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PRIMARIA
INTRODUCCIÓN
TIPOS DE URGENCIAS
1. Urgencia vital.
2. Urgencia prioritaria.
3. Urgencia diferida.
Es toda aquella que permite tomar decisiones reposadas y obtener ayuda de otros.
Esta clasificación podemos valorarla como escalonada. Pudiendo los tipos del 1 al 3
ir en ascendente o descendente. Así, una urgencia diferida puede convertirse en
prioritaria y ésta en vital si el proceso se agrava.
Al contrario también puede pasar, y así a una situación de emergencia vital, como
puede ser la aspiración de un cuerpo extraño, si se le realiza una maniobra de Heimlich
con resultados satisfactorios, esa urgencia vital puede pasar a prioritaria y al poco
tiempo a diferida.
CARACTERÍSTICAS DE LA URGENCIA
1. Anamnesis
Hay que centrarse en las preguntas que nos puedan llevar más fácilmente al
diagnóstico.
Según el tipo de urgencia, esta anamnesis se hará al paciente o a un familiar. Se
establecerá una cronología de los síntomas y se relacionarán los síntomas actuales con
los que puedan recaer en las enfermedades crónicas que ya tuviera el paciente y fueran
motivo de reagudización o alteración.
Así, un broncópata crónico que pueda presentar una disnea aguda.
Un cardiópata que inicie un dolor precordial, etcétera.
2. Exploración física:
3. Establecimiento de un diagnóstico:
4. Toma de decisiones:
INTRODUCCIÓN
VALORACIÓN
HISTORIA CLÍNICA
Dolor isquemico
Es agudo, opresivo, con irradiación al cuello o brazos con cortejo vegetativo.
Puede haberse desencadenado con el ejercicio pero también puede ocurrir en reposo,
siendo típico que despierte al paciente de su sueño.
Disección aórtica
Es interescapular, pero frecuentemente es precordial. La instauración es más
brusca que el coronario. Es intenso, desgarrador. se puede desplazar al cuello, al
abdomen, a medida que avanza la disección.
Entre los antecedentes del paciente destaca la hipertensión; en general son
mayores de 40 años, si exceptuamos a los jóvenes con una malformación congénita
como la enfermedad de Marfan.
Dolor pericárdico
Con características parecidas al isquémica pero se modifica con los movimientos
respiratorios y posturales, mejorando al inclinarse el paciente hacia adelante. Puede
asociarse con fiebre y muchas veces aparece en el curso de un cua dro gripal.
2. Auscultación.
Comprobando si hay soplos, roces o ritmo de galope.
3. Examen vascular.
Diferencias en los pulsos en las extremidades cuando hay disección aórtica,
ingurgitación yugular. si hay un taponamiento cardíaco.
4. Examen pulmonar.
Estertores, roce pleural, hipoventilación.
5. Examen abdominal.
Para explorar el dolor de causa infradiafragmática. Entre las pruebas
complementarias en la atención primaria podemos disponer de un ECG.
Entre las pruebas analíticas podremos disponer de enzimas cardiacas. Sin embargo,
otras pruebas diagnósticas como TAC, Rx de tórax, ECO, no están disponibles en un
centro de salud ni en un domicilio.
Por tanto, la historia clínica y la experiencia del médico determinarán, una vez más,
la toma de decisiones.
TESTS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICOS
INTRODUCCIÓN
FISIOPATOLOGÍA
SINTOMATOLOGÍA
Constituyen presentaciones de forma aguda que son las que nos interesa
comentar, porque inciden en las causas más graves de disnea y cuyo diagnóstico y
valoración de la situación e instauración de un tratamiento, hacen que ese paciente
pueda evolucionar favorablemente.
Los estertores húmedos, la emisión de espuma por la boca, las cianosis, sudoración,
dolor torácico y probablemente sus antecedentes nos encaminarán a la insuficiencia
cardiaca aguda o edema agudo de pulmón. a veces como debut de una cardiopatía
isquémica.
El dolor torácico, los antecedentes de trombosis venosa profunda o de traumatismos
previos, así como de intervenciones ortopédicas recientes, nos harán pensar en la
embolia pulmonar.
La inhalación de un gas tóxico y la no constancia de una enfermedad cardiaca
previa nos pueden hacer pensar en un edema de pulmón no cardiogénico.
