FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus:
RUMAH SAKIT: RS Mardi Rahayu
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. SRH
Tanggal lahir: Kudus, 16 Agustus 2012
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan: belum sekolah

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 11 bulan 18 hari
Agama : Islam
Alamat: Gulang RT 02 RW 02

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Kec. Mejobo, Kab. Kudus

Tanggal masuk RS: 4 Agustus 2013
Jam 05.25 WIB

IDENTITAS ORANG TUA/ WALI

AYAH

IBU

Nama

: Tn. M

Nama

: Ny. K

Usia

: 34 tahun

Usia

: 33 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku bangsa : Jawa

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan

: Buruh

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Gulang RT 02 RW 02

Alamat

: Gulang RT 02 RW 02

Kecamatan Mejobo, Kabupaten Kudus

Kecamatan Mejobo, Kabupaten Kudus

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu OS.
Tanggal : 4 Agustus 2013 , Pukul: 11.00 WIB
Keluhan Utama:
Kejang seluruh tubuh
1

Keluhan Tambahan:
Demam, diare
Riwayat Penyakit Sekarang:
15 jam SMRS pasien mengalami demam, keluhan menggigil disangkal ibu pasien. Ibu
pasien tidak melakukan pengukuran suhu dengan thermometer. Awalnya orang tua pasien mengira
bahwa pasien hanya demam biasa. Pasien hanya diberi obat penurun panas oleh orangtuanya.
Setelah diberi obat penurun panas, demam masih naik turun. Pasien rewel dan tidak nyenyak saat
tidur.
3 jam SMRS demam masih tinggi, pasien mendadak kejang. Bentuk kejang seperti orang
kaget, kaku pada seluruh tubuh dengan durasi 2 menit. Ketika kejang berlangsung kedua mata
pasien mendelik ke atas, mulut tidak mengeluarkan busa atau buih. Sebelum kejang pasien sadar.
Setelah kejang, pasien sadar dan langsung menangis.
1 jam SMRS demam masih tinggi, pasien mengalami kejang yang kedua kalinya pada
seluruh tubuh dengan durasi 3 menit. Ketika kejang berlangsung, kedua mata pasien mendelik ke
atas, mulut tidak mengeluarkan busa atau buih. Sebelum kejang pasien sadar. Setelah kejang,
pasien sadar dan langsung menangis. Kejang demam ini merupakan kejang demam yang pertama
kalinya, sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RS Mardi Rahayu.
3 jam setelah masuk rumah sakit, pasien BAB 2 kali, konsistensi lembek cair, berampas,
tidak ada darah dan lendir. Keluhan muntah disangkal. Frekuensi dan volume BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak pernah menderita penyakit sehingga harus dirawat di rumah sakit. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi, kejang demam, tifoid, maupun demam berdarah dengue.
Riwayat Keluarga:
Riwayat kejang pada keluarga disangkal
Riwayat Kelahiran:
Kehamilan
Perawatan antenatal

: bidan

Penyakit kehamilan

: tidak ada

Kelahiran
2

 Tempat kelahiran

: rumah sakit bersalin

Penolong persalinan

: bidan

Cara persalinan

: spontan

Masa gestasi

: cukup bulan

Keadaan bayi
Langsung menangis

: positif

Berat badan lahir

: 3400 gram

Panjang badan lahir

: 49 cm

Lingkar kepala

: tidak diketahui

Pucat/biru/kuning/kejang :negatif
Kelainan bawaan

: tidak ada

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik

Riwayat Tumbuh Kembang:
Pasien sudah mulai bisa tersenyum usia 2 bulan, sudah bisa miring usia 3 bulan, tengkurap
usia 4 bulan, merangkak usia 6 bulan, berdiri sambil berpegangan usia 7 bulan, memanggil mama
papa usia 10 bulan.
Kesimpulan : tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembang
Riwayat Imunisasi:
VAKSIN

Dasar (umur dalam bulan)

0

BCG

DPT / DT
Polio
Campak
Hepatitis B

+
+

+
+
-

+
+
-

+
+
+

+
-

Kesimpulan: imunisasi dasar anak lengkap sesuai dengan program pemerintah.

