Introduo

O Sistema Nervoso, juntamente com o Sistema Endcrino, intrinsecamente voltado para a

integrao dos demais sistemas e aparelhos. Alm disso, do ponto de vista anatmico e estrutural,
est presente em todos os segmentos corporais. Sua onipresena constatada mesmo em estruturas
avasculares como a crnea. Assim, o Exame Neurolgico (EN) bem feito deve, necessariamente,
percorrer todo o corpo, literalmente da cabea aos ps. No raro, a pea que falta para concluso de
um diagnstico difcil sempre esteve presente mas deixou de ser percebida simplesmente por no
haver sido procurada.
Normalmente, a observao clnica se divide em anamnese e exame fsico. Para vrias
especialidades so tpicos distintos e com limites definidos ainda que obviamente interrelacionados na abordagem diagnstica. Todavia, no que tange ao Sistema Nervoso, outra
peculiaridade o fato de que o escopo de suas funes abrange as de natureza cognitiva, como
linguagem, ateno, orientao temporal e memria entre outras. Assim, no exagero inferir que a
anamnese faz parte do exame neurolgico.
inegvel a quantidade de conhecimento a ser acumulado no domnio da anatomia e
fisiologia do Sistema Nervoso. Pode-se mesmo afirmar que no h raciocnio semitico neurolgico
correto sem que haja slida retaguarda anatmica e fisiolgica. A grande coerncia anatomoclnica
no estudo do Sistema Nervoso largamente reconhecida e enseja, do ponto de vista semiolgico,
usufruirmos de excelente acurcia na prospeco diagnstica.
No que diz respeito eficincia, o exame neurolgico frequentemente permite, de forma
segura, reunir provas e contraprovas visando reforar ou refutar diagnsticos sem necessidade
imperiosa de confirmao por exames complementares. Isto particularmente verdade quando
falamos de localizao anatmica, pois pequenas leses, eloquentes ao exame clnico, podem estar
alm do limite de resoluo dos mtodos de imagem. Assim, uma sndrome 1 e meio implica em
acometimento do fascculo longitudinal medial seja ou no visvel em uma avaliao por
ressonncia magntica. bem verdade, que atualmente e com tendncia crescente, a recproca

verdadeira e nos espantamos com imagens exuberantes em pacientes com manifestao clnica
pobre ou mesmo inexistente. Desta forma, a utilizao equilibrada de ambas as abordagens, clnica
e complementar, fundamental para a eficcia diagnstica sem comprometimento do trinmio
custo-risco-benefcio.
O EN pode ser dividido em diversas partes por motivos didticos e at prticos, mas os
limites nem sempre so ntidos e a avaliao dos achados deve levar em conta o contexto global. A
ordem em que o EN realizado no importante per si, contudo, sugere-se que seja feito de forma
sequencial e rotineira para que nenhum aspecto reste negligenciado.
A discusso que se segue ter como foco mais o como fazer e o que pesquisar do que as
diversas possibilidades de evidncias passveis de serem encontradas, posto que estas so mais
prprias dos captulos que abordam as doenas e distrbios neurolgicos de modo mais especfico.
Inspeo Geral
O corpo humano uno e portanto enfermidades primariamente neurolgicas podem
repercutir sistemicamente e vice-versa. A inspeo geral , de fato, parte integrante do exame fsico
geral e comum a todas as especialidades. Na verdade, impressiona a lista e a variedade de sinais que
podem ser encontrados com a simples observao e antes mesmo de tocar o paciente:

Atitude do paciente: Como est vestido? Possui higiene aparente adequada? Parece triste?
Eufrico? receptivo? Est atento ao ambiente e ao examinador? Faz contato visual? Reage
adequadamente s instrues durante o exame?

Movimentos involuntrios: tremor (movimento oscilatrio rtmico), mioclonias (abalos

envolvendo um ou mais msculos, arrtmico e semelhante a reao ao choque eltrico),
coreia (movimentos sem propsito, rpidos, breves, leves, irregulares e assimtricos
associados a hipotonia), hemibalismo (semelhante a coreia porm mais duradouros, mais
proximais e mais explosivos), atetose (movimentos lentos, mais contnuos, ondulantes
acompanhados de hipertonia), distonia (movimentos semelhantes a atetose mas envolvendo
pores maiores do corpo e grande tendncia a toro).

Deformidades ou assimetrias corporais: pescoo curto, escoliose, p cavo, nanismo,

gigantismo, implantao das orelhas e olhos

Alteraes da pele e fneros: manchas vinhosas em territrio trigeminal (Sturge-Weber),

manchas caf com leite e neurofibromas (neurofibromatose), queilite angular (avitaminose
B), distrbios trficos (neuropatias perifricas).

Fcies: diversas expresses faciais so to caractersticas que quase selam o diagnstico

como a fcies em machadinha (distrofia miotnica de Steinert) ou a fcies caracterstica da
Sndrome de Down. Outras inclusive so denominadas pela enfermidade que representam
como a fcies parkinsoniana (hipomimia facial) e a miastnica (ptose, oftalmoplegia e
paralisia facial assimtricas e flutuantes)

Exame da marcha
Cada indivduo anda de um modo que lhe nico, notando-se, inclusive, clara influncia da
personalidade e do estado emocional do mesmo. No raro, suspeitamos da aproximao de um
amigo s de escutar suas passadas.
A deambulao apesar de aparentemente trivial depende da integridade de tantos setores do
Sistema Nervoso que tende a funcionar como a bssola do EN a nos orientar na direo do
diagnstico. Na verdade, se na sade cada um anda ao seu modo, na doena andamos ao modo da
enfermidade que apresentamos. Isto decorre do fato de que as marchas tpicas em Neurologia so
respostas adaptativas s limitaes impostas por cada doena.
Acostume-se a observar a marcha no exato momento em que o paciente adentra o recinto
onde ser examinado. Ainda que volte a este ponto mais tarde, durante o EN propriamente dito, este
momento a oportunidade para captar suas primeiras impresses quando o paciente no est
consciente que j est sendo examinado. Livre de interferncias causada pelo exame ou pelas
expectativas geradas no paciente acerca do mesmo, a expresso da marcha ser mais espontnea e
representativa do cotidiano do enfermo.

Para iniciar o exame da marcha, levante-se de sua cadeira, d a volta na mesa e s ento pea
ao paciente para levantar-se. Observe sua desenvoltura neste ato. Pea ento que ande normalmente,
vire-se aps alguns passos e retorne. Repita o processo solicitando que ande nas pontas dos ps,
sobre os calcanhares e em tandem, isto p ante p, semelhante ao equilibrista na corda bamba.
Embora o foco seja na anlise dos membros inferiores, observe tambm o movimento dos braos e
a postura ocular do paciente. Pea ao mesmo que volte a sentar-se. S neste momento termina o
exame da marcha.
Partindo da marcha normal, vejamos alguns dos principais padres de marcha.

Normal ou atpica: Apesar das particularidades individuais, os indivduos saudveis

compartilham muitas caractersticas em comum. O olhar dirigido para frente, e s
dirigido para baixo quando circunstncias eventuais exigem maior ateno e cautela. O
ritmo regular e as passadas homogneas, de tal forma que pode-se comparar distncias
simplesmente contando passos. Partindo da posio em p com os ps juntos, deslocamos o
centro de gravidade para frente e concomitantemente avanamos com um dos ps,
normalmente o dominante, mediante flexo da coxa sobre o quadril. Este avano se
acompanha de suave flexo do joelho e flexo dorsal do p. O pouso do p que avanou se
d primeiramente com o toque do calcanhar e a medida que o corpo se desloca para a frente
o restante do p progressivamente se apoia no cho. Ao mesmo tempo, o segundo p
comea a se descolar do cho, primeiro o calcanhar e por ltimo a ponta. Note-se que este
segundo p no se deslocar para apenas se posicionar ao lado do primeiro, mas avanar o
suficiente para atingir a passada normal do indivduo em questo, de tal forma que o
deslocamento total do segundo p ser o dobro do primeiro. Observe tambm que dado o
afastamento dos ps, a distncia vertical do quadril ao cho ser menor que o comprimento
do membro inferior, determinando uma flexo ainda maior do joelho do membro que
avana. Quando o segundo p pousar no cho o ciclo se reinicia, de modo que os ps se
alternam no papel de avano e apoio. Atingida a distncia a ser percorrida, o ltimo

movimento apenas para posicionar um p ao lado do outro e no haver deslocamento

efetivo do corpo. Os membros superiores participam da marcha por meio do balanar
alternado e oposto aos ps, ou seja, o brao direito avana sincronicamente perna
esquerda, resultando em otimizao do equilbrio.

Marcha hemiplgica: tpica da sndrome piramidal unilateral e resulta principalmente da

hipertonia espstica e da paresia/plegia do membro afetado. Neste caso, o enfermo inicia sua
marcha sempre com o membro so, no importando qual era o dominante previamente
doena. Esta primeira parte do movimento est essencialmente inalterada, salvo possvel
diminuio da amplitude da passada em relao original. No movimento do membro
afetado que veremos as diferenas. Em primeiro lugar, dada a diminuio de fora, o
paciente apenas posicionar o p deste membro ao lado do outro. Deste modo, o indivduo
s avana com o lado so e o membro partico servir apenas como apoio. Observando o
movimento sequencial, o observador notar uma marcha nitidamente mais lenta em que o
paciente parece arrastar o membro afetado. Dada a espasticidade e a diminuio de fora,
h dificuldade ou mesmo impossibilidade de se dobrar o joelho do lado afetado, assim a
maneira mais eficiente para se deslocar implica na circunduo do membro partico
resultando no caracterstico movimento ceifante, que alis um dos outros nomes utilizados
para este padro de marcha.

Bipiramidal: encontrada nas paraparesias espsticas como a que acompanha a infeco

pelo HTLV-1 e da diplegia de Little, mas pode ocorrer em diversas outras condies como
por exemplo a mielopatia secundria espondilose cervical. A velocidade de progresso
bastante lenta e a passada curta dada a espasticidade que afeta ambos os membros inferiores.
O aspecto mais caracterstico desta marcha deve-se ao grande envolvimento dos adutores da
coxa. Isto resulta em uma tendncia dos joelhos para cruzar a linha mdia a cada passo,
motivo pelo qual esta modalidade tambm conhecida como marcha em tesoura.

Atxica Sensitiva: caracterstica das doenas que envolvem o cordo posterior como a

avitaminose B12 ou a Tabes Dorsalis, mas tambm encontrada nas neuropatias perifricas
com envolvimento das fibras mielnicas grossas e consequente perda da propriocepo.
Chama a ateno a estrita dependncia do paciente viso, de modo que com os olhos
fechados ou em baixa luminosidade ambiente a marcha tipicamente impossvel, salvo em
casos muito incipientes. A expresso muletas visuais descreve muito bem este aspecto.
Assim o paciente caminha olhando para os ps, uma vez que sem a noo de posio
segmentar (batiestesia) esta a nica maneira de monitorar os mesmos durante a
deambulao. A base alargada e os braos tambm se afastam do corpo e so usados como
balancins de modo a melhorar o equilbrio. Levanta exageradamente os ps e tambm
golpeia fortemente o cho quando os pousa. O pouso se d com toda a planta do p ou mais
caracteristicamente com o calcanhar, provocando um rudo decorrente do impacto no solo,
da o nome alternativo marcha talonante.

Atxica Motora: tpica das doenas cerebelares. Face ao dficit de coordenao motora o
paciente tem extrema dificuldade de posicionar cada passo como planejado e assim o
mesmo se d ora curto, ora longo, ora mais para dentro, ora mais para fora. Surge, portanto,
um andar em ziguezague que lembra muito o tpico das pessoas que abusam das bebidas
alcolicas, da a nomenclatura marcha ebriosa. Infelizmente e de to sugestivo, no raro o
leigo toma a situao do enfermo pela do embriagado, fato frequentemente relatado durante
a anamnese. Em casos mais brandos, em que o paciente se equilibra com mais facilidade
apenas com a abertura da base, o diagnstico torna-se claro ao solicitar que realize a marcha
em tandem. Estes achados so caractersticos das sndromes pancerebelares e da vermiana.
Nas leses unilaterais, observa-se a tendncia ao desvio para o mesmo lado do hemisfrio
cerebelar comprometido lateropulso. Neste caso, se solicitamos ao paciente que ande em
torno de uma cadeira, veremos que paulatinamente ele se aproximar ou se afastar da
cadeira, conforme o sentido da lateropulso sinal do compasso. Observe que a lateropulso
tambm ocorre no paciente com o acometimento vestibular. A presena de ataxia unilateral

no doente cerebelar ajuda na diferenciao.

Vestibular: Nesta marcha o aspecto mais relevante a lateropulso. Durante a realizao do

teste de Babinski-Weil, solicitamos que o paciente ande 5 a 8 passos para frente e para trs
alternadamente. Ao caminhar para frente desviar para o lado do comprometimento
vestibular e ao andar para trs desviar para o lado so. Aps alguns ciclos de idas e vindas
o paciente desenhar uma estrela, da o nome marcha em estrela ou bssola (aluso Rosa
dos Ventos). O sinal do compasso, descrito acima, tambm est presente.

Parkinsoniana: A sndrome parkinsoniana muito expressiva na deambulao. O paciente

assume uma postura com tendncia a flexo do tronco, com passos curtos e em geral lentos,
sem balanar os braos. Com certa frequncia, no entanto, observamos acelerao dos
passos (festinao), como se o paciente perseguisse seu prprio centro de gravidade. Outras
manifestaes tpicas so o congelamento da marcha, principalmente ao contornar
obstculos ou cruzar portas, e a virada em bloco. Esta ltima observada quando, durante o
exame da marcha, solicitamos o retorno do paciente. Completa o quadro a hipomimia facial
e o tremor girando plulas das mos.

Mioptica: As miopatias, quase sempre, acometem dominantemente a musculatura

proximal. Desta forma, o envolvimento da cintura plvica tipico e visvel na deambulao.
Quando andamos, a contrao dos glteos mdio e mnimo do membro cujo p est apoiado
no cho evita que o quadril se incline para o lado do membro que avana. O dficit de fora
nestes msculos e a consequente desestabilizao do quadril fazem com que a marcha
assuma um aspecto rebolativo, que lembra o caminhar dos patos e marrecos, da o nome
marcha anserina.

Escarvante: Surge quando h comprometimento do msculo tibial anterior. Incapaz de

realizar a flexo dorsal do p, corre o risco de arrastar ou tropear sobre a ponta do mesmo.
Nesta situao, o paciente se v obrigado a levantar exageradamente a perna e a coxa
promovendo um ligeiro aoite com a ponta do p. Quando o p toca o cho ser com a ponta

ou na melhor das hipteses com a planta, nunca com o calcanhar. Por sinal, andar sobre os
calcanhares impossvel para este paciente.

Histrica: Embora o histrico no seja um simulador voluntrio, certo que, em no

havendo real limitao neurolgica, a expresso desta marcha ocorre em funo do conceito
que o paciente possui a respeito do problema que julga apresentar. Assim, tendem a ser
exageradas e at bizarras. Apesar de extremamente variveis, apresentam um importante
componente em comum: no so passveis de correlao anatomofuncional. Frequentemente
demandam muito mais fora e coordenao do que a marcha normal. Deve ser sempre um
diagnstico de excluso, no s na primeira vez em que se v o paciente mas tambm a cada
eventual retorno. Isto porquanto nada impede que um paciente sabidamente histrico venha
a apresentar em algum momento um comprometimento neurolgico genuno. Na maior
parte das vezes, a simples concluso do restante do EN produz evidncias que afastam ou
reforam a hiptese de histeria. Duas situaes, porm, podem se revelar mais desafiadoras.
No primeiro caso, o paciente que de fato possui uma doena neurolgica de base e apresenta
sintomas histricos adicionais. No segundo, o paciente produz os sinais das doenas em si,
situao em que o diagnstico de histeria no o mais apropriado e sim o de Sndrome de
Munchausen.
importante frisar que as descries acima correspondem s situaes mais tpicas e

favorveis ao diagnstico. O examinador deve estar ciente da existncia de um espectro de variao

que vai do quadro mais tpico normalidade. Assim, por exemplo, em pacientes com quadros
piramidais menos intensos ou que esto em fase de recuperao as limitaes e consequentemente
as respostas adaptativas sero menos visveis. Em outras palavras, o membro partico pode no
ficar restrito funo de apoio e promover algum deslocamento ou o paciente pode conseguir
dobrar um pouco o joelho e, portanto, no apresentar uma movimento ceifante exuberante. Esta
observao vale para todo o EN: haver casos que o aluno do terceiro ano far o diagnstico com
facilidade e outros que ser um desafio para o mais experiente neurologista. A boa notcia que o

primeiro pode adquirir a acuidade do segundo com treino e dedicao.

Equilbrio Esttico
Do ponto de vista da aferncia, o equilbrio depende fundamentalmente da integridade da
propriocepo (particularmente a noo de posio segmentar), da viso e da funo vestibular. Se
ao menos duas das funes anteriores estiverem preservadas, o equilbrio se mantem satisfatrio. A
avaliao feita atravs da pesquisa do sinal de Romberg. Para tanto, solicitamos que o paciente
posicione-se de p, a princpio com os ps livremente posicionados, depois com os ps juntos e
ento que feche os olhos. Se lembrarmos do trip descrito acima (viso, propriocepo e funo
vestibular) conclumos que a supresso da viso s se conclui sem prejuzo do equilbrio se as duas
outras funes estiverem preservadas. No demais enfatizar que o ponto mais importante a ser
observado a reao do paciente ao fechamento dos olhos. Habitualmente o paciente cerebelar j
encontra dificuldade ao juntar os ps e esta no aumenta se o paciente fechar os olhos, salvo se
houver concomitante prejuzo na propriocepo ou na funo vestibular. Manobras de
sensibilizao como posicionar os ps um frente do outro de tal forma que um p toque o
calcanhar do outro e cruzar os braos de encontro ao trax podem ser utilizadas a critrio do
examinador quando se deseja explorar mais detalhadamente a funo vestibular. O sinal de
Romberg estar presente se o paciente, ao fechar os olhos, cair ou atuar de forma a evitar a queda
(abrindo a base ou os olhos ou ainda buscando apoio). Face a possibilidade de queda, o examinador
dever se posicionar ao lado do paciente com os braos estendidos em torno do mesmo mas sem
toc-lo para impedir que o paciente se machuque. Mantendo-se o paciente equilibrado o exame est
encerrado. Se o paciente apresentar o Sinal de Romberg, o teste dever ser repetido pelo menos
mais duas ou trs vezes para que se avalie o padro em que a queda ocorre. Se o paciente tentou se
defender da queda, dificultando a anlise do padro, procure assegur-lo que ele no se machucar e
que voc est pronto para ampar-lo antes que a queda se efetue.
Dois so os padres caractersticos: o cordonal posterior e o vestibular. No primeiro, dado o

comprometimento da propriocepo, observamos que o paciente cai imediatamente ao fechar os

olhos e para qualquer direo, inclusive para frente e para trs. Apesar do nome, neuropatias
perifricas com comprometimento das fibras mielnicas grossas, cujos axnios centrais formam os
cordes posteriores, podem apresentar este mesmo padro. No segundo, o paciente tende a cair aps
uma breve latncia e sempre para o lado da leso vestibular.
Cumpre lembrar que esta parte do exame parece constituir-se em alvo preferencial de
pacientes histricos bem como de simuladores. Observe se o paciente oscila a partir dos tornozelos
ou apenas do quadril para cima mantendo os membros inferiores estveis: o segundo padro sugere
histeria. Outra dica observar o paciente em momentos em que a ateno do mesmo no est
focada no equilbrio. Por exemplo, se o paciente despir ou vestir uma camisa sem botes em p, no
momento em que a mesma obstrui sua viso ao passar pela cabea, o desequilbrio, se genuno,
deve voltar a se manifestar. Ou ainda, quando do exame da coordenao motora, faa-o executar a
manobra dedo-nariz de p com os olhos abertos e fechados: se no houver oscilao/queda a
hiptese de histeria se impe.

