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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE UCI ADULTO

GUAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA PER
2012

ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:


Lic. Berna GONZALES MEZA.

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE GUIAS:


Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.
ENFERMERA JEFE DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:
Lic. Carmen GUZMN TENAZOA
ENFERMERAS PARTICIPANTES:
Lic. Yoly ARONEZ CARBAJAL
Lic. Rosario BENDEZU BERNALES
Lic. Genoveva BURQUEZ HERNANDEZ
Lic. Nora CABRERA HERRERA
Lic. Nancy CASTIGLIONE MALLQUI
LIC. Rosa GNZALES MALDONADO
LIC. Mara del Pilar HUAMAN MEDINA
LIC. Magnolia LAVA CRDENAS
LIC. Gina MANCILLA BENITO
LIC. Josefina TARCO HUAMAN
LIC. Claudia ZAMORA ALATA

INDICE

Introduccin

Gua N 1

Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda

Gua N 2

11

Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Traumatismo Encefalo Craneano

Gua N 3

19

Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Infarto Agudo De Miocardio

Gua N 4

25

Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Crisis Hipertensiva

Gua N 5

32

Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Shock Sptico

41

Bibliografa

INTRODUCCIN

El cuidado intensivo de enfermera es un proceso dinmico y eficiente de facultades


cognitivas, tcnicas y afectivas ejercidas a favor del paciente en estado crtico que ve
amenazado su salud por problemas reales o potenciales.

Los diagnsticos e intervenciones de enfermera por patologas presentadas en esta


gua para el cuidado del paciente crtico a cargo de enfermeras especialistas en el
rea proporcionan los pasos a seguir para la administracin de los cuidados de alta
calidad acorde con los adelantos cientficos y tecnolgicos.

En los ltimos tiempos se han sucedido considerables avances en el campo de la


enfermeria intensiva presentndose con nuevos conocimientos y prccticas en nuestra
labor diaria tomando como datos de importancia la tasa de morbi-mortalidad de la
Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital Mara Auxiliadora.

Por esta circunstancia el equipo que labora en la Unidad de Cuidados Intensivos de


Adultos del Hospital Mara Auxiliadora siguiendo los lineamientos de politica de salud
actual basada en al eficiencia, eficacia y camino a la excelencia nos vimos motivados
en mejorar la calidad de atencin al paciente crtico, elaborando estas guas de
atencin por patologas ms frecuentes en la unidad: Inuficiencia respiratoria,
traumatismo encefalo craneano, infarto agudo miocardio, crisis hipertensiva, shock
sptico.

El objetivo principal de esta gua es facilitar el trabajo y evitar contingencias al


profesional de enfermeria en nuestra labor diaria.
Finalmente agradecemos a todas las colaboradoras Licenciadas Especialistas en
Cuidados Intensivos por su ayuda, esfuerzo y tiempo demandado en la elaboracin de
estas guas para el cuidado del paciente criticamente enfermo.

GUA N 1
GUA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA

NOMBRE
Nombre: Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria
Aguda
GENERALIDADES
Definicin
Son las intervenciones de enfermera parar brindar el cuidado frente a un paciente que
presente fallo del intercambio gaseoso, es decir, por un fallo de la eliminacin de C02
y/o de la oxigenacin (ingreso de 02).
Datos objetivos y subjetivos
Disnea, cianosis, tiraje, palidez, vasodilatacin perifrica.
Cefalea, diaforesis.
Parada respiratoria .
Arritmias, taquicardia, hipertensin.
Somnolencia, confusin, coma
Alteraciones de la conducta.
Incoordinacin motora.
Convulsiones, shock .
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 aos de edad hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atencin inmediata al paciente de modo tal que permita la mxima
recuperacin.
Unificar criterios asistenciales en el cuidado de enfermera al paciente con insuficiencia
respiratoria.

PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermera con Especialidad en Cuidados Intensivos.

PLAN DE INTERVENCIN DE ENFERMERA


Diagnsticos de

Meta

Enfermera
Deterrioro

de El

paciente - Controle funciones vitales y

intercambio

mantendr

gaseoso

adecuado

relacionado
cambios

la gaseoso

Saturacin de

un oxgeno.

con intercambio
en

Intervenciones de Enfermera

en

manifestado

Cuidados
por Intensivos.

agitacin,

Resultados
Esperados
Paciente

intercambio

respiratiro agudo

paciente .

-Acidosis Respiratoria gaseoso:

durante - Ausculte campos pulmonares en busca de

Paro respiratorio

Saturacin

de

Oxgeno > 95%


Frecuencia

- Coloque al paciente en posicion semifowler.

Respiratoria: 16 a 20

- Valore el estado de conciencia (escala de

por minuto.

glasgow) .

Gases Arteriales:

hipercapnea

- Valore signos de alarma (cianosis distal, llenado

PH: 7.35 - 7.40

hipoxemia

capilar, utilizacin de los msculos accesorios de

PaCO2: 40 torr.

la respiracin, diaforesis).

PaO2: 95 torr.

diaforesis.

con

distress adecuado

- Administre oxgeno segn requerimiento del

la en la Unidad de otros).

ventiloperfusin

-Hipoxemia
-Sindrome

menbrana alveolar, su hospitalizacin ruidos agregados (sibilantes , roncus, entre


desquilibrio

Complicaciones

- Evalue la necesidad de intubacin, asistencia y


monitoreo de la ventilacin mecnica.
- Titule drogas de sedoanlagesia, relajacin para
un Rass de -4 puntos.
- Valore resultados de gases arteriales.

Diagnsticos de

Meta

Enfermera

Intervenciones de Enfermera

Resultados

Complicaciones

Esperados

- Observe y valore la dinmica respiratoria y


Limpieza ineficaz de Paciente
la

va

relacionado
presencia
viscosidad

area mantendr

expansin torxica.

Paciente

-Paro respiratorio.

vas

- Valore ruidos respiratorios en ambos campos

-Insuficiencia

permeables .

pulmonares.

respiratoria aguda.

Saturacin

vas

con areas
y permeables
de durante

-Neumona aspirativa.

mantiene
areas

Oxgeno > 95% con

su

secresiones

hospitalizacin en - Realice fisioterapia respiratoria (Vibroterapia

FiO2 < 50%

bronquiales.

la

Buen

Unidad

Cuidados

de

de respiratoria,

drenajes

posturales

nebulizaciones).

reflejo

tusgeno.

Intensivos.

Buen pasaje de aire


- Aspire secreciones

traqueobronquiales y

orofarngeas.

en ambos campos
pulmonares.
No

se

- Valore y anote las caractersticas de las

dificultad

secreciones (color, olor y viscosidad).

respiratoria.

Mantenga

mucosas

traqueobronquiales

orofaringeas hmedas.
- Coloque el tubo de mayo en cavidad oral.

10

observa

Diagnsticos de

Meta

Enfermera
Riesgo de infeccin El
intrahospitalaria

evidenciar
con signos

relacionado
procedimientos
invasivos

paciente

infeccin

(Tubo intrahospitalaria

Intervenciones de Enfermera

Complicaciones

no Valore factores de riesgo: ambiente caliente, Neumonia


Intrahospitalaria.

deshidratacin y abrigo.
de Utilice las normas de bioseguridad

en los Infecciones
intrahospitalarias.

procedimientos.
Controle la temperatura axilar cada hora.

su Elimine el exceso de ropa o mantas.


nasogstrica, sonda hospitalizacin en Aplique bao o compresas fras.
foley,cateter venoso la
Unidad
de Realice el balance hdrico.

endotraqueal, sonda durante

central).

