Patologas Benignas y

Malignas de Tiroides
1. Anatoma
2. Fisiologa
3. Patologas Benignas de la tiroides
3.1.
Ndulo tiroideo solitario
3.1.1.Diagnstico
3.1.2.Estudios de imagen
3.1.3.Tratamiento quirrgico
3.1.4.La lobectoma tiroidea est indicada para

4. Patologas Malignas de Tiroides

4.1.1.Adenocarcinoma papilar
4.1.2.Adenocarcinoma folicular
4.1.3.Carcinoma medular
4.1.4.Carcinoma indiferenciado

5. Tratamiento de las patologas malignas de tiroides

Trabajo de Investigacin como actividad evaluativa

para la clnica de Ciruga I por el Br. Jos Daniel Perdomo
Aragua

La Victoria Edo.

1. Anatoma
Estructura bilobulada que yace por delante de la unin entre la
laringe y la trquea. Irrigada por la arteria tiroidea superior (rama de
la cartida externa) y la arteria tiroidea inferior (rama del tronco
tirocervical)

2. Fisiologa
Estimulada por la TSH (producida por la hipfisis en respuesta a la
TRH del hipotlamo) para producir T3 y T4, hormonas dependientes
de Tirosina y Yodo. Estas hormonas se unen a la Tiroglobulina
mientras estn en la Tiroides; al salir al plasma, slo el 80% se une a
la Globulina fijadora de Tiroxina

3. Patologas Benignas de la tiroides

Los tumores benignos de tiroides son adenomas, ndulos involutivos,
quistes o tiroiditis localizada. La mayor parte de los adenomas son de
tipo folicular. Los adenomas suelen ser solitarios y encapsulados, y
comprimen el tiroides adyacente. Las principales razones para la
extirpacin son la sospecha de cncer, la actividad funcional excesiva
que produce hipertiroidismo y la desfiguracin cosmtica.
3.1.

Ndulo tiroideo solitario

Se define como una lesin leve distinta al parnquima tiroideo

circundante. Generalmente son benignas, pero el potencial maligno
es un factor preocupante, dado que la frecuencia de cncer en los
ndulos tiroideos extirpados por medios quirrgicos es de 8 a 17%. Es
ms probable que los ndulos en los ms jvenes y ms ancianos
(espacialmente varones) sean malignos. La exposicin a radiacin
ionizante es un factor de riesgo bien conocido para el desarrollo de
carcinoma tiroideo.
Antecedentes familiares de neoplasia maligna tiroidea, poliposis
familiar u otra enfermedad endocrina tambin eleva el riesgo de
cncer. Sntomas inespecficos como crecimiento nodular rpido,
dolor, sntomas de compresin o enronquecimiento de la voz
incrementan la probabilidad de neoplasia maligna. El hallazgo de un
ndulo solitario con textura firme o irregular fijado a estructuras
circundantes sugiere neoplasia maligna.
Generalmente, slo los ndulos mayores de 1 centmetro deben
someterse a investigacin adicional; as mismo la presencia de
ganglios linfticos cervicales crecidos es en extremo importante
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porque este dato se vincula con el cncer de tiroides. La neoplasia

maligna es rara en los ndulos hiperfuncionales.
3.1.1.Diagnstico
La modalidad especfica para la evaluacin de los ndulos tiroideos
es la Aspiracin por aguja fina (AAF), la cual puede realizarse al
lado de la cama del paciente o bajo gua ecogrfica, la cual se
utiliza para ndulos pequeos o difciles de palpar. Sus resultados
se dividen en 4 categoras:

Citologa no diagnstica: No cumple con los criterios para un

espcimen adecuado. Estos pacientes deben someterse a
AAF repetidas guiadas por ecografa. Los ndulos que
continan dando muestras no diagnsticas deben someterse
a observacin estrecha o extirpacin quirrgica.