Fora
A avaliao de fora se d pela anlise da capacidade do paciente de movimentar
voluntariamente seu sistema steo-articular por meio de seus msculos. Visando uniformizar a
descrio do comprometimento da fora adota-se a seguinte escala:
0

ausncia de fora

abalo muscular sem movimento articular efetivo

move a articulao se a gravidade eliminada

vence a gravidade

vence pequena resistncia

4+ vence resistncia moderada

5

fora normal

Classicamente, dizemos que h paresia quando ocorre diminuio de fora e paralisia ou

plegia quando a fora ausente ou indetectvel. Mais modernamente, nota-se a tendncia de se usar
plegia para ambas as situaes.
O exame deve ser iniciado pela inspeo dos movimentos espontneos do paciente e de sua
resposta a comandos simples como levantar os membros. Isto permite avaliar os graus 0 a 3. Se o
paciente no eleva os membros contra a gravidade deve-se posicionar e apoiar o membro de tal
forma que o plano do movimento seja paralelo ao solo e desta forma afasta-se a interferncia da
gravidade. Assim, no paciente sentado, com os braos estendidos ao longo do corpo e incapaz de
fletir seus antebraos mediante contrao bicipital nesta postura talvez possa faz-lo se voc
passivamente abduzir seu ombro a 90 graus e apoiar seu cotovelo de forma que a contrao
alternada de bceps e trceps se efetivas produzam movimentos no plano horizontal. Resumindo at
este ponto: se o paciente eleva seus segmentos corporais em planos verticais h pelo menos fora 3,
se s o faz em planos horizontais a fora ser 2, se testado no plano horizontal no houver
movimento efetivo mas ao menos se observa a contrao muscular a fora ser 1 e se nem isso a
fora ser zero.
A seguir, se o paciente consegue vencer a gravidade, o exame da fora prossegue mediante
manobras de confrontao. Nestas, o paciente tenta realizar a contrao dos diversos grupamentos
musculares contra a resistncia que o examinador lhe ope. Mas lembre-se que o foco da
comparao primariamente o desempenho relativo dos membros do paciente contra uma
resistncia constante oferecida pelo examinador e no se o paciente mais forte ou mais fraco que o
examinador.
Sugere-se o seguinte roteiro mnimo para o exame contra resistncia:

Segmento ceflico Flexo, extenso, flexo lateral e rotao do pescoo

Segmento braquial abduo e aduo do ombro, flexo e extenso do antebrao, flexo e

extenso do punho, preenso palmar e abduo dos dedos

Segmento crural flexo e extenso da coxa, da perna, do p e do hlux

Ambos os lados tem de ser testados e a observao de dficits pode suscitar a necessidade de

exame de outros grupamentos musculares.

Quando o exame de fora apresenta um comprometimento bvio (menor ou igual a 4) a
interpretao simples, mas para paresias discretas importante que o examinador esteja
consciente de que o total de fora que o paciente pode exercer influenciado por outros fatores
independentes da presena de doena. Assim, um indivduo de porte atltico que se dedique
vivamente a atividade fsica apresenta muito mais fora que um outro de porte franzino e com estilo
de vida sedentrio. Pode at mesmo ocorrer do primeiro, se acometido de discreta paresia no seu
brao direito ser mais forte que o segundo em condies saudveis. Idade e sexo tambm podem
contribuir para discrepncias. Deste modo, o examinador deve se apoiar em parmetros que possam
lhe indicar qual a fora normal do paciente que est sendo examinado.
O parmetro mais objetivo a comparao entre os dimdios, por exemplo, avaliar a fora do
brao comprometido tomando como base a do seu homlogo so. Vale, portanto, a regra geral de
que a assimetria sugere enfermidade e a simetria normalidade.
Nos indivduos em que ambos os membros homlogos estejam simetricamente
comprometidos, pode-se comparar a fora entre os membros do mesmo dimdio. Por exemplo, se
ambas as pernas parecem comprometidas de forma simtrica vale comparar com o membro
superior, uma vez que em indivduos normais o membro inferior sempre mais forte que o membro
superior.
Para o exame de paresias mnimas a confrontao pode ser muito grosseira para correta
avaliao e para tanto podemos lanar mo de manobras focadas na resistncia do paciente ao
esforo duradouro (endurance), na velocidade de execuo dos movimentos e no desempenho
durante movimentos simultneos de membros homlogos.
Na manobra dos braos estendidos, solicita-se que o paciente estenda os braos, punhos e
dedos para a frente. Estes ltimos devero estar aduzidos e os olhos fechados. As mos ficam
inicialmente pronadas. Aps algum tempo, mesmo em pessoas normais os braos podem baixar
paulatinamente. Porm, em pacientes com diminuio de fora em um dos membros pode-se

observar que este tende a baixar mais rpida e intensamente. Alm disso, outros detalhes podem ser
reveladores como a abduo dos dedos, sobretudo o mnimo, e o recrutamento dos extensores
longos dos dedos para manter a extenso do punho, levando os dedos a apontarem para cima. Ainda
nesta posio, pode-se virar as palmas para cima, de modo que as mos assumam a postura supina.
No lado partico, a mo tender a pronar (sinal da pronao de Babinski).
Para o exame dos membros inferiores nesta mesma linha, solicita-se que o paciente em
decbito dorsal flexione ambas as coxas e ambas as pernas a 90 graus. Adicionalmente, afasta-se
um pouco os joelhos. Aps algum tempo, observa-se a queda do membro partico.
A velocidade dos movimentos mais facilmente observada solicitando ao paciente que
alternadamente flexione os dedos de ambas as mo em cunha (unindo as pontas dos dedos) ou em
preenso completa (cerrando os punhos) e a seguir estenda os dedos. A repetio desta sequncia
to rpido quanto possvel para o paciente evidenciar lentido do lado partico. Repare que
diferentemente da disdiadococinesia (ver exame da coordenao) o movimento levado a cabo e
sem erro na alternncia, apenas mais lento.
O desempenho durante movimentos simultneos pode ser avaliado solicitando ao paciente
que flexione os antebraos a 90 graus, seguido de rotao medial dos braos, de modo que a
circunduo dos antebraos produza um rolamento de um antebrao sobre o outro. Se a fora
simtrica, ambos os antebraos apresentam desempenhos iguais. No caso de assimetria, observa-se
a tendncia do antebrao partico ficar parado e apenas antebrao normal se movimentar, como se,
em analogia a mecnica celeste, o antebrao normal orbitasse o antebrao partico. O rolamento dos
indicadores e, principalmente, dos dedos mnimos ainda mais sensvel para deteco de paresias
incipientes.
Realizado o exame de fora, cumpre descrev-lo. Com raras excees e apenas para dficits
musculares isolados no se discrimina os graus de fora para cada um dos msculos testados. O
mais usual a descrio da fora de um membro como um todo, melhor ainda se um nico termo
puder descrever todo o quadro. A preferncia deve ser pela descrio mais sucinta possvel.

Quando apenas um membro afetado precede-se o termo paresia ou plegia pelo sufixo mono
e acrescenta-se os descritivos para membro superior (braquial) ou inferior (crural) bem como o lado
afetado. Assim um dficit parcial de fora no membro inferior direito deve ser descrito como
monoparesia crural direita e assim por diante. Se ambos os membros inferiores so afetados usamos
o termo paraparesia ou paraplegia. A ocorrncia de comprometimento dos 4 membros caracteriza a
tetraparesia ou tetraplegia. O comprometimento de um membro superior e um inferior, quase
sempre do mesmo lado, exceto na rara leso na regio da decussao das pirmides, recebe o nome
de hemiparesia ou hemiplegia. Menos comuns so os comprometimentos isolados dos membros
superiores (diparesia ou diplegia braquial) ou de 3 membros (triparesia ou triplegia). Na verdade, a
triplegia melhor interpretada como uma transio para a tetraplegia, como pode ocorrer em
compresses medulares cervicais altas em que o dficit atinge os membros sequencialmente no
sentido horrio ou anti-horrio.
Cabem na descrio outras caractersticas que assumem relevncia conforme o caso, por
exemplo, tetraparesia flcida de predomnio proximal na miopatia.

Tnus
O tnus ou tono o estado basal de contrao muscular. Diversas condies influenciam o
tnus normal, seja aumentando (exposio ao frio, ansiedade, prtica de exerccios isomtricos),
seja diminuindo (exposio ao calor, prtica de exerccios de alongamento). Contudo, a observao
de alteraes intensas do tnus sugerem a presena de enfermidades e sua anlise pode contribuir de
modo fundamental para o diagnstico. Quando aumentando, estamos diante da hipertonia e, quando
diminudo, da hipotonia.
A avaliao do tnus se inicia pela observao da postura do paciente. A acentuao das
curvas fisiolgicas da coluna vertebral sugere hipotonia axial, no confundir com cifose torcica
isolada que um vcio postural muito comum. A flexo acentuada e mantida do antebrao tpica
da leso piramidal. A hiperextenso do joelho (genu recurvatum), sobretudo durante a marcha

sugere hipotonia.
Com o paciente de p e relaxado, balance-o pelos ombros de tal forma que um dos ombros
seja jogado para frente e o outro para trs alternadamente. A amplitude excessiva dos movimentos
sugere hipotonia e o oposto hipertonia.
Sempre com o paciente relaxado e orientado a manter-se passivo, movimente os diversos
segmentos corporais do paciente inclusive a cabea. Tolerncia exagerada ao estiramento muscular
indicativo de hipotonia e o oposto de hipertonia. No indivduo normal, o tnus tricipital deve
impedir que o punho do paciente encoste no prprio ombro quando seu antebrao passivamente
flexionado.
Quando do exame dos reflexos patelar e tricipital, normal observarmos aps a contrao
reflexa uma ou duas oscilaes at que o membro pare. Mais do que isso, reflexos pendulares,
sinal de hipotonia.
Podemos observar hipotonia principalmente nas leses cerebelares, comprometimento do
segundo neurnio motor e nas miopatias. A hipotonia mais valiosa quando associada a outras
alteraes do EN. Se isolada, particularmente em indivduos jovens, tem pouco valor diagnstico.
Por outro lado, as hipertonias so sempre significativas. Na leso piramidal encontramos a
hipertonia elstica, tambm conhecida como espasticidade. Caracteriza-se pelo fato de ser crescente
com o estiramento muscular (da a qualidade elstica). Torna-se mais evidente quando aumentamos
a velocidade com que estiramos o msculo, podendo at bloquear o movimento. Apesar disto, se
continuamos o estiramento, observa-se uma sbita facilitao. A sensao resultante se assemelha
que observamos ao abrirmos a lmina de um canivete, da sinal do canivete. particularmente
observada no bceps e no quadrceps (msculos antigravitacionais). Na sndrome parkinsoniana,
encontramos a hipertonia plstica, tambm conhecida como rigidez. A resistncia ao estiramento
muscular passivo constante, presente tanto na flexo quanto na extenso, e se interrompemos a
manobra o paciente tende a permanecer com o membro na angulao que atingiu durante a
manobra. A sensao resultante semelhante que obtemos ao dobrarmos um arame grosso, ou

classicamente, um cano de chumbo, da sinal do cano de chumbo. Ainda na rigidez, podemos

encontrar o sinal da roda denteada e que consiste na quebra intermitente da resistncia o estiramento
passivo, resultando em uma sensao semelhante que obtemos quando giramos uma engrenagem.
A musculatura mais atingida a axial e a flexora. O sinal da roda denteada mais perceptvel na
flexo-extenso da cabea e do punho.
Outra alterao do tnus digna de nota a paratonia ou gegenhalten. Consiste no
enrijecimento do membro ao contato e na resistncia ao estiramento passivo em ambos os sentidos
do movimento. A fora de oposio aumenta em correspondncia ao incremento de fora
empregada pelo examinador. encontrada em doenas que comprometem o lobo frontal.

Coordenao
Esta parte do EN avalia basicamente o cerebelo e suas conexes aferentes e eferentes. Cabe
comparao interessante no tocante a funo cerebelar: se o ato motor equivale a um concerto o
crebro o compositor e o cerebelo o maestro. Portanto, o cerebelo que conduz os diversos
msculos concedendo graa e eficincia aos nossos movimentos. De fato todas as alteraes
cerebelares se baseiam na dificuldade em contrair e relaxar os msculos certos nas horas certas e
com intensidade e velocidade adequadas.
Com relao a um movimento qualquer, os msculos podem desempenhar papis diversos:

Agonista: o msculo que realiza a ao em si

Antagonista: o msculo que se contrape ao agonista

Postural: o msculo ou conjunto de msculos que mantm a postura que serve de

base para a realizao do movimento

Sinergista: o msculo ou conjunto de msculos que colaboram com o agonista para

a realizao do movimento

Quando abduzimos o olho direito o reto lateral o agonista, o reto medial o antagonista e
os demais retos e oblquos so sinergistas impedindo desvios verticais do olho. Ao martelarmos um

prego na parede na altura dos olhos o deltide e o trapzio funcionam como posturais.
Note-se que constantemente necessitamos realizar nossos movimentos de modo rpido e
acurado a despeito destas qualidades serem antagnicas por natureza, ou seja, se objetivamos
velocidade perdemos acurcia e vice versa. O cerebelo otimiza nossos movimentos alternando o
foco entre agonista e antagonista durante o movimento. Ao tentarmos tocar a ponta do nariz com o
dedo a primeira fase do movimento uma contrao rpida do agonista o que leva a uma rpida
aproximao do alvo cobrindo a maior parte do percurso, em seguida, ocorre uma contrao do
antagonista que freia o movimento de tal forma que o alvo no seja ultrapassado, por fim, uma nova
contrao do agonista, agora mais lenta e suave, cobre o trecho final at o alvo.
Diante do exposto, fcil entender a intensa repercusso que os distrbios cerebelares no
quotidiano dos pacientes. Tamanha exuberncia no passa despercebida pelos leigos e com
frequncia estes pacientes so tomados por alcoolizados e so estigmatizados.
No que diz respeito ao EN, cada aspecto da motricidade pode ser afetado como veremos a
seguir.
Nota-se logo na entrada do paciente a marcha cerebelar (discutida no tpico pertinente).
Durante a coleta da histria, pode-se observar disartria que em geral varia do discurso
arrastado ao silabado. Quando falamos, o fluxo de pensamentos verbais tem de ser transformados
em palavras de tal forma que os sons formem fonemas inteligveis. Cada fonema demanda um
posicionamento preciso da lngua, abertura oral bem como o prprio controle do fluxo do expirado
pela boca e, em alguns fonemas, pelo nariz. O discurso arrastado lembra muito o discurso do brio,
evidenciado pelo prolongamento de uma slaba antes de emitir a prxima: coooomoo vaaai ao
invs de como vai. O discurso silabado ou escandido apresenta um intervalo de tempo alargado
entre a emisso de cada slaba: co mo vai vo c ao invs de como vai voc.
Durante o exame do equilbrio esttico pode-se observar que o mesmo j se encontra
prejudicado ao aproximar os ps enquanto mantm os olhos abertos e o paciente pode apresentar
titubeao (oscilao ntero-posterior da cabea ou do tronco). Eventualmente, poder ser

impossvel manter-se de p com os ps juntos.

