Patologas Malignas de Tiroides

Adenocarcinoma papilar
El adenocarcinoma papilar es responsable de 85% de los cnceres de la glndula tiroides. El tumor suele
aparecer en la vida adulta temprana y se presenta como un ndulo solitario. Luego se disemina por medio de
los ganglios linfticos intraglandulares dentro de la glndula tiroides y despus hacia los ganglios linfticos
subcapsulares y pericapsulares. El 50% de los nios y 20% de los adultos se presentan con ganglios linfticos
palpables. El tumor puede presentar metstasis hacia los pulmones o huesos.
Bajo el microscopio, se observa que est compuesto de proyecciones papilares de epitelio de la columna. Los
cuerpos de psammoma se presentan en 60% de los casos. En ocasiones se encuentran variantes mixtas
papilar-folicular y foliculares del carcinoma papilar, y cnceres mal diferenciados, incluidos cnceres tiroideos
papilares de clulas altas y clulas de la columna.
La TSH puede estimular el ndice de crecimiento. Una mutacin BRAF es la ms comn en el cncer tiroideo
papilar y se relaciona con metstasis de ganglios linfticos y un ndice ms alto de recurrencia.

Adenocarcinoma folicular
El adenocarcinoma folicular es responsable de casi 10% de los tumores malignos de tiroides. Aparece en
etapas ms avanzadas de la vida que la forma papilar y puede ser con aspecto de hule o inclusive suave a la
palpacin. Los tumores foliculares estn encapsulados.
Bajo el microscopio, el carcinoma folicular puede ser difcil de distinguir del tejido tiroideo normal. La invasin
capsular (invasin a travs de la cpsula) y vascular distingue los carcinomas foliculares de los adenomas
foliculares.
Los cnceres foliculares de tiroides slo en ocasiones generan metstasis hacia los ganglios linfticos
regionales (6%), pero presentan mayor tendencia a diseminarse por la ruta hematgena hacia los pulmones,
el esqueleto y, en contadas ocasiones, el hgado.
Las metstasis a partir de este tumor suelen mostrar avidez para el yodo radiactivo despus de la
tiroidectoma total. Las metstasis esquelticas pueden aparecer aos despus de la reseccin de la lesin
primaria.
El carcinoma de clulas de Hrthle se considera una variante del carcinoma folicular. Es ms probable que
sea multifocal y afecte los ganglios linfticos que el carcinoma folicular. Al igual que el carcinoma folicular,
hace tiroglobulina, pero no suele absorber radioyodo. El pronstico no es tan bueno para los cnceres folicular
o de clulas de Hrthle como para el tipo papilar.

Carcinoma medular
El carcinoma medular es responsable de casi 7% de los tumores malignos de tiroides y 15% de las muertes
por cncer en tiroides. Contiene amiloide y es un tumor slido, duro y nodular que no absorbe radioyodo y
secreta calcitonina. Los carcinomas medulares surgen a partir de clulas parafoliculares de cuerpos
ultimobranquiales o clulas C. El carcinoma medular familiar ocurre en casi 25% de los pacientes.
Puede ser aislado u ocurrir con feocromocitomas (con frecuencia bilaterales), amiloidosis de liquen plano e
hiperparatiroidismo (MEN 2a). Tambin puede ocurrir con o sin feocromocitomas (por lo general bilaterales),
hbito marfanoide, neuromas mltiples y ganglioneuromatosis (MEN 2b).
La enfermedad de Hirschsprung ocurre con mayor frecuencia en pacientes con cncer medular familiar. A
todos los pacientes con cncer tiroideo medular se les debe hacer una exploracin en busca de una mutacin
del punto RET en el cromosoma 10, porque 10% de los pacientes sin antecedentes familiares positivos tienen
mutaciones de novo. En el caso de pacientes que se detectan por medio de una exploracin gentica familiar,
la mayora de los expertos recomiendan una tiroidectoma total profilctica antes de los 6 aos.

El cncer tiroideo medular familiar es la forma menos agresiva, mientras que este cncer es el ms agresivo
en pacientes MEN 2b.