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):

OS diberi ASI sampai usia 7 bulan, selanjutnya diberikan susu formula dan makanan padat
(PASI). Ibu pasien menggunakan botol untuk susu formula, ibu pasien mengaku selalu mencuci
botolnya dengan bersih dan direndam dalam air mendidih. Ibu pasien tidak mengganti susu
formula pasien (susu yang diminum SGM). Makanan padat yang biasa dikonsumsi cukup
bervariasi, yaitu daging, ikan, tahu, tempe, buah-buahan. Riwayat alergi makanan dan susu
disangkal.
Silsilah Keluarga (Familys Tree)

11 bulan
Laki-laki

pasien

perempuan
Riwayat Sosial Personal
Pasien berasal dari keluarga dengan keadaan sosial menengah.. Ayah dan ibu pasien bekerja
sebagai buruh. Pasien tinggal berempat bersama dengan ayah, ibu, dan kakak perempuannya.
Kondisi lingkungan rumah OS cukup baik, tidak banyak sampah dan air tergenang di sekitar
rumah. Kondisi pergantian udara kurang baik, tidak terdapat banyak jendela. Untuk masak dan
minum, air berasal dari air isi ulang. Pasien adalah anak yang aktif seperti teman seusianya.
Disekitar lingkungan rumahnya, pasien memiliki banyak teman.

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Tanda-tanda vital:
T: 39.50 C per axila
4

RR: 32 x/menit
HR: 182 X/menit
Antopometri :
TB: 74 cm
BB: 9.5 kg
Lingkar kepala: 45.8 cm
Lingkar lengan: 16 cm
Lingkar dada: 53 cm

Status gizi (menurut Z score) memakai -1 SD:

WAZ : (9.5-9.2) : (9.2-8.2) = 0,3 SD
HAZ : (74-73.1) : (73.1-70.3) = 0,32 SD
WHZ : (9.5-9.4) : (9.4-8.5) = 0.1 SD
Keadaan gizi : baik
5

Pemeriksaan Sistematis
Kulit

:Warna sawo matang, turgor baik

Kepala

: Normosefalik, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun

besar sudah menutup

Mata

: Kedudukan simetris, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, Pupil: Refleks
Cahaya +/+, Isokor diameter 3 mm, mata tidak cekung

Telinga

: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (-)

Hidung

: Bentuk normal, deviasi septum (-)

Mulut

: Bibir sianosis(-), Bibir basah, faring tenang, Tonsil T1-T1, lidah tidak kotor

Leher

: Trakea lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Thorax :
Inspeksi

: tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,tidak ada retraksi

sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi

: sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa
teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra
ICS 5.

Perkusi

Paru-paru

: sonor di seluruh lapang paru

Jantung

: sulit dinilai

Auskultasi

Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: perut datar, tidak tampak benjolan dan ruam di abdomen

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Hepar

: tidak teraba membesar, Nyeri tekan (-)

Lien

: tidak teraba

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi

: bising usus (N)

Ekstremitas (lengan & tungkai): akral hangat

6

Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : dapat digerakkan dengan normal
Kekuatan:

Edema:

+5

+5

+5

+5

Sensori:

Cyanosis:

Pemeriksaan neurologis:
Pemeriksaan neurologis:
Refleks
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : Refleks babinsiki:(-)
Rangsangan Meningeal :
Kaku Kuduk :

(-)

Laseque

(-)

Kernig

(-)

Brudzinski 1 :

(-)

Brudzinski 2 :

(-)

Kesan : status neurologis dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB RUTIN
HEMATOLOGI DAN HEMOSTASIS
Data diambil pada 4 Agustus 2013 jam 10.24
Darah rutin

