Fiorini, Hctor: Perfil clnico y Psicodinmico del trastorno narcisista, en Estructuras y Abordajes en

Psicoterapias Psicoanalticas, Buenos. Aires, Nueva Visin, 1998.

Apuntes del texto:

Las lneas tradicionales, de una psicopatologa de las neurosis, de las psicosis y de las perversiones,
han sido enriquecidas con estudios clnicos y psicodinmicos centrados en la indagacin de formas
de narcisismo patolgico. Estas configuraciones han recibido, dada su diversidad, diferentes
nombres: trastornos narcisistas de la personalidad, patologas de la identidad, del s mismo (self),
caracteres como si, personalidades infantiles, entre otros.
Desde luego, toda referencia a patologa del narcisismo nos remitir a una conceptualizacin
freudiana, psicodinmica, tpica y estructural sobre gnesis y organizaciones del narcisismo,
espacios y limites yo / no yo, identificaciones, distribuciones de la libido narcisista y objetal,
formaciones en un registro imaginario, entre otros aspectos bsicos de su problemtica.
Las diferentes formas clnicas del trastorno narcisista muestran una serie de rasgos en comn,
adems de otros que son diferenciales. Es a un conjunto de rasgos comunes, a varias formas del
narcisismo patolgico que nosotros denominaremos perfil clnico y psicodinmico del trastorno.
Puestos a caracterizar estos trastornos nos ha dado la impresin de que los mismos tienden a
configurar un sndrome, de modo que sus rasgos surgen interrelacionados, remiten unos a otros,
tanto en el plano de la descripcin clnica como en las hiptesis psicodinmicas que intentan dar
cuenta de sus conexiones profundas.
Hablamos de trastorno narcisista cuando una persona presenta:
1. Una problemtica centrada en el s mismo, una preocupacin constante por definir su
identidad la estima que esa imagen de si pueda merecer ante los otros significativos y ante s
mismo.
2. Una constante preocupacin puesta en el saldo, que en trminos de identidad y estima de si,
pueda resultar de toda interaccion con los otros.
3. Una constante angustia centrada en la ubicacin de esos resultados interaccinales con los
otros, en trminos de responder a un yo-ideal o al absoluto opuesto, el negativo del ideal.
4. Alteraciones en la percepcin y en la configuracin de una imagen del propio cuerpo.
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5. Frecuentes temores hipocondriacos.

6. Reiteracin en la demanda de modos primarios de vnculos, caracterizados por una
dependencia patolgica.
7. Ansiedades vinculadas con objetos sexuales parciales, pre-genitales, a menudo integrados en
fantasas

perversas

(oralidad,

anal

retentivo,

conductas expulsivas

evacuativas)

consecuentes dificultades en el plano de la sexualidad genital adulta.

8. Pensamiento confusional prevalente, correlativo de las modalidades de vinculo fusional infantil
preservadas como predominantes hasta edades adultas.
9. Estados depresivos frecuentes. Un fondo depresivo constante.
10. Dificultades para el registro y la comprensin emptica de las conductas y los motivos de los
otros, lo cual acarrea perturbaciones en la esfera social.

Hacemos la salvedad de que nuestro perfil caracteriza a trastornos narcisistas de las etapas adultas.
En la adolescencia muchos de estos rasgos pueden presentarse en relacin a las crisis evolutivas y
a las dificultades inherentes a configurar y remodelar una identidad, tareas esenciales para esta
etapa vital.

1. Problemtica centrada en el s mismo:

Desde la Antigedad, el mito de Narciso destaco dos parmetros claves para comprender los
fenmenos de orden narcisista: el sujeto dependiendo de imgenes de s y del amor que esas
imgenes merezcan. El trastorno narcisista instaurado en el dficit, pena lejos de aquel yo ideal,
meta tan deseable como imposible, maravillosa e inaccesible, lo cual forma parte de su fondo
depresivo.
Parmetros en los que quedan comprometidas las representaciones a las que el sujeto apela para
identificarse como un yo, dotado de alguna consistencia, de cierta constancia, reconocible para si
en alguna medida:

a. Dificultades en la configuracin de las imgenes de s mismo: precariedad, carcter

