CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO.

MATERI

DOKUMEN
Elemen Penilaian PAB 1.

1.

Pelayanan anestesi termasuk sedasi

moderat dan dalam) memenuhi standart di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Pelayanan anestesi yang adekuat, regular
dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
dalam),
tersedia
untuk
memenuhi
kebutuhan pasien.

UU/Pedoman/Standar Nasional
Kebijakan Pelayanan Anesthesi
Pedoman Pelayanan Anesthesi
Panduan Pelayanan Anesthesi

2.

1.

3.

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
darurat diluar jam kerja.

4.

Sumber dari luar rumah sakit diseleksi

berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor / catatan kerja yang aksetabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
peraturan yang berlaku.

Kebijakan pelayanan anesthesi

Daftar jenis pelayanan anesthesi
Daftar tenaga kesehatan
Daftar inventaris OK sesuai dengan standar
nasional
Jadwal maintenance inventaris OK
Kebijakan pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan anesthesi
SPO Operasi di luar jam kerja
Daftar nakes
Jadwal jaga Sp.An dan perawat anesthesi
SK Direktur
Surat rekomendasi instalasi
Sertifikat kompetensi
Catatan kerja/surat keterangan dari tempat
kerja atau organisasi
Bukti seleksi/orientasi karyawan

Elemen Penilaian PAB 2.

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan/Pedoman Pelayanan anesthesi
moderat dan dalam) harus seragam pada Panduan pelayanan (anesthesi) yang seragam
SPO Pelayanan anesthesi yang seragam
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat PP.1
EP 1)

NILAI

KETERANGAN

2.

3.

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yang
kompeten (lihat juga TKP 5)
Tanggung
jawab
yang
meliputi
pengembangan,
implementasi
dan
memelihara / menegakkan kebijakan serta
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan.

4.

Tanggung jawab untuk memelihara /

mempertahankan program pengendalian
mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan.

5.

Tanggung jawab dalam merekomendasikan

sumber luar untuk pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga
TKP 3.3 EP 1)
Tanggung jawab untuk memantau dan
menelaah seluruh pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan dan dilaksanakan.

6.

Kebijakan Pelayanan anesthesi

Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
Sertifikat kompetensi
SK Pengangkatan Kepala IBS
Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat
terkait penyusunan kebijakan/SPO)
Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan
kebijakan/SPO
Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
Program kerja (Mutu) IBS
Laporan mutu IBS
Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat
terkait penyusunan rekomendasi sumber luar)
Surat rekomendasi sumber luar
Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat
telaah, rapat rutin instalasi)
Laporan rutin IBS
Laporan audit medis dan penilaian kinerja
(Komdis)

Elemen penilaian PAB 3.

1.

Kebijakan dan prosedur yang tepat,

menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi

Kebijakan pelayanan anesthesi

Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk
poin (a)-(f)

moderat dan dalam (lihat juga AP.2 EP 3; SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa),
termasuk poin (a)-(f)
PP1 EP 3; dan MPO 4 EP 1)
2.

Petugas yang kompeten yang diidentifikasi

di
PAB.2
berpartisipasi
dalam
pengembangan kebijakan dan prosedur.

3.

Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien
(lihat juga AP 1.1 EP 1)

4.

Petugas yang kompeten, dan yang

bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut
dimaksud dan tujuan.
Seorang petugas yang kompeten memonitor
pasien selama sedasi dan mencatat semua
pemantauan.

5.

6.

Dibuat dan didokumentasikan kriteria

untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.

7.

Sedasi

moderat

moderat

dan

dalam

SPO sedasi moderat dan dalam (anak),

termasuk poin (a)-(f)
Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat
terkait penyusunan kebijakan/SPO)
Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan
kebijakan/SPO
Kebijakan pelayanan anesthesi
Kebijakan asesmen pasien
Pedoman asesmen pasien
Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
SPO asesmen pra-sedasi
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)
Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim
anesthesi)
SK penetapan tim anesthesi
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim
anesthesi)
SK penetapan tim anesthesi
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
Panduan monitoring sedasi
SPO monitoring pasien selama sedasi (petugas)
Bukti rekam medis (form monitoring sedasi)
Panduan pulih sadar
SPO kriteria pulih sadar
Bukti rekam medis
Kebijakan pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan anesthesi

diberikan sesuai kebijakan rumah sakit.

Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk

poin (a)-(f)
SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa),
termasuk poin (a)-(f)
SPO sedasi moderat dan dalam (anak),
termasuk poin (a)-(f)
Bukti rekam medis

Elemen penilaian PAB 4.

1.

2.

3.

Asesmen pra anestesi dikerjakan pada Kebijakan pelayanan anesthesi

Kebijakan asesmen pasien
setiap pasien (lihat juga AP 1.1 EP 1)

Pedoman pelayanan anesthesi

Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
SPO asesmen pra-sedasi (dewasa)
SPO asesmen pra-sedasi (anak, kebutuhan
khusus)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)
Panduan asesmen pasien (pra-induksi)
SPO asesmen pra-induksi
Bukti rekam medis (form asesmen pra-induksi)

Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk

re-evaluasi pasien segera sebelum induksi
anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi
anestesi.
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas Panduan pelayanan
persyaratan petugas)
yang kompeten untuk melakukannya.

4.

Kedua asesmen didokumentasikan dalam

rekam medis.

1.

Pelayanan
anestesi
setiap
pasien
direncanakan
Rencana tersebut didokumentasikan

anesthesi

(asesmen-

Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi
dan form asesmen pra-induksi)

Elemen penilaian PAB 5

2.
1.

Elemen penilaian PAB 5.1

Pasien, keluarga dan pengambil keputusan Kebijakan Pemberian edukasi-informasi
diberi pendidikan tentang risiko, manfaat kepada pasien dan keluarga
Pedoman pemberian edukasi-informasi

dan alternative anestesi (lihat juga HPK 6.4 Pedoman persetujuan tindakan kedokteran
Panduan
pemberian
edukasi-informasi
EP 2)

2.

Anestesiolog atau petugas lain yang

kompeten memberikan edukasi tersebut.

(anesthesi)
Panduan pemberian inform consent (anesthesi)
SPO pemberian edukasi-informasi (anesthesi)
SPO pemberian inform consent (anesthesi)
Materi edukasi
Bukti rekam medis (form edukasi pasien,
inform
consent
persetujuan/penolakan
anesthesi)
SK penetapan petugas
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
SPO... (petugas)

Elemen penilaian PAB 5.2

1.

Anestesi yang digunakan dituliskan dalam

rekam medis pasien (lihat juga PP 2.1 EP 7,
dan MKI 19.1 EP 4)

2.

Teknik anestesi yang digunakan dituliskan

dalam rekam medis anestesi pasien.

3.

Dokter spesialis anestesi dan atau perawat

anestesi dan asisten anestesi dicatat
direkam medis anestesi pasien.

1.

Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi

minimum dan tipe monitoring selama
tindakan anestesi dan polanya seragam
untuk pasien yang serupa yang menerima

Kebijakan pelayanan anesthesi

Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (obat)
SPO pencatatan obat anesthesi (ditulis dalam
rekam medis)
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (teknik
anesthesi)
SPO pencatatan teknik anesthesi (ditulis dalam
rekam medis)
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (tim
anesthesi)
SPO pencatatan tim anesthesi (ditulis dalam
rekam medis)

Elemen penilaian PAB 5.3

Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan monitoring sedasi (frekuensi dan tipe
monitoring dengan pola yang seragam pada
tindakan yang sama)
SPO monitoring sedasi (frekuensi dan tipe

2.

3.

tindakan anestesi yang sama waktu

pemberian anestesi (lihat juga AP 2 EP 1-3)
Status fisiologis dimonitor secara terus
menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP 2 EP
1 dan 2)
Hasil monitor dituliskan kedalam rekam
medis anestesi pasien (lihat juga MKI 19.1
EP 4)

monitoring) (ditulis dalam rekam medis)

Bukti rekam medis
Panduan monitoring sedasi (status fisiologis)
SPO monitoring status fisiologis selama sedasi
(ditulis dalam rekam medis)
Bukti rekam medis
Bukti rekam medis

Elemen penilaian PAB 6.

1.

Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama

periode pemulihan pasca anestesi (lihat
juga AP.2 EP 3)

2.