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

12.40

g/dL

10.7-14.7

Leukosit

15.40

ribu

5.0-14.5

Eosinofil

0.30

1-5

Basofil

0.90

0-1

Neutrofil segmen

55.20

50-70

Limfosit

32.30

25-50

Monosit

5.90

1-6

MCV

82.90

Mikro m3

72-88

MCH

27.50

pg

23-31

MCHC

33.10

g/dL

32-38

Hematokrit

37.40

35-47

Trombosit

268

Ribu

184-288

Eritrosit

4.51

Juta

3.8-5.2

RDW

13.50

11.5-14.5

PDW

9,9

10-18

MPV

9,1

Mikro m3

6.8-10

LED
KIMIA DARAH

10/20

Mm/jam

0-20

Kimia Darah
GDS

Hasil
133

Satuan
mg/dl

Nilai Normal
75 - 110

SGOT

62,5

u/L

0 - 50

SGPT

72,2

u/L

0 50

Na

160.8

mmol/l

129 143

6.81

mmol/l

3,5 5

Ca

8.19

mg/dl

8,5 -10,1

Cl

108.9

mmol/l

95 105

Mg

2.03

mg/dl

1,6 2,4

Phospor

4.52

mg/dl

2,5 - 5

RESUME
Anak laki-laki berusia 14 bulan dibawa ke RSMR dengan keluhan demam sejak 1 hari
SMRS. Tidak ada keluhan kejang dan menggigil. Orang tua pasien sudah memberikan obat
penurun panas, namun beberapa saat setelah minum obat demam kembali naik. Sejak pasien sakit,
ia tidak mau makan dan minum. Pasien juga mengalami batuk berdahak yang sulit dikeluarkan,
pilek (+) sekret yang keluar dari hidung berwarna bening dan encer.
8

8 jam SMRS pasien mengeluh muat. Muntah 5 x berisi makanan yang telah dimakannya,
lendir (+), darah (-). Diare (-), pasien BAB 1 kali konsistensi padat, lendir (-), darah (-). Frekuensi
BAK 4x, warna urine kuning pekat.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan :
nadi 132 x/menit, suhu 38.1C per axila, pernafasan 26 x/menit, status gizi baik.
Kepala

: ubun-ubun tidak cekung

Mata

: mata tidak cekung

Abdomen

: turgor kulit baik

Pada pemeriksaan laboratorium leukosit 15.400 ,eosinofil 0,3, GDS 133, SGOT 62,5 u/L, SGPT
72,2 u/L, Na 160,8 mmol/l, K 6.81 mmol/l, Cl 108.9 mmol/l

DIAGNOSIS KERJA
1. Kejang demam kompleks
2. Diare Akut Tanpa Dehidrasi et causa infeksi bakteri
DIAGNOSIS BANDING
1. Kejang demam simpleks
Epilepsi
Meningititis bakterial
Kejang et causa perdarahan
SOL
Kejang et causa elektrolit imbalkance
2. Diare akut et causa bakteri
Diare akut et causa intoleransi laktosa
PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan faeces
Lumbal pungsi
Pemeriksaan laboratorium rutin untuk mengevaluasi sumber infeksi.
EEG
CT scan kepala
RECANA PENATALAKSANAAN
9

Non medikamentosa
Bedrest di rumah sakit
Susu diganti dengan LLM
Medikamentosa
IVFD KaEn 3A 15 tpm
Sanmol drop 3 x 0.8 ml
Injeksi Biocef (Cefotaxime) 50 mg/kgBB IV dalam 2-4 kali dosis terbagi 3 x 150 mg
Probiotik: Liprolac 3 x std
Dumin sup 125 (kalau perlu)
EDUKASI
Kejang Demam
o Isitrahat yang cukup dengan tirah baring
o Bila anak panas segera minum obat penurun panas
o Memberikan edukasi kepada orang tua untuk cepat membawa anaknya ke dokter bila panas
tinggi dan tidak berkurang dengan minum obat
o Segera bawa anak ke rumah sakit bila anak kejang lagi Bila anak kejang, jangan panik,
Bebaskan jalan nafas, pakaian penderita dilonggarkan terutama disekitar leher kalau perlu
dilepaskan.
o Lalu tidurkan penderita pada tempat yang empuk dan posisikan anak dalam keadaan miring
agar bila anak muntah, tidak terjadi aspirasi.
o Cegah trauma pada bibir dan lidah dengan pemberian spatel lidah atau sapu tangan diantara
gigi. Jangan memasukan sembarang benda ke dalam mulut anak.
o Memberitahukan kepada orang tua kalau anak dapat kejang berulang suatu saat sampai usia
5 tahun, untuk itu perlu persiapan obat anti kejang di rumah.
o Berikan diazepam rektal bila anak kejang dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti.
o Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau
lendir di mulut atau hidung.
o Observasi dan catat lamanya kejang, bentuk kejang apakah hanya bagian tertentu atau
seluruh tubuh.
Diare Akut

