINCIPALES
DEL METODO BRUNNSTROM
Debido a esta falta de control superior, la liberacin de
reflejos patolgicos hace que el paciente tras sufrir un
ACV se mueva sinrgicamente, en masa, econmicamente, en patrones motores estereotipados sin el necesario control inhibitorio. Estos programas motores estn
alejados del movimiento normal evolucionado, por lo
que es necesario romper esa dominancia sinrgica, a
fin de que se puedan realizar actividades motoras voluntarias especficas y complejas como las propias de un
estado normal, al restituirse al SNC el papel inhibidor
que perdi con el ACV.
Por todo ello, Brunnstrom propone, durante las etapas iniciales del entrenamiento, fomentar la presencia y
posterior dominio voluntario de las referidas sinergias
bsicas. Una vez despertadas se buscara que no dominasen una sobre otra, para lo que se han propuesto
ejercicios de alternancia sinrgica, como rotaciones del
tronco a un lado con los miembros superiores entrecruzados al otro o con una actividad similar al remo, cruzando y descruzando rtmicamente ambos miembros
superiores. Con ello se buscara en definitiva volver el
tono muscular algo mas normal, al evitar desequilibrios
marcados entre patrones musculares antagonistas.
No obstante, esta estimulacin no debe ser intempestiva y reforzarse en exceso, por lo que cuando el paciente comience a tener un cierto control voluntario sobre
las sinergias debe emprender la tarea de alejarse de las
mismas lo mas rpidamente que pueda7. Fue precisamente esta idea de las sinergias y su necesaria modificacin posterior tendente a un movimiento mas normalizado por lo que Brunnstrom pens que el dominio de
las mismas era una fase intermedia necesaria por la que
todo sujeto debera pasar durante el proceso de recuperacin tras un sufrir un ACV5.
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una confusin al SNC y al propio Fisioterapeuta, que

tendra difcil dilucidar cual de los mismos debera ir
retirando progresivamente, tarea en la que gastara mucho tiempo y sera contraproducente; por todo ello, debera ir probando las posibles respuestas obtenidas con
los diferentes estmulos y, si fuera necesario, ir sumndolos progresivamente hasta encontrar el momento de
observar la respuesta deseada a partir del cual se debera
proceder a la eliminacin paulatina de las facilitaciones
ofrecidas, gracias a la superposicin simultanea de la
voluntad. Es importante recordar que los reflejos se
pueden sumar y superponerse para una mejor respuesta,
neutralizarse o bien imponerse uno sobre otro.
En todo caso, ante una actividad difcil de realizar
por el paciente, ste debera recibir ayuda por parte del
Fisioterapeuta, lo que evitara el esfuerzo que podra
conducir a un tono excesivo anormal junto a unas
posibles reacciones asociadas que podran contaminar y
dificultar la realizacin, situacin que es totalmente desaconsejada. Posteriormente dicha ayuda sera progresivamente retirada en virtud del grado de respuesta del paciente9. Es lgico pues plantear que los objetivos que se
marcar el Fisioterapeuta siempre estarn en consonancia con el estado del paciente y su evolucin, as como
que sean claramente alcanzables por ste.
Adems de este uso de facilitaciones, es propio de
Brunnstrom la clasificacin que plante sobre las distintas
etapas o fases de recuperacin motora y que acompa de
un sistema de evaluacin del paciente basado en los distintos grados de recuperacin que ste poda alcanzar5-7.
En cuanto a las etapas de evolucin en la recuperacin
motora cabe destacar 7 fases cuyas principales caractersticas seran:

6. La hipertona desaparece. Se pueden realizar movimientos aislados (muy analticos). La coordinacin es

casi idntica a la normal.
7. No hay diferencia con el lado contrario.

1. Hipotona. No hay movimientos.

2. Comienzo de la recuperacin. Inicio sinergias bsicas, fundamentalmente mediante reacciones asociadas.
La hipertona comienza.
3. Control voluntario de las sinergias bsicas. Hipertona sube al mximo.
4. Inicio de combinaciones de movimientos. La hipertona comienza a descender.
5. Combinaciones mas complejas. Descenso de la influencia sinrgica. La hipertona sigue descendiendo.
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Brunnstrom apunt la particularidad de que todos los