Cuidados
Intensivos.

Mantenga hidratacin adecuada (aumentar el


aporte de lquidos hasta 2 3 litros al da si no
est contraindicado).
Administre antipirtico segn indicacin mdica.
Recambie los catteres segn protocolo de la
unidad.
Valore resultados de los hemocultivos, cultivos
de secreciones ,urocultivos, entre otros.
Realice bao del paciente y curaciones.

11

Resultados
Esperados
Paciente

no

presenta signos de
infecciones
intrahospitalarias.
Recuento
leucocitario
dentro

de

esta
sus

valores normales.

Diagnsticos de

Meta

Enfermera

Intervenciones de Enfermera

Complicaciones

Resultados
Esperados

Desnutricin
Alteracin

de

la El

nutricin
relacionado

paciente Valore el estado nutrional del paciente.

mantendr

Controle peso diario

hidroelectroltico

con adecuado estado Coloque al paciente en posicion semifowler.

disminucin en el nutricional durante Permeabilice la sonda


aporte
calrico su hospitalizacin
orogstrica.
proteico
en la Unidad de Valore el residuo gstrico.
manifestado

por Cuidados

incapacidad para la Intensivos.


deglucin y riesgo
de aspiracin.

Desequilibrio

nasogstrica

y/o

nuseas, vmitos, residuos gstricos > 100 cm.


Ayude al paciente en la administracin de su
dieta.
Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas.
Administre fluidos con ClNa., Dext.
Vigile el aporte calrico proteico.
Realice balance hdrico.

12

con

adecuado nivel de
hidratacin

Valore signos de alarma ante la presencia

Mantenga una va permeable

Paciente

nutricin.

Diagnsticos de

Meta

Enfermera
Alteracin
bienestar
relacionado

del Favorecer

el - Valore al paciente en forma integral, brindandole Disconfort

paciente realizar.

presencia de tubo durante

va
manifestado

area la

por Cuidados
Intensivos..

movimientos
forzados

Unidad

Brinde

Esperados
Paciente

educacin

sobre

confort,

colaborador ante los


procedimientos

de realizados.
- Brinde informacin ante la posibilidad de estar
conectado a un equipo.
- Disminuya la ansiedad del paciente teniendo

incomodidad

una comunicacin verbal y no verbal.

evidente.

- Permita la entrada de familiares.

13

se

encuentra tranquilo,
en

su - Trate al paciente con amabilidad.

endotraqueal en la hospitalizacin en -

Resultados

Complicaciones

fsico apoyo emocional ante cualquier procedimiento a Ansiedad

fsico bienestar
con del

Intervenciones de Enfermera

procedimientos.

FLUXOGRAMA N 1: CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


VALORACIN

DIAGNSTICO

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Deterrioro de intercambio gaseoso


Paciente con
IRA
hospitalizado
UCI Adulto

relacionado con cambios en la

Disnea, cianosis, tiraje, palidez,

menbrana alveolar, desquilibrio en

vasodilatacin perifrica.

la

Cefalea, diaforesis.

por

Parada respiratoria.

ventiloperfusin
agitacin,

manifestado

hipercapnea

hipoxemia y diaforesis.

Arritmias, taquicardia,

Controle funciones vitales y Saturacin de Oxgeno.


Administre oxgeno segn requerimiento.
Ausculte campos pulmonares.
Coloque al paciente en posicin semifowler.
Valore el estado de conciencia.
Valore signos de alarma.
Evalue la necesidad de intubacin y monitoreo de la
ventilacin mecnica.
Titule de drogas de sedoanalgesia.
Valore resultados de gases arteriales..

hipertensin.
Somnolencia, confusin, coma.
Alteraciones de la conducta.

Limpieza ineficaz de la va area

Incoordinacin motora.

relacionado con

Convulsiones, shock.

viscosidad

presencia y

de

secresiones

de

infeccin

bronquiales.

Alteracin

de

la

nutricin

Alteracin

del

bienestar

fsico

Riesgo

relacionado con disminucin en el

relacionado con presencia de tubo

intrahospitalaria relacionado con

aporte

endotraqueal en la va area

procedimientos invasivos (Tubo

manifestado por incapacidad para

manifestado

endotraqueal, sonda nasogstrica,

la

forzados e incomodidad evidente.

calrico

deglucin

proteico
riesgo

de

aspiracin.

por

movimientos

sonda

foley,cateter

central).

venoso

Valore la dinmica respiratoria, auscultacin pulmonar.


Realice fisioterapia respiratoria.
Aspire secreciones.
Valore las caractersticas de las secreciones.
Mantenga mucosas traqueobronquiales y orofaringeas
hmedas.
Coloque el tubo de mayo en cavidad oral.

Valore el estado nutricional.


Coloque al paciente en posicin semifowler.
Valore el residuo gstrico
Permeabilice la Sonda nasogstrica/ Sonda orogstrica.
Ayude al paciente en la administracin de su dieta.
Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas.
Valore signos de alarma.
Realize balance hdrico.
Mantenga una va permeable, administrar fludos con ClNa.
y/o Dext.

- Valore al paciente en forma integral, brindandole apoyo


emocional ante cualquier procedimiento a realizar.
- Trate al paciente con amabilidad.
- Brinde educacin sobre procedimientos realizados.
- Brinde informacin ante la posibilidad de estar
conectado a un equipo.
- Disminuya la ansiedad del paciente teniendo una
comunicacin verbal y no verbal.
- Permita la entrada de familiares.

14

Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratacin y abrigo.


Utilice las normas de bioseguridad.
Controle la temperatura axilar cada hora.
Elimine el exceso de ropa o mantas.
Aplique bao o compresas fras.
Realice el balance hdrico.
Mantenga hidratacin adecuada.
Administre antipirtico segn indicacin mdica.
Recambie los catteres segn protocolo de la unidad.
Valore resultados de los hemocultivos, cultivos de secreciones
,urocultivos, entre otros.
Realice bao del paciente y curaciones.

EVALUACIN
Paciente
con
adecuado
intercambio gaseoso, vas
areas permeables, afebril,
hemodinmicamente estable,
satisfecho en sus necesidades

GUA N 2
GUA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO
ENCEFALO CRANEANO
NOMBRE
Nombre: Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Traumatismo Encefalo
Craneano
GENERALIDADES
Definicin
Son las intervenciones de enfermera parar brindar el cuidado frente a un paciente que
presente dao repentino al cerebro y/o sus cubiertas causados por una fuerza fsica
externa que produce una disminucin o alteracin de la conciencia, que tiene como
consecuencia: Deterioro cognoscitivo o de habilidades mentales, deterioro de las
habilidades fsicas y trastorno de conducta o funciones emocionales.
Datos objetivos y subjetivos
Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos)
Anisocoria
Mareos, nuseas, vmitos a repeticin
Dolor de cabeza en aumento
Aparicin de convulsiones
Desorientacin, inquietud o agitacin
Falta de fuerzas en los brazos y/ o las piernas
Marcha incoordinada
Alteraciones en el lenguaje
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 aos de edad hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atencin inmediata al paciente de modo tal que permita la mxima
recuperacin

de

las

lesiones

primarias

revertir

prevenir

secundaria.Homogenizar la atencin de enfermera.


PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermera con Especialidad en Cuidados Intensivos.

15

la

lesin

PLAN DE INTERVENCIN DE ENFERMERA


Diagnsticos de

Meta

Enfermera

Intervenciones de Enfermera

Complicaciones

Resultados
Esperados

Controle funciones vitales y Saturacin de oxgeno.


Alteracin

de

perfusin

la El

paciente

tisular mantendr

una

cerebral relacionado adecuada


con aumento de la perfusin tisular
presin

cerebral durante

intracraneana.

su
hospitalizacin

Valore estado neurolgico y la respuesta pupilar.


Administre oxgeno segn requerimiento.

Hipertensin
endocraneana

Evale la existencia de signos como vmito, cefalea, Herniacin


cerebral.

alteracin del sensorio.

Mantenga la cabecera en ngulo de 30o 45o a menos Isquemia


cerebral.

que este contraindicado.

Evite maniobras que pueden incrementar la presin Coma

Paciente

mantiene

adecuada perfusion
tisular cerebral con:
-Presin

arterial

media entre
90 Torr - 100 torr
-Saturacin

de

en la Unidad de

intracraneana: Masaje carotideo, flexin de cuello y

Oxgeno > 95% con

Cuidados

rotacin externa, estimulacin anal digital, esfuerzo de

FiO2 < 50%

Intensivos.

defecacin, flexin extrema de cadera y rodillas, y

-Glasgow > 8

cambios rpidos de posicin.

-Hemoglobina

Evite la realizacin secuencial de las actividades


(bao, cambio postural, aspiracin)
Mantenga un ambiente tranquilo, iluminacin suave.
Mantenga uma va area permeable.
Prepare material y equipo para intubacin.
Mantenga el ventilador mecnico listo y al lado del

16

10mg/dl

>

paciente.
Limite el tiempo de aspiracin a 10 seg. cada vez,
hiperoxigene e hiperventile antes y despus de la
aspiracin.
Administre tratamiento indicado.
Coordine la administracin de diurtico osmtico,
fenitona y otros.
Coordine la administracin de sedoanalgesia para
obtener RASS de -3 a -4 ptos).
Coordine

para

la

toma

de

Tomografa

axial

computarizada cerebral.
Informe al mdico los signos de alarma.
Deterioro

del Paciente

intercambio

mantendr

gaseoso

adecuado

relacionado
cambios

con intercambio
en

la gaseoso durante

Observe y valore la dinmica respiratoria y expansin Hipoxemia


Alcalosis

torcica.
Controle la Saturacin de oxgeno .
Eleve la cabecera en ngulo de 30o 45o.

adecuado

respiratoria

respiratorio

Insuficiencia

Frecuencia

patrn

respiratoria

respiratoria: 12 25

aguda

por

su

Administre oxgeno segn requerimiento del paciente.

perfusin.

hospitalizacin

Prepare ventilador

Cuidados

mantiene

Mantenga va area permeable.

ventilacin

en la Unidad de

Paciente

mecnico y colocarlo en la

minuto

y/o

adecuado
intercambio

cabecera del paciente.


Prepare el material y equipo para intubacin.

Intensivos.

gaseoso
Saturacin

17

de

Asista en la intubacin.

oxgeno > 95% con

Compruebe la ubicacin del tubo endotraqueal y fjelo.

FiO2 < 50%

Compruebe presin del cuff (20 25 mmHg).

Gases

Conecte el ventilador mecnico al paciente.

dentro de valores

Conecte la tubuladura distal al tubo endotraqueal, no

normales:

muy larga para evitar aumento del espacio muerto.

Arteriales

PH: 7.40

Coloque el capnografo y mida el CO2.

PCO2:

Ausculte ambos campos pulmonares.

3540 mmHg

Aspire secreciones las veces que sea necesario

HCO3:

utilizando tcnica asptica.


Utilice 1mg/kg de peso de lidocana profilctica antes

22- 24 mmHg
PaO2:
80 90 mmHg.

de la aspiracin.
Limite el tiempo de aspiracin a 10 seg. cada vez,
hiperoxigene e hiperventile antes y despus de la
aspiracin.
Nebulice al paciente con SF al 9% y si esta indicado
aadir Fenoterol o Fluimicil.
Registre los parmetros del ventilador mecnico
establecidos para el paciente.
Coordine toma de gases arteriales.
Coordine toma de Radiografa de trax.

18

PaFi > 400

Diagnsticos de
Enfermera

Meta

Intervenciones de Enfermera

Observe y valore la dinmica respiratoria y expansin Neumona

Limpieza ineficaz de Paciente


las

vas

areas mantendr

vas

ineficaz secundaria permeables


a trauma craneal y durante

respiratorios

en

ambos

campos Paro
respiratorio.

su Eleve cabecera en ngulo de 30o -40o.

hospitalizacin

excesivas.

en la Unidad de

Intensivos.

ruidos

pulmonares.

secreciones

Cuidados

aspirativa.

torcica.
Valore

relacionado con tos areas

Resultados

Complicaciones

Administre analgesia antes de la aspiracin y evale su


eficacia.
Aspire secreciones las veces que sea necesario
utilizando tcnica asptica.
Utilice 1mg/kg de peso de lidocana profilctica antes

Insuficiencia

Esperados
Paciente

mantiene

vas

areas

permeables.
Saturacin

de

oxgeno > 95% con

respiratoria

FiO2 < 50%

aguda.

Buen

reflejo

tusgeno.
Buen pasaje de aire
en ambos campos
pulmonares.

de la aspiracin.
Limite el tiempo de aspiracin a 10 seg. cada vez,

No

se

hiperoxigene e hiperventile antes y despus de la

dificultad

aspiracin.

respiratoria.

Nebulice al paciente con Suero Fisiolgico al 0.9% y si


esta indicado aadir Fenoterol o Fluimicil.
Mantenga hidratacin adecuada (aumentar el aporte de
lquidos hasta 2 3 litros al da si no esta
contraindicado).

19

observa

Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria si no


hay contraindicacin.

Termoregulacin

El

paciente Valore

ineficaz relacionado mantendr

de

riesgo:

ambiente

caliente, Hipertermia

Controle la temperatura axilar cada hora.

corporal normal Elimine el exceso de ropa o mantas.


su Proporcione aire acondicionado adecuado.

durante
hospitalizacin

Paciente

mantiene

Aumento de la temperatura menor

deshidratacin y abrigo.

con trauma cerebral temperatura


y deshidratacin.

factores

Aplique bao o compresas fras.

en la Unidad de Controle el balance hdrico.


Cuidados
Mantenga hidratacin adecuada (aumentar el aporte
Intensivos.
de lquidos hasta 2 3 litros al da si no est

presin

de 36.5 C

axilar

intracranena.

durante el turno.

Convulsiones.
Muerte
neuronal.

contraindicado).
Administre antipirtico segn indicacin mdica.
Dolor
relacionado
trauma

agudo El

paciente Valore intensidad del dolor (escala del dolor).

con refiere
cerebral, disminucin

Proporcione un ambiente tranquilo.


y/o Brinde comodidad y confort.

trauma muscular y/o desaparicin del Movilice en bloque.


esqueltico.
dolor durante su Administre analgesia antes de cualquier procedimiento
hospitalizacin
y evalu.
en la UCI.

