UNIVERSIDAD

EQUINOCCIAL
LEGISLACIN

TECNOLGICA

TEMA: DIAGNOSTICO
CEREBRAL

DE

MUERTE

TANYA TAMARA MIDEROS HURTADO

OCTAVO D

UNIVERSIDAD TECNOLGICA EQUINOCCIAL

I.

Resumen
Tradicionalmente, la definicin legal de la muerte fue vista como el
cese de la funcin cardiopulmonar solamente. Generando una serie
de problema como el incluir dentro de esta definicin de muerte a las
personas que sufren una lesin cerebral aguda abrumadora que lleva
a la asistolia. Esto condujo a la vez un inters y la necesidad de
determinar con mayor precisin la muerte por criterios neurolgicos.
En respuesta a la necesidad de una mayor coherencia, la Comisin
Presidencial para el Estudio de Problemas ticos en Medicina y
Investigacin Biomdica y Conductual propuso un modelo de
estatuto en 1981; donde mediante un estudio titulado "Definicin de
la Muerte", se propuso que la muerte podra responder a cualquiera
de los siguientes: ". cese irreversible de todas las funciones de todo
el cerebro, incluyendo el tronco cerebral", y/o "cese irreversible de
las funciones circulatorias y respiratorias".
La muerte cerebral es un estado neurolgico clnico distinto y es
diferente de todas las otras manifestaciones de coma agudo o
prolongado, en los que los pacientes pueden llegar a ser capaces de
respirar por s mismos y cuando se conservan algunos o todos los
reflejos del tronco cerebral.
La ltima reevaluacin de la definicin de muerte desde una
perspectiva legal mantiene el apoyo a conservar como "fracaso total
del cerebro" como un criterio adecuado para la declaracin de
muerte.

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II.

Introduccin
a) Historia

La primera definicin clsica de los signos de fallecimiento en el ser

humano se debe a Hipcrates (500 a.C.), que describa a las modificaciones de la cara
en el periodo inmediato post mortem, facies hipocrticas. Es esencial comprender la
muerte como un proceso que tendr una duracin diferente pero que est constituido
por una sucesin evolutiva de faces de desestructuracin progresiva del funcionamiento
integrado del organismo como unidad biolgica.
Tradicionalmente, la definicin legal de la muerte fue vista como el cese de la funcin
cardiopulmonar, solo.1(Calabuig,6ta edicin)
En 1968, un comit mdico dirigido por la Escuela de Medicina de Harvard public un
artculo titulado "Una definicin de Coma Irreversible." El Comit de la Universidad
de Harvard, lleg a la conclusin de que los pacientes que cumplen los criterios para un
determinado tipo de lesin cerebral grave pueden ser declarados muertos antes de que
ocurra el cese cardiopulmonar. 2(Medscape,2015; 35 (2): 174-179.)
En respuesta a la necesidad de una mayor coherencia, la Comisin Presidencial para el
Estudio de Problemas ticos en Medicina e Investigacin Biomdica y Conductual
propuso un modelo de estatuto en 1981. El empleo de su estudio cooperativo titulado
"Definicin de la Muerte", como una plantilla, propuso que la muerte podra responder
a cualquiera: "cese irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluyendo el
tronco cerebral"; "cese irreversible de las funciones circulatorias y respiratorias. En su
informe publicado en 2008, el Consejo continu apoyando al "fracaso total del cerebro"
como un criterio adecuado para la declaracin de muerte. Adems, se lleg a la
conclusin de que la muerte cerebral se mantiene tanto "biolgicamente y
filosficamente defendible." 3 (Medscape,2015; 35 (2): 174-179.)
Para el estado Ecuatoriano mediante su MSP conciben a la muerte cerebral como el
final irreversible de las funciones de toda la estructura neurolgica intracraneal, tanto en
el tronco cerebral como el cerebro. Esta situacin clnica aparece cuando la presin
intracraneal supera la presin arterial sistlica del paciente, dando lugar a la parada
circulatoria cerebral.4 (MSP, mayo de 2015)
b) Diagnstico de muerte cerebral
Desde la declaracin de los estatutos legales se considera que cualquier mdico es
capaz de diagnosticar con seguridad la muerte de un ser humano. Los criterios clnicos
usados bsicamente son los determinados por la ausencia de conciencia, que no haya
respiracin, que no haya circulacin, ni capacidad de reanimacin. Pero para
diagnosticar la ausencia de la funcin cerebral, a lo que llamamos muerte por criterios
neurolgicos es un examen ms detallado que debe ser mejor hecho por un neurlogo o
un neurocirujano.
Pero para el MSP, dado el alto nivel de responsabilidad mdico legal implcito en el
diagnstico de la muerte enceflica, ste deber realizarse siempre por un grupo de