Citologa benigna: No amerita pruebas diagnsticas

adicionales, puede seguirse con ecografas en serie por 6 a
18 meses con periodos progresivamente ms prolongados si
la lesin permanece estable.

La citologa que reporta lesin folicular de importancia

indeterminada o atipia de importancia indeterminada
conlleva un riesgo de 5 a 10% de neoplasia maligna. AAF
repetidas.

Citologa intermedia o sospechosa: Suele informarse como

neoplasia folicular o de Clulas de Hurtle, riesgo de 20 a
30% de malignidad. Por el riesgo implcito, casi siempre se
tratan con extirpacin quirrgica (lobectoma tiroidea). Si el
anlisis patolgico final revela cncer de tiroides, los ndulos
menores de 1 centmetro de bajo riesgo no necesitan
tratamiento adicional. Tumores mayores de 1 centmetro o
de alto riesgo deben someterse a tiroidectoma completa
con diseccin de ganglios linfticos si existen indicaciones
clnicas.

Las sospechas de neoplasia maligna y malignidad se tratan como

cncer de tiroides.
3.1.2.Estudios de imagen
La ecografa tiroidea determina con precisin el tamao, nmero y
carcter de los ndulos. Las caractersticas sugestivas de neoplasia
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maligna en la ecografa incluyen patrn hipoecico, halo perifrico

incompleto, mrgenes irregulares y microcalcificaciones. Los quistes
detectados en ecografa son malignos hasta en 14% de los casos.
Para distinguir entre ndulos solitarios funcionales y bocio
multinodular o enfermedad de Graves se utiliza la Deteccin tiroidea
con Tecnecio. Las reas hipofuncionales (quistes, neoplasia o tejido
suprimido adyacente a ndulos autnomos) son fras, en tanto que
las reas con sntesis incrementada son calientes. Los
gammagramas no pueden diferenciar las lesiones benignas de las
malignas. La deteccin con Yodo radioactivo 4 a 24 horas despus de
la administracin oral de Yodo 131 ayuda a diferenciar a los tumores
metastsicos diferenciados, confirma la enfermedad de Graves y
predice la respuesta de radioablacin con Yodo 131.
La TC y RM se reserva para la estadificacin de una neoplasia maligna
o la valoracin de masas subesternales o retroesternales.
3.1.3.Tratamiento quirrgico
La lobectoma tiroidea est indicada para:

Ndulos malignos o con citologa por aspiracin

indeterminada
Ndulos en nios
Ndulos en pacientes con antecedentes de radiacin al
cuello o antecedentes familiares de cncer de Tiroides
Ndulos sintomticos o de aspecto esttico desagradable.

4. Patologas Malignas de Tiroides

4.1.1.Adenocarcinoma papilar
El adenocarcinoma papilar es responsable de 85% de los cnceres de
la glndula tiroides. El tumor suele aparecer en la vida adulta
temprana y se presenta como un ndulo solitario. Luego se disemina
por medio de los ganglios linfticos intraglandulares dentro de la
glndula tiroides y despus hacia los ganglios linfticos subcapsulares
y pericapsulares. El 50% de los nios y 20% de los adultos se
presentan con ganglios linfticos palpables. El tumor puede presentar
metstasis hacia los pulmones o huesos.
Bajo el microscopio, se observa que est compuesto de proyecciones
papilares de epitelio de la columna. Los cuerpos de psammoma se
presentan en 60% de los casos. En ocasiones se encuentran variantes
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mixtas papilar-folicular y foliculares del carcinoma papilar, y cnceres

