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ANNE UNIVERSITAIRE 2016 2017

DOSSIER DINSCRIPTION
LUNIVERSIT PARIS-SORBONNE
(Dossier remplir en LETTRES MAJUSCULES)

DU de ...........................................................................................
Licence de ...................................................................................
Master de ....................................................................................
Module de prparation au concours de ....................................

DIRECTION FORMATION ET SCOLARIT


SERVICE DES INSCRIPTIONS ADMINISTRATIVES
LICENCE MASTER
1 RUE VICTOR COUSIN
75230 PARIS CEDEX 05
scolarite@paris-sorbonne.fr

(Cochez la case correspondante)

Tl. : 01.40.46.25.49

CLTURE DES INSCRIPTIONS ADMINISTRATIVES :


LE 30 SEPTEMBRE 2016

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUS


MUNISSEZ VOUS DE LA NOTICE POUR REMPLIR CE DOSSIER
1.

TAT CIVIL

NOM : ........................................................................................... NOM dusage : ..................................................................................................


Prnom 1 :.................................................................................... Prnom 2 : .........................................................................................................
Prnom 3 :.................................................................................... N(e) le : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Sexe : FSituation familiale :

2.
1-

13-

Seul(e) sans enfant


Seul(e) avec enfant(s)

2-

JDC ou JAPD

SITUATION DE HANDICAP cf. notice

Masculin

Fminin

M-

Nombre denfant(s) : |__|__|

3-

Exempt(e) ou Rform(e)

V-

Visuel

4-

Service accompli

Si vous tes en situation de handicap, indiquez lequel :


4.

Couple sans enfant


Couple avec enfant(s)

SITUATION MILITAIRE (POUR LES TUDIANT(E)S DE NATIONALIT FRANAISE UNIQUEMENT) cf. notice

Recens(e)
3.

24-

A-

Auditif

M-

Moteur

XX-

Autre

PREMIRE INSCRIPTION DANS LENSEIGNEMENT SUPRIEUR

Identifiant national tudiant (INE ou BEA) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__| cf. notice

Anne de la premire inscription en universit franaise : |__|__|__|__|


Dpartement : |__|__|__|

tablissement universitaire : .............................................................................................................................

Si vous avez dj t inscrit(e) luniversit Paris-Sorbonne : numro tudiant Paris-Sorbonne

5.

BACCALAURAT FRANAIS OU DIPLME QUIVALENT

Anne dobtention : |__|__|__|__| Srie : ................


Type de l'tablissement de prparation :
6.

|_1_|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__| (si diffrente anne premire inscription en universit franaise)

Anne de la premire inscription dans lenseignement suprieur :

LY-

Mention : ...................................................................

Lyce

00-

Universit

15-

Autre

Dpartement : |__|__|__|

ADRESSES

Adresse fixe (pour toute correspondance long terme)


N, rue, btiment, etc. : .................................................................................................................................................................................................
Code Postal : |__|__|__|__|__|

Commune :........................................................................................................................................................

Pays : .....................................................................................................

Tlphone fixe : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

Type dhbergement pendant lanne universitaire :


15-

Rsidence universitaire 2- Foyer agr


3- Logement CROUS (hors rsidence universitaire)
4Logement personnel (hors chambre dtudiant) 6- Chambre dtudiant 7- Autre mode dhbergement

Domicile parental ou familial

Adresse pour lanne universitaire en cours (si diffrente de ladresse fixe)


N, rue, btiment, etc. : .................................................................................................................................................................................................
Code Postal : |__|__|__|__|__|

Commune : .......................................................................................................................................................

Pays : ........................................................................................................

Tlphone fixe : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

@Courriel : ............................................................................................................

Tlphone portable : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

ACTIVIT PROFESSIONNELLE DURANT LANNE UNIVERSITAIRE cf. notice

7.

Oui

Activit professionnelle entre le 01/09/2016 et le 30/08/2017 :


Si oui :
8.

1-

Temps complet

2-

Non

Temps partiel (150h ou +/trimestre)

CATGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (rponse obligatoire) cf. notice

3-

Temps partiel (-150h/trimestre)

Profession du responsable lgal : code INSEE |__|__| ...........................................................................................................................................


Profession du second responsable : code INSEE |__|__| .....................................................................................................................................
9.

SPORTIF DE HAUT NIVEAU

tes-vous sportif de haut niveau ?

Oui

Non

Si oui, quel niveau ? : 1-

Niveau national 2-

Ressources des parents


Sans aide

J-

Niveau rgional 3-

Niveau universitaire

10. AIDE FINANCIRE POUR 2016 2017


HK-

Prt bancaire
Salaire

IZ-

Ressources du conjoint
Autre :.....................................................................

11. PROGRAMME D'CHANGE INTERNATIONAL (tudiant(e) de Paris-Sorbonne partant l'tranger)


AL-

Sans objet
ERASMUS +

HJ-

Pays : ..............................................................................

Autres programmes financs par l'Union europenne


Autres programmes et accords bilatraux

Nom de ltablissement :................................................................................................

12. DERNIER TABLISSEMENT FRQUENT


Dernire anne dinscription : |__|__|__|__| - |__|__|__|__|

Type dtablissement : |__|__| cf. notice

Nom de ltablissement :................................................................