20

Shock
neurognico.
Ansiedad

Paciente refiere que


el

dolor

ha

disminuido.
No

se

evidencia

taquicardia.

FLUXOGRAMA N2: CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO


VALORACIN

Paciente con
TEC
hospitalizado
UCI Adulto

Perdida

de

conciencia

DIAGNSTICO

(Glasgow

Alteracin de la perfusin tisular

menor de 15 puntos).

cerebral relacionado con aumento

Anisocoria.
Mareos,

INTERVENCIN DE ENFERMERA

nuseas,

vmitos

de la presin intracraneana.

repeticin.
Dolor de cabeza en aumento.
Aparicin de convulsiones.

Controle funciones vitales y Saturacin de oxgeno.


Valore estado neurolgico y respuesta pupilar.
Administre oxgeno.
Evale la existencia de signos de alarma.
o
o
Mantenga cabecera en ngulo 30 45
Evite maniobras que pueden incrementar la presin intracraneana.
Mantenga un ambiente tranquilo, iluminacin suave.
Mantenga va area permeable.
Prepare material y equipo para intubacin, ventilacin mecnica lista.
Administre tratamiento indicado y sedoanalgesia.
Administre diurtico osmtico, fenitona y otros.
Coordine para la toma de TAC cerebral.
Informe al mdico los signos de alarma.

Desorientacin, inquietud o agitacin


Falta de fuerzas en los brazos y/ o

Termoregulacin

las piernas.

Deterioro del intercambio gaseoso

Marcha incoordinada.

relacionado con cambios en la

Alteraciones en el lenguaje.

ventilacin perfusin.

ineficaz

relacionado con trauma cerebral y


deshidratacin.

Dolor

agudo

relacionado

con

trauma cerebral, trauma muscular


y/o esqueltico.

Limpieza ineficaz de las vas


areas

relacionado

ineficaz

secundaria

con
a

tos

trauma

craneal y secreciones excesivas.

Valore factores de riesgo: ambiente


deshidratacin y abrigo.
Controle la temperatura axilar.
Elimine el exceso de ropa o mantas.
Proporcione aire acondicionado adecuado.
Aplique bao o compresas fras.
Controle el balance hdrico.
Mantenga hidratacin adecuada.
Administre antipirticos.

Observe y valore la dinmica respiratoria y expansin torcica.


Controle Saturacin de oxgeno.
Eleve cabecera en ngulo de 30o 45o.
Mantenga va area permeable.
Administre oxgeno.
Prepare VM y equipo para intubacin.
Compruebe la ubicacin del TOT y presin del cuff.
Conecte el ventilador al paciente.
Coloque el capnografo y controle
Ausculte ambos campos pulmonares.
Nebulice al paciente.
Coordine toma de gases arteriales y Radiografa de trax.

Observe y valore la dinmica respiratoria y expansin torcica.


Valore ruidos respiratorios en ACP
o
o
Eleve cabecera en ngulo de 30 -40 .
Aspire secreciones.
Limite el tiempo de aspiracin a 10 seg. cada vez,
hiperoxigene e hiperventile.
Nebulice al paciente con Suero Fisiolgico al 0.9% y si esta
indicado aadir Fenoterol o Fluimicil.
Mantenga hidratacin adecuada
Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria.

caliente,

Valore intensidad del dolor (escala del dolor).


Proporcione un ambiente tranquilo.
Brinde comodidad y confort.
Movilice en bloque.
Administre analgesia y evalu.

21

EVALUACIN
Paciente
con
adecuada
perfusin
tisular
cerebral,
intercambio
gaseoso
adecuado,
vas
areas
permeables, afebril, no refiere

GUA N 3
GUA CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

NOMBRE
Nombre: Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio

GENERALIDADES
Definicin
Son las intervenciones de enfermera parar brindar el cuidado frente a un paciente que presenta reduccion del
flujo saguineo en una arteria coronaria debido a la arterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un
embolo o trombo .
Datos objetivos y subjetivos
Dolor tipo opresivo pre cordial o torcica com irradiacin al hombro izquierdo.
Palidez, sudoracin profusa, mareos.
Hipotensin, taquicardia, disnea al esfuerzo.
Angustia.
Fiebre, nusea, vmitos.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 aos de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atencin inmediata al paciente de modo tal que permita la mxima recuperacin disminuir posibles
complicaiones de lesin miocardica
Homogenizar la atencin de enfermera.

PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermera con Especialidad en Cuidados Intensivos.

22

PLAN DE INTERVENCIN DE ENFERMERA


Diagnsticos de

Meta

Enfermera

Intervenciones de Enfermera

Dolor

agudo El paciente no

relacionado
transmisin
percepcin

durante

secundaria

la

a estancia

isquemia coronaria.

Unidad de

Valorare y evalue el dolor segn la escala de 0 a

neurogenico
Hipotensin

Administre oxgeno segn requerimiento.

Depresion

Evale la existencia

hospitalaria en
la

Shock

10.

y dolor precordial

del dolor localizacin,

Mantenga

una

Paciente mantiene
escala del dolor en cero .

respiratoria
Ansiedad

duracin e intensidad.

Resultados Esperados

Saturacin de

oxgeno.

con manifestara

Controle funciones vitales y

Complicaciones

va

permeable,

administre

Cuidados

analgsicos prescritos y valore el efecto que

Intensivos.

tiene sobre el dolor.

Titule drogas vasoactivas.

Valore signos de alarma efectos secundarios a la


medicacin.

Alteracin
perfusin
miocrdica
relacionado
isquemia
secundaria

Valore funciones vitales

tisular mejorar

Monitoreo cardiaco estricto .

perfusin

Valore signos de alarma presencia de arritmias Fibrilacin

de

la El

paciente

con tisular

su

cardiopata

hospitalizacin

coronaria.

en la Unidad de
Cuidados

ventriculares
Bloqueo

(extrasstoles , etc).

aguda miocardica
a durante

Arritmias

Controle

electrocardiograma

diariamente

para

determinar

completo

localizacin, Shock

extensin y evaluacion del dolor infarto.

cardiaco

cardiogenico

Monitoreo de la terapia antitromboltica segn Hemorragias


Embolismo

protocolo.

23

Paciente con adecuada


perfusion

tisular

miocardica .
Presin arterial media de
60 a80 torr .
Frecuencia cardiaca 60
a 80 lat/ mn
Saturacin de oxgeno >
del 95%

Intensivos .

Mantenga al paciente en posicin cmoda de

pulmonar

Electrocardiograma

preferencia semisentado .

dentro

Administre oxgeno segn necesidad.

caractersticas normales

Mantenga

una

va

endovenosa

Valore

resultados

las

permeable

Presin venosa central:

perifrica o central .

de

del

dosaje

de

8-12 cmH2O

enzimas

cardiacas, perfiles, dosaje de electrolitos sericos,

Perfil de coag. dentro de

gases arteriales.

los valores normales.

Titule

drogas

vasodilatadores,

Enzimas

inotrpico,

cardiacas

anticoagulacin y administracin por va oral de

dentro de los valores

antiagregante

normales.

plaquetario

com

indicacin

mdica.

Alteracin

del Paciente

Valore diuresis.

Realice balance hdrico.

Controle funciones vitales.

