Manual de Control de Calidad en El Laboratorio Clinico 2

INSTITUTO DE SALUD PUBLICA DE CHILE
MANUAL DE CONTROL DE CALIDAD
EN EL LABORATORIO
LINICO
MINISTERIO DE SALUD
1998
ft~;I
INSTlMO DE SALUD PUBLICA DE CHILE
MANUAL DE CONTROL DE CALIDAD
EN EL LABORATORIO CLlNICO
MINISTERIO DE SALUD
. 1998
EDffOBES EN.!EFE
Dra. INGRID HElTMANN G. MD, FRCPC.
Jefa Sub. Dpto. Microbiologa Clnica
T.M. AURORAMALDONADO B.
Laboratorio Neisserias
COMffEEDITORlAL:
Q.E DARWlNS CASTILLO

Jefe Seccin Inmunodiagnslico
Dra. INGRID HEITMANN
B.Q. AURORA FLORES
Seccin Qumica Onica
T.M. AURORAMALDONADO
AVIORESPRlNCIPALES:
T.M. BERBEUASTORGA
Jefa Seccin Parasitologa
Q.E DARWlNS CASTILLO
T.M. VAU:RIA CEPEDA

Jefa Seccn Hematologa
Dra. INGRID HEITMANN
B.Q. AURORA FLORES
T.M. ROSARIO LEPE
Jefa (S) Seccin Mcobacterias

T.M. AURORAMALDONADO
Dra. JUDITH MORA MV
Jefa Seccin Virologia
Q. EllliANA URRA
Jefa Seccin Serologa de Sfilis
AGRADECIMIENTOS:
Al Dr. LUIS RODRlGUEZA. M.V. M.Se.
Por su colaboracin a la comprensin del anlisis estadstico.

Al Sr. ALEJANDRO ESCOBAR B.
Por la transcripcin y procesamiento del texto.
ISBN 956-7770-00X
Instituto de SabI Pblica de Chne
Permitida su reproduccin total o parcial citando fuente y autores.
MINIS1ERIO DE SALUD
INS1TIUfO DESALUD PUBUCADE CHIJ..E
DEPARIAMENTO IJ\BORATORIOSDESALUD
Av. Marathon 1()()(), uoa, Santiago, Chile
Web Internet http:www.ispch.c1
Emoi/; casilla@ispch.c1
Telfonos: 239 11 05 - 237 00 96 -Faxs; 239 69 60 - 239 74 00

Santiago, Chile, 1998
Contenido
Contenido
Pg.
Prlogo del Dr. Gonzalo Navarrete Muoz
Prefacio del Dr. Julio Garda Moreno
VD
Introduccin
IX
CAPhvLOI
Garanta de calidad en el laboratorio clnico
1.1
CAPtruLOH
Manual de procedimientos
2.1
CAPtruLOIH
FASE PRE-ANAUIlCA: Toma de muestras
3.1
CAPhvLOIV
FASEPRE-ANAUIlCA:
Mantencin y control de equipos y accesorios
4.1
CAPhvLOV
FASEANAl..IIlCA: Parasitologa
5.1
CAPtruLoVI
FASE ANAUIlCA: hununologa

Departamento Laboratorios de Salud
6.1
III
Manual de Control de Calidad en el Laborotorio Clnioa
CAPhuLOVlI
FASEANAUTICA: Bacteriologa
7.1
CAPhuLOVIH
FASEANAUTICA: Micobacterias
8.1
CAPTULOIX
'
FASEANAUTICA: Virologa
9.1
CAPTULox
FASEANAUTICA: Serologa de sfilis
10.1
CAPTULOXI
Procedimientos generales de control de calidad en el laboratorio
clnico, con especial nfasis en qumica clnica y hematologa
11.1
CAPTULOXH
Programas de evaluacin externa de calidad
12.1
CAPTULOXHI
FASE POSf-ANAUTICA: Informes de resultado
13.1
CAPTULOXIV
FASEPOSf-ANAUTICA: Valoresde referencia
14.1
CAPTULoxv
Glosario
15.1
Instituto de Salud Pblica de Chile
Pr/ogodel Dr: Gonzalo Navarrete Muoz
Prlogo
8 aporte del laboratorio c1rco representa cada vez ms un elemento clave en el

manejo clnico y epidemiolgico de la salud de la poblacin. Dado el avance de la
medicina moder-na, sin este apoyo seria difcil para un clrco llegar a un diagnstico
de la precisin que exige el arsenal teraputico actual, y luego efectuar el seguimiento
de sus indicaciones. Por otra parte, los sobre 30 millones de exmenes de laboratorio
efectuados anualmente en el pas, representan un porcentaje significativo de los recursos
de salud invertidos en esta rea especfica y en consecuencia, exigen su adecuada
administracin asegurando la calidad del producto final.
Frente a esta realidad el laboratorio debe estar preparado para enfrentar su

responsabili-dad, asumiendo el desafo tcnico y tico que significa entregar resultados
confiables, repro-ducibles y oportunos para la toma de decisiones en salud.
8 gran beneficiado con los programas de control de calidad es lapoblacin del pas, que
recibir una mejor atencin en salud, con diagnsticos ms precisos que llevarn a tratamientos adecuados, disminucin de dias de hospitalizacin, menor tiempo de icapacidad
familiar o laboral, disminuyendo an el riesgo de enfermedad por el aporte epidemiolgico
que representa el anlisis de buenos datos de laboratorio. Debe destacarse que dentro del
equipo de salud, se beneficia en particular el propio laboratorio y su personal, al mejorar su
imagen de eficiencia dentro del esfuerzo en salud y en su satisfaccin por el trabajo desarrollado bajo su responsabilidad. Se ha demostrado que un programa total de control de calidad
mejora las relaciones interpersonales, estimula el trabajo en equipo y aumenta el compromiso
del personal con los valores superiores de salud pblica.
8 Instituto de Salud Pblica, en su carcter de laboratorio nacional y de referencia, ha
enfrentado la tarea de colaborar con los laboratorios del pas en esta rea. Es as como se
Manual de Control de Calidad en el Laborntorio Clnico
mantienen programas de trabajo que incluyen actividades de normalizacin, de evaluacin

externa de calidad (PEEO, de supervisin, capacitacin yasesoria. En esta misma linea y bajo
el concepto de una gestin de calidad dirigida a la satisfaccin del usuario, es que ahora
entreg!IIDos este Manual de Control de Calidad. Hacemos llegar as! a todos los
laboratorios los conceptos de la calidad y recomendaciones prcticas con las cuales puedan enfrentar el desafio de la implementacin sistemtica de un programa total de calidad.
Esta publlcacin representa el trabajo de numerosos profesionales de la

Institucin, que esperan de esta forma, contribuir a mejorar el nivel tcnico de esta
rea especifica del quehacer en la atencin de salud de la poblacin.
DR. L. GONZALO NAVARRETE MUOZ

Director
. INSlTlUfO DE SALUD PUBUCA DE CHU.E
Prefacio del DI: Julio Gorda Moreno
Prefacio
Existe conciencia universal acerca del aporte clave del laboratorio en la

medina moderna y de la necesidad que stos adopten una gestin de calidad
que les permita proporcionar un nivel ptimo de seguridad en sus exmenes.
Esta tarea no resulta fcll si consideramos que el laboratorio est experimentando un desarrollo acelerado, que incluye nuevas tecnologas, equipos cada vez ms complejos, nuevos
tipos de muestras con volmenes reducidos, requisitos de confidencialidad, procedimientos
menos invasivos, mayor rapidez de resultados, etc. Ello implica nuevos factores de error
que es imprescindible controlar y la necesidad de mantener sistemas de alerta permanentes
para detectar fuentes emergentes de variacin de resultados.
B campo de aron del control de calidad se ha desarrollado enormemente en las

ltimas dcadas, tanto en lo relativo a conceptos y tcnicas como en
suorganizacin. Es as como surge un conjunto de principios y prcticas que se ha
denominado "control total de la calidad". Este ha sido definido por Feigenbaum
como el conjunto de esfuerzos de todos los integrantes del equipo para desarroDar
mantener y superar la calidad de sus servicios, de forma de satisfacer plenamente
las necesidades de sus usuarios al nivel ms econmico posible. De esta manera,
este programa se transforma en un medio de participacin de todos los trabajadores
del laboratorio en una actividad integral de gestin de calidad dirigi-da al usuario.
Al comenzar un programa de control total de la calidad es recomendable efectuar un diagnstico de situacin inicial seguido de una implementacin gradual a travs de la
priorizacin de las reas ms criticas segn la realidad de cada servicio. Para tener xito en
la tarea debe lograrse crear "conciencia de responsabilidad en calidad" en todo el personal
del laboratorio, de forma que los cambios en las prcticas y procedimientos sean
Departamento Laboratorfos de Salud
Manual de Cootrol de Calidad en el Laboratorio C/fnlco
internalizados, aceptados y entendidos por todos los trabajadores. Complementando lo

anterior, es necesario planificar estableciendo responsabilidades especficas para ordenar e!
proceso, facilitar e! seguimiento y distribuir las tareas.
Cabe recordar que la calidad en el laboratorio, trasciende sus fronteras, ya que

involucra neoesariamente a todo e! equipo de salud, pasando a ser cruciales los pasos
pre y post analticos que incluyen la decisin de un examen, la toma de muestra, el
transporte y las comunicaciones que llevan e! resultado al clnico solicitante.
Bajo este esquema, la implementacin de un programa de calidad implica una
visin y revisin integral del laboratorio incluyendo actividades tan diversas como:
diagnstico de situacin, manuales de procedimientos, identificacin de mtodos
para mejorar la calidad, establecer objetivos de calidad, aplicacin de cambios
para alcanzar metas, comprometer a los funcionarios, documentacin del
programa, coordinacin de responsabilidades, comu-nicacin, capacitacin, etc.
En atencin a la complejidad de! terna, es que este Manual tiene el propsito de

servir de guia en la solucin de los problemas que enfrenta el laboratorio clnico
para cumplir el objetivo de mejorar la calidad de sus prestaciones, estableciendo
loca1mente programas continuos de calidad que incluyan todos los aspectos de la
cadena que se nicia con la decisin mdica de solicitar un examen y concluyen con
la entrega oportuna de resultados confiables al solicitante.
DR. JUUO GARcA MORENO
JFFEDEPARTAMENTO
LABORATORIOS DE SALUD
Instituto de Salud Prlblica de Chile
fntrodua:Jon
Introduccin
El laboratorio clnico se ha ido fortaleciendo en su capacidad tecnolgica, con

la disponibi-lidad de manuales de procedimientos y estandarizacin y, en el
ltimo tiempo, con la implementacin de programas de Control de calidad. .
El manejo de la calidad en el laboratorio clnico no slo incluye los conceptos ms
tradicio-nales del control de calidad, como el mejoramiento y la evaluacin externa
de la calidad, que tienen como propsito mantener en cualquier proceso un
rendimiento a un nivel acep-table o satisfactorio segn estndares, sino tambin
incluye el mejoramiento continuo de la calidad bajo el concepto de Calidad Total.
Bajo la filosofa de Calidad Total el control de calidad se refiere a elementos de

fase pre-ana\itica, de fase analitica y post ana\itica. Incluye la preparacin del
paciente, obtencin, manipulacin e identificacin de la muestra o espcimen,
reactivos, equipos, patrones, mtodos, valores de referencia, informes,
resultados, evaluacin externa y capacitacin del personal.
La informacin que proporcionan las determinaciones del laboratorio es la base para la
toma de decisiones clinicas en el manejo de los pacientes, sobre todo cuando sta excede
de los lmites de criterios normales. Por lo tanto, la implementacin de programas de cali-
. dad adecuados, validan los resultados producidos en el laboratorio clinico, en

beneficio del paciente y del sistema global de salud.
Este manual ha sido desarrollado con el propsito de ser una gua de recomendacin y de
estmulo para una gran mayora de laboratorios clnicos que estn nicandoel desarrollo de
programas de calidad, as como para aquellos con programas establecidos que les permita
orientarse en reas poco comunes o de mayor complejidad.
Captulo 1, Garonta de Calidad en el Laborotorio Clnico
Captulo 1
GARANTA DE CAUDAD EN EL
lABORATOmO CNICO
Aurora Rores Crocco
Manual de Control de Calidad en el LaborulorloClrnico
GARANTA DE CALIDAD EN EL LABORATORIO CUNICO

B Laboratorio Clinico tiene como funcin principal e! proporcionar al equipo
d salud resultados de exmenes respecto de los pacientes, para ser utilizados en
la prevencin, diagnstico y tratamiento de enfermedades. Estos anlisis deben
reflejar indudable-mente e! estado de los pacientes en ese instante.
La Organizacin Internacional de Estandarizacin U.S.O.) define la calidad de un
producto o servicio como e! conjunto de caracterlsticas de! mismo relacionadas con
la habilidad para satisfacer necesidades establecidas para ese producto o servicio.
Para asegurar la calidad de las prestaciones es necesario desarrollar un Sistema

de Garantade CaBdacI que consiste en implementar un programa completo que
avale que e! resultado fina1 informado por el laboratorio, es correcto y til. Este
sistema abarca las polticas que orientan la planificacin de acciones como:
-Establecer una polticade calidad: e! jefe del laboratorio debe establecer

metas de calidad y evaluar su cumplimiento, indicando e! compromiso de
implementar y man-tener un alto estndar de calidad en el laboratorio.
--Prooedimiento organizativos y administrativos: stos deben describir las

fun-ciones organizativas y administrativas de las distin1as personas responsables y
los proce-dimientos relevantes de cada rea.
--Procedimientos opeativos estndares: stos deben describir los procedimientos de medicin reales, estandarizados y detallados, tanto administrativos como
tcni-cos, necesarios para ejecutar e! trabajo del laboratorio.
POTICADE CALIDAD
B laboratorio debe tener como meta final e! trabajo en base a Ca6dacI Total, la cual se
refiere al enfoque de la calidad dentro de! laboratorio y de la organizacin en la que ste
funciona. Incluye todas las actividades que determinan e! conjunto de intenciones, direccin, objetivos y responsabilidades junto con los medios para su implementacin. La
Evaluacin de la Calidad Yla Mejoria Continua de la Calidad son las dos partes
de este proceso.
Capftulo 1: Gamntfa de Calidad en e/Laborotorlo C/fnlro
1) EVAUJAONDE lA CAlIDAD
La evaluacin de la ca6dad se realiza a travs del Control de Calidad
(CC) definido como tcnicas operativas y actividades necesarias para cumplir
con los requisi-tos de calidad.
a. El Control de Calidad Interno consiste en supervisar diariamente los procedimientos realizados en el laboratorio para cumplir con los requisitos de calidad del
servicio: procedimientos efectuados para obtener especmenes (muestras) en forma
adecuada, su transporte al laboratorio, el contar con mtodos analticos estandarizados, insumos de buena calidad, instrumentos calibrados, sistemas de deteccin y
elirninacin de errores que causan desempeo insatisfactorio, asegurar que slo se
informen resultados confiables, y mantener educacin continua de todo el personal.
Tambin es til para lograr efectividad en el aspecto econmico y en el tiempo de
retomo del resultado al mdico, pues se evita efectuar repeticiones de anlisis innecesarios cuando todos los aspectos del quehacer del laboratorio estn bajo control.
b. Evaluacin Externa de la Calidad: es un proceso de comparacin de los
resul-tados de mediciones informados por un laboratorio respecto de los
resultados obte-nidos por otros laboratorios que analizan el mismo material de
control por medio del mismo u otro mtodo analtico o valores de referencia. El
material de control es distribuido por un organismo externo, el que analiza los
datos estadisticamente en la mayoria de los casos y emite un informe a cada
participante de modo que el Iabora-torio juzgue su desempeo individual.
Esta es la forma de medir la habilidad de los distintos laboratorios para obtener el
mismo resultado al analizar idntico material de control. Cabe destacar que para que
estos programas sean de utilidad para medir la verdadera pericia del laboratorio, se
requiere que los controles sean sometidos al mismo tratamiento que las muestras de
pacientes. Por otro lado, son tiles para resaltar reas de inexactitud analtica y para
estimular que disminuya la variacin de resultados interlaboratorio. Este es un medio para darle confianza a los usuarios de un laboratorio clnico.
Manual de Control deColldod en el Laboratorio Clniro
2) MEJoRA CONJ'NUADE lA CALIDAD

Fl concepto de Mejora Continua ele la Calidad (MeC) se refiere tanto a una
filoso-fia como a un sistema de administracin. Considera adems de los
mtodos tradiciona-les de control y garanta de calidad del laboratorio, una
ampliacin de actividades en la bsqueda de la calidad.
La Mejora Continua ele la Calidad son aquellas acciones necesarias para aumentar la efectividad y la eficiencia de la estructura, el proceso y los resultados.
Estructura cleIlaboratorio clinico: instalaciones fsicas, equipamiel'lto y un
patrn de organizacin de las responsabilidades, las autoridades y relaciones a
travs de las cuales el laboratorio lleva a cabo sus funciones.
ProCeso: considera todos los pasos que involucra. la toma, el transporte, la

recepcin y el anlisis de la muestra y el informe de los resultados hasta llegar a
las manos del mdico tratante.
Resultado: es el producto o servicio proveniente de las actividades o

procesos que se hayan realizado en el laboratorio. No slo es la produccin de
resultados de alta calidad sino que tambin la adecuada interpretacin y su
aplicacin a la prevencin, diagnsti-co y tratamiento de enfermedades.
La meta es proporcionar beneficios adicionales a la organizacin para otorgar
un me-jor servicio a los usuarios.
La FUosofa ele Mejoria Continua de la Calidad (MCC) requiere de un compromiso colectivo del laboratorio en conjunto con la organizacin en la que est inmerso.
Est basada fundamentalmente en incorporar tres conceptos:

al Es ms efectiva la modificacin de los sistemas y procesos para cambiar
nuestro comportamiento que el intento de modificar a las personas.
b l La capacitacin, el apoyo y la consulta conducen al progreso; se considera
que es menos efectivo el poner reglas y hacer que se cumplan.
[nstltuto de Salud Pblica de Chile
Capitulo 1: Glranta de Calidad en el Laboratorio Clrnfco
c) Identificar y mejorar aquellos procesos que influyen significativamente

sobre el resul-tado.
FJ enfoque de la Mee acepta que los errores son propios de la vida Yque forman parte
de nuestros sistemas y procesos. En lugar de buscar culpables, la Mee esta dirigida: a .
comprender y modificar los sistemas y procesos mismos. La nueva meta es educar,
informar y apoyar al personal incentivando la cooperacin y participacin. FJ objeti-vo
es la excelencia y la mejoria continua, no el nfasis sobre I incompetencia; de este
modo los usuarios y los proveedores del laboratorio se convierten en aliados.
El modelo de Mejora Continua de la Calidad involucra y compromete a las ms

altas autoridades de la organizacin. En general es un proceso lento. Si no es posible
introducir el concepto global de calidad total en la institucin, se debe al menos
mejorar el trabajo en el laboratorio. Requiere de algunos conceptos bsicos, como:
Principio fundaInentaI: FJ logro de un compromiso real por parte de todo el

personal del laboratorio dar resultados ms efectivos y ms eficientes.
f'limero:
Se debe tener conocimiento de las personas y especialidades a quienes sirve el laboratorio. Definir qu necesitan y esperan del laboratorio el equipo de salud y los pacientes.
Segundo:
Se requiere que el personal se concentre en lo que hace en el laboratorio para
lograr que los procesos y resultados sean los deseados.
TeraDo:
Es necesario instruir a todo el personal del laboratorio respecto de la

importancia y beneficios que proporciona el trabajo en equipo.
Cuarto:
Proporcionar liderazgo para estimular, guiar y facilitar la labor.

Quinto:
Mejorar constantemente las actividades del laboratorio adoptando un

esquema de me-joria continua que involucre a todo el personal.
Manual de Control de CalidDd en el LaboratorioClniro
PASOS BSICOS DEL MANEJO DE CALIDAD
Qu hacer?
1-. La estructura de organizacin del laboratorio
a. Debe existir un organigrama o representacin grfica de la estructura formal de organizacin indicando: las lneas de autoridad, responsabilidad y coordinacin entre
el laboratorio, seIVicio clnico intra-hospita\ario, institucin, paciente. Tambin deben incluirse las estructuras organizativas del sistema de garantade calidad.
b. Una declaracin del propsito, las funciones, las metas especficas, los
objetivos medibles y la implementacin del plan.
c. Disponer de mecanismos que permitan visualizar y revisar el propsito, las
metas y los objetivos (Ej.: utilizar cartas Gant e indicadores de gestin).
d. Establecer un grupo de administracin gerencial del laboratorio con
objetivos defini-dos Yrepresentatividad amplia del personal. Debe sesionar

regularmente (Ej: una vez por semana) y nevar un registro resumido o acta
de los puntos que se traten en la sesiones.
e. Designar reuniones de trabajo de todo el personal del laboratorio (Ej.:

sesionar una vez al mes), para hacer recomendaciones sobre el propsito,
las metas y el plan operativo del laboratorio ..
f. Establecer acuerdos con los grupos de usuarios para optimizar el uso adecuado de
los seIVicios del1aboratorio (Ej.: el laboratorio clnico debe organizar
seminarios y los profesionales deben participar en reuniones clnicas).
2-. Educ:aci6n y entrenamiento

Es fundamental que el laboratorio clnico cuente con el personal necesario y calificado
para desempear el trabajo asignado; debe asegurarse su adecuado entrenamiento antes de
hacerlo responsable de tareas independientes, siendo esto la responsabilidad del
profesional que conduce el laboratorio. Adems, cada miembro del personal debe
Captulo1: Garantfa de Calidad en el Labomtorio Cllnico
familiarizarse y estar al da en los avances y cambios en la teoraYen la

prctica del rea en la cual se ha especializado, con el propsito de
desarroUar y aplicar contintJiWlerlte buenas prcticas de laboratorio.
Tanto los integrantes del personal como el jefe son responsables de
planificar la capaci-tacin continua a travs de:
- Un programa de orientacin para funcionarios nuevos o para aquellos que
regresan de alguna ausencia.
- La definicin de criterios de desempeo que proporcionen una base para
evaIuar la superacin.
- Programas de educacin en el servicio.
- Asistencia a cursos, taUeres, seminarios, conferencias, congresos, y pasantas de
en-trenamiento a las personas responsables de acuerdo a funciones asignadas.
3.- Garanta de la calidad

Debe existir un programa planificado y sistemtico de seguimiento y evaluacin de
los servicios que presta el laboratorio para identificar y resolver problemas. Este
programa debe estar claramente documentado, ser aplicable, ser capaz de identificar
problemas y deben quedar registradas las evaluaciones y las acciones efectuadas
que condujeron a resolverlos. Por ltimo, deben elaborarse informes dirigidos a
individuos bien identifi-cados y a un comit de administracin de calidad interno.
4.- EvaIuadn de la calidad

Es realizada a travs del control de calidad interno y externo.
El laboratorio debe definir para cada prestacin lmitesy acciones correctivas a
efectuar cuando un anlisis cae fuera de los limites definidos. Debe existir un
registro claro y detaUado de las observaciones y las acciones que se han tomado.
11
Manual de Control de Calidad en el Laborutorto Clinico
INFRAESTRUCTURA NECESARIA PARA IMPLEMENTAR

UN SISTEMA DE MEJORA CONTINUA DE LA CAUDAD
Como hacerlo?
.En Chile existe una amplia gama de laboratorios, clasificados en:
a.) Laboratorios clnicos de establecimientos pblicos (dependientes del

Sistema Na-cional de Selvicios de Salud).
b.) Laboratorios Delegados (aquellos que no dependen directamente del
Selvicio Na-cional de Salud, pero que le prestan servicio a ste) como son
laboratorios clnicos municipalizados y los pertenecientes a establecimientos
de fuerzas armadas y de orden, entidades religiosas y universitarias.
c.) Privados: clnicas y laboratorios clnicos particulares.
Dentro de cada una de estas categoras los laboratorios varian en tamao, complejidad, nmero de pacientes que atienden, disporbilidad de recursos y personal.
Para algunos laboratorios ser ms fcil crear una infraestructura compleja de

Mejora Continua de la Calidad a corto plazo, sin embargo otros tendrn una visin
ms limita-da comenzando por implementar slo algunos aspectos criticos.
En la Fig. N 1 se esquematiza un enfoque simplificado,

mejoria continua de la calidad.
paso
a paso. de
Captulo 1: GJranta de CaliOOd en el Laborulorio Clnico
RGURAN21
ENFOQUE SIMPLIFICADO DE MEJORA CONTINUA DE CAUDAD

Mejora Contnua de la Calidad
r.l)
DEFINIR QU HACER. A QUEN SIRVE EL LABORATORIO
~ ~----~----~-.------------~
IDENTIFICAR LAS AREAS DE OPERACIN'
-+
IDENTIFICAR FUNCIONES PRINCIPALES DE CADA REA DE

OPERACIN
8J
[I]
IDENTIFICAR EL PROCESO DE CADA FUNCIN
IDENTIFICAR INDICADORES DE CADA PROCESO
+.
r-l--::::::=IE:::'::-L7.=::-L-::D::::E-::EXP=E::::CT='AT=::::YA-:-:::PARA-:-:::-:-C::-AD:-:::-:A:-:IND=I:::C~ADO=R::---'I
DEFIN
NIVE
EYALUACIN(AUDITORIA)
OPORTUNIDAD DE
MEJORIA O CAMIJIO
"
r/,--:.
I ANLISIS I [I]
S::::E:-:C::::UMP=::-r::O~LA7"1 /'
EXPECTATIVA?
1\
~
INFORME
SI
Manual de Control de Calidad en el Laborulorlo Clnico
Para la adecuada implementacin de un sistema de mejoria continua de la

calidad es necesario consklerar los siguientes puntos:
1. Poltica de calidad
Es necesario definir la misin del laboratorio y por lo tanto disear los

propsitoS fun-ciones, metas y objetivos. Un ejemplo simplificado:
Uno de los objetivos de un laboratorio clnico de un hospital tipo 1 (de mayor
comple-jidad) es atender \as necesidades de exmenes que reqleren los servicios
clnicos, unidades de apoyo c1inico y otros, satisfacer la demanda de exmenes de
urgencia \as 24 horas de acuerdo a los recursos disponibles. Los resultados
informados deben ser confiables, oportunos y realizarse en forma eficiente.
Observaciones: Identifica claramente a quin le presta servicio, cules son

sus necesi-dades y las expectativas.
2.lclenti6cadn de reas de operacin
El laboratorio clnico, unidad de apoyo al diagnstico, para cumplir \as metas programadas deber realizar los siguientes exmenes: bioquimicos, hematolgicos, microbiolgicos, inmunolgicos, genticos, parasitolgicos endocrinolgicos, virolQicos, etc.,
y por lo tanto deber contar con reas separadas para efectuar los anlisis de las
distintas especialidades. La identificacin de estas reas permite que todo el
laboratorio sea administrado con mayor eficiencia a travs de la divisin de la
organizacin en compo-nentes ms pequeos.
Observaciones: Debern existir Secciones de: Bioquimica, Hematologia,

Microbiolo-gia, Banco de Sangre (el que puede o no depender
administrativamente del laboratorio clnico), etc.
Un laboratorio pequeo cuyos funciones, objetivos y metas sean limitadas y est dotado de poco personal puede realizar todos los anlisis en una sola rea fsica, siempre y
cuando no infrinja las normas de bioseguridad y las buenas prcticas de laboratorio.
Captulo 1, Gamnta de Calidad en el Laboratorio C/[nioo
3. Identificacin de las funciones pncipales dentro del rea de operacin
Ejemplo:
Efectuar los exmenes de la especialidad en forma eficiente y eficaz y
cumplir con los siguientes procesos:
- Mantener actualizado el Manual de Procedimientos Tcnicos y los Instructivos
de Operacin de Equipos de la seccin, siendo responsabilidad de cada persona
que intervenga en el trabajo operativo el estar en conocimiento de su contenido.
- Velar por el correcto funcionamiento de los instrumentos llevando un registro de
mantencin. Es conveniente incluir un programa de mantencin preventiva.
- Adoptar las normas de bioseguridad necesarias en todos los procedimientos.
- Informar oportunamente los resultados de anlisis efectuados en la seccin.
- Informar peridicamente la estadistica.
- Mantener en forma oportuna el abastecimiento, almacenamiento y conservacin
adecuado de insumos necesarios, segn especificaciones tcnicas.
- Tener implementado un programa de control de calidad interno para todas las
deter-minaciones y tcnicas analticas realizadas. Efectuar y documentar las
medidas ro-rrectivas realizadas en caso de estar fuera de control.
- Participar en programas de evaluacin externa de la calidad organizado
por ellnsti-tuto de Salud Pblica, aquellos implementarlos a nivel regional
(Reglamento Labo-ratorios Qnicos) y otras segn disponibilidad.
- Colaborar con la jefatura en la determinacin de necesidades de los
recursos, planta fisica, equipamiento, personal e insumos.
1.11
Manual de Omtrol de Calidad en el I.nbora/orio Clrnlro
4. Identificar el proceso de cada funcin

Un proceso es una serie de actividades y comunicaciones interrelacionadas. Debe
considerar desde la solicitud de determinacin del examen a un paciente determinado
hasta el momento en que los resultados son recibidos por el mdico tratante.
S.ldentificar indicadores crticos de los pasos de cada proceso

Es importante elaborar un diagrama paso a paso de cada proceso.
Figura 1'1" 2. Diagrama deflujo de un exornen
PACIENTE
..
MDICO
SOLICITUD
--------
INFORME
ORDEN EXAMEN
TOMA DE MUESTRA
FASE
....---- ENFERMElA
POST ANALlnCA
,j
PERSONAL DEL
LABORATORIO
FASE
TRANSPORTE
ANALTICA
INGRESO MUESTRA ~4
Y SOLICITUD EXAMEN
Durante el proceso pueden producirse algunas variaciones en su calidad debida

a cau-sas especiales, por ejemplo descalibracin de un instrumento. Con mayor
frecuencia surgen variaciones en el desarrollo de actividades y comunicaciones
producidas por situaciones al azar debido a defectos inherentes al proceso.
Una vez que se ha efectuado un protocolo anotando paso a paso las etapas
del proceso, se decide qu partes deben monitorearse, es decir, cuales son los
indicadores crticos de los pasos de cada proceso.
Instituto de Solud Pblica de Chile
Captulo 1: Garantia de Calidad en el Laboratorio Clnico
6. Definir el nivel de expectativas para cada indicador

Los indicadores de calidad son proporciones que relacionan de manera sistemtica
dos o ms factores de inters cuyo cuociente tiene un significado convencional.
Debe definirse qu se espera de cada indicador, considerando que estas

razones por s solas no significan nada.
Siempre tienen que compararse con:
a. Una norma, una meta o un estndar.
b. Razones o ndices anteriores en el tiempo, para evaluar tendencias.
c. Indices de otras nstituciones similares o comparables.
El ndicador es un marcador que identifica alguna caracteristica especial de

un servicio que necesite una revisin ms cuidadosa.
Un indicador vlido es capaz de identificar situaciones que requieran de
en algn servicio o actividad.
mejorar
EJemplode indicadores de calidad:

L Enfocado hacia una etapa del proceso:
Ejemplo:
Recepcin de muestra.
N de rechazos de muestras / solicitud total mensual x 100.
Nmero de solicitudes mensua1es, considerando como causas de rechazo de muestras
por ejemplo: presencia de nterferentes con los mtodos analiticos tales como, hemlisis, lipemia, muestras ictricas; presencia de pequeos cogulos que alteran los factores
de coagulacin en exmenes hematolgicos; transporte napropiado: considerando
tiempo transcurrido, temperatura de transporte, derrames de muestras, proporcin nadecuada de sangre v/s anticoagulante cuando se requiere plasma, entre otras.
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio Clnico
ii. Indicador de eficiencia orientado hada el resultado:

La demora promedio en la que se entrega un informe.
Nmero de prestaciones/dotacin de personal (horas hombre).
Nmero de rechazo de muestras/ Nmero de solicitudes x 100.
Otros ejemplos de funciones del laboratorio clinico que ameritan investigarse
y para los cuales se pueden desarroUar indicadores de calidad:
-
Toma de muestras y procesamiento.

Importancia clinica de los informes.
Apreciacin del desempeo.
Control de calidad interno.
Educacin Continua, etc.
~Ev~,Audoria
Es necesario que existan protocolos de anlisis detallados para que los distintos observadores renan la misma informacin de la misma manera y se puedan realizar comparaciones de resultados en tiempos distintos ej.: mtodos analticos estandarizados.
Una auditorla de la calidad es un anlisis sistemtico e independiente que
determina si las actividades relacionadas con la calidad y sus resultados
cumplen con las polticas de calidad y metas propuestas, si se han
implementado correctamente y si son tiles para lograr los objetivos deseados.
8. Anlisis e informes
Los datos obtenidos deben analizarse para verificar si las expectativas se han
cumplido. Estos resultados debern difundirse entre todas las personas que participen
en el proce-so, por ejemplo: auxiliares de laboratorio, tecnlogos mdicos, enfermeras,
mdicos, quimicos farmacuticos, bioqumicos y personal administrativo.
De este modo podrn enterarse todos los participantes de cmo progresa el proceso e
involucrarse en parte de la infraestructura del Mejoramiento Continuo de la Caldad.
Captulo1: Garantfa de Calidad en el Laboratorio Clnico
9. Identificar oportunidades de mejoramiento

Si no se cumplen las expectativas previstas, el personal deber proponer
modificaciones y hacer sugerencias para mejorar el desempeo, basndose en la
informacin obtenida del indicador o del proceso analtico completo.
La efectividad de los cambios implementados deben ser medidos y analizados

para visualizar si han tenido un impacto positivo sobre la calidad del servicio.
El proceso completo de mejoria continua de la calidad puede tardar mucho
tiempo y esfuerzo en ser implementado. Cada laboratorio deber disear su
propio programa de mejoria de la caldad de acuerdo a la realdad local.
BIBLIOGRAFA
General Requirements lor!he competence 01 calibration and testing Laboratories. ISO Guide 25, 3rd edition,
1990.
Mejoria Continua de la Calidad. Guia para los Laboratorios Clnicos de Amrica
Latina, Ed. Espaol: ML CastiUo, ME Fonseca, en colaboracin con COlABlOCU.
Editorial Medica Panamericana, 1995.

Whitehead, T.P. Principies 01 Quality Control, WHO Lab/76.1.
Hill, P., UIdall, A., Wdding, P. Fundamentals lor Externa! Quality Assessment (EQA), IFCC, 1993.
Garanta de Calidad en el Laboratorio Clnico. Hipolito Nio, Luis Becerra, Editorial

Paramericana, l'edi cin, 1993.
M1NSAL Reglamento de Laboratorios QncosOS N"433, Santiago, 1993.
Normas Tcnico - Administrativas Laboratorio Clnico (en prensa), 1996.