O exame do tnus pode mostrar hipotonia e os reflexos profundos podem se apresentar
pendulares, corroborando o diagnstico de hipotonia.
Na avaliao cerebelar propriamente dita pesquisa-se a presena de dismetria,
disdiadococinesia e assinergia. Estas trs alteraes compem o quadro de ataxia motora.
A dismetria caracterizada pela dificuldade do paciente em executar movimentos em
direo a um alvo, de tal forma que o paciente conclui o movimento aqum (hipometria) ou alm
(hipermetria) do alvo. A etimologia do termo enganosa pois sugere uma dificuldade na
mensurao da distncia ao alvo comprometendo o planejamento do movimento e, na verdade, o
problema restrito execuo do mesmo. Lembrando da sequncia explicada acima, basta, por
exemplo, o agonista contrair-se excessivamente ou o antagonista insuficientemente e o resultado a
hipermetria. A manobra dedo-nariz consiste, inicialmente, em solicitar ao paciente que fique de p
com o brao estendido e abduzido a 90 graus. Instrua o paciente para que, a partir desta posio,
toque a ponta do nariz com o dedo indicador e estenda novamente o brao, repetidas vezes. Os
movimentos devem ser executados primeiro devagar e depois rpido, bem como com olhos abertos
e depois com os olhos fechados. No paciente cerebelar, o desempenho ruim mesmo antes de
fechar os olhos e piora quando se aumenta a velocidade de execuo. No final do movimento surge
um tremor caracterstico (tremor de inteno). Na variao dedo-nariz-dedo o paciente toca
alternadamente a ponta de seu nariz e o dedo do examinador. Nesta modalidade, que o paciente
executa apenas com os olhos abertos, o examinador deve mudar a posio do seu dedo entre os
movimentos, de forma a evidenciar com mais facilidade a dismetria. A prova dedo-dedo consiste
em solicitar ao paciente que partindo da posio em que os braos formam a letra T com o tronco
toque a ponta de um dedo indicador com seu homlogo frente do corpo, primeiro com os olhos
abertos e depois com os olhos fechados. O paciente cerebelar, ao falhar, poder exibir o sinal do
espadachim, quando seus dedos se cruzarem. Outra prova interessante e que permite o registro
evolutivo ao longo de sucessivas consultas a das linhas paralelas. Traa-se em uma folha de papel

duas linhas verticais paralelas afastadas de pelo menos 3 cm, solicita-se ento que o paciente trace
linhas horizontais unindo as duas verticais. Na presena de dismetria o paciente no alcana ou
ultrapassa os limites estabelecidos pelas linhas verticais. Nesta prova, ainda podemos observar que
o paciente dificilmente consegue traar as linhas com um movimento em uma nica direo,
tendendo a um tra-la em ziguezague. Nos membros inferiores, a dismetria pode ser evidenciada
com a prova calcanhar-joelho em que o paciente deve tocar com o calcanhar o joelho contralateral.
O paciente dismtrico ter dificuldade em acertar o joelho. Se o membro estudado estiver partico
pode haver falha de execuo simulando a dismetria cerebelar. A dismetria s pode ser considerada
no membro partico se desproporcional ao dficit de fora.
A disdiadococinesia consiste na dificuldade de executar movimentos rpidos e alternados.
Pode ser testada solicitando que o paciente bata alternadamente com o dorso e a palma de ambas as
mos em suas prprias coxas. Por conta da supinao e pronao alternadas das mos esta manobra
conhecida como prova das marionetes. Outro teste muito bom o dedilhamento. Solicite ao
paciente que toque seu prprio polegar alternadamente com o segundo, terceiro, quarto e quinto
dedo e depois na ordem inversa. Repita algumas vezes, a princpio devagar depois rpido bem como
com os olhos abertos e depois fechados.
A assinergia decorre da dificuldade do cerebelo em coordenar os diversos msculos para que
colaborem entre si para execuo adequada do movimento. Nos membros pode ser observada pela
presena da decomposio dos movimentos, de tal forma que em movimentos que necessitem a
participao simultnea de vrios msculos, o paciente o executa mediante o acionamento
sequencial dos mesmos, lembrando o movimento de um rob industrial. O trao em ziguezague na
prova das linhas paralelas ou ao deslizar o calcanhar pela tbia durante a manobra calcanhar-joelho,
descritas na discusso acerca de dismetria, outro indicativo de decomposio dos movimentos e,
portanto, de assinergia. O acometimento axial pode ser evidenciado solicitando ao paciente que,
partindo do decbito dorsal e com os braos cruzados sobre o peito, se sente. A contrao da
musculatura abdominal meramente diminui o ngulo entre o tronco e as coxas. A diferena entre

sentar-se ou levantar as pernas que na primeira msculos sinergistas fixam as pernas e na segunda
outros msculos sinergistas fixam o tronco resultando em movimentos totalmente diferentes do
mesmo agonista. No paciente cerebelar, esta fixao no ocorre e o paciente eleva simultaneamente
tronco e pernas. Por vezes, ambos os segmentos tendem a se elevar quase 90 graus gerando o sinal
do livro, por lembrar o efeito de fechar um livro com ambas as mos. Tambm pode ser testada,
observando o desempenho do paciente ao inclinar-se para trs. O paciente cerebelar no recurvar o
tronco e nem flexionar os membros inferiores, de tal forma que, ao meramente inclinar-se com a
coluna ereta e pernas estendidas, tender a cair para trs. Pode-se ainda, testar o sinal do rebote de
Holmes. Pea ao paciente que faa a flexo do antebrao sobre o brao contra a resistncia que voc
ir opor como quando est testando a fora do bceps. Aps um curto perodo, libere o antebrao do
paciente subitamente. No indivduo normal, diante da queda da resistncia ocorrer relaxamento do
agonista (bceps) e contrao do antagonista (trceps) imobilizando o antebrao (reflexo de
frenagem). No paciente cerebelar, o movimento poder persistir e at atingir o ombro ou mesmo o
rosto do paciente, motivo pelo qual, desde o incio, voc posicionar sua outra mo de modo a
proteg-lo desta eventualidade.
O nistagmo, sobretudo por leses nas vias vestbulo-cerebelares, pode estar presente. Outros
achados durante o exame da motricidade ocular incluem a dismetria e o flutter oculares. O
primeiro ocorre quando o paciente tenta fixar os olhos em um alvo qualquer. O indivduo normal
faz um nico movimento rpido e acurado, de modo a olhar diretamente o alvo. No paciente
cerebelar, os olhos ultrapassam a posio correta (overshoot) e executam um ciclo de oscilaes
com amplitudes progressivamente menores at alcan-la. O flutter corresponde a disparos
ocasionais de oscilaes horizontais muito rpidas em torno do ponto de fixao.
No que tange a topografia das sndromes cerebelares, encontramos a hemisfrica, a vermiana
e a global. Diferentemente das sndromes cerebrais que so contralaterais, as cerebelares so
homolaterais. Os hemisfrios cerebelares esto mais relacionados coordenao apendicular
enquanto o vrmis cerebelar coordenao axial e ao tnus. Assim na sndrome cerebelar

hemisfrica observa-se mais ataxia de membros ipsilaterais leso. Por outro lado, na sndrome
vermiana as alteraes oculares, de marcha e a disartria so preponderantes. A sndrome global
corresponde a soma das precedentes.

Reflexos
Diante de diversos estmulos, nosso corpo reage pronta e independentemente de nossa
volio. A estas respostas denominamos reflexos. Portanto, os reflexos so involuntrios mas no
espontneos, como as discinesias, e sim uma resposta reativa. Estas caractersticas tornam a anlise
dos reflexos a ferramenta mais objetiva do EN. Basta lembrar que, ao iluminarmos os olhos do
paciente histrico, este pode negar enxergar a luz mas no tem meios para interferir na resposta
pupilar a mesma.
O que possibilita a existncia do reflexo uma estrutura composta de uma ala aferente, que
detecta o estmulo e traz a informao ao sistema nervoso central, e uma ala eferente que leva o
comando do sistema nervoso central ao msculo ou glndula que efetivamente produz a resposta.
Estes arcos reflexos podem ser extremamente simples e envolver uma nica sinapse entre dois
neurnios, mas h outros bem mais complexos que envolvem a interao de vrios neurnios.
Podemos dividir os reflexos em 4 categorias:

Profundos tambm ditos osteotendneos ou de estiramento muscular;

Superficiais tambm ditos cutneos;

Autonmicos relacionados manuteno da homeostase;

Patolgicos reflexos cuja presena sugere distrbios neurolgicos.

Reflexos Profundos
O estiramento do msculo, ou mais precisamente dos fusos musculares nele contido, o
estmulo que origina o reflexo profundo. Este tipo de reflexo monossinptico e tambm
conhecido como reflexo de estiramento ou miottico. Este estiramento normalmente obtido
atravs da percusso do tendo do msculo em anlise. Tal percusso mais adequadamente

executada com o auxlio de um martelo prprio para o EN e deve ser executada como um golpe
seco e brusco, de tal forma a obter um estiramento sbito do tendo. Segure o martelo com firmeza
para evitar que o mesmo se incline lateralmente ao atingir o alvo e, desta forma, diminua a
eficincia da transmisso de energia cintica. Um receio comum entre os iniciantes o de machucar
o paciente, mas lembre-se de que nestes martelos a parte que atinge o tendo de borracha e
somente um golpe muito forte causaria real desconforto. Para pacientes hiporreflexos a intensidade
do golpe tem de ser maior para obteno da resposta, portanto tome cuidado para no confundir
estmulo insuficiente do examinador com arreflexia do paciente. O ponto exato em que ocorre a
percusso muito importante e eventualmente um centmetro de desvio pode ser suficiente para
diferenas considerveis. Mesmo os mais experientes costumam repetir a pesquisa do reflexo
algumas vezes antes de decidir sua impresso sobre o mesmo. Considere sempre a melhor resposta
e no a mdia. Ambos os lados devem ser analisados pois a assimetria sempre sugere enfermidade
neurolgica.
Da mesma forma que quando falamos de exame da fora, sugere-se a adoo da seguinte
escala para descrever a intensidade dos reflexos observados durante o exame:
0

ausncia de reflexo

1+

presente mas diminudo

2+

normal

3+

aumentado, mas no patolgico

4+

muito aumentado, com clono

O clono ou clnus uma srie de contraes musculares involuntrias rtmicas induzida pelo
estiramento sbito de um tendo. necessrio manter o tendo estirado para observar o clono em
sua plenitude. Se, a despeito da manobra correta, o clono cessa ele dito transitrio ou esgotvel e
aponta para franca hiperreflexia mas no necessariamente comprometimento piramidal. J o clono
inesgotvel usualmente indicativo de leso corticoespinhal. As manobras para pesquisa de clono
sero descritas a seguir juntamente com os reflexos profundos pertinentes. Conquanto estejam

descritas as manobras para elicitar reflexos profundos nos mais diversos msculos, muitos so
difceis de reproduzir dada a infrequncia dos mesmos na populao normal. Aqui descreveremos
os mais importantes na prtica clnica, 4 no membro superior e 2 no membro inferior.
O reflexo bicipital mediado pelas razes C5-C6. Com o paciente sentado, oriente-o a apoiar
confortavelmente as mos e antebraos sobre as prprias coxas. O ngulo entre o brao e o
antebrao deve ficar prximo de 90 graus, a meio caminho entre a flexo e a extenso. Segure ento
o cotovelo do paciente de modo que seus dedos apoiem o olcrano e seu polegar posicione-se sobre
a prega antecubital do paciente. Palpe o tendo do bceps e mantenha-o levemente comprimido com
seu polegar. Percuta ento o seu polegar. A compresso necessria para evitar que a energia
cintica da percusso dissipe-se nos tecidos suprajacentes ao tendo. A resposta esperada a flexo
do antebrao e a supinao da mo. Se o paciente estiver deitado em decbito dorsal, faa-o apoiar
os cotovelos no leito e as mos no tronco, atingindo a mesma angulao prxima a 90 graus entre o
brao e o antebrao. Neste caso o dedo que pressiona o tendo bicipital pode ser tanto o polegar
quanto o indicador.
O reflexo tricipital mediado pelas razes C6-C8. Com o paciente sentado e os braos ao
longo do corpo, segure a mo do paciente de modo a atingir um ngulo de 90 graus entre o brao e
o antebrao. Percuta ento o tendo tricipital na face posterior do brao um pouco acima do
olcrano. A resposta esperada a extenso do antebrao. Se houver interesse em observar a
presena de caracterstica pendular neste reflexo, apoie o brao do paciente de modo que este
segmento faa um ngulo de 90 graus com o tronco e o antebrao penda livremente apontando
diretamente para baixo em um ngulo de 90 graus com o brao. O ponto de percusso e a resposta
esperada so as mesmas mas se houver hipotonia o antebrao poder oscilar vrias vezes antes de
finalmente parar.
O reflexo braquiorradial, tambm chamado de estilorradial ou supinador longo mediado
pelas razes C5-C6. Pode ser obtido pela percusso do processo estiloide do rdio ou do tero distal
da borda lateral do rdio. Assegure-se de no realizar a percusso no ventre do msculo

braquiorradial. A contrao nesta situao deve-se a resposta idiomuscular e no ao reflexo

braquiorradial. A resposta esperada a flexo e a supinao do antebrao.
Estes 3 reflexos devem ser obtidos com facilidade na maior parte dos indivduos normais.
O flexor dos dedos mediado pelas razes C6-T1. A mo a ser examinada deve estar apoiada
em uma superfcie firme e os dedos relaxados em semiflexo. Posicione seus dedos indicador e
mdio transversalmente na superfcie palmar dos dedos do paciente. Percuta seus prprios dedos, de
modo a produzir o sbito estiramento dos dedos do paciente. A resposta esperada a flexo dos
dedos. Mais a frente comentaremos os sinais de Trmner e Hoffmann que so variantes deste
reflexo e indicam hiperreflexia profunda.
A pesquisa do reflexo patelar, talvez seja a parte do EN mais reconhecida pelo pblico leigo,
com a possvel exceo do abra a boca e diga A. De to antecipada, no raro, o paciente ri e se
diverte ao perceber o movimento que ocorre ao ser realizada. O reflexo patelar mediado pelas
razes L2-L4. H diversas maneiras de realizar o teste, sempre com a percusso direta do tendo do
quadrceps entre a patela e a tuberosidade da tbia. Com o paciente sentado e os ps apoiados no
cho aprecia-se mais a contrao do quadrceps. Se a superfcie onde o paciente est sentado for
mais alta e os ps estiverem pendentes aprecia-se o efetivo movimento de extenso da perna. Esta
a posio adequada para verificarmos o comportamento pendular do reflexo patelar em caso de
hipotonia. Se o paciente estiver deitado em decbito dorsal, passe seu antebrao por baixo do joelho
do membro a ser testado e apoie sua mo na perna contralateral do paciente. Eleve um pouco o seu
antebrao de modo a produzir flexo no joelho do membro a ser testado. A resposta esperada
sempre a extenso da perna mas em situaes de hiperreflexia pode ser observada aduo da coxa,
eventualmente ambas as coxas aduzem. O clono patelar pode ser pesquisado posicionando o
paciente em decbito dorsal com os membros estendidos sobre o leito. Segure firmemente o bordo
superior da patela entre seu indicador e seu polegar e efetue um deslocamento sbito da patela no
sentido dos ps. Para avaliar a esgotabilidade do clono lembre-se de manter a patela deslocada para
baixo.

O reflexo aquileu mediado pelas razes L5-S2. obtido pela percusso do tendo de
Aquiles logo acima de sua insero no calcneo. Com o paciente sentado, o examinador deve
segurar-lhe o p em moderada dorsiflexo. Quando deitado, orienta-se o paciente a rotacionar
externamente sua coxa, fletir o joelho e apoi-lo cruzado sobre a perna contralateral formando um
4. Mais uma vez, segura-se o p do paciente em moderada dorsiflexo. Particularmente quando
difcil a obteno deste reflexo pelas maneiras acima, pode-se solicitar que o paciente fique de
joelhos sobre uma cadeira, de modo que seus ps fiquem pendentes e apontem diretamente para
baixo. Nesta manobra no necessrio segurar o p do paciente e, alm de aumentar a chance de se
obter o reflexo, a comparao entre os lados direito e esquerdo torna-se bastante facilitada. O clono
aquileu deve ser testado com o paciente deitado. Oriente-o a fletir o joelho e voc manter o
membro elevado apoiando por baixo do joelho ou da panturrilha. Segure o p do paciente. Por fim
produza uma brusca dorsiflexo e sustente o p na postura fletida. Muitos iniciantes falham
exatamente em manter a dorsiflexo e o clono rapidamente se esgota ou nem surge. Este clono
frequentemente observado em pacientes paraplgicos ao usar os apoios para os ps de suas cadeiras
de rodas.
Reflexos Superficiais
Nestes reflexos o estmulo aplicado sobre a pele, da a designao alternativa: cutneos.
So mais lentos, esgotveis e tambm menos consistentemente presentes que os profundos. De tal
forma que, no raro, ainda que se repita a manobra corretamente a resposta poder no ocorrer. O
estmulo ideal deve possuir uma ponta romba mas firme como uma chave ou a extremidade do cabo
do martelo. Todos os reflexos discutidos neste tpico devem ser testados com o paciente deitado em
decbito dorsal.
Quando comparamos os efeitos da sndrome piramidal sobre os reflexos profundos e
superficiais notamos uma dissociao: a sndrome piramidal aumenta os reflexos profundos e
diminui ou mesmo abole os reflexos superficiais. No entanto, a interpretao segue o mesmo
raciocnio dos demais constituintes da sndrome piramidal, ou seja, manifestaes clnicas

ipsilaterais com leses abaixo da decussao piramidal e contralateral com leses acima desta
ltima.
Os reflexos cutneos abdominais podem ser promovidos por estmulo na pele em 3 regies:
supraumbilical (quadrantes superiores), umbilical e infraumbilical (quadrantes inferiores). O
supraumbilical suprido pelas razes T7-T9, o umbilical por T9-T11 e o infraumbilical por T11T12. Se optar por estmulos horizontais faa no sentido ltero-medial. A resposta esperada o
deslocamento da cicatriz umbilical na direo da regio estimulada. comum estarem ausentes,
sobretudo em pacientes obesos. S ganham real significado se presentes de forma assimtrica, nesta
situao a abolio unilateral dos reflexos abdominais pode ser um sinal mais precoce de leso
piramidal que o sinal de Babinski.
O reflexo cremastrico, presente somente em homens, obtido pela estimulao cutnea da
face spero-medial da coxa e suprido pelas razes L1-L2. A resposta esperada elevao
homolateral do testculo.
O reflexo cutneo plantar obtido pela estimulao da planta do p partindo do calcanhar e
pela borda lateral em direo ao 5 dedo do p curvando medialmente na altura do coxim
metatarsiano em direo ao hlux sem no entanto chegar ao mesmo. Esta observao importante
pois o estmulo do coxim metatarsiano abaixo do hlux pode promover a extenso do mesmo e
simular o sinal de Babinski. suprido pelas razes L4-S1. A resposta esperada a flexo plantar
suave do p e dos dedos do p. Eventualmente poder ser difcil observar a resposta normal em
indivduos com calosidade plantar e naqueles mais suscetveis a ccegas. Nesta ltima situao o
paciente poder retirar voluntariamente o p mediante flexo do joelho e do quadril. O olhar atento
poder perceber, ainda assim, algum grau de flexo plantar. Algumas sugestes podem minimizar a
retirada voluntria. Antes de mais nada, observe o comportamento do p desde o incio da manobra
pois, uma vez obtida a resposta, no necessrio continuar o estmulo. Segundo, aumente
moderadamente a presso e diminua a velocidade do estmulo: quanto mais rpido e leve o estmulo
maior a chance de ccegas. Por fim, tente fazer o teste com os membros inferiores estendidos mas

com os ps cruzados, um sobre o outro.

O reflexo anal superficial, no confundir com o reflexo do esfncter anal interno que
autonmico, obtido pela estimulao da pele ou membrana mucosa da regio perianal e suprido
pelas razes S2-S4. A resposta esperada a contrao do esfncter anal externo. particularmente
til para avaliar pacientes com sndrome da cauda equina e sndrome do cone terminal.