Hipoxemia

Paro cardio - adecuada

intercambio

mantendra

Valorare la frecuencia respiratoria.

gaseoso

adecuado

Administre oxgenoterapia segn requerimiento

relacionado

con intercambio

desequilibrio de la gaseoso
ventilacin

durante

su

perfusin.

hospitalizacion
en la Unidad de

respiratorio

Paciente

mantiene
perfusion

tisular pulmonar .

del paciente.

Saturacin de Oxgeno

Ausculte campos pulmonares.

> 95% con

Valore resultados de gases arteriales.

FiO2 < 50%

Prepare el equipo y material en caso de


intubacin endotraqueal .

Gases Arteriales

PH: 7.35-7.45

Cuidados

PCO2: 35 -45 torr

Intensivos.

PO2: 80-100 torr


HCO3:22-26 meq/lit.

24

Diagnsticos de

Meta

Enfermera
Ansiedad

El

relacionado
temor

de

Intervenciones de Enfermera

paciente

con disminuira

la

durante

Explique al paciente los efectos de su enfermedad


y los procedimientos al que ser sometido.

su

hospitalizacion

Resultados Esperados

Ansiedad

Paciente

Depresin

disminucin

Proporcionele un ambiente tranquilo, y reposo

muerte ansiedad

sbita.

Complicaciones

con
de

la

ansiedad .

absoluto, restriccin de visita por familiares.


Administre ansiolticos segn prescripcin mdica.

en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
Dficit
autocuidado
relacionado
reposo obligado.

de Paciente se le
satisfacer

presin (sacro plvica, talones, hombros, etc.).


Realize cambios posturales.

con necesidades
durante

Observe caractersticas de la piel en zonas de

su

Evite humedad

en la Unidad de

Rote oportunamente el tubo endotraqueal.

Cuidados

Verifique

Intensivos.

de

la

sonda

nasogstrica o sonda orogstrica.


Administre la dieta segn indicacin mdica.
Valore tolerancia de la dieta.
Realice vendaje de miembros inferiores.
Realice bao de esponja, aseo bucal e higiene
perineal, comodidad y confort.
Valore apsitos de herida operatoria y/o drenajes.
Realice balance hdrico.

25

por sus

Desnutricin.

hospitalizacin

permeabilidad

lcera

Paciente satisfecho en

decbito.

Evite friccin con la ropa de cama.

la

Infeccin

bsicas.

necesidades

FLUXOGRAMA N3: CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO


VALORACIN

Paciente con
IMA
hospitalizado
UCI Adulto

DIAGNSTICO

Dolor tipo opresivo pre cordial o


torcica

con

irradiacin

al

sudoracin

agudo

transmisin

relacionado
y

con

percepcin

secundaria a isquemia coronaria.

hombro izquierdo.
Palidez,

Dolor

INTERVENCIN DE ENFERMERA

profusa,

mareos.

Controle funciones vitales y Saturacin de oxgeno.


Valorare/evaluae el dolor.
Administre oxgeno.
Evale la existencia del dolor, localizacin, duracin e
intensidad.
Mantenga una va permeable, administre analgsicos
prescritos y valore el efecto que tiene sobre el dolor.
Titule las drogas vasoactivas.
Valore signos de alarma efectos secundarios a la
medicacin.

Hipotensin, taquicardia, disnea


al esfuerzo.
Angustia.

Alteracin de la perfusin tisular

Fiebre, nusea, vmitos.

miocrdica
isquemia

relacionado
aguda

con

secundaria

cardiopata coronaria.

Ansiedad relacionado con temor

Dficit de autocuidado relacionado


con reposo obligado.

de muerte sbita.

Alteracin

del

gaseoso

Explique al paciente los efectos de su enfermedad y


los procedimientos que ser sometido.
Proporcione un ambiente tranquilo, y reposo absoluto
restriccin de visita por familiares.
Administre ansiolticos segn prescripcin mdica.

EVALUACIN

intercambio

relacionado con

desequilibrio

de

la

perfusin.

Valore funciones vitales, monitoreo cardiaco estricto.


Valore signos de alarma.
Controle electrocardiograma completo diariamente.
Monitoree la terapia antitromboltica.
Mantenga al paciente en posicin cmoda.
Administre oxgeno.
Mantenga una va endovenosa permeable.
Valore resultados del dosaje de enzimas cardiacas, perfiles, dosaje
de electrolitos sricos, gases arteriales.
Titule drogas vasodilatadores, inotrpico, anticoagulacin y
administre por va oral antiagregantes plaquetarios con indicacin
mdica.
Valore diuresis, realice balance hdrico.

Observe las caractersticas de la piel en zonas de presin.


Realice cambios posturales.
Evite friccin con la ropa de cama.
Evite humedad.
Rote oportunamente el tubo orotraqueal.
Verifique permeabilidad de la sonda nasogstrica y/o orogstrica.
Administre dieta segn indicacin mdica.
Valore tolerancia de la dieta.
Vende miembros inferiores.
Bao de esponja, aseo bucal e higiene perineal.
Valore apsitos de herida operatoria y/o drenajes.
Controle la eliminacin.
Brinde comodidad y confort.

ventilacin

Controle funciones vitales.


Valore frecuencia respiratoria.
Administre oxigenoterapia segn requerimiento del
paciente.
Ausculte campos pulmonares.
Valore resultados de gases arteriales.
Prepare el equipo y material en caso de intubacin
endotraqueal.

26

Paciente sin dolor, adecuada


perfusin
miocrdica,

GUA N 4
GUA CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
CRISIS HIPERTENSIVA
NOMBRE
Nombre: Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Crisis Hipertensiva
GENERALIDADES
Definicin
Son las intervenciones de enfermera parar brindar el cuidado frente a un paciente que presenta elevacion
brusca e intensa de las presiones sistolicas y diastolicas a partir de los valores normales o aumentados que
pone en peligro la vida por la limitacion de la funcion del sistema nervioso central, corazn, rion.
Datos objetivos y subjetivos
Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos).
Hipertensin arterial sostenida.
Dolor precordial.
Taquicardia.
Oliguria.
Disminucin de la agudeza visual.
Hemorragia rutiniana /papilidemia.
Mareos, naseas, vmitos a repeticin.
Dolor de cabeza en aumento.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 aos de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atencin inmediata al paciente de modo tal que permita la mxima recuperacin.
Homogenizar la atencin de enfermera.
PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermera con Especialidad en Cuidados Intensivos.

27

PLAN DE INTERVECIN DE ENFERMERA


Diagnsticos de

Meta

Enfermera
Alteracin del gasto El
cardiaco

aumento

paciente

mantendr

relacionado

un

con adecuado
de

Intervenciones de Enfermera

la cardiaco

gasto

Controle funciones vitales y

Saturacin de

monitoreo

hemodinamico

(Presin

Esperados

-Angina inestable
-Infarto

oxgeno.
Realice

Resultados

Complicaciones

Agudo

Paciente

mantiene

al adecuada:

Miocardio.

Presin

arterial

durante

arterial media, presin arterial, frecuencia

-Insuficiencia

media entre

resistencia vascular su hospitalizacion

cardiaca, presin venosa central, diuresis,

cardiaca congestiva.

90 Torr - 100 torr

perifrica.

balance hdrico).

-Edema agudo de

Saturacin

en

la Unidad de

de

Cuidados

Tome electrocardiogarma .

pulmon.

oxgeno > 95%

Intensivos .

Valore estado neurolgico y pupilas.

-Trombosis

con FiO2 < 50%

Administre oxgeno segn requerimiento.