pacientes tras sufrir un ACV pasaran por las etapas descritas, si bien en algunos casos su evolucin podra ser
tan favorable y rpida que no fuese detectada alguna de
las mismas. No obstante, tambin concret que era posible en ciertos casos la detencin de la evolucin en alguna de ellas, siendo el perodo mas complicado la fase
3 y el paso a la 4, donde la hipertona alcanza sus mximos valores, por el riesgo de que no se consiga reducir la
misma7,8. En este sentido se podra concluir que cada
fase se debe conseguir antes de comenzar con las actividades de la siguiente, aunque no perfeccionarla10. tambin se debe recordar que se suele dar el caso de que el
miembro superior y el inferior se encuentren en fases
de recuperacin diferentes, siendo mas favorable, en trminos generales la del inferior. A la hora de contemplar
la evolucin, se deben tener en cuenta que la posible
detencin en la misma pueda deberse a factores entre los
que fundamentalmente se encuentran la severidad del
dao y el nivel de afectacin sensorial.
Con todo ello, las fases de recuperacin parecen tener
una cierta semejanza con el desarrollo motor infantil
normal, ya que se pasa de un control reflejo de las actividades motoras a uno voluntario y desde los movimientos globales a los especficos y finos6.
En cuanto a la evaluacin de las alteraciones sensitivo-motoras, analticas y principalmente funcionales del
paciente, cabe destacar que los aspectos principales sobre
los que se asienta la misma seran:
1. Aspectos sensitivos: sentido del movimiento pasivo
(copiar con el miembro no afecto-menos afecto las sensaciones percibidas en relacin a la colocacin que el
Fisioterapeuta realiza del mas afecto), sensacin de oposicin o no al movimiento pasivo acompaando al Fisioterapeuta, sensacin de acompaamiento del movimiento, sensibilidad palmar y plantar, etc.
2. Aspectos motores: referentes a los miembros y el
tronco, con pruebas tanto de autonoma (cualitativa y
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cuantitativa en cuanto al recorrido, amplitud y ritmo)

como de velocidad (numero de repeticiones de una actividad especifica determinada en un plazo de tiempo
concreto; segn Brunnstrom estas pruebas nos daran
una idea del quantum de espasticidad presente. A mayor numero de repeticiones menor espasticidad. Deben
realizarse bilateralmente para comparar). Como criterio
general, estas pruebas se aplicarn a partir de la fase 4, y
se adaptarn a la capacidad y grado de recuperacin del
paciente. El registro, mediante grficos de los resultados,
permitira al Fisioterapeuta conocer y observar el progreso o no de la recuperacin del paciente7.

cio del descenso del tono muscular, los reflejos comienzan a perder el papel principal y la voluntad coloniza
progresivamente los movimientos; se apreciar entonces un descenso de los reflejos y un aumento paralelo
de la voluntad. Las facilitaciones iniciales que el Fisioterapeuta aplicaba, finalmente y gracias a un descenso
mayor de la espasticidad, terminan por desaparecer, ya
que la voluntad tiende a aduearse completamente de
los actos motores, lo que permitir ir introduciendo variantes en los diferentes parmetros, circunstancias que
acercan al paciente a un comportamiento similar al normal antes de la lesin. A medida que se alcanzan ciertos
logros se recomienda la realizacin de actividades funcionales, siendo un caso muy significativo el de la mano.
La finalidad ser pues estimular esta evolucin en los
actos motores, que conducir a al adquisicin de programas sensitivo-motores mas sofisticados7.
Para conseguirlo, se utilizan elementos reflejos entre
los que se destacan:

Todas esta pruebas buscarn valorar los patrones motores, por lo que no se contemplaran movimientos individuales aislados. Para ello, s se tendrn en cuenta aspectos tan significativos como la posicin del paciente,
de su cabeza en relacin al tronco y las extremidades, de
un miembro con respecto a otro, la presencia y vinculacin de los diferentes reflejos, etc.
Basada en las fases descritas por Brunnstrom, otras
escalas de valoracin se emplean muy a menudo. Fundamentalmente cabe destacar la de Fugl-Meyer13, con
un sistema de valoracin acumulativo, en etapas desde la
aparicin de los reflejos hasta la normalidad en los movimientos sin dependencia refleja, pasando por las etapas de dominio sinrgico. tambin contempla items sobre coordinacin, velocidad, equilibrio, y sensibilidad.
Otra escala que simplifica la de Fugl-Meyer es la del
Club Motor Motor Club Assessment14.
EL ENFOQUE TERAPUTICO Y SUS EFECTOS
La propuesta de progresin basada en las ideas de
Brunnstrom contemplan el inicio de las movilizaciones
de forma pasiva, en la fase 1, comenzando la facilitacin de las sinergias bsicas inicialmente mediante reflejos y reacciones asociadas. A medida que los reflejos
van haciendo emerger las sinergias, y evitando siempre
el dominio excesivo de cualquiera de ellas, se intenta
superponer progresivamente la voluntad del paciente, lo
que permitir inicialmente realizar actividades semivoluntarias, donde el papel que desempean los reflejos
sigue siendo primordial e insustituible. Pero con el ini55