Reflexos Autonmicos
Discutiremos aqui apenas reflexos facilmente testveis beira do leito. Mas h diversos
outros mais facilmente apreciveis mediante mtodos complementares como a cistometria que
permite avaliao completa do comportamento vesical. Os reflexos autonmicos relacionados aos
nervos cranianos sero descritos mais a frente quando estes ltimos forem discutidos.
O reflexo de defecao ocorre em resposta a distenso da ampola retal e leva contrao do
reto e relaxamento do esfncter anal interno. Esta ao conjunta leva a eliminao das fezes.
O reflexo de mico deflagrado pela distenso vesical e leva contrao do detrusor e ao
relaxamento do esfncter uretral interno. Desta forma, elimina-se a urina.
Ambos os reflexos podem ser contidos pela ao voluntria dos esfncteres anal e uretral
externos at certo ponto, aps o que a exonerao visceral torna-se imperiosa.
Incontinncia ou reteno de fezes e urina so muito sugestivos de comprometimento
medular ou das razes sacrais.
O reflexo do esfincter anal interno pode ser testado com o toque retal. Espera-se a contrao
deste esfncter e no deve ser confundido com o esfncter anal externo, discutido entre os reflexos
cutneos.
O reflexo do esfincter uretral interno obtido durante a introduo de um cateter vesical e
corresponde a um aumento sbito e transitrio da resistncia introduo do cateter.
O reflexo bulbocavernoso ocorre em resposta a manipulao do dorso da glande peniana e
leva a contrao do msculo bulbocavernoso, esta contrao pode ser percebida palpando o perneo

logo atrs da bolsa escrotal durante o estmulo.

Reflexos Patolgicos
Estes reflexos representam desvios de respostas normais ou s esto presentes diante de
enfermidades. Alguns ganham importncia apenas quando associados a outras alteraes do EN,
outros so virtualmente patognomnicos
O sinal de Trmner testado solicitando ao paciente que relaxe a mo enquanto o
examinador segura o terceiro dedo por sua falange proximal em moderada extenso mas permitindo
a flexo da falange distal. Nesta posio, o examinador golpeia a superfcie palmar da falange distal
do terceiro dedo com seu prprio dedo. A resposta a flexo do indicador e a flexo e aduo do
polegar. Pode ocorrer dos demais dedos se flexionarem tambm, mas no necessrio para a
identificao do sinal.
No sinal de Hoffmann a postura de base da mo a mesma, porm o examinador usar seu
indicador para apoiar a falange distal do terceiro dedo do paciente enquanto a fora para baixo com
seu prprio polegar. O movimento deve ser exercido deslizando o polegar sobre a unha do terceiro
dedo do paciente de forma rpida, de modo que, ao final deste, haja uma sbita liberao da falange
distal do paciente que escapa para sua posio inicial. A resposta a mesma do sinal de Trmner.
Ambos os sinais acima descritos so meramente indicativos de aumento do reflexo flexor
dos dedos e podem ser encontrados isoladamente em indivduos normais, mas ganham maior
significado quando presentes de forma assimtrica.
O reflexo de preenso ocorre quando o examinador introduz seus dedos entre o polegar e o
indicador do paciente. Em resposta, o paciente apreende os dedos do examinador. Na forma
simples, a preenso transitria, cedendo espontaneamente ou sob comando do examinador.
indicativo de hiperreflexia profunda. Na variante forada, o paciente persiste na flexo, esta parece
aumentar se o examinador tenta retirar seus dedos e mais indicativo de paratonia, que por sua vez
sugere leso do lobo frontal. Eventualmente a simples observao dos dedos do examinador

deflagra no paciente o movimento de captura e apreenso, conhecido como groping.

O reflexo palmomentoniano consiste na contrao homolateral do msculo mentoniano e do
orbicular da boca em resposta a estimulao da eminncia tenar com o cabo do martelo. Costuma
ser encontrado juntamente com outros sinais de liberao frontal, mas pode ocorrer na sndrome
piramidal e, mais raramente, mesmo em indivduos normais.
O sinal de Babinski muitas vezes descrito como o sinal mais importante do EN. Consiste
na dorsiflexo do hlux durante a pesquisa do reflexo cutneo plantar. frequente que se
acompanhe da abertura em leque dos outros dedos do p. Outros movimentos tambm podem
ocorrer como a dorsiflexo do tornozelo, joelhos e quadril (reflexo flexor espinhal de defesa). Pode
ser observado tambm a contrao do tensor da fscia lata (sinal de Brissaud). Sua presena
significa acometimento piramidal mas no necessariamente leso estrutural. Pode ser observado em
pacientes em comas metablicos, durante anestesia, no estgio ps-ictal da crise tnico-clnica
generalizada e mesmo em crianas cuja via piramidal ainda no se encontra plenamente
mielinizada.
H diversas manobras que tambm podem elicitar a dorsiflexo do hlux na sndrome
piramidal. Em conjunto, formam o grupo de sucedneos de Babinski e possuem o mesmo
significado. Entre eles destacamos o sinal de Chaddock (estimulando a face lateral do p traando
uma semicircunferncia em abaixo e em torno do malolo lateral), o sinal de Gordon (pressionando
a panturrilha), o sinal de Oppenheim (pressionando a tbia entre os dedos indicador e polegar e
mantendo a presso enquanto se desliza os mesmos em direo ao tornozelo) e o sinal de Schaefer
(pressionando o tendo de Aquiles).
O reflexo flexor plantar dos dedos dos ps raramente observado em pessoas normais.
Quando presente e sobretudo com resposta intensa mas transiente sugere acometimento piramidal.
Nota-se, portanto, um sinal piramidal caracterizado pela flexo plantar dos dedos do p. Uma das
manobras para testar este reflexo consiste em percutir o coxim metatarsiano (sinal de Rossolino).
Em pacientes com leso frontal, ao pressionarmos a planta do p, particularmente o coxim

metatarsiano, com a ponta do cabo do martelo ou mesmo a ponta dos polegares, observamos
preenso forada, isto , flexo e aduo dos dedos do p de forma lenta, completa e persistente.
Esta resposta tambm conhecida como reflexo tnico plantar ou reflexo plantar em hiperflexo de
Barraquer.
importante distinguir a resposta normal a estmulos nociceptivos na planta do p do reflexo
flexor espinhal de defesa, sendo este sugestivo de comprometimento medular. O primeiro mais
rpido e se acompanha de flexo plantar dos dedos do p enquanto que o segundo mais tnico e se
acompanha da dorsiflexo do hlux e demais dedos do p e abertura em leque destes ltimos. Se o
reflexo flexor espinhal de defesa acompanhado de respostas autonmicas (exonerao vesical e
retal, sudorese, piloereao e eritema) a descrio mais apropriada de reflexo em massa e sugere
grave comprometimento medular. A gravidade da leso tambm pode ser estimada pela presena de
extenso dos membros inferiores aps a flexo. Sendo que a resposta unifsica (somente flexo)
aponta para maior gravidade que a resposta bifsica (flexo seguida de extenso). No primeiro caso
comum a flexo fixa caracterstica da paraplegia em flexo.
O reflexo glabelar, obtido pela percusso da glabela e gerando contrao do orbicular dos
olhos, comumente encontrado em indivduos sadios mas se esgota aps alguns estmulos. A sua
persistncia (sinal de Myerson) pode indicar comprometimento piramidal, extrapiramidal ou mais
comumente liberao frontal.
O reflexo orbicular da boca, obtido pela percusso do lbio superior ou inferior, quando
exagerado, leva a protruso dos lbios formando um bico (da a nomenclatura no ingls snout
reflex). Tambm sinal de liberao frontal.
O reflexo de suco, obtido pela estimulao ttil dos lbios, d ensejo a suco involuntria.
Este reflexo, to fundamental nos primeiros meses de vida, desaparece aps o primeiro ano e
sucedido pela suco voluntria. Seu retorno sugere liberao frontal.
A presena de apenas um dos reflexos primitivos ou de liberao frontal pode ocorrer em
indivduos normais e sua incidncia parece aumentar conforme a idade, porm a combinao de

dois ou mais sugere real enfermidade. So especialmente comuns nas demncias e nas afeces
cerebrais difusas.

Sensibilidade
Diferentemente do exame da motricidade, o exame da sensibilidade o que mais depende da
cooperao ativa do paciente. Afinal o paciente dever informar repetidas vezes o que sente a cada
etapa do exame. Exige tambm mais do examinador, pois este tem de explicar cada fase do exame e
ao avaliar a consistncia das respostas do paciente inferir a veracidade das mesmas. Apesar destas
limitaes, quando examinador e paciente cumprem bem seus papis, o exame da sensibilidade
extremamente valioso para a localizao das leses. Portanto, evite fazer o exame se o paciente
parecer cansado ou desatento: voc sair com mais questes e dvidas que respostas. Nesta situao
prefervel adiar o exame para que, em um segundo momento, este possa ser levado a cabo
satisfatoriamente. Contudo, ainda que limitado ao exame da sensibilidade dolorosa, o exame da
sensibilidade pode e deve ser realizado em pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia. Na
verdade, a resposta dor importante fator prognstico na avaliao do paciente em coma.
Neste tpico discutiremos as aferncias que podem se originar em todo o corpo, da o nome
somestesia, a avaliao sensorial dependente de estruturas especializadas (viso, olfao, gustao e
audio) est includa no estudo dos nervos cranianos.
Classicamente, as diversas modalidades sensitivas seriam percebidas por meio de estruturas
especficas para cada uma delas (por exemplo, corpsculo de Ruffini para calor, Krause para frio,
Meissner e Merckel para tato, fusos musculares para parte da propriocepo). A dor seria uma
modalidade percebida por terminaes livres e sem organelas especficas. Este conceito vem
mudando e embora estas estruturas tenham sua importncia, no so essenciais. Uma boa evidncia
neste sentido reside na crnea pois, embora possua apenas terminaes livres, nela podem ser
elicitadas aferncias trmicas e tteis.
Durante o EN apreciamos trs grupos de modalidades sensitivas: superficial ou

exteroceptiva, profunda ou proprioceptiva e a cortical ou combinada.

A superficial ou exteroceptiva compreende as aferncias da superfcie cutnea ou mucosas e
capta estmulos externos: tato, dor superficial e temperatura.
A profunda ou proprioceptiva compreende as aferncias oriundas de estruturas
profundamente situadas pele como subcutneo, msculos, tendes, ligamentos, ossos e
articulaes: noo de posio segmentar e do movimento, vibrao, presso e dor profunda.
A sensibilidade cortical ou combinada depende da integridade cortical e da combinao das
modalidades elementares descritas acima. Ocorre que ganhamos a conscincia dos diversos
estmulos quando os impulsos nervosos chegam ao tlamo, todavia esta conscincia praticamente se
resume a percepo da existncia do estmulo. A capacidade de localizar o ponto exato no corpo
onde se deu o estmulo, as avaliaes mais discriminativas como textura e principalmente o
reconhecimento baseado em experincias anteriores, ou seja com participao da memria, depende
do crtex parietal. Entre estas citamos a topognosia (localizao do estmulo), grafestesia
(reconhecimento de smbolos traados nas mos), discriminao de dois pontos, barognosia
(reconhecimento de pesos) e estereognosia (reconhecimento de slidos).
Do ponto de vista das principais vias ascendentes (espinotalmica e cordonal posterior), a
superposio com a classificao acima no perfeita j que principalmente o tato ascende por
ambas as vias e ambos os tipos de dor (superficial e profunda) ascendem pela via espinotalmica.
Mas podemos afirmar que a maior parte da sensibilidade superficial ascende pela via
espinotalmica e a maior parte da sensibilidade profunda ascende pelo cordo posterior da medula.
Note-se, porm, que as fibras aferentes provenientes dos fusos musculares, aps entrar na medula,
bifurcam-se de tal forma que o ramo colateral permanece no plano horizontal e apenas o ramo
principal ascende pelo cordo posterior carreando informaes proprioceptivas. O ramo colateral
serve de ala aferente do reflexo profundo. Desta forma, no acometimento puramente cordonal
posterior os reflexos profundos estaro preservados enquanto que nas leses radiculares ou mesmo
nos nervos perifricos estaro diminudos.

A sensibilidade combinada depende em larga escala das informaes que trafegam no

cordo posterior mas a termoestesia (temperatura) contribui para, por exemplo, reconhecermos
quando um objeto constitui-se de metal ou de madeira.
Veremos a seguir como podemos testar os principais tipos de sensibilidade.
Dor
A sensibilidade dolorosa ou nocicepo captada por terminaes axonais livres, carreada
por fibras amielnicas e fibras mielnicas finas pelos nervos perifricos at a medula. Estas fibras
fazem sinapse na ponta posterior da medula. O segundo neurnio da via transmissora da dor cruza a
linha mdia em direo ao cordo lateral da medula e ascende ao tlamo formando o trato
espinotalmico lateral. O estmulo doloroso deve ser feito com um objeto pontiagudo o suficiente
para espetar e no para furar. As agulhas de injeo, principalmente as mais finas como a de
insulina, podem perfurar a pele do paciente, provocando leso desnecessria. Se tiver de usar uma
agulha selecione a de maior calibre (aquelas que costumam ser usadas para coleta de sangue) e
golpeie a ponta da mesma contra uma superfcie metlica de modo a amassar a ponta. Ainda
espetar mas com chance bem diminuda de promover perfurao. O estmulo clssico um
alfinete de quadro de avisos, mas pode ser usado um palito de dentes ou mesmo um abaixador de
lngua fendido no seu eixo longitudinal. So baratos, fceis de se encontrar e acima de tudo
descartveis. Ainda assim, explique o paciente o que vai fazer e assegure-o de que o teste no tem a
inteno de ferir. Se o paciente se assustar e mover-se de encontro ao objeto de estmulo, ainda que
de madeira, poder se machucar. O ideal demonstrar no prprio paciente, ainda com os olhos
abertos enquanto o exame explicado. Evite sugerir as respostas ao paciente fazendo perguntas
enquanto examina como Sente doer aqui?. O ideal orientar previamente ao paciente que apenas
diga sim a cada vez que sente, ou conte em voz alta os estmulos. Durante o exame efetivo, o
paciente deve permanecer com os olhos fechados. A excluso da viso evita que o paciente se
distraia, identifique o estmulo ao enxergar o objeto estimulador e ajuda a manter o foco na
somestesia. Isto vale para o exame de todas as modalidades sensitivas. No caso do estmulo

doloroso interessante verificar se o paciente distingue o estmulo da ponta (nocicepo) de outro

mais rombudo (ttil). Para isso combine com o paciente para informar a cada estmulo que perceber
se ponta ou bola. O examinador por sua vez alternar de modo aleatrio o exame de modo
que ora usar o ponta do alfinete, ora usar a outra extremidade em formato de bola. Tambm pode
ser feito alternando a ponta de um dos outros objetos listados com outro objeto sem ponta como um
abaixador de lngua intacto, a extremidade que no escreve da caneta ou mesmo a ponta do dedo
mnimo do examinador.
Temperatura
A sensibilidade trmica carreada at a medula por fibras mielnicas finas ou amielnicas,
estas fazem sinapse na ponta posterior da medula e a termestesia segue pelo trato espinotalmico
lateral. A disposio das fibras no trato espinotalmico lateral um pouco mais medial e posterior
que as que carreiam a dor. Assim, salvo em leses muito caprichosas na medula, as alteraes da
sensibilidade trmica acompanham as da sensibilidade dolorosa e muito raramente adicionam dados
relevantes para os diagnsticos topogrfico e nosolgico aos j evidenciados pelo exame da
sensibilidade dolorosa. Previamente ao teste, combine com o paciente para dizer simplesmente
quente ou frio. O estmulo clssico alternar tubos de ensaio com gua fria (20 C) e quente (40
C). gua muito quente ou muito fria provoca dor e deve ser evitada. Tambm pode ser usado o
martelo cujo cabo metlico tende a ser frio e cuja extremidade emborrachada servir de contraponto
quente. O exame fica melhor se o cabo ficar imerso em gelo picado ou gua gelada antes do
exame.
Tato
A sensibilidade ttil apresenta um componente mais simples e grosseiro (basicamente
informa o contato com o estmulo) que carreado por fibras mielinizadas, faz sinapse na ponta
posterior da medula, sendo que o neurnio de segunda ordem cruza a linha mdia em direo ao
cordo anterior, onde ascende formando o trato espinotalmico anterior. Muitos defendem que o
espinotalmico anterior mera extenso do lateral. O segundo componente mais discriminativo e

 parte integrante da grafestesia, estereognosia, discriminao de dois pontos e topognosia

modalidades que veremos com mais detalhes mais a frente. Este componente carreado por fibras
mielnicas mais grossas e ascendem sem fazer sinapse e sem cruzar a linha mdia pelos tratos grcil
e cuneiforme, que juntos formam o cordo posterior da medula. Isto significa que a aferncia ttil
carreada contra e homolateralmente alm de uma das vias ser anterior e a outra posterior. Assim
sendo, no tocante a leses medulares a sensibilidade ttil tem pouco valor de localizao, exceto na
transeco completa da medula em que o nvel sensitivo deve ser coerente com as demais
modalidades. Como estmulo pode ser utilizado um chumao de algodo, os dedos do examinador
ou um pincel. O pincel tende a ser mais interessante porquanto pode ser segurado como um lpis
garantindo maior preciso e homogeneidade aos estmulos.
Noo de posio segmentar
Tambm conhecida como batiestesia, carreada pelo mesmo tipo de fibra e segue as mesmas
vias do tato discriminativo, ou seja cordo posterior. esta modalidade que permite saber a situao
de cada parte de nosso corpo sem que seja necessrio olhar para esta parte. O exame comea na
marcha, onde podemos encontrar a marcha atxica sensitiva e passa pelo exame de equilbrio
esttico, onde podemos encontrar o sinal de Romberg com queda imediata e para qualquer lado. No
exame de coordenao, se o desempenho muito afetado pelo fechamento do olhos o problema
deve ser cordonal posterior (ataxia sensitiva) e no cerebelar. O exame direto simples e consiste
em verificar se o paciente detecta as variaes de posio do hlux passiva e repetidamente
submetido a dorsiflexo e flexo plantar de modo aleatrio. Com o paciente deitado em decbito
dorsal, segure o hlux entre seu polegar e indicador pelos lados e aps combinar com o paciente a
dorsiflexo como encima e a flexo plantar como embaixo, movimente o hlux algumas vezes
e o paciente dever ser capaz de informar corretamente a posio se a batiestesia estiver preservada.
Uma maneira de detectar distrbios leves consiste em segurar a falange proximal do hlux com uma
das mos e movimentar unicamente a falange distal com a outra. Nos membros superiores
manobras semelhantes podem ser realizadas com os dedos da mo, mas uma opo mais elegante,