Estructura para un Manual de Calidad de Laboratorio Clnico, Adarn UIdalI y cols, Inlorme
provisional del proyecto NORDKEM para informacin comentarios y discusin.
Capitulo 11: Manual de Procedimientos
Captuloll
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Ingrid Heitmann Ghigliotto
Deportamen lo Laboratorios de Salud
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio C/fni<:o
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO

E Manual de Procedimientos de Laboratorios es una herramienta
imJXlrlantsima en la entrega de resultados consistentes desde e! laboratorio.
Este manual documenta los mtodos que se usan rutinariamente en el
laboratorio y pese a que implica trabajo y tiemJXl en su preparacin, es bsico en
e! entrenamiento, capacitacin y desempeo adecuado de! personal, puesto que
asegura que los exme-nes son siempre realizados con la metodologa exacta.
En el manual se debe documentar claramente la bibliografa de aJXlYO para e!
mtodo usado y tambin debe permitir que las personas con ms experiencia y
conocimiento en las distintas reas del trabajo de laboratorio traspasen ese
conocimiento consistenternente y de la misma manera a todos los funcionarios
en forma escrita, clara, concisa y precisa.
En la preparacin de! manual debe haber trabajo en equiJXl, todos los

mtodos que estn siendo usados deben ser claramente sustentados, JXlr lo
tanto se lleva a efecto una revisin exhaustiva de ellos.
E diseo y organizacin de! manual debe ser apropiado para cada laboratorio en par-ticular
Yen este planteamiento debe buscarse la participacin de todos los funcionarios.
Bement05 a considerar en la fase de planeamiento

1.Formato:
Por ejemplo separarlo en volmenes de acuerdo a las secciones o reas de
trabajo de! laboratorio.
2. Numeracin:
Debe ser hecha de tal manera que se puedan insertar pginas Yprocedimientos sin
necesidad de cambiar los nmeros de todo e! manual. Para ello, no enumerar secuencialmente sino JXlr procedimientos, dejando nmeros sin usar y as, se puede
Capitulo H: Manual de Procedimientos
insertar procedimientos nuevos entre los ya existentes. Numerar los procedimientos

10, 20, 30 etc., en vez de 1-2-3- y las pginas sern, por ejemplo, 1.1, 2.2, etc.
3. Estilo:
Acordar por anticipado tipos de letra, tamao, subrayado, tipo de ttulos, etC.,
puesto que diferentes personas escribirn diferentes partes del manual.
4. Ensamblaje:
Que permita fcilmente aadir y remover pginas, con indice simple y separados.
Lo siguiente es un ejemplo de cmo dividir el manual en secciones y est basado en el
documento NCCLS, dando sugerencias breves de lo que se incluye en cada seccin.
SEcaoNES.
1. Tdulo:
Nombre de la Institucin.
Ttulo del procedimiento.
Autor del escrito.
Fecha de implementacin.
Si reemplaza un procedimiento anterior.
Fechas de revisin y cambios (usualmente anual).

Firma del profesional autorizado para aprobar.
NQ de copias y localizacin en el laboratorio.
2. Principio:
Breve descripcin de la teora del examen y fundamento para hacerlo.

3. Requerimientos de la muestra y/o paciente:
Indicar instrucciones generales y, como por ejemplo, tipo o naturaleza, tiempo,
volu-men, anticoagulantes, condiciones de almacenamiento y transporte, etc.
Manual de Control de Colidad en el Laboratorio Clnico
4. Cterios para rechazo de muestra:
Ustar las situaciones en que la muestra no ser procesada y las razones

tcnicas de ello.
5. Medios, reactivos, equipos:
Usta de todos los materiales especficos necesarios para realizar el
examen/procedi-miento.lncluir almacenamiento, proveedores y N de catlogo.
Si ciertos reactivos deben ser preparados en el momento, proveer

instrucciones de-talladas de preparacin. Esta lista de reactivos debe
incluir su concentracin y su limite de tolerancia expresado en unidades
del Sistema Internacional (S0, y su pure-za si es posible.
6. Cah"bracin de los instrumentos:
Indicar claramente el procedimiento para hacerlo.

7. Control de calidad:
Frecuencia de los controles, cepas y/o reactivos

a usar. Usta de parmetros aceptables.
Rango analtico: rango dentro del cual el mtodo es aplicable sin
introducirle modi-ficaciones.
8. Mtodos:
Describir el mtodo paso a paso con instrucciones claras y especificas,

indicando las etapas criticas (ej.: volumen, tiempos, temperatura, etc.).
Dejar las explicaciones y significado para la seccin .Notas.
9. Clculo:
Incluir frmula y ejemplo de clculo matemtico.

Instituto de Salud Pblica de
Chile
Q,ptuloH: Manual de Procedimientos
10. Informe de los resultados:
Usar palabras especficas para estandarizar y dar consistencia al informe

(informes -tipo.).
Si es necesario, aadir notas explicativas para interpretacin.

Incluir intervalo de referencia de la determinacin correspondiente.
11. Notas sobre el procedimiento:
Explicaciones para ayudar al personal a comprender por qu las cosas se

hacen de la manera descrita.
12. Limitaciones del procedimiento:
Indicar y explicar las situaciones que influyen en la exactitud de los resultados.
13. Seguridad:
En esta seccin describir en forma clara y resumida cuales son los
riesgos y peligros existentes en el procedimiento y las precauciones para
evitarlos, no olvidar incluir procedimientos para descartar los desechos.
14. Referencias:
Usta de fuentes de informacin usadas para el desarrollo y las modificaciones al
procedimiento. Incluye: libros, revistas, folletos del productor, manual de instrumentos, comunicaciones personales, eStudios hechos en el laboratorio, etc.
BIBLlOGRAFIA
National Cornmittee lor Clinical Laboratory Standards. 1984. Oinical LaboratOly Procedure Manuals.
Approved guideline voI2-A. National Cornmittee lor Oinical Laborat01y Standards, ViUanova. Pa.
Captulo ID, Toma de MuesIms
Captuloffi
TOMA DE MUESTRAS
Valeria Cepeda Carrillo
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio Clinico
TOMA DE MUESTRAS
En cada laboratorio debe existir un Manual de Toma de Muestras, en el que
aparezcan claramente indicados los antecedentes que deben acompaar una
solicitud de examen y las condiciones de obtencin, almacenamiento, transporte de
las diferentes muestras por analizar. Los resultados emitidos por el laboratorio estn
directamente relacionados a la calidad de las muestras recibidas.
FORMUIARlO DE SOUCITUD DE EXAMEN

En la solicitud deben indicarse los siguientes
datos: Nombre completo del paciente
Fecha de nacimiento
Nombre del establecimiento
Servicio clinico, cuando corresponda
Nmero de ficha, cuando corresponda
Fecha de la solicitud y fecha de obtencin de la

muestra Sexo del paciente
Examen solicitado
Diagnstico clnico
Consignar si al paciente se le est administrando alguna droga, cuando corres-
ponda
Observaciones especiales, cuando corresponda (ej. antimicrobiano,
citosttico, . corticoide, etc.).
OBTENCiN DE lA MUESTRA
1.- CAUDAD DE lA MUESTRA
Las muestras de sangre y orina constituyen la mayoria de las que se analizan en
los laboratorios clnicos. La sangre puede considerarse como el lquido biolgico
en el que se pueden realizar un mayor nmero de anlisis cuantitativos.
Antes de realizar cualquier anlisis, debe asegurarse la adecuada calidad de la muestra.
Los resultados anaIiticos efectuados sobre muestras mal extrados son intiles, confun-den
al clnico y algunas veces incluso son peligrosos para los pacientes implicados. La
metodologia analtica y la instrumentacin no realizan ningn ajuste o compensacin
Capftulom, TomadeMueslras
de los factores interferentes; por consiguiente, es responsabilidad del analista velar

para que las muestras analizadas estn libres de cualquier interferencia o deterioro.
Los requerimientos para una muestra adecuada son:

a. Muestra correcta, del paciente correcto y etiquetada adecuadamente.
b. Si es plasma, chequear el empleo del anticoagulante correcto. Si se
necesita suero para e! anlisis, asegurarse que la muestra no es plasma.
c. Ausencia de hemllsis.
d. Sin turbidez.
e. Muestra fresca. Si no es fresca, asegurarse que se ha almacenado
adecuadamen-te.
f. Aadir un conservante cuando se requiera para asegurar que e!
constituyente est presente en la muestra analltica en la misma
concentracin que en e! pacien-te.
g. Si es una muestra que debe recolectarse durante un tiempo
determinado, asegu-rarse que sea e! correcto.
h. Preparacin adecuada de! paciente antes de efectuar la toma de muestra.
i. Evitar, en lo posible, la interferencia de drogas administradas al paciente.
2.- PREPARACIN DEL PACIENTE

Deben existir instrucciones detalladas escritas tanto para el paciente corno para e! Servicio de Toma de Muestras. Estas deben ser explicadas verbalmente al paciente.
3.- IDENIlFICACIN
Debe existir esbicta relacin de identidad entre e! etiquetado de la muestra,
e! formula-rio de solicitud yel paciente.
4. CONSERVACIN Y ALMACENAMIENTO
. En los laboratorios hospitalarios, la mayoria de los anlisis se realizan en las horas siguientes a la obtencin de la muestra y los resultados se informan en e! mismo dia para
la mayora de los anlisis de rutina. Sin embargo, si las muestras deben guardarse por
cierto tiempo o enviarse a otros laboratorios, deben adoptarse ciertas medidas de preDepartamento Laboratorios de Salud
Manual de Control de Calidad en el Labomlorio Clfnico
caucin para conservar el o los componentes a analizar .para evitar:

contaminacin o crecimiento bacteriano, deterioro del o los componentes,
generan de sustanas interferentes.
La contaminan bacteriana comienza poco despus de la obtenn. 8 crecimiento
que ocurre en 24 horas a temperatma ambiente puede considerarse despreable en
el anlisis qulrnico, pero no as en el bacteriolgico. 8 desarrollo bacteriano puede
preve-nirse por refrigeran de la muestra cuando sea posible, alterando el pH a un
nivel mayor o menor o aadiendo un agente antirnicrobiano. Se recomienda
guardar el sue-ro o plasma congelado a -20C despus de 5 das.
5.- TRANSPORTE
8 traslado adecuado de las muestras, desde el lugar de obtenn al laboratorio es un
factor que puede ser decisivo en los resultados arialticos. Las normas para llevarlo a
cabo pueden tener algunas condiones diferentes dependiendo de si este traslado se
realiza dentro del mismo establecimiento, desde un laboratorio a otro o a travs de
corroo.
8 transporte de muestras biolgicas potenalmente infecosas deber cumplir

los si-guientes requisitos:
- La muestra debe obtenerse en un envase hermtico.
- Este envase debe introducirse dentro de un repiente secundario irrompible.
- Entre el envase primario y el secundario, deber disponerse material
absorbente para amortiguar golpes y capaz de absorber todo el \iquido de
la muestra en caso de ruptma del primero.
- 8 envase final deber rotularse como material biolgico. Tambin deber
indi-carse como material pereble, orientan, temperatma de
almacenamiento, ur-gena de entrega.
- Un formulario con los datos de la muestra, el destinatario y el remitente deber
adherirse al envase final. Copia del mismo deber guardar el remitente.
- Abrir los envos de sustancas contaminantes en gabinetes de seguridad.
Captulo m, Toma de Mueslms
A. Transporte dentro del mismo establecimiento:

- Ttempo: Dentro del hospital las muestras deben ser trasladadas al laboratorio
tan pronto como sea posible; evitar temperatura ambiente mayor de 30C.
-
Posicin de los tubos: Los tubos que contienen la muestra deben mantenerse en
posicin vertical, ya que si se trata de sangre se estimula la completa forma-cin
de cogulo, cuando es ncesarlo, y se reduce la agitacin del contenido del tubo,
lo que puede producir una eventual hemlisis; adems se minimiza la posi-bilidad
de prdida accidental del tapn. Por otra parte, si se trata de muestras para
exmenes bacteriolgicos asi se evita cualquier contacto con el tapn, lo
que podra inducir una eventual contaminacin.
- Exposicin a la luz: Evitar la exposicin a la luz ruando se requiere

ruantificar constituyentes fotosensibles. En estos casos es necesario
proteger la muestra con papel de aluminio.
- Temperatura: La temperatura de transporte depender del tipo de
muestra y examen solicitado.
B. Transporte desde otro laboratorio:
- En general se deben tomar las mismas precauciones que para el traslado dentro
del establecimiento
- Si no es posible cumplir con todas las condiciones, es recomendable
separar el suero o el plasma, antes de enviar al laboratorio. En este caso se
debe considerar todas las indicaciones dadas para el almacenamiento. de
muestras de suero o plasma.
- Algunas muestras slo se deben recolectar en el laboratorio donde se
realizar el anlisis.
- Las muestras de bacteriologa deben seguir adems los procedimientos
escritos del Manual de Toma de Muestras especifico de cada laboratorio.
C. Transporte por servicio de correos u otros:
Para transportar las muestras, desde un lugar lejano al laboratorio donde se realizaDepartamento Laboratorios de Salud
Manual de Control de Calidad en el LaborotorioC/nico
rn los anlisis, se debe poner especial atencin en las indicaciones

colocadas en el embalaje sobre el manejo de las muestras, para asegurar la
estabilidad del constitu-yente que se desea mdir.
D.- Registlo.
Debe existir un libro de registro en el que se inscriba los datos de cada muestra.
E.- Cterio de rechazo de muestras

Bajo \as siguientes condiciones \as muestras no deben ser aceptadas para su anlisis:
Identificacin inadecuada
El recipiente que contiene la muestra no est etiquetado, o es ilegible.
Inadecuado volmen en un tubo en proporcin al aditivo.
Uso de tubo de recoleccin errneo.
HemIisis.
Transporte inapropiado (ej. Tapones mojados, tubos quebrados,
temperatura, tiempo, etc.).
~CO~oaNDE~~DE~~
1. ANTICOAGUIANIE
La confusin en cuanto al tipo Ycantidad de anticoagulantes a emplear con \as muestras de sangre que sern sometidas a distintos anlisis del laboratorio clnico se ha
solu-cionado en gran medida desde que se ha adoptado ampliamente los tubos al
vacio. Estos tubos se suministran con la cantidad correcta de anticoagulante segn sea el
tipo de anlisis en el que se van a emplear. Debido a que estn codificados por colores
de acuerdo al anticoagulante que contienen, es bastante fcil para el tcnico relacionar
el tubo con el anlisis. B laboratorio slo tiene que indicar el tipo de tubo a emplear en
cada caso.
Existen, adems, exmenes especificas que requieren de anticoagu\antes

especiales y esto es importante tener en cuenta, dependiendo de la especialidad
del laboratorio. Ej: inmunidad celular en inmunologia.
Captu/oIH, TomadeMuestras
Si se tiene que hacer un anlisis en el plasma observar las siguientes reglas:

- No deben realizarse anlisis de la concentradn de sodio en el plasma
cuando se ha empleado como anticoagulante una sal de sodio. Lo
mismo es vlido para las determinaciones de potasio, amonio y litio.
- Las deternnadones de caldo no deben realizarse con plasma que
contengan EDTA, fluoruro u oxalatos, porque se combinan con el caldo
formando comple-jos o materiales insolubles.
- Los fluoruros y oxalatos no deben emplearse en los anlisis de enzimas,
ni en tcnicas cuyo fundamento incluya procesos enzimticos.
2. HEMUSIS
La hemlisis es una de las interferendas ms frecuentes que ocurren en el anlisis

en el laboratorio clinico. La hem!isis proviene de factores mecnicos en la toma
de muestra y durante su procesamiento e interfiere con el anlisis de dos formas:
- La hemoglobina presenta la mayor absorbanda a 431 y 555 nm. Si la
sustanda a analizar se mide espectrofotomtricamente alrededor de estas
longitudes de onda, la absorbanda de la hemoglobina puede causar
resultados falsamente ele-vados.
- La concentradn de diversos constituyentes en los eritrodtos y en el
plasma difieren, por tanto se reconenda no utilizar plasrna hemolizado.
RECOLECCIN y TRANSPORTE DE MUESTRAS

PARA PRUEBAS DE COAGUlACiN
Para las pruebas de coaguladn la obtendn de la sangre debe realizarse por medio
de una pundn venosa muy cuidadsa para evitar contaminadn con factor tisular,
inclu-so se aconseja utilizar sistema de doble jeringa, asi el contenido de la primera
servira para realizar otro tipo de anlisis de laboratorio y el de la segunda para los de
coagula-dn. Esta recolecdn debe cumplir, adems otras condidones.
- El tubo en el cual se redba la sangre debe ser de material plstico, para

evitar la activadn del sistema de coaguladn.
- El anticoagulante utilizado debe ser dtrato de sodio dihidrato en una concentradn de 109 0129 rnmol/L (3.2% o 3.8%) en una proporcin de 9:1 sangre/
Manual deControl de Colldad en el Laboratorio Clnico
anticoagu1ante. Esta cantidad de anticoagulante debe ser ajustada en

el caso de pacientes con hematocritos superiores a 55%.
- E plasma debe ser separado por centrifugacin, a mnimo 1000xg
por 10 minu-tos a 40C antes de 1 hora despus de la obtencin. Una
vez extradotraspasarlo a otro tubo plstico y mantener tapado
refrigerado o en hielo picado hasta el roo-mento del anlisis.
- Si las pruebas no son realizadas dentro de las 4 horas el plasma debe
ser conge-lado, por lo menos a-20C.
mocoucaNDE~~DEO~
La exactitud del resultado de un anlisis de orina depende de la calidad de la muestra,
del correcto procedimiento de obtencin y transporte al laboratorio.
Una adecuada muestra de orina debe cumplir ciertas condiciones:
"
- Debe ser recibida en el laboratorio tan pronto sea recolectada

- No debe permanecer ms de 2 horas a temperatura ambiente antes de ser analizada, si esto no fuera posible debe ser refrigerada a 2 - g0c.
- La muestra no debe presentar contaminacin con fecas ni contener materiales
~os corno restos de papel higinico.
- Cuando el anlisis solicitado es un estudio microbiolgico, el recipiente de recoleccin debe estar estril, Ydebe ser orina de segunda miccin .
. -',En general se recomienda que la muestra sea recolectado de la primera orina de
, la maana.
RECOLECaN DE MUESTRA PARA ESlUDIOS COPROPARASrrARIOS
La recoleccin debe hacerse en un envase adecuado para muestras de deposicin: 3
frascos de boca ancha, desechables de 30 mi de capacidad o frasco de 100 mi para
las 3 muestras y, siguiendo las instrucciones del Manual de Toma de Muestras.

Chile
Captulo N
Mantencin y Control de Equipoo YAa:esorios
CaptuloIV
MANTENCIN Y CONTROL DE
EQUIPOS Y ACCESORIOS
Aurora Maldonado Ballestero, Rosario Lepe Lepe,

Mara Soledad Prat Miranda
Manual deCAntrol de Calidad en el Laboratorio Glrnieo
MANI'ENCIN y CONIROL DE EQUIPOS Y ACCESORIOS

Debe existir un control programado del instrumental y accesorios a fin de garantizar su
correcto funcionamiento. Este control debe ser realizado en forma peridica y regular,
an cuando se encuentren funcionando satisfactoriamente y su resultado debe registrarse adro .adamente en cartillas, diseadas para cumplir con el objetivo.
Los equipOs que se utilizan en el laboratorio tienen una influencia directa en
la calidad de los resultados producidos. La calidad final del anlisis

depende siempre del buen uso y funcionamiento del equipo.
EQUIPOS
PROCEIlIIIIENI"O
FRECUENCIA
UMITESDE
RECOMENlACKlNES
TOLERANCIA
1.-AUocIave Regisbodetemperatura Cada _que se use
121'C 1'C
115'C 1'C
1000C 1'C
l.-Registrar la presin cada

vez que se use
2.-Utilizartiras indicadoras de
calor cada vez que se use.
3.-Registrarf mxima y mnima, semanalmente.
4.-Utilizarl vezalmes(5efna.
nal dependiendo del uso)_
de espoms o suspensin de
esporas(oontroIbioIgico).
5.-Limpiar diariamente el interior del autoclave
2.-Ila/IoMarfa Regisbode1BmpilRlbn Diariamente
Segnlal"l'C
1.-limpiarmensuamerne.
2.-Usar slo agua destilada
""ra lIevaral nivel.
3.-CerHJgas Controlar revoluciones MensualmenIB
DenIrodel5%
1.-Verificarcada 6 meses
con_
indicado en el dial el peso de Ioscapachos.

2.-Vericar el control delro1or
pormediode un vekJcimetro
con diferentes cargas y con

suficienle_para
_rarcamposde
gravedad adecuado.
RsgisIrode1BmpilRlbn cada vez que se use TEIJ1lSI8IUra: !.1'C 3.-La tara de los tubos
RevoIuciones:+ 3%
debe ser rigLl'OS8.

Chile
Captulo IV: Mantencin y Omtrol de Equipos y Accesorios
EQUFOS
4.
pong-..s
PROCEDIIIENTO
Regislrode temperaIwB
FRECUENCIA
Diariamente
UIllTESDE
TOLERANCIA
T....,.."rura :!:2"C
RECOMENDACIONES
1.-Tenersislsmade a1anna.
2.-Umpiarcada6 meses.
3.-Termmelromx. ymln.
5.-Pipelas y Calibracin volumtrica Mensualmente

micropipelas y lubricacin
6.-Hornos
- ' _ es
RegisIro de temperatura Diariamente
13O'C:!:5'C
24O'C:!:5'C
(para patgenos)
1.-Umpiarmensualmente.
2AJtilizar tiras indicadoras
decalor.
3.-lJIizaroonlroioontiraso
suspensindeesporasde
-~
semanalo~
7.-Gabinetes Med~veIocidad de aire

Trimes1ralmente
de seguridad a travs de la abertura
8.-Aujo
laminar
Flujo de aire: 50
pies por minuto
+5poes
1.-Umpiar filtros cada 3 meses.

2.-Veriticar prdidas y \lelocidad de ftujo de aire
3-.Desoontaminacin peIidica con formalina.
-Conlroi talioo
C8da 6 meses
-Conlroi bacterioigico cada 3 meses
1,-Ubicacin en lugar de poco

trnsito.
2. Usar luz ultravioleta a diario, antes y despus de uso.
e
9.-
Incubadoras
Registro de ternpera\In Diariamente
Temperatura
35'C1"C
l.-Si no se utiliza termmetro

de registro, anoIar tempera\l>ra diariamente en la maana.
Temperatura
45'C1'C
2.-Termmetro
mxilTlCHllrnima.
TemperaIura
22"C 1'C
10.-lncuba- Detenninacin del
Diariamente
dora de COl oontenido CD2
-Registro de Ismperatura
5%-10%
Efeduar conlroi biolgico con

Neisseria gononhoeae
Manual deControl de Calidad en el Laborotorfo C/!nico
PROCEDIMIENTO
EQUI'OS
FRECUENCIA
LIIITESDE
RECOIENDACIONES
10lERANCIA
11 ..JaJTas de 11ra de azul de

motilena anaembiosis
En cada uso
Viraje de azul a
blanco Indica baja
tensin de 02
1.~eI. i!d,adcf
Peridicamente
Desarrollo:
2.-Una \I9Z _1OIlIdo el cala1_""""""",en rec:ilienIe

henntiooque conIBnga un
CuIINo de Ciosbidium
novyi
Indica baja
tensin deO,
a 16O"C durante 1.5

- 2 horas en hamo.
desecador.
12.-Medidor Pruebas con soluciones
En cada uso
O.1 unidad
1.-CoIocarlachaenlas
solu-ciones tampn wando
a
se abrenpor1 vez..
2.-Cn1rolar, si es posible
con otro medidor de pH
unavez al mes.
13.Control de pH
Destiladores l.inpieza
3.-Descartar la solucin
tampn si el pH tiene una
variacin mayor0.4. 4.Veriticarla integridad de los
electrodos cada vezque ..
utilicen.
Diariamente
6.5 . 0.5
Di~
2 -8"C
Seguir
ilstrucciones
del
fabricante
1.-limpiary descongelar
14.-
RegistrodelemperalUra
2.-S1 es posible conectara
Refiigeoadooes
sistema de
aBm8. 3 . - T _
y cmara fra
mxima minina.
15.- Balanza Pasas

ceI1iIicadas analf1ica
Mensualmente
16.Lecturade lminas
Microscopio conIroIes
Csda6meses
1.-l..inpiarmensualmente
las balanzas y las pesas.
Revisar
instrucciones
2.-Descarlarpesasa_.
1.-Umpiar despus de utilizar.
No dejar raskls de aceite en
los objetiwo
2.-Mantencin Ylimpieza
generalcada 6 m.....
3.-ProIegerdiariamenle
del polvo.
Instituto de Salud Pblico de
Chile
Capftulo N: Mantern:in y Control de Equipos yAccesorios

PROCEDMENTO
EQI.as
FRECUENCIA
LlIIUTESDE
lOLERANCIA
RECOMENDAcIONES
Cada vez quese use
17.LecIlnde lminas
Microscopio ConIroIes
de
fluorescencia
1-.~
__
a_
2.-Rsgisln!r el N" de horas de
usada la lmpara demercurio.
Mensu_
18.-Lavadon!s -CootroI de la bomba

paraEUSA deaspiracin.
-Cali>raci6n de volmenes del dispensador.
-Control mecnico.
19.-Cristato - Controlartemperatura Diariamente
- Control talico
Cada 6 meses
- Control grosor corte del
tejido pormicm6copio
20.Densitmelro
-Incluir un suero control Cada vez que se

utiliza noonaI
-Chequear linealidad y Segn Manual
corres-respuesta de la luz visi- poncIente
-Colocaren lugar de poco

bnsiID
-Instalar en red elctrica oon
variacin mJeimade 5%
bis
- Incfuir filtro adecuado
Cada vez que se
use
21.Nefeln l8Iro
segn la determinacin
- Control tcnico
Cada 6 meses
- calibrarychequearel
Cada vez que
se usa
-Instalar una red eJcbica con
variacin mlCima de 5%
~atplico.
- Controlar valor blanco

de lascWetas en uso
(A<O.l).
-Observarquelos lubos
de sUccin estn colocados en las botellas
22.-Contador
hernatDIgioo
correspondienIe (tampn dUuyente y solucin

dalevado).
- Control tcnico
Cada6m....
- Usar controles de con- DIarIamente
oentracin _.medio y
- Lavar Ydesinfectar apropiadamente despus da cada uso.
bajo.
23.-Cmara -Controltcnico
elecbablica
- Cambi;lr el tampn de
la cmara cada 5 corri-
Cada 6 meses
-Lmpiarsemanalmente segn
insll\lcclones del manual.
EQUPOS
PROCBllMlENlO
FRECUENCIA
LIMITES DE
RECOMENDACIONES
TOLERANCIA
das.
Utilizar suero control
cada vez que se use.
P
24.-Fuente -ManlBnerlimpieza
- CooIroI tcnico
de poder
Mensualmente
Cada 6 meses
1. Conectara tierra.
2.lnslalar una red eldrica con
variacin mxima de 1-2%.
25.-Espeo- -Verificacin de la cal;' ..t.Jnavezalmesycada

bracin de longilud de vez que se traslade el
b~il8btJ
onda.
-Veficar alineacin de
la lmpara
equipo
-Cadavaz que se cam-
bie la lmpara y al tras-
ladarel equipo.
-Docullll!f1lartiempo de -En cada uso
1.- Usar soluciones calibradas.
uso
2.- Solicitar servicio 1cnico.
-Verificar exactitud -Cada6 mesee
fotOI. ttrica.
3.-Cambiarla luenIe luminosa

despus del tiempo de uso
recomendado por ellabricanle.
4.-Usarsolucionescalibradas
remrnendadas.
26CoIorfmetro
-Cumptir especificaciones espectrofotmetro

excepto la referencia a
calibracin de longitud
NOTA: Para los instrumentos ya especificados y otros, es de importancia fundamental leer
Yseguir las insbucciones del manual del fabricante. Se recomienda para limpieza de todo
equipo metlico, alcohol 70 por su poder abrasillO y no corrosivo. Usar detergentes neutros y
abundante agua. Exigir siempre el Manual de Instrucciones al comprar un instrumento.
BIBUOGRAFIA
QuiaIity Management Of Diagnostic Microbiology. Ed. Harold Richardson.laboratory Proficiency Program y
Onlario Medical Associaton, 0nIari0 Canada 1992.

Mejorla Conllnua de la CaUdad. Guapara los laboratorios Clinicos de Amrica
lallna, Ed. Espaol: ML Castillo, ME Fonseca. en oolab0raci6n con COI.ABlOCU.
Editorial Medica Panamericana. 1995.
Henry D. Isenberg. ClinicaI Microbiology Procedures Handbook. Washington. OC, American

Society lor Microbiology. \1011-2. 1992
Captulo V: Parasitologa
CaptuloV
PARASITOLOGA
Berbeli Astorga Leiva
Manual de Control de Calidad en el Laborotorio Clnico
CONTROL DE CAUDAD EN
EL LABORATORIO CUNICO DE PARASITOLOGA
La calidad de las prestaciones en parasitologa dependen de la existencia de

un labora-torio para especificar la existencia de material de referencia como:
fotografas, diapositivas, muestras microscpicas negativas y positivas.
La confiabilidad de los exmenes de laboratorio puede garantizarse manteniendo una

vigilancia permanente sobre diversos factores que pueden influir en una muestra, para
ello se debe tener amplio conocimiento de las variaciones administrativas, biolgicas y

analticas que puedan influir en el resultado final, ya que cualquiera de ellas aleja el
diagnstico real que presenta el paciente en el momento de 1a(s) toma de muestra(s).
FUENTES DE VARlAaN EN EXAMEN COPROPARASrrOLGlCO
Adems de las fuentes de variacin propias de todas las disciplinas de

laboratorio cIini-co, ya previamente discutidas, es importante destacar:
l.-Fuentes de variacin biolgica en el parsito:
Escasa carga parasitaria

Etapa del ciclo biolgico
Infeccin solo de machos
Hora de toma de muestras.
2.- Fuentes de variacin biolgica en el hombre:
Edad
Sexo
Estado nutricional
Ingesta de bario, bismuto

o antimicrobianos.
3.- Fuentes de variacin analtica

Materiales:
Envases
ReactillOS y colorantes
Instituto deSalud Pblica de Chile
Capftufo v; Parusito/ogfa
Muestms:
Cantidad
Calidad
Preparacin: Homogenizadn
N preparadones por muestra
Grosor del preparado.
PROTOCOLOS DE INFORMES DE PROBLEMAS TCMCOS
Definicin del problema

Pasos a tomar para resolverlo
Accin correctiva para evitarlo en el futuro
Comentarios
Firma responsable
Fecha.
MATERIAL DE CONlROL
En cuanto al material de control se hace necesario e imprescindible aplicar

controles biolgicos al preparar nuevos colorantes y al efectuar tinciones de
muestras problemas Ej.: Tener muestras (+) con Cryptosporidium parvmn,
realizar frotis y teir con los nuevos colorantes junto con las muestras
problemas, para asegurar el resultado y evitar falsos positivos o negativos.
En nuestro pas el examen coproparasitol6gico seriado se realiza empleando
soludones fijadoras. En algunos paises estos fijadores son controlados con cepas
controles de protozoos vivos, antes de su comercializacin. Si el laboratorio
prepara sus propios fijadores y no tiene cepas controles, pued~ seguir las
siguientes normas de Control de Calidad:
l.-Obtener sangre fresca con anticoagulante, centrifugar y separar la capa de
leucodtos, la que debe tener un recuento alto.
2.- Mezclar 2g de muestras de deposicin fresca, que no contenga elementos
parasita-rios, con varias gotas de los leucodtos obtenidos anteriormente.
Manual de Control deCaldaden el Laborotorio Clrnico
3.- Agregar 10m! del fijador a controlar, (SAF, PAF, PVA, etc.) a la mezcla
preparada y dejar actuar durante 30 minutos. Preparar varios frotis.
4.- Realizar las tinciones habituaJs.
5.- Si despus de la tincin los leucocitos aparecen con su morfologa tipica,
se podrla asumir una buena fijacin de los elementos parasitarios.
USO DE lAS SOWCIONES FIJADORAS

Para una fijacin adecuada es importante respetar el tiempo limite
recomendado entre la eliminacin de la muestra y la fijacin en:
Muestras liquidas, que contienen preferentemente trofozoitos, 30
minutos es el tiempo limite
Muestras semiformadas, que pueden contener trofozotos y quistes, 60
minutos es el tiempo limite.

Chile
Captulo V: Porusito/oga
CONTROL DE CALIDAD
DE ALGUNOS PROCEDIMIENTOS PARASrrOLGICOS
Puxwllid.mto
Accin
Observacin
Frecuencia .
Toma de muestra Relacin fijador/muestra Mensual

'EPSD
% de muestras escasas.
% de muestras excesivas.
Homogenizacin
Mensual
Evaluar en cruces(+/++/+++)
consistencia de la muestra.
Instrucciones
TrimesIraI
Solicitar que un% de los

pacientes Iepita verbalmente
las instrucciones.
Diaria
Distribucin similar de los
Mtodo de
Homogenizacin
Burrows (PAf)
elementos parasitarios en las 4

preparaciones.
Mensual
% de muestras diluidas o
con centradas por
observacin microscpica.
Mtodo flotacin Medir la

densidad 1.100 con sulfato
sulfato de zinc dezinc.
Alpmpararlo
Densitmetro de rango
Test de Graham Instrucciones
Trimestral
Preparados entre
lminas y larniniIIas
Tmci6nZiehl
Antes del uso . entm Y1.200.

.
Solicitar que un% de los
pacientesmpita verbalmente las
instrucciones.
Toma de las
muestras
Mensual
% de las muestras rechazadas.
Confeccin de fros
TrimesIraI
% de las muestras diluidas
Nee1sen
% de las muestras concentradas
por observacin miaoscpica.
Decoloracin
Lectura con medicin
(regliUa)
Departamento Laboratorios de salud
Trirnestral
Uso de control biolgico.
Cuando se
necesite
especie.
Diagnstico diferencial de
Manual de Control de Calidad en ell.aboralDrfo Clniro

Procedimiento
Accln
Frecuencia
Observacin
Preparacin colorante
Al prepararlo Uso de control biolgico
Tincin azul de Prepatacin reactivo

ToIuidina
sulfatacin
Cada vez que Uso de control biolgico

se realice
Tmones
Observan
Confeccin del preparado Mensual
sangn! al frasco
% de las muestras diluidas

% de muestras concentradas
por observacin microscpica
Frotis sanguneo Tincin
Cada vez que Uso de control biolgico

se realice
Micro strout
Centrifugacin
Cada vez que Control de centrifuga

se realice
Uso de control biolgico
Diagnstico
Observan
microscpica
Mensual
Lectwa en duplicado de
diagnstico por microscopia
6ptica y de fluorrescencia .
EPSD: Examen ParasIto16gico Seriado de 1>eposic:ioMs.
CONTROLDE~ADDE
MEDIOS DE CULTIVO PARASITOLGlCOS

Los laboratorios que trabajen con cultivo de parsitos deben realizar el control
de cali-dad de sus medios, con las normas generales ya descritas y con cepas
controles espec-ficas.
Los medios deben ser controlados con las cepas ATCC (American Type
Culture CoUection).
Chile
Captulo V: Parositologfa
CONTROL DE MEDIOS DE CULTIVO

MedIo
Cepa Control
Resultado Esperado
Incubacin
Entamoeba
TYI-5-33
histolytica
HU-lffiC
ATCC30925
Desarrollo
Entamoeba
histolytica
HK-9
ATCC30015
Desarrollo
37C
Desarrollo
37" C 1" ambiente
Agar no nutriente
suspensin E.coli
ATCC30010
Acanthamoeba
castellani
Offwt"s
Trypanosoma
ATCC30160
Desarrollo
37"C
37"C
CONTROL DE CAUDAD DE lA OBSERVACN MICROSCPICA

En los exmenes directos es hmdamental dismimr la variabilidad entre
profesionales en la observacin microscpica. A continuacin se describirn
algunos mtodos utiliza-dos.
Mtodo estadistioo:
-
Analiza slo positivos mensuales y calcula promedio,

desvia-cin estndar y coeficiente de variacin.
Mtodo de los anlisis por duplicado:

- Preparar 2 veces una misma muestra.desde el procesamiento.
Departamento lAboratorios de Salud
Manual deControl de Colidad en el Laboratorio Clnico
Mtodo de la muestra por azar:

- Preparaciones dobles entre porta y cubreobjetos de una
misma muestra, con diferente nmero correlativo.
Mtodo de incorporacin de muestras de Referencia:
- Incorpora a la rutina preparaciones del material de Referencia.
CONIROL DECAUDAD DERFACDVOS
SEROLGlCOS COMERCIAlES EN PARASITOLOGA
Uno de los aspectos fundamentales a considerar en el control de calidad del
diagnstico indirecto de las parasitosis, como se seal anteriormente, es el control
de los reactivos comerciales. Analizando diversos estudios realizados, se
encuentran reactivos de la mis-ma marca con diferente nmero de lote mostrando
diferencias bastante significativas en relacin a especificidad y sensibilidad.
En la evaluacin de reactivos comerciales intervienen 3 niveles de control.