Carcinoma indiferenciado
Este tumor de crecimiento rpido ocurre principalmente en mujeres despus de la mitad de la vida y es
responsable de 1% de todos los cnceres de tiroides.
Este tumor suele evolucionar a partir de un neoplasma papilar o folicular. Es una masa slida, que se agranda
de prisa, dura e irregular que afecta de forma difusa la glndula y suele invadir la trquea, los msculos y las
estructuras neurovasculares. El tumor puede provocar dolor y, tal vez, ser doloroso a la palpacin; puede estar
fijo al deglutir y causar sntomas obstructivos en laringe o esfago.
Bajo el microscopio, hay tres tipos principales: de clula gigante, de clula en huso y de clula pequea. Las
mitosis son frecuentes. La linfadenopata cervical y las metstasis pulmonares son comunes. La regla es la
recurrencia local despus del tratamiento quirrgico.
El tratamiento combinado con radioterapia externa, quimioterapia y ciruga ofrece alivio a algunos pacientes,
pero rara vez es curativo.

Tratamiento de las patologas malignas de tiroides

El tratamiento del carcinoma tiroideo diferenciado es la extirpacin operatoria.
Para el carcinoma papilar de ms de 1 cm, las operaciones aceptables son la tiroidectoma casi total o total.
Para los carcinomas papilares solitarios de menos de 1 cm el tratamiento adecuado es la lobectoma del
tiroides.
La lobectoma subtotal o parcial est contraindicada debido a que la incidencia de recurrencia del tumor es
mayor y la supervivencia es ms corta. Muchos cirujanos onclogos recomiendan la tiroidectoma total para
los carcinomas papilares (> 1.0 cm), foliculares, de clulas de Hrthle y medulares, si la operacin se realiza
sin producir hipoparatiroidismo permanente o lesin a los nervios larngeos recurrentes.
Se prefiere la tiroidectoma total por sobre otras operaciones, debido a la alta incidencia de tumores
multifocales dentro de la glndula, un ndice de recurrencia clnica de casi 7% en el lbulo contralateral si se
omite, y la facilidad de la valoracin para la recurrencia por medio de un ensayo srico de tiroglobulina y
exmenes de ultrasonido en cuello durante los exmenes de seguimiento. Tambin permite tratar con
radioyodo.
El ultrasonido preoperatorio es esencial en pacientes con cncer papilar y se debe extirpar todo el cuello
central y lateral anormal. Es controvertido si se debe realizar una diseccin profilctica ipsilada de la parte
central del cuello. Se realiza una diseccin funcional radical modificada del cuello que conserve el msculo
esternocleidomastoideo, y los nervios raqudeo accesorio y sensorial, si los ganglios linfticos en el cuello
lateral estn clnicamente afectados.
El carcinoma medular se relaciona con una incidencia tan alta de afeccin nodal que debe realizarse el
despeje del ganglio bilateral de la parte central del cuello en todos los pacientes, adems de la diseccin
ipsolateral y contralateral radical modificada del cuello concomitante para tumores primarios de ms de 1.5 cm
de dimetro y cuando los ganglios de la parte central del cuello estn afectados.
Cuando los niveles sricos de calcitonina o antgeno carcinoembrinico (CEA) permanecen elevados despus
de la tiroidectoma, se debe realizar un ultrasonido o MRI del cuello y una MRI del mediastino. Se recomienda
la evaluacin laparoscpica del hgado en busca de la metstasis miliar comn en pacientes con niveles
notablemente elevados de calcitonina.
Si no hay metstasis heptica, se debe realizar la diseccin de la parte central del cuello y disecciones
bilaterales funcionales de ste, si no es que ya se realizaron, incluida la extirpacin de ganglios del mediastino
superior.
Los depsitos metastticos distantes de carcinoma tiroideo diferenciado deben extirparse quirrgicamente y
tratarse con I despus de la tiroidectoma total o la ablacin de la tiroides con yodo radiactivo. Se debe

mantener a todos los pacientes con cncer de tiroides de forma indefinida bajo dosis supresoras de hormona
tiroidea (supresin leve en pacientes con bajo riesgo).
Para el seguimiento, es til medir los niveles sricos basales y estimulados por TSH de tiroglobulina (un
marcador de tumor para el cncer tiroideo diferenciado), que suelen aumentar (> 2 ng/ml) en pacientes con
tumor residual despus de la tiroidectoma total.
Para el carcinoma indiferenciado, el linfoma maligno o el sarcoma, se debe extirpar el tumor de la forma
ms completa posible y despus se debe tratar por medio de radiacin y quimioterapia. Los agentes ms
efectivos son doxorrubicina, vincristina y clorambucilo. Los carcinomas de rin, mama y pulmn y otros
tumores, en ocasiones presentan metstasis hacia el tiroides, pero rara vez se presentan como un ndulo
solitario.