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DOSSIER DINSCRIPTION
LUNIVERSIT PARIS-SORBONNE
(Dossier remplir en LETTRES MAJUSCULES)
DU de ...........................................................................................
Licence de ...................................................................................
Master de ....................................................................................
Module de prparation au concours de ....................................
Tl. : 01.40.46.25.49
TAT CIVIL
2.
1-
13-
2-
JDC ou JAPD
Masculin
Fminin
M-
3-
Exempt(e) ou Rform(e)
V-
Visuel
4-
Service accompli
SITUATION MILITAIRE (POUR LES TUDIANT(E)S DE NATIONALIT FRANAISE UNIQUEMENT) cf. notice
Recens(e)
3.
24-
A-
Auditif
M-
Moteur
XX-
Autre
5.
|_1_|__|__|__|__|__|__|__|
LY-
Mention : ...................................................................
Lyce
00-
Universit
15-
Autre
Dpartement : |__|__|__|
ADRESSES
Commune :........................................................................................................................................................
Pays : .....................................................................................................
Commune : .......................................................................................................................................................
Pays : ........................................................................................................
@Courriel : ............................................................................................................
7.
Oui
1-
Temps complet
2-
Non
3-
Oui
Non
Niveau national 2-
J-
Niveau rgional 3-
Niveau universitaire
Prt bancaire
Salaire
IZ-
Ressources du conjoint
Autre :.....................................................................
Sans objet
ERASMUS +
HJ-
Pays : ..............................................................................
Dpartement : |__|__|__|
Dpartement : |__|__|__|
niveau
Licence
1re
2me
Master
1re
2nde anne
Parcours : ........................................................................................................................
3me anne
Parcours : ........................................................................................................................
Spcialit : ................................................... Parcours : .................................................
Module (Capes/Agrgation/Thse)
Spcialit : .......................................................................................................................
Oui
Non
niveau
Licence
1re
2me
Master
1re
2nde anne
Parcours : ........................................................................................................................
3me anne
Parcours : ........................................................................................................................
Spcialit : ................................................... Parcours : .................................................
Module (Capes/Agrgation/Thse)
Spcialit : .......................................................................................................................
Oui
Non
10
Sans objet
Bourse sur critres sociaux (CROUS)
Bourse de gouvernement tranger non exonrante
F-
11
N dimmatriculation la Scurit sociale de ltudiant(e) : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__|
|__||__|
Nom : ................................................................
Choix du centre payeur de la Scurit sociale : (obligatoire pour tous les tudiants ns entre le 01/09/1988 et le 31/08/2000 inclus et qui ne dpendent pas dun cas de
non affiliation)
Oui
Non
La loi n 78-17 du 06/01/1978 vous donne un droit d'accs et de rectification pour les donnes enregistres vous concernant.
Les donnes personnelles et notamment les coordonnes de ltudiant et de sa famille, fournies lors de son inscription sont susceptibles dtre
utilises des fins denqutes.
Signature de l'tudiant(e) :
PROCURATION
Je, soussign(e), ..........................................................................................................................................................................................................
autorise Madame ou Monsieur : .............................................................................................................................................. procder mon
inscription administrative pour lanne 2016-2017 lUniversit Paris-Sorbonne et retirer ma carte dtudiant(e).
Fait ................................................... , le .....................................................
Signature de ltudiant(e) :