La fiebre y el dolor pleurítico nos decantarán hacia una neumonía.
Si los signos comentados nos van ayudando para hacer un enfoque diagnóstico,
está claro que debemos iniciar una terapéutica sobre todo en dos situaciones:
1. La crisis asmática.
2. El edema agudo cardiogénico.
1. La crisis asmática
Debemos comenzar con la nebulización de salbutamol (Ventolin, 0,5- 1ml de
solución nebulizadora), pudiendo repetir 2 ó 3 nebulizaciones cada 20 minutos por
espacio de una hora.
A veces la situación es tal que no podemos utilizar la vía aérea por lo que
debemos vehiculizar el tratamiento con 500mg en 100cc de suero glucosado al 5% y
pasar en 5 minutos.
La adrenalina sigue siendo el fármaco más efectivo en la crisis (0,5-1ml.
subcutáneamente).
La clásica utilización de teofilinas es ineficaz en el momento agudo.
Los corticoides como antiinflamatorios podemos aportar 100mg. de actocortina
u 80mg. de 6-metilprednisolona (Urbason), por vía iv. Durante este tiempo de espera de
la evolución, el paciente debe estar con oxigenoterapia. Mascarilla con FiO2 al 35%.
2. Tratamiento del edema agudo de pulmón.
1. Medidas generales.
. Colocación del paciente sentado al borde de la cama o en un sillón con los pies
colgando. ya que esta posición disminuye el retorno venoso.
. Administración de 02 por mascarilla facial.
2. Tratamiento farmacológico.
Cloruro mórfico
La morfina sigue siendo un fármaco muy útil en el tratamiento del edema agudo
de pulmón cardiogénico. Su acción se debe a que disminuye la angustia del paciente y
la vasoconstricción arterial y venosa secundaria a la estimulación del sistema nervioso
simpático y reduce el trabajo respiratorio.
Se inyectarán 3-5mg. de morfina iv, seguidos por 1-2mg. cada 5 minutos vigilando la
respuesta y la posible depresión del centro respiratorio.
En caso necesario esta dosis se repite 2-3 veces más a intervalos de 15 minutos. La
administración de morfina también puede ser por vía im o subcutánea, 8- 15mg, que se
puede repetir cada 3-4 horas, pero no es la elección en la situación aguda que nos
ocupa.
Diuréticos
Furosemida. 40-60mg/iv (Seguril, ampolla de 20mg). Además de la acción
diurética, tiene un efecto venodilatador.
Digital
Por vía endovenosa, 0.25-0.5mg. Muy Útil cuando el paciente presenta una
taquiarritmia.
Nitroglicerina
Por vía sublingual disminuye la precarga por venodilatación, 0.5- 1mg. Se puede
repetir cada 1 0 minutos si se mantiene la tensión arterial (TA). Todos los fármacos
anteriores disminuyen la precarga.
Se trasladarán a un hospital:
Las crisis asmáticas graves o secundarias, a pesar de que las medidas
instauradas hayan mejorado al paciente.
El edema agudo de pulmón. Independientemente de iniciar el tratamiento
descrito.
Los pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar.
Los pacientes con obstrucción de vais aéreas altas.
En general el paciente con una disnea aguda. si ésta va acompañada por signos
como cianosis, sudoración, obnubilación, tiraje, imposibilidad de toser,
hipertensión o hipotensión debe ser trasladado a un hospital sin menoscabo de
iniciar las medidas terapéuticas comentadas.
CRISIS HIPERTENSIVA: URGENCIAS Y EMERGENCIAS
INTRODUCCIÓN
CONCEPTO
CLASIFICACIÓN
Existen muchas causas que pueden provocar una crisis hipertensiva: sin embargo,
la más habitual es el aumento agudo de una hipertensión arterial preexistente.
REPERCUSIÓN CLÍNICA
Los hallazgos clínicos en una crisis hipertensiva pueden ser inespecíficos y estar
relacionados con la enfermedad subyacente o con las secuelas de la hipertensión en los
órganos diana.