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profesionales altamente capacitados y con amplia trayectoria de actividad asistencial

4hospitalaria y acadmica en este campo.

La estructura principal de inters para los neurlogos es el tronco cerebral y ha sido as

siempre. Por lo tanto, la ausencia irreversible de las funciones del tronco cerebral es el
componente necesario y suficiente de la muerte cerebral, y esto puede ser evaluado y
diagnosticado clnicamente a la cabecera del paciente.
En casi todas las situaciones, la lesin del tronco cerebral es consecuencia de una lesin
hemisfrica masivo por desplazamiento y daos en el tronco cerebral, o es parte de una
falta de perfusin a todas las partes del cerebro (es decir, un paro cardaco prolongado).
En esencia, cuando todos los reflejos de tronco estn ausentes en un paciente y despus
de todas las opciones mdicas y neuroquirrgicas que hayan sido considerados, se
concibe que sea irreversible el dao. Por lo que se dice que no slo la persona, sino
tambin la vida tal como la definimos, se han ido. 5 (Medscape, 2015; 35 (2): 103-104.)
El diagnstico de muerte cerebral debe ser sencillo, claro y fiable; la gua de prctica
Academia Americana de Neurologa es un posible punto de partida porque ha eliminado
pruebas innecesarias, retrasos de observacin, y se resume el procedimiento en 25
verificaciones simples:
1. Prerrequisitos
1. Estabilidad hemodinmica (presin sistlica 100

mm Hg con vasopresores o
inotrpicos, si es necesario).
2. Oxigenacin y ventilacin adecuada (PaO2 normal y PaCO2 entre 35 y 45
mm Hg en ventilacin mecnica controlada).
3. Temperatura corporal central mayor a 36 C con el uso de manta trmica si es
necesario (>32
C para menores de dos aos de edad).
4. Ausencia de alteraciones metablicas.
5. Ausencia de sustancias o frmacos depresores del sistema nervioso central,
que pudieran ser causantes del coma (resultados menores a 40 mg de etanol/100
ml de sangre total se interpretan como estado de embriaguez negativo [19],
tiopental sdico suspendido cinco vidas medias o 58 horas antes o
concentraciones sricas de barbitricos menores de 10 g/ml).
6. Ausencia de bloqueadores neuromusculares.
7. Alteraciones de los electrlitos (sodio, potasio, calcio cercano a los lmites
normales) y acido base (pH entre 7,35 y 7,45).
2. Examen clnico
1. Ausencia de respiracin espontnea (test de apnea):
Paciente hemodinmicamente estable.
Ventilador ajustado a fin de normocapnia (PaCO2 entre 35 y 45 mm Hg).
Paciente pre-oxigenado con 100% de FiO2 durante 10 minutos
para
alcanzar un PaO2 de 200 mm Hg.
Proporcionar el oxgeno a travs de un catter de succin a nivel de la
carina a los 6 L/min o colocar un tubo en T con CPAP a 10 cm de H2 O.
Desconecte el ventilador.
Respiracin espontnea ausente.
Gases en la sangre a los 8 a 10 minutos; el paciente vuelve a conectarse
al ventilador.