Gasto cardiaco: 4 -5

Evale la existencia de signos como vmito,

lits

cefalea,

alteracin

del

carcter

(letargo,

Presin

venosa

inquietud, respiracin forzada, alteracin del

central: 8-12CM.

estado mental).

Diuresis> de 50 cc

Mantenga la cabecera en ngulo de 30o 45o a


menos que este contraindicado
Mantenga una va endovenosa permeable.
Titule antihipertensivos .
Valore el llenado capilar
Titule diureticos.

28

por hora .

Diagnsticos de

Meta

Enfermera
Alteracin

de

perfusin

la El

paciente

tisular mejorar

Resultados

Complicaciones

Esperados

Valore el estado de conciencia segn escala Coma profundo.


Accidente

de glasgow.

Paciente

con

cerebro mejora del sensorio

tisular

Valore la respuesta pupilar .

vascular

durante

Mantenga cabecera a 30 -45 grados.

hemorrgico.

hipertensin

presin su hospitalizacin

Administre diureticos osmoticos .

en la Unidad de

Valore signos de alarma (Triada de Cushing).

Cuidados

Valore resultados de electrolitos.

Intensivos.

Colabore

cerebral relacionado perfusion


con el aumento de cerebral
la

Intervenciones de Enfermera

intracraneana.

durante

su

evaluacin

Encefalopata

sin

signos

de

endocraneana .

hipertensiva.
Hemorragia

por

oftalmologa.

Mantenga una va permeable .

la Paciente

Realice monitoreo cardiaco.

perfusion

mejorar

Realice monitoreo Hemodinmico (Presin Infarto

cardiopulmonar

perfusin vascular

arterial media, presin arterial, frecuencia

renal y sistmica durante

cardiaca, presin venosa central, diuresis

Alteracin

perifrica,

de

gastro intestinal R/C la hospitalizacin

Angina Inestable

horario).

Mantenga va endovenosa permeable.

resistencia vascular Cuidados

Valore la dinmica respiratoria.

Admisnitre

Intensivos.

vascular sistmica.

agudo.
Insuficiencia

oxgeno

segn

requerimiento de paciente.

Edema

Presin

Agudo

Pulmn
saturacin

o Insuficiencia
cronica

con

miocardio adecuada perfusin

cardiaca congestiva.

el aumento de la en la Unidad de

sistmica.

Paciente

arterial

media: 90-100 Torr

venosa
de Presin
central: 8-12 cmH20

renal Saturacin
oxgeno >95%
Diuresis >50ml/h

29

de

Ausculte campos pulmonares.

Prepare el material/equipo en caso de Disminucin de la Creatinina:

Trombosis

intubacin endotraqueal.

Agudeza visual.

Valore placas radiogrficas.

Valore resultados de gases arteriales -

Retiniana/

electrolitos.

Papiledema.

Valore llenado capilar.

Realice Balance hdrcio estricto.

Titule los antihipertensivos

Titule la boma diurtica.

Valore

signos

de

alarma:

Urea: 55-115mg/dl

0.5-0.9mg/dl

Hemorragia

aumento

de

edemas, hematuria.

Valore resultados de urea, creatinina.

Verifique la permeabilidad de la sonda


nasogstrica y/o orogstrica.

Ansiedad
relacionado

Ausculte ruidos hidroareos

Inicie tolerancia gstrica.

Interactue con el paciente.

Paciente
con disminuir

Crisis de ansiedad.

la Explique previamente todos los procedimientos Depresin.

Paciente manifiesta
alivio y tranquilidad
frente

procedimientos

ansiedad durante

invasivos

su hospitalizacin Mantenga un ambiente silencioso, tranquilo.

a realizarse.

procedimientos y al
tratamiento.

manifestada por la en la Unidad de

30

los

tensin

Estimule al paciente a que realize ejercicios de

muscular, Cuidados

agitacin

Intensivos.

respiracin lenta y profunda.


Brinde apoyo emocional y espiritual.

psicomotriz,
expresin

Administre ansiolticos segn indicacin mdica.

facial

tensa.
Dficit
autocuidado
relacionado
reposo obligado.

de Paciente

se le

satisfacer

Realize cambios posturales.


su

Evite friccin con la ropa de cama.

decbito.

Evite humedad

la

Rote oportunamente el tubo endotraqueal.

Cuidados
Intensivos.

de

Verifique

la

permeabilidad

de

la

sonda

nasogstrica o sonda orogstrica.


Administre la dieta segn indicacin mdica.
Valore tolerancia de la dieta.
Realice vendaje de miembros inferiores.
Realice bao de esponja, aseo bucal e higiene
perineal, comodidad y confort.
Valore apsitos de herida operatoria y/o
drenajes.
Realice balance hdrico.

31

Paciente satisfecho
en sus necesidades

lcera

hospitalizacin en
Unidad

Infeccin

presin (sacro plvica, talones, hombros, etc.).

con necesidades
durante

Observe caractersticas de la piel en zonas de

Desnutricin.

por bsicas.

FLUXOGRAMA N 4: CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA


VALORACIN

DIAGNSTICO

Perdida de conciencia (Glasgow

Paciente con
Crisis Hipertensiva
hospitalizado
UCI Adulto

menor de 15 puntos).

Alteracin

del

gasto

INTERVENCIN DE ENFERMERA

cardiaco

relacionado con aumento de la

Hipertensin arterial sostenida.

resistencia vascular perifrica.

Dolor precordial.
Taquicardia.
Oliguria.

Controle funciones vitales y Saturaciin de oxgeno.


Monitoreo hemodinmico.
Tome Electrocardiograma.
Valore estado neurolgico y la respuesta pupilar.
Administre oxgeno.
Evale la existencia de signos de alarma.
o
o
Mantenga la cabecera en ngulo de 30 45
Mantenga una va endovenosa permeable
Titule antihipertensivos.
Valore el llenado capilar.
Titule diurticos.

Disminucin de la agudeza visual.


Hemorragia retiniana/papilidemia.
Mareos,

nuseas,

vmitos

repeticin.

Alteracin de la perfusin tisular


cerebral

Dolor de cabeza en aumento.

aumento

realcionado
de

la

con

el

presin

intracraneana.

Ansiedad

relacionado

procedimientos
manifestada

por

la

EVALUACIN

con

invasivos
tensin

Valore el estado de conciencia segn escala de


Glasgow.
Valore la respuesta pupilar.
Mantenga cabecera a 30 -45 grados.
Administre diurticos osmticos.
Valore signos de alarma (Triada de Cushing)
Valore resultados de electrolitos.
Colabore durante su evaluacin por oftalmologa.
Mantenga una va permeable.

Alteracin

de

la

perfusin

Dficit de autocuidado relacionado

cardiopulmonar perifrica, renal y

con reposo obligado.

gastrointestinal relacionado con el

muscular, agitacin psicomotriz,

aumento de la resistencia vascular

expresin facial tensa.

sistmica.

Interactue con el paciente.


Explique previamente todos los procedimientos a
realizarse.
Mantenga un ambiente silencioso y tranquilo.
Estimule al paciente a que realize ejercicios de
respiracin lenta y profunda.
Brinde apoyo emocional y espiritual.
Administre ansiolticos.

Observe las caractersticas de la piel en zonas de presin.