a) reflejos tnicos cervicales (simtricos y asimtricos)

b) reflejos tnicos labernticos
c) reflejos tnicos lumbares
d) estmulos muculo-cutneos
e) reacciones asociadas (como el fenmeno de Raimiste o las respuestas cruzadas de flexo-extensin en
MMII, etc.)
f ) respuestas reflejas en la mano (respuestas de traccin, de prensin mvil, instintiva esttica de prensin,
instintiva de retirada, fenmeno de Souques, etc.)
g) respuestas reflejas en el MI (apoyo positivo, maniobra de Bechterev para facilitar la triple flexin, presin sobre el vasto interno para destrabar la rodilla extendida, etc.)
La variedad de posibilidades puede ilustrarse en un
ejemplo:
Si se necesita aumentar la flexin de la articulacin de
la rodilla se percute sobre los flexores de dicha articulacin a nivel del hueco poplteo, pudindose si es necesario realizar una presin esttica en una zona situada
unos 3 dedos por encima de la rtula sobre el vasto interno, a fin de hacer disminuir el tono del msculo cuadriceps y destrabar la rodilla extendida. Por otro lado, y
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con la finalidad de aumentar la percepcin del movimiento, se puede pedir al paciente que realice inicialmente la flexin de rodilla con el pie apoyado sobre la
camilla, con lo que incluso los flexores de cadera no intervienen en toda su amplitud, concentrndose mas la
accin a nivel de rodilla.
Por tanto a veces los reflejos se usan para aumentar el
tono muscular y otras veces para atenuarlo, y con ello la
respuesta que se necesitaba. Una vez conseguido, se puede ser mas especfico en un movimiento, restando participacin a los dems grupos musculares, con lo que
progresivamente se estara tendiendo a que el paciente
realice un movimiento analtico, opuesto al sinrgico
propio de los estados iniciales. Es decir, reeducar para
conseguir actividades contrarias a los movimientos globales, y por tanto mas prximas a situaciones motoras
normales.
Como es lgico, y adaptndose al estado de evolucin del paciente, Brunnstrom propone una serie de actividades motoras que van desde la colocacin correcta
en cama a la realizacin de ciertos movimientos en dicha
superficie, como los de volteo asistido, insistiendo en la
necesidad de una sedestacin lo mas precoz posible. En
progresin se propone un entrenamiento del equilibrio
del tronco y el inicio de la actividad flexora en las caderas, actividad que adems aporta muchos beneficios para
el miembro superior, la cintura escapular y la cabeza.
Durante este perodo se enfatiza tambin en el trabajo
de la musculatura abdominal. Se estimulan las reacciones de enderezamiento ceflico y activacin del mun
del hombro, fundamentalmente con el empleo de tcnicas de alargamiento y acortamiento mediante cadenas
musculares axioperifricas7.
La reeducacin del miembro superior e inferior sigue
la evolucin del paciente y se adaptan a las diferentes fases por las que pasaran. Las maniobras especificas para
el manejo del hombro doloroso merecen un anlisis
pormenorizado (que excede a este artculo), ya que
aportan un claro enfoque facilitador basado en principios biomecnicos conocidos. Reconoce la importancia
de msculos vitales como el serrato mayor y el supraespinoso, con un papel fundamental en la lucha contra la subluxacin del hombro, una complicacin bastante frecuente y que en muchos casos puede conducir a