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5

Un PCO2 de 60 mm Hg o 20 mm Hg de aumento de valor de lnea de

base normal se considera test de apnea positivo para ausencia de
respiracin espontnea.
En caso inconcluyente o suspendido por alguna razn, puede ser repetido
en 15 min si las condiciones hemodinmicas del paciente lo permiten.
2. Pupilas persistentemente dilatadas.
3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz.
4. Ausencia de reflejo corneano.
5. Ausencia de reflejos oculovestibulares. Cada conducto auditivo externo es
irrigado (un odo a la vez) con aproximadamente 50 ml de agua helada. El
movimiento de los ojos debe estar ausente durante un minuto de observacin.
Ambos lados se ponen a prueba, con un intervalo de algunos minutos.
6. Ausencia de reflejo nauseoso.
7. Ausencia de reflejo tusgeno.
En caso de no poder completar el diagnstico clnico, por imposibilidad tcnica
para la realizacin completa de las siete pruebas clnicas enumeradas, es
indispensable un test diagnstico auxiliar para confirmar la sospecha diagnstica
de muerte enceflica. Las pruebas recomendadas para dicho propsito son:
1. Angiografa cerebral.
2. Electroencefalografa.
3. Ultrasonografa Doppler transcraneal.
4. Gammagrafa6 (Javeriana, 2012)

El 10 junio de 2010 - La Academia Americana de Neurologa public nuevas directrices

para la determinacin de la muerte cerebral en adultos. Actualizado por primera vez en
15 aos; Los autores informaron que los nuevos datos han confirmado la eficacia de las
recomendaciones anteriores. Ellos no encontraron ninguna prueba de la recuperacin de
la funcin neurolgica despus de un diagnstico de muerte cerebral usando los
criterios del parmetro de prctica de 1995.
Lo destacado como contradictorio, es que se las promociona como precisas ya que han
eliminado pruebas innecesarias, pero en la publicacin se mantiene la angiografa y el
encefalograma lo que resulta inconcebible cuando el tronco cerebral se daa
principalmente. Es por ello que no debe haber ese pequeo malentendido que el cese
irreversible de la funcin del tronco cerebral es el indicio de prdida de toda otra
funcin cerebral.
Dado el alto nivel de responsabilidad mdico legal implcito en el diagnstico de la
muerte enceflica, ste deber realizarse siempre por un grupo de profesionales
altamente capacitados y con amplia trayectoria de actividad asistencial hospitalaria y
acadmica en este campo.
c) Muerte cerebral: Las obligaciones legales y los tribunales
Muchos pacientes, sus familiares y el pblico en general siguen siendo
confundidos acerca de las diferencias entre la muerte cerebral (muerte) y otros
trastornos neurolgicos, como el coma o estado vegetativo persistente".
Las normativas estatales desde hace menos de una dcada estableci la importancia
jurdica y tica de conocer los parmetros y fundamentos en los que se basa el
diagnstico de muerte cerebral, la misma que pese a crticas se mantiene de la siguiente

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manera: Una vez que un paciente se determina muerto, el soporte fisiolgico

6normalmente se suspende ya que ya no es el deber de tratar. Una vez muerto, el paciente