mal diferenciados, incluidos cnceres tiroideos papilares de clulas
altas y clulas de la columna.
La TSH puede estimular el ndice de crecimiento. Una mutacin BRAF
es la ms comn en el cncer tiroideo papilar y se relaciona con
metstasis de ganglios linfticos y un ndice ms alto de recurrencia.
4.1.2.Adenocarcinoma folicular
El adenocarcinoma folicular es responsable de casi 10% de los
tumores malignos de tiroides. Aparece en etapas ms avanzadas de
la vida que la forma papilar y puede ser con aspecto de hule o
inclusive suave a la palpacin. Los tumores foliculares estn
encapsulados.
Bajo el microscopio, el carcinoma folicular puede ser difcil de
distinguir del tejido tiroideo normal. La invasin capsular (invasin a
travs de la cpsula) y vascular distingue los carcinomas foliculares
de los adenomas foliculares.
Los cnceres foliculares de tiroides slo en ocasiones generan
metstasis hacia los ganglios linfticos regionales (6%), pero
presentan mayor tendencia a diseminarse por la ruta hematgena
hacia los pulmones, el esqueleto y, en contadas ocasiones, el hgado.
Las metstasis a partir de este tumor suelen mostrar avidez para el
yodo radiactivo despus de la tiroidectoma total. Las metstasis
esquelticas pueden aparecer aos despus de la reseccin de la
lesin primaria.
El carcinoma de clulas de Hrthle se considera una variante del
carcinoma folicular. Es ms probable que sea multifocal y afecte los
ganglios linfticos que el carcinoma folicular. Al igual que el
carcinoma folicular, hace tiroglobulina, pero no suele absorber
radioyodo. El pronstico no es tan bueno para los cnceres folicular o
de clulas de Hrthle como para el tipo papilar.
4.1.3.Carcinoma medular
El carcinoma medular es responsable de casi 7% de los tumores
malignos de tiroides y 15% de las muertes por cncer en tiroides.
Contiene amiloide y es un tumor slido, duro y nodular que no
absorbe radioyodo y secreta calcitonina. Los carcinomas medulares
surgen a partir de clulas parafoliculares de cuerpos
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ultimobranquiales o clulas C. El carcinoma medular familiar ocurre

en casi 25% de los pacientes.
Puede ser aislado u ocurrir con feocromocitomas (con frecuencia
bilaterales), amiloidosis de liquen plano e hiperparatiroidismo (MEN
2a). Tambin puede ocurrir con o sin feocromocitomas (por lo general
bilaterales), hbito marfanoide, neuromas mltiples y
ganglioneuromatosis (MEN 2b).
La enfermedad de Hirschsprung ocurre con mayor frecuencia en
pacientes con cncer medular familiar. A todos los pacientes con
cncer tiroideo medular se les debe hacer una exploracin en busca
de una mutacin del punto RET en el cromosoma 10, porque 10% de
los pacientes sin antecedentes familiares positivos tienen mutaciones
de novo. En el caso de pacientes que se detectan por medio de una
exploracin gentica familiar, la mayora de los expertos
recomiendan una tiroidectoma total profilctica antes de los 6 aos.
El cncer tiroideo medular familiar es la forma menos agresiva,
mientras que este cncer es el ms agresivo en pacientes MEN 2b.
4.1.4.Carcinoma indiferenciado
Este tumor de crecimiento rpido ocurre principalmente en mujeres
despus de la mitad de la vida y es responsable de 1% de todos los
cnceres de tiroides.
Este tumor suele evolucionar a partir de un neoplasma papilar o
folicular. Es una masa slida, que se agranda de prisa, dura e
irregular que afecta de forma difusa la glndula y suele invadir la
trquea, los msculos y las estructuras neurovasculares. El tumor
puede provocar dolor y, tal vez, ser doloroso a la palpacin; puede
estar fijo al deglutir y causar sntomas obstructivos en laringe o
esfago.
Bajo el microscopio, hay tres tipos principales: de clula gigante, de
clula en huso y de clula pequea. Las mitosis son frecuentes. La
linfadenopata cervical y las metstasis pulmonares son comunes. La
regla es la recurrencia local despus del tratamiento quirrgico.
El tratamiento combinado con radioterapia externa, quimioterapia y
ciruga ofrece alivio a algunos pacientes, pero rara vez es curativo.