Temuan selama monitoring dimasukkan

kedalam rekam medis pasien, baik dicatat
atau secara elektronik (lihat juga MKI 19.1
EP 4)
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi
(atau monitoring pemulihan dihentikan)
sesuai dengan alternative yang diuraikan
dalam a) sampai dengan c) maksud dan
tujuan.
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
dicatat dalam rekam medis pasien.

3.

4.

Kebijakan pelayanan anesthesi

Pedoman pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan pulih sadar
Panduan pulih sadar pasien
Panduan monitoring di ruang pulih sadar
SPO monitoring di ruang pulih sadar
Bukti rekam medis (form monitoring ruang
pulih sadar)
SPO monitoring di ruang pulih sadar (ditulis di
rekam medis)
Bukti rekam medis
Lihat MKI 19.1
Panduan transfer pasien(dari ruang pulih sadar)
Kriteria pulih sadar (Aldrette score)
SPO transfer pasien dari ruang pulih sadar
SPO Aldrette score
Bukti rekam medis (form timbang terima,
SBAR)
SPO monitoring (pencatatan waktu)
Bukti rekam medis (penulisan waktu)

Elemen penilaian PAB 7

1.

Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang

Kebijakan pelayanan bedah

Kebijakan asesmen pasien

bertanggung jawab mendokumentasikan

informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasive yang direncanakan (lihat juga AP
1.5.1 EP 1; AP 5.3 EP 3 dan AP 6.4 EP 3)
2.

Setiap asuhan bedah pasien direncanakan

berdasarkan informasi asesmen.

3.

Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif

dan rencana tindakan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggung jawab (lihat juga AP 1.5.1 EP
1 dan MKI 19.1 EP 3)

Pedoman pelayanan bedah

Pedoman asesmen pasien
Panduan
asesmen
pra-bedah
(asesmen
informasi)
SPO asesmen pra-bedah
SPO asesmen informasi (pra-bedah)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-bedah)
Panduan edukasi-informasi (tindakan invasif)
SPO edukasi-informasi tindakan invasif
SPO inform-consent tindakan invasif
Bukti rekam medis (form asesmen pra-bedah)
Form edukasi-informasi
Form inform consent persetujuan/penolakan
tindakan invasif

Elemen penilaian PAB 7.1

1.

2.

3.

Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

diedukasi
tentang
risiko,
manfaat,
komplikasi
yang
berpotensi
serta
alternative yang berhubungan dengan
prosedur bedah yang direncanakan (lihat
HPK 6.4 EP 1)
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko
dan manfaat dari, maupun alternative
terhadap darah dan produk darah yang
digunakan.
Dokter bedah atau petugas lain yang
kompeten memberikan edukasi(lihat HPK

6.1 EP 2)
Elemen penilaian PAB 7.2
1.

2.

Laporan tertulis operasi atau ringkasan

catatan operasi termasuk sekurangkurangnya ada a) sampai dengan f) tersebut
dari maksud dan tujuan.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan
catatan operasi dalam rekam medis pasien,
tersedia sebelum pasien meninggalkan
lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga
PP 2.3 maksud dan tujuan)
Elemen penilaian PAB 7.3

1.

2.

Status fisiologis pasien dimonitor secara

terus menerus selama pembedahan (lihat
juga AP 2 EP 1)
Temuan dimasukkan dalam status pasien
(lihat juga AP 2 EP 1 dan MKI 19.1 EP 4)
Elemen penilaian PAB 7.4

1.

2.

Setiap asuhan pasca bedah yang segera

pada pasien direncanakan dan termasuk
asuhan medis, keperawatan, dan yang
lainnya sesuai kebutuhan pasien.
Rencana pasca bedah didokumentasikan
didalam rekam medis pasien oleh ahli
bedah yang bertanggung jawab DPJP atau
verifikasi oleh DPJP yang bersangkutan
dengan
ikut
menandatangani
(cosignature)
pada
rencana
yang
didokumentasikan oleh seorang yang
mewakili DPJP.

3.

4.

5.

6.

Rencana asuhan keperawatan pasa bedah

didokumentasikan pada rekam medis
pasien.
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka
rencana asuhan paca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Rencana pelayanan didokumentasikan pada
rekam medis paien dalam 24 jam tindakan
bedah.
Rencana pelayanan dilaksanakan.