se o paciente no apresentar dificuldade de movimentar suas mos e dedos posicionar os dedos de

uma das mos do paciente em diversas posturas e verificar se o paciente consegue reproduzir com a
outra. Com a batiestesia preservada, a mo se mover como uma imagem em espelho da outra.
Neste caso o paciente mais do que percebe a posio esttica do segmento, na verdade, ele infere a
dinmica do movimento a ponto de espelh-lo com o membro homlogo e portanto cabe o termo
cinestesia (percepo do movimento).
Vibrao
As vias so as mesmas da batiestesia. Ser necessrio o uso de um diapaso para este teste.
A frequncia fundamental mais utilizada a de 128 Hz. Instrua o paciente para que ele saiba que o
que voc deseja que ele identifique a vibrao e no o toque. Ponha o diapaso a vibrar e toque
nas proeminncias sseas como, por exemplo, as juntas interfalangeanas dos dedos dos ps e das
mos, cotovelos, malolos, cristas ilacas, processos estilodes radial e ulnar, clavculas, esterno,
ngulos da mandbula e outros. Para ajudar na identificao de nvel sensitivo no tronco, exponha o
dorso do paciente e use o diapaso nas apfises espinhosas.
Presso
A barestesia transmitida tal qual o tato tanto pela via espinotalmica anterior quanto pelo
cordo posterior e portanto apresenta uma via cruzada e outra direta na medula. Pode ser testado,
solicitando-se ao paciente que informe direita ou esquerda conforme o lado em que o
examinador exerce maior presso ao comprimir massas musculares homlogas. Esta compresso
pode ser realizada com a mo envolvendo e comprimindo o msculo ou com o n do dedo
indicador comprimindo um ponto do msculo. Tambm pode ser pressionado o tendo de Aquiles.
Preocupe-se porm em no exercer fora excessiva e provocar dor.
Dor profunda
A dor profunda segue o mesmo trajeto e vias da dor superficial e pode ser testado exercendo
presso sobre msculos, ligamentos e tendes de forma intensa para produzir dor. Esta modalidade
particularmente til na avaliao de pacientes em coma. No convm usar um objeto pontiagudo

para este fim. Manobras como toro mamilar tambm devem ser evitadas. Compresso do esterno
com o n dos dedos, supraorbital com os polegares e do espao retromandibular com os indicadores
so as mais utilizadas. Se desejar uma avaliao mais apendicular, pressionar o leito ungueal do
paciente na regio da lnula entre o cabo do martelo e o seu polegar bastante efetivo. Tenha em
mente que estes pontos so bastantes sensveis e no preciso muito esforo para um estmulo
eficaz. Para avaliar o quanto de fora usar nos pacientes, o iniciante pode testar a compresso destes
pontos em si mesmo.
Estereognosia
a modalidade que permite o reconhecimento dos slidos. Basta colocar um objeto comum
nas mos do paciente com os olhos fechados e pedir ao paciente que o identifique. Imediatamente o
paciente comea a explorar o objeto com os dedos e coleta os dados referentes ao peso, textura,
formato e temperatura. De posse desdes dados o paciente busca na memria que objeto se encaixa
nas caractersticas detectadas. Tudo isto processado pelo lobo parietal. fcil perceber que
dficits sobretudo do tato discriminativo tornam impossvel a tarefa. Portanto s podemos falar de
estereoagnosia (incapacidade de reconhecimento dos slidos), quando as modalidades elementares
esto preservadas. Se o paciente nunca teve contato com o objeto de teste certamente no poder
reconhec-lo mas se sua estereognosia estiver preservada poder informar um objeto semelhante.
Assim, um lpis poderia ser descrito como um pedao de madeira se voc o colocasse na mo de
um paciente que nunca segurou este objeto anteriormente.
Barognosia
a modalidade que permite o reconhecimento de pesos. Basta perguntar ao paciente o peso
aproximado do objeto que tem nas mos. interessante observar como, instintivamente, o paciente
oscila a mo que segura o objeto para cima e para baixo. Sem saber, ele est usando seu bceps
como um acelermetro e ao avaliar a influncia da gravidade do mesmo infere seu peso. A noo de
posio segmentar e movimento e em menor monta a barestesia tem de estar preservadas para
possibilitar o reconhecimento do peso. Mais uma vez, experincias anteriores com pesos

semelhantes e memria so fundamentais.

Grafestesia
Um nome melhor talvez fosse grafognosia, posto que estesia tende a ser usado para
modalidades elementares e gnosia para modalidades corticais. Significa a capacidade do paciente
reconhecer o traado de letras, nmeros ou smbolos geomtricos simples na prpria mo. A
utilizao de smbolos geomtricos indicada apenas para pacientes iletrados.
Topognosia
Reflete a capacidade do paciente reconhecer em que parte do corpo ocorreu o estmulo. Se o
paciente consegue identificar adequadamente quando tocado mas no distingue o exato ponto
deve haver leso parietal. A melhor maneira solicitando que o paciente de olhos fechados toque
no mesmo lugar onde o examinador tocou.
Discriminao de dois pontos
Reflete a capacidade do paciente reconhecer que est sendo estimulado simultaneamente em
dois pontos distintos ao invs de um nico ponto. Pode ser utilizado um compasso ou um clipe de
papel desdobrado em que se pode variar a distncia entre as pontas. No teste toca-se alternada e
aleatoriamente com uma ou com as duas pontas. Como referncia, a distncia em que dois pontos
devem ser diferenciados de um ponto de 1 mm na lngua, 2-4 mm na ponta dos dedos da mo, 4-6
mm no dorso dos dedos, 8-12 mm nas palmas e 20-30 mm no dorso da mo.
No basta perceber que a sensibilidade est alterada, necessrio mapear a alterao de
sensibilidade para entender onde se situa a leso. Assim dficits no territrio de um nico nervo ou
dermtomo indicam comprometimento daquele nervo ou daquela raiz. Se a alterao circunda o
nervo em padro de meia e luva sugere polineuropatia. Nestas se o dficit envolve noo de posio
segmentar e palestesia e h queixa de dormncia o comprometimento de fibras grossas mas se
acomete mais a nocicepo e a termestesia e h queixa de dor ou queimao o comprometimento
de fibras finas. Se o dficit sensitivo envolve todas as modalidades sensitivas e acomete todos os
dermtomos abaixo de um determinado ponto (nvel sensitivo), a leso uma transeco medular.

Se o nvel sensitivo exclusiva ou dominantemente de termoanalgesia com preservao da

propriocepo (dissociao siringomilica) sugere acometimento da metade anterior da medula. Se
o nvel apenas proprioceptivo com preservao de dor e temperatura (dissociao tabtica) o
comprometimento deve ser cordonal posterior. Se h termoanalgesia de um dimdio e perda da
propriocepo do outro estamos diante de hemisseco medular (sindrome de Brown-Squard),
neste caso o lado da leso o da alterao proprioceptiva. Se a sensibilidade da face estiver
envolvida de forma cruzada, isto hemiface de um lado e o resto do corpo do outro a leso em
tronco cerebral. Se todas as modalidades estiverem diminudas, mas no abolidas, de forma
dimidiada incluindo a face o comprometimento deve ser talmico. Neste caso comum que o limiar
sensitivo ou seja a intensidade de estmulo necessria para evocar a sensao esteja aumentada mas
uma vez alcanado a reao exagerada (hiperpatia) e pode haver dor espontnea dimidiada. Por
fim se o comprometimento for dimidiado e mais intenso das modalidades corticais com preservao
das elementares a leso deve ser cortical. Um achado muito sugestivo de leso parietal o
fenmeno da extino em que estmulos simultneos em reas homlogas resultam na percepo do
estmulo apenas em um dimdio, embora o estmulo individual em cada dimdio possa ser
percebido.

Nervos Cranianos
So os nervos que se originam do segmento ceflico em oposio aos que emergem da
coluna vertebral sendo estes ditos raqueanos. So 12 os nervos de cada lado e portanto so pares.
Mas no muito prpria a nomenclatura de pares cranianos, pois que no so as nicas estruturas
pares do crnio. Tambm deve ser dada preferncia na descrio das leses a paralisia do
abducente direito ou mesmo paralisia do sexto nervo craniano direito em contraposio a
paralisia do sexto par direita. A numerao dos nervos cranianos se d no sentido craniocaudal e
de medial para lateral. Assim podemos listar:

I. Olfatrio
II. ptico
III. Oculomotor
IV. Troclear
V. Trigmeo
VI. Abducente
VII. Facial
Nervo olfatrio
Os estmulos olfativos so captados por clios de neurnios bipolares situados na mucosa
olfatria. Esta mucosa est restrita s pores superiores da cavidade nasal. Por isso o ato de cheirar
corresponde a uma ou mais inspiraes foradas, porm breves, que direcionam o fluxo areo para
esta regio. Estes impulsos so reunidos em pequenos filetes nervosos que atravessam a lmina
cribriforme em direo aos bulbos olfatrios. Estes seriam os nervos olfatrios propriamente ditos,
mas didaticamente consideramos como nervo olfatrio o conjunto composto por cerca de 20 filetes
de cada lado. A partir do bulbo olfatrio, os impulsos seguem pelo trato olfatrio, sendo que este
ltimo divide-se em duas estrias: medial e lateral. A medial conecta-se ao sistema lmbico e a lateral
a ponta do lobo temporal.
As informaes carreadas pela estria lateral formam a olfao consciente, enquanto que as
transmitidas pela estria medial influenciam reaes emocionais e endcrinas, sendo estas ltimas
intermediadas pelo eixo hipotlamo-hipfise.
No EN, focaremos na olfao consciente. A anosmia ou hiposmia (ausncia ou diminuio
do olfato) pode ser relatada j na anamnese. Observe, porm, que o mais provvel que o paciente
reclame primariamente de alterao do paladar. Isto ocorre pelo fato do paladar ser a percebido pela
soma da gustao e da olfao. A gustao identifica basicamente os sabores doce, salgado, azedo e
amargo e portanto a maior parte do paladar deriva da olfao. Para o exame do olfato, o examinador
deve solicitar ao paciente que identifique aromas comuns, uma narina de cada vez. No utilize
substncias volteis que possam agir como irritantes para este fim. A reao do paciente ao cheirar

amonaco, por exemplo, causada mais por estimulao trigeminal que olfatria. Muitos leos
(rosas, amndoas, azeite) podem ser usados para o teste, mas o mais comum a utilizao de caf,
cigarro e canela. Estas substncias so facilmente reconhecidas e podem ser acondicionadas em
tubos de ensaio de modo muito prtico, tanto para o exame quanto para o armazenamento.
A sndrome de Foster-Kennedy, consequente a tumores frontais ou da crista esfenoidal,
consiste em anosmia e atrofia ptica ipsilaterais a leso e papiledema contralateral. Traumas
cranianos com fratura de base de crnio comprometendo a lmina cribriforme podem seccionar os
nervos olfatrios levando a anosmia bilateral. Na Doena de Parkinson, muitos pacientes
apresentam anosmia mesmo antes dos achados motores tpicos.
No diagnstico diferencial das leses do olfatrio, lembre-se que leses ou obstrues nasais
comprometem o olfato mesmo que no envolvam o nervo olfatrio.

Nervo ptico
A viso , indubitavelmente, a mais importante aferncia para os primatas, entre eles o
homem. Nos olhos, as ondas luminosas so transformadas em impulsos nervosos a medida em que
so processadas pelas diversas camadas da retina. A retina extremamente complexa e de fato, as
clulas ganglionares, cujos axnios reunidos formam o nervo ptico, j so neurnios de terceira
ordem da via ptica.
O homem possui viso estereoscpica, isto , noo de profundidade visual o que permite
localizar espacialmente e com grande preciso os objetos em um campo visual essencialmente
frontal. Esta caracterstica nos posiciona como predadores ao facilitar a captura da presa. Estas, em
contraposio, tem um amplo campo de viso que inclui a regio atrs do indivduo, de modo a
facilitar a deteco do predador que a espreita. Esta divergncia evolutiva comea com a posio
dos olhos: diretamente frente (predador) ou dos lados da cabea (presa).
Ter os olhos diretamente frente possibilita que a maior parte do campo visual seja
compartilhada entre ambos os olhos: apenas um crescente temporal a cada lado visualizado

exclusivamente pelo olho correspondente. Como os olhos esto afastados entre si, apesar de
compartilharem o campo visual, cada olho tem uma perspectiva ligeiramente diferente dos objetos
situados neste campo.
A fsica nos ensina que a luz trafega em linha reta e como o nico orifcio para entrada de
luz no olho a pupila, disto resulta que os raios luminosos originados no campo visual do lado
direito so apreciados pelas metades esquerdas de cada um dos olhos e vice-versa. Observe, porm,
que a metade esquerda do olho direito denominada nasal (pela proximidade com o nariz) e a
metade esquerda do olho esquerdo denominada temporal (pela proximidade com o osso
temporal). Este detalhe importante para entender a nomenclatura das hemianopsias (perda de
metade do campo visual) como veremos mais a frente. Por ora, registre que apesar dos nomes
distintos (nasal e temporal) ambas so correspondentes pois enxergam o mesmo lado do campo, no
caso o direito.
As informaes de cada olho trafegam pelos nervos pticos por certa extenso at que as
fibras oriundas das retinas nasais de cada olho cruzam na linha mdia. Este cruzamento chama-se
quiasma ptico pelo seu aspecto em X. Emergem a cada lado do quiasma. os tratos pticos que
ento so compostos de fibras temporais homolaterais e fibras nasais contralaterais. Este arranjo
anatmico permite que no trato ptico direito sejam carreadas informaes da retina temporal do
olho direito e da retina nasal do olho esquerdo que, pelo exposto anteriormente, so ditas
correspondentes pois enxergam a mesma metade do campo visual, no caso o esquerdo. As fibras no
trato ptico carreiam informaes que sero usadas para nossa viso ao corpo geniculado lateral e
de l nasce a via genculo-calcarina (radiaes pticas) que leva estas informaes para o crtex
visual primrio (rea 17 de Brodmann) homolateral onde por fim, so processadas e ganhamos a
conscincia da viso. Em concluso, cada hemisfrio cerebral recebe informaes do campo visual
contralateral. Um pequeno contingente de fibras do trato ptico desce ao mesencfalo: em direo
ao ncleo pr-tectal para servir de aferncia ao reflexo pupilar e ao colculo superior para aferncia
de reflexos visuais, como os de movimento de olhos e cabea em resposta a estmulos visuais.

Em geral, os distrbios visuais so rapidamente percebidos pelos pacientes e pistas podem

surgir j na anamnese. O termo cegueira utilizado para perda da viso de qualquer tipo e amaurose
para aquelas por leso do nervo ptico ou das vias visuais. Ametropia refere-se a defeitos de
refrao. Ambliopia uma disfuno oftalmolgica com perda ou diminuio de viso na ausncia
de leso estrutural. Ocorre, por exemplo, quando diferenas superiores a 2,0 dioptrias entre os dois
olhos - seja por miopia, hipermetropia ou astigmatismo - promovem uma interao binocular
anormal, acarretando o fenmeno de supresso na viso do olho mais ametrpico e sua consequente
ambliopia. Escotomas so reas cegas. Nos escotomas negativos ou verdadeiros o paciente nada
enxerga nesta regio do campo visual. O ponto cego da retina corresponde a papila ptica e como
no h receptores visuais nesta regio um escotoma fisiolgico. Os escotomas positivos so
devidos a hemorragias ou exsudatos que impedem a chegada de luz ao trecho de retina subjacente e
so percebidos pelo paciente como pontos escuros.
O exame inclui a acuidade visual, a campimetria, a fundoscopia e os reflexos mediados pelo
nervo ptico. Lembre-se de examinar cada olho individualmente, para isso pea ao paciente que
cubra um dos olhos enquanto o outro examinado.
A acuidade visual representa a clareza e a nitidez com que enxergamos, e dada pela limite
de discriminao espacial de dois pontos prximos porm distintos. Quanto melhor a acuidade,
menor ser a distncia que o indivduo distingue os dois pontos. Para melhor compreenso,
compare a letra c e a letra o. Se houver queda da acuidade visual e o paciente no perceber a
distncia entre os extremos da letra c, esta poder ser lida como letra o. Observe que defeitos de
refrao influenciam nossa percepo visual de modo que devem ser corrigidos antes do exame de
acuidade. Se o defeito de refrao (ametropia) no puder ser corrigido, por exemplo, quando o
paciente est sem seus culos, uma alternativa fazer o exame atravs da fenda estenopeica
(pinhole). Ocorre que quando olhamos atravs de um orifcio bem pequeno apenas os raios centrais,
que no necessitam ser refratados, alcanam o olho, contornando o distrbio de refrao. Por este
motivo, os pacientes amtropes instintivamente cerram parcialmente as plpebras para enxergar

melhor. Afastada qualquer interferncia de problemas refrativos a perda de nitidez refletir queda
da acuidade visual. O teste padro (Snellen) consiste em fazer o paciente ler um cartaz padronizado
(impresso ou projetado) cujas linhas so compostas por sequncias de letras que no formam
palavras. Cada linha impressa com tipos progressivamente menores e ao final de cada uma h uma
numerao correspondente a distncia em que indivduos com acuidade normal conseguem ler a
mesma. O paciente deve ficar a 6 m (20 ps) do cartaz e dever ler cada linha. A ltima linha lida
sem erros marca o limite da acuidade visual do paciente. Assim se o paciente l a 20 ps a linha
discriminada como 20, dizemos que sua acuidade 20/20. Se apenas consegue ler a 20 o que
normalmente se l a 40 ps sua acuidade ser 20/40. Esta relao, no entanto no uma frao real,
apesar da notao utilizada, e uma acuidade de 20/40 no representa a perda de 50% da acuidade.
Para exames beira do leito, existe uma verso em miniatura que consiste em um carto
(Rosenbaum) que o paciente deve tentar ler a uma distncia de 36 cm.
A campimetria consiste na avaliao da extenso do campo visual. H mtodos sofisticados
para sua avaliao, mas aqui nos deteremos no mais simples: a campimetria por confrontao. O
objetivo comparar o campo visual do examinador com o do paciente. Admitindo que o
examinador tenha seus campos visuais preservados, se o paciente enxerga na mesma extenso que o
primeiro, sua campimetria ser normal. Para sua execuo o examinador posta-se de frente para o
paciente afastados de cerca de 50 a 70 cm e de modo que os olhos do primeiro estejam na mesma
altura dos do segundo. A seguir, solicita-se que o paciente cubra um dos olhos e o examinador
fechar o seu prprio do lado oposto. O objeto a ser identificado durante o exame ser uma haste
com uma pequena bola colorida na ponta, ou a ponta de uma caneta. Idealmente a cor da bola ou da
caneta deve ser vermelha. Alternativamente o prprio dedo do examinador pode ser usado para o
exame, mas neste caso o melhor teste solicitar que o paciente no apenas informe se percebe o
dedo mas se est parado ou em movimento. Outra possibilidade que o examinador mostre
alternadamente de 1 a 3 dedos e o paciente informe o nmero correto. Durante a execuo do
exame, o examinador, usando a mo do lado do olho que restou aberto, ir mov-la da periferia para