un hombro doloroso y en no pocas situaciones a una limitacin importante de la recuperacin del propio
miembro superior. En fases muy avanzadas de recuperacin, a partir de la 5, incluso se han llegado a proponer
ejercicios de Kabat6.
Un apartado especial merece el estudio de los problemas neuromotores de la mano y su propuesta de reeducacin, a todas luces muy exhaustiva, y que procura desde la estimulacin inicial de la prensin, pasando por
maniobras para despertar inicialmente los extensores de
la mueca y su asociacin con los flexores de los dedos,
las maniobras siguientes para intentar transferir tensin a los msculos dorsales del antebrazo (lo que permitira una mejora en la inervacin recproca entre flexores
y extensores de los dedos) y finalmente el trabajo mas
especfico sobre los dedos y en particular el pulgar, todo
ello reforzado, segn la evolucin, con actividades de
tipo funcional (prensiones, pinzas, actividades de la vida
diaria, etc.). Incluso se propusieron el empleo de ciertas
medidas de contencin elstica para ayudar a la coaptacin glenohumeral sin limitar la movilidad general del
miembro superior ni encerrarlo en una postura favorecedora del patrn hipertnico flexor tan frecuente7.
En cuanto al miembro inferior se sigue un enfoque
similar, buscando en principio la relajacin excesiva de
la tensin muscular si sta impide la realizacin de actividades motoras, intentando luego despertar las sinergias, con una importancia muy significativa en la
contraccin de los abductores de cadera y la flexo-extensin de rodilla, todo ello progresando desde decbito
supino hasta bipedestacin. Al igual que en el miembro
superior, la reeducacin del tobillo aborda la necesidad
de una estimulacin e inicio de actividad previa en flexores dorsales para pasar en un segundo lugar a los evertores, usando toda una serie de estmulos reflejos y posteriormente la voluntad. Esta propuesta prepara el
terreno para la marcha funcional que va a necesitar una
clara modificacin de las sinergias del miembro inferior, as como una activacin en los flexores dorsales del
tobillo, abductores de cadera y respuesta alterna entre
flexores y extensores de rodilla, entre otras actividades,
sin olvidar el trabajo de los pasos de proteccin, la marcha arrastrada y el balanceo de los miembros superiores
durante la deambulacin.

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En trabajos que han tratado de analizar la actividad

electromiogrfica tanto en miembro superior15 como en
la marcha16 al aplicar el Mtodo Brunnstrom, se ha podido constatar como los componentes mas fuertes de las
dos sinergias se combinan al provocar cualquiera de
ellas; es decir, se estimula la postura tpica del paciente,
que consiste en la combinacin de los componentes mas
fuertes de cada sinergia bsica. As mismo se pone de
manifiesto que el empleo de estmulos reflejos facilitadores aumenta la actividad en las cadenas musculares
sinrgicas (por ejemplo con el empleo del reflejo tnico
cervical asimtrico o el tnico lumbar). En el caso del
miembro superior pareca menor la facilitacin en los
msculos distales, mientras que en el caso del inferior
se apreciaba una intensa actividad electromiogrfica en
peroneos y extensor de los dedos del pi.

finitiva, tal y como se coment al inicio, no hay estudios

que demuestren con claridad la mayor efectividad de un
enfoque teraputico sobre otro.
En la prctica clnica son muchos los Fisioterapeutas
que no usan un solo procedimiento. En muchos casos, y
como complemento puntual si fuese necesario, se aconseja el empleo de estimulacin elctrica funcional, drenaje linftico, ejercicios cognoscitivos, hidrocinesiterapia, etc.
Se debe estar atento a reconocer los problemas del paciente con ACV y plantear las estrategias que lleven a su
resolucin en la medida de las posibilidades del propio
paciente. Para ello es importante una actitud positiva y
abierta, por parte del Fisioterapeuta, hacia los diversos
enfoques de reeducacin neuromuscular presentes y futuros, ya que indudablemente todos y cada uno tienen
y tendrn algo favorable que aportar.
Para concluir, deberamos hacernos eco de las palabras
de Ann F. Vansant, quin en su aportacin a la obra de
Sawner y LaVigne (1.992) afirmaba:
... Que la investigacin clnica de Brunnstrom y su tradicin de cuidadosa y precisa estudiosa del comportamiento motor de los pacientes sirva como ejemplo de como esta
generacin de terapeutas puede incrementar su entendimiento a cerca de los problemas de los pacientes. Brunnstrom fue una patokinesiloga ejemplar.

CONCLUSIONES
Tras la exposicin tan somera que se ha presentado sobre el Mtodo Brunnstrom (caractersticas, valoraciones,
aspectos de tratamiento, etc.), muchos Fisioterapeutas
reconocern planteamientos y actividades comunes a las
que se aplican en otros conceptos y/o mtodos de reeducacin neuromuscular, con lo que cabra pensarse
hasta que punto son tan irreconciliables, ya que en de-

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