ENFOQUE TERAPÉUTICO
SHOCK
INTRODUCCIÓN
CLASIFICACIÓN
FISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
SHOCK CARDIOGÉNICO
Arritmias
Disfunción valvular
SHOCK HIPOVOLÉMICO
SHOCK SÉPTICO
INTRODUCCIÓN
A) Visceral: suele ser sordo y mal localizado. aunque tiene tendencia a ser
referido en la zona media abdominal.
B) Somático o parietal: intenso y bien localizado que al agravarse con los
movimientos obliga al paciente a mantener una actitud inmóvil.
C) Referido: es similar al anterior pero debido a estructuras extraabdominales.
Nuestra valoración vendrá determinada por una anamnesis meticulosa y por una
exploración física cuidadosa.
Anamnesis
Irá sistemáticamente dirigida a siete aspectos del dolor:
1. Localización
Intensidad
2. Cronología
Es un dato muy valioso para el diagn6stico.
El dolor abdominal de instauraci6n aguda tiene mayor probabilidad de precisar
tratamiento quirúrgico, sobre todo si persiste durante más de seis horas: el dolor cr6nico
o persistente tiene por lo general una causa médica. La velocidad de instauraci6n nos
permite sospechar unas u otras patologías.
Comienzo súbito: ulcus perforado, rotura de un absceso o hematoma, embarazo
ectópico, vascular agudo, disección aneurisma aórtico. infarto miocardio.
neumotórax.
Comienzo rápido (minutos): perforaci6n o estrangulación de víscera hueca,
obstrucción intestinal alta, pancreatitis, infarto intestinal, coledocolitiasis.
Colecistitis aguda, crisis hemolítica, diverticulitis, cólico nefrítico.
Comienzo gradual (horas): apendicitis, hernia estrangulada. obstrucci6n intestinal
baja, infarto intestinal, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, absceso intraabdominal,
amenaza de aborto, salpingitis, globo vesical.
4. Síntomas acompañantes
Vómitos: en general son previos al DA en las causas médicas y posteriores a él
en las quirúrgicas. La característica del vómito puede orientar en las
obstrucciones intestinales del nivel de las mismas.
Ritmo deposiciones y características organolépticas, pueden orientarnos: cese en
la emisión de gases y heces (obstrucción intestinal completa), diarreas
(gastroenteritis). alternancia de estreñimiento y diarrea (colon irritable,
neoplasias obstructivas).
Otros síntomas que pueden orientar: fiebre, ictericia, síntomas urológicos,
ginecológicos.
5. Antecedentes personales
Recoger datos profesionales (saturnismo), intervenciones quirúrgicas previas
(bridas), patología abdominal previa, antecedentes ginecol6gicos (DIU. partos previos,
intento de aborto), traumatismo previo o antiguo.
6. Antecedentes familiares
Enfermedades metabólicas (porfirias, hiperlipidemias, poliposis intestinal,
etcétera).
EXPLORACIÓN
1. Inspección
La actitud del enfermo es interesante de observar; así el paciente con irritación
peritoneal (inmóvil, respiración superficial) contrasta con el de un cólico nefrítico
(inquieto y agitado). Observar la existencia de cicatrices de intervenciones previas
abdominales, de circulación colateral, de manchas como las violáceas de la pancreatitis,
tumoraciones, eventraciones, hernias, etcétera.
2. Palpación
Se realizará con prudencia y delicadeza, calentándolos previamente nuestras
manos, en caso de estar frías. Iniciaremos primero una exploración superficial,
detectando las zonas dolorosas. a continuación haremos una exploración más
profunda.
Deberemos comprobar la existencia de visceromegalias, masas o plastrones
inflamatorios, orificios herniarios. Tacto rectal. Valoración de la defensa de la pared
abdominal, distinguiendo la voluntaria (se modifica con la respiración, con la
distracción y con la flexión de las extremidades) de la involuntaria local o generalizada
de la irritación peritoneal, siendo su signo más característico el de Blumberg (dolor
intenso de rebote al retirar la mano que palpa profundamente). En la colecistitis es
característico el signo de Murphy (dolor a la palpación profunda en el hipocondrio
derecho durante la inspiración).
3. Percusión
Timpanismo en zonas anómalas sugiere perforación de víscera hueca. Matidez
cambiante nos orienta hacia ascitis. Nos ayuda a valorar megalias.