Realice cambios posturales.
Evite friccin con la ropa de cama.
Evite humedad.
Rote oportunamente el tubo orotraqueal.
Verifique permeabilidad de la sonda nasogstrica y/o orogstrica.
Administre dieta segn indicacin mdica.
Valore tolerancia de la dieta.
Vende miembros inferiores.
Bao de esponja, aseo bucal e higiene perineal.
Valore apsitos de herida operatoria y/o drenajes.
Controle la eliminacin.
Brinde comodidad y confort.

32

Monitoreo cardiaco.
Monitoreo Hemodinmico.
Valore la dinmica respiratoria, administracin de O2.
Ausculte campos pulmonares.
Prepare material/equipo en caso de intubacin endotraqueal.
Valore placas radiogrficas, gases arteriales - electrolitos.
Valore llenado capilar.
Realice Balance hidrco estricto.
Titule antihipertensivos y bomba diurtica.
Valore signos de alarma.
Valore resultado de urea, creatinina.
Verifique la permeabilidad de la sonda nasogstrica y/o orogstrica.
Ausculte ruidos hidroareos, inicie tolerancia gstrica.

Paciente con adecuado gasto


cardiaco, perfusin cerebral,
cardiopulmonar,
renal
y
gastrointestinal; disminuye su
ansiedad y satisfecho en sus

GUA N 5
GUIA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
SHOCK SPTICO
NOMBRE
Nombre: Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Shock sptico
GENERALIDADES
Definicin
Son las intervenciones de enfermera frente al estado de hipoperfusin de los orgnos vitales secundario al
efecto de las bacterias gram positivas y gram negativas, virus, hongos y protozoos.
Datos objetivos y subjetivos
Hipotensin sostenida.
Disminucin del nivel de conciencia.
Piel plida y caliente.
Taqupnea (por estimulacin de la ventilacin alveolar), polipnea.
Taquicardia (por estimulacin adrenrgica cardaca).
Hipoxemia y/o hipercapnia, Hiperlactatemia
Acidosis metablica -compensada o no, Alcalosis Respiratoria
Hipotermia e Hipertermia
Signos de Hipoperfusin y llenado capilar > 2seg.
Hipoglicemia, Hiperglicemia.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 aos de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Restablecer la perfusin tisular de los rganos vitales ms importantes.
Unificar criterios para mejorar la calidad de atencin del paciente crtico con diagnstico de Shock sptico.
PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermera con Especialidad en Cuidados Intensivos.

33

PLAN DE INTERVECIN DE ENFERMERA

Diagnsticos de

Meta

Enfermera

Intervenciones de Enfermera

Resultados

Complicaciones

Esperados

Perfusin tisular

Paciente mejorar

Valore estado de conciencia.

Edema cerebral.

Paciente

inefectiva cerebral,

la perfusin tisular

Controle y valore funciones vitales.

Convulsiones

adecuada perfusin

cardiopulmonar,

durante

Monitoreo

Paro cardiaco

tisular:

renal,

hospitalizacin en

hemodinmico

Neumotrax

Glasgow > 8 ptos.

gastrointestinal,

la

presin venosa centra, gasto cardiaco).

Arritmias

- Frecuencia

perifrica

Cuidados

Mantenga

Hematomas

cardiaca: 60 80

relacionado con

Intensivos.

Sndrome de

lat. /min.

proceso infeccioso.

Unidad

su

de

cardiaco

va

(electrocardiograma),

(presin

arterial

endovenosa

media,

permeable

(perifrica o central).

con

Titule inotrpicos, diurticos.

distress

- Presin arterial

Administre fludos (coloides, cristaloides)

respiratorio.

media: 60 90 Torr.

Valore la dinmica respiratoria.

Ausculte campos pulmones.

Administre oxgeno segn requerimiento.

Observe signos de alarma (taquipnea, uso


de msculos respiratorios, cianosis distal).

Evalue del llenado capilar, pulsos.

Verifiquer la permeabilidad de la SNG/SOG.

Ausculte ruidos hidroareos

34

Neunoma
Intrahospitalaria.
Insuficencia
respiratoria aguda.
Insuficiencia renal
crnica.
lceras de stress.

Presin vensoa
central: 8 12
CmH2O.
- Frecuencia
respiratoria > 20
min.
- Saturacin de
oxgeno > 90%

Inicie tolerancia gstrica.

- Gases arteriales:

Evalue drenajes.

Ph: 7.40

Evalue dbito urinario, densidad urinaria.

PCO2: 35 40

Valore

mmHg

resultados

de

laboratorio,

PO2: 80 -90 mmHg.

Radiografas.

HCO3 : 22 24
mEq/lit.
FIO2 < 50%
Vas aereas
permeables.
Buen pasaje de aire
de en ambos
campos pulmonares
Filtrado renal > 0.5
ml/Kg/h
- Densidad urinaria
< 1040
- Urea de
55 115mg/dl
- Creatinina de
0.5 a 0.9 mg/dl
Tolerancia gstrica

35

por gastroclisis
<500cc/h
Llenado capilar <2
seg.
Miembros inferiores
vendados.
paciente

Realice monitoreo hemodinmico no invasivo.

Arritmias cardiacas.

Paciente

gasto

Prepare equipo y material para colocacin de

Taponamiento

adeacuado

Alteracin del gasto

El

cardiaco

mejorar

relacionado con la

cardiaco durante

pre y/o post carga.

su hospitalizacin

Realice monitoreo cardiaco (arritmias).

Embolia.

GC: 4 6 LT/MIN

en la Unidad de

Realice monitoreo hemodinmico invasivo

Ruptura de baln

PAM de

Ruptura de arteria

60 90 torr

catter Swan Ganz.

cardiaco.

Cuidados

(GC, IC, RVS, RVP, PAM, SO2VM, PAPS,

Intensivos.

PAPD, PAPM, PCP).

pulmonar.

Coordine con laboratorio para la toma de


exmenes auxiliares.
Coordine con Rx para el control radiolgico

con
gasto

cardiaco.

RVS: 800 1200

Paro cardiaco

dinas/seg.

Hematoma

RVP: 50 150
dinas/seg.
PAM: 70 100

del trax.

mmHg.
PCP> 70 90
mmHg
SO2VM:
4.5 6.0 Vol/%

36

PAPD
> 5 15 mmHg.
PAPM
> 10 20 mmHg.
PCP> 2 12 Torr

Valore la dinmica respiratoria .

Aspiracin.

Paciente

Administre

Barotrauma.

intercambio

paciente.

Neumotrax.

gaseoso adecuado

Observe signos y sntomas de alarma

Hemorragia

- Saturacin de

su hospitalizacin

(Taquipnea, uso de msculos accesorios,

Autoextubacin

oxgeno > 95%

ventilacin

en la Unidad de

cianosis distal, disminucin de Sat.O2).

Distres

Gases arteriales

perfusin y/o

Cuidados

cambios en la

Intensivos.

Deterioro del

Paciente

intercambio

mejorar

gaseoso

intercambio

relacionado con el

gaseoso durante

desequilibrio

el

Prepare

oxgeno segn necesidad del

el

material

equipo

para

respiratorio.

con

dentro de valores

intubacin.

normales.

membrana alveolo

Asista en la intubacin.

Ph: 7.40

capilar.

Ausculte para verificar ubicacin del TOT.

PCO2: 35 40

Compruebe presin del cuff (20 25

mmHg

mmHg).

PO2: 80 -90 mmHg.