o centro tanto horizontal quanto vertical e obliquamente em um plano equidistante entre ele e o
paciente. Para garantir a superposio adequada dos campos visuais do examinador e do paciente,
ambos devero fixar o nariz um do outro. Dficits discretos podem passar despercebidos e o uso de
mtodos mais sofisticados podem ser necessrios.
As leses retro-quiasmticas envolvendo fibras da retina nasal e temporal do mesmo olho
levam a amaurose. Se a leso for ps-quiasmtica, envolvendo fibras da retina temporal de um olho
e da retina nasal do outro olho, haver hemianopsia contralateral, isto , perda da metade
contralateral do campo visual. Portanto leses no trato ptico direito levam a hemianopsia esquerda.
Esta hemianopsia dita homnima pois as fibras envolvidas privam o paciente da mesma regio do
campo visual, no exemplo a regio esquerda. Se a leso for quiasmtica, em geral, por tumores
hipofisrios haver leso das fibras nasais de ambos os olhos com preservao das fibras temporais.
Neste caso, o paciente perder a viso dos campos temporais direito e esquerdo. Como so reas
diferentes e no superponveis esta hemianopsia dita heternima e por envolver ambos os campos
temporais dita bitemporal. Muito menos provvel, mas no impossvel a hemianopsia
heternima binasal que surgiria por conta de comprometimento em ambos os contingentes de fibras
temporais, por exemplo, em consequncia de aneurismas em ambas as cartidas internas.
Observe que o paciente provavelmente desconhece a anatomia das vias visuais e se sentir
dificuldade de enxergar os objetos situados direita poder interpretar e relatar como problema no
olho direito. Um teste muito simples para diferenciar a leso retro-quiasmtica da leso psquiasmtica consiste na ocluso alternada dos olhos (cover test). Se o paciente queixar-se de perda
de viso direita, cubra o olho esquerdo. Se houver amaurose direita, o paciente nada mais
enxergar. Se for hemianopsia homnima direita, ele continuar enxergando os objetos situados
esquerda.
Nas radiaes pticas, que levam as informaes do corpo geniculado lateral ao crtex
estriado, as fibras esto mais espraiadas. Leses parciais nesta estrutura podem levar a
quadrantanopia em que apenas um quarto do campo estar comprometido. As leses situadas no

lobo parietal ou na parte superior do lobo temporal podem causar quadrantanopia inferior enquanto
as que atingem a parte inferior do lobo temporal podem causar quadrantanopia superior.
Na campimetria podem ainda ser detectadas hemianopsias altitudinais ou horizontais.
Quando unilateral, sugere ocluso da diviso superior ou inferior da artria central da retina,
causando hemianopsia altitudinal inferior ou superior respectivamente. Quando bilateral sugere
leso do crtex occipital de ambos os hemisfrios.
A fundoscopia um mtodo simples e no invasivo que permite a visualizao direta da
papila ou disco ptico, isto , da poro distal do nervo ptico. Para realiz-la, solicite que o
paciente fixe seu olhar em um objeto imvel diretamente a frente. Aproxime-se pela lateral, a cerca
de 15 deste eixo de fixao. Com sorte, nesta angulao voc ver imediatamente a papila. Caso
contrrio, siga os vasos at sua confluncia na papila ptica. Ao examinar o olho direito use o
polegar esquerdo para segurar a plpebra do paciente, sua mo direita para empunhar o
oftalmoscpio e seu olho direito para o exame. Ao examinar o olho esquerdo, alterne seu olho
examinador para o esquerdo e preferencialmente tambm empunhe o oftalmoscpio com a mo
esquerda. Pode parecer complicado no incio, mas a prtica trar melhores resultados, sobretudo
para as discretas mudanas de angulao do aparelho necessrias para evitar reflexos de luz durante
o exame. Outra maneira de diminuir a ocorrncia destes reflexos reservar o diafragma mais
aberto, o que gera um feixe luminoso mais largo, para pacientes com as pupilas dilatadas. Portanto,
se as pupilas estiverem com dimetro mdio ou miticas regule o aparelho para um feixe mais
estreito.
A papila uma regio mais clara com tons rseos ou amarelados que apresenta um centro
mais claro ainda (escavao fisiolgica). A papila distingue-se do restante da retina no apenas pela
diferena de cor mas tambm por apresentar bordos bem delimitados e ntidos.
O edema de papila pode significar papilite indicativo de neurite ptica ou papiledema
indicativo de hipertenso intracraniana. Em ambos os casos o achado fundoscpico caracterstico
o borramento dos bordos da papila. Embora outros achados fundoscpicos possam facilitar o

discrime, como o ingurgitamento venoso mais tpico do papiledema ou o fato de ser unilateral mais
tpico da papilite, o diagnstico diferencial pode se mostrar um desafio. Uma boa regra prtica, que
se baseia no fato de que a perda visual mais precoce na papilite e mais tardia no papiledema a
seguinte:

se o mdico v (o edema de papila) e o paciente v (enxerga) trata-se de papiledema

se o mdico v (o edema de papila) e o paciente no v (queda da acuidade visual)

trata-se de neurite ptica

se o mdico no v (o edema de papila) e o paciente no v (queda da acuidade

visual) trata-se de neurite retrobulbar

A atrofia ptica caracteriza-se por aumento da escavao fisiolgica e identificada pela

presena de palidez da papila no restrita sua regio central.
Lembre-se de pesquisar a presena de pulso venoso. Sua ausncia no tem significado mas
sua presena indicativa de presso intracraniana normal.
Dentre os reflexos que envolvem o nervo ptico os mais importantes so o fotomotor (direto
e consensual), o de acomodao-convergncia e o visuo-palpebral.
O reflexo fotomotor (aferncia pelo ptico e eferncia pelo oculomotor) pode ser testado
com uma lanterna de bolso ou com o prprio oftalmoscpio. Sempre caminhe com a lanterna da
periferia para a posio em frente ao olho. A iluminao de olho leva a constrio pupilar
homolateral (fotomotor direto) e contralateral (fotomotor consensual). Se houver leso unilateral do
ptico a pupila do olho afetado s se contrai consensualmente e no quando diretamente iluminada.
Anteriormente comentamos que algumas fibras do trato ptico descem em direo ao mesencfalo,
antes que aquele alcance o corpo geniculado lateral, para mediar o reflexo fotomotor. Sabemos
tambm que leses ps-quiasmticas levam a hemianopsia. Ocorre que se a leso ps-quiasmtica
for antes do corpo geniculado tanto a informao visual quanto as fibras para o reflexo fotomotor
estaro comprometidas. Neste caso, se o examinador iluminar obliquamente um dos olhos do
paciente a partir do campo visual comprometido no haver resposta pupilar (fenmeno

hemianpico de Wernicke). Se o acometimento das vias visuais for do corpo geniculado em diante o
reflexo pupilar estar sempre preservado, independentemente da origem do feixe luminoso ser no
campo hemianpico ou no. Em pacientes com neurite ptica, podemos encontrar o sinal pupilar de
Marcus Gunn em que a pupila do olho acometido no sustenta a constrio ou at dilata enquanto
permanece diretamente iluminada. Neste caso a resposta consensual ao se iluminar o olho sadio
pode ser mais pronta e persistente que a resposta iluminao direta do olho comprometido. Estas
alteraes so mais facilmente observadas se iluminarmos de forma rpida e alternada cada olho.
O reflexo de acomodao/convergncia (aferncia pelo ptico e eferncia pelo oculomotor)
consiste, inicialmente, em solicitar ao paciente que com ambos os olhos abertos fixe um ponto
distante. A seguir, o examinador pede que o paciente olhe para o prprio nariz. Isto promover a
convergncia de ambos os olhos e a acomodao com contrao do msculo ciliar, sendo que esta
no percebida diretamente. Alm da convergncia ocorrer miose, a qual se discute se de fato
trata-se de um reflexo ou sincinesia. A pupila de Argyll Robertson no reage a luz nem direta e nem
consensualmente mas contrai-se durante a acomodao/convergncia. Caracterstica da neurossfilis
mas pode ser encontrada em outras condies como esclerose mltipla e mesmo diabetes. A pupila
tnica de Adie, pode ser confundida com a pupila de Argyll Robertson, por reagir melhor
acomodao do que luz. Difere pelo fato da resposta fotomotora no estar abolida mas levar a
uma contrao lenta e dependente de estmulo prolongado. Se o paciente colocado no escuro, a
dilatao tambm se dar de forma gradual.
O reflexo visuo-palpebral ou resposta ameaa ocular (aferncia pelo ptico e eferncia pelo
facial) consiste no fechamento dos olhos diante de estmulo cintico sbito em direo ao olho. De
um modo geral, pode ser testado, aproximando os dedos dos olhos do paciente, de modo rpido e
sbito, mas sem encostar nos mesmos. Idealmente deve ser testado com as palmas das mos
voltadas para baixo (pronadas) para evitar que o fluxo do ar deslocado leve ao piscamento por
estimulao trigeminal. Como depende de integrao cortical, til na avaliao do coma pois
indica preservao do crtex occipital.

Nervos oculomotor, troclear e abducente

Estes nervos controlam a movimentao ocular e so avaliados em conjunto. Seis so os
msculos extrnsecos do olho sendo que seus movimentos e inervao ocorrem como descrito
abaixo:
Msculo

Desloca o olho

Reto Superior

Para cima (mirada lateral)

Reto Inferior

Para baixo (mirada lateral)

Reto Medial

Medialmente

Oblquo Inferior

Para cima (mirada medial)

Nervo
Oculomotor

Oblquo Superior Para baixo (mirada medial) Troclear

Reto Lateral

Lateralmente

Abducente

Uma dica prtica lembrar que os retos puxam o olho na direo de seus nomes e os
oblquos na direo oposta aos seus nomes (reto superior para cima, oblquo superior para baixo,
etc.). Contudo, perceba que, embora cada msculo seja o agonista do movimento descrito, todos
colaboram entre si para garantir a preciso dos movimentos oculares. Alm disso o oculomotor
controla ainda os msculos elevador da plpebra, ciliar e constritor da pupila, sendo o primeiro
somtico e os demais autonmicos.
Na anamnese, o paciente pode queixar-se de diplopia (viso dupla). Normalmente, os nossos
olhos por meio do reflexo de fuso posicionam-se de tal formas que as imagens captadas por nossas
retinas sejam perfeitamente superponveis permitindo que ganhemos a viso de profundidade sem o
inconveniente da viso dupla. Na maior parte do tempo isto significa manter os eixos oculares
paralelos durante os movimentos. O movimento em que um olho acompanha o outro denomina-se
mirada conjugada, sendo que o controle da mirada horizontal localiza-se na ponte e o da mirada
vertical no mesencfalo. Apenas ao focarmos objetos muito prximos, estes eixos se cruzam
enquanto convergirmos os olhos. Mesmo alteraes discretas no desempenho dos msculos
extraoculares podem levar a diplopia, inclusive antes que o examinador seja capaz de notar a perda

do paralelismo ocular. A diplopia e o desvio ocular aumentam quando o paciente tenta mirar os
olhos na direo da ao principal do msculo envolvido. Quando o paciente fecha qualquer um dos
olhos a segunda imagem some e no raro o paciente tende a faz-lo espontaneamente, tal o
incmodo que a diplopia causa. Uma exceo a esta regra decorre de afeces intraoculares como
subluxao de cristalino. Neste caso, cobrir o olho so no altera a diplopia mas cobrir o acometido
a extingue. Do contrrio, se o paciente mantm a diplopia ao cobrir alternadamente qualquer dos
olhos, sugere histeria. Note-se que a poliopia (mltiplas imagens), ainda que tambm sugestivas de
histeria, pode ocorrer em leses occipitais corticais.
O exame comea na inspeo da postura ocular. O indivduo normal ao olhar diretamente
para a frente posiciona seus olhos em eixos paralelos.
Se houver paralisia completa do nervo oculomotor, dado o desequilbrio de foras, o olho
acometido ficar ao sabor dos msculos remanescentes e portanto naquele perceberemos ptose
palpebral, midrase fotoplgica, desvio lateral e discretamente para baixo. Nem sempre, porm, o
acometimento ser completo. Podemos observar dissociaes, como no caso da compresso
resultante de hrnia uncal ou aneurisma da comunicante posterior causando midrase e paralisia da
acomodao sem prejuzo da movimentao extraocular (oftalmoplegia interna). Em contraposio,
o desvio ocular tpico com preservao pupilar pode ocorrer em consequncia do diabetes. Estas
dissociaes ocorrem porque as fibras parassimpticas responsveis pela constrio pupilar esto
distribudas na poro mais externa do nervo oculomotor. A paralisia nuclear do oculomotor
tambm tem suas particularidades pois o elevador da plpebra controlado por ambos os ncleos
oculomotores e o reto superior controlado pelo ncleo contralateral. Nesta situao podemos
encontrar ptose parcial porm bilateral. Se a leso do ncleo do oculomotor se estende dorsalmente
e envolve o ncleo de Edinger-Westphal ocorrer oftalmoplegia interna.
Na paralisia do troclear observamos o comprometimento do msculo oblquo superior e
consequente dificuldade de olhar para baixo particularmente quando o olho est aduzido. As
principais queixas do paciente so para descer escadas e ler. O desvio ocular para cima se houver

discreto. O sinal de Bielschowsky consiste em desvio da cabea para frente e contralateralmente

paralisia do oblquo superior acompanhado de desvio do queixo para o ombro do lado
comprometido. Esta postura melhora a diplopia do paciente. Observe que as fibras do troclear
decussam ainda dentro do tronco e, portanto, na leso nuclear, a paralisia do oblquo superior
contralateral.
Na paralisia do abducente, ocorre perda da ao do reto lateral. Ocorre ntido desvio ocular
medial e a face tende a desviar-se para o lado da leso. Dada as suas relaes anatmicas com as
fibras do nervo facial, as leses do ncleo do abducente se acompanham de sintomas faciais.
Cumpre lembrar que o trajeto do nervo abducente bastante acidentado e sua paralisia isolada pode
ocorrer na hipertenso intracraniana, sendo neste caso um falso sinal de localizao.
Quando os eixos oculares perdem o paralelismo dizemos que h estrabismo. O estrabismo
pode ser concomitante isto o desvio angular no varia com a mudana da mirada ou paraltico em
que o desvio angular aumenta quando a mirada se faz no sentido da ao principal do msculo
comprometido. No estrabismo concomitante normalmente presente desde o nascimento ou a
infncia, a imagem do olho acometido suprimida (ambliopia) e o paciente no se queixa de
diplopia.
Para a explorao dinmica dos msculos e nervos oculares, pedimos ao paciente que siga
um alvo em movimento (movimento de perseguio), olhe para alvos fixos porm em posies
diferentes do campo visual (movimento sacdico) e focalize um alvo prximo (convergncia). Para
tanto procedemos o exame simultneo de ambos os olhos. Para a anlise dos movimentos de
perseguio, uma caneta ou mesmo o dedo do examinador pode ser o alvo a ser seguido. O
examinador pede ao paciente que siga o alvo escolhido enquanto este deslocado para cima e para
baixo diretamente frente na linha mdia, depois horizontalmente para a direita e para esquerda.
Tanto na extrema direita quanto na esquerda o alvo dever ser deslocado para cima e para baixo.
Para os movimentos sacdicos, o examinador combina com o paciente que conforme o primeiro
disser nariz ou dedo o segundo dever olhar para o nariz ou o dedo do examinador. A seguir, o

examinador desloca o seu dedo pelo campo visual do paciente enquanto alterna os comandos nariz e
dedo de tal forma que deslocamento ocorra aps dizer nariz e o dedo esteja sempre em posies
fixas porm distintas quando disser dedo. Para o exame de convergncia, o examinador posiciona
seu dedo a cerca de 40 cm dos olhos do paciente e solicita que este ltimo olhe alternadamente para
o dedo do examinador e para seu prprio nariz. Alternativamente, o examinador pode solicitar que
o paciente olhe o dedo do examinador enquanto aquele o aproxima dos olhos do paciente.
O nistagmo consiste em oscilaes involuntrias rtmicas dos olhos. Pode ser fisiolgico,
como o optocintico e o labirntico, ou patolgico. O primeiro tipo induzido ao passo que o
segundo espontneo. Os nistagmos patolgicos podes ser decorrentes de diversas alteraes
incluindo leses oculares, vestibulares, cerebelares, no tronco cerebral, txicas e pode at mesmo
ser congnito. Os nistagmos ligados a deficincia visual ou a permanente exposio a ambientes
com pouca luz (nistagmo dos mineiros) so pendulares, ou seja a velocidade da oscilao igual
nos dois sentidos da oscilao. Os nistagmos mais comuns, no entanto, so bifsicos e possuem um
componente rpido em um sentido e lento no inverso. A direo do nistagmo dada pelo
componente rpido, mais perceptvel. Nistagmos presentes j na mirada central, no variando a
direo em funo da mirada, aumentando na direo do componente rpido, suprimidos com a
fixao visual e acompanhados de vertigens intensas e paroxsticas sugerem comprometimento
perifrico. Do contrrio, quando se tornam visveis apenas nas posies excntricas do olho e com a
fixao visual, mudando a direo em funo da mirada e acompanhados de sinais de
comprometimento de tronco ou cerebelo sugerem comprometimento central.
O fascculo longitudinal medial a estrutura que integra os ncleos dos nervos oculares aos
centros de mirada conjugada horizontal e vertical e ainda recebe diversas conexes, entre elas, as
vestibulares e trigeminais. A leso do fascculo longitudinal causa dissociao da mirada conjugada
para o lado oposto de modo que o olho ipsilateral no aduz e portanto no acompanha a abduo do
olho contralateral, que em geral apresentar nistagmo na direo da abduo. No entanto, no teste
de convergncia, podemos perceber que ocorre aduo e portanto o reto medial est preservado.