ya no es un paciente, por lo tanto, el hospital ya no est en una relacin con el

tratamiento de un paciente; en lugar de ello, se est actuando en calidad de custodio de
un cadver. 7 (Medscape, 2015; 35 (2): 174-179.)
Aunque pudiendo concebirse como cruel, las leyes y directrices mdicas y bioticas
describen que: "En el juicio mdico de practica neurointensivista, neurocirujanos, y
todas las sociedades neurolgicas y neuroquirrgicas y academias de todo el mundo, la
muerte cerebral constituye la muerte de la persona". La misma que se determina, y
mandado por las leyes internacionales, bajo el requerimiento de efectuar 2 exmenes,
cada 12 horas, por 2 mdicos que asisten en nios de 1 ao o ms; mientras que
diagnstico de muerte cerebral de adultos , por otra parte, requiere slo 1 examen
completo, con la confirmacin opcional por otro mdico. 8 (Medscape, septiembre de,
2014)
En nuestro pas, siguiendo directrices internacionales construye en el 2015 El
Protocolo de Diagnstico y Certificacin de la Muerte Enceflica, mismo que
establece los procedimientos que deben ser realizados a fin de determinar la muerte de
una persona cuyas funciones cardio respiratorias estn siendo artificialmente sostenidas
por mtodos teraputicos. Este instrumento tcnico describe la metodologa a emplear
tanto para los estudios complementarios confirmatorios como para el propio examen
neurolgico, determina su oportunidad y la necesidad de repeticiones, define la
conducta frente a algunas situaciones especiales y detalla los hallazgos compatibles con
el diagnstico de muerte.9 (MSP, mayo de 2015)
En cuanto a los aspectos legales, la donacin entra en juego simultneamente con el
diagnstico de muerte cerebral, La oportunidad para la donacin de rganos es un buen
trascendente que muchos miembros de la familia sienten que es muy significativo. El
hecho de que la muerte de su ser querido podra contribuir a la supervivencia de otra
persona puede ser el sostenimiento. Pero hay que asegurarse de que la donacin de
rganos no est impulsando la determinacin de la muerte cerebral.
El Ecuador hace referencia a este punto en la Ley Orgnica de Donacin y Trasplante de
rganos, Tejidos y Clulas, seala:
Art. 12.- Verificacin de la Donacin.- Producida la muerte de una persona en los
trminos establecidos en la ley y resoluciones del INDOT, se podr disponer de todos o
parte de sus rganos y tejidos, cuando la no oposicin a la donacin se haya
confirmado, previa consulta a la Direccin General de Registro Civil, Identificacin y
Cedulacin, por parte del INDOT.
En los casos de existir voluntad contraria a la donacin debidamente certificada por
la Direccin General de Registro Civil, Identificacin y Cedulacin, en los
fallecimientos por muerte enceflica bajo criterios neurolgicos debidamente
certificados, se procedern a retirar los soportes artificiales y a realizar los trmites
legales pertinentes..10 (Ley Orgnica; ttulo III)
III.

Bibliografa

1 MALDONADO A. Diagnstico de Muerte Cierta. En

CALABUIG G. 6ta edicin. Medicina Legal y toxicologa. Pag
(177-189).Editorial Masson.
2 Christopher M. Burkle; Thaddeus M. Papa. 2015. La muerte
cerebral: Las obligaciones legales y los tribunales. Medscape.
Recuperado de
(http://www.medscape.com/viewarticle/845463_2)
3 Christopher M. Burkle; Thaddeus M. Papa. 2015. La muerte
cerebral: Las obligaciones legales y los tribunales. Medscape.
Recuperado de
(http://www.medscape.com/viewarticle/845463_2)
4 Ministerio de Salud Pblica. 2015. Protocolo de la Muerte
Enceflica. Recuperado de
(http://www.donaciontrasplante.gob.ec/indot/Docs/PROTOCOL
O_MUERTE_ENCEFALICA_VERSION%20DIGITAL.pdf)
5 Eelco FM Wijdicks, MD, PhD. 2015. La determinacin clnica
de muerte cerebral: racional y fiable. Recuperado
de(http://www.medscape.com/viewarticle/845464)
6 Patricia Prez Perilla, Atilio Moreno Carrillo, Luis Zarco
Montero. 2012. Gua prctica para el diagnstico de muerte
enceflica en urgencias del Hospital de San Ignacio. Recuperado
de
(http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v53n4/Guia
%20practica%20para%20el%20diagnostico.pdf)
7 Christopher M. Burkle; Thaddeus M. Papa. 2015. La muerte
cerebral: Las obligaciones legales y los tribunales. Medscape.
Recuperado de
(http://www.medscape.com/viewarticle/845463_2)
8 Fran Lowry. 2014. Por qu la muerte cerebral es la muerte.
Recuperado de (http://www.medscape.com/viewarticle/832001)
9 Ministerio de Salud Pblica. 2015. Protocolo de la Muerte
Enceflica. Recuperado de
(http://www.donaciontrasplante.gob.ec/indot/Docs/PROTOCOLO_MU
ERTE_ENCEFALICA_VERSION%20DIGITAL.pdf)
10 LEY ORGNICA DE SALUD. 2012. Ediciones Legales. Ley
Orgnica de la Salud. Ttulo I; Cap 1.
11 Dra. Mara Areli Osorio-Santiago. 2015. Diagnstico de muerte
enceflica: conceptos actuales para el anestesilogo. Recuperado de
(http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2015/cmas151z.pdf)
12 Allison Zucia. 2011. Nuevas directrices emitidas muerte cerebral.
Recuperado de (http://www.medscape.com/viewarticle/723342#vp_2)