4. Auscultación
Sólo nos sirve la presencia de dos signos extremos. Silencio abdominal durante 1-3 min.
secundario a íleo paralítico (peritonitis. obstrucciones en fases avanzadas). Ruidos
continuos, intensos y metálicos que indican peristaltismo de lucha en las primeras fases
de la obstrucción.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
SINUSITIS AGUDA
Los senos, normalmente estériles, son invadidos por un virus a través del sinus
ostia, lesionando el epitelio y facilitando una posterior infección por bacterias. Por ello.
la Clínica habitual de presentación es, tras un cuadro viral de vías altas, un
empeoramiento de la obstrucción nasal con rinorrea purulenta o descarga postnasal,
dolor facial, a nivel de los senos, sin fiebre o con sólo febrícula (que suele ser más
elevada en niños), dolor a la palpación y, en ocasiones, edema y eritema local.
La radiología, que no es necesario realizar de rutina, es muy sensible para el
diagnóstico, pudiendo apreciarse opacidad de los senos, nivel hidroaéreo o
engrosamiento mucoso mayor de 8 mm.
Los gérmenes más habituales son el Streptococcus pneumoniae, seguido por el
Haemophilus infuenzae y moraxella catarrhalis y con mucha menor frecuencia el S.
pyogenes y S. aureus. Los gérmenes anaerobios suelen ser los responsables de las
sinusitis secundarias a infecciones dentales.
BRONQUITIS AGUDA
ETIOLOGÍA
Virus (30%):
Influenza-parainfluenza.
VRS.
Rhinovirus.
Coronavirus
Bacterias (70%):
Haemophilus influenzae.
Sranhamella catarralis.
Streptococcus pneumoniae.
BGN.
Staphylococcus aureus.
Estos gérmenes no se distribuyen por igual en todos los pacientes. Así, las
infecciones víricas suelen afectar a pacientes con una alteración ventilatoria poco
importante, más jóvenes y con una sintomatología más leve.
PATOGENIA DE LA EPOC
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Infecciones recurrentes
Es necesario descartar alteraciones estructurales del tracto urinario. Los
gérmenes más frecuentemente implicados son Proteus: Pseudomonas, Klebsiella,
Enterobacter spp.
Recaída
Infección por el mismo germen, suele darse tras 1 -2 semanas de finalizar el
tratamiento y sugiere infección renal asociada, prostatitis o alteración estructural del
tracto urinario.
Indicaciones de urinocultivo previo al inicio del tratamiento.
ITU en hombres, sospecha de infección del tracto superior, recaídas. y
recidivas.
Indicaciones del urinocultivo de control tras tratamiento.
TRATAMIENTO
DIARREA AGUDA
El estudio se limita a aquellos casos que cursan con afectación clínica severa,
estados de inmunosupresión, diarrea de duración superior a tres días o brotes
epidémicos. En caso de que tenga características inflamatorias se realiza coprocultivo y
hemocultivos seriados, investigación de toxina de Clostridium difflcile (sobre todo con
el antecedente de toma de antibióticos), análisis de huevos y parásitos en heces y
rectosigmoidoscopia (sobre todo en pacientes con tenesmo, sangrado y dolor rectal,
sugestivos de proctitis).
TRATAMIENTO
CRITERIOS DE INGRESO
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
La anamnesis y la investigación de las circunstancias del entorno serán casi
siempre suficientes para establecer el diagnóstico. Se interrogará al paciente o en su
defecto a sus acompañantes o a los testigos de lo sucedido. Se preguntará por el tipo de
tóxico o tóxicos, la cantidad, el tiempo transcurrido desde la exposición, las medidas
terapéuticas iniciadas, los antecedentes patológicos previos y su medicación habitual.
Exploración clínica
La valoración clínica cuidadosa apoyará el diagnóstico de presunción e indicará
la gravedad a través de la evaluación de la función respiratoria, del estado
hemodinámico y del nivel de conciencia.
