PAMEC

Docente: Amparo Rueda de Chaparro

Universidad CES

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION EN SALUD
Mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada
de la atencin en salud que reciben los
usuarios
Decreto 1011 del 2006

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de Chaparro

QUE IMPLICA LA AUDITORA PARA E L

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCION EN SALUD

1.La realizacin de actividades de evaluacin

y seguimiento de procesos definidos como
prioritarios.

CALIDAD DESEADA
(Estndares)

2.La comparacin entre la calidad observada

y la calidad esperada, la cual debe estar
previamente definida
mediante guas y
normas
tcnicas,
cientficas
y
administrativas.
3.La adopcin por parte de las instituciones
de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los
parmetros previamente establecidos y a
mantener las condiciones de mejora
realizadas.

PAMEC

PROCESOS DE
MEJORAMIENTO

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Universidad CES

CALIDAD DESEADA
Vs
CALIDAD OBSERVADA

CONTEXTO EN EL CUAL SE DESARROLLA

LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN
SALUD

El contexto en el cual se desarrolla la Auditora para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud,
est caracterizado por elementos como:
1.la Atencin en Salud
2.la Calidad de la Atencin en Salud
3.el Mejoramiento Continuo de la Calidad
4.la Atencin Centrada en el Cliente
5.la Seguridad del Paciente
6.