1. Control del productor.
2. Control de laboratorio de referencia:

Control con sueros de referencia
nacionales e internacionales.
Control con sueros (+) y (-).
Control con sueros con otras patologas.
3. Control del usuario:

Confeccin de cartas controles
con sueros de referencia
En el uso de reactivos comerciales se recomienda:

a.
- Realizar inspeccin ocular del reactivo (envase original, limpieza de

las soluciones, coloracin correcta, ausencia de aglutinacin, etc.).
b.-Seguir estrictamente las instrucciones del productor en la realizacin de la tcnica.
c.-Probar el nuevo lote de reactivos con todas las dems condiciones

del ensayo controladas y con los sueros controles en uso.
Capftulo 11: Parasitologa
El control de calidad interno de! usuario debe basarse en la exigencia de trabajar

solo con reactivos comerciales controlados por un laboratorio de referencia o
por un labora-torio independiente de conocida reputacin. El profesional debe
tener una capacita-cin en las tcnicas serolgicas, realizadas en control de
calidad a los materiales, reactivos (conjugados), a los equipos y efectuar un
anlisis peridico de los resultados para detectar posibles errores y proceder a
realizar las medidas correctivas en e! menor tiempo posible.
En laboratorios especializados, con produccin propia de reactivos, e! control
de cali-dad debe comenzar con el control a los animales de experimentacin, a
los medios de cultivo, a los antgenos, dilucin ptima de trabajo de los
conjugados (fluorescentes y enzimticos), control de calidad de equipos
(microscopio de fluorescencia, lector de EUSA, etc.).
En relacin al diagnstico serolgico en parasitologa, se analizarn algunas
pautas de control relacionadas con e! diagnstico serolgico de mayor difusin en
e! pas, que es el tamizaje de enfermedad de Chagas que se realiza en los Bancos de
Sangre de rea endmica del pas, que comprende entre I y la VI Regin.
Un programa de control de ca1idad en diagnstico serolgico de la

enfermedad de Chagas, contempla todos los aspectos anteriormente
mencionados en el control de calidad de exmenes directos.
Casi la totalidad de los Bancos de Sangre emplean la EUSA como tcnica tamiz.
Algunas utilizan inmunofluorescencia indirecta, por lo tanto las actividades de control
que se mencionan a continuacin estn dirigidas a la utilizacin de estas tcnicas
Adems de lo mencionado en el capitulo de control de calidad en virologia, es importante recordar que en general, en e! control de calidad de! diagnostico serolgico influyen, entre otros aspectos: la capacitacin, utilizar reactivos evaluados, el empleo de
materiales de control, el diagnstico con 2 o 3 tcnicas y el control de equipos.
Algunos de los materiales de control utilizados son:

- Sueros de referencia
- Solucin p-nitrofenol en microplaca
-Isotiocianato de fluorescencia en lrnina
- Plantil1as para control de micropipetas
- Ba1anza para control de micropipetas
Manual de Control de Calidad en el LaborotorioClnico
Algunos aspectos a controlar en la tcnica de inmunofluorescencia indirecta son:
Control del antigeno (15-20 parsitos x campo microscpico)

Control del conjugado (ntulo ptimo de trabajo)
Control del microscopio
Empleo de cartas control con sueros de referencia
<:;antrol de observacin (con muestras en duplicado o por otro profesional)
BIBUOGRAFIA
Goddard M.J. A statistical procedure lor quaIity control in diagnostic Iaboratories. Bulletin 01 Ihe World Health
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Chile
Capitulo VI: Inmunologa
CaptuloVI
INMUNOLOGA
Darwins Castillo Alvarez, Lucia Neira Miranda,

Mitzi Reid Rettig, Carolina Valenzuela Barros
Manual deControl de Calidad en el Laborotorio Clnioo
CONTROLDECAUDADEN
EL LABORATORIO CNICO
DE INMUNOLOGA
El conocimiento de las enfermedades inmunolgicas derivado de la investigacin bsica y el avance tecnolgico, ha llevado al desarrollo de nuevos mtodos con mayor
precisin y sensibilidad, lo que ha tenido un impacto en la morbilidad y mortalidad en
estas enfermedades. Tambin ha permitido tma unin ms estrecha con otras disciplinas del laboratorio clnico como bioqumica, microbiologa, hernatologa e histologa.
Actualmente, se dispone de un buen nmero de estndares de referencia en

inmunologay a1ergologa ofrecidos por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), la Unin Internacional de Sociedades de Inmunologa (lUIS) y la
Asociacin Internacional de A1ergologa e Inmunologa Clnica (IAACO. El
uso de preparaciones de referencas y estndares internacionales asegura la
adecuada exactitud y comparacin de los resulta-dos con otros laboratorios.
En el laboratorio de inmunologa el uso de estos materiales es particularmente

impor-tante en la cuantificacin de proteinas y autoanticuerpos, donde las
determinaciones se hacen por varios inmunoanlisis que varian grandemente en
su sensibilidad analtica. Sin embargo, para aquellas determinaciones que
involucran clulas o cultivos celulares, los estndares son an escasos.
En este captulo se revisarn los procedimientos para llevar a cabo adecuadamente
un control de calidad interno de los mtodos y de las determinaciones
inmunolgicas que se utilizan en el laboratorio de inmunologa. En los captulos
precedentes ya se analiza-ron otros aspectos de la garanta de calidad de un
laboratorio que deben considerarse en el anlisis global de un programa de calidad.
CONfROLDE CAlIDAD INlRAIABORATomo
La efectividad de un laboratorio clnico depende de varios factores incluyendo: 1)
cono-cimiento general del estado patolgico involucrado y seleccin adecuada del
mtodo a utilizar, 2) anlisis de la calidad analtica de los mtodos del laboratorio,
3) evaluacin de los intervalos de referencias y su comunicacin al clnico y 4)
anlisis e interpretacin de los resultados del proceso total seleccionado.

Chile
Capitulo VI: lnmunologia
INMUNOELECIROFORESIS - ELECIROFORESIS
Las tcnicas de inmunoeIectroforesis y e1ectroforesis requieren por parte del
tcnico de una adea Jada prctica. Los siguientes parmetros son importantes a
considerar para mantener la exactitud y precisin de estos mtodos: ' .
-Aplicacin de la muestra. Variaciones en la aplicacin puede conducir a
errores significativos. Aplicar la muestra con plantilla en las condiciones
indicadas por el fabri-cante.
--Cantidad muestra. En la inmunoelectroforesis, la inadecuada cantidad de
muestra puede afectar la relacin equimolecular antgeno-anticuerpo alterando
la posicin, in-tensidad e interpretacin de los arcos de precipitacin.
En la e1ectroforesis el uso de cantidad excesiva de muestra puede causar
una coloracin intensa despus de la tincin, originando una ausencia de
linealidad entre intensidad de color y concentracin de proteina. La muestra
debe aplicarse con micropipeta calibra-da.
-pH del tampn: Debe aceptarse +1- 0,1 unidades del valor indicado. Un
pH no adecuado puede llevar a una migracin difusa o incompleta.
Es recomendable medir la conductividad del tampn, aceptndose una
variacin mxima del 10%. La solubilidad total del tampn asegura una
conveniente conductivi-dad.
-Tiempo real de migracin e1ectrofortica. No debe ser superior a +1- 1

minuto del tiempo recomendado. La combinacin de la correcta
conductividad del tampn, volta-je de la corrida electrofortica, calidad del
soporte y del tiempo de electroforesis deter-mina el grado de perfeccin en la
separacin de las diferentes fracciones proteicas. El suministro de energa
por la red elctrica debe ser estable, con una variacin no mayor al 5%.
-La electrofresis debe incluir un suero control normal cada vez que se
realiza una corrida.
-Evitar el uso repetido de las soluciones tampn, de tincin y lavado. No usar mas de 3
a 4 veces. Los tampones se contaminan con productos de descomposicin electroltica, las
soluciones de tincin cambian pH y las soluciones de lavado se diluyen.
-Los tiempos de fijacin, tincin y lavado deben variar en no ms de 1 minuto del
tiempo recomendado. El grado de transparencia y tincin residual del fondo estn deDepartamen to Laboratorios de Salud
Manual de CAnlrol deGalidad en el Laborotorio Clnico
terminados j:Jor estos factores.

-En la inmunoelectroforesis es importante la calidad, cantidad y
aplicacin de los antisueros monoespecficos. Los antisueros deben
mantenerse a1icuotados y congela-dos en freezer a -2OC.
-La inmunoelectroforesis requiere incluir en cada corrida electrofortica
un suero control normal que asegure obseJVar la normalidad en la forma y
posicin de los arcos de precipitacin.
--La interpretacin de los arcos de precipitacin deben hacerse entre las
24 a 36 horas despus de la corrida.
--La reproducibilidad de las lecturas del densitmetro deben comprobarse cada
15 das, leyendo una misma muestra de suero control a lo menos 8 veces en
diferentes tiras obtenidas recientemente. La membrana tiende a decolorarse con el
tiempo. La repetibilidad debe estar dentro del rango especificado por el fabricante.
INMUNOfIJACI6N
En la inmunofijacin se deben considerar algunos puntos indicados en la
inmunoelectroforesis - electroforesis como por ejemplo: aplicacin de la muestra,
pH del tampn de corrida, tiempo de migracin (calidad soporte, voltaje corrida y
conductividad tampn), uso repetido de soluciones tampn, de tincin y lavado y la
calidad, cantidad y aplicacin de los antisueros monoespecficos.
Adems es necesario insistir en algunos parmetros criticos:
-Cantidad de muestra. Es necesario diluir las muestras que contienen una
alta concentracin de proteina monodonal. No se detecta inmunoprecipitacin
en la zona con concentracin alta de antgeno (prozona en exceso de antgeno),
observndose una tincin marginal y una leve tincin central.
-Sueros controles. Deben incluirse controles anormales, que contengan

compo-nentes monoclonales de clase IgG, 19A e IgM, cada 15 das para
observar el comporta-miento individual de los antisueros monoespecificos.
CUANDFICACI6N DE PROTENAS EN QUIDOS BIOLGICOS
(lnmunoglobulinas. factores del complemento y otras)
La cuantificacin de IgG, 19A, IgM, alfa-l-anttripsina, haptoglobina, protena C
reactiva, C3, C4 y otras protenas en el suero u otros lquidos biolgicos, se realiza
Inslituto de Salud Pblica de
Chile
Captulo VI, Inmuno/ogfa
actualmente por mtodos alJomatizados como la turbidimetra Y nefelometra

y en menor grado por inmunodifusin radial (IOR). La cuantificacin de
inmunoglobulinas y factores del complemento en lquido cefalorraqudeo,
saliva, orina o lquido sinovial no es muy frecuente. Estas mediciones debieran
realizarse por nefelometra si la mues-tra es clara y no demasiado viscosa,
debido al requerimiento de un volmen pequeo demuestra.
8 uso de anticuerpos monocIonales en la cuantificacin de subclases de IgG tiene limitaciones, como por ejemplo: algunos anticuerpos monoclonales no forman complejos
inmune que precipiten, haciendo difcil su uso en los mtodos de nefelometra,
turbidimetra e inmunodifusin radial y a veces la reactividad del AcMo puede ser
influenciada por el alotipo de la subclase, requirindose una mayor cantidad del anti-
cuerpo.
En ruSA, el principal problema de los AcMo es el uso como reactivo de
captura, debido a su prdida de actividad despus de su adsorcin a la fase
slida, adems del error inherente a la gran dilucin que necesita este
inmunoanlisis y la excesiva mani-pulacin que exige su protocolo.
Los antisueros deben ser monoespecificos y dar una respuesta lineal en el rango
de prueba del mtodo analitico. La nefelometra y turbidimetra requiere de
anticuerpos de mayor afinidad que los de IDR y debe haber ausencia de turbidez.
iL Inmunodifusin radial
Para el control de la inmunodifusin radial se recomienda tener presente

las siguien-tes indicaciones:
-Seguir estrictamente las instrucciones suministradas por el fabricante.
-Realizar en duplicado curva estndar, controles y muestras.
--Las lecturas de los dimetros de los anillos de precipitacin de la curva

de referen-cia, controles y muestras debe realizarla el mismo tcnico en el
mismo momento para minimizar las variaciones del operador.
-Mantener grficas de control de calidad (grficas de Levy-Jennings) que
permita un anlisis diario del suero control y del mtodo.
- 8 coeficiente de variacin debe ser menor al 20%.
-Los resultados deben comprobarse por electroforesis e inmunoelectroforesis o inmunofijacin.
Manual deControl de Calidad en el LaborotorioClniev
-Sueros con IgM monomrica (algunos casos de macroglobuliiJemia)

muestran niveles demasiados altos de IgM, debido a que el estndar es IgM
195 que difunde ms . lentamente. Incluir control de IgM monomrica.
-La presencia de gran cantidad de factor reumatodeo IgG (75) puede
nteractuar con e! fragmento Fc de la IgG Yproducir complejos que difunden
ms lentamente que la IgG nativa, resultando una concentracin menor de IgG.
-Es importante recordar que las muestras envejecidas pueden dar
resultados de factores del complemento ms alto.
b.- Tmbidimetria
La turbidimetra debe considerar el control de los siguientes parmetros:
-Revisar y chequear e! equipo antes de iniciar las determnaciones (nivel de
tam-
pn y diluyente, estado de las calibraciones, chequear nmero de lote de

calibradores, controles y antisueros).
-Obtencin de curva de calibracin de acuerdo a instrucciones del fabricante.
-Incluir diariamente un suero control normal y anormal (con valores por debajo
o
sobre los niveles normales).

-No analizar sueros lipmicos o turbios.
-Obtener diariamente las grficas de control de calidad (grficas de
Levy-Jennings) de! suero control para un anlisis rpido-V oportuno.
-No aceptar una variacin mayor del 15% en el suero control.
-Los valores de nmunoglobulinas debieran ser comparables a la concentracin
de gamaglobulina medida por densitometrla y chequeada por nmunoelectroforesis.
e.- NefeIometria
La nefelometra requiere controlar los siguientes parmetros:
-Revisar y chequear e! equipo antes de iniciar las determinaciones (nivel
de taro-pn y diluyente, estado de las calibraciones, chequear nmero de lote
de calibradores, controles y antisueros).
-Trabajar con todos los elementos a temperatura ambiente (calibradores,
contro-les, muestras, tampones, diluyentes).
-Conocer e! "software" del sistema automtico.
-Obtener curva de calibracin de acuerdo a las instrucciones
proporcionadas por el fabricante.
Instituto de Salud PUblica de Chile
Captulo VI: Inmunologfa
-Incluir diariamente un suero control normal y uno

anormal. -No analizar sueros Iipmicos o turbios.
-Sueros que contienen complejos inmunes o alta concentracin de
proteina monoclonal pueden precipitar con el tampn de nefelometria y
alterar la exactitud del resultado. La muestra debe ser diluida.
-Registrar u obtener diariamente las grficas de control de calidad
(grficas de I...evy-Jennings) del suero control que permita un anlisis
rpido y oportu-no.
-No debe existir una variacin mayor del 15% en el suero control.
-Los valores de inmunoglobulinas debieran ser comparables a la concentracin
de gamaglobulina medida por densitometria y chequeada por inmunoelectroforesis.
ACTIVIDAD HEMOflCA DEL COMPLEMENTO (CH 50)
Mide la capacidad del suero de producir la lisis de una suspensin

normalizada de glbulos rojos de oveja sensibilizados con su anticuerpo
(hemolisina) en forma ptima. Es sensible a las variaciones de los reactivos
utilizados y a las caracteristicas de la mues-tra en estudio.
Es importante considerar algunos parmetros en el control de esta metodologa:
-Los glbulos rojos de ovejas deben ser lresc~ y provenir regularmente de un
animal al que se ha estudiado en el laboratorio las caracteristicas de sus
eritrocitos, como cone tenido normal de potasio y marcadores de membrana.
-Asegurar la adecuada sensibilizacin de los glbulos rojos con los
procedimientos del laboratorio. Los glbulos rojos sensibilizados frente al
complemento deben producir una hemlisis del 50 al 70%.
-La calidad y titulacin de la hemolisina debe ser TAAlimia y probada por el
laboratorio. -Debe incluirse un suero normalizado, cuyo resultado no debe tener
una variacin mayor al 20%.
-Registrar u obtener diariamente las grficas de control de calidad (grficas
de Levy-Jennings) del suero control.
-La muestra de suero debe ser conservada en el laboratorio a 4C hasta su uso (debe
estudiarse en el da). B suero debe obtenerse dentro de la primera hora posterior a la
toma de la muestra de sangre. No congelar ya que produce cambios en la actividad.
-La presencia de crioglobulina da valores de actividad hemoltica baja.
-Realizar el procedimiento en tres diluciones de suero yen duplicado.
Manual deControl de Calidad en el Laborotorio Clfnioo
CRIOGLOBULINAS
La determinacin de crioglobtilinas en el suero se realiza por una prueba
simple, pero que requiere algunas precauciones para obtener resultados vlidos:
- La sangre debe recibirse en una jeringa o tubo a 37C y mantener a

esta temperatura hasta que se separe el suero.
- El suero debe separarse rpidamente por centrifugacin a 37C.
- La alcuota a 4C debe observarse a lo menos por 72 horas.
- La determinacin de proteina debe hacerse en el crioprecipitado
convenien-temente lavado a 4C.
DETERMINAON DE 19E TOTAL EN SUERO

La determinacin de IgE total se realiza por radioinmunoprecipitacin o
prueba de doble anticuerpo, radioinmunoanlisis en fase slida R1ST
competitivo, RIST no com-petitivo y EUSA. Los parmetros generales a
considerar en el control de esta determi-nacin son:
---rncluir un suero estndar secundario calbrado con un suero de referencia de la
OMS.
-Incluir un suero control calbrado por el laboratorio.
--El resultado de la muestra debe ser el promedio de al menos dos aplicaciones.
-Obtener diariament~ \as grficas de control de caldad (grfica de Levy-Jennings) del
suero control del laboratorio y del "kit" que permita un anlisis oportuno.
--El coeficiente de variacin debe ser menor al 15%
DETERMINAON DE IgE ESPECIFICA

La IgE especifica se determina preferentemente por radioinmunoanlisis en fase
se).
\ida (RASl) y EUSA. La estandarizacin de esta determinacin ha sido dificil especialmente por las variaciones del alergeno tanto en su composicin qumica, como en su
mtodo de extraccin Oa mayora de los alergenos son actualmente mezclas crudas que
contiene muchas proteinas y distintas formas de presentacin) y la falta de material de
referencia primario.
El control de caldad para \as pruebas que determinan 19E especificas para alergenos
Capitulo VI: Inmunologa
es dificultoso debido a que cada alergeno tiene su propia prueba y un control riguroso
aumentara considerablemente el costo de la determinacin. Sin embargo, se debe asegurar la calidad de los reactivos y la identidad y propiedades de adsorcin del a1ergeno.
Esto debe realizarse frente a un suero conocido que contiene antiruerpos IgE anti-alergeno
y con un suero de un dador no alrgico con elevados niveles de 19E total.
A pesar de las dificultades, el control de calidad de la determinacin debe incluir:
-Suero control positivo (preferentemente un pool)

-Suero control negativo. Debe usarse un pool que tenga una
concentracin de 19E total similar a lo observado corrientemente en
muestras de pacientes alrgicos (por ejemplo, > 100 WmI).
-Se recomienda incluir un segundo suero control negativo de sangre de
cordn umbilical.
La sangre de cordn contiene muy baja concentracin de IgE, que permite
dar una basal en ausencia de IgE.
-Obtener diariamente las grficaS de control de calidad (grfica de Levy-Jennings)
de los sueros controles que asegure un anlisis en cualquier momento del proceso.
--El coeficiente de variacin para todos los a1ergenos debe ser < al 30%. La mayorade los a1ergenos en forma individual producen un coeficiente de variacin < al 20%.
-La interpretacin de los resultados debe considerar las limitaciones de la prueba.
DETERMINAaN DEAUTOANnCUERPOS
La determinacin de autoanticuerpos se realiza preferentemente por

inmunofluorescencia indirecta, ELISA, aglutinacin de partculas de ltex y
aglutina-cin de glbulos rojos de oveja sensibilizados (SCAT). En algunos
casos por inmunodifusin doble, contrainmunoelectroforesis y
electroinmunotransferencia (immunoblotting). En el ELISA ha sido muy
valioso la disponibilidad de suero estndar de referencia (OMS - COC).
Estudios interlaboratorios han mostrado la importancia de estos sueros de
referen-cia, como por ejemplo la medicin reproducible de anticuerpos antiDNA. Sin embar-go, es necesario tener en cuenta que muchos de estos
sueros contienen otros anticuerpos no espeficos que es necesario considerar
en la deteccin rutinaria de autoantiaJerpos.
a.-Inmunofluorescencia indirecta
La inmunofluorescencia indirecta ha requerido grandes esfuerzos de

estandariza-cin.
Las evaluaciones interlaboratorio de anticuerpos antinucleares han mostrado
variacio-nes de ttulo de cuatro o cinco diluciones. Estas variaciones son
debidas a los reactivos, equipos y subjetividad en la lectura del operador.
En los ltimos aos ha habido un gran avance en la estandarizacin
utilizando con-jugados de isotiodanato de fIuoresceina (ATq de referencia
actuahnente disporble en laOMS.
El procedimiento de inmunofluorescencia indirecta considera las siguientes
varia-bles en control interno:
- Debe conocerse la fuente, mtodo de fijacin, conservacin y preparacin
del sustrato. El fabricante debe acreditar su calidad.
- Seleccin adecuada del sustrato para el "screening" de anticuerpos
antinucleares. Se recorrenda el uso de cortes de hgado de ratn o rata.
Tambin puede utilizarse rultivos de clulas, como Hep-2 que tiene una
basal fluorescente ms alta que los cortes de tejido.
- Incluir reactivos de referencia. Estos reactivos deben ser usados para identificar
sueros estndares del laboratorio y para validar el procedimiento en uso.
- Incluir sueros controles:

- Positivo dbil, permite trabajar en un nivel aceptable de ~bilidad.
- Positivo moderado, permite asegurar una adecuada especificidad.
-Negativo.
- Las muestras deben aplicarse inicialinente en dos diluciones, por ejemplo 1/20
y
1/100.
Utilizar conjugado anti-Igs hurnana-HfC con relacin FIP 2 a 3. Confirmar

espe-cificidad Ysensibilidad. Debe estar estandarizado frente a un conjugado de
refe-rencia. Usar en dilucin de trabajo determinada por el laboratorio.
- Elegir adecuadamente los tiempos de incubacin y lavado.
- Usar lquido de montaje con pH alrededor de 9. Asegura estabilidad del conjugado.
Chile
Capftulo VI, lnmuno/ogfa
b.-EUSA
El mtodo de EUSA es un procedinento de mltiples pasos que deben controlarse
adecuadamente para obtener el mximo rendimiento en precisin y exactitud.
Existen varias razones que deben considerarse en la elaboracin o adquisicin de un
"kit" de ELlSA antes de ser utilizado en la rutina diagnstica de determinacin de
autoanticuerpos: procedencia, caracterizacin y pureza del antigeno, agente
bloqueante que no debe contener protenas que puedan reaccionar con anticuerpos
presentes en el suero humano y uso de un correcto conjugado, clase
nmunoglobulina que detecte todas las clases relevantes de anticuerpos. .
Para un adecuado control de la tcnica de ELlSA debiera considerarse los siguientes
parmetros:
- Inclutr sueros de referencias o calibradores.

- Incluir controles positivos y negativos. Independiente de los controles
comer-ciales que se utilicen. Cada laboratorio debe establecer sus
propios sueros controles siguiendo los protocolos en uso.
- Los sueros de referencias, controles y muestras deben aplicarse
siempre en duplicado.
- Obtener diariamente las grficas de control de calidad (grfica de
l..evy-Jennings) de los sueros controles.
- Los valores de absorbancia varian con la temperatura y el tiempo de
incubacin, por tanto se recomienda trabajar a temperatura ambiente (22 a
24C).
.
- Los reactivos blancos debieran en general dar absorbancias menores de
0.150.
- Asegurar que la dilucin inicial de! suero problema no tenga significacin cli-
nica.
Muestras que repetidamente dan absorbancias o resultados cercanos al valor
de corte, deben repetirse con "kits" de otros fabricantes o con otra metodologa.
c.- Aglutinacin de partculas de ltex
La aglutinacin de particulas de ltex para la determinacin de! factor reumatodeo es

ms sensible, pero menos especifico que e! SCAT El ltex es positivo en el 75% de los
Departamento Laboratorios de Sa/ud
Manual de Control de Colidaden el Laboratorio C/n/ro
pacientes con artritis reumatoidea y en el 5% de los individuos normales.

Tambin se observa reacciones falso positivas entre el 10 y 15% de los
individuos normales de la tercera edad.
Existen muchos "kit" comerciales que muestran una gran variacin en los
resultados de una misma muestra y de diferentes laboratorios. Se ha determinado
que estas varia-ciones residen en: diferentes caracteristicas fsicas de las particulas
de ltex, inestabilidad y falta de estandarizacin de la inmunoglobulina IgG
adsorbida sobre el ltex, falta de estandarizacin de sueros de referencia para uso
intra e interlaboratorio, diferencias metodolgicas (tubo, placa, etc.) y subjetividad
del operador en la lectura del punto final de la aglutinacin.
Para reducir las variaciones e incorporar adecuados controles es necesario:

- Incluir suero control positivo del laboratorio, previamente calibrado y estandarizadoen Wml frente a suero de referencia de organismos internacionales.
l.evy-Jennings) de los sueros controles. La variacin de los
controles positivos no debe ser mayor al 20%.
- Expresar el resultado en Wml. Convertir la dilucin a Wml.

- Incluir control positivo y negativo del "kit" correspondiente.
- Seguir estrictamente las instrucciones del fabricante.
d.- AgIutinadn de glbulos rojos de oveja sensibilizados

(Sensitized sheepeeIl aggIutinatioo test, SCAT)
8 SCAT es un procedimiento de laboratorio laborioso, dificil de estandarizar y con
baja reproducibilidad. Sin embargo, es posible realizar un control riguroso en algunos
factores:
- Los glbulos rojos de oveja deben utilizarse antes de 15 dias
despus de ex-traido.
- La sensibilizacin de los glbulos rojos debe realizarse en el
momento de rea-lizar la tcnica.
- Los sueros humanos deben absorberse con glbulos rojos de oveja frescos.
- La dilucin de trabajo para los anticuerpos anti-glbulos rojos de
oveja (hemolisina) debe ser determinada por el laboratorio.
- Debe incluirse sueros controles positivos previamente estandarizados con
Capitulo VI Inmunologla
suero de referencia expresados en U1/m1.

l..evy-Jennings) de los sueros controles. La variacin de los
controles debe ser me-noral20%.
- Incluir sueros controles negativos.
- Aplicar sueros en una serie de diludones en duplicados.
ENUMERAaN DE UNFOCITOS B (lB). UNFOCITOS T (LT).
SUB-POBIAOONES DE LT CD4 y LT CD8 Y
CELUIAS "NA1lJRAL KIllER" (NK)
B.- Citometra de flujo
La citornetra de flujo pernte analizar las propiedades, como tamao y

granularidad de cada clula que atraviesa un tubo u orificio en forma
individual, a travs de la dispersin de la luz de un rayo lser y la deteccin
de fluorescencia. Permite detectar y cuantificar antigenos de superfide que
caracterizan diferentes etapas del desarrollo del sistema inmune.
Esta es una metodologa que tiene ventajas comparativas por su objetividad, sensibilidad y rapidez. En cada laboratorio debe ser lo suficientemente desarrollada y
estandarizada para que permita interpretar sus resultados con confianza. Algunos
parmetros importantes a controlar en esta tcnica son los siguientes:
- Diariamente, antes de usar el citmetro de flujo realizar \os procedimientos

de control recomendados para el equipo (chequear lmpara, alineamiento
pti-co, intensidad fluorescencia, espectro de fluorescencia, otros).
- Fl recuento total de Ieucodtos se recomienda hacerlo en forma automatizada,
considerando el control recomendado en el rea de hematologa.
-La frmula diferencial puede realizarse en forma manual y

automatizada. En los pacientes portadores del virus de la
inmunodefidencia humana se reco-mienda la forma manual debido a
la variacin en forma y tamao que se observa en sus linfocitos.
Mantener los controles de calidad que indica el rea de hematologia.
- Para muestras con recuento menor de 3.000 leucocitos/mm3 utilizar un
volInen de sangre de 1,5 veces el normal, para recuento mayores de
12.000 leucocitos/mm3 usar un volmen de sangre 0,5 veces el normal.
Departamento Laborotorios de Salud
Manual deControl de Calidad en el Laboratorio Clnico
- Incluir muestras en duplicado (a lo menos 2 muestras).

- Incluir diariamente un individuo normal caracterizado por el
-
laboratorio o una muestra de referencia. El resultado debe estar dentro

de la media +/- 2 desviaciones estndar.
Obtener diariamente las grficas de control de calidad (grfica de
Levy-Jennings) de la muestra normal.
Muestras con EDTA o heparina analizadas dentro de las 24 horas
no tienen diferencias significativas.
Los laboratorios que realizan citometrla de flujo deben disponer de
valores de referencia para cada subpoblacin de linfocitos T.
Debe conocerse las variaciones en el tiempo de las subpoblaciones,
en un grupo reducido de individuos normales que permita evaluar la
integridad del procedimiento.
Debe existir un programa regular de mantencin y control del
citmetro de flujo a travs del servicio tcnico autorizado.
b.-lmnuno8uorescencia
La deteccin de clulas por inmunofluorescencia requiere de anticuerpos
monoclonales marcados con un f1l1Orocromo (FITq. Es un mtodo que ha
progresado en la estandarizacin, pero que est sujeto a la subjetividad de
lectura del operador. Se recomienda controlar los siguientes parmetros:
- Separacin de linfocitos y otras clulas por gradiente FicollHypaque y ajustar convenientemente la concentracin celular.
- Determinar actividad, dilucin de trabajo y cantidad del conjugado a
utilizar en el laboratorio.
- El recuento total de leucocitos se recomienda hacer en forma
automatizada considerando el control que utiliza el rea de hematologa.
- La frmula diferencial puede realizarse en forma manual y automatizada.

Mantener los controles de calidad que indica el rea de hematologia.
- Analizar muestras en duplicado.
- Incluir diariamente una muestra normal caracterizada por el
laboratorio o una muestra de referencia. El resultado debe estar
dentro de la media +/ - 2 desvia-ciones estndar.
- Obtener diariamente las grficas de control de calidad (grfica de LevyInstituto de Salud PUblica de Chile
Captulo VI: Inmuno/ogfa
Jennings) de la muestra normal.

- Para la deteccin de linfocitos B por inmunoglobulinas de superficie,
utilizar Conjugados F(ab)2. Evita unin IgG entera a receptor Fc.
c.- Clulas formadoras de rosetas
Las clulas T fueron las primeras en identificarse por su capacidad para

unir glbulos rojos de oveja y formar rosetas. Actualmente, an se utiliza en el
laboratorio de inmunologa para enumerar linfocitos T ya pesar de su mayor
normaUzaci6n, requiere de un control en:
- Obtencin y preparacin de clulas mononucleares. Controlar
gradiente de RcoU-Hypaque. Eliminar contaminacin de
monocitos. Ajuste adecuado de la concentracin celular.
- Comprobar la obtencin y conservacin de 105 glbulos rojos de
oveja. Usar dentro de 15 dias de extrados.
- El recuento total de leucocitos se recomienda reatlZaTlo en forma
automatiza-da considerando el control que utiliza el rea de hematologa.
- La formula diferencial puede realizarse en forma manual y automatizada.
Mantener los controles de calidad que indica el rea de hematologa.
- Analizar muestras en duplicado.
- Incluir diariamente un control normal caracterizado por el

laboratorio o una muestra de referencia. El resultado debe estar
dentro del rango de la media +/-2 desviaciones estndar.
ESlUDIO RJNOONAL DE CELUIAS 8 Y T
El estudio de la funcin de linfocitos, monocitos, macr6fagos, y granulocitos tienen
actualmente dificultades en la estandarizacin de las pruebas, debido a la gran variacin biolgica, complejidad metcxlolgica e imprecisin en muchos procedimientos.
a.- Activacin de clulas 8 Y T con ledinas no especificas de planta

(mitgenos) y proliferacin de linfocitos T frente a antgenos especificos
Esta metcxlologa requiere controlar y conocer algunos parmetros que
asegure dis-minuir su gran variacin.
Captulo VI: Inmunologa
- Mantener los sueros congelados hasta su uso.

- Si se usa vacuna, utilizar antgeno muerto.
- El laboratorio debe tener valores de referencia de individuos normales
hacia aquellos antgenos ms frecuentemente utilizados.
d.- Produccin factor inln"bidor migracin (MIF)

Es una prueba que tiene poca estandarizacin, pero en la que es posible
considerar algunos parmetros para un adecuado control:
- La cantidad de antgeno o mitgeno (pPD, PHA, ConA) a usar debe ser
de-terminado en el laboratorio.
- La incubacin requiere de un estufa a 37C, con 5% de C02 y 95% de
hume-dad.
- Se pueden obtener resultados falsos positivos por factores que inhiben
direc-tamente la migracin al azar. Por ejemplo, complejos antgenoanticuerpo, exceso de antgeno y otros.
- La determinacin debe repetirse cuando no existe respuesta, para
confirmar el resultado. Existe un 10% de falso negativo debido a
variaciones individua-les.
- Debe incluirse un individuo normal, cuyo resultado debe estar en el
rango de la media + j- 2 desviaciones estndar.
- Aplicar clulas del paciente y control en duplicado frente a cada
antgeno o mitgeno .
. . e.- Pruebas artneas de hipersens1"bilidad tarda

Se deben considerar algunos elementos bsicos en la realizacin y control de
esta prueba:
- El infiltrado celular (mononucleares) se presenta 24 a 48 horas
despus de la inyeccin intradrmica de un antgeno.
- El criterio de prueba positiva de una reaccin cutnea es de una
induracin de 5 mm de dimetro o ms.
- Los antgenos para la prueba cutnea deben ser seguros, estables Yefectivos.
Deportamento Laboratorios de Salud
Manual de Omtrol de Calidad en el Labomtorio Clnico
- Resultados falsos negativos se obtienen con pacientes que reciben

corticoides sistmicos.
- En pacientes que se sospecha una sensibilidad exagerada, se debe
llevar a cabo una prueba preliminar con antigeno diluido.
- Confirmar hiporreactividad a un antgeno utilizando una mayor
concentra-cin.
f.- SensibUidacl de contacto, prueba con dinitro clorobenceno (DNCB)
El DNCB se ha usado en pruebas cutneas para hipersensibilidad tarda, en pacientes
que se sospecha anergia. Es un procedimiento que no se utiliza rutinariamente y es
necesario tomar en consideracin algmos parmetros en su control:
- Debe determinarse cuidadosamente las dosis de sensibilizacin y

provoca-cin del DNCB.
- La reaccin de sensibilidad de contacto aparece despus de 10 ellas
y debe observarse en el sitio una mcula, ppula o vescula.
- Debe evitarse reacciones falsas positivas que puedan producirse por
una con-centracin muy alta de antgeno.
- Pueden observarse reacciones falsas negativas por aplicacin de
una baja concentracin de antgeno.
ESlUDlO FUNCIONAL DE LOS GRANULOCITOS
Las pruebas de funcionalidad de granulocitos polimorfonucleares tiene un alto grado
de complejidad. Las pruebas de quimiotxis y fagocitosis se ven afectadas por el recuento de leucocitos totales, porcentaje de las poblaciones celulares en la muestra de
sangre perifrica, pureza de la poblacin celular, procedimientos de trabajos, incorporacin de controles adecuados en la determinacin, eficiencia y capacidad del operador.
Quimiotxis en agarosa, fagocitosis de levadura

Y prueba de rechKcin del nitroazul de tetrazo6o (NBT)
Estos son mtodos que no estn suficientemente estandarizados, deben
ser controla-dos en los siguientes parmetros:
-
Los neutrfiJos son extremadamente sensibles. Debe existir un

manejo cuida-doso y sin movimientos bruscos.
Captulo VI, lnmunologfa
- Se debe trabajar en plstico.