Pruebas complementarias
Las pruebas hematológicas y bioquímicas básicas carecen de especificidad, pero
permiten precisar la gravedad, así como evaluar la integridad de la función hepática y
renal y sus valores basales en caso de deterioro posterior. La analítica toxicológica es de
gran utilidad en el manejo del intoxicado pero necesaria frente a pocos tóxicos. Se
solicitará en pacientes graves, en los que no esté claro el agente causal. La radiografía
de tórax es obligada en cualquier IA que curse con obnubilación y coma por la
posibilidad de broncoaspiración y en los casos en que pueda presentarse edema
pulmonar no cardiogénico (narcóticos, gases tóxicos, etc.). El ECG permite observar
alteraciones del ritmo producidas directamente por los tóxicos implicados o por los
trastornos iónicos que se puedan producir.
ACTITUD TERAPÉUTICA
CONCEPTO
Déficit parcial o completo en la producción o en la actividad de la insulina, que
origina una alteración en el metabolismo de la glucosa y alteraciones en la micro-
macrovasculatura.
CLASIFICACIÓN
DMID tipo I
Insulino-dependientes, 1 O- 1 5 % de todas las diabetes, generalmente se
produce en menores de 30 años, con inicio brusco y tendencia a la cetosis.
Origen autoinmune.
DMNID tipo II
No insulino-dependientes, establecimiento progresivo, en mayores de 30
años. No tiene tendencia a la cetosis.
Diabetes gestacional
Aparece durante el embarazo (2-3% de los embarazos) y es diagnosticada
mediante curvas de glucemia.
Intolerancia a la glucosa
Situación intermedia entre normalidad y diabetes. Presentan una
respuesta patológica a la sobrecarga con glucosa, pero sin alcanzar los niveles de
la diabetes.
DIAGNÓSTICO
Intolerancia a la glucosa
Glucosa plasmática basal < 140 mg/dl tras sobrecarga oral, cifras entre 140-200
mg/dl a las dos horas y en otro valor intermedio.
Diabetes gestacional
Tras sobrecarga oral de 100 gr de glucosa, dos o más glucemias >105 (basal). >190 (60
min), >165 (120 min) y > 145 (180 min) mg/dl, respectivamente. (Criterios de
O'Sullivan.)
TRATAMIENTO
Este no irá sólo encaminado a suplir el déficit de insulina, sino a prevenir las
posibles complicaciones agudas y crónicas. Para ello es importante:
Dieta
Es uno de los pilares junto a la insulina. Hay que destacar que el 50% de los
requerimientos energéticos serán hidratos de carbono, fundamentalmente los de
absorción lenta, 30% grasas (sobre todo insaturadas) y 20% proteínas. Las calorías
necesarias se repartirán en seis comidas, a ser posible: 20% desayuno, 1 0% almuerzo,
20% comida, 10% merienda, 30% cena y 10% recena.
Ejercicio
Este aumenta la sensibilidad a la insulina, disminuye LDL y aumenta HDL. Este
debe ser regular y diario. Está contraindicado si hay descompensación cetósica.
Insulina
Preparados:
Régimen de administración
La tendencia actual es a utilizar inyecciones múltiples diarias. Una de las
pautas más habituales es: insulina regular + NPH en el desayuno. insulina rápida
en la comida e insulina rápida + NPH en la cena. La dosis se irá regulando en
función del autocontrol domiciliario.
Antidiabéticos orales
Solamente destacar que los más usados son:
1. Sulfonilureas
Estimulan la acción de la insulina en las células beta pancreáticas. Están
indicadas en la DMNID y en la DM tipo MODY(particular tipo de diabetes en
jóvenes sin tendencia a la cetosis). (Daonil, Euglucon, Minodiab y Diamicron)
2. Biguanidinas
Aumentan la glucólisis anaerobia, disminuyen la absorción de glucosa y
la neoglucogénesis. Indicadas en DMNID. Obesos como monoterapia o
asociadas a sulfonilureas. (Dibis-R, Glucophage).
3. Acarbosa (Glucobay, Glumida)
Disminuyen la absorción de glucosa.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Es una urgencia médica que constituye la causa más frecuente de muerte en los
diabéticos menores de 20 años.
Es una complicación aguda que se caracteriza por acidosis metabólica,
deshidratación y alteración de la conciencia.
ETIOLOGÍA
TRATAMIENTO
HIPOGLUCEMIA
ETIOLOGÍA
No diabéticos:
Insuficiencia hepática grave.
Sepsis severa.
Insuficiencia suprarrenal.
Insulinoma.
Tumores productores de insulina-like.
3. Diabéticos:
TRATAMIENTO