Conecte el capnografo y controle

HCO3 : 22 24

Realice

monitoreo

de

parmetros

del

FIO2 < 50%

ventilador mecnico con PEEP.

Realice
(nebulizacin,

fisioterapia
vibracin,

37

mEq/lit.

respiratoria
aspiracin

de

Vias areas
permeables.

secreciones).

Buen pasaje de aire

Realice cuidados del tubo orotraqueal

de

Titule la sedoanalgesia.

campos

Valore resultados de gases arteriales.

pulmonares.

Realice cuidados del drenaje torcico si lo

en

ambos

tuviera (observar color, volumen).

Tome

muestra

de

secrecin

traqueal

(cultivo).

Coordine con radiologa para el control


radiolgico.

Riesgo

de Paciente mejorar

desequilibrio
nutricional

su

estado

por nutricional con el

defecto relacionado aporte


com
para

incapacidad de

oportuno
nutrientes

absorber durante

su

nutrientes debido a hospitalizacin en


Unidad

de

Participe en el control de Rx trax

Realice

la

evaluacin

fsica

abdominal

(blando, globuloso, doloroso, etc.).


Prepare el material y coloque la sonda
nasogstrica

y/o

orogstrica

para

Desnutricin

Paciente

Ileo

adecuado

con
estado

nutricional.
Glicemia capilar
dentro de valores

descompresin.
Valore drenaje gstrico (color, olor y volumen)

normales

Realice

G =75 110 mg/dl

lavado

gstrico

si

no

hay

factores

la

metablicos.

Cuidados

Inicie tolerancia gstrica con lquidos claros.

Intensivos.

Valore

contraindicacin.

residuo

gstrico,

intolerancia dejar a gravedad.

38

en

caso

de

Controle la eliminacin.
Prepare equipo para cateter venoso central y
nutricin parenteral total.
Controle glicemia capilar.
Coordine con laboratorio para la toma de
muestras de exmenes.
Evalue drenajes (Pen rose, Sump, etc.).
Diagnsticos de

Meta

Enfermera

Intervenciones de Enfermera

presin (sacro plvica, talones, hombros,

lcera por decbito.

en sus necesidades

etc.).

Desnutricin.

bsicas.

autocuidado

satisfacera

relacionado con

necesidades

postracin

durante

prolongada y/o

hospitalizacion en

Evite friccin con la ropa de cama.

tratamiento (sedo

la

Evite humedad

analgesia).

Cuidados

Rote oportunamente el tubo endotraqueal.

Intensivos.

Verifique

de

Esperados
Paciente satisfecho

Paciente

su

Resultados

Infeccin

Observe caractersticas de la piel en zonas de

Dficit del

Unidad

se le

Complicaciones

Realize cambios posturales.

la

permeabilidad

de

la

sonda

nasogstrica o sonda orogstrica.


Administre la dieta segn indicacin mdica.
Valore tolerancia de la dieta.
Realice vendaje de miembros inferiores.

39

Realice bao de esponja, aseo bucal e


higiene perineal, comodidad y confort.
Valore apsitos de herida operatoria y/o
drenajes.
Realice balance hdrico.

40

FLUXOGRAMA N 5: CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON SHOCK SPTICO


VALORACIN

Paciente con
Shock Sptico
hospitalizado
UCI Adulto

DIAGNSTICO

Hipotensin sostenida.

Perfusin

Disminucin del nivel de conciencia.

cerebral, cardiopulmonar, renal,

Piel plida y caliente.

tisular

inefectiva

gastrointestinal,

Taqupnea, polipnea, taquicardia.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

perifrica

relacionado proceso infeccioso.

Hipoxemia y/o hipercapnia,


hiperlactatemia.
Acidosis metablico-compensada o no.

Valore estado de conciencia, funciones vitales.


Monitoreo cardiaco (EKG), hemodinmico.
Mantenga va endovenosa permeable.
Titulacin de inotrpicos, diurticos.
Administracin de fludos (coloides, cristaloides).
Valore la dinmica respiratoria, administracin de O2.
Observe signos de alarma.
Evalue del llenado capilar, pulsos.
Verifique la permeabilidad de la sonda nasogstrica y/o orogstrica..
Ausculte ruidos hidroareos, iniciar tolerancia gstrica.
Evalue drenajes.
Evalue dbito urinario, densidad urinaria.
Valore resultados de laboratorio, Rx.

Alcalosis Respiratoria.
Hipotermia e Hipertermia
Signos de Hipoperfusin y llenado
capilar > 2seg.

Alteracin

del

gasto

cardiaco

Hipoglicemia, Hiperglicemia.

relacionado la pre y/o post carga.

Monitoreo hemodinmico no invasivo.


Prepare el equipo y material para colocacin de catter
Swan Ganz.
Monitoreo cardiaco (arritmias).
Monitoreo hemodinmico invasivo.
Coordine con laboratorio para la toma de exmenes
auxiliares.
Coordine con Rx para el control radiolgico del trax.

EVALUACIN

Riesgo de desequilibrio nutricional


por

defecto

incapacidad
nutrientes
metablicos.

relacionado
para

debido

con

absorber
a

factores

Dficit
relacionado

del

autocuidado
con

postracin

Deterioro del intercambio gaseoso


relacionado

con

desequilibrio

prolongada y/o tratamiento (sedo

ventilacin perfusin y/o cambios

analgesia).

en la membrana alveolo capilar.

Realice valuacin fsica abdominal (blando, globuloso, doloroso).


Prepare el material y colocacin de sonda nasogstrica y/o orogstrica.
para descompresin.
Valore drenaje gstrico (color, olor y volumen)
Realice lavado gstrico si no hay contraindicacin.
Inicie tolerancia gstrica con lquidos claros.
Valore residuo gstrico, en caso de intolerancia dejar a gravedad.
Controle la eliminacin.
Prepare equipo para cateter venoso central y nutricin parenteral total..
Controle glicemia capilar.
Coordinecon laboratorio para la toma de muestras de exmenes.
Evalue drenajes (Pen rose, Sump, etc.).

Observe las caractersticas de la piel en zonas de presin.


Realice cambios posturales.
Evite friccin con la ropa de cama.
Evite humedad.
Rote oportunamente el tubo orotraqueal.
Verifique permeabilidad de la sonda nasogstrica y/o orogstrica.
Administre dieta segn indicacin mdica.
Valore tolerancia de la dieta.
Vende miembros inferiores.
Bao de esponja, aseo bucal e higiene perineal.
Valore apsitos de herida operatoria y/o drenajes.
Controle la eliminacin.
Brinde comodidad y confort.

41

Valore la dinmica respiratoria, administre oxgeno.


Observe signos y sntomas de alarma.
Prepare el material y equipo para intubacin.
Asista en la intubacin, verificar ubicacin del TOT.
Compruebe presin del cuff (20 25 mmHg).
Conecte el capnografo y controle
Monitoreo de parmetros del ventilador mecnico con PEEP.
Fisioterapia respiratoria.
Titule la sedoanalgesia.
Valore resultados del AGA.
Cuidados del drenaje torcico si lo tuviera (observar color, volumen).
Tome muestra de secrecin traqueal (cultivo).
Participe en el control de Rx. Trax.

Paciente con adecuada perfusin


cerebral, cardiopulmonar, renal,
gastrointestinal
y
perifrica;
adecuado
gasto
cardiaco,
intercambio gaseoso y estado
nutricional;
satisfecho en sus

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