- El estudio debe llevarse a cabo antes de 2 horas despus de la extraccin de la
muesrra.
-
Las suspensiones de clulas de pacientes con infecciones o elevados

recuen-tos de leucocitos tienden a producir agregados que pueden
interferir en los resultados.
- Evitar contaminacin con glbulos rojos.

- Ajustar convenientemente la concentracin celular.
- Verificar la viabilidad celular por exclusin de un colorante vital.
- Estricto periodo de iricubacin.
- Un control normal debe incluirse cada vez que se hace o realiza la
determina-cin para asegurar la aceptabilidad de la prueba y su
resultado debe estar dentro del rango de la media +/ - 2 desviaciones
estndar obtenido para ese individuo.
l..evy-Jennings) de la muestra normaL
- El laboratorio debe disponer de valores de referencia de estas
determinacio-nes en individuos normales.
- En la quimiotxis: la cantidad
dosis de factor quimiotctico debe ser

deter-minado por el laboratorio y la variacin de la prueba es influenciada
por la profundidad de la capa de agar y tamao de los pocillos.
En la fagocitosis: ajustar adecuadamente la concentracin celular y la relacin
clula/levadura.
-
En la prueba del NBT debe realizarse un control de funcionamiento

de los reactivos utilizados.
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio Clrnlco
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Manual 01 CIinicaI Laboratory Jmmuno1ogy. 4' Edition. Washinton.1992.
Instituto de Salud Pblico de Chile
CapItulo VIl: Bacteriologfa
CaptuloVII
BACTERIOLOGA
Aurora Maldonado Ballesteros, Ma Soledad Prat Miranda,

Cecilia Carmona, Osear Figueroa Castro,
Alda Fernndez Ricci, Sylvia Lagos, Berta Olivares Vicencio,
Wally Silva San Cristbal, Mara Eugenia Valenzuela Montero
Zl
ManWlI de Omtrol de Calidad en el Laboratorio Clrniro
CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGA

FJ control de calidad en un laboratorio de Microbiologa Clinica comprende el permanente rnonitoreo de medios de cultivo, reactivos, equipos, procedimientos y personal. Todo
esto permite asegurar una correcta ejecucin del aislamiento, identificacin y caracterizacin de los microorganismos patgenos presentes en una muestra clnica y realizar pruebas de susceptibilidad a agentes antimicrobianos para guiar la terapia del pa-
ciente.
La realizacin de procedimientos de alta calidad dependen de factores tangibles como
por ejemplo, reactivos para una tincin de Gram y de factores intangibles, quizs ms
importantes, corno son las habilidades cognitivas. En este control de calidad es fundamental el personal que analiza en forma critica sus resultados y aplica estndares escri-tos
lo que permite cuestionar resultados inusuales como por ejemplo patrones de susceptibilidad no vistos anteriormente o aislamientos de microorganismos infrecuentes.
CONTROL DE CALIDAD DE
ALGUNOS PROCEDIMIENTOS BACTERIOLGICOS
PROCEDIMIENTOS
ACCION
l-.lincin de Gram
. -lindn de bacteas
gram(+)
OBSERVACION
FRECUENCIA
Semanalmente
Realizar la tinci6n con

Staphyfococcus 8U18US
- lincin de bacterias
gram(-)
Realizar la tincin con E. co/I
2-.linciones especiales -lincin decepasesporuladas Serna"'*'. (ej. esporas. cpsu-lincln de cepas capsuladas Sernanamenle
las. flagelos.)
Utilizar cepa de BaciNus sp.
control po6itMl.
Utilizar cepa de S.
pneumonIae
como control po6itMl.

UtilizarcepaA/caligetlessp.
- lincin de cepas flagelad<>s Semanalmente
o SaImoneJIa sp. como

control po6itMl.
- Real!zar subcuttivos y Tincin Cada vezquese

degram simultneamente
realiza
3.-Hemocultivo
Si en la tindn de gram se
observan bacterias y no se
desanollan en el cultivo se deba
pensar en anerobioso en
bacterias fasti:tiosas.
Instituto de Salud PIlblica de
Chile
Capitulo V1J, Bacteria/agio
PROCEDIMIENTOS
ACCION
FRECUENCIA
Revisin de los_dos
Mensualmente
OBSERVACION
Si aparecen con frecuencia
Bacillus sp. se debe pensar
.
en contaminacin ambiental.
Si aparecen con frecuencia
SIap/Jytocvc;aJ coaguIasa
negalivadebe pensaren
contaminacin en la toma de
4.- UrocuItivo
-Sedimento urinario
Cadavezque
se realice
1,
-Cultivo
Si se observan abunda_clulas
epilBliales y poIimicrobismo, se
debesaspecharde una muesba
malloolada y se debe soIicilar una
nueva 111IJ9Stra.
Debe existir llOIlCOIdancia enIre
sedimento Yel aJINo. Un sedi"",,*,
ulinario_concultivonegaliYo
puededebeniea procesamlenlosde
<iferentes mueslras, si es que esIDs
dos plooedI i Iier'*ls se raaIzal en
ciferenIes laIx> mios (porejemllo,
elsedimenloenel_de qulnicayel
cultivo en _ogla). Tambin
puede ocurrir si el pacienI9
eslentralarTienloanlinlaobiano
a_dela_.
-5.- Expectoracin
- Tincin de Gram
Gada vez que
Clasificar la mueslra de se reaJice
se realice
expectoracin basadaen la presen-
ciade leucocikls Yclulas ep~eliaIes.
GRUPO LBJCOCITOS
-Cultivo
CEl.UI.AS
5
4
3
2
1
,
-
Departamento Laboratorlas de Salud
>25
>25
>25
>25
10-25
<10
EPIIEUAlSI
>25
>10
10-25
>25
>25
>25
Se sugiere rechazar el gru-po

1, 2 Y 3 por ser muestras de
mala calidad.
Manual deControl de Calidad en el Laboratorio Cllnico
CONTROL DE CAUDAD DE MEDIOS DE CULT1VO

Cada partida de medio de cultivo preparado en el laboratorio u obtenido comercialmente, debe ser controlado en el laboratorio para lo cual es necesario realizar:
Control de EsteIidad: Seleccionar al azar, entre un 5 a un 10% de las unidades

preparadas,incubar 48 horas a 352 C y luego 48 horas a temperatura ambiente. Si
es medio en tubo, escoger muestras del centro del material esterilizado.
Control de Propiedades de los Medios de Cultivo: Las cepas controles a usar,
deben ser apropiadas a las caractersticas de los medios a controlar que pueden ser:
-Medios Nutritivos: se observa la capacidad de desarroDo de los microorganismos.
-Medios Selectivos: estimula el desarrollo de un grupo de bacterias inhibiendo
otras. -Medios Diferenciales: se observa la respuesta a caractersticas bioqumicas.
Control de pH: de acuerdo a las indicaciones del fabricante.

Control de Fecha de Expiracin: en general los medios de cultivo
conservados en refrigeracin duran 14 das, pudiendo mantenerse por
periodos de hasta 2 meses en bolsas selladas.
Guia para el Control de Calidad de Medios de Cultivo
A.- Cepas Control:
1.- Seleccin de cepas control: se recomienda el uso de cepas ATCC, si bien para
algunos medios es aceptable usar otras cepas de la misma especie con similares carac
teristicas.
2.- Mantencin de cultivos stock:

- Cepa mantenida congelada y/o liofilizada, debe ser propagada por
suspensin en leche al 20% y alicuotada (0.5 a 1.0 mi).
- Congelar a - 202 C: duracin 1 ao.
- Congelar a - 702 C: duracin indefinida.
Chile
lptulo VH, Bacteriologa
- Cultivo Iiofilizado,duracin indefinida.

- Realizar el primer traspaso a medio slido para obtener semilla.
- Controlar viabilidad por lo menos una vez al ao.
3. Propagacin de Cultivos Stock para su uso:
- Se recomienda realizar no ms de 4 sub-cultivos.
- Para trabajar viales congelados se colocan en agua tibia y se cultiva en
medio apro-piado.
- No recongelar
- Sembrar en tendidos y placas las que servirn como cultivo primario. Estos pueden
ser mantenidos por un periodo no superior a 4 semanas dependiendo de la bacteria.
4.- Preparacin del inculo: el inculo varia dependiendo de la capacidad

nutritiva o inhibitoria del medio a probar y s las bacterias son ms o menos
exigentes en sus requerimientos.
-
Bacterias no Fastidiosas: se utiliza un caldo soya tripticasa con 4 a 5 horas

de incubacin en fase de crecimiento exponencial. Dejar a una
concentracin equiva-lente 0.5 Mac Farland.
Bacterias Fastidiosas: se utiliza un cultivo de 18 a 24 horas de incubacin en medio

slido apropiado. Se realiza una suspensin equivalente a 0:5 Mac Farland.
Capacidad Nutritiva: el inculo standarizado 0.5 Mac Farland (10 7 a 108UFC / mi),
se diluye l/lOO con solucin salina 0.90/0.Las placas son inocuIadas con 10 u1.,
lo que da una concentracin final de 103 a 10" UFC / placa.

- Capacidad Inhibitoa: se utiliza una dilucin de l/lO de la suspensn 0,5
Mac Farlandde la cual se inoculan 10ul. obtenindose una concentracin
de lOSa 10 6 UFC/placa.
- Medios en tubo: se inocula 10 uI de la suspensin 0,5 Mac Farland 105 a 106 UFC
/tubo.
- Medios en profundidad: medios como TSI, lJA, MIO, OF se recomienda usar

asa en punta directo del cultivo original.
ManIJ(JI de Control de Colidad en el Laborotorio Clnico
8.- TablasdeReferenda:
1.- Medios sliclos:
1.1.- Nutritivos:
MEDIO
CEPA CONTROL
RESULTADO INCUBACIN
ESPERADO
Agar Sangre
-streptOOOlJCUSgrupo A
-streptooocrus pneumoniae*
AgarChoco/ate
TSA; TIica; Conservacin de
Haemophllus lnf/ueTlZOe
-Neisseria gonorrhoeae
-8trepkJooccus pneumoniae
-Escherichia coli.
-8taphylOOOlJCUS aureus
Cerebro corazn; BruceIIa
-Candida albicans *
Agar nutritivo:
Cepas; Mueller Hinton; Lur!a;
-Desarrollo
-Desarrollo
-Desarrollo
-Desarrollo
-Desarrollo
-Streptooocrus pneumoniae*
-Desarrollo
-Desarrollo
-Desarrollo
-Desarrollo
Aerobiosis
l8-24hts.
35"C
5-lO%CO,
24hts.
35"C
Aerobiosis
l8-24hts
35"C
1.2 Diferenciales-selectivos:
Medio
Cepamntrol
Agar Mac Conkey -Escherichia coli'

-SOlmanella Typhimuriurn
-Enterococcus foecalis
Agar5-S
-SOlmonella Typhimuriurn
-8higella f/exneri
AgarXID
-Escherichia coli *
-SOlmanella Typhimuriurn
-8higella f/exneri
-Escherichia coli'
Agar BisrruIo Sulfito -SOlmanella Typhi
-SOlmonella Typhimuriurn
-Escherichia coli'
AgarTCBS
-Vibrio cholerne
-Vwrio porohaemolyticus
-Escherichia coli
Res!.!tado esperado
Jnc:ubadn
-Colonias rojas (Lac+)

-Colonias incoloras (Lac-)
Aerobiosis
-Col. incolora centro negro

(Lac-,H,S +)
-Col. Incolora (Lac-,H,S-)
Aerobiosis
-Col. roja (Lac+) escaso desarrollo

-Colonias rojas centro negro
(Xil-,Sac-,Lac-,H,S+)
-Colonia roja(Xil-, Sac-,Lac-,~)
-colonia arnarilIa (Lac+, H,5'
-colonia negra con halo cal
-colonia negra bllo metlico
-colonia verde
-Colonia arnarilIa (Sacarosa +)
-Colonia verde (Sacarosa -)
-Sin desarrollo
l8-24hts.
35"C
l8-241us.
35"C
Aerobiosis
l8-24hts.
35"C
Aerobiosis
48hrs.
35"C
Aerobiosis
lB-24hts.
35"C
Instituto de Salud PUblica de Chile
Captulo VII Bacteriologa

Reso,Ibdn esperado
Incubacin
Agar sangre teluto -Corynebacterium dyphtheriae

-Esc:herichia coli
-Desarrollo colonias negrns
Aerobiosis
18-241ns-
Agar Mac Conkey- -Enlerococcus faerolis

SorlJitol
-Escherichia coli
-Proteus mirubi/is
-Sin desarrollo
Agar Manitol Sal -8taphy/orocrus au/ruS

-8taphylacoccus epidermidis
-Escherichia ro/i
-Col. amarlIla (Manila +)

-Col.roja (Manila-)
-Sin desarrollo
Medio
Cepa conIroI
-Sin desanuDo
35C
Aerobiosis
18-241ns-
-Col.roja (Sorbitol +)
-Incoloro (Sorbitol -)
35"C
Aerobiosis
721ns35C
1.3.- Medios Seledivos:

MEDIO
CEPA CONlROL
RESUmIDO
INCUBACIN
ESPERADO
Agar Thayer Mortin

Medio Selectivo para
Campy/obacler
-Neisseria gonorriJoeae
-8taphylococcusaureus
-Escherichia co/i
Dlmpylobacter J>"YWli
-DesanoIlo
-Sin Desarrollo
-Sin Desarrollo
-DesanoIlo
-Sin Desarrollo
-Ese . io coli
-Sin Desarrollo
Medio Selectivo para -Bordetella pertussis
'Desanoll
Bordetel/a
-Sin Desanollo
-8taphylococcusaureus
Medio Selectivo para -Legionel/a meumophi/a -DesanoIlo
-8taphylococcus au/ruS
-Sin Desarrollo
~/a
-Sin Desarrollo
-Escherichia coli
Medio Selectivo para -Myoop/asma pneumoniae -Desarrollo
-8~1ococcus epidermidis
Myoop/asma
pneumcNliae
5-10%C0
2448bts.
35"C
Microaerofilia 5-10% CO
10%H"y8O%N
481us. 7 35"C
Aerobiosis; Cmara hmeda
7das/35C
COl 5-10%; Cmara hmeda

7-1 das
35"C
Aerobiosis o Mcroaerofilia
Hasta 30 das
35"C
Medio difsico para

Myoop/asma
-MyropIosma pneumoniae CambiodepH

+, ~ manzana
pneumcNliae
-, verde botella
Aerobiosis
Hasla30das
35"C
o caf
Medio Selectivo para -Myoop/asma hominis

Myooplosma hominis Vreap/asma urea/ytirum
lJreapbrna wmIj,tirum
obseJvaral
A7
Departomento Laboratorios de Salud
Desanollode
colonias al
35"C
Aerobiosis o Microaerofilia
3-5 das
miaoscopio
ll.
1.4.- Medios de Transporte:
r--
MEDIO
Incubacin en Aerobiosis a 35 C.
CEPA CONTROL
Stuart
RFSULTAOO ESPERADO
wrynebacterium diphthenae
-Haemophilus influenzae
-Shigella flexnen
-Streptococcus pneumoniae"
,
Amies
(con carbon)
Amies
-Shigella flexnen
-Streptococcus pneumoniae *
Desarrollo entre :as 24 d ..l-8 hrs.

en .::;ubc:ultivo.
De''1r'-,-;iln entre I'l"-> 24 a 48 hr..,.

,-.y
"lt;(ttiliV0
-Haemophilus influenzae
(sin carbon)
Cary - Blair
! ,;
-Shigella flexnen
-Campylobacter sp.
,'d'-1
r\ ~.-;lT ti,
. :
"Hro ;b
;21';; ~"
.,~ ",_I~'>L-l.i;i'J),
,j
l:~ J :...YI hr.;.
1 :-,
'CepaATCC
1.5.-
Medios Diferenciales: Incubacin en Aerobiosi;;. 18-24 hrs. a 35'C.
I
I
MEDIO
CEPAS CONTROL
-Pseudomonas aerugjnosa -Pigml2: ,; .''rL
KingA
~B
-Escherichia coli
TSI
-Sinpign+l,l.'
-Pseudomonas aeruginosa'" -Pigmentn lW:k->L'-'rlte (OT; LUl -tfa Violeta

Escherichia coli
-Sin pigmente. I ::, )n'S(!flh~
Aga~ sangre bJand~
REACCiN ESPERADA
-St"'Ptococcus pyogenes*
-~Hem(,Ii<;h
-St~tococcuspneumoniae*
rxHemo",,;;
---'--Esc-he-r-ic-h-ia-coli
-Tendido: d(!uifICd (amarillo)

Columna: acidifica (amarillo)
Gas: positi\'o (rlJpnlfd. de! a~ct!)

H:: S: nega!l\:n
-Proteus vulgaris
-Tendido, ~'(',;fic,:'\ :'r',i,;iillr/
Column2l. j<...<...~;flCo.1 I,dmarlllt;,

Gas:po-.iIlI."; nptura de! dgari
s: pu"ji\'~-. IUinegr('cirr:iento dd aglJ.r)
CapItulo VIl: Bacteriologa
MEDIO
CfPAS CONIROL
REACaN ESPERADA
-shigella f/exnerl
-Tendido: alcaliniza (rojo)
Columna: acidifica (amarillo)
I Gas: negativo
I H, S: negativo
-Pseudomonasaerugina<Q I-TendidO: alcaliniza (rojo)
Columna: alcaliniza (rojo)

~
Gas: negativo
H,S: negativo
-Columna: prpura (decarboxiIacin de la Iisina positiva)
-Escherichia coll
~ positivo (ruptura del agar)
L1A
S: negativo
-Cohnnna:amariIIa
Tendido: rojo (deaminacin de la Iisina positiva)
Gas: positivo (ruptura del agar)
H, S: positivo (ennegrecimiento del agar)
-Columna: amarilla (decarboxilaCin lisina negativa)
-Proteus vulgaris
-shigella f1exner/
MIO
Gas: negativo
- Escherichia coli
-Klebsie/lapneumoniae
~ ____
Urea de Orristensen
Citrato de Simmons
-Escherichio co/i
O F (Hugh Leifson)
Movilidad Nitrato
-Escherichla coll
Gelatina (Bouvet)
(reactivo de Frazier)
Omitina: positiva (columna prpura)

Movilidad: negativa (desarrollo en picada)
Indol: negativo (aniDo amarillo ,superficie)
-Tendido: rojo
-No vira
I -Vira a azul
~o vira
-Aerobiosi: columna amarilla (oxidacin +)

Anaerobiosis: columna amarilla (fermentacin +)
Acinetobacterbaumanii ,-Aerobiosis: columna amarilla (oxidacin +)
-t
-Acinetobactersp.
Bilis Esculina
I.... '--""'--~la
Omitina: negativa (columna amarilla)

I Cohunna y tendido: rojo
-Proteus vulgaris
Klebsiella pneumonioe
Escherichiacoll
-Klebsiellapneumoniae
Escherlchia co/i
H, S: negativo
Movilidad: positiva (cohunna turbia)
-)
-Columna: enturbiamiento (movilidad +)
AIDo superficie: rojo (nitrato +)
-Columna: desarroUo en la picada
Anillo superficie:' no vira
Anaerobiosis: no vira (fermentacin
--
-:;;-nnegrecimiento del medio

&e, tI.1 a:U5gtp>lliriilns
-no vira
Pseudomonas f1lJlJ1f!SCeT1s -reaccin positiva: halo alrededor de la colonia
Escherichla co/i
- reaccin negativa: sin halo
-Enterococcus foecalis
CepaATCC
MEDIO
CFPASCONI'ROL
REACCIN ESPERADA
-Proteus vu/garis
-ennegrecimIenIo del medio
-Escherichia ooli
-No vira
CTA
-Enterobacteraerogenes -Columna: amarillo (reaccin positiva)
(con azucares)
-Branhamellacatanhalis -No vira
-Halo rosado alrededor de la colonia (reaccin positiva)
D N A sa (indicador -.Sermtfa sp.
azul de toluidina) -Escheiichia coli
-No vira
GI
Movilidad .solmenella Typhimurium -Columna: enturbiamiento (movilidad positiva)
-Shigella sp.
-Columna: desarrofto en la picada (movilidad negativa)
-Aeromonas hydrophila -Reaccin positiva: caf oscuro
Agar EscuIina
-Pseudomonas aeruginosa -Reaccin negativa: no vira
FLN
Pseudomonasaeruginosa -Fluorescencia: positiva con Luz UItra Violeta
Oxidacin Lactosa: negativa (no vira)
Denilrificacln: positiva (burbujas de gas)
-Acinetobacter ooumanii -Auorescencia: negativa
Oxidacin Lactosa: positiva (tendido amariDo)
Denitrificacln: negativa
MedioH"S
2.- Medios en Caldo:

2.1.- Caldos nutritivos:
MEDIO
CEPAS CONTROL
RFAC~QN
INCUBACIN
ESPERADA
Caldo Hemocultlvo
Aerobio
(Infuso Cerebro Corazn,
Caldo BruceIIa, Caldo Columbia,

Caldo Soya Tpticasa)
Caldo Nutritivo
(MueIler Hinton, Peptonado,

Soya Tpticasa,T ptosa Fosfato)
Caldo Tood Hewit

(para Streptoooccus)
* Cepa ATCC
-Streptoooccus pneumoniae*
-Pseudomonas aeruginosa
-Candida albicans
-Desarrollo
-Desarrollo
-DesarrolIo
18a24hrs.
a35C
-Staphyloooccusaureus
-Escherichia roll
-DesarroUo
-Desarrollo
18a24hrs_
a35"C
"streptoooccus pyogenes'
-Desarrofto
18a24hrs.
"streptoooccus pneumoniae *
-Desarrollo
a35'C
Institulo de Salud Pblica de Chile
Capftulo VII: Bacterio/ogfa
. .-
2 2 Caldos Diferenciales
MEDIO
CEPA CONlROL
RFACClN
ESPERADA
INCUBAClON
CakIo Base Fennentacin Aru:ares
-Escherichia coli
-Acidifica
(Arabinosa 10%)
Enteroooccus }i1eca/is
-No vira
DocarboxiIasa Base Moeller
-8a/mone/1a TyphirnurUn
-Decarbaxilacin positiva de: HaoIa4
das. 35'
.Pro/eus Vlgris
lJsina: color prpura

Arginina: color xlrpura
Omitina: color xlrpura
-DecarboxiIaci negativa de:
lJsina: color amarillo
Arginina: color amarillo
Ornitina: color amariIIo
CaIdo MaIooato de Sodio
-Escherichia coli
-Reaccin positiva: coIor aad

-Reaccin negativa: no vira
18-24hrs
.35'C
Caldo NaCI 6,5%
-Enteroooccus faemlis
-Desarrollo Yvira. amariIIo
(con glucosa e indicador prpura
-&.!plocoocus
grupo vlridans
-Smdesarrollo
a35I1 C
CaIdoUrea
(con fenolftaIeina)
-f\oteusw~rIs
-Reaccin positiva: coIor rojo
-Reaccin negativa: novira
18-24 ....
a35'C
CaIdo NItrato
-EscherIchia coIi
-Acinetobacter sp.
-Reaccin positiva: anillo rojo

8-24hrs.
a 35C
(lJsina - Arginina - Ornitina)
bromocresoI)
-Escherlchia coli
18-24hrs.
.35'C
C(enana-
erobiasis
relativa)
18-24hrs
2.3.- Caldos de Enriquecimiento:

MEDIO
Agua Peptooada AIcaIina
Caldo SeIenito F
CEPA CONlROL
RFACClN
ESPERADA
-Vfbrlocho/eroenoOl
-Desarrollo en el subcultioo
-Escherichia coIi
-Inhibicin parcial en subcuItM:>
-8almonel/aT~
-Desarrollo en subcultivo
-Shlgella .oonnei
-EscherIchia coIi
Departamento Laboratorios de Sa/ud
-Inhibicin pardai en subcuItM:>

-Inhibicin pardai en subc:uitM>
INCU-
BAClON
4-6hrs.
a35"C
12hrs.
a35'C
Zll
Manual de Control de Calidad en el Laborotorio Clrnioo
3.-Otras Pruebas:
PJlVEB\
Oxidasa
CEPA CONTROL
RESULTADO ESPERADO
-~monasaeruginosa
-Reaccin positiva:coIor azul violeta

-Escherlchia roIi
CataIasa
-Staphy/ococ:rus aureus
-&reptococcus sp.
CoaguIasa
NOIIClbiocina
Optoquina
-Stap/1ylocoocus aureus
-Staphy/ocormsepldennidis
-8taphylocoocus saprophyticus *
-Staphylococrus epldennidis
-Reaccin positiva: formacin de coagulo

-Reaccin negativa: sin cambio
-streptococcuspneumoniae
-Zona de inhibicin> - 14 mm.

(de acuenlo aIlabricante)
-8treptoooa:us grupo viridans

Bac:iIJacina
ONPG
RojoMetilo
Voges- Prosi<auer
Reaccin Indol
-Otrobacter fteundii
-8a1monella Typhimurium
Porfrina
TestdeCamp
Tmcin de gram

-Reaccin positiva: predpi1ado amarillo
anaranjado en 10 minutos
-Reaccin negativa: Sin precipitado
-Eschertchia oaIi
-Reaccin positiva: anillo rojo

-Reaccin negativa: anillo incoloro
-Reaccin positiva: color verde
-8taphy/ococ:rusOLlralS
-Haemophilus influenzae o
-Reaccin negativa: 00 vira

-Reaccin positiva: cambio de roIor
,'Iaemophilus Influenzae *
Haemophilus porainfluenme
ilus in/luenzae
-Qecimlento alrededor de los discos

-Reaccin positiva: color rosado fI.Iorescente
-Reaccin n....t;va: sin fluorescencia
-&replococcus agJlactlae (grupo B)

-$treptoooccus pyogenes (grupo /lOJ
-Reaccin positiva: hem6lisis en punta de flecha

-Reaccin negativa: hem6lisis sin punta de flecha
-8t9phy/ococ:rusaureus
-CoIaaci6n violeta
-Coloraci6n rosada
-EscherIch1a coli
O
-Reaccin positiva: color amarillo
-Eschenchia coll
-Proteus sp.
Deaminaci6n de
FenilaIanina (Fe a. -Escherichia ooIi
Factores X -V
-Sin inhibicin
-Strt!plococcus pyogenes (grupo Al'

-EscherIchia 0011
-Reaccin positiva: oalor rojo
-Klebsiella pneumoniae
-Reaccin negativa: color anaranjado
-Klebsiella pneumoniae
-Reaccin positiva: color rojo
Il l.actamasa
-Resistente: zonainhibicin < - a 15mm.

-8ensible: zona inhibicin > 6 - a 16 mm.
-Strt!plococcus pyogenes (grupo /lOJ -InIu"be crecimiento

-8trt!plococcusagolactfae (grupo B) -Sin zona de inhibicin
Hipurato de SodIo -St"'Plococcus agolactiae (grupo B)'
(con Fe Cl,
-Reaccin positiva: produccin de burbujas

-Reaccin negativa: sin burbujas
CepaATCC
Captulo VH: Bacteriologa
4.- Control de Calidad para Bacterias Anaerobias:
4 .1 .- Medios de CuItivo.
MEDK>
CEPl\. CONIROL
lIESUL'mOOESI'EIIADO
Agar~
~fmgi/is'
-Desarrollo
paraAnaerobio
Dostridiwn perfringens' .
fooVokagar
(EVA)
'C1ostridiwn perfringens'
AgarCXl'A
AtmoIera anaerbica
-DesarroRo con B hemIisis 24-48 rus. a 35" C
-Reaccin de lecinasa po5itva,

balo amarillo &mn opaco
alrededOT de la colonia.
-Fusobacteum necrophorum -Reaccin de Iecitinasa poslva
balo iridiscente
alrededor de la colonia.
-Bacteroides fmgilis
-lecitinasa Y 6pasa negativa
-CIostridium difficile
-Desarrollo
-Bacteroides fmgi/is
-Sin desarrollo por cefoxitin
-Escheric1aro/i *
-Sin desarrollo por cidoserina
TrogIicoIato de Sodio -Bacteroides vulgatus

(enriquecido)
-Desarrollo
Frnscosde
Hemorutivos
-Bucteloidesfragi1is
-Desarrollo
-Desarrollo
Caldo EscuIina
-Bacteroides fmgilis
Indol - NilIato
4h:teroJdestheimoloomicron
HJemophiIus influenzae
-Bocteroides fmgi/is
I!ilis al 20%
INCUBACIN
24-48 rus. a 35" C
AtmoIeraanaerbica
24-48 rus. a 35" C
AtmoIeraanaerbica
48 rus. a 35" C
-Reaccin poo;iIiva:
cal negrusco
lndol: -Reaccin positiva:
anillo rojo
-Reaccin negativa:
anillo amarillo
-Bocteroides fmgi/is
-Desarrollo estimulado
-Fusobacterium nuclootum -Inhibicin
* CepaATCC
AtmoIera anaerbica
AtmoIeraanaerbica
24-48rus. a35"C
-
Atmsferaanaerbica
48-72 rus. a 35" C

Atmsferaanaerbica
48 rus. a 35" C
Atmsferaanaerbica
48rus. a 35' C
Manual de Centrol deCalidad en el Laborotorio Clnico
4.2.- Otras Pruebas: Incubacin en Atmsfera Anaerobia, 48 hrs. a 35 C.

PRUEBA
CEPA CONIROL
-Fusobacterium neaophorum
DiscodeCoIistin 10ug.
-Bocteroides fragilis
~lostridium pe1fringens
Disco de Kanamicina 1 ug.

Disco de Vancomicina 5 ug.
Disco de Nitrato
-Clostridium perfrtngens *
-Propionibacterium acnes
-Bacteroides frngilis
REACCIN ESPERADA
-SensIble
-Resistente
-Sensible
-Sensible
-Reaccin positiva: coIo<rojo con
reactivos A (aHa-naftil amina) y B

(acido suIfanilico). Incoloro con
polvos de Zinc.
-Reaccin negativa, incoloro con
reactivos A y B. Rojo con polvos
de Zinc.
PRUEBA
CEPA CONIROL
RESULTADO
ESPI'.RADO
INCUBACION
Discosde
Polianetolsulfonato
de sodio (5 P 5)
-Sensible, balo > 12 mm.
Atmsfera anaerbica
48 rus.a 35 C
Disco de H. Esculina
anaerobius
de inhibicin
-Resistente, < 12 mm.
-Bacteroides frngilis * -Reaccin positiva,

colo< caf negrusoo
-Reaccin negativa,
incoloro
Disco de Urea
-Bocteroideswrolyticum -Reaccin positiva, rojo
JlPUra en todo el disco

-Bocteroides frngilis * -Reaccin negativc
amarillo o punto rojo
CataIasa al 30%
-Bocteroides frngilis * -Reaccin positiva,
produccin de burbujas
-Clootridium pe1fringens -Reaccin negativa,

sin burbujas
5.-Listado de Cepas ATCC:

Staphylococcus aureus 25923
Haernophilus influenzae 10211
S1reptococcus pneumoniae 4%19

Streptococcus'pyogenes 1%15
Streptococcus agalactiae 13813
Atmsfera anaerbica
48 rus.a 35' C. Hacer

reaocin 1 hora despus
de abrir jarra anaerbica.
Escherichia coli 25922

Bacteroides fragilis 25285
Clostriditm perfringens 13124
Bacteroides vulgatus 8482
Candida a1bicans 18804
FICHA CONTROL DE MEDIOS DE CULTIVO
Ci
I NOMBRE DEL MEDIO DE CULTIVO
i3
CEPA. 1
Ci
CEPA2
~'
CEPA 3
i}
g>
FECHA
CONTROL
LOTEDE
FECHA
FABRICACION , VENCIMIENTO
PRUEBA
3
CONTROL ESTERILIDAD
.......
96",,",
OBSERV.
INTERPRETAOOPOR
pH
Q.
I
,
---+~------
- -----+--_.,------
I
I
OBSERVACIONES:
Incluir caractersticas, volumen adecuado del medio en tubo o placa, superficie del agar (si es lisa),
color, si es sangre observar si est hemolizada, si hay contaminacin, si est el material quebrado, etc,
~
i5"
~
r
i
6'
.!ll
FICHA DE CONTROL DE CALIDAD DE REACTIVOS
--
6{!
..
-g
~NOMBRE DE LA PRUEBA O
REACTIVO:
{!
s
CEPA CONTROL POSITIVO:

CEPA CONTROL NEGATIVO:
PERIODICIDAD:
FECHA
FECHA DE EXP.
REACTIVO
oS
FECHA DE
FECHA DEREACCIONES INTERPRETADO
+
DESCONGELADO PREPARACION
POR
.
~
.g
1
-;
~
i{!a
)
{!
"
Capwfo VIl: &cteriologa
:'vlaxima duracin de medios de cultivo
6.1.-
Placas con medios de cultivo:

MEDIO
.!\,~.v~r ~mgrc
REFRIGERADOR 4C
REFRIGERADOR 4"C
SIN BOLSA PLASTlCA
CON BOLSA PlSTICA
! '":", ~_i-'-,
50 das
60 das
70 das
'JOdlas
F)() das
,\9--:1" C::'~'CdCtk
\.:. ',1 \i,-~c
C'unht:?\"
.~ 1 .L;l~
')
TaT)()11 nnh{'nllf'tilil
aJ'>~ln 1)1';J(>I;netlC,)
4'-'(;
l(>mperatllrd
Tilpn henntko
bolsa plstica
Temperatura
N de wmaHas
1\i" <1('~-m.m-i~
N" de meses
.'-\mLienn>
Ambiente
_j
Seno de ~guridad
Temperatura
Ambiente
Ndenwses
',-f-,
-~
',.-i
3-.(
24
'3-
71;
6.3.- TubosconAgar:
.
Medio Tapn no bermtico Tapn no bermtico Tapnhe ..ntIco Sello de bolsa

4~C
N" de semanas
Teilipe:aatura
ambiente
N" de semanas
TEiupe:talura
T_atura
ambiente
ambiente
N"demeses
N"demeses
24
3-6
24
3-6
1-2
24
3-6
1-2
24
3-6
Agar1Sl34
1-2
24
3-6
AgarMlO
34
AgarTendo
34
Agar Bilis EscuIina
34
Agar Fenilalanina
34
AgarUA34
12
plstica
1-2
24
3-6
AgarMueller
HinIan 34
1-2
24
3-6
AgarNutrifu.u
34
1-2
24
AgarO-F
34
1-2
24
3-6
AgarUreade
0nisImsen
34
1-2
24
3-6
3-6
CONTROL DE CALIDAD EN PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