Este quadro denominado paralisia internuclear. Se unilateral pode ser vascular ou desmielinizante,
se bilateral tende a ser desmielinizante. Quando ocorre leso do fascculo longitudinal medial
associado a comprometimento da formao reticular pontina paramediana (centro da mirada
conjugada horizontal) do mesmo lado percebemos que o olho ipsilateral no faz movimentos
conjugados horizontais, isto , no aduz nem abduz (um) e o contralateral somente abduz (meio)
constituindo a sndrome um e meio.
J vimos os reflexos cuja aferncia se d pelo ptico mas h outros cujas alas eferentes
envolvem os nervos oculares.
O componente simptico da pupila pode ser testado verificando se a anisocoria se instala ou
piora no ambiente escurecido, neste caso no lado comprometido no ocorre dilatao da pupila.
Nesta situao pode ser pesquisado o reflexo cilioespinhal que consiste na midrase induzida pelo
estmulo nociceptivo na pele do pescoo. Miose acompanhada de diminuio da rima palpebral e
enoftalmia indica sndrome de Horner.
O reflexo vestbulo-ocular pode ser testado mediante irrigao do canal auditivo com gua
fria ou quente. Antes de mais nada, obrigatria a realizao de otoscopia para verificar a
integridade da membrana timpnica. Com o paciente em decbito dorsal, eleve a cabeceira em torno
de 30. A irrigao do conduto auditivo por cerca de 30 s promove a formao de corrente de
conveco na endolinfa nos canais semicirculares. A direo da corrente varia conforme a
temperatura. Assim, o estmulo com gua fria promove um desvio tnico dos olhos para o lado
estimulado, seguido da instalao de nistagmo horizontal (nistagmo fisiolgico labirntico) cujo
componente rpido bate para o lado oposto ao estimulado. Se utilizar gua quente, o desvio tnico
ser para o lado oposto e o nistagmo compensatrio para o lado estimulado. Da o mnemnico em
ingls COWS (Cold Opposite, Warm Same), relativo direo do nistagmo. Se estimular ambos os
labirintos simultaneamente com gua fria haver desvio tnico para baixo e nistagmo para cima.
Com gua quente, desvio tnico para cima e nistagmo para baixo. O indivduo em coma com tronco
cerebral ntegro no apresentar nistagmo, apenas o desvio tnico. Se o tronco estiver

comprometido a postura ocular permanecer inalterada.

O reflexo culo-ceflico testado com a rotao passiva e sbita da cabea. A resposta
esperada a mirada conjugada no sentido oposto ao da rotao (fenmeno dos olhos de boneca).

Trigmeo
O quinto nervo craniano responsvel pela somestesia da face e das mucosas oral e nasal
bem como dos dois teros anteriores da lngua. O territrio trigeminal de sensibilidade faz fronteira
com o da segunda raiz cervical por uma linha imaginria que liga os meatos acsticos externos
passando pelo vrtex. O ngulo da mandbula de inervao raquidiana, bem como a parte
posterior e inferior do pavilho auricular. O nome advm do fato de possuir trs divises: oftlmica,
maxilar e mandibular. A sensibilidade que emana da fronte, plpebra superior, olhos, rbita, parte
anterior e medial do nariz e a parte superior da cavidade nasal captada pela diviso oftlmica. A
diviso maxilar prov a sensibilidade da plpebra inferior, asa do nariz, lbio superior e poro
superior das bochechas, parte inferior da cavidade nasal e superior da oral incluindo os dentes. A
poro mandibular supre o restante da face e a parte inferior da cavidade oral, incluindo os dois
teros anteriores da lngua. Alm disso, a diviso mandibular possui um componente motor que
supre a musculatura da mastigao: o masseter, temporal superficial e pterigoideos medial e lateral.
Cumpre lembrar que as diversas modalidades somestsicas so processadas ao longo de uma
grande extenso do tronco cerebral e medula cervical alta. Os impulsos proprioceptivos no ncleo
do trato mesenceflico do trigmeo, os impulsos tteis (geral e discriminativo) no ncleo principal
do trigmeo e os estmulos trmicos e nociceptivos no ncleo do trato espinhal do trigmeo. Esta
distribuio pode originar perda dissociada da sensibilidade na face, conforme o nvel do
comprometimento. Assim, leses na regio dorsolateral do bulbo levam a perda de dor e
temperatura ipsilateral com preservao do tato.
O exame da poro sensitiva do trigmeo segue o mesmo paradigma de estmulos j descrito
durante o exame da sensibilidade.

O exame da parte motora consiste em solicitar ao paciente que contraia com fora a
mandbula de encontro a maxila enquanto palpamos o masseter e o temporal superficial, abra a boca
contra resistncia e faa movimentos de lateralizao da mandbula inferior para testar os
pterigideos. Tambm podemos verificar a impresso dentria dos molares ao interpormos um
abaixador de lngua entre os maxilares e solicitarmos que o paciente feche a boca com fora. Notese que na paralisia unilateral do trigmeo ocorre o desvio homolateral da mandbula quando se
solicita ao paciente que abra a boca.
O reflexo corneano ou crneo-palpebral consiste em tocar leve e cuidadosamente a crnea
com uma pequena mecha de algodo umedecido e espera-se que em resposta o paciente pisque
direta e consensualmente. Pea ao paciente que olhe na direo oposta ao olho que ir testar e
aborde o olho pela lateral. Estes cuidados procuram evitar que o paciente pisque pela viso do
objeto que se aproxima antes do toque.

Facial
O nervo facial responsvel pela inervao motora da musculatura da mmica ; autonmica
das glndulas lacrimal, sublingual e submandibular ; gustativa dos dois teros anteriores da lngua.
H tambm um pequeno componente exteroceptivo cujas conexes centrais so o trato descendente
do trigmeo e seu respectivo ncleo e a rea suprida corresponde ao meato acstico externo.
A musculatura da mmica apresenta insero na pele de modo que a sua contrao no move
segmentos sseos mas segmentos cutneos. A combinao resultante dos diversos segmentos
contraindo e relaxando resultam em nossa expresso facial. certo que esta uma musculatura sob
domnio volitivo e podemos mudar intencionalmente nossa expresso facial. Entretanto, a
influncia do estado emocional to marcante que qualquer pessoa pode ler as mais diversas e,
eventualmente, concomitantes emoes, simplesmente ao avaliar a expresso facial daqueles com
quem se relaciona.
De fato a contrao volitiva desta musculatura est sob controle do giro pr-central e segue

ao ncleo do facial por meio do feixe crtico-nuclear. Este, por sua vez, acompanha o mesmo
trajeto das fibras piramidais at o nvel dos ncleos dos nervos cranianos que controlam. A
contrao de natureza emocional, por outro lado, origina-se em diversos stios entre os quais o
crtex motor suplementar (rea 6), ncleos da base e hipotlamo.
O ncleo motor do facial dividido em uma poro ventral que controla a metade inferior
ipsilateral da face , incluindo o platisma e a metade inferior do orbicular do olho, e uma poro
dorsal que controla a metade superior da face, incluindo o frontalis e a metade superior do orbicular
do olho. A poro ventral recebe inervao cortical contralateral, enquanto a poro dorsal recebe
contribuies de ambos os hemisfrios. Este detalhe importante pois o comprometimento
supranuclear (central) atinge apenas a metade inferior da hemiface contralateral. enquanto que o
comprometimento nuclear ou infranuclear (perifrico) atinge toda a hemiface ipsilateral. Toda
paralisia facial perifrica afetar a movimentao volitiva e emocional, apenas na modalidade
central podemos notar eventual dissociao.
Durante a anamnese, o paciente pode queixar-se de desvio da boca e dificuldade para beber e
conter lquidos na boca, portanto indicando comprometimento da musculatura da mmica. A queixa
de dificuldade para fechar o olho aparecer apenas no comprometimento perifrico. Os outros
componentes do facial (autonmico e sensitivo) quando afetados indicam acometimento perifrico
mas no costumam ter expresso na anamnese com duas possveis excees: prejuzo da lacrimao
que pode levar a xeroftalmia mais irritao conjuntival e dor no meato acstico externo. A
deficincia da lacrimao no contexto da paralisia facial perifrica demanda especial ateno, pois
aumenta o risco de leso da crnea. Durante a anamnese, a dificuldade para emitir os fonemas
oclusivos bilabiais (/b/, /p/,/m/) pode ser percebida pelo examinador atento, pois tendero a adquirir
uma caracterstica soprada.
Na inspeo, podemos notar a assimetria da face. O apagamento das rugas e sulcos tende a
conferir aparncia mais calma e jovem no lado paralisado. No surpreende, portanto, a busca por
aplicao de toxina botulnica com finalidade esttica. Procure observar o paciente, ainda durante a

anamnese para verificar se desvio da comissura labial est presente ao sorrir espontaneamente e ao
falar. A face sem expresso do paciente parkinsoniano no retrata verdadeira paralisia e o paciente
pode executar todos os movimentos faciais quando solicitado. Tenha em mente que dificuldade
simultnea para abrir e fechar os olhos, principalmente se bilateral, so achados sugestivos de
miopatias e distrbios da juno neuromuscular, como a miastenia gravis.
A explorao da motricidade feita solicitando ao paciente que execute diversos atos com a
musculatura da mmica. Pea para levantar as sobrancelhas e avalie a simetria das rugas da fronte.
Pea para fechar os olhos. Em funo de uma sincinesia que promove o giro ocular para cima ao
fecharmos os olhos, havendo acometimento perifrico do facial no ocorrer ocluso palpebral mas
o giro ocular se dar de tal forma que a esclera continuar exposta (sinal de Bell). Pea que infle as
bochechas e no deixe o ar escapar enquanto voc as comprime com os dedos. Pea ao paciente que
mostre os incisivos, como em um sorriso forado, e, a seguir, que abra a boca: estas manobras
evidenciam facilmente o desvio da comissura labial.
A percusso da glabela promove contrao reflexa dos orbiculares dos olhos. No indivduo
com acometimento facial perifrico a resposta ser limitada ao lado preservado. Observe porm que
este reflexo tende a sumir se repetido algumas vezes. A persistncia denomina-se sinal de Myerson
e observada em paciente parkinsonianos e na exacerbao dos reflexos axiais da face em
distrbios do lobo frontal.
Estmulos sonoros intensos e sbitos, como bater palmas, promovem o fechamento das
plpebras por meio do reflexo ccleo-palpebral. Este reflexo particularmente importante quando
testado em crianas e sua ausncia pode indicar surdez congnita.
O reflexo trigeminofacial consiste no fechamento dos olhos em resposta a estmulos
doloroso na face. Na avaliao do coma, o comprometimento facial pode ser testado mediante
compresso da crista supraorbital que leva leva a contrao do orbicular dos olhos e retrao dos
lbios apenas do lado preservado.
A percusso do lbio superior no deve provocar respostas em indivduos normais, exceto na

infncia, quando observamos contrao do orbicular da boca. Em pacientes com acometimento do

lobo frontal e em casos de demncia a resposta pode ser to exagerada a ponto de levar o paciente a
protrair os lbios formando um bico, no ingls, snout reflex.
A rea suprida pelas fibras sensitivas gerais do facial pequena e ainda assim compartilhada
com outros nervos cranianos (glossofarngeo e vago) e no costuma ser testada. Se houver queixa
de dor no meato acstico externo e a inspeo do mesmo revelar vesculas a hiptese de Sndrome
de Ramsay-Hunt por conta de envolvimento herptico do gnglio sensitivo do facial (gnglio
geniculado).
A gustao dos 2/3 anteriores da lngua pode ser testada com um swab cuja ponta foi
umedecida com solues que apresentem um dos sabores bsicos (salgado, doce, azedo e amargo).
Combine com o paciente um nmero para cada sabor ou disponha sua frente etiquetas com os
sabores a ser testado. Pea ao paciente que protraia a lngua, segure a ponta usando gaze e seque o
dorso da lngua tambm com gaze. Toque com o swab a lngua do paciente e pea a ele que
identifique o sabor apresentado mostrando o nmero de dedos combinado ou apontando a etiqueta
correspondente. Examine uma hemilngua por vez e cuide para no aplicar uma quantidade
excessiva pois, se a soluo se espalhar para a hemilngua oposta e esta apresentar gustao
preservada, sua interpretao do teste estar comprometida. No ambiente hospitalar muito fcil
encontrar solues com cloreto de sdio e glicose para o sabor salgado e doce.
A produo de saliva, ainda que abolida nas glndulas sublingual e submandibular
ipsilaterais leso do nervo facial, dificilmente ser motivo de queixa pois restaro as homlogas
contralaterais, ambas as partidas (inervadas pelo glossofarngeo) e as pequenas glndulas
espalhadas pela mucosa oral. O teste da funo salivar pode ser realizado pingando uma gota de
limo ou soluo saturada de cloreto de sdio no dorso da lngua e levantando-a imediatamente, de
modo a expor as carnculas sublinguais que do sada a saliva oriunda das glndulas sublingual e
submandibular. Espera-se imediata e abundante produo de saliva.
A semiologia do nervo facial presta-se a localizao topogrfica acurada:

Leses proximais a sada do ramo petroso superficial maior levam a perda de todas as
funes do facial (lacrimao, salivao, gustao e motricidade facial). Se envolver
o gnglio geniculado, acrescenta-se dor no meato acstico externo. Pode ocorrer
tambm hiperacusia, aumento da sensibilidade acstica, sobretudo aos baixos tons,
por perda da ao do estapdio;

Leses entre a sada do ramo petroso superficial maior e o ramo corda do tmpano
preservam a lacrimao mas comprometem a salivao, a gustao e a motricidade
facial. Este segmento pode ser subdividido em dois pela sada do ramo estapdio de
tal forma que a hiperacusia pode ser encontrada se a leso for proximal a sada deste
ramo;

Leses aps a sada do ramo corda do tmpano comprometem apenas a motricidade

facial. Convm lembrar que a hansenase pode comprometer os ramos terminais e
exclusivamente motores do facial de forma isolada ocasionando uma paralisia
ramuscular deste nervo e dficit motor isolado do msculo ou msculos supridos pelo
ramo em questo.

Tambm podemos encontrar fenmenos irritativos do facial: espasmo hemifacial psparaltico ou secundrio a compresso vascular, discinesias por acometimento extrapiramidal e o
riso sardnico no ttano.

Vestbulo-coclear
O oitavo nervo craniano, como o nome sugere, possui dois componentes: o vestibular,
relacionado ao equilbrio, e o coclear, relacionado audio.
O rgo do equilbrio constitudo pelos canais semicirculares, sculo e utrculo. Os canais
semicirculares so mais sensveis aos movimentos angulares da cabea enquanto que o sculo e
utrculo esto mais relacionados aos movimentos lineares. Estas aferncias so conduzidas pela
poro vestibular do oitavo nervo aos ncleos vestibulares. Estes ncleos conectam-se com o

cerebelo e com o fascculo longitudinal medial.

Na verdade, no decorrer do EN aqui descrito, a funo vestibular j foi abordada em diversos
momentos quando da discusso acerca de marcha, esttica, coordenao e nervos oculares. Aqui
abordaremos a vertigem e algumas manobras ainda no discutidas.
Tonteira uma das queixas mais frequentes relatadas pelos pacientes no quotidiano de
qualquer mdico. Este termo, no entanto, inespecfico e o paciente pode us-lo para relatar a
sensao de desequilbrio ou instabilidade, pr-sncope, ressaca, desorientao e vertigem. Vertigem
especificamente a sensao de movimento rotatrio. Dizemos que a vertigem subjetiva quando o
paciente refere que ele prprio roda e objetiva quando a sensao de que o meio ambiente roda.
A vertigem de origem central costuma ser constante, duradoura e menos intensa. Nuseas e
vmitos so menos frequentes. O nistagmo se ocorrer do tipo central e os sinais associados
apontam para o tronco cerebral com comprometimento de vias longas.
A vertigem de origem perifrica costuma ser episdica, intensa, acompanhada de nuseas e
vmitos. O nistagmo do tipo perifrico e os sintomas associados so a deficincia auditiva e o
tinnitus.
Na inspeo podemos notar inclinao do corpo e da cabea para o lado comprometido
mesmo com o paciente sentado. esta lateropulso que d origem a alterao de marcha e ao sinal
de Romberg de padro vestibular. Diversas manobras exploram esta caracterstica como pedir ao
paciente que feche os olhos, estenda os braos para frente e marche sem sair do lugar. Em
indivduos normais o deslocamento ou rotao mnimo (manobra de Unterberger). Em outra
variante solicita-se ao paciente que ande de olhos fechados em torno de uma cadeira. Em caso de
doena vestibular o paciente se aproxima ou se afasta progressivamente da cadeira.
J abordamos o reflexo culo-ceflico, mas uma variante, o impulso ceflico rpido,
reportada como o mais fiel indicativo de comprometimento vestibular. O examinador explica ao
paciente que far uma rpida rotao da cabea deste ltimo e o instrui para manter o pescoo
relaxado e fixar o olhar no nariz do examinador. A seguir, o examinador segura a cabea do

paciente e a rotaciona rpida e bruscamente em cerca de 10. O indivduo normal mantm a fixao
enquanto que o paciente com acometimento vestibular desviar o olho e executar um movimento
sacdico de recuperao sempre que a rotao da cabea for no sentido do lado acometido.
O aparelho auditivo dividido em ouvido externo (capta e foca as ondas sonoras na
membrana timpnica), ouvido mdio (amplifica e conduz as ondas sonoras por meio da cadeia
ossicular) e ouvido interno (transforma as ondas sonoras em impulsos nervosos). Estes impulsos so
carreados pela poro coclear do oitavo nervo craniano para os ncleos cocleares ventral e dorsal,
de onde ascendem por vias cruzadas e diretas para os colculos inferiores e de l para os corpos
geniculados mediais e destes para a rea auditiva primria (41 de Brodmann) no giro de Heschl no
lobo temporal.
J na anamnese, pode ser possvel notar a dificuldade do paciente em ouvir as perguntas e
comentrios do examinador. comum o mesmo virar a cabea, de modo a oferecer o ouvido com a
audio mais preservada e ainda ampliar a rea de captao sonora da orelha colocando sua prpria
mo em concha ao lado e atrs daquela.
H diversas tcnicas , como audiometria e exame de potenciais evocados auditivos , que
permitem anlise mais pormenorizada da audio. Aqui focaremos em tcnicas semiolgicas
simples e aplicveis no EN de rotina.
Atritando simultaneamente os dedos indicadores contra os polegares prximo as orelhas do
paciente possvel comparar a percepo auditiva de cada lado.
O diapaso pode ser usado em diversas manobras teis. No teste de Schwabach, o
examinador tocar a mastoide do paciente com o diapaso em ativa vibrao e solicitar que este
ltimo informe quando deixar de escutar o som. Explique ao paciente que voc est interessado na
audio e no na sensibilidade vibratria, para evitar erros de interpretao. Aps o paciente
informar que no mais escuta, o examinador imediatamente leva o diapaso a sua prpria mastoide.
Admitindo que a audio do examinador esteja preservada, se este ltimo continua a perceber o som
infere-se a deficincia auditiva do paciente.

