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Anlisis
Causa-Raiz.
REALIZADO
POR:
Rucelis Vasquez
Ramon Perez
Ariannys Muoz
DESARROLLO.
CAUSAS RAIZ.
Existen tres tipos de causas que deben ser identificadas durante el desarrollo
del RCA.
Causa raz fsica: Es la causa tangible de porque esta ocurriendo una
falla. Siempre proviene de una raz humana o latente. Son las mas
fciles de tratar y siempre requieren verificacin.
BENEFICIOS.
Los beneficios que se obtiene al aplicar el RCA son los siguientes:
Proporciona la capacidad de reconocer un patrn de fallas y evita la
repeticin de las mismas.
Aumenta la confiabilidad, disponibilidad, mantenibilidad y seguridad de
los equipos.
Mejora las condiciones de seguridad industrial y evita tiempos
improductivos innecesarios.
Disminuye del nmero de incidentes, reduce los impactos ambientales y
los accidentes.
Reduce las frustraciones del personal de mantenimiento y operaciones.
APLICACIONES.
El Anlisis de Causa Raz (RCA) se aplica en problemas puntuales para
equipos crticos en un proceso o cuando existe la presencia de fallas
repetitivas, por lo tanto se recomienda cuando:
de
emergencia,
incendios,
explosiones,
muertes,
lesiones
Materia prima: Los materiales empleados como entrada son otro de los
posibles focos en los que puede surgir la causa raz de un problema. Contar
con un buen sistema de trazabilidad a lo largo de toda la cadena de
suministro y durante el proceso de almacenaje permitir tirar del hilo e
identificar materias primas que pudieran no cumplir ciertas especificaciones o
ser defectuosas.
Seguir una metodologa de anlisis estructurado como la anterior, permite ir
acotando reas concretas para detectar la causa raz de un problema y
erradicarlo sin demasiado sufrimiento. Hay quien combina esta tcnica con
otras de representacin grfica como, por ejemplo, el Diagrama de Isikawa. La
cuestin fundamental es que sirva para aportar un camino a la hora de
EL DIAGRAMA DE PARETO.
Es una grfica en donde se organizan diversas clasificaciones de datos por
orden descendente, de izquierda a derecha por medio de barras sencillas
despus de haber reunido los datos para calificar las causas. De modo que se
pueda asignar un orden de prioridades.
Cundo se utiliza?
Al identificar un producto o servicio para el anlisis, para mejorar la
calidad.
Cuando existe la necesidad de llamar la atencin a los problema o causas
de una forma sistemtica.
Al identificar oportunidades para mejorar.
Al analizar las diferentes agrupaciones de datos (ejm: por producto, por
segmento, del mercado, rea geogrfica, etc.)
Al buscar las causas principales de los problemas y establecer la prioridad
de las soluciones.
Al evaluar los resultados de los cambos efectuados a un proceso (antes y
despus)
Cuando los datos puedan clasificarse en categoras.
Cuando el rango de cada categora es importante.
DIAGRAMA DE ISIKAWA.
Es una forma de organizar y representar las diferentes teoras propuestas
sobre las causas de un problema. Se conoce tambin como diagrama de
Ishikawa (por su creador, el Dr. Kaoru Ishikawa, 1943), diagrama de Espina
de Pescado y se utiliza en las fases de Diagnstico y Solucin de la causa.
Elementos claves del pensamiento de Ishikawa:
La Sala de Guerra.
Cualquier investigacin de importancia merece una sala de guerra. Se trata
de un saln para uso exclusivo del equipo RCFA donde podr recopilar/evaluar
las evidencias, dotado de mesa de conferencia, tableros de tiza o de
marcadores borrables y espacio en la pared para colocar los cuadros de causa
raz lgica.
Paso 4: Anlisis rbol lgico de falla.
El anlisis contina con la construccin estructurada del rbol lgico de fallas
con niveles de causa y efecto. Un rbol lgico es una herramienta que usa la
deduccin lgica para la gua a travs de todos los eventos hipotticos de la
falla.
Pasos para construir un rbol de falla.
Describir el Evento de la Falla.
Describir los Modos de la Falla.
Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir
varios niveles)
Causa(s) Raz Fsica: Verificar mecanismo de falla en el nivel de
componentes.
Causa(s) Raz Humana: Verificar punto de accin indebida o error humano
Causa(s)
Raz
del
Sistema:
Verificar
defecto
en
el
sistema
de
administracin.
Las preguntas para construir un rbol de falla son simples y consistentes,
algunas de ellas son Como pudo ocurrir la falla, Porque ocurri la falla,
entre otras. El xito del mtodo del anlisis costo efectividad de un RCFA es
buscar e identificar muy bien la falla.
Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de RCA tal como el rbol
Lgico que se emplea en el programa PROACT. El rbol Lgico permite
representar grficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a
descubrir el evento indeseable y cul fue la causa raz del problema.
En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y
todos sus detalles asociados mediante hechos que los soporten. Los hechos
deben soportarse con observacin directa, documentacin y algunos conceptos
cientficos. No pueden ser rumores ni suposiciones! Por ejemplo, en el caso
que presentamos enseguida, la mayora de las personas insistiran en
comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se
present, por qu llam nuestra atencin? No llam nuestra atencin el
rodamiento fallando, sino el hecho de que la bomba dej de proveer algo. Por
lo tanto el evento final que llam nuestra atencin fu la falla de la bomba. Una
razn o modo de que la bomba fallase fu debido a la falla del rodamiento. Esto
2.
3.
de
esta
manera,
preguntmonos
cul
es
el
papel
que
del
ingeniero
forense
ser
simplemente
la
de
determinar
existe
un
procedimiento
que
defina el
alineamiento
y sus
Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son
implementadas, evitara la recurrencia de la falla en la bomba. Slo con una
accin efectiva sobre el Por qu? podremos evitar que ocurra la falla
nuevamente.
Si reflexionamos en nuestros esfuerzos de RCA (Anlisis de Causa Raz),
nos
estamos
deteniendo
en
el
Cmo?
(al
nivel
del
forense)?
I. Definir el Problema
Cual es el problema?
Cuando ocurri?
Juntar
Informacion
Escriba el enunciado
del Problema
Donde ocurri?
Determine el
Efecto Primario
Cual es su significado?
Prepare Diagrama de
Causa y Efecto
Identifique la
Causa Raz
Identifique
las Soluciones Asociadas
Escriba el Informe de
Causa/Effecto
Nota 1*
La solucin
previene la
recurrencia?
No
Nota 2*
Si
Est la
solucion dentro de nuestro
control?
No
Nota 3*
Si
Nos permite
alcanzar nuestros
objetivos?
No
Nota 4*
Si
La solucin
causa otros
problemas?
No
Preparar Reporte
Si
CONCLUSIN.
BIBLIOGRAFIA.
http://www.mantenimientomundial.com/sites/mmnew/bib/notas/causaraiz
altmann.pdf
http://noria.com/sp/rw2005/memorias/ogarcia.pdf
http://trinovergara.blog.com.es/2010/12/09/tecnica-de-investigacion-deaccidentes-causa-raiz-proac-1-10146741/
http://www.taproot.com/wordpress/archives/19095
http://confiabilidad.net/assets/uploads/art/RCA/calidad_3lg.JPG
http://www.12manage.com/methods_root_cause_analysis_es.html
http://virtual.uptc.edu.co/drupal/files/123_ana_estr_confia.pdf