La tcnica ms simple, de menor costo y de ms fcil ejecudn para determinar
la sensibilidad bacteriana frente a los antibiticos es el mtodo de difusin en agar.
E! mtodo descrito por Kirby - Bauer en 1966 es el aceptado y recomendado
por el National Cornmittee far Clnica!Laboratory Standards (N.C.CLS.).
En la ejecudn de esta tcnica intervienen diversas variables que si no son

debidamen-te controladas afectan adversamente la exactitud y reprodudbilidad
de los resultados obtenidos.
La tabla siguiente destaca las prindpales variables a controlar:
Capftulo VH: Bacteriologa
VARIABLE
CONlROIAR
Ahnacenamiento -sensidiscos
REQUISITOS
-
-placas con agar
-IBa -22QC~
2 a 8 Cb
Acidez
f-----. ---EsteriUdad
Lectura
CONSECUENCIAS
-Inactivacin de las drogas
-Alteracin del agar
-standard de turbidez
- t ambiente en
osruridad
- Alteracin en la
turbidez delinculo
:ti
7.2-7.4
Inactivaci6n de las drogas
placas y caldos
Incubar 48 hrs a 35' C
Contaminacin, repeticiones
-profundidad del agar tener experiencia, leer

con precisin, con tabIas
de referencia
-<lensidad del in6culo
..
Lectura e interpretacin
errnea de los resultados
-0,5 Mac Farland

(10' a lO' UFC/mI.)
a: Se puede mantener entre 2 a 8 C la cantidad de sensidiscos necesaria

para el trabajo semanal, con la excepcin de Penicilinas y Cefalosponas las
que deben mantenerse siempre a -20" C.
b: Las placas se pueden mantener hasta 5 dias a estas temperaturas, sin
embargo se recomienda usarlas dentro de las 48 hrs. despus de preparadas.
El uso de rutina de cepas ATCC para realizar el control de calidad de la tcnica
de sensibilidad permite controlar los diferentes lotes de sensidiscos y del medio
de cultivo utilizado. Adems el trabajar simultneamente estas cepas con las de
la muestra en estudio permite llevar un control de todo el procedimiento al ser
de rangos de sensibili-dad conocidos. De esta forma se puede realizar un
adecuado Control de Calidad abar-cando todas las fuentes de error.
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio Clinicc
Las recomendaciones del NCCLS en relacin a las cepas control se describen en la

siguiente tabla:
CEPA
USO RECOMENDADO
Escherichia coli
I ATCC 25922
Control de sensidiscos de
bacterias grarn negativas
rPseudomonas aeruginosa
Control de sensidiscos de
Control de Aminoglicsidos
IStaphy/ococcus aureus
IATCC 25923
IATCC27853'
!
IEnt~~us faeca/is
-ATCC29212 ~ trimetoprim
1 Escherichia
C<J/i
ATCC 35218
ATCC4924
---+-1- c --
cepa g lactama~~~eg;tiva a -_____ _

Tambien pcxlrian usarse en pruebas
adidonales con otras drogas con
i rango de sensibilidad conocido.
!
I -Inhibidores de
deliminaytimidina en 106 lotes de agar_
lllacta~asa
1 unidos
a lllactmicos
i (Ampicilina/Sulbactam,
AmoxiruinafAc. dawlnico)
: cepa lllaclamasa !JOSitiva. Resistente

, al componente lllactmico solo.
1
i
1Control de sensidiscos para-I'Usar Haemophilus Test MedIWTI'~

! Haemophilus sp
(HTM)
I-
Neisseria gonorrhoeae
ATCC49226
i Nelssefla sp.
Co~trol. de sensldiscos para I
------
Cefalosporinas selecdonadas.l Usar Haemophilus Test Mechwn

. (HTM).
f ------- ----+-1--
.1
i Control de SulfaOletoxazol- ! Valorar la concentracin de iniubido..;,;;----jj
Haemophilus influenzae
ATCC49766
cepa B lactamasa negativa
Contr~l-de sensidiscos de
I
Haemophilus influenzae
OBSERVACIONES
Usar agar base GC con Cistena.
Streptococcus pneumoniae I Control de sensldlSCOS para ! Usar agar Mueller Hinton con sangre J
ATCC49619
i Streptococcus pneumoniae
i _de cordero al 5%.
___
a: otras drogas activas frente a esta cepa.

b: esta cepa puede mutar y adquirir resistencia a Penicilinas activas para el genero
Pseudomonas.
c: H. influenzae ATCC 10211 se usa para el control de crecimiento en el medio HTM
y cuando se desencadena un problema relacionado a bajo crecimiento.
Captulo VII: Bacteriologa
BIBUOGRAfA
Heruy D.lsenberg. CIinical Microbiology Procedures Handbook.
Vol 1 Y2. WashingtonOC: American SocietyForMicrobiology, 1992.
M.L. Castillo de Sanchez, M.E. Fonseca Yemna. Mejoria Continua de la Calidad. Mexico, D.E Editorial Medica
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James A. Talbot, Marguerite Loe\gren, Jean Weekes. En Dr. Jose Luis Di Fabio. Laboratory QuaIity
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Henry D. lsenberg. Clinical MIcrobiology Procedures Handbook. Washington,OC, American Society lor
NDcnXnokgy,~1-2,1992
Captulo V1H: Mirobacterias
CaptuloVIII
MICOBACTERIAS
"Pedro Valenzuela Hiriart, Rosario Lepe Lepe
CONTROL DE CAUDAD INTERNO EN TUBERCULOSIS

Las tcnicas bacteriolgicas en tuberculosis son importantes tanto en e!
diagnstico de la enfermedad, como en e! control de la eficacia de! tratamiento.
Por esta razn la man-tencin de un programa de control de calidad interno es
determinante para lograr una calidad que de garanta a los resultados logrados.
Muestras: Las caracteristicas propias de la micobacteriologa hace que se establezcan
requisitos especiales para las muestras en que se requiere investigacin de tuberculosis.
1. - Las orinas y los contenidos gstricos deben trabajarse lo ms
prximos al mo-mento de su obtencin ya que el pH cido generalmente
daa la viabilidad del bacilo (no ms de 12 hrs).
2.- Las secciones broncoaspiradas o los lavados broncoalveolares deben procesarse
de inmediato despus de su obtencin ya que e! contacto con los anestsicos usados en
la extraccin desfasan los tiempos de desarrollo habitual, pudiendo en ocasiones no
detectarse presencia de bacilos aunque existan (no ms de 12 hrs.)
PI.,. .,6".ientos Accin
Conbol de c:aIIdad
Permite analizar,
L-ZIeIb - NeeIsen 1.- Observacin
microscpica de un !ole de - Calidad de las muestras
-Ex. directo
- Baciloscopa
10 baciIoscopas.
-Tipo de extendido
- Rjacin
-Tmcin
Frecuencia
Semanal
- Preparacin y conservacin
2-. Observacin del Proceso Permite analizar.

- Calidad de las muestras
- Eleccin de la partlrula til
-Ex1endido
- Rjacin
- Tincin - emisin de vapores
-Tiempos de tincin y
decoloracin
Quincenal
3-. Observacin de lectura - Recuento de BAAR por campo

microscpica
- Lectura de zonas representativas
- N' de campos observados
Quincenal
4-.Veficar conservacin de - Umpieza de lminas
baciloscoplas rutina (PEEC) - Identificacin clara

- Guardado individual
Mensual
Captulo Vlll, Micobacterias
Proc:edImientos Accln
D-.CUL1WO
1-. ObseIvacin de
cultivo a las 72 Ius.
lLbd
Control de ca
Permite,
- Detectar el pH de siembra
- Contaminacin precoz
Frecuencia
Semanal
- Cantidad de siembra
- N de tubos de siembra
2-. Obsetvaci6n critica de Permite,
Jos cultivos al leerlos a los - Deteccin de contaminacin
30 y 60 das
por tubo y por muesba
- Variaciones de pH
- Concordancia con la
baciloscopia
- CalcuIar% de cultivos
contaminados
3-. ObseIvacin directa
del proceso completo
Mensualmente
Permite,
- ObseIvar cerrado
- Centrifugacin r.p.m y tiempo

- Proporcin muestra de
contaminante
- Tiempo agitacin
- Series mximas de 12 muestras
- Neutralizacin inmediata
- Ajuste de pH antes de sembrar
- NO tubos a sembrar por tipo de
muestra
- Incubacin previa ( das)
- SelIacIo definiliYo
4-. Observacin de lectura
Al tiempo de
lectura
Quincenal
- Aplicacin de pauta de lectura
de cultiYO y derivacin de - Normas vigentes de

cepas
III-
Medio de culliYo
(Loewenstein
Jensen)
5-. Rrma de informe
- Verificar nombre y apellidos

- Procedencia
- Resultado e inlmme
Diario
1-. Verificar condiciones
- Condiciones ambientales
- Esterilidad de todo el material
- Desinfeccin y neutralizacin
de jUguera
- ObseIvacin de transparencia
de sales estriles
Mensual
del material a usar
Cada vez que

se prepare
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio Clrnico
J>rouolindentos
Accin
Control de ca6dad
2-. Obselvar la
preparacin de medio
- Veficar frescura de los

huevos
- Trabajo en condiciones
aspticas
- Estabilidad del medio
- Reparticin del medio y
cantidad por tubo
3-. Observacin del
- Tender los medios sin
proceso de coagulacin
ensuciar ni mojar tapn
Frecuencia
Mensual
Mensual
- Velicar funcionamiento del

ventilador del coagulador
- Coagwacin precisa en el
tiempo y temperatura establecida
(SD-83C por 50-60 minI
4-. Controllinal
- De esterilidad
- ConsetVacin
- Duracin
N-.
Determinacin
1-. En relacin a las

muestras verificadas
- Que toda muestra con coagulo

o reticulo se centrifuga
-No trabajar muestras hemolizadas
Mensual
2-. Verificar los requisitos

para los reactivos
- Confirmar que todos los reactivos

tengan registro de preparacin
- Que todos los reactivos estn
preparados con agua bidestilada
o hervida por 10 mino mnimo
Cada vez que
de adenosindeaminasa
(ADA)
se prepare
el buffer
3-.Hacer curva
de calibracin
- Cada vez que se renueva el buffer

- Cada vez que se renuevan todos
los reactivos
4-. Chequear durante el

desarroUo tcnico
- Determinar pH cada vez

Mensual
que se prepara adenosina
- Tra1Jaj3r en WpIicado cada muestra
Y promediar las lecturas (D.O.)
5-. Verificar el envio de
- Que sea de inmediato
Diario
resultados
Captulo VlH: Micobacterias
BIBUOGRAFA
Gua para el diagnstico de la tuberculosis por el examen microscpico. Publicacin cientfica N"
217 OPS/ OMSWashington,OC, 1974
Manual de Baderiologia de la Tuberculosis.Trnica y procedimientos bsicos. Washington, Oc, OPS, 1973
Manual de Normas y Procedimientos Tcnicos para la Bacteriologiade la Tuberculosis. La muestra.

El examen microscpico. Centro Panamericanode Zoonosis. Nota tcnica N" 26,1984
Manual de Normas y Procedimientos Tcnicos para la bacieologia de la Tuberculosis: El cuItiw
del M. tuber-culosis. Centro Panamericano de Zoonosis Nota tcnica N" 27, 1985.
Henry D. Jsenberg. Clinical Microbiology Procedures Handbook. Washington,OC, American

Society lor Microbiology, 1kll1-2, 1992
Mejorla Continua de la Calidad. Guia para los Laboratoos Clnicos de Amca
Latina, Ed. Espaol: ML Castillo, ME Fonseca, en ooIaboracin con COLABIOCU.
Editoal Mdica Panamecana, 1995.
Deportamento Laboratorios de Salud
Capitulo IX: Virologfa
CaptuloIX
VIROLOGA
Judith Mora Riquelme, Eugenio Ramrez Villalobos,

Lilian Vera Donoso, Graciela Torres lriarte
Manual de Control de Calidad en el Laborntorio Cllnico
CONTROL DE CAUDAD DE VIROLOGA EN LABORATORIOS CUNICOS y

BANCOS DE SANGRE QUE REAUZAN DETERMINACIONES DE:
1 VIRUS DE lA HEPAlTDS y
VDI / SIDA
D VIRUS RESPIRATOmOS
1. V'uus de la Hepatitis YVDI / SIDA

La informacin que obtienen los laboratorios, puede ser crucial no slo para
los pacien-tes individuales sino para el monitoreo general de la salud pblica y
para la vigilancia epidemiolgica, la evaluacin de la efectividad de la
prevencin de enfermedades y el curso de las campaas de controL
Infec:dn por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
El diagnstico de la infeccin por VIH se realiza habitualmente a travs de la

determina-cin de antiruerpos espeficos antivirales.
Seleccin de una prueba para tamizaje:
Es necesario que las pruebas de tamizaje tengan un 100% de sensibilidad y por lo
menos un 95% de especificidad. En general los mtodos poseen una buena sensibilidad y sus resultados son reproducibles aunque no estn libres de resultados falsos positivos.
Es importante considerar el valor predictivo de un resultado. Este valor depende de la
poblacin estudiada y de las caractersticas del ensayo utilizado. En poblaciones de
baja prevalencia los valores predictiV<is positivos son siempre reducidos.
En la seleccin de las pruebas y equipos comerciales es necesario considerar:
a. Grado de complejidad o nivel tecnolgico del laboratorio y el volmen

de muestras que se procesan.
b. Capacidad para la conservacin apropiada de los equipos comerciales.
c. En los bancos de sangre es primordial considerar el uso de eqtpos de
alta sensibili-dad.
d. En situaciones de diagnstico los equipos comerciales elegidos deben
tener un alto valor predictivo.
e. Trabajar con una tcnica evaluada por el ISP. Esta tcnica debe cumplir los sigtenInstituto de Salud Pblica de Chile
Captulo IX Vlrologfa
tes requisitos: 100% de sensibilidad, >95% de especificidad.

f. Disponibilidad constante de reactivos y adecuada asesoria tcnica del proveedor.
Algoritmo diagnstico en laboratorios y Bancos de Sangre

A objeto de evitar diagnsticos errneos por confusin de muestras durante el
proceso de pesquisa y confirmacin serolgica de WVSIDA, el Centro Nacional
de Referencia del SIDA (CNRS) del SP recomienda el siguiente algoritmo de
trabajo en el laboratorio . o banco de sangre:
1. Toda muestra reactiva debe repetirse una segunda vez con la misma prueba
de tamizaje. Los sueros doblemente reactivos deben ser enviados al SP
donde sern analizados con pruebas suplementarias de confirmacin.
2. En toda situacin en la cual el CNRS confirme una muestra como positiva para Wi, el
laboratorio local antes de entregar esta informacin al clinico responsable o pa-ciente,
deber proceder a tomar una segunda muestra de sangre y repetir Iocalrnente el examen
de tamizaje originalmente efectuado. Solamente si esta segunda prueba es positiva, sin
necesidad de nueva confirmacin, se proceder a informar al mdico tratante y efectuar
la notificacin correspondiente al Servicio de Salud.
Uso de material control

a) Preparar sueros de control para Wi, confirmados por un Centro de Referencia:
1.- No reactivo
2.- Reactivo alto
3.- Reactivo dbil
En un volumen adecuado para realizar mediciones repetidas durante 2 a 3
meses como mnimo. Estos deben ser centrifugados y/o filtrados, aliruotados
en volmenes de 250 a 500 ul y conservados en refrigeracin o congelacin.
Se debe evitar el congelar y descongelar las muestras por ms de dos veces ya
que este procedimiento daa el material de control.
b) En el caso de tcnicas de EUSA con lectura espectrofotomtrica:
Construccin de cartas control: Calcular la Media (M) y Desviacin Estndar (OS) de los
sueros control. Realizar 20 determinaciones como mnimo y calcular la M YDS. Con estos
valores se podr establecer una curva control en un grfico con un valor lmite superior, M +
2DS y otro inferior M - 205 (Se adjunta carta de Curva de Control de
Manual deControl de Calidad en el Laboratorio Cllnlro
suero Standard Reactivo a VIH). Al registrar los resultados diarios del suero control
es posible observar en forma senci1la y rpida cuando se producen irregularidades.
e) Realizar diluciones del control positivo hasta la dilucin reactiva limite
CADA VEZ QUE SE ABRA UN NUEVO LOTE o ENVASE DE
REACI1VOS, en caso que no c1etec-te la dilucin anterior a la reactiva limite
preestablecida comunicarlo al proveedor y revisar el mtodo empleado.
o VIRUS RESPIRATORIOS
Recomendaciones para Tcnica de fnmunofluorescencia Indirecta (IA):
1. Cada vez que se realice la tcnica deben usarse controles positivos y negativos.
2. Usar un microscopio con lmpara de mercurio. No se recomienda el uso de
micros-copio con lmpara halgena (entrega resultados falsos negativos).
3. En caso de detectar frotis con lectura insuficiente, se debe repetir el procedimiento
utilizando la contramuestra. Si persiste el problema solicitar nueva muestra.
CONIROL DE CAlIDAD PARA LOS lABORATORIOS DE SEROLOGA
DE LOS BANCOS DE SANGRE

La transmisin de enfermedades infecciosas por medio de transfusin de sangre y
hemocomponentes es de creciente importancia no slo en el mbito de quienes se
desempean en la medicina transfusional, sino tambin para quienes estn
comprome-tidos con la sa1ud de la comunidad. Por 10 tanto todo esfuerzo
tendiente a eliminar esta forma de transmisin ser infructuoso si no se capta la
voluntad de todos los involucrados para el desarrollo de un programa integrado.
Para que los laboratorios que contro1an la sangre a transfundir realicen su tarea con
eficiencia, es necesario intro-ducir medidas que garanticen eomprobadamente la
calidad de los resultados, en todos los bancos de sangre.
La garanta de la calidad se implementa por medio de la ejecucin de un conjunto de
actividades que incluye desde la entrevista personalimela del donante, su identifica-cin,
obtencin de la donacin de sangre y de suero para los controles, hasta la trans-fusin
inocua al receptor. Por ejemplo los procedimientos que garantizan la correcta identificacin
de las unidades de sangre reactivas en la primera prueba, que deben ser
Capitulo IX: IliroIogra
descartadas, son esenciales para mantener la seguridad en la provisin de sangr~.

1. Evaluacin de los mtodos serolgicos
8 criterio empleado para conocer el valor diagnstico de una prueba usada
para descartar sangre a transfundir, es evaluar su capacidad para distinguir una
poblacin de muestras provenientes de infectados de otra de no infectados.
Para el caso de algunas infecciones existe una prueba de referencia, en otros casos
la evaluacin debe hacerse en base a paneles de sueros de personas infetadas
(cuando ha sido comprobada la presencia del agente infectante) y sueros de personas
no infec-tadas. Al analizar el comportamiento serolgico de dos poblaciones -ideales,
donde una de e1Ias est constituida por muestras provenientes de personas infectadas
yla otra de no infectados, si comparamos los resultados serolgicos obtenidos en ambas
(como ttulos, absorbancias, etc.) con la frecuencia relativa (en porcentaje) con que
estos se presentan, encontraramos dos curvas gaussianas bien definidas.
Si observramos los resultados de estas muestras hipotticas con esta

prueba serolgica tambin hipottica en cuadro de doble entrada, veriamos:
~I-W
PRUEBA
Positiva
- Negativa
Total
Normales (8)
"
-
"-
~--
1000
---
--"~"
1000
-- -------
1000
1000
,.;
---
---
Total
r --------
1000
1000
2000
Cuadro 1- Resultados serolgicos hipotticos encontrados con una prueba

ideal capaz de detectar a todos los individuos infectados (poblacin Al y dar
resultados no reactivos con la poblacin de individuos normales (B).
Sin embargo stos datos hipotticos ideales no son como los que se observan
en la rutina del diagnstico serolgico en los Bancos de Sangre. Para cualquier
infeccin que se analice, suele observarse una superposicin entre las curvas de
distribucin de los individuos normales (8) y los infectados (A).
Manual de Control de Colidad en el Laboratorio Clnico
a. Sensibilidad (S) - Definida como la proporcin de muestras positivas

(reacti-vas) correctamente identificadas por la prueba empleada.
Positivos Verdaderos
5= ------------ X 100
Positivos Verdaderos + Negativos Falsos
b. Especificidad (E) - Definida como la proporcin de muestras negativas

(no reactivas) correctamente identificadas por la prueba empleada.
Negativos Verdaderos
E= ------------ X100
Negativos Verdaderos + Positivos Falsos
DEFINICIONES
Positivos Verdaderos (pv): Resultados positivos (reactivos) obtenidos
con las muestras de individuos infectados.
Positivos Falsos (PF): Resultados positivos (reactivos) obtenidos por la
prueba con las muestras de la poblacin normal.
Negativos Verdaderos (NV): Resultados negativos (no reactivos)
obtenidos con las muestras de individuos normales.
Negativos Falsos (NF): Resultados negativos (no reactivos) obtenidos por
la prueba con las muestras de la poblacin de infectados.
Preva1encia (de la infeccin) (p): Proporcin de individuos infectados
en un momento dado en el total de la poblacin estudiada.
Los datos de Prevalencia de cada infeccin se obtienen por reas y para cada
momento en el tiempo, generalmente en grandes muestreos epidemiolgicos.
Otros parmetros importantes para evaluar una prueba son los de Valores Predictivos
(de positivos y negativos) que tienen en cuenta, adems de la sensibilidad
Capitulo IX: Virologfa
y especificidad de una prueba, la prevalencia de la infeccin en el rea donde se usar.
c. Valor Predictivo Positivo {vpp}: Es la probabilidad que tiene un individuo

de estar infectado, cuando el resultado de la prueba ha resultado reactivo.
Esta probabili-dad se calcula segn el teorema de Bayes:
SxP
VPP=
s x P + (1 - E) x (1 - P)
d. Valor Predictivo Negativo (VPN): probabilidad que tiene un individuo de no tener la

infeccin que detecta la prueba, cuando el resultado de la misma es no reactivo.
E (1 - P)
VPN =
E (1 - P) + (1 - S) x P
De acuerdo a la prevalencia la enfermedad en poblaciones diferentes la misma prueba,

con su sensibilidad y especificidad invariables, presentar valores predictivos positivo
y negativo drsticamente modificados en las diferentes poblaciones. .
e. Determinacin del Titulo de Corte (Cut-om Conocidas la sensibilidad Yespecificidad
en las condiciones de cab1Jracin elegidas Yfijadas, se selecciona el Trtu10 de
Corte de la prueba para el reactivo y condiciones usadas.
El Titulo de Corte debe estar en una zona intermedia entre aqueUas donde se ubican los
resultados Reactivos (positivos) y los No Reactivos (Negativos), de los sueros de
referen-cia correspondiente. Habitualmente se calcula como el valor promedio de los
resultados de los sueros Negativos + 2 o 3 desviaciones estndar de los mismos.
El Titulo de Corte deber elegirse, para cada prueba y antgeno, de manera que asegure
las caractersticas ms adecuadas del ensayo para el propsito del diagnstico
serolgico.
Por ejemplo, para realizar descarte de sangre para transfusiones podria

aceptarse una baja proporcin de Positivos Falsos pero ningn Negativo Falso.
Manual de Control de Colidad en el Laborulorio Clnico
2. Estudio estadstic:o de los datos seroIgicos
Medidas de posicin y variabilidad de los datos.

Si se repite una medida con todos los cuidados recomendados, por un
mismo operador y condiciones, los valores obtenidos no sern idnticos.
Esos valores se distribuirn alrededor de uno ms frecuente, que cuando el nmero d~
medidas es suficientemente grande, la representacin grfica de estas frecuencias
versus sus valores, se acerca a la clsica campana de Gauss o de distribucin normal.
En esta distribucin normal o gaussiana, el rea comprendida entre la Media

(Xl 1 Desviacin Estndar representa cerca del 68% del rea total. O sea,
que el 68% de las mediciones se estiman comprendidas en ese rango.
Si se considera el rea comprendida entre (Xl 2 desviaciones estndar, se
abarca cerca del 95% de las mediciones.
Las medidas de posicin que se definen son la Media Aritmtica o Media, que es el
valor promedio del conjunto de las mediciones; la Desviacin Estndar considerada
una medida del alejamiento de los datos del valor promedio y, el Coeficiente de
Variad6n: que es la desviacin relativa de los datos respecto del valor promedio. Los
dos ltimos miden la variabilidad o dispersin de los datos, o sea su Precisin.
3. Control de CalIdad y Garanta de
Calidad a. El I ores Precisin &actitud

Los procesos analticos, como todos los procesos productivos se hallan
afectados por mltiples causas de error, que deben ser detectadas, para poder
corregir los prooedi-mientos. A esto apuntan todas las medidas de control y
garantia de calidad que luego definiremos.
Los mtodos serolgicos y las mediciones que se realizan en el laboratorio, estn
afecta-dos por errores de diverso origen que, de manera general, se agrupan en:
CapItulo IX: Virologfa
Errores aleatorios: son impredecibles, inherentes a toda medicin. Su

mayor o me-nor magnitud es la Precisin del mtodo o medicin, es una
medida de la repetibilidad de los mismos. Los resultados de un ensayo
con alta precisin se hallan concentrados en torno a la media.
Los parmetros con que se cuantifica la precisin son las Medidas ele
posicin vistas en el punto anterior.
Errores sistemticos: son errores importantes, que es posible prevenir. Son los generados por desempeo inapropiado del operador, uso de materiales inadecuados o
defectuosos, aparatos mal calibrados, etc. Pueden ser detectados por Controles
Ex-ternos y el parmetro que los mide es la Exactitud.
GeneraImente se la define como la cercana de los valores obtenidos con

un mtodo o mediciones al Verdadero valor (Sesgo). Este verdadero
valor seria el obtenido con un mtodo patrn, al que se reconoce un sesgo
igual a cero y con un significati-vo nmero de mediciones.
B anlisis de estos errores puede tambin hacerse con grficos (grficas
de Youden), mostrando las diferentes posibilidades:
Precisa Yexacta:
Muestra un buen desempeo de la prueba y laboratorio que
la realiza.
Imprecisa y exacta: Muestra variaciones en el nivel de desempeo de las persanas que la realizan. Puede mejorarse el desempeo con pro-
gramas de control de calidad interno.
Precisa e inexacta: Indica que el proceso es realizado en forma semejante pero

se comete siempre el mismo error. Puede detectarse con
programas de control de calidad externa.

Imprecisa e inexacta:
Indica la presencia de errores aleatorios y sistemticos.
Detectados por un programa global de control de calidad.
b. Control de CaRdad Y Garanta de CaRdad
Es muy importante definir adecuadamente estos conceptos, porque su
conocimiento es bsico para programar las acciones que aseguren la confiabilidad
de los resultados serolgicos. La calidad de un producto o servicio se define como
el conjunto de caracteristicas que satisfagan las necesidades establecidas para ese
producto o servicio nnternationaI Standardization Organization).
Manual de Control de Colidad en el Laborulorio ClnIco
En el caso del diagnstico serolgico, la calidad est dada por la validez o

confiabilidad de sus resultados.
Garanta de Calidad (Quality Assurance): Se refiere a un programa completo
que asegure que el resultado final informado por el laboratorio sea correcto y
tiL Abarca las politicas que orienten la planificacin de acciones tales como:
- Organizacin establecida, del personal y de cada rea, con
responsabilidades bien definidas.
- Establecimiento de Procedimientos Operativos Estndar para todas las tareas.

- Documentacin de deteccin de errores y las medidas correctivas adoptadas.
- Entrenamiento y actualizacin permanente del personal.
- Establecer metas de calidad y evaluar su cumplimiento.
Evaluacin de la Calidad (Quality Assessment): La evaluacin del
desempeo del laboratorio puede hacerse mediante diferentes tcnicas de

Control Externo, efectua-das por los Centros de Referencia en cada pais.
Muchas veces se hace sinnimo de evaluacin a una de esas tcnicas, las Pruebas
de Desempeo (Profidency Test), que es una forma de evaluacin con encuestas de
muestras control, programadas, corno veremos en Control Externo.
Control de Calidad (Quality ControO: Representa las actividades y tcnicas operativas desarrolladas para cumplir con los requisitos de calidad establecidos. Se refiere
a los procedimientos de control que operan sobre cada uno de los mltiples factores
que pueden incidir en los resultados del diagnstico serolgico.
c. Monitoreo de los procesos del diagnstico

Todos los procesos analiticos deben controlarse mediante la comparacin con
sueros de controL Hay bsicamente, dos maneras de hacerlo: con los controles
diarios planifica-dos por cada laboratorio (Controllntemo) y con los programas
interlaboratorio (Con-trol Externo), planificados por un Laboratorio de Referencia.
4-. Control Interno. Curvas de Control

El Controllnfemo (el) de la calidad tiene por objetivo asegurar el
cumplimiento de todos los procedimientos establecidos para el trabajo del
laboratorio y el monitoreo de la precisin de los resultados (construccin de
Curvas de Control) con el propsito de detectar y de corregir eventuales errores.
Capitulo IX: Vlrologfa
Un programa de Control Interno deber contemplar los mltiples controles y

acciones que sealados en este manual, el monitoreo diario de los procesos
analticos mediante sueros control y la construccin de CUJVaS de control,
como tambin la participacin en programas de Control Externo.
Curvas de Control
El monitoreo diario del proceso analtico para cada prueba se hace por la
evaluacin de la precisin de la msma con sueros de control, construyendo
CUJVaS con la repeti-cin diaria de los resultados de estos sueros.
Los sueros de control son sueros individuales o pooles, preparados por cada laboratorio o por laboratorios de referencia, reactivos (bajo y alto) y no reactivos para la
prueba que se controla, alicuotados y conservados de tal modo que se asegure contar
con el mismo especmen en repetidas mediciones diarias para unos meses como mnimo. Los sueros de control deben ser lmpidos, libres de hem6lisis, estar debidamente
filtrados y siempre que sea posible, inactivados a 56 C por 30 minutos.
Para mantener la estabilidad de los mismos, asegurando que se incorpora al control
diario rplicas idnticas de una muestra, se deben guardar alicuotados, congelados y
pueden adicionarse estabilizantes y/o baceriostticos como: azida sdica, mertiolato,
glicerina o etilenglicol.
Construccin de las Curvas de Control:

En una primera etapa se deben calcular la Media y la Desviacin Estndar para los sueros
de control. Para esto se realizarn 30 determinaciones diferentes de los mismos y calcular
X y DX como se explic en el captulo correspondiente. El grfico tendr entonces estas medidas como base, Las cotas inferior y superior para los valores sern
X 2 OS. .
La aplicacin diaria de esta Curva, muy simple, permite al laboratorio

observar, para cada prueba, cuando se producen irregularidades reflejadas en
los valores del mismo suero de control repetido:
i.
El valor obtenido se halla fuera del lmite 2 OS.
Varios valores consecutivos muestran una tendencia al alza, o

sea, valores cercanos al lmite superior.
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio Clrnico
i. Varios valores conserutivos muestran tendencia a la baja, o sea,
valores cercanos al lmite inferior.
- Mtodo de la Suma Acumulativa:

A partir de la Media calculada (tal como se calcul en la Curva de Control), rstese el
valor hallado cada da con el suero de control, del valor de la Media Ycolquese en el
grfico la diferencia. En una rutina normal, si los valores estuvieran prximos a la Meda, encontraremos diferencias positivas y negativas, cuya suma debe ser cercana o
igual a cero. En el caso de tener resultados anmalos, se observa W1a tendencia a la
inclinacin de la curva que ser significativa cuando sobrepasa el lmite de 2 OS.
-Anlisis Fuera de Control y Medidas Correctivas.

Cuando los resultados de los sueros de control caen fuera de los lmites
establecidos, deber contarse con W1 esquema de decisiones a tomar, segn
sea la anomala que aparezca. Normalmente se rechaza el proceso cuando:
- Los resultados de los controles superan el timite de 2 DS.
- El 10% o ms de los resultados de los suero de control se ubican consecutivamente
cerca del mte superior, o bien consecutivamente cerca del mte inferior.
Cuando se detectan estos valores anmalos deber revisarse todo el proceso

para de-teciar el o los errores y tomar medidas correctivas.
BIBUOGRAFA
Guia para el control de calidad de la serologapara la deteccin de irecciones transmitidas por trans/usi6n de
sangre. (Hepatitis B YC, S!filis, Wi y TripanosomiasisAmericana): opinin de lUl grupo de expertos. Resultado del taller OPS/OMS y MinisteriodeSab:!. UrtJJJay, 24-28 de mayo de 1993. PAHO/HI'C/HCf/93.1.
Manual de diagnstico seroIglco para la ireccin por Wi. OPS: Garanta de Cal!dad N 42, 1995.
Control de Calidad en los Laboratorios Clfnicos. Murali Dharan, ELI. Evert, 1980.
Instituto de Salud Pblico de Chile
CaptuloX, SerologadeSffilis
CaptuloX
SEROLOGA DE SFILIS
-Liliana Urra Malina
CONTROL DE CAUDAD INTERNO EN EL LABORATORIO DE SFIUS
El control de calidad en serologa de sfilis asegura la obtencin de

resultados confiables y reproducibles dentro del laboratorio y en otros
laboratorios que realicen las mismas tcnicas.
El empleo de tcnicas recomendadas y el uso de reactivos estandarizados eliminan la
mayora de los errores tcnicos. El uso de sueros patrones de reactividad determinada
detecta las variaciones diarias e indica la necesidad de accin correctiva.
Las medidas esenciales para la obtencin de resultados confiables y reproducibles son:
1-. Laboratorios limpios, bien iluminados, con temperatura controlada.

2-. Equipos, instrumentos y material de vidrio adecuados en cantidad suficiente
yequi-pos e instrumentos con programa de mantencin y reparacin.
3-. Mtodos adecuados de limpieza para material de vidrio.
4-. Tcnicas apropiadas, de acuerdo al tamat\o del laboratorio y a la

calificacin del personal que realiza los exmenes.
5-. Tmicas escritas para consultar y para ejecutarlas sin introducir modificaciones.
6-. Medicin exacta de las muestras y de los reactivos.

7-. Uniformidad en los criterios para las lecturas de las muestras.
8-. Control de reactivos:

al Evaluacin de nuevos lotes de reactivos antes de usarlos en rutina.
b l Preparacin, etiquetado y mantencin adecuada de los reactivos.
Descartar los reactivos deteriorados o vencidos.
9-. Mantencinde sueros patrones de reactividad determinada para uso diario.
CapftuloX: SerologadeSlfilis
10-. Uso de muestras satisfactorias para realizar los exmenes. Coleccin e identificacin correctas, envio rpido al laboratorio despus de su extraccin, mantencin
en condiciones adecuadas, mtodos de procesamiento adecuados.
11-. Empleo diario de hojas de registro diseadas para registrar con nmeros las .
muestras y registrar los resultados de todos los exmenes realizados,
nmero de lote de los reactivos, temperatura ambiente, persona que realiz
el procesamien-to de las muestras y quien las ley. A medida que se leen
las reacciones anotar los resultados de todos los controles y las muestras.
12-. Revisin de los registros y de los informes para que no haya errores.
13-. La participacin en el Programa de Evaluacin Externa de la Calidad (pEEq
del Instituto de Salud Publica de Chile en forma peridica, puede detectar
problemas al comparar sus resultados con los dellaboraorio de referencia.
14. Asistencia del personal del laboratorio, a capacitacin bsica y a

cursos de actua-lizacin.
CONIROL DE CAUDAD INTERNO DE LA TECNICA R.P.R.
EN TARJETA (CIRCULO) (RAPID PLASMA REAGIN)
1-. ANTGENO R.P.R.
- Si la ampolla se transporta congelada, descongelar una sola vez.

- Temperatura del rea de trabajo y de todo el material, incluyendo el
antgeno debe ser de 23 - 29C.
- La suspensin de antgeno no debe usarse ms all de la fecha de expiracin.
- Antes de analizar las muestras la suspensin de antgeno debe
contro1arse con sueros controles de reactividad graduada .
. D-. MANTENCN
-
DEL ANTGENO
Se recomienda guardar refrigerada la suspensin de antgeno (2 - 8C).

La ampolla con antgeno, sin abrir y refrigerada, se mantiene bien durante 12
ManlHJl de Control deCalidad en el Laborutorio Clfniro
meses despus de la fecha de manufactura. No debe congelarse.