No teste de Rhine, compara-se a conduo ssea com a area do prprio paciente, lembrando
que esta ltima em indivduos normais mais eficiente. Procede-se como no teste de Schwabach,
mas diante da informao do paciente da cessao do som, vira-se o diapaso de modo que as
hastes oscilantes apontem para o meato acstico externo. Dizemos que o teste positivo quando o
paciente volta a ouvir o som e negativo se para ele permanece o silncio.
Na surdez de conduo o problema localiza-se no ouvido externo ou no mdio e sua
manifestao decorre da dificuldade da conduo das ondas sonoras ao ouvido interno e
caracterizada pela deficincia da conduo area e preservao da ssea. Rhine negativo com
Schwabach normal sugere, portanto, surdez de conduo.
Na surdez neurossensorial o problema no ouvido interno ou nas vias auditivas. Neste caso
haver haver diminuio da audio tanto pela conduo area quanto da ssea sendo que em geral
preservando a superioridade da conduo area. Rhine positivo, com Schwabach alterado sugere
surdez neurossensorial.
Um terceiro teste com o diapaso o de Weber. Nesta manobra o examinador pe o diapaso
em ativa vibrao na linha mdia do crnio em geral no vrtex ou na fronte. No indivduo normal o
som percebido igualmente por ambos os ouvidos. Em caso de assimetria auditiva, o paciente
refere escutar melhor em um dos ouvidos. Dizemos que lateraliza para a direita se este for o lado
que o paciente referiu escutar melhor durante a manobra e vice-versa. Na surdez de conduo, o
Weber lateraliza para o lado do qual o paciente se queixa de audio pior e na surdez
neurossensorial lateraliza para o lado que o paciente informa melhor audio. Isto ocorre porque, na
surdez de conduo, no h interferncia dos rudos ambientais no ouvido afetado.
O diagnstico de surdez de conduo sempre determina a realizao de otoscopia pois entre
as causas mais frequentes esto as mais simples, como excesso de cerume e corpos estranhos no
conduto auditivo externo.
O tinnitus percebido pelo paciente como um som constante frequentemente comparado a
apitos, chiados ou zumbidos. Pode ser consequente a causas txicas, infecciosas, metablicas, ps-

traumticas, incluindo trauma sonoro, e em muitas situaes no h diagnstico especfico.

Glossofarngeo
O nono nervo craniano responsvel pela inervao sensitiva geral e gustativa do tero
posterior da lngua e parassimptica da glndula partida. Juntamente com o facial e o vago supre a
sensibilidade geral do meato acstico externo. As fibras motoras se imbricam com outras oriundas
do vago e da raiz cranial do acessrio formando o plexo farngeo de forma que difcil isolar a
contribuio especfica do glossofarngeo nos msculos da faringe.
A mais importante queixa que pode ser imputada direta e exclusivamente ao
comprometimento do glossofarngeo a sua neuralgia. Esta anloga a neuralgia trigeminal sendo
que a localizao da dor de carter lancinante na metade ipsilateral da garganta ou na regio das
tonsilas palatinas. A dor pode se irradiar ao longo da trompa de Eustquio e do meato acstico
externo.
No EN a melhor chance de avaliarmos o glossofarngeo isoladamente atravs do exame da
sensibilidade geral do tero posterior da lngua com um abaixador de lngua, de modo que, se o
paciente sentir o toque, a funo est preservada. Se o toque promover o reflexo nauseoso, j temos
indicao de preservao do vago tambm. Observe que a funo gustativa poderia ser testada nos
mesmos moldes j discutidos no tpico relativo ao nervo facial, mas o teste no tero posterior da
lngua pouco prtico. No prximo tpico avaliaremos manobras que exploram a participao
conjunta do glossofarngeo e do vago.

Vago
O dcimo o maior entre os nervos cranianos sendo o responsvel pela inervao
parassimptica cervical, torcica e boa parte da abdominal. No tubo digestivo alcana o clon
ascendente e pelo menos os dois teros proximais do clon transverso. A partir da, e incluindo as
vsceras plvicas, assume o componente sacral do parassimptico. Estas fibras so oriundas do

ncleo dorsal do vago. A inervao motora do vago compreende a musculatura de faringe e da

laringe, sendo que na faringe compartilha a funo com o glossofarngeo e as fibras oriundas da raiz
cranial do acessrio e na laringe o compartilhamento apenas com o componente cranial do
acessrio. As fibras sensitivas gerais do vago so responsveis, juntamente com o glossofarngeo e
o facial, pela sensibilidade do meato acstico externo. Divide com o glossofarngeo a sensibilidade
geral da faringe. Isoladamente carreia a sensibilidade oriunda da dura-mter da fossa posterior e a
sensibilidade visceral geral da laringe, traqueia, esfago e vsceras torcicas e abdominais seguindo
o territrio de inervao parassimptica. O vago carreia tambm a sensibilidade gustativa da
epiglote.
Apesar de tantas e importantes funes, devido ao grande envolvimento visceral bem como
ao compartilhamento de territrios de inervao com o facial, glossofarngeo e raiz cranial do
acessrio, o exame do vago relativamente simples. Na verdade, para fins do EN, comum agrupar
o exame do glossofarngeo, vago e raiz cranial do acessrio como se fossem um s. Esta prtica faz
ainda mais sentido quando observamos que suas origens no sulco lateral posterior do bulbo (atrs da
oliva bulbar) bem como seus trajetos intracranianos muito prximos at o forame jugular tornam
improvvel a leso isolada de qualquer um dos trs. Afinal, nascem e caminham juntos e possuem
territrios de atuao compartilhados, sendo que o do vago muito maior. Mesmo Galeno, em suas
descries de neuroanatomia, agrupava os trs como um nervo nico.
A deglutio, por exemplo, um mecanismo complexo que depende da atuao conjunta do
glossofarngeo e do vago e a disfagia pode ser uma queixa em pacientes com leses neste nervo.
Durante a anamnese, podemos observar disartria para os fonema velares ou guturais, em
particular o /k/ e o /g/, como em queijo e gato. H um fonema velar nasal, encontradio no idioma
ingls que tambm se encontra afetado: // como em camping.
Solicite ao paciente que abra a boca e ponha a lngua para fora. Observe a vula e o palato
mole em repouso e durante a emisso do fonema /a/. comum a existncia de assimetria da vula
em pacientes submetidos a amigdalectomia. Se no conseguir visualizar bem a vula use um

abaixador de lngua. Se for o caso, tente apoi-lo nos 2/3 anteriores para evitar o reflexo do vmito.
A assimetria do arco palatal, e no da vula, com queda do lado afetado pode ser encontrada em
leses do nono e dcimo nervos cranianos em repouso. Durante a fonao, ambos os arcos devem
subir simetricamente, do contrrio, a vula ser puxada para o lado preservado. Aproveite esta parte
do exame para verificar a parede posterior da faringe em repouso e na fonao. Em caso de leso do
nono/dcimo podemos observar o sinal da cortina de Vernet, que a queda desta parede no lado
afetado e desvio da mesma para o lado no paralisado. Neste caso, o motivo o comprometimento
do msculo constritor superior da faringe.
O reflexo palatal testado com um toque do abaixador de lngua em cada um dos lados da
vula. Diz-se que a aferncia mais glossofarngea e a eferncia mais vagal, mas ambos
participam das duas alas deste reflexo.
O reflexo nauseoso pode ser provocado por estmulos em toda a regio posterior da cavidade
oral e orofaringe. Nas pores mais alta a aferncia segue principalmente pelo glossofarngeo. A
eferncia bem como a aferncia nas pores mais baixas sempre vagal. A resposta ao reflexo pode
consistir apenas na contrao da faringe e retrao da lngua, no entanto, seja cuidadoso e evite
testar este reflexo aps refeies ou em indivduos nauseados. A resposta completa consiste na
contrao gstrica contra o esfncter pilrico fechado e esfncter esofagiano inferior (crdia) aberto
resultando em ejeo do contedo gstrico e mais propriamente chamado de reflexo do vmito ou
de regurgitao. Fisiologicamente, estmulos irritativos esofagianos, gstricos, duodenais e mesmo
do intestino delgado so os eventos que normalmente promovem o vmito.
O vago inerva todos os msculos da laringe por meio dos ramos larngeos superior e
recorrente. O ramo recorrente, por retornar por baixo da artria subclvia direita ou da crossa da
aorta do lado esquerdo, pode ser envolvido em enfermidades torcicas, em particular, neoplasias
dos pices pulmonares.
A paralisia unilateral do vago tende a ser bem tolerada, mas a bilateral pode ser incompatvel
com a vida. Neste aspecto, o principal fator a paralisia das cordas vocais pois, ao impedir a

abduo das mesmas durante a inspirao, promove estridor e dispneia com tal intensidade que
demandam traqueostomia de urgncia.
Durante a inspeo do orofaringe, um achado raro o nistagmo ou mais propriamente tremor
palatal. Consiste em um movimento rtmico com duas formas, essencial e sintomtica. A primeira
distingue-se da segunda por cessar durante o sono. Para a forma essencial ou primria no se
conhece o mecanismo. Para a forma sintomtica ou secundria possvel encontrar leses que
comprometam o trato tegmental central com consequente interrupo entre as conexes entre o
ncleo rubro, o denteado e a oliva bulbar (tringulo de Mollaret).

Acessrio
O dcimo primeiro nervo craniano possui duas razes a cranial e a espinhal. As fibras da raiz
cranial nascem no ncleo ambguo. A raiz espinhal resulta da reunio de vrios filetes nervosos que
nascem desde a poro mais caudal do bulbo at o quinto ou sexto segmento cervical. As duas
razes se unem para formar o XI nervo craniano sem no entanto misturarem suas fibras. O nervo
com os dois componentes penetra o forame jugular e volta a se dividir, de modo que a poro
cervical do nervo acessrio constitui-se apenas das fibras da raiz espinhal, enquanto que as fibras da
raiz cranial se unem ao vago e com este se distribuem como dito anteriormente. Deste modo,
abordaremos aqui apenas o componente espinhal.
As fibras da raiz espinhal do acessrio so exclusivamente motoras e destinam-se ao
controle dos msculos esternocleidomastoideo e trapzio.
O esternocleidomastoideo quando contrado unilateralmente roda a cabea para o lado
oposto e bilateralmente abaixa a cabea. Na leso unilateral no h desvio e o paciente inclusive
capaz de rodar sua cabea para ambos os lados utilizando outros msculos cervicais. Todavia, a
paresia facilmente verificada quando bloqueamos o queixo do paciente e o mesmo instrudo a
rodar sua cabea contra resistncia.
A paralisia do trapzio leva a visvel alterao da linha do ombro o qual se encontrar

deslocado para frente e para baixo. Ao solicitar que o paciente estenda os braos para frente e junte
as palmas das mos, os dedos do lado afetado se estendero alm dos dedos do lado normal. No
exame contra resistncia solicite que o paciente levante os ombros e que os retraia para trs.
Tambm possvel observar que o paciente apresenta escpula alada ao estender os braos
horizontalmente, mas em grau menor que o causado pelo comprometimento do serrtil anterior.

Hipoglosso
O dcimo segundo nervo craniamo exclusivamente motor e suas fibras exercem o controle
da musculatura intrnseca e extrnseca da lngua.
Se a leso for bilateral, durante a anamnese, possvel notar disartria principalmente para os
fonemas /l/, /d/ e /t/.
Na inspeo da lngua em repouso, a mesma pode apresentar leve desvio para o lado
acometido se a leso causar atrofia. Leses nucleares e infranucleares podem dar origem a
fasciculaes. Observe que a lngua protrusa pode apresentar leve tremor, desta forma oriente o
paciente a permanecer com a relaxada e dentro da boca para ter certeza do diagnstico de
fasciculao. Ao solicitar que o paciente protraia a lngua, o desvio da lngua se dar para o lado
comprometido por ao do genioglosso do lado preservado. Isto ocorre porque a ao do
genioglosso tracionar a base da lngua para frente e se, por exemplo, apenas a metade direita
tracionada, a ponta da lngua se desviar para esquerda.
Para testar ativamente a fora da lngua o examinador pode solicitar que o paciente coloque e
sustente a ponta da lngua contra a face interna de cada bochecha enquanto o primeiro a empurra
com o dedo. Melhor ainda a utilizao de um abaixador de lngua aplicado diretamente a cada
lateral da lngua enquanto o paciente busca empurr-lo.

Sndromes envolvendo ncleos e nervos cranianos

Sndrome de Wernicke: Oftalmoplegia, nistagmo, ataxia e alterao do nvel de conscincia

secundria deficincia de tiamina.

Sndrome da fissura orbitria superior: Acometimento do oculomotor, troclear, abducente e
raiz oftlmica do trigmeo. Secundria a fraturas, infeces e tumores na fissura orbitria superior.
Sndrome do pice da rbita: Corresponde a sndrome da fissura orbitria superior acrescida
de amaurose indicando envolvimento do nervo ptico.
Sndrome do seio cavernoso: Corresponde a sndrome da fissura orbital superior acrescido de
proptose, quemose e sndrome de Horner. Se houver simultneo comprometimento parassimptico e
simptico a pupila ficar em tamanho intermedirio porm fixa.
Sndrome de Tolosa-Hunt: Oftalmoplegia dolorosa causada por processo inflamatrio
granulomatoso envolvendo os nervos oculomotor, troclear e abducente e eventualmente a raiz
oftlmica do trigmeo. Em alguns casos o ptico pode ser afetado levando a perda visual.
Sndrome de Parinaud: Paralisia da mirada conjugada para cima, frequentemente associada a
pupilas fixas, paresia da convergncia e ocasionalmente nistagmo de convergncia. Ocorre por
leses afetando o teto mesenceflico, mais precisamente o colculo superior e a substncia cinzenta
periaquedutal. A etiologia pode ser vascular, infecciosa, inflamatria, desmielinizante e tumoral.
Sndrome de Claude: Afeta o ncleo rubro e a o nervo oculomotor ainda em seu trajeto
dentro do mesencfalo, levando a oftalmoplegia ipsilateral e ataxia mais tremor contralateral.
Sndrome de Weber: Afeta o nervo oculomotor prximo ao pednculo cerebral levando a
oftalmoplegia ipsilateral e hemiparesia contralateral.
Sndrome de Benedict: Corresponde a soma das sndromes de Claude e Weber.
Sndrome de Nothnagel: Leso do oculomotor e do pednculo cerebelar superior levando a
oftalmoplegia e ataxia ipsilaterais.
Sndrome de Raymond: Leso do abducente e da via piramidal causando paralisia do reto
lateral do mesmo lado da leso e hemiplegia do outro.
Sndrome de Millard-Gubler: Compromete o abducente, o facial e a via piramidal levando ao
mesmo quadro da Sndrome de Raymond acrescido de paralisia facial de padro perifrico

ipsilateral.
Sndrome de Foville: Compromete o nervo facial, o centro de mirada conjugada lateral e a
via piramidal resultando em paralisia facial e da mirada conjugada lateral do mesmo lado da leso e
hemiplegia contralateral
Sndrome uncal: Resulta da herniao transtentorial do ncus temporal. Nesta sndrome, o
carter evolutivo importante. Comea com midrase fixa ipsilateral pela compresso das fibras
constritoras da pupila as quais esto situadas mais externamente no nervo oculomotor. Evolui
posteriormente para paralisia completa do oculomotor e hemiplegia. Esta hemiplegia
normalmente contralateral por compresso direta do pednculo cerebral ipsilateral. Entretanto,
ocasionalmente o ncus herniado mais desvia que comprime o mesencfalo levando a compresso
do pednculo cerebral contralateral contra a borda do tentrio. Neste caso a hemiplegia ser
ipsilateral herniao uncal. Por este motivo na sndrome uncal a midrase o sinal mais confivel
para localizao.
Sndrome de Raeder: Paralisia sensitivo-motora do trigmeo mais sndrome de Horner e
indica tumores do gnglio semilunar do trigmeo ou da fossa craniana mdia.
Sndrome do ngulo pontocerebelar: Acomete o facial, o vestbulo-coclear e eventualmente o
trigmeo sugerindo leses na regio que d nome sndrome. Tipicamente causada por neurinoma
do acstico, meningioma ou cisto epidermoide
Sndrome do forame jugular: Tambm conhecida como sndrome de Vernet, acomete o
glossofarngeo, vago e acessrio. Entre as causas citamos o glomus jugular, meningioma e trauma.
Sndrome de Wallenberg: Compromete o ncleo ambguo (de onde partem as fibras motoras
do glossofarngeo, vago e raiz cranial do acessrio), trato espinhal do trigmeo e respectivo ncleo,
a via simptica central, trato espinotalmico lateral, pednculo cerebelar inferior e trato
espinocerebelar. Resulta em paralisia ipsilateral do palato, da faringe e da laringe, termoanalgesia
cruzada (face ipsilateral e restante do corpo contralateral), sndrome de Horner e ataxia cerebelar
ipsilaterais.

Sndrome bulbar anterior: Compromete o hipoglosso e a pirmide bulbar, levando a paralisia

do hipoglosso ipsilateral e hemiplegia contralateral.
Leitura complementar:
1.

Haerer AF (eds): DeJong's The Neurologic Examination, 5th Edition, Philadelphia

J.B. Lippincott, 1992

2.

Ropper AH, Brown RH (eds): Adams and Victor's Principals of Neurology, 8th

Edition, New York McGraw Hill, 2005