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5. Tratamiento de las patologas malignas de tiroides

El tratamiento del carcinoma tiroideo diferenciado es la extirpacin
operatoria.
Para el carcinoma papilar de ms de 1 cm, las operaciones aceptables
son la tiroidectoma casi total o total.
Para los carcinomas papilares solitarios de menos de 1 cm el
tratamiento adecuado es la lobectoma del tiroides.
La lobectoma subtotal o parcial est contraindicada debido a que la
incidencia de recurrencia del tumor es mayor y la supervivencia es
ms corta. Muchos cirujanos onclogos recomiendan la tiroidectoma
total para los carcinomas papilares (> 1.0 cm), foliculares, de clulas
de Hrthle y medulares, si la operacin se realiza sin producir
hipoparatiroidismo permanente o lesin a los nervios larngeos
recurrentes.
Se prefiere la tiroidectoma total por sobre otras operaciones, debido
a la alta incidencia de tumores multifocales dentro de la glndula, un
ndice de recurrencia clnica de casi 7% en el lbulo contralateral si se
omite, y la facilidad de la valoracin para la recurrencia por medio de
un ensayo srico de tiroglobulina y exmenes de ultrasonido en
cuello durante los exmenes de seguimiento. Tambin permite tratar
con radioyodo.
El ultrasonido preoperatorio es esencial en pacientes con cncer
papilar y se debe extirpar todo el cuello central y lateral anormal. Es
controvertido si se debe realizar una diseccin profilctica ipsilada de
la parte central del cuello. Se realiza una diseccin funcional radical
modificada del cuello que conserve el msculo
esternocleidomastoideo, y los nervios raqudeo accesorio y sensorial,
si los ganglios linfticos en el cuello lateral estn clnicamente
afectados.
El carcinoma medular se relaciona con una incidencia tan alta de
afeccin nodal que debe realizarse el despeje del ganglio bilateral de
la parte central del cuello en todos los pacientes, adems de la
diseccin ipsolateral y contralateral radical modificada del cuello
concomitante para tumores primarios de ms de 1.5 cm de dimetro
y cuando los ganglios de la parte central del cuello estn afectados.
Cuando los niveles sricos de calcitonina o antgeno
carcinoembrinico (CEA) permanecen elevados despus de la
tiroidectoma, se debe realizar un ultrasonido o MRI del cuello y una
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MRI del mediastino. Se recomienda la evaluacin laparoscpica del

hgado en busca de la metstasis miliar comn en pacientes con
niveles notablemente elevados de calcitonina.
Si no hay metstasis heptica, se debe realizar la diseccin de la
parte central del cuello y disecciones bilaterales funcionales de ste,
si no es que ya se realizaron, incluida la extirpacin de ganglios del
mediastino superior.
Los depsitos metastticos distantes de carcinoma tiroideo
diferenciado deben extirparse quirrgicamente y tratarse con I
despus de la tiroidectoma total o la ablacin de la tiroides con yodo
radiactivo. Se debe mantener a todos los pacientes con cncer de
tiroides de forma indefinida bajo dosis supresoras de hormona
tiroidea (supresin leve en pacientes con bajo riesgo).
Para el seguimiento, es til medir los niveles sricos basales y
estimulados por TSH de tiroglobulina (un marcador de tumor para el
cncer tiroideo diferenciado), que suelen aumentar (> 2 ng/ml) en
pacientes con tumor residual despus de la tiroidectoma total.
Para el carcinoma indiferenciado, el linfoma maligno o el
sarcoma, se debe extirpar el tumor de la forma ms completa
posible y despus se debe tratar por medio de radiacin y
quimioterapia. Los agentes ms efectivos son doxorrubicina,
vincristina y clorambucilo. Los carcinomas de rin, mama y pulmn
y otros tumores, en ocasiones presentan metstasis hacia el tiroides,
pero rara vez se presentan como un ndulo solitario.

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