- La suspensin de antgeno guardada en frasco plstico se mantiene
bien hasta 3 meses si se guarda refrigerada entre 2 - SC.
- La suspensin de antgeno debe protegerse de la luz solar y
temperatura sobre 29C.
m-. TARJETA DE DIAGNSflCO

- No tocar con los dedos el rea dentro de los crculos para no engrasarla.
- Cada crculo debe usarse una sola vez.
- La taIjeta debe descartarse despus de usada al igual que las que se
observen sucias o anugadas.
IV-. FRASCO PLSnco PARA REPARTIR EL ANTGENO

- Debe usarse con la suspensin de antgeno que trae la caja (estuche o kit).
- Se descarta al terminarse el antgeno.
- Debe anotarse en el frasco el nmero del lote, fecha de expiracin antgeno y
fecha en que se vaci el antgeno de la ampoUa al frasco plstico. Se
recomienda anotar estos datos en una etiqueta adherida al frasco.
v-. AGUJA PARA REPARTIR EL ANTGENO

-
Precauciones estn indicadas en el punto" Calibracin de la aguja " de

la Tcni-ca Actt IIlizada RPR.
VI-.ROTADOR
- Determinar velocidad de 100 rpm. Si la velocidad este bajo 95 rpm o sobre
110 rpm, la reaccin tiende a disminuir la intensidad en suero no diluido.
- Se debe controlar la velocidad del rotador cada vez que se trabaja en la tcnica.
vn-. CUBIERTA HUMEDECEDORA (pr~ de material absorbente)

- Saturar el material absorbente con agua destilada.
- Remover peridicamente este material, limpiar la cubierta y enjuagar con soluInstituto de Salud Pbliro de
Chile
c"pltuloX: Sero/ogladeSijilis
cin desinfectante para evitar contaminacin.

VID-. REA DE TRABAJO
-
La temperatura del rea de trabajo y todos los materiales para la reaccin

deben estar entre 23 - 29C.
Debe ser bien iluminada y limpia.
IX-. LECIURA DEL TEST R.P.R.

- Debe hacerse inmediatamente despus de la agitacin en el rotador
bajo fuente luminosa potente.
- No se debe leer el examen RPR con luz fluorescente porque las
reacciones Reactivas Mnimas o Moderadas pueden omitirse.
- Antes de leer, rotar brevemente las tarjetas y moverlas hacia atrs y
adelante 3 - 4 veces.
LIMITACIONES DE lA TCNICA R.P.R.
El diagnstico de sfilis no debe hacerse basado slo en un resultado reactivo
sin el apoyo de la evidencia clinica. En el caso del test RPR las muestras
reactivas deben someterse a cuantificacin por el examen VDRL en lmina.
No se debe usar el test RPR en tarjeta para analizar lquido cefalorraqudeo.

No se debe ana\izar por el test RPR muestras de plasma por la interferencia
que pue-den producir los anticoagulantes.
Como en todas las tcnicas que usan antigeno de cardiolipina, tambin se
presentan reacciones falsas postivas en el test RPR.
El criterio recomendado por el " MANUAL DE REACCIONES SEROLGlCAS
PARA sFIUS", en muestras hemolizadas tambin se aplica al test RPR en tarjeta
"una muestra est muy hemolizada para analizarse ruando no se puede leer la
Ietra impresa a travs de ella".
Adems deben descartarse las muestras contaminadas y quilosas.

Manual de Control de Calidad en el Laboratorio Clfnico
PROBUMAS EN EL TEST RPR EN TARJETAS (CIRCULO)
CONDICIONES
Falsa Negativa
CAUSA (5) POSIBlE (5)

1. Mal funcionamiento del rotador
(velocidad o tiempo)
2. Exceso de suero.
3. Cantidad de antigeno insuficiente o
excesivo.
4. Reactivos fros (suero, antigeno)

5. Temperatura ambiente bajo 23~C.
6. Antigenovencido.
7. Exceso de agitacin del antgeno.
8. Antigeno poco sensible.
9. Error de lectura, especialmente
en reactivo mnimo.
CONDICIONES
Falsa Positiva
CAUSA (5) POSIBlE (5)

l. Suero se ha dejado secar antes de
agregar el antgeno.
2. Rotacin prolongada (ms de 8
minutos).
3. Rotacin bajo cubierta seca o sin

cubierta.
4. Temperatura de los reactivos
excesivamente altas.
5. Temperaturaamblentesobre2~.
6. Error de lectura.
7. Antgeno rugoso.
Captulo X: Serologa de Sifilis
CONTROL INTERNO DE CAlIDAD DE lA REACaON U.S.R.
1. REA DE TRABAJO
2
La temperatura ambiente debe estar dentro del rango de 23 -29 C, al igual

que la suspensin de antgeno, sueros controles, muestras y materiales
necesarios, antes de iniciar el trabajo. A temperaturas superiores la sensibilidad
de la reaccin aumenta y a temperaturas inferiores disminuye.

2.REACIW05
a) Antgeno U.SR
- Debe guardarse a temperatura de 4- 82 C y debe protegerse de la
luz solar y de temperaturas sobre 292C.
- La suspensin de antgeno no debe usarse ms all de la fecha de
expiracin y debe controlarse su reactvidad estndar, de lo contrario
los resultados son impredecibles.
b) Sueros controles:
- Se emplean para verificar la sensibilidad de la suspensin de antgeno.
- Debe mantenerse a temperaturas bajas (8 a 202 C).
- Pueden conservarse hasta 6 meses en un congelador a -202 C, 2 meses
en el congelador del refrigerador y 15 das en el refrigerador (4 a 82C).
- Los sueros controles se usan slo en la jornada de trabajo, por lo
que se reco-mienda alicuotar.
3.lMINA5 DE VIDRIO
- Deben ser de vidrio neutro con anillos, de parafina, cermica o vidrio, de
14 mm. de dimetro.
- El rea dentro de los crculos no se debe tocr para no engrasarla.
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio C/nro

-
Las lminas rayadas
opacas se descartan porque producen error en las lecturas.
4. AGUJA
La aguja para repartir el antgeno debe estar cah"brada para rendir 452 gotas por mi.
5.ROTADOR
Debe ajustarse a 1802r.p.m. y debe circunscribirse un cirrulode 19 mm. de
dimetro en un plano horizontal.
6. TCNICA
La tcnica debe seguirse sin introducir modificaciones ni alterar el orden de
los procedi mientos.
a) Suspensin de antgeno:
Se controla con sueros patrones. Si resu1ta poco sensible o excesivamente sensible se
debe descartar y emplear otra que d el patrn de lectura con los sueros controles.
b) Calibracin de agujas:
Las agujas deben controlarse cada vez que se realice la tcnica.
e)
Revisin de las muestras:

Las muestras de suero que estn excesivamente hemolizadas (que no se
pueda ver 1etras impresas en un papel a travs del suero), as! como
contaminadas o quilosas deben descartarse:
Esta tcnica no se realiza en liquido cefalorraquideo.
d) Tiempoderotan:
Cuatro minutos a 180 r.p.m. y debe controlarse la velocidad del rotador
cada vez que se realiza la tcnica para no tener resultados errneos.
e) Lectura:
Debe hacerse inmedlatamente, despus de la agitacin en el rotador, en
un micros-copio que tenga aumento 10Ox.
Chile
CapltuloX: Sero/ogIdeSfjilis
7 . lAVADO DE MATERIAL
- Debe realizarse separado del resto del material del laboratorio.
- Las lminas usadas deben descontaminarse en una solucin hipoclorito
de sodio al 0,5%-1%, luego lavarse con detergente neutro caliente para
eliminar la parafina y enjuagar con agua de la llave y agua destilada.
- Posteriormente deben desengrasarse con una tru!a con alcohol,
frotndola con firmeza. Si las lminas quedan con restos de detergente, el
pH alcalino baja la reac-tividad de la reaccin.
-
La jeringa Yla aguja deben lavarse con agua, agua destilada, alcohol,
acetona y dejar secar al aire.
CONlROL DE CAlIDAD INfERNO DE lA TECNICA V.D.R.L.
l. AREADE TRABAJO
La temperatura ambiente debe estar dentro del rango de 23 -29C ; todos los materiales y
reactivos para la preparacin de la suspensin de antgeno, sueros controles, muestras
deben alcanzar dicha temperatura antes de iniciar el trabajo. A temperaturas supe-riores
aumenta la sensibilidad de la reaccin y a temperaturas inferiores disminuye.
2.REAcnvOS
al AntgenoVD.R.L.
-
No debe tener cristales de colesterol {lminas sedimentadas o partculas

en suspensin); si esto ocurriera por las bajas temperaturas, debe
procederse a disolverlos en bao Mara, agitando suavemente y
cuidando de no sumergir el frasco para que no le entre agua.
En caso de no reproducir el patrn de reactividad estndar, debe descartarse.

Debe guardarse a temperatura ambiente.
Departamento laboratorios de Salud
Manool de Control de Calidad en el Laborotorio Clfnico
b) Solucin salina amortiguada V.o .R.L.

- Cuando ocurra un cambio inexplicable en la reaccin, verifique el
pH de esta solucin a fin de determinar si este factor ha contribuido
al cambio. La solu-cin salina amortiguada que est fuera del rango
de pH 6.0 0,1 o que contenga hongos debe descartarse.
e) Solucin salina al 0,9%
- Debe ser fresca; no debe usarse ms all de una semana de preparada.
- El cloruro de sodio usado en esta solucin debe desecarse

previamente a 160Q - 180QC.
d) Solucin salina al 10%
- Se usa para sensibilizar la suspensin de antgeno en la tcnica V.D.R.L. para
L.CR
- El cloruro de sodio debe desecarse previamente igual que I!IJ punto e).
e) Sueros control
- Se emplean para verificar la sensibilidad de la suspensin de antgeno.
Deben mantenerse a bajas temperaturas (SQ - 20 C).
Q-
Pueden conservarse hasta 6 meses en un congelador a -20 C, 2 meses en el
congelador del refrigerador y 15 das en refrigerador (4 - SQC).
- Los sueros controles se usan slo en la jornada de trabajo, si sobran deben

descartarse, ya que los congelamientos y descongelamientos sucesivos alteran
su nivel de reactividad. Por ello es aconsejable fraccionarlos en alicuotas.
3.
lMINAS DE VIDRIO
- Deben ser de vidrio neutro con anillos, de parafina, cermica o vidrio, de

14 mm. de dimetro.
- El rea dentro de los circulos no se debe tocar para no engrasarla.
- Las lminas rayadas u opacas se descartan porque producen error en las lecturas.
4. AGUJA
La aguja para repartir el antgeno debe estar calibrada para rendir 602 gotas por mi.
Captulo X Serologade Sfilis
Si no rinde el nmero de gotas especificadas se debe ajustar ya sea abriendo el orificio

si el nmero de gotas es mayor o cerrndolo si el nmero de gotas es menor.
5.ROTADOR
Debe circunscribir un crculo de 19 mm. de dimetro en un plano horizontal

y debe ajustarse a 180 2 r.p.m.
6. TCNICA
La tcnica debe seguirse sin introducir modificaciones ni alterar el orden de los

procedi-mientos.
a) Suspensin de antgeno:
Si resulta poco sensible o excesivamente sensible se debe descartar y
emplear otra que d el patrn de lectura con los sueros controles.
b) Calibracin de aguja:
Las agujas deben controlarse cada vez que se realice la tcnica.
c) Revisin de las muestras:
Las muestras de suero que estn excesivamente hemolizadas (que no se
pueda ver letras impresas en un papel a travs del suero), as como
contaminadas o quilosas deben deScartarse. Muestras de lquido
cefalorraqudeo contaminados o con sangre deben descartarse.
d) Tiempo de rotacin:
Cuatro minutos para muestra de suero y ocho minutos para muestra de
lquido cefalorraquideo. La velocidad del rotador debe controlarse cada
vez que se realiza la tcnica para no tener resultados errneos.
el Lectura:
Debe hacerse inmediatamente, despus de la agitacin en el rotador, en un microscopio que tenga aumento 10Ox. El microscopio debe estar en perfectas condiciones
pticas.
Manual deControl de Calidad en el LabomtorioClfnico
7 . lAVADO DE MATERIAL
- Debe realizarse separado del resto del material del laboratorio.
- Las lminas usadas deben descontaminarse en una solucin hipoclorito de
sodio al 0,5%-1%, luego lavarse con detergente neutro caliente para
eliminar la parafina y enjuagar con agua de la Have y agua destilada.
Posteriormente deben desengrasarse con una trula con alcohol,

frotndola con firmeza. Si las lminas quedan con restos de detergente, el
pH alcalino baja la reac-tividad de la reaccin.
- La jeringa Y la aguja deben lavarse con agua, agua destilada, alcohol,
acetona y dejar secar al aire.
- El frasco donde se prepara la suspensin de antgeno debe lavarse con
detergente neutro, enjuagar bien con agua destilada Ydesengrasar con alcohoL
8. MANfENCNY CONTROL DEL EQUIPO
- La temperatura del bao termorregulador debe verificarse cada vez que se
use. Debe permanecer estable a 56"<:. El nivel de agua debe cubrir el nivel
de las muestras para evitar tener muestras rugosas o falsas positivas.
- La velocidad del rotador debe ser comprobada antes de usarlo y durante su
uso, y debe mantenerse en 180 r.p.m.
BIBLIOGRAFA
Hunter E, Kennedy E, Creigthon E. Quality ControL In A Manual Of Tests For Syphilis:
Ed. l.aursen SA, Hunter EF, Krauss SJ. Washington: St Mary's Press, 1990.
CaptuloXI: Proaldimientos Generoles de Control de Colldad en el Laboratorio Clnico
CaptuloXI
PROCEDIMIENTOS GENERALES DE
CONTROL DE CALIDAD EN EL
LABORATORIO CLNICO,
CON ESPECIAL NFASIS EN QUMICA
CLNICA Y HEMATOLOGA
Aurora Flores Crocco. Valeria Cepeda Carrillo
11.1
Manwl de Control de Calidad en el Laborotorio Clnico
PROCEDIMIENTOS GENERALES DE CONTROL DE CAUDAD

EN EL LABORATORIO CNICO. CON ESPECIAL NFASIS
EN QUMICA CNICA y HEMATOLOGA
Las medidas necesarias para observar y controlar las variaciones en el laboratorio

de salud, lo constituyen los PROGRAMAS DE CONIROL DE CAlIDAD.
Todos los laboratorio clnicos deben tener un sistema que permita evaluar la calidad del
trabajo.
El control de calidad involucra una serie de aspectos que deben considerarse, tales
como:
1.- Identificacin, transporte y almacenamiento de la

muestra. a.- Obtencin de la muestra (manipulacin e
identificacin). b. - Transporte al laboratorio.
c.-Almacenamiento de la muestra.
2.- Mtodo de anlisis (procedimientos y reactivos).

3.- Mantencin y calibracin de instrumentos.
4.- Registro de actildades (preparacin de reactivos, inscripcin y
mantencin de equi-pos)
5.- Disponer de manuales de procedimientos actualizados y al alcance del ~rsonal.
6.- Disponer de normas y prcticas de seguridad y de bioseguridad. 7.

-Implementacin de un programa de control de calidad interno (diario,
retrospectivo) 8.- Participacin en un programa de control de calidad externo
Capftulo XI, Procedimientos Generales de Control de Calidad en el Laboratorio Clnico
9.- Asignacin de un profesional supervisor de control de calidad que al asegure

que los procedimientos de control en uso se apliquen adecuadamente bl
proporcione capacitacin y asistencia al personal cl examine los datos de
control y dl especifique cundo y cmo deben aplicarse acciones conectivas.
10.- Programa de capacitacin y educacin continua del personal del

laboratorio con respecto a los efectos fundamentales del control de calidad.
El control estadstico es de utilidad en el laboratorio para mantener un

rendimiento aceptable por medio de la medicin, evaluacin, correcdn y
documentadn de la variabilidad del proceso analtico.
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EL CONfROL DE lA VARlAON
Con el propsito de poder aplicar medidas preventivas en el control de la variadn
es necesario conocer las posibles fuentes de variacin de un proceso analtico
FUENTES DE VARlAON
Se pueden clasificar en fuentes de variacin biolgicas y analticas, cada una
con nume-rosas subdivisiones.
Rg.N 1
VARIACIN BIOLGICA
VARIACIN
TOrAL
/
\
VARIACIN ANATICA
<
~
INI'RA-INDIVIDUO
INTER-INDIVIDUO
AlFJNS1RUMENTAL
INSlRUMEMENTAL
Manual de Control de Calidad en el Laborotorio Clnico
VARlAON BIOLGICA
Variacin InterindividuO:
Se refiere a las diferencias en el nivel verdadero de Wl constituyente, entre
individuos. Como las poblaciones son heterogneas, en la prctica se las
subdivide por: edad, sexo, raza, hbitos alimenticios, etc.
Variacin Intra-individuo:
Incluye todos los fenmenos regu\atorios y en particular todos los ritmos
biolgicos, edad, estado nutricional etc., generalmente se producen variaciones
en los resultados de laboratorio en relacin a estos fenmenos. Es difcil
separar las fuentes de variacin por estar estrechamente relacionadas.
Adems de las fuentes de variacin intra e inter-individuo existen variaciones
debidas al ambiente y a factores exgenos y endgenos.
VARlAON ANATICA
PreinstrumentaI:
Son la sumatoria de las fuentes de variacin, desde la obtencin de la muestra hasta
. que la muestra ingresa al sistema analtico, incluyendo los errores

administrativos y aquel\os inherentes a las muestras.
Instrumentales:
. Se producen debido a las condiciones del ambiente del laboratorio y del mtodo de
anlisis.
Las fuentes de variacin analtica se deben a errores sistemticos o
determinados y a errores aleatorios o indeterminados.
Errores sistemticos:
Aquellos que influyen las mediciones en la misma direccin y en la misma

magnitud. Son errores originados por causas identificables y corregibles.
CapltuloX1: Procedimientos Genemles de Omtrol de Calidad en el Laboratorio Clfnico
Errores aleatorios:
Variaciones impredecibles que influyen en cada medicin en forma diferente.

La habi-lidad para detectar estos errores mediante tcnicas de control de calidad
es limitada, pues por su naturaleza se producen al azar y en forma espordica.
Requieren de anlisis estadisticos para su resolucin.
OBTENCIN, 1RANSPORTE Y MANEJO DE MUESTRAS
Los procedimientos incorrectos de obtencin del material biolgico del paciente pueden causar una variacin en el resultado que supera cualquier variacin analtica que
ocurre en el laboratorio. De igual manera, despus de la coleccin de la muestra y
durante su transporte al laboratorio, pueden ocurrir cambios que invaliden el anlisis
final.
Una vez que la muestra llega al laboratorio, el analsta debe controlar las
tcnicas que se utilizan para manejarlo.
Ejemplos:
a. - Confusiones entre muestras de distintos pacientes: se debe controlar la rotulacin
del envase que contiene el espcimen: nombre del paciente, fecha, edad, entre otras.
b.-Debe ponerse especial nfasis en aquellas precauciones necesarias para evitar alteraciones en la composicin de las muestras biolgi~ en esta etapa.; no hay que
subestimar la evaporacin de lquidos de los tubos abiertos que contienen las muestras; dicha evaporacin puede aumentar significativamente la concentracin de
componentes sanguneos por la prdida del contenido de agua.
Muchos componentes de las muestras biolgicas se alteran cuando son

expuestos a la luz (ej. bilirrubina). Se debe evitar la luz solar fuerte (directa).
Otros, son termosensibles debiendo evitarse temperaturas extremas (ej. enzimas).
La"bro diario de Control de Calidad del Laboratorio
En principio, al implementar una tcnica debe registrarse todo aquello que se
crea pue-da ser relevante hasta que se tenga confianza en el mtodo;
posteriormente se puede ser ms selectivo.
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio C/fniro
Es esencial registrar los cambios de reactivos y calibradores, cambios en el

personal que lleva a cabo el procedimiento y alteraciones en los instrumentos.
Esta informacin es de gran ayuda para interpretar las alteraciones de la variacin.
MTODO ANAI1CO
Se define un mtodo analtico como un conjunto de instrucciones que describen el

procedimiento, materiales y equipo necesario para que el anaIsta pueda obtener un
resultado.
Para escoger un determinado mtodo analtico es necesario considerar las
siguientes caracteristicas:
al.- Precisin
bl. - Exactitud
cl.- Rango analtico
dl. - Especificidad
el. - SellSlbilidad
1). - Umite de deteccin
g). - Umite de cuantificacin

hl. - Interferencias
il. - Practicabilidad, rapidez, seguridad y costo
a) PRECISiN
Aproximacin entre los valores obtenidos por lepetidn
Son varios los factores que influyen en la precisin de los resultados, y durante
la eva-luacin deben mantenerse constantes. Por ejemplo: usar el mismo lote de
reactivos; los mismos calibradores, instrumentos y analistas. Deben tomarse
precauciones para que no varie la exactitud durante el periodo de prueba.
Captulo Xl: Procedimientos Generales de Control de Colidad en el Laborutorlo Clnico
AG.NQ 2
Datos ms precisos
(menos dlspenlin)
PRECISO
Datos menos precisos
(mayor dispersin)
IMPRECISO
Para determinar la precisin se realizan dos pruebas.

a.- Se mide la diferencia entre resultados de duplicados obtenidos de varias
muestras diferentes.
b. -Se mide la precisin de resultados de muchas repeticiones efectuadas sobre
la mis-ma muestra.
la naturaleza de la muestra y su ubicacin dentro de una conida analitica son
im-portantes. Es preferible que el analista no identifique los duplicados.
Departamento Laboratorlos de Salud
III
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio CIrnco
PRECISIN DEN1RO DE lA CORRIDA

tIl para hacer una rpida evaluacin de la precisin de un mtodo y comparar
la exactitud de 2 mtodos.
l.-Seleccione un nmero entre 20 y 100 muestras de pacientes y anaIselos
por dupli-carlo por un mtodo candidato y uno de comparacin.
2.- Calcule la desviacin estndar (DE):

a) Los duplicados obtenidos por ambos mtodos de todos las muestras
b) Desviacin estndar de la muestra con resultados en la parte baja
del rango analtico
c) Desviacin estndar de la muestra con valores altos.
Se registran: la media y el nmero de pares de duplicados para cada rango, y se
realiza una prueba de significancia estadstica para ver las diferencias de variacin
PRECISIN INTER - DA
- Seleccione un nmero (no inferior a 3) de muestras que abarque el rango
analitico del mtodo.
- Deben alicuotarse y congelarse a -20C, adecuadamente rotuJadas.
- Hacer 20 determinaciones, una diaria. (Debe chequearse si hay cambios
de exacti-tud durante este periodo).
- Se calcula DE de los 20 resultados despus de excluir errores identificables.
Para los tres niveles de concentracin se calculan las desviaciones estndar.
- La imprecisin puede verse influida por: presencia de compuesto interferentes y en
el caso de las enzimas por la presencia de isoenzimas en proporcin variable.
Antes de recomendar un mtodo, deben repetirse estas pruebas por otro

laboratorio independiente. Si concuerdan los resultados puede adoptarse el
mtodo, de lo contra-rio habr que seguir investigando.
Captulo Xl: Procedimientos Generoles de Cantrol de Calidad en el Laboratorio Cllnk:o
MATERIAL NECESARIO
Se debe utilizar una variedad de muestras de pacientes, que representen a aquellos
recibidos de rutina. Este material es inestable y slo se puede utilizar en estudios de
replicados por cortos perodos (ej. entre corridas o durante un dial.
Para realizar estudios mas prolongados, debe utilizarse material de control, que es ms
estable y ms fcil de usar en estudios de imprecisin sobre la concentracin; pero los
resultados slo se aplican al material usado. Los replicados deben ser colocados al azar
entre las muestras de pacientes y no en secuencia, para incluir el efecto de arrastre.
b) EXACITIlJD
La exactitud de un mtodo es la concordancia del valor medio calculado

de una magnitud con el valor verdadero.
Los mtodos para controlar exactitud son:
al
bl
el
dl
Pruebas de recuperacin
Clculo de la media diaria a partir de muestras de pacientes
Determinacin en muestras de sujetos sanos
Uso de material de control
TABLANQ 1
CONIROL DEEXACITIlJD
CONS1TIlJYENIE: ...
UNIDAD:
lItTOOO: ..... OPERADOR. ......
1NS1RUMENrO: ...
FechaSueroN" Lote Valor
%E
Valor
asignado(VA) hallado (VH)
%E VAV!-!
VA
Deportamento Laboratorios de Solud
Seacepla
$1'0
x100
ARMA
Manual de Control de Ca/idaden el Laborotorio Clfnioo
RANGO ANAI1CO
Rango de concentracin u otra cuantia del constituyente, en el cual el mtodo se aplica
sin introducirle modificaciones, se chequea a travs de la linealidad experimental.
Esta consiste en analizar varias diluciones de calibrador, o mezclas graduadas de

dos muestras, una de un valor alto y otra de un valor bajo. Las enzimas pueden
inactivarse por dilucin en solventes, por lo que debe chequearse la linealidad de la
actividad enzimtica, mezclando muestras y elaborando CUIVclS de actividad
enzimtica v/s tiem-po, para muestras con diferentes actividades enzimticas.
La linealidad siempre debe chequearse, jams suponerse. Idealmente. la curva
de cali-bracin (grfico de respuesta v/s concentracin del anaIito) debe ser
lineal y pasar por el origen. El rango anaIitico debe ser de una amplitud tal que
incluya el 95% de los resul-tados esperados de muestras clnicas sin prediluir.
RANGO DE MEDlON
Es un rango en la esca1a de medicin definido por un valor alto y lmites

de incertidum-bre.
d) ESPECIFIODAD.
Capacidad de un procedimiento anaIitico para determinar solamente el

anaIito que se desea medir. Algunos mtodos son inexactos o entregan
resultados falsamente elevados debido a que existen otros componentes
distintos del anaIito de la muestra que contri-buye a la lectura.
Estas lmitaciones deben estar descritas en el mtodo, sin embargo en principio, cualquier droga y alimento podria incidir en la especificidad de un mtodo anaIitIco.
e) LIMITE DE DETECCIN.
Es la concentracin ms baja de anaIito que puede ser detectado, pero no necesariamente cuantificado, en las condiciones experimentales establecidas para el mtodo. Se
determina la seal o ruido. Se acepta generalmente una relacin seal: ruido de 2: 1 o
Capitulo XI: Procedimientos Generalesde Control deCalidad en el LaboratorioClfnioo
3: 1, en otras palabras con probabilidad del 95%, puede distinguirse de un

blanco apro-piado.
f) UMITE DE CUANTIFICACiN
Es la mnima concentracin de analito que puede ser determinada por una

precisin y exactitud aceptable. El lmite de cuantificacin determina el
punto de conceritracin ms bajo de la CUIVa de calibracin.
g) INTERFERENCIAS
Este es el efecto de un componente presente en la muestra sobre el analito
daando la exactitud de la medicin. Este componente puede influir en forma
positiva (aumentan-do el resultado de la medicin) o negativa (inhibindolo).
h) PRcnCA OPERAaONAL
La informacin en cuanto a si el mtodo es factible de realizar. Se obtiene a
travs de experiencia lograda al famillarizarse con la tcnica.
i) SEGURIDAD
Deben considerarse riesgos fsicos: seguridad elcirica y mecnica; riesgos
qtmicos: provocados por compuestos inf1amables, explosivos, venenosos,
carcinognicos o radioactivos y el riesgo biolgico producido por la muestra.
TIEMPO
Debe considerarse:
- Tiempo necesario para efectuar el anlisis tanto un analista entrenado
como no entrenado en la tcnica.
- Nmero de muestras que pueden analizarse normalmente, por hora, da o semana.
La velocidad puede ser variable, y hay que determinar cual es su influencia
sobre la exactitud.
Departomento Laboratorios de
Salud
Manual de Control de Calidad en el LaborutorioClrnico
COSTO
Debe incluirse el costo en reactivos, horas/hombre, capital y costo de ejecucin
(man-tencin, preparacin e insumos de instrumentos); debe considerarse el
costo por mues-tra analizada y la mxima velocidad de ejecucin del examen.
DESCRIPCIN DE UN MTODO ANAL11co

Se requiere la siguiente informacin:
a) Fundamento del mtodo, con referencia de la
literatura. b) Especificacin de instnmlentos y equipos.
e) sta de reactivos con concentraciones y su lmite de tolerancia expresado

en unida-des del sistema internacional (5.1.), pureza si es posible.
d) Requerimiento de muestra, incluyendo volmen, naturaleza,
antiooagulantes, y con-diciones de almacenamlento.
e) Protocolo de anlisis, paso a paso, indicando las etapas crticas (Ej.:
volmen, tiem-pos, temperatura, longitud de onda, etc.)
f) Procedimiento de calibracin y clculo de resuItados.
g) Rango analitico, esto es, rango de concentracin u otra cantidad de la
muestra sobre el cual el mtodo,es aplicable sin introducirle modificaciones.
h) Indicaciones de cmo tratar las muestras que caen fuera del rango.
i) Precisl6n y exactitud.
j) Precauciones de seguridad en el manejo de la muestra. Preparacin de reactivos,
cmo descartarlos y mtodos apropiados de descontaminacin del material.
Instituto de Salud PIlblioo de Chile
Capitulo XI: Pnx.edimientos Generalesde Cantrol de Calidad en el Laboratorio Clfniro
.ESTANDARIZACiN DE UN MTODO
CURVAS DE CAUBRAQN
La exactitud de un grupo de resultados puede ser afectada por errores de
calibracin. Cuando se comparan dos mtodos, se recomienda usar el mismo
juego de calibradores para ambos.
En el anlisis no estequiomtrico, la concentracin de la sustancia por analizar
es un valor desconocido. Esta se determina comparando la medicin de alguna
caracterstica fsica (absorvancia), con mediciones similares de concentraciones
conocidas de la sus-tancia en el mismo disolvente.
Aunque esas comparaciones se pueden hacer usando slo un calibrador se

recomienda efectuar una CURVA DE CAUBRACIN, la cual se puede ir
chequeando con un minirno de 3 puntos: bajo, medio y alto, verificando
asque las condiciones analticas se han mantenido. Estas curvas verifican la
sensibilidad y linealidad de rendimiento de la prueba.
Resumiendo, son muchos los factores que pueden afectar el rendimiento del
anlJsis. Se deben preparar curvas de calibracin o validar las curvas
existentes cada vez que se realiza la prueba.
Al realizar una curva de calibracin se prepararan varias concentraciones de la
sustan-cia por analizar, utilizando material de vidrio escrupulosamente limpio,
evitando as introducir interferencias. Los calibradores patrones deben ser
solamente sustancias qui-micas de pureza certificada. Las alcuotas se pueden
medir volumtrica o gravimtricamente en base a una solucin comercial. El
diluyente tambin se debe medir con exactitud. Si el diluyente no es un medio
quimicamente definido, se usa la expresin patrn secundariQ.
La expresin calibrador" incluye los patrones primario y secundario y
reemplaza a la expresin <<patrones" que antes era de uso comn.
Todas las concentraciones del calibrador se analizan con exactamente el mismo procedimiento utilizado para todas las muestras que se leern de la curva. Se verifican los
reactivos a fin de determinar si muestran signos de deterioro y si estn dentro de las
fechas de vencimiento tratndose de reactivos de diagnstico. Se debe leer el

protocolo ms reciente incluido con los productos a fin de conocer las condiciones
de almacena-miento y uso. Los fabricantes a veces modifican los procedimientos
de prueba, los reactivos, las recomendaciones de almacenamiento, etc. El estuche
de pruebas debe ir acompaado de instrucciones actualizadas.
Se preparan los reactivos siguiendo estrictamente las instrucciones del

mtodo. Se debe usar solamente recipientes y aparatos de medicin limpios;
agua destilada o desionizada para el material de vidrio y recipientes
volumtricos; pipetas, termmetros y/o cronmetros calibrados exactamente.
Los procedimientos enunciados deben ser seguidos en forma idntica al trabajar
con los calibradores, el material de control y \as muestras a procesar.
Se tabulan los resultados, se preparan grficos y se formulan comentarios
respecto al desarrollo de la prueba.
Para la confeccin del grfico se eligen concentraciones del calibrador que
contemplen la amplitud prevista, con pequeos mrgenes por encima y por debajO.
Se expresa grficamente la lectura de absorbancia (eje Y) de cada
concentracin (eje Xl en papel cuadriculado.
Los puntos deben configurar una lnea recta, que es mejor calcular y dibujar con
la pendiente y la interseccin obtenidas por el mtodo de los minimos cuadrados.
El valor de absorbancia de una muestra tratada, de concentracin desconocida,
se ubica en el eje Y en la curva de calibracin y se busca la concentracin en el
punto correspondiente del eje X. .
Para validar una curva de calibracin y verificar el procedimiento, se procesan
los calibradores con las muestras. Se espera que los valores se siten dentro de
5% de la concentracin de acuerdo con la curva. (No se usa el calibrador para
modificar la curva a fin de que se ajuste al valor del procedimiento singular).
Todos los valores obterdos como resultado del anlisis de la muestra de pacientes, se
leen o calculan en base a una curva de calibracin generada con varios puntos.
A veces no existe una relacin rectilinea entre absorbancia y concentracin

en los extre-mos de la curva (concentraciones sumamente altas o bajas).
Cuando el grfico indica esta situacin, se usa solamente la regin rectilnea
del grfico. Se debe poner a prueba cada mtodo a fin de determinar los
limites de linealidad en el laboratorio en el cual se la aplican.
Chile
Captulo XI: Procedimientos Generoles de Cantrol de Calidad en el Laborotorio Clrnlco
CONTROL DE CAlIDAD INTERNO RETROSPECIlVO
Los procedimientos de control de calidad generalmente monitorean la exactitud
pre-cisin de los mtodos analticos. Estos procedimientos deben ser capaces de

evaluar la variacin a la que podra estar sujeto un resultado observado.
Para realizar estas observaciones se debe analizar el mismo material cada

da durante un largo perodo y comparar los resultados.
Este resumen se refiere a un mtodo analtico como si nunca se hubiera
utilizado previa-mente y se lo considera para uso de rutina por primera vez.
Las tcnicas de control de calidad se aplican al mtodo en etapas. La
progresin de una etapa a otra no debe realizarse sin un total conocimiento
de ella. Cualquier problema suscitado en una de las etapas debe ser resuelto
y el control debe ser satisfactorio, antes de proseguir.
Variacin de las condiciones ptimas.
Etapa)
Variacin de las condiciones de rutina - valores conocidos.
EtapaDa
Variacin de las condciones de rutina - valores desconocidos.
Etapa D b
Utilizacin estadistica de resultados de los pacientes.
Etapa m
Control de calidad externo.
Etapa IV
ETAPA)
Variacin de las Condiciones Optimas (VCO) .
La variacin de las condiciones ptimas es la variacin que un laboratorio
indivi-dual puede tener en un procedimiento analtico particular.
Se deben realizar aproximadamente 20 anlisis para obtener la VCO. El objetivo es
tratar de repetir los anlisis en condciones analiticas ideales y constantes. Se deben
Manual de aml..,1 deGalldad en el Laborutorio Clfnlro
tomar todas las medidas preventivas posibles en forma rigurosa.

A continuacin se indican algunas de ellas, (stas pueden no ser las ms adro
para todos los procedimientos de laboratorio, pero pueden servir de gua):
ladaS
1.- Utilizar el mismo instrumento para todas las determinaones.
2.- Utilizar reactivos frescos, bien preparados y controlados.

3.- Realizar los anlisis con material de control estable, homogneo y no venooos.
4.- Tapar el frasco que contiene el control en forma hermtica, despus de

sacar una alcuota.
5.- Para reconstituir material liofilizado utilizar material volumtrico

adecuado (pipeta volumtrica clase A).
6.- Controlar las lecturas de los instrumentos y los clculos efectuados.