Dpartement : |__|__|__|

ou Pays tranger : ........................................

13. SITUATION DE L'ANNE PRCDENTE (2015 2016 uniquement)


Nom de ltablissement :................................................................
Type dtablissement : |__| cf. notice
TU-

Dpartement : |__|__|__|

ou Pays tranger : ........................................

Non scolaris(e) lanne prcdente et jamais entr(e) dans lenseignement suprieur


Non scolaris(e) lanne prcdente mais prcdemment entr(e) dans lenseignement suprieur
14. DERNIER DIPLME OBTENU

Type du dernier diplme obtenu : |__|__|__| cf. notice

Anne dobtention : |__|__|__|__| - |__|__|__|__|

Nom de ltablissement :.......................................................... Dpartement : |__|__|__| ou Pays tranger : ......................................................


15. INSCRIPTION DANS UN AUTRE TABLISSEMENT DE LENSEIGNEMENT SUPRIEUR FRANAIS POUR LANNE 2016-2017
Nom de ltablissement :................................................................... Dpartement : |__|__|__|

Type dtablissement : |__|__| cf. notice

16. INSCRIPTION ADMINISTRATIVE PRINCIPALE PARIS-SORBONNE


DU

niveau

Licence

1re

2me

Master

1re

2nde anne

Parcours : ........................................................................................................................

3me anne

Parcours : ........................................................................................................................
Spcialit : ................................................... Parcours : .................................................

Module (Capes/Agrgation/Thse)

Spcialit : .......................................................................................................................

tes-vous tudiant(e) CNED (Licence Musicologie uniquement) :

Oui

Non

17. INSCRIPTION UN SECOND DIPLME PARIS-SORBONNE


DU

niveau

Licence

1re

2me

Master

1re

2nde anne

Parcours : ........................................................................................................................

3me anne

Parcours : ........................................................................................................................
Spcialit : ................................................... Parcours : .................................................

Module (Capes/Agrgation/Thse)

Spcialit : .......................................................................................................................

tes-vous tudiant(e) CNED (Licence Musicologie uniquement) :


18. BOURSE POUR 2016 - 2017 cf. notice
BH-

Oui

Non

10

Sans objet
Bourse sur critres sociaux (CROUS)
Bourse de gouvernement tranger non exonrante

F-

Bourse du gouvernement franais (Campus France)


Autre : ...............................................................................................................

19. PROFIL / SITUATION PARTICULIRE


Pupille de la Nation
20. SCURIT SOCIALE cf. notice

11

N dimmatriculation la Scurit sociale de ltudiant(e) : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__|

|__||__|

Identit de la personne ouvrant les droits la scurit sociale de ltudiant(e) :


(Information obligatoire pour les tudiant(e)s qui doivent saffilier la Scurit sociale et qui ont moins de 20 ans durant lanne universitaire)

Nom : ................................................................

Prnom : ........................................................ N(e) le : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Choix du centre payeur de la Scurit sociale : (obligatoire pour tous les tudiants ns entre le 01/09/1988 et le 31/08/2000 inclus et qui ne dpendent pas dun cas de
non affiliation)

CENTRE 601 : LMDE (La Mutuelle Des tudiants)

CENTRE 617 : SMEREP (Socit Mutualiste des tudiants de la Rgion Parisienne)


Si vous ne vous affiliez pas la Scurit sociale via lUniversit Paris-Sorbonne :
Motif de non affiliation ( slectionner dans la notice) : .......................................................................................................................................................
Acceptez-vous dtre contact(e) par les associations tudiantes ?

Oui

Non

La loi n 78-17 du 06/01/1978 vous donne un droit d'accs et de rectification pour les donnes enregistres vous concernant.
Les donnes personnelles et notamment les coordonnes de ltudiant et de sa famille, fournies lors de son inscription sont susceptibles dtre
utilises des fins denqutes.

AUCUN DOSSIER INCOMPLET, ILLISIBLE OU NON SIGN NE SERA TRAIT


POUR QUE VOTRE DOSSIER DINSCRIPTION ADMINISTRATIVE PUISSE TRE CONSIDR COMME COMPLET,
VOUS DEVEZ LUI ADJOINDRE LENSEMBLE DES PICES DEMANDES EN FIN DE NOTICE
LUniversit ne procdera aucun remboursement des frais de scolarit en cas de demande dannulation au-del du 19 septembre 2016.
Je, soussign(e) .................................................................................................................... , certifie sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.
Paris, le ......................................................... 2016

Signature de l'tudiant(e) :

PROCURATION
Je, soussign(e), ..........................................................................................................................................................................................................
autorise Madame ou Monsieur : .............................................................................................................................................. procder mon
inscription administrative pour lanne 2016-2017 lUniversit Paris-Sorbonne et retirer ma carte dtudiant(e).
Fait ................................................... , le .....................................................

Signature de ltudiant(e) :

Bon pour pouvoir

Fournir loriginal de la pice didentit de ltudiant et du mandataire


1 rue Victor Cousin, 75230 PARIS CEDEX 05- Tl. : 01 40 46 25 49 - www.paris-sorbonne.fr