10

o Orang tua harus diajarkan cara memberikan larutan oralit di rumah jika terjadi diare
kembali pada anak
o Botol susu selalu dicuci dan direbus
o Membuat susu untuk anak dengan baik dan benar, yakni dengan memanskan air hingga
mendidih, kemudian masukan ke dalam termos, tunggu sampai suhu 60-80 0 C, kemudian
tuangkan ke dalam botol susu.
o Jangan memasukan air ketika mendidih ke dalam botol susu, karena susu dapat rusak.
o Jangan mengocok botol susu dengan tangan dan tanpa tutup
o Sediakan air minum dan makanan yang bersih.
o Biasakan untuk mencuci tangan tertuama sebelum menyiapkan dan memberi makan.
o Pemberian makanan yang sehat dan seimbang dan sesuai dengan usia dan kebutuhan anak
o Sediakan larutan oralit di rumah jika terjadi diare lagi pada anak.
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP
Senin, 5 Agustus 2013
S : demam (+), kejang (-), BAB 2 kali, cair (+), ampas (+), lendir (-), darah (-), tidak menyemprot,
muntah (-), perut kembung (-), nafsu makan minum baik
O : KU : anak tampak lemas
Tanda-tanda vital :
Nadi : 140 x/menit
Frekuensi napas : 32 x/menit
Suhu : 38 0C
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva pucat-/-, sklera ikterik -/-, mata tidak cekung
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Paru : Sn. Vesikuler, retraksi sela iga -/-, rh -/-, wh -/Jantung : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Abdomen : supel, bising usus (+) normal, timpani
11

Ekstremitas : akral hangat (+), edem (-), sianosis (-)

A : - Observasi kejang demam kompleks
- Diare akut tanpa dehidrasi
P : - IVFD KaEn 3A 15 tpm
- Sanmol drop 3 x 0.8 ml
- Injeksi Biocef (Cefotaxime) 50mg/kgBB IV 3 x 150 mg
- Probiotik: Liprolac 3 x std
- Dumin sup 125 (kalau perlu)
Selasa, 6 Agustus 2013
S : demam berkurang, BAB 3x lembek, ampas (+), lendir (-), darah (-), BAK biasa, nafsu makan
minum baik
O : KU : anak tampak aktif
Tanda-tanda vital :
Frekuensi nadi : 136 x/menit
Frekuensi napas : 28 x/menit
Suhu : 37,90C
Kepala : normocephali
Mata : konjuntiva pucat-/-, Sklera Ikterik -/-, mata tidak cekung
Hidung : deformitas, sekret -/Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Paru : Sn. Vesikuler, retraksi sela iga -/-, rh -/-, wh -/Jantung : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), edem (-), sianosis (-)

A : - kejang demam sederhana dengan perbaikan klinis

-

Diare akut ec. Infeksi bakteri dengan perbaikan klinis

P : - IVFD KaEn 3A 15 tpm

- Sanmol drop 3 x 0.8 ml
12

- Injeksi Biocef (Cefotaxime) 50mg/kgBB IV 3 x 150 mg

- Probiotik: Liprolac 3 x std
- Dumin sup 125 (kalau perlu)
Rabu, 7 Agustus 2013
S : demam (-), BAB 1 x, konsistensi padat, ampas (+), lendir (-), darah (-). BAK biasa, nafsu
makan minum biasa
O : KU : anak tampak aktif
Tanda-tanda vital :
Frekuensi nadi : 122 x/menit
Frekuensi napas : 24 x/menit
Suhu : 36,9 0C
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva pucat-/-, sklera ikterik -/Hidung : napas cuping hidung -/Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Jantung : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Paru : Sn. Vesikuler, retraksi sela iga -/-, rh -/-, wh -/Abdomen : supel, bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), edem (-), sianosis (-)
A : - kejang demam dengan perbaikan klinis
- Diare akut ec. Infeksi bakteri dengan perbaikan klinis
P:
Pasien dipulangkan
Dengan obat pulang :
- Sanmol drop 3 x 0.8 ml
- Dumin supp 125 (bila anak kejang dirumah)
- Liprolac 3 x std

13