7.- Realizar los anlisis en el menor tiempo posible.
8.- Controlar cuidadosamente la temperatura Yel tiempo.
9.- Evitar situaones extremas del medio ambiente dellaboratorto: luz,
temperatura, humedad.
10.- Asegurarse que los reactivos se hallan homogeneizado adecuadamente.

11.- Operador con experiena.
12.- Elegir un nivel de concentran del material de control que est en el
rango de importana clinica.
Se debe calcu1ar la media y desviacin estndar de los 20 anlisis realizados
y los resul-tados individuales deben ser marcados en un cuadro de control.
Fn la carta control se dibujan nco lineas horizontales, una en la media de los
valores . observados, dos sobre y dos debajo de la media a dos y tres
desviaones estndares (DE) de la media f;I1er ejemplo en Rgura N 3).
CapItulo Xl; Prooodlmienla5 Generales de 0",1101 de Calidad en el Laboratorio Clniro
.AGURAN3
CARTAS DE CONTROL Y MITES DE CONTROL
171
165
+3 O.S
...... , ............ ' ..............................................................
:- 161 .. , ..............., .........................
~ 155 .... ,
.......................... .................. ...... .... +2 o.s

. .
.. +1 O.E
_____________________ MEDIA
151
oC
10.S
0145
:3
-20.S
"
148
135
.. , ... , ............................................................................ .
30.S
138~~_+~~~~+_~_+~~~~+_~_+~~~~~~
o 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 21 22 23 24 25 26 Z1 28 29
OIRS
La teora estadistica indica que aproximadamente uno de veinte (5%) de los

resultados caer fuera de la lnea horizontal trazada en 2DE.
Adems los resultados caern aproximadamente en igual nmero de cada lado de la
media y aproximadamente dos de tres resultados se haDarn dentro de 1 DE. Son
raros los resultados que caen fuera de 3DE, esto se produce una vez en 400 resulta
dos. Es importante y necesario graficar los resultados, puesto que el ojo humano es un
detector muy sensible de tendencias y cambios en los valores. Deben ubicarse las tendencias en los resultados y la distribucin anormal de ellos durante la evaluacin de
vro.
De haber tendencia debe buscarse la causa y resolver. el problema antes de
proseguir con la siguiente etapa.
La Rgura 4 muestra dos ejemplos no satisfactorios de control.

Manual de Control de Calidad en el Laborntorlo C/niro
AGURAN4
120
115
110
105
100
1 2 3456
78910111213141516171819202122232425262728293031
OlAS
_._._-_.- ... __ ._._-_._---_._-_._. __
o1
3 4 5 6 7 8
__ .. -_.-.
9 1011 1213 14 15.16 17 181920 21 2223 2425 26 2728 29

OlAS
Instituto de Salud Pbliro de Chile
CaptuloXI: ProcedimientosGeneroles deControl de Calidad en el Labomtorio Clfn/ro
ETAPA O
VARlAON DE lAS CONDIOONES DE RUTINA (VeR):
La variacin que se produce en los resu1tados del material de contr! al
realizar una tcnica en las condiciones de trabajo diario.
Se divide en dos partes: a) anlisis del material de control cuyos valores son
conocidos para e! operador y b) an1isis de los resultados cuando los valores
esperados son desco-nocidos para e! operador.
ETAPA Da
Variacin de los condiciones de rutina: Con valores conocidos (VCRC)
El material de control utilizado para determinar los valores en condiciones

ptimas se somete al procesamiento analitico en condiciones de rutina.
Tanto el material de control como las muestras de pacientes deben
mantenerse bajo las mismas condiciones al ser analizados.
Algunas directrices para llevar a cabo este proceso son:
a. El personal que realice estos an1isis debe ser el que ejecutar el examen de rutina.
b. Ubicar el material de control entre una serie de muestras analticas en

orden aleato-rio, de modo que no quede ubicado en posiciones favorables,
por ejemplo no siem- . pre cercano a los estndares.
c.-Analice el suero control una vez por dia.
d. - El proceso anaIltico debe ser documentado y comunicado al personal de
modo tal que pueda ser utilizado en condiciones de rutina. .
e.- Con el propsito de evitar deterioro de! material de control es
conveniente alicuotarlo y almacenarlo congelado a -20C.
Manll/ll de Control de Calidad en el Laboratorio Clnico
Luego se realizan aproximadamente 20 anlisis, se calcula la media, la

desviacin es-tndar y se ubican los resultados en la carta de control
utilizado para la determinacin deVCO.
La variacin obterda en condiciones de rutina en general, es el doble que la encontrada bajo condiciones ptimas para muchas tcnicas colorimtricas. ~o se debe a las
dificultades de mantener estables las condiciones analiticas durante un largo periodo
en condiciones de rutina. Si existiese un desvio sistemtico en los resultados, es
importante controlar que esto no se deba al deterioro del material de control.
ETAPAOb
Variacin de las condiciones de rutina: Valores desconocidos (VCRD).

Debido a las limitaciones de las etapas 1Ynes necesario aplicar la etapa ill.
l.-Utilizar material de control de distintos niveles de concentracin, dentro
de rangos clinieas normales y esperados. En lo p051ble ojal utilizar tres
niveles de concentra-cin.
2.- Asegurarse que los valores esperados sean desconocidos para el operador.
3.- Ubicar el material de control al azar en las series de anlisis, en la misma

forma en que se ubican los sueros de pacientes.
B material de control debe ser preparado por la persona responsable del control de
calidad Yentregado en manos del operador, sin encubrir estos sueros como si fueran
muestras de pacientes para evitar que toda la serie reCIba un tratamiento especial
Se calculan los mismos parmetros estadistieas mencionados en la etapa

1y se grafica en la carta control.
PRECAUCIONES CON EL MATERIAL DE CONfROL

Una vez que se ha obtenido la variacin en las condiciones de rutina con valores conocidos y desconocidos para el operador, es posible saber si la precisin es analticamente
satisfactoria en base a los resultados obtenidos al realizar los anlisis bajo condiciones
ptimas.
Chile
CapituloXI: Procedimientos Generoles de Control de Calidad en el Labomtorio Glrnleo
Si la variacin es la misma, es obvio que las condiciones de rutina de la tcnica

son adecuadas con respecto al control trabajado bajo condiciones ptimas. Si
son muy diferentes se debe realizar una investigacin para conocer las causas.
En la mayora de los mtodos de rutina, debe aceptarse que las variaciones
sean el doble que en condiciones ptimas y con frecuencia esto es irreducible.
Tambin es interesante analizar las variaciones entre VCRC y VCDR, pues
da cuenta de la capacidad del personal para no introducir sesgos.
l.imitacin de las tcnic:as en las etapas 1 y D

- La variacin slo se controla en una concentracin del constituyente en estudio.
- 8 tcnico que realiza el anlisis diario se familiariza con los resultados obtenidos
y puede subjetivamente introducir sesgos en la lectura de instrumentos.
- La tcnica de la etapa I no evala cuan cerca est el resultado del valor real
(exacti-tud).
Cuando un mtodo se descontrola y existen dificultades para encontrar la

explicacin es til volver a analizar el material de control bajo condiciones
ptimas. Por esta razn es importante Devar registros respecto a estos estudios.
Causas de deterioro de la calidad
La causa de deterioro de la calidad ms comn es defecto de los reactivos. Con

menor frecuencia los problemas se deben a fallas en instrumentos.
La falla de reactivos incluye: deterioro inesperado durante su utilizacin de rutina,
erro-res en la preparacin de reactivos, o pueden venir defectuosos de fbrica.
Usualmente estos problemas causan cambios en la exactitud de los resuItados.
- Variaciones del proceso analtico (temperatura, tiempo, etc.) deben ser
estrictamente controlada.
- Un clculo mal hecho puede producir cambios de exactitud Yprecisin.
- Deterioro del material de calibracin. Si se conoce su estabilidad y se consideran las
fechas de vencimiento es poco probable que sea la causa de variacin.
- Reconstitucin inapropiada del material de control

Manual deControl de Calidad en el Laboratorio Clnico
ETAPA m
UI1lJZACIN ESTAD5nCA DE RESULTADOS DE LOS PACIENTES
&te mtodo no es tmiversalmente aceptado pues el tipo de paciente de los cuales el
Iaboratorto recibe muestras, puede ser muy heterogneo de un dia a otro, sin
embargo puede ser uno de los mtodos que refleja correctamente los defectos de
obtencin, transporte, aImacenamlento y manipulacin a que estn sujetos las
muestras, (el mate-rial de control no atraviesa por este mismo proceso).
El mtodo consiste en obtener un valor medio y el coeficiente de variacin

de un gran nmero de resultados de pacientes.
La variabilidad de la media de resultados obtenidos de un grupo de pacientes disminuye proporcionalmente a la raz cuadrada de un nmero de determinaciones.
La variabilidad de la media estimada esta dada por el error estndar
de la media EEX = error estndar de la media =
DE = desviacin estndar de una poblacin de pacientes

N = Nmero de mediciones de pacientes considerados para el clculo del promedio.
Por ejemplo: SiDE
100
100
100
100
N
16
25
100
400
EEX
2,5
2,0
1,0
0,5
A mayor nmero de determinaciones consideradas, menor error estndar de la

media. A menor desviacin estndar, menor error estndar de la media.
ConSiderando un grupo de 100 mediciones, el error estndar de la media del grupo es
aproximadamente igual a la variabilidad encontrada en observaciones individuales
utilizando material de control estable y al awnentar 4 veces las obsetvaciones (de 100 a
400 mediciones) el desvio de la media slo se disminuye a la mitad.
Los cambios producidos en las medias de poblaciones de pacientes pueden ser causadas por mltiples variables: cambios demogrficos, caracteristicas de los pacientes (raInstituto de Salud Pblica de Chile
CapftufoXI: Pmcedlmlenla<; Generales de Control de Calidad en el Laboratorio Cllnico
zn hombres/mujeres), razn pacientes hOSpitalizados/pacientes ambulatoriOs o a

la presencia de muchos pacientes de una especialidad clnica, cambios en las
condiciones preanaliticas como el tiempo en que se mantiene e! torniquete,
almacenamiento de los espemenes tambin pueden aherar la media de los
resultados de una poblacin y pueden ser monitoreados a travs de este mtodo.
Este mtodo es til para detectar errores sistemticos, pero no tiene valor para
detectar errores al azar. Puede.ser usado como complemento de los mtodos
que utilizan mate-rial de control estable, pero jams debe sustituirlo.
REGLM ML11PLES DE SHEWHART

Otro procedimiento utilizado para implementar los datos obtenidos al analizar material
de control es una serie de reglas de control desarroUadas por Shewhart y
colaboradores. La utilizacin de ellas disminuye al O. O1 Ia: probabilidad de efectuar
un falso rechazo de los datos y aumenta la probabilidad de detectar errores.
Este procedimiento utiliza las cartas de Levey-Jennings antes descrita, con las
lineas dibujadas de limites de control.
Pdllcipio:
Primero debe estudiarse e! mtodo analtico para conocer sus caracteristicas
analticas. Luego se realizan mediciones en material de control, e! que debe ser estable
y su con-centracin debe tener escasa variacin en alicuotas y entre viales. De este
modo medi-ciones repetidas nos otorgarn la imprecisin o errores aleatorios de!
mtodo analtico. Se asume que la distribucin de estos errores es gaussiana y que se le
describe por la media (Xl y desviacin estndar (DE). Estos estadgrafos se calculan
por anlisis efec-tuados en un periodo de 20 dias, ejecutando una medicin en cada
material de control por corrida analtica y una conida analtica por da.
Se puede utilizar material de control de un solo nivel de concentracin, sin embargo es

recomendable e! uso de dos niveles de concentracin con valores clnicamente tiles.
Se introducen dos muestras de material de control en cada corrida analtica, una de
cada concentracin cuando se han seleccionado dos muestras de material de control.
Se construye una carta control para cada material de control utilizado, registrando los
valores y graficando en la respectiva carta control. En e! eje Y se dispone la concentracin observada, incluyendo un rango de concentracin que considere hasta 4DE. Se
dibujan lineas horizontales que representan la X + lDE,X - lOE, X +2DE,X - X +
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio ClnIco
20E,X - 20E, X + 30E, X - 30E. Se recomienda usar colores diferentes para

dibujar estas lneas. En el eje X se ubica la escala de tiempo en das o
nmeros de corrida. REGLAS DE CONTROL: Criterio para juzgar si las
mediciones observadas estn dentro o fuera de control.
REGIAS DE CONTROL DE SHEWHARr

REGIA
DEFINICIN
SENSJBDJDAD
lpE
1 Valor de control fuera de X2DE
Aleatorio y sistemtico
1,DE
1 Valor de control fuera de X 3 DE
Aleatorio y sistemtico
2,DE
2 Observadones de controles consecutivos

excediendo X lOE
Sistemtico
41DE
4 Observaciones de controles consecutivos

excediendo X lOE
Sistemtico Yaleatorio
lOX
10 Observaciones valores de controles

conseculil/OS a un lado de la medida
Sistemtico .
1.- Una observacin de control excede la media + 20E o la media - 20E. Se usa como regla de
alerta, significa que se requiere mayor inspeccin de los datos de control usan-do las reglas que
siguen para juzgar si la corrida analtica debe aceptarse o rechazarse.
2.- Una observacin del control excede la media +30E o la media -30E es
una regla que rechaza la observacin. Es sensible a errores aleatorios.
3.- Dos observaciones consecutivas de control que exceden los lmites de la
media + lOE o la media -lOE dentro de una corrida analtica o una
observacin. Es una regla de rechazo, sensible a errores sistemticos.
4.- Cuatro observaciones consecutivas exceden la media + lOE o la media
-lDE con-siderando 10 corridas de un suero controlo 5 corridas analticas
consecutivas conside-rando dos sueros controles.
5.- Diez observaciones consecutivas caen a un lado de la media (sobre o bajo, sin
considerar la X magnitud de la desviacin). Es una regla de rechazo sensible a errores
sistemticos.
Instituto de Salud Pblica de Chlle
REGIAS DE CONlHOLDESHEWHARf
INTERPREfACIN DE DATOS OBSERVADOS EN LAS CARTAS DE CONIROL
Cuando las observaciones de ambos controles caen dentro de los lmites 2DE, se acepta la
corrida analtica y se informan los resultados de los pacientes. Cuando la observacin de un
control excede los lmites de 2DE, retenga los informes de pacientes e inspeccione los datos
de control usando las reglas antes descritas si se transgrede cualquiera de las reglas indica
que la corrida esta fuera de control rehace la corrida analtica y no informe las muestras de
los pacientes. Cuando no se transgreda ninguna corrida esta bajo con-trol, acepte la corrida
analtica e informe los resultados de los pacientes.
Cuando la corrida esta fuera de control, determine el tipo de error que se produjo
basndose en la regla de control que fue transgredida. Investigue las posibles
fuentes de ese tipo de error, corrija el problema y luego vuelva analizar toda la
corrida incluyendo: calbradores, controles y muesiras de pacientes.
Manual de Control de Calidad en el Laborutorio Clfnk:o
CONTROL CUSUM
Este mtodo permite ver fcilmente la precisin de la tcrca que se est controlando
y es especialmente til para detectar cambios en los resultados debidos a una tendencia,
ya sea por deterioro de los reactivos o por descalibracin del equipo. -
El CUSUM se puede representar por medio de una carta control en papel

milimetrado o de una tabla.
l. Carta Control CUSUM

Igual que en la carta control tradicional se tiene una serie de 20 mediciones a partir
de las cuales se determina la media 00 y la desviacin estndar (D.E.), pero, en
este caso, los valores que se grafican corresponden a la diferencia entre el
resultado obtenido con el material de control y la media, conservando, cada vez, el
signo algebraico, lo que permite tener diariamente la suma algebraica en relacin a
los dias anteriores; de ahi proviene el nombre CUSUM que es una sigla en ingls
que corresponde a la suma acumulativa. (cumulative sum) de las diferencias.
Para explicarlo mejor veremos un ejemplo en que la media de los valores

fue 14, 4 g/di y la desviacin estndar 0,33 g/di.
DA
IBCWL
1
2
3
4
14.4
145
14.3
145
14,2
14;6
14,5
145
14;6
14.7
14,8
14;9
150
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
!.'Ml_
J,!!,O
DIFBII:NCIA
+01
-01
+0.1
-0,2
+0,2
+0,1
+01
+02
+0.3
+0.4
+0,5
+0.6
+06
+06
aJSlN
o
o
+01
+0.1
-0,1
+01
+0.2
+03
+05
+08
+12
+1,7
+2.3
+29
+3,5
Como se ve claramente en la tabla anterior, la diferencia obtenida cada da

se sum algebraicamente al resultado CUSUM del da anterior.
Chile
As! cuando un mtodo est bajo control, la representacin grfica de

CUSUM tiende a ser una lnea horizontal en O.
CARTA CUSUM
I-+-cusu~
4
3
e
u
U1
o
2
10
12
14
16
1
OrAS
11. Tabla CUSUM.

Igual que para la carta control anterior se debe conocer la i y D.E. de un
mnimo de 20 determinaciones y luego se debe proceder a:
Decidir el valor del cambio mnimo significativo a ser considerado
Calcular k = D.E.
Calcular el valor de referencia superior (VRS) =
Calcular el valor de referencia inferior (VRI) =
Calcular el intervalo de decisin = 2 k
x+k
x-k
d = 2 D.E.
Manual de Control de Calidad en el LaborotorioClfnlco
Mtodo de registro del CUSUM en tabla

1. UevarelCUSUM acero
2. No partir el CUSUM si el valor del control yace entre VRS y VRI
3. Partir con el grfico si el valor del control sale fuera de los lmites dados por VRS y
VRl. B CUSUM ahora es igual a la diferencia entre el valor del control y

el correspon-diente valor de referencia (VR), as ser: x - VRS o VRI - x
4. A esta diferencia agregar la prxima diferencia CUSUM y continuar agregando la
diferencia entre el valor control y el mismo valor de referencia an cuando el valor
caiga dentro de los lmites establecidos por los VR o fuera del VR opuesto.
5. Si el signo del CUSUM cambia, pero el valor no est fuera del valor
opuesto, enton-ces llevar a cero y partir un nuevo CUSUM.
6. Si el signo del CUSUM cambia y el valor est fuera del VR opuesto, esto
indica un brusco cambio en la calibracin.
7. Si el CUSUM iguala o excede el intervalo de decisin, esto sugiere un
cambio signi-ficativo en la exactitud, entonces controlar la calibracin y
corregirla. Llevar el CUSUM a cero y partir un nuevo CUSUM.
Utilizando los mismos datos de la carta CUSUM anterior se obtienen los
siguientes resul-tados:
d = 2 O.E. = 0,66
g/dl x = 14,46 g/dl k =
O.E. = 0,33 g/dl
VRS = 14,79 g/dl VRI
= 14,13 g/dl Intervalo
de = 0,66 g/dl
decisin
Si estos valores los aplicamos a la tabla se observa que durante los 10 primeros dias los
Instituto de Salud Plblica de Chile
resultados caen dentro de los lmitesestablecidos por VRS (14,79 g/di) y VRI (14,13 g/
di). En el da 11 se Uega al lmite superior de alerta y se tiene el CUSUM en O, lo que
indica que se debe iniciar el grfico; en este caso la tabla con las diferencias queda as:
.
DA
HBG/DL DIFERENCIA
WSUM
11
14,8_
12
14,9
+0,1
+0,1
13
15,0
+0,2
+0,3
14
15,0
+0,2
+0,5
15
15,0
+0,2
+0,7
Como el intervalo de decisin, en este caso, es de 0,66 g/di, se tiene que el da

15 se ha sobrepasado este lmite y es necesario controlar la estandarizacin de
la tmica, empe-zando por la calibracin del equipo.
En el mundo existen diversos esquemas de evaluacin interlaboratorio, los que

difieren en cuanto a:
- El organismo que organiza el esquema: (instituciones gubernamentales,
sociedades cientificas, organismos privados, etc.).
- Si los resultados son utilizados por agencias que acreditan a los laboratorios:
los utilizan para fiscalizarlos o para ejercer una labor educativa.
- Si la participacin es annima o no lo es.
- Si la participacin es voluntaria u obligatoria.
- Difieren adems en el nmero de laboratorio que participan.
- En el nmero y tipo de constituyentes que evalan.
- La frecuencia de las distribuciones.
Manool de Control de Calidad en el Laborolorio Clnico
ETAPA IV
CONI'ROLDECAlIDAD EXTERNO: VER CAPnULO
xn.
BIBUOGRAFA
General Requirements lor!he cornpetence 01 cal!bration and testing Laboratories. ISO GuicIe 25,
3rd edition, 1990.
Mejoria Continua de la CaIicIad. Gua para los Laboralorios anicosde Amrica Latina,
Ed. Espaol: ML Castillo, MEFonseca, en colaboracin con COlABIOCU.
EditorIal Medica Panamericana, 1995.
Whitehead, T.P. Principles 01 QuaIity Control, WHO LabI76.1.
HID, P., UldaD, A., Wdding, P. FundamentaIs lor ExtemaI Quality Assessment(EQA), IFCC, 1993.
Garantfa de Calidad en el Labotario Clnico. Hipolito Nio, Luis Becerra, Editorial Panamericana, l' edicin,
1993.
MINSAL Reglamento de Laboratorios Clnicos OS N"433, Santiago, 1993.
Normas TcnIro-Administtivas Laboratorio Clnico (en prmsa), 19%.

Estructura para un Manual de Calidad de Laboratorio Onico, Adam UldaD y cols, Informe Provisional del
Proyecto NORDKEM para informacin comentarios y discusin.
Instltulo de Salud Prlb/ica de Chile
CaptuloXI1: Programas de Eooluacin Externa de CalidOO
CaptuloXII
PROGRAMAS DE EVALUACIN
EXTERNA DE CAlIDAD
Liliana Urra Malina
Manual deControl de Calidad en el Laboratorio Cllnico
PROGRAMA DE EVALUACiN EXTERNA DE LA CALIDAD (PEEC)

INTRODUCCIN
En el laboratorio clnicoel producto final son los resultados de los exmenes que en l se
procesan y este producto debe obligatoriamente ser sometido a un estricto Control de
Calidad Interno (CC!). Por otra parte, el laboratorio tambin debe someterse a un Con-trol
de Calidad Externo (CeE) en el cual el laboratorio participa, junto a otros laborato-rios, de
programas conjuntos que les permite comparar sus resultados y metodologas.
Los programas de evaluacin externa de la calidad (pEEC), promueven la calidad analtica entre los laboratorios clrcos, ayudando a identificar errores y estimular un
mejor desempeo de los participantes. Adems proporciona iIorrnacin relevante respecto
a mtodos analticos, instrumentos y reactivo de diagnstico, todo lo cual es til tanto para
los organizadores como para los usuarios del sistema, al permitirles a los primeros conocer
la situacin nacional de los laboratorios y a los segundos comparar sus resulta-dos con los
dems laboratorios que utilizan mtodos y condiciones similares.
Para contribuir a mejorar la confiabilidad de los resultados de los laboratorios

clrcos, se han desarrollado programas de evaluacin externa en la mayoria de los
pases. Estos programas estn a cargo de organismos oficiales, sociedades cientficas
o grupo de profesionales, y han contribuido a que los exmenes sean ms
homogneos y compa-rables entre los laboratorios adscritos a estos programas.
B Instituto de Salud Pblica (lSP) organiza los PECC en nuestro pas. Hasta la fecha ha
desarrollado evaluaciones interlaboratorios en las disciplinas del laboratorio dinico:
Qumica Clnica, Bacteriologa, Hematologa, Parasitologa, Micobacterias,
Inmunologa, Serologia de Sfilis y Virologia. Su objetivo final es contribuir
a mejorar la calidad de los exmenes. .
METODOLOGA
B Control de Calidad Interno y el Control de la Calidad Externo tienen funciones que se
complementan. B primero sirve para verificar la precisin de los resultados de los exmenes mientras que el segundo permite la concordancia entre los laboratorios.
Instituto de Salud Pbliro de
Chile
CaptuloXlI: Progromasde Eoo/uadn Extemade Calidad
Los esquemas del Control de la Calidad Externo pueden ser nacionales, regionales o
locales. Todos tienen ventajas y desventajas. En un esquema regional o local se tiene
recepcin rpida de los resultados con un contacto fcil entre el laboratorio evaluado y
el laboratorio participante para discutir los problemas que pueden aparecer. En un esquema nacional se obtiene un banco de datos mayor que permite tener una estadstica
ms confiable, en especial cuando se usan mtodos e instrumentos distintos para un
mismo anlisis.
Los principios del PEEC son los mismos en todas las especialidades de laboratorio;
sin embargo los mtodos pueden ser diferentes, como por ejemplo, el control de
paneles de sueros, previamente analizados, que un laboratorio enva al Laboratorio de
Referencia para comprobar sus resultados, o bien, paneles de sueros preparados por el
Laborato-rio de Referencia y envados para su anlisis a los laboratorios perifricos.
Una limita-cin importante es lo costoso de la preparacin de tales paneles en
condiciones de seguridad y estabilidad. El Laboratorio de Referencia prepara sueros de
control garan-tizando la homogeneidad de sus alcuotas y la estabilidad de las muestras
que son en-vadas a los laboratorios participantes. Los laboratorios deben analizar,
junto a sus muestras de rutina, estos sueros segn instrucciones.
Los sueros envados pueden incluir, dos muestras idnticas, si se quiere evaluar la
repro-ducibilidad. Tambin se emplea el sistema de envo de lminas ya sea del
laboratorio de Referencia a los laboratorios y/o vceversa para confrontar los
resultados obtenidos, el sistema de envo de cepas bacterianas y el envo al Laboratorio
de Referencia de me-dios de cultivos preparados localmente por los laboratorios.
OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE

EVALUACIN EXTERNA DE lA CAUDAD
Los objetioos del PEEC son:
- Supervisar la tecnologa de los
laboratorios -Identificar probIemas
- Evaluar destreza de la tecnologa
- Obtener concordancia interlaboratorios .
- Educar y capacitar
- Dar confianza al usuario
-Identificar comportamiento de especificaciones de los kits reactivos.
Manual de Control de Colldad en el Laborotorio Clfnico
Para e' buen funcionamiento de. PEEC se debe considerar'as siguientes

especiflcaciones:
l.-Frecuencia: a lo menos 2 veces al ao dependiendo de la importancia

clnica y de las confiabilidad de los mtodos empleados.
2.- Muestras: dos o ms para cada examen y deben elegirse en niveles diagnsticos
crticos.
3.- Realismo: las muestras deben simular muestras clnicasreales.
4.- Estabilidad: las muestras deben ser estables, al menos hasta la fecha tope de respuesla.
5.- Tiempo de respuesta: las muestras deben procesarse y los resultados enviados dentro del plazo estipulado para cada evaluacin y los informes a los participantes deben hacerse 10 antes posible para que puedan detectar sus errores.
6.- Confidencialidad: se debe respetar la confidencialidad evaluador/participante.

Principios bsicos esenciales del PEEC incluyen:
l.-El PEEC debe estar bajo la responsabilidad de profesionales de laboratorio.
2.- El PEEC no debe ser una autoridad que de licencia ni un cuerpo policial,
su funcin primordial esde educacin y capacitacin.
En el mundo existen diversos esquemas de evaluacin interlaboratorios.
MATERIAL DE CONTROL ENVIADO

El material de control debe ser homogneo y estable y debe distnbuirse en
canttdades suficientes para analizar todos los constituyentes, pero no en
exceso para evitar repeti-ciones y tratamiento especial.
Se debe adjuntar un instructivo para sealar el origen o tipo de material de
control y sus caractersticas, as! como la forma de reconstituirlo cuando se
trata de material liofilizado. Se debe entregar a todos la direccin a la que
deben enviar los resultados, y la ltima fecha en la cual se aceptaran las
respuestas para ser incluidas en el anlisis estadstico. Se debe enviar adems la
hoja de respuesta que indica la forma en que deben informar los resultados.
Captulo XII: Programasde Evaluacin Externa de Calidad
Dependiendo de lo que se quiere evaluar, se pueden enviar soluciones

de
lquidas estabi-lizadas o material liofilizado (Ej.: evaluaciones

constituyentes urinarios y sricos en el rea de Quimica Clinica).
CARACTERlSTICAS DEL ESQUEMA DE EVAWAClN

INfERLABORATORlO QUE REALIZA EL
INSITIUrO DE SAUJD PUBUCA DE CHR.E (PEEq
E actual esquema de evaluaciones interIaboratorio organizado por el Instituto
de Salud Pblica de Chile tiene las siguientes caractersticas:
- Deben partidpar todos los laboratorios del pals.
- Tiene carcter annimo.
- Actua1mente el Programa de EvaIuadn Externa de la Calidad de los laboratorios
clinicos consta de 8 subprogramas. Quimica Onica, Hematologa, Parasitologa,
Serologa de Sfilis, Bacteriologa, Virologa, Inmunologa y Micobacterias.
- E propsito del programa es propordonar un servido a los laboratorios para

su propia informadn y la de los usuarios y tiene un rol educativo.
- E nmero de laboratorios participantes en las distintas reas del laboratorio
clinico es variable al igual que el nmero de distribudones anuales.
- La mayoria de los laboratorios de Referenda envian a los labortorios clinicos el
mismo material de control, sin embargo otros solidtan a los laboratorios que sean
eUos los que manden el material al Laboratorio de Referenda. (Ej.: micobacterias).
OBJETIVOS DE CONlROL DE CAlIDAD EXTERNO .
Los resultados de los anlisis de un laboratorio se comparan con los de los otros
labora-torios que analizan el mismo material usando el mismo mtodo u otro.
a) De este modo se mide la habilidad de los distintos laboratorios para
obtener el mis-mo resultado al analizar idnticos especrnenes.
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio Clnioo
b) En esta etapa se pueden evaluar el xito o fracaso de las primeras etapas de

calidad del control. Si a travs del programa de control de calidad externo se
detecta que el laboratorio tiene resultados insatisfactorios y an los sistemas de
control de calidad interno indican que la calidad de trabajo es satisfactorio,
indica que los sistemas de control de calidad interno no son adecuados.
c) Por otro lado si se conoce el valor verdadero de los constituyentes de los
especmenes los resultados pueden dar una idea de la exactitud.
d) Los resultados de los anlisis obtenidos por los laboratorios participantes son
tiles para obtener el valor de consenso general y por mtodo, de los
constituyentes eva-luados en el espcimen cuyo valor verdadero no se conoce.
e) Los resultados obtenidos de las evaluaciones externas tanto para instrumentos como
constituyentes son tiles para detectar los laboratorios que producen resultados insa-
tisfactorios.
De este modo la institucin organizadora puede proporcionar asesoria a travs

de supervisiones directas (visitas) o indirectas (envo de informacin y material
de contron y capacitacin a profesionales de laboratorios clnicos.
EVAUlACINDE RESULTADOS
El propsito de esta etapa es obtener informacin en relacin al desempeo
de los laboratorios en forma indivdual y agrupando a los laboratorio de
acuerdo al mtodo empleado para cuantificar un determinado constituyente.
Bsicamente se requieren dos tipos de clculos:
1.- La diferencia entre un resultado indivdual y el valor de consenso para ese
espci-men y su relacin con el desempeo estndar (DRP, DRPA)
2.- Una medida de la dispersin de los resultados agrupados (coeficiente de
variacin por mtodo y desvacin estndar).
El valor de consenso general se obtiene en nuestro esquema mediante el clculo
del promedio de todos los resultados una vez removdos los valores aberrantes.
Captulo XD, Programas de Eooluacin Externa de Calidad
El valor de consenso por mtodo se obtiene agrupando a todos los laboratorios

que utilizan un mtodo particular, despus de excluir valores aberrantes.
Los valores aberrantes; son valores discordantes, no representativos de la

mayora de los resultados y se producen por errores de clculo, cambios en la
posicin del decimal, errores groseros en la deternnacin analtica entre otros.
Al excluir los valores aberrantes, los resultados reflejan ms adecuadamente el
desem-peo analtico normal.
Existen varios mtodos para excluir valores aberrantes (excluir aqueDos valores
que caen fuera del X 305; utilizar el mtodo de HeaIy; y el de percentiles);
nuestro esque-ma utiliza el primer mtodo.
CALCULOS ESTADisncos
MEDIDAS DE DISPERSiN
1.- DESVO ESTNDAR
Informa respecto a la variacin de los resultados analticos, es uno de los
mejores mto-dos para describir la distribucin de un conjunto de resultados en
forma cuantitativa. Se calcula por medio de la determinacin de la media de un
conjunto de resultados (X), calculando cmo cada resultado (Xl varia a partir de
esa media (X - X) y elevando al cuadrado la diferencia (X - X)2.
Se calcula luego la suma de todas las diferencias elevadas al cuadrado (I.(X X):!). Esto se divide por el nmero de resultados (n) menos uno (n - 1). La raz
cuadrada de la cifra resultante es el desvo es1ndar.
(X-X)2
DE=
n-l
2.- COEACIENTE DE VARlA06N
B coeficiente de variacin es el desvo estndar calculado como porcentaje

del valor medio.
DE
CV=
100
X
Cuanto mayor es el desvo estndar de un conjunto de resultados ms pobre
es la precisin del mtodo.
B Instituto de Salud Pblica participa en controles externos realizados por:

Universidad Ziekenhis St Rafael; Blgica.
Centro Asesor OMS; Clinical Chernistry Department; Queen Bizabeth
Hospital; Birmingham; Reino Unido.
Center for Disease Control (CDC), Atlanta. Estados Unidos.
Sistema Control de Calidad Externo del Reino Unido (UKNEQAS).
Laboratory Centre for Disease Control, (LCDC) Ottawa, Canada ..
Diagnstico Directo Laboratorio de Control de Calidad, OMS
Departamento de Enfermedades Parasitarias Tropicales; Grupo
Hospitalario Petie Salpetriere; Paris ; Francia.
Instituto Nacional de Serologa de Chagas Dr. Mario Fatala Chaven;
Buenos Aires; Argentina.
Royal Post-Graduate Medical School; Reino Unido.
Gonococcal Antimicrobial Surveillance Program WHO/PAHO Ottawa - Canada .
CapltuloXHI: Informes de Resultado
CaptuloXUI
INFORMES DE RESULTADOS
Judith Mora Riquelme, Aurora Maldonado Ballestero
Manual de Control de Calidad en el Laboratorfo Clnico
INFORMES DE RESULTADOS
La garanta de calidad se implementa por medio de la ejecucin de un conjunto

de actividades entre las cuales se deben considerar los procedimientos
utilizados en la elaboracin de protocolos e informes de resultados.
Los resultados emitidos por los laboratorios son cruciales no slo para los
pacientes individuales sino para la administracin general de la salud pblica, la
vigilancia epidemiolgica, la evaluacin de la efectividad en la prevencin de
enfermedades y el curso de las campaas de control. A veces ocurren inexactitudes
o interpretaciones erradas de los resultados del laboratorio, nevando a diagnsticos
y tratamientos equivo-cados de los pacientes. Por ejemplo un .falso positivo, que
afirma que una persona tiene infeccin por HIV, tiene un impacto devastador en el
paciente o puede significar instaurar una terapia inadecuada. Por otro lado un
resultado .falso negativo puede significar el uso de sangre inadecuada para
transfundir, impedir que se aplique al pa-ciente un tratamiento rpido que por
desconocimiento transnta una infeccin a otros individuos.
GuiA J7lJMAPARA ENTREGA DE RESULTADO

11POMUESlBA
ESPUTO
INFORME
PREIJlIIJNAR
lhora:Gram
4 ~ Muestra inadeo ..da
OJL11VO OJLlNO
NEG\lNO rosmvo
48hrs.
48-72hrs.
lhora:Gram
24hrs
48hrs.
2448hrs.
48-72hrs
SEOlECIONES
ancA. OCUlAR
lhora:Gram
48hrs
48-72hrs
SECRECIONES
1 hora: Gram y directo
48hrs.
48-72hrs
FARlNGEA
ASFlRADClS,
AB&l'S05OS
URElRAlES, CffiVI.
CAIE$, VAGINAlES
ORINA
1 hora: Gram y sedimento 24hrs

DEPOSIClONES
48hrs
llIOPSfA. LIQUIDO lhora:Gram
7dias
PI1:lJRAL, OTRAS 24 hrs: Informe preliminar
MIJffiI1lAS E5IERIUS negatiIIo
. HEMOOJL'I1Vffi 24 hrs.: Informe preliminar 7 di..
OBSERVACIONES
Cu/tiI.Q anaerobio:
Ms tiempo
Patgeoosespeclicos
y otras tcnicas:
Mstiempo.
48hrs
72hrs
24 hrs. despus
del aislamiento
24 hrs despus
del aislamiento
Captulo
xm, Informes de Resultado
Pauta de Informe de Resultados

El fonnato del informe es la nica manera visible de presentar el trabajo total
dellabo-ratorio, por lo que es muy importante el diseo que se elabore.
Sus caracteristicas principales deben ser:
1. Solidez del informe. El informe debe ser compacto, contener de una sola manera la
infonnacin pertinente. Debe ser claro y fcil de leer. Un sistema til es diferenciar
los diferentes procedimientos con colores y as se pueden aadir varios de estos
informes con la historia del paciente, de tal manera que aparezca en el borde inferior
la identificacin del examen. En caso de existir registro computarizado se recomienda informar solo los resultados de los anlisis solicitados.
2. Uniformidad en las unidades y abreviaturas: las unidades deben ser siempre las
mismas para cada examen y determinar cual es la mejor expresin para cada
parmetro. Ej: en la adopcin del sistema internacional de unidades (S.L)
Unidad
Gramo (s)
AlreWl1uraa:rdU;a. irxxxr ocia

GM, Gm, G, gramo, Gramo, gm, gms
Los resultados deben expresarse en un nmero de 2 a 3 digitos, Por ejemplo

en vez de 0,80 nanogramos ImI, es mejor escribir 800 ng/L
Empleo solo de nmeros significativos: Como regla general, mientras sea posible
no se entregarn resultados con decimales. Existe la probabilidad que una mancha o
el olvido de un punto decimal den la impresin de un valor 10 veces ms alto, estas
confusiones pueden ser extremadamente peligrosas en anlisis tales como nitrgeno
ureico, creatinina, glucosa y bilirrubina. En caso de requerir resultados con decimal
(Calcio por ejemplo), entregarlos solo con un decimal.
3. Claridad: Un supervisor debe analizar la escritura, especialmente los nmeros de todo el
personal e instruirlos para que escriban claro. Se deben corregir problemas como
escribir el2 y el 7 casi idnticamente, un 1 similar a una coma. Es imprescin-dible que
el informe final no presente evidencias de haber sido alterado o corregido,
ya que ste perderla credibilidad ante el mdico. En caso de correcciones el
informe debe escribirse nuevamente.