confusional de las mismas. El paciente no logra pensar en s mismo con alguna aproximacin,
y lo expresa de modo manifiesto.
b. Las imgenes de si son afectadas por una gran inestabilidad. Aquellas que precariamente
esbozan una configuracin son altamente vulnerables, puestas en cuestionamiento por cada
confrontacin con el juicio de los otros. La inestabilidad es la oscilacin entre imgenes
antagnicas, extremadamente polarizadas.
c. Falta de un cierta coherencia entre las diferentes representaciones del s mismo. La
discordancia es extrema en los cuadros borderline, pero afecta a otras formas del narcisismo
patolgico.
d. Inestabilidad y conflicto en la valoracin de esas imgenes de si, lo que hace a la autoestima.
La estima oscila entre juicios de perfeccin (atribuidos al Yo ideal, cargado de omnipotencia
infantil) y juicios de denigracin (categoras absolutas de condena por un supery arcaico
cargado del sadismo infantil).
Este conjunto de alteraciones coloca al individuo en constante zozobra, una inseguridad bsica, ya
que cada confrontacin con el mundo lo pone en tela de juicio, no de modo relativo sino radical.
El individuo est expuesto, no tiene un capital acumulado de reconocimiento de s que pueda
referirse a una experiencia de lo ya vivido. Todo se apuesta de nuevo en el acontecer por vivir. Vivir
es, entonces, riesgo, amenaza, fragilidad.

2. Preocupacin por el saldo que en trminos de identidad y estima de si pueda resultar

de toda interaccion con los otros:
El sujeto del trastorno narcisista, as expuesto, vive lo amenazante de la interaccion, ya que toda
conducta propia o ajena tiene el poder de otorgar o de negar una identidad. Dada una falta de
referencias identificatorias estables (y esto es lo que merece llamarse con Balint, una falta bsica),
el individuo pasa, de registrar una conducta a establecer o a detectar como establece un otro, el
juicio de valor sobre la misma.
El paciente aplica como natural la lgica que va de la conducta a un yo supuesto sustancial. Infiere la
imagen de si por la conducta. El pasaje directo de la conducta (particular) a las representaciones de
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si (dotadas de una cualidad general) lleva a soslayar la consideracin de muchas condiciones que
hacen a lo singular del acontecer. No se analiza una situacin, se cree que todo lo que haba que
encontrar era que defecto de esencia (el ser del sujeto) explica cada falla en logros esperados.

3. Angustia centrada en la ubicacin de esos resultados interaccinales con los otros, en

trminos de responder a un yo-ideal o al absoluto opuesto, el negativo del ideal:
Vemos aqu en accin los fenmenos disociativos que Melanie Klein atribuyo al psiquismo temprano.
Este cdigo valorativo supone que solo existen aquellos lugares llevados al lmite. Niegan la
existencia de grados en una escala. Clnicamente esta ausencia deja solo lugar para la euforia o la
depresin.
La defensa caracterolgica, frente a los riesgos de esa oscilacin extrema, es la restriccin del yo.
Se evita pasar por el riesgo de esas valoraciones inexorables; limitando diversas areas de la
relacin con el mundo (puede ser el trabajo, el sexo, el encuentro de una vocacin, la vida social, lo
que encierre el peligro de instaurar el temible cdigo valorativo de un rea particular que pone en
juego las identificaciones del sujeto).
Otra defensa caracterolgica consiste en la identificacin con lo que Kohut ha denominado self
grandioso (modalidades maniacas, en unos casos variantes de las personalidades como si),
identificacin que tiende dinmicamente a mantener alejada la experiencia del negativo del ideal.

4. Alteraciones en la percepcin y en la configuracin de una imagen del propio cuerpo:

Las representaciones de esquema corporal resultan confusas, de lmites borrosos. Hay fallas en el
registro de partes del cuerpo. Confrontado el individuo a evocar su cuerpo, a dibujarlo o a mirarse en
un espejo, surgen distorsiones en el registro de las formas, de los volmenes, de rasgos propios de
ese cuerpo. Se hacen en estos trastornos muy evidentes las diferencias entre cuerpo real y cuerpo
imaginario (Sami-Ali).

5. Frecuentes temores hipocondriacos:

Esas fallas de esquema corporal se acompaan de acentuadas ansiedades hipocondriacas. La

fragilidad de las representaciones de si se extiende a una fantasa de fragilidad del cuerpo real.
Ante sintomas menores, el paciente es presa de grandes miedos: a morir, a padecer enfermedades
graves, miedos invasores, muchas veces sin nombre, angustias sin objeto, experiencias agudas de
fragilidad.
A diferencia de una patologa psiquitrica hipocondriaca, aqu se trata de temores mas confusos,
errticos, carentes de precisin, a menudo favorecidos por la presencia de somatizaciones de la
ansiedad.
Existe una proyeccin de la superficie corporal a una especie de espacio exterior al sujeto, rige aun
para las sensaciones propioceptivas. Cito a un paciente: El dolor no est en mi cuerpo, antes bien
yo estoy en el dolor.
El trastorno narcisista presenta una problemtica mltiple en sus referencias al cuerpo: dficits de la
configuracin, dficits de apropiacin-interiorizacin, y toda clase de incertidumbres a partir de estos
dficits.

6. Reiteracin en la demanda de modos primarios de vnculos, caracterizados por una

dependencia patolgica:
El trastorno narcisista mantiene algn equilibrio de su lbil sistema de representaciones mediante
vnculos soportativos, fusionales, en condiciones de dependencia patolgica, con figuras capaces de
cumplir una funcin parental. Tal funcin parental queda investida con poderes de sostn y
continencia estructurante, poderes en los que es proyectada una ilusin de proteccin omnipotente
(imago parental idealizada en terminologa de Kohut). Este rol parental del otro parece demandado
a cumplir funciones de espejo. La funcin de la mirada del otro, dadora de imagen para el sujeto,
fue destacada en los estudios de Sartre.
El trastorno narcisista es resultado de perturbaciones de esa funcin de espejo familiar, interferido en
la capacidad de interiorizar imgenes de si coherentes y aceptables. El trastorno narcisista, por
aquellos dficits, queda fijado al momento de exterioridad, aquel en que el otro, omnipotente en la
funcin de espejo, detenta toda imagen del sujeto. De all la inexorable dependencia, se va al otro a
buscar el s mismo.
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Esta funcin espejo, funcin dadora de imagen, mantenida en el desarrollo mas all de las etapas
en que es imprescindible como formadora del yo del nio, da lugar a intensas ansiedades
confusionales (desde el vinculo fusional la identidad de uno queda localizada enteramente en las
conductas del otro, depende de todo ese acontecer subjetivo propio del mundo fantasmtico del otro)
y a ansiedades persecutorias (el otro est dotado de un enorme poder, es temido, pero tambin
desafiado y atacado en el interior del vinculo fusional, las fricciones, las acusaciones mutuas, el
constante estar pendiente de las mnimas reacciones del otro, respondiendo a las mismas con
mxima sensibilidad, son clnicamente los motivos de consulta mas frecuentes, el tema hilo
conductor de muchas sesiones). Ansiedades depresivas tambin ya sea por amenaza o alejamientos
del vnculo fusional soportativo, ya por las imgenes denigradas, condenatorias que resultan de la
funcin de espejo jugada en el interior del conflicto vincular.
Esta relacin de dependencia patolgica supone un constante borramiento de los lmites entre el yo
y el no yo. El trastorno narcisista gira en la confusin de esos lmites. Gran parte del proceso
teraputico necesariamente pasara por la interpretacin, la discriminacin y el registro de la
necesidad y posibilidad de operar el trazado, en cada experiencia vincular, del lmite entre esos
espacios yo no yo.
Freud llamo la atencin sobre esa operacin tpica del narcisismo, consistente en atribuir lo
placentero al espacio del yo y evacuar proyectivamente lo displacentero adjudicndolo al espacio noyo. El mantenimiento de tal economa psquica supone un trabajo constante, un control sobre el s
mismo y sobre sus objetos que a menudo toma modalidades obsesivas, control siempre amenazado
y cuando quebrantado, generador de confusin y persecucin.

7. Ansiedades vinculadas con objetos sexuales parciales, pre-genitales, a menudo

integrados en fantasas perversas y consecuentes dificultades en el plano de la
sexualidad genital adulta.
El objeto es fijado, queda instalado en un plano de oralidad o analidad, manifestndose en
modalidades estables de conducta. En lo oral, el otro de la dependencia patolgica est destinado a
proveer suministros. Una ansiedad constante en el trastorno narcisista, fuente de conflicto y de
agresividad permanentes, es referida a lo que el otro hace faltar, lo frustrante del otro (No me da).

En el nivel anal el objeto es evacuador (me trae todos sus problemas) o bien, en otros
momentos, debe ser el otro el contenedor de la expulsin anal: (al final estalle).
Las demandas orales y las fantasas de expulsin anal introducen siempre en el vinculo ertico
componentes persecutorios, de frustracin, culpa, amenaza de perdida, resentimientos.
La restriccin de la experiencia genital es otra modalidad de conducta protectora para la fragilidad
del self narcisista. Winnicott ha explicado as la funcin de esta defensa: Solo cuando alguien ha
logrado constituir un self es que la satisfaccin pulsional deja de convertirse en un factor de
desintegracin o alcanza un significado mas all de lo estrictamente fisiolgico.
La diferencia con una caracterologa asentada en el orden de las neurosis estriba en que las
manifestaciones neurticas son en el trastorno narcisista, proteiformes, diversas, inestables, varan
con frecuencia segn vicisitudes del acontecer individual y grupal; reflejan, de modo ms directo que
las neurosis (en las que las formaciones del inconsciente actan como mediatizadoras) las
emergencias de ansiedades propias de cada situacin con sus crisis.
La estructura de la conducta es en el trastorno narcisista, de predominio pre-edipico: el conflicto es
didico, la problemtica nuclear no es la del falo-castracin y sus fantasmas, sino la de la existencia
de un s mismo o su disolucin ya en la dependencia fusional, ya en su quiebra. No es el yo
perdiendo partes valoradas de si sino que est en juego la prdida del yo.
La fusin no es un estado estable, sino un estado deseado esttico, como un cierto ideal, inestable,
siempre amenazado, lo cual supone una constante inversin de esfuerzo para recrearlo en el nivel
de ilusin y en las interaccion que permitan darle sustento.
Separarse de las propias percepciones: el sujeto desea no ver, no saber. Facto dinmico de
importancia en el mantenimiento de vnculos y pensamientos de tipo confusional. Factor tambin
importante, con funcin defensiva, que se erige como resistencia activa a avanzar en un saber que
resulte de la indagacin psicoanaltica.

8. Pensamiento confusional prevalente, correlativo de las modalidades de vinculo fusional

infantil preservadas como predominantes hasta edades adultas:
El paciente necesita mantener la ilusin de fusin con el objeto: necesita entonces no discriminar, no
hacer nada, relativo a los vnculos primarios, con carcter de separable o sustituible.
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Tenemos que considerar en todo su alcance esta dificultad para sostener ya la percepcin. En los
comienzos de una psicoterapia el paciente habla de ansiedades y de conflictos con seres a los que
no percibe. Detenerse en la percepcin, registrar su vaguedad, sus fragmentaciones, es una parte
esencial a trabajar, ineludible. Toda propuesta interpretativa, que abstrae, relaciona, organiza
conjuntos, tiene que considerar las dificultades cognitivo-afectivas que presenta el paciente al cual
est destinada.

9. Depresiones
El fondo depresivo expresa un estado sufriente que pena por la falta de un s mismo. Depresin que
resulta de la experiencia de fragilidad, de vaco, de bsqueda fallida, insistente e infructuosa.
Cada situacin de amenaza o de prdida del vnculo sostenedor primario especular es fuente de
reacciones de ansiedad y depresin.
NOTA: (Recordar la hiptesis freudiana de la referencia corporal en la vivencia de aniquilamiento del s
mismo, dado que en la gnesis del s mismo, el yo es primero corporal)

10. Dificultades en el registro emptico de s y de los otros

Empata supone poder salir de la perspectiva del s mismo, abandonar momentneamente su
vigilancia, para captar todo desde otra perspectiva. Esto resulta muy difcil. Si preguntamos al
paciente por los motivos que otro pudo tener para la conducta que comenta y le ha afectado su
primera respuesta es no s, ni me interesa. Este trastorno de la empata es generador de mltiples
dificultades en los vnculos.
El rasgo de carcter no es solo lo aparente, manifiesto, de un latente psicodinamismo. Adems es un
existente, nudo en red, mensaje inserto en matrices grupales y en cuanto constituido como habito de
conducta un existente con el cual el psiquismo tiene a la vez que enfrentarse, tomar posicin. Es
tambin creador de condiciones para su abordaje tcnico.