Manual de Control de Calidad en el Laboratorio Clfnico
FJ informe debe incluir:

Identificacin completa (Nombre, direccin, telfono) del Laboratorio emisor.
Identificacin Paciente (Nombre completo o clave asignada).
Sexo, edad o fecha de nacimiento, valores de referencia para ciertos parmetros.
Procedencia de la muestra.
Mdico o entidad solicitante (si procede).
Direccin de envio (si procede)
Fecha de torna de muestra. Algunos casos requieren hora de torna de muestra
(Como en los estudios seriados, estudios de niveles plasmticos de drogas).
Nmero de muestras analizadas.

Tipo de muestra analizada.
Condiciones del paciente (en ayuno, postprandial, etc).
Resultados.
Indicar los mtodos con que se ha analizado la muestra y junto a los resu1tados,
valores de referencia, nombre cientfico completo del agente identificado.
Observaciones.
Nombre y firma del profesional responsable.
Fecha de resultado.
.
4. Regisbo de datos del paciente y resultados (Libro de Resultados interno)
Siempre deber documentarse por el periodo que estipule la ley:

- Nombre y apellido del paciente.
- RlIT.
-Edad.
- Procedencia.
- Fecha de torna de muestra.
- Si la muestra fue tornada en el laboratorio o remitida.
- Documentar si el anlisis fue realizado en el laboratorio o referido.
- Resultados de exmenes.
- Tcnicas de laboratorio utilizadas.

Chile
CapItulo XIlE Informes de Resultado
5. Entrega de Informe de Resultados:

Establecer un protocolo general de entrega de resultados:
a. Fecha de entrega.
b. Lugar y va de despacho (personal, correo ordinario, fax, etc.)
c. Establecer un libro de registro de la fecha de despacho, va, identificacin
de la persona que lo retira.
BIBLIOGRAFA
Gmez Carrillo M. Mora J., Russi JC. OPS/OMS. Guanta de Calidad en el Diagnstico Serolgico
de la infeccin por VIIUS de la Inmunodeficiencia Humana. Publicacin N 42 Argentina, 1995.
Cura E. Wendel S. OPS. Manual de Procedimientos de Control de Calidad para los Laboratorios de
Serologa de los Banoos de Sangre. 04.21, WashingtonD.C. PAHO/HPC/HCR,l994
Captulo XIV: UJlores de Referencia
CaptuloXIV
VALORES DE REFERENCIA
Darwins Castillo Alvarez
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio C/fnico
VALORES DE REFERENCIA
Los valores de referencia son una parte del programa de garanta de calidad de
un laboratorio. Estos valores son tan importantes como el resultado obtenido
para el pa-ciente. Por tanto, un laboratorio debiera determinar y disponer de los
valores de referen-cia de todas las determinaciones que realiza.
Los valores de referencia se utilizan para evaluar el estado de salud

individual o de poblaciones, identificar individuos con riesgo de enfermar,
ayudar en decisiones clni-cas y en investigaciones cientficas.
Actualmente, el concepto de valor de referencia no slo abarca a los valores
de indivi-duos sanos, sino tambin de individuos que corresponden a grupos
clnicos relevantes como: pacientes con una enfermedad especifica
(ejemplo:valores de referencia en dia-bticos), poblacin de alto riesgo .
(ejemplo: valores de referencia para individuos con alto riesgo para
enfermedades coronarias), pacientes expuestos a un cierto tratamiento, etc.
Los valores de referencia de la mayoria de los analitos del suero humano u

otro lquido biolgico varian con la edad; sexo, raza, diferencia gentica,
factores ambientales y socio-econmicos.
Un anlisis comprensivo de este tema requiere necesariamente definiciones
de algunos conceptos:
"":"lndividuo de referencia: es un individuo selecdonado para estudios de
compara-cin usando criterios muy definidos que espedfican el estado de
salud, enfermedad u otra condicin relevante.
-
Poblacin de referencia: incluye a todos los posibles individuos de referencia.
Muestra de referencia: es un nmero adecuado y al azar de individuos de

referen-cia que representan a la poblacin de referencia.
Valor de referencia: es el valor obtenido por observacin o medicin de

un analito o parmetro en individuos de referencia.
Chile
CaptuloXN \bloresdeReferencla
- Distrlbuc:in de refeJ encia: es la distribucin estadstica de los valores

de referen-cia.
- Umite de referencia: es derivado de la distribucin de referencia y es
usado para propsitos descriptivos. En forma simple, se define como la
fraccin establecida de los valores de referencia que debieran ser menor o
igual a un lmite con una proba-bilidad establecida.
- Intervalo de referencia: es el intervalo entre dos lmites de referencia e
incluye esos lmites.
-Valor observado: es un valor de un analito o parmetro en particular, obtenido
por observacin o medicin e informado con el propsito de tomar una
decisin mdi-ca. Puede ser comparado con valores de referencia.
Los conceptos definidos anteriormente se interrelacionan y pueden

observarse en el siguiente esquema fabla 1).
Tabla 1.- Aujograma de los conceptOs de valores de referencia:
Individuos de referencia
.J. constiuyen un
1 Poblacin de referencia
1
de la que se selecciona una
.j.
1
1 Muestra de
referencia
1
.J. sobre la que se determina
1 Valores de referencia
en que se observa una
.j.
1 Distribucin de referencia 1
.j.
sobre la ~ se ca1cula
1 Umites de referencia
.j.
que se define
1 Interva10 de referencia
. comparacin con
Valor observado
en un individuo
Manual de Omtrol de Calidad en el LaborotorioC/fnoo
TIPOS DE VALORES DE REFERENCIA

Los valores de referencia pueden ser clasificados en: valores basados en una
poblacin o valores basados en un individuo y pueden ser univariables o
multivariables y tiempo-especifico o tiempo-no especifico.
Valores de referencia basados en una poblacin son los valores a los que nos
vamos a referir y nos permiten la comparacin con valores individuales.
Valores de referencia basados en un individuo, son valores previos de un
mismo indivi-duo, obtenido en un estado definido de salud y son vlidos para
la comparacin slo en ese individuo.
Valores de referencia multivariables corresponden a resultados de dos o ms

tipos de parmetros obtenidos en la misma subpoblacin de referencia
Valores de referencia tiempo-especfico son obtenidos en tiempos definidos en
relacin al ritmo biolgico.
OBTENCiN DE VALORES DE REFERENCIA

los'procedimientos para la obtencin de valores de referencia deben ser
dependiente deHipo de anaIito o parmetro a medir y debe considerar la fuente
y magnitud de vaI1aciones no patolgicas, localizacin y dispersin de otros
valores de referencia y la reldn costo beneficio clnica-laboratorio.
0
I...c;ls valores de referencia son slo significativos cuando los individuos y mtodos
estn coTectamente descritos y los siguientes factores son adecuadamente establecidos:
al Criterios de inclusin y exclusin para definir la poblacin de referencia.

Criterios de inclusin define caractersticas de los individuos que pueden entrar en la
muestra de individuos de referencia, por ejemplo, individuos sanos, pacientes con una
enfermedad especifica, etc. El estado de salud "sano", de acuerdo a la OMS"es un
estado completo de bienestar fisico, mental y social y no solamente ausencia de enferInstituto de Salud Pblica de Chile
CaptuloX1V: \bloresdeRejerenciQ
medad". Sin embargo, la palabra sano es conceptualmente diferente en distintos

pases, en el mismo pas a travs del tiempo y en el mismo individuo en diferentes
edades. Por tanto, el estado de salud sano es un estado relativo y no absoluto.
Criterios de exclusin corresponden a caracteristicas prohibidas. Es generalmente
difcil especificar criterios adecuados, por ejemplo para salud. Sin embargo, deben
conside-rarse estados fisiopatolgicos, consumo de agentes farmacolgicamente
activos, esta-dos fisiolgicos modificados (ejemplo: embarazo).
b) Criterios de particin se usan para caracterizar subpoblaciones de la poblacin de
referencia corno edad, sexo, grupo tnico, factores genticos y socio-econficos.
c) Condiciones fisiolgicas y ambientales en que se estudia la pobJacin de
referencia y condiciones en que la muestra se obtiene. Por ejemplo: consumo
de alimentos y medicamentos de la poblacin, caractersticas de fumador o
no fumador, grado de obesidad, embarazo o etapa ciclo menstrual,

saneamiento, tiempo y fecha de obten-cin de la muestra.
d) Procedimiento de obtencin de la muestra, que incluye preparacin del

individuo, via de extraccin, manejo y almacenamiento.
e) Mtodo analtico que se utiliza, que incluye el conocimiento de la sensibilidad, especificidad, precisin y exactitud.
DE
6''1
c~O
f) Mtodo estadstico para la estimacin de los lmites de referencia. .",x~C.
.;~\\O
O
<
Seleccin de individuos de lefelencia
\)~~t-C\O~ ...
~~\~~~~
\)O~.Q::
La seleccin de individuos de referencia puede realizarse por:',.'8SEC\'-~",'r

- seleccin retrospectiva de individuos de una poblacin de referencia obteiil a
al azar o no, siguiendo los criterios de particin o exclusin, que considera
caracteristi-cas de la muestra de referencia.
- seleccin prospectiva de individuos de una poblacin general usando
criterios esta-blecidos de exclusin y particin, determinados por estudios
previos sobre la misma poblacin u obtenido de la literatura.
Departomento Laborotorios de Salud
Manual de Control de Calidad en el Laborotorio Clfniro
La seleccin retrospectiva es ideal para el estudiode criterios de exclusin y

particin de grandes grupos demuestras. Por ejemplo, elementos principales de
la poblacin gene-ral: medio rural y urbano, grupo tnico, nivel socioeconmico. Se utiliza para obtener valores de referencia de individuos sanos.
La seleccin prospecliva es ms conveniente, pero requiere conocer
previamente los criterios de particin y exclusin. Puede utilizarse para
obtener valores de referencia en todas las situaciones.
Los criterios de particin debieran Iirnitarse a valores de referencia que

exhiben diferen-cias significativas o tma alta dispersin en sub-grupos de
referencia. Por ejemplo, tma subclasifjcacin con la edad debe realizarse en la
determinacin de valores de referen-cia de inmunoglobulinas y en mediciones
funcionales de inmunidad celular, subclasificacin con la edad y sexo debe
realizarse en la bsqueda de valores normales de 5-creatinina.
Preparad6n de los individuos de referencia y obtelic:in de la muestra .
La preparacin del individuo, recoleccin y manejo de la muestra deben seguir los
mismos procedimientos que se aplican a tma muestra regular de la prctica mdica.
La estandarizacin de estos factores preanalticos puede eliminar o minimizar los sesgos
o variaciones que pueden interferir con los cambios asociados a enfermedad, riesgo o
tratamiento.
eontrol de variaciones anaJtjcas

ytransferenda de los valores de .efetencia
La obtencin y definicin de los valores de referencia involucran la descripcin de
los mtodos analticos, reactivos,. instnunentos, procedimientos de calibracin,
programas de control de calidad de un laboratorio, informes y resultados. Todos
estos aspectos ya han sido revisados cuidadosamente en ste manual y deben ser
considerados en el control para la obtencin de los valores de referencia.
Es recomendable que durante la obtencin de valores de referencia se apliquen

rutinariamente los programas de control de calidad externos e internos y exista
tma concordancia con los errores analticos permitidos.
Capitulo XlV: IhloresdeRe/erencfa
La obtencin de valores de referencia consumen mucho tiempo y el costo es excesivo, lo que

hace imposible lograrlo en laboratorios pequeos y medianos. Tambin, factores ticos
limitan el nmero de individuos de referencia (por ejemplo, valores de referencia
peditricos), por lo tanto, es recomendable que varios centros colaboren para la obten-cin
de valores de referencia y posteriormente todos utilicen los mismos.
A nivel nacional es posible que los laboratorios de referencia, en

colaboracin con laboratorios locales, puedan organizar, coordinar y
estructurar la obtencin de algunos valores de referencia.
Tratamieilto estacIistic:o y determinacin de lmites de referencia

En este punto se indicarn algunas consideraciones generales del tratamiento
estadisti-co y la determinacin de los limites de referencia, sin embargo, para una
mayor infor-macin y profundizacin se recomienda revisar literatura especifica.
Existen dos mtodos para la estimacin de un intervalo de referencia:
paramtricos y no paramtricos. Ambos tienen igual grado de precisin.
Se han propuesto varios tipos de intervalos de referencia: fractil, tambin

llamado percentil, de tolerancia y de prediccin. Los intervalos de referencia
definidos por fractiles son los regularmente utilizados y son estimados por
mtodos paramtricos como no paramtricos.
F1 mtodo no paramtrico o distribucin libre no hace presuncin acerca

de la forma de la distribucin. Se realiza un procedimiento simple de
anlisis de los datos, obtenindose resultados bastante confiables.
F1 intervalo de referencia en forma convencional, contiene el 95% (0,95)
central de la distribucin de referencia y est entre dos limites de referencia,

de acuerdo a los percentiles 2,5 (fractil 11 = 0,025) y97 ,5 (fractill-Il= 0,975).
Fstos limites dejan afuera una fraccin de 0,025 de los valores en cada
cola o extremo de la distribucin de una referencia. Los percentiles
deberian ser acompaados por intervalos de Confianza, por ejemplo,
intervalos de confianza 0,90 alrededor de cada lmite de referencia.
Departamento Laboratarlos de Salud
Manual de Control de Calidad en el Labo",torio C/fnlco
Procedimiento para la estimadoo de lmitesde referencia:
Los procedimientos (fabla 2) utilizados para la estimacin de Irnites de

referencia son analizados a continuacin: '
1) Recoleccin de datos de acuerdo a lo ya indicado.
2) Agrupamiento de los valores de referencia. Se realiza para reducir la
variacin en subclases (de acuerdo a sexo, edad, etc).
Es posible subagrupar el conjunto de valores en posibles subclases a travs de pruebas
estadsticas de diferencias en la localizacin (t de Student, anlisis de la varianza, etc) o
de diferencias en la variacin intraclase (test F de Hsher, test de Bartlett, etc).
3) DistrIbucin. Se debe examinar la distribucin de los valores de referencia
recopila-dos. Esto se realiza graficando los valores en un histograma. Debiera
buscarse el sesgo, la curtosis, los valores marginales y la bi o polimodalidad. .
-
DistrIbucin con sesgo positivo es asimtrica, con una cola

extendida hacia la derecha.
DistrIbucin con sesgo negativo esasimbica con una cola extendida hacia la
izquierda.
- Curtosis es el grado de agudeza. La distribucin puede ser demasiado

puntia-guda comparada con la forma gaussiana, puede estar
combinada en la parte central con largas colas (curtosis positiva) o ser
demasiada chata o aplanada con colas cortas (curtosis negativa).
- Distribucin bi o poltmodal tiene dos o ms picos.
En una distribucin si se observa bi o polimodalidad, sesgo u otra peculiaridad puede
indicar que es mixta y debiera reevaluarse los criterios de inclusin y exclusin.
CapltuloXlV: IhloresdeReferencia
Tabla 2.- Rujo de procedimientos para estimar los limites de referencia:

Recolectar valores de referencia
J,
Agrupar valores de referencia
J,
Inspeccin de la distribucin
J,
Identificar errores. Corregir o eliminar valores aberrantes
J,
Seleccionar mtodo
J,
Mtodo no paramtrico ~ limites de
referencia o .!;
Mtodo paramtrico
J,
Distribucin gaussiana
J,
Transforrnacin de datos
J,
Estimacin paramtrica ~ lmites de referencia
4) Valores aberrantes y valores marginales. Un valor aberrante puede ser originado en
una gran desviacin del procedimiento utilizado para la obtencin de valores de referencia. Algunos pueden ser detectados como marginales, que son valores que se ubican
inesperadamente lejos de la mayoria de los valores de referencia. Se identifican por
inspeccin visual de un histograma o por aplicacin del procedimiento de ajuste de
Healy.
5)Mtodo seleccionado para la estimacin de lmites de referencia. Cuando
existe un nmero suficiente de valores, los percentiles (fractiles) se estiman
por mtodos no paramtrico o paramtrico, como ya se ha indicado.
6) Mtodo no paramtrico. la Federacin Internacional de Qumica Clnica(IFCC,
1987) ha recomendado el siguiente mtodo no paramtrico que funciona tanto en los
Manual de 0'"001 de Calidad en el Laborotorio Clfnico
casos de distribucin normal, como en los de distribucin desconocida.

a) Deben existir a lo menos 119 valores u observaciones en que primero se calculan
los lmites de referencia y luego los intervalos de confianza del 90% para los
Irtes E!ldremos.
b) Los datos son ordenados de menor a mayor, en lo posible con ayuda de

un computador.
Por ejemplo: n = 204 valores
Los primeros 12 valores ordenados son:

Xl
3,50
X2
X3
X5
3,52
3,53
3,53
3,58
Xli
3,58
Xl
3,60
X8
3,60
XlO XlI
3,61
3,65
3,68
X12
3,70
Los Imos 12 valores ordenados son:

Xl93 Xl94 Xl95 Xl96 Xl97 Xl98 Xl99 X200 X201 X202 Xlm X204
4,30
4,30
4,40
4,45
4,46
4,46
4,48
4,50
4,51
4,52
4,53
4,53
e) Los lmites de referencia son muy sensibles a valores aberrantes. Puede

utilizarse el mtodo de HeaIey para la eliminacin de valores aberrantes
o marginales en los E!ldremos.
d) Se escoge el nivel de confianza, por ejemplo: 0,95 con dos colas. As tenemos
0,025 y 0,975
-Umite de referencia inferior = (n + 1). 0,025, aproximar al entero.
-mite de referencia superior = (n+ 1) 0,975, aproximar al entero.
Siguiendo el ejemplo:
mite inferior = (204 +1). 0,025 = 5,125, aproximado a
5 mite inferior= al valor del nmero 5 (X5) = 3,58
Umite superior = (204 + 1) 0,975 = 199,88, aproximado a 200 .
. Umite suPerior = al valor del nmero 200 (X200) = 4,50
CaptuloXlV: Ik/oresde Referencia
e)Se calcula los intervalos de confianza para cada limite. Se utiliza la tabla de
Read, Henry Y Mason recomendada por la IFee (fabla 3).
Para nuestro ejemplo, n = 204; la Tabla 3 con un tamao de muestra de 190 a 218
corresponden los nmeros 2 y 10, por tanto el intervalo de confianza 90% para e11lrnite
de referencia inferior es X2 = 3,52y X10 = 3,65yparaelllrnite de referencia superior
es:
(n+1}-2 = 205 - 2 = 203 = X203 = 4,53 Y (n+1)-10 = 205 -10 = 195 =X195 = 4,40.
Conclusin:
Intervalo de referencia (0,95) = 3,58 a 4,50
Intervalo de confianza 90% limite de referencia inferior = 3,52 a 3,65.
Intervalo de confianza 90% limite de referencia superior = 4,40 a 4,53.
Rnalmente es necesario indicar que el desarroUo de esta metodologa
permite compa-rar y valorar discrepancias entre los limites de referencia

encontrados en el laboratorio, con los publicados en la literatura.
7) Mtodo paramtrico. Para realizar este mtodo se recomienda seguir los siguientes
pasos:
a) Prueba de distribucin gaussiana. (Anderson-Darling).

b)
Transformacin de datos. Si los datos no se ajustan a una distribucin

gaussiana se transforman los valores usando logaritmos o raz cuadrada.
e) Si se cumple la distribucin gaussiana, calcular los lmites de referencia por
la estimacin de percentiles (fractiles) y de sus intervalos de confianza.
Para una muesba de n valores se obtiene la media aritmtica (X) y la desviacin

estn-dar (DE). Para la estimacin de los lmites de referencia (percentiles y/o
fractiles) se utiliza la siguiente frmula:
X el-lX- DE
y que de acuerdo a las tablas estadisticas corrientes
e 1-a. = -Ca, es una desviacin gaussiana estndar
Manual de Control de Calidad en el Labomtorio Clnico
Para los fractiles a = 0,025 y (1- a)= 0,975, inteIValo de referencia 0,95
C1-a= 1,960
Para los inteIValosde confianza 0,90 de los lmitesde referencia (percentiles
y/o fractiles) se ha sugerido la siguiente formula:
lmite de referencia (fractil) 2,81 DE / ...Jo
La estimacin de percentiles es ms imprecisa a menor tamao de muestra. La determinacin de percentiles 2,5 y 97,5 requiere a lo menos 40 valores. Cuando existen crite-ros
de particin, como edad y sexo, el tamao de la muestra debe ser al menos de 119.
Tabla 3.-lntervalos de confianza no paramtricos de lmites de referencia,
segn Reed, Henry Y Mason. Intervalos de confianza del 90% del fractil
0,025 para un nmero de valores de 119 a 1000.
Tamao muestra
Nmero rango
inferior superior
Tamao muestra
Nmero
. rango
illfeOi
superior
119-132
133-160
161-187
188-189
190-218
219-248
249-249
250-279
280-307
1
7
566-574
8
22
1
8
575-598
9
22
1
9
599-624
9
23
2
9
625-631
10
23
2
10
632-665
10
24
2
11
666-674
10
25
2
12
675-698
11
25
3
12
699-724
11
26
3
13
725-732
12
26
308-309
4
13
733-765
12
27
310-340
4
14
766-773
12
28
341-363
4
15
774-799
13
28
364-372
5
15
800-822
13
29
373-403
5
16
823-833
14
29
404-417
5
17
834-867
14
30
418-435
6
17
868-871
14
31
436-468
6
18
872-901
15
31
469-470
6
19
902-919
15
32
471-500
7
19
920-935
16
32
501-533
8
20
936-970
17
33
8
21
971-1000
17
34
534-565
Para obtener los nmeros de rango del fraclil 0,975 restar el nmero de
rango de la tabla al valor 0+ 1 (o tamao de la muestra).
14.12
CaptuloXIV: \,blo .... deRejerencia
PRESENTAaNY uso DE VALORES DE REFERENCIA

Un valor observado de un anaIito o parmetro entrega una informacin significativa
solamente cuando se compara a valores de referencia. El laboratorio tiene un rol
central en apoyar al clnico en la interpretacin del valor observado, suministrando
valores de referencia relevantes y presentarlos en forma conveniente y prctica.
El valor observado de un individuo en particular se compara frente a un

intervalo que contiene una fraccin definida del valor de referencia. la
comparacin del valor obser-vado con el de referencia debe considerar la
aplicacin que se le quiere dar, por ejem-plo, estudio de cambios fisiolgicos,
deteccin temprana de una enfermedad, diagns-tico diferencial, monitoreo de
la respuesta a una terapia, estudio del efecto de condicio-nes ambientaIes, etc.
Cuando se observan diferencias entre el valor observado y el de referencia, es
importan-te tener presente que es una significacin estadistica (accin descriptiva)
y no necesaria-mente implica una significacin mdica. la accin interpretativa se
basa sobre conside-raciones clinicas, bioquimicas y fisiolgicas.
Los valores de referencia pueden ser presentados en la forma de tabla, grficos o figuras. Cuando corresponde, deben ser entregados de acuerdo a edad, sexo, etc. Debe
incluir el intervalo de referencia que comprende, en general, el 95% central de los valores de referencia con los limites en los percentiles 2,5 y 97,5. Si no se dispone de
valores propios, debe indicarse la fuente de obtencin de los valores de referencia y el
mtodo anaUtico utilizado. No se utiliza el trmino "rango" debido a que debiera
restringirse a la diferencia entre el lmite ms alto y ms bajo de un intervalo.
Los valores observados de acuerdo al intervalo de referencia pueden ser clasificado en:
a) excepcionalmente bajo, situado por debajo del lmite de referencia ms bajo;

b)corrientemente observado, entre o igual a los limites de referencia y
c) excepcionalmente abo, situado por sobre del lmite de referencia ms alto. No se
recomienda el uso de valores "anormal", "patolgico" o "normal" debido a la
posi-ble confusin entre el significado de normal estadistico y normal fisiolgico.
Un valor anormal puede ser solamente estadistico y no de ocurrencia patolgica.
Manool de Control de Calidad en el Laborotorio Clfnico
BIBLIOGRAFA
SoIbergH.E. Thecoocept 01 ReferenceValues.ActaBioq. CIin. Latinoamericana 1988. JOOI N'2; 297-303.
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1993; N'5: 160-164.
Instituto de Salud Pblica de Chfle
Capftu/oXV: G/osark>
CaptuloXV
GLOSARIO
Manual de Control de Calidad en el Laborutorio Clnico
GLOSARIO
AIicuota: Es una parte determinada de un todo con su misma composicin.

Trmino general que se refiere a cualquier disolucin, muestra, mezcla, etc.
AnaBto: Componente a analizar.

CaUbracin: Procedimiento mediante el cual se relaciona la lectura con la
magnitud que se va a medir.
Contaminacin entre muestras: Influencia de una muestra sobre la

siguiente. Pro-blema que afecta a los instrumentos automatizados.
Control de calidad: Estudio de aqueDos errores de los que es responsable el

Iabora-torio y de los mtodos empleados para reconocerlos y minimizarlos.
Este estudio inclu-ye todos los errores que surgen en el laboratorio desde la
recepcin de la muestra hasta la salida del informe.
Control de calidad interno (o intraIaboratorio): Procedimiento por el cual se
emplean los resultados de un solo laboratorio con fines de control de calidad.
Control de calidad externo (o interIaboratorios): Procedimiento por el

cual se emplean los resultados de varios laboratorios que analizan el mismo
espcimen con fines de control de calidad.
CalIbrador (Ver Patrn).

&ror: Diferencia entre una sola medida de una magnitud y su valor verdadero
o de consenso. Esta diferencia o desviacin (positiva o negativa) puede
expresarse en las mismas unidades que la magnitud medida o como porcentaje
del valor verdadero. Si no se conoce el valor verdadero se puede expresar como
la diferencia con un valor asignado.
Error determinado (o sistemtico): Error originado por causas identificables
y co-rregible.
CaptuloXV: Glosario
Error indeterminado (causal o aleatorio): &ror originado por causas

aleatorias o fortuitas y probablemente no corregibles.
Especificidad: Capacidad de un mtodo analtico para determinar nicamente
el nos) componente{s) que se desea(n) medir. No tiene valor numrico. Se
evala a travs de la experiencia disponible sobre los componentes que
contribuyen al resuItado.{Ver lnespecificidad).
Espcimen (muestra): Material disponible para el anlisis, o material enviado
aliaba-ratorio para su caracterizacin.
Exactitud: Concordancia del valor medio calculado de una magnitud con el

valor verdadero o de consenso.
Imprecisin: Es la desviacin estndar o coeficiente de variacin de los
resultados de una serie de determinaciones repetidas. Debe dejarse constancia
del valor medio y el nmero de repeticiones, as como el esquema empleado,
con el fin de que otros analistas puedan repetirlo.
Inexactitud: Es la diferencia numrica entre el valor medio de una serie de

resultados repetidos y el valor verdadero. Esta diferencia (positiva o negativa)
puede expresarse en las mismas unidades en que se mide la magnitud, o como
un porcentaje del valor verdadero.
lnterfeJencia: Es el efecto de un componente que aunque por s solo no da
ninguna lectura, acta sobre la exactitud de la medida de otro componente.
Intervalo anaItko:(rango analtico) Es el intervalo de concentracin o de otra

mag-nitud para el cual el mtodo es aplicable sin modificacin.
limite de deteccin: Es el menor resultado que puede distinguirse de un blanco
adecuado con una probabilidad de acierto preestablecida. El lmite puede ser
una con-centracin o cualquier otro tipo de magnitud, y se define como el punto
a partir del cual es factible el anlisis.
Material de contl 01: Material empleado con fines de control de calidad. En la medida
Manual de Control de Calidad en el Laboratorio Clrniro
de lo posible este material debe ser de composicin lo mas sin1ar posible

al de las muestras analizadas por el laboratorio; tanto en su composicin
fisico -qumica(matriz) como en sus niveles de concentracin.
Mtodo anaIfjoo: Conjunto de instrucciones escriIasque describen el procedimiento,
materiales y equipo que le son necesarios al analista para obtener un resultado.
Pab60: Material o disolucin con la que se compara la muestra con el

propsito de determinar su concentracin o cualquier otra magnitud.
patrones de calibracin (algunas veces llamados c:aIibradon!s)para evitar
confu-sin con otros significados tcnicos o coloquiales de la palabra patrn.
Precisin: Aproximacin entre los valores obtenidos por repetido.
SerJSibjlidad (Grado de deteccin) Es la capacidad de un mtodo

analtico para detectar pequeas cantidades del componente a analizar.
Valor c::ertifk:ado: Valor certificado por un organismo oficial y sujeto a las
condiciones establecidas por el propio organismo.
Instituto de Salud Ptblica de Chile
..
Este Ubro se termin de imprimir

en enero de 1998, enlostaUeresde
JC Productores Grlioos Ltda.,
Santiago de Chile.
Coordinacin de Produccin:
Dr. Hugo Uncia DazM.v.
Departamento Laboratorios de Sahr:I
Instituto de Sahr:I Pblica de Chile
, ----
WA25
I59
1998
CENTRO DE DOCUMENTACION
MINSAUOPS/OMS

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INSTITUTO DE SALUD PUBLICA DE CHILE

MANUAL DE CONTROL DE CALIDAD

MANUAL DE CONTROL DE CALIDAD

Q.E DARWlNS CASTILLO

Q.E DARWlNS CASTILLO

T.M. VAU:RIA CEPEDA

Jefa (S) Seccin Mcobacterias

Jefa Seccin Virologia

Por su colaboracin a la comprensin del anlisis estadstico.

Permitida su reproduccin total o parcial citando fuente y autores.

Telfonos: 239 11 05 - 237 00 96 -Faxs; 239 69 60 - 239 74 00

Prlogo del Dr. Gonzalo Navarrete Muoz

Prefacio del Dr. Julio Garda Moreno

FASE ANAUIlCA: hununologa

Manual de Control de Calidad en el Laborotorio Clnioa

Instituto de Salud Pblica de Chile

Pr/ogodel Dr: Gonzalo Navarrete Muoz

8 aporte del laboratorio c1rco representa cada vez ms un elemento clave en el

Frente a esta realidad el laboratorio debe estar preparado para enfrentar su

Manual de Control de Calidad en el Laborntorio Clnico

mantienen programas de trabajo que incluyen actividades de normalizacin, de evaluacin

Esta publlcacin representa el trabajo de numerosos profesionales de la

DR. L. GONZALO NAVARRETE MUOZ

Instituto de Salud Pblica de Chile

Prefacio del DI: Julio Gorda Moreno

Existe conciencia universal acerca del aporte clave del laboratorio en la

B campo de aron del control de calidad se ha desarrollado enormemente en las

Manual de Cootrol de Calidad en el Laboratorio C/fnlco

internalizados, aceptados y entendidos por todos los trabajadores. Complementando lo

Cabe recordar que la calidad en el laboratorio, trasciende sus fronteras, ya que

En atencin a la complejidad de! terna, es que este Manual tiene el propsito de

DR. JUUO GARcA MORENO

Instituto de Salud Prlblica de Chile

El laboratorio clnico se ha ido fortaleciendo en su capacidad tecnolgica, con

Bajo la filosofa de Calidad Total el control de calidad se refiere a elementos de

. dad adecuados, validan los resultados producidos en el laboratorio clinico, en

Captulo 1, Garonta de Calidad en el Laborotorio Clnico

Aurora Rores Crocco

Departamento Laboratorios de Salud

Manual de Control de Calidad en el LaborulorloClrnico

GARANTA DE CALIDAD EN EL LABORATORIO CUNICO

Para asegurar la calidad de las prestaciones es necesario desarrollar un Sistema

-Establecer una polticade calidad: e! jefe del laboratorio debe establecer

--Prooedimiento organizativos y administrativos: stos deben describir las

Capftulo 1: Gamntfa de Calidad en e/Laborotorlo C/fnlro

Departamento Laboratorios de Salud

Manual de Control deColldod en el Laboratorio Clniro

2) MEJoRA CONJ'NUADE lA CALIDAD

ProCeso: considera todos los pasos que involucra. la toma, el transporte, la

Resultado: es el producto o servicio proveniente de las actividades o

Est basada fundamentalmente en incorporar tres conceptos:

Capitulo 1: Glranta de Calidad en el Laboratorio Clrnfco

c) Identificar y mejorar aquellos procesos que influyen significativamente

El modelo de Mejora Continua de la Calidad involucra y compromete a las ms

Principio fundaInentaI: FJ logro de un compromiso real por parte de todo el

Es necesario instruir a todo el personal del laboratorio respecto de la

Proporcionar liderazgo para estimular, guiar y facilitar la labor.

Mejorar constantemente las actividades del laboratorio adoptando un

Manual de Control de CalidDd en el LaboratorioClniro

PASOS BSICOS DEL MANEJO DE CALIDAD

objetivos defini-dos Yrepresentatividad amplia del personal. Debe sesionar

e. Designar reuniones de trabajo de todo el personal del laboratorio (Ej.:

2-. Educ:aci6n y entrenamiento

Captulo1: Garantfa de Calidad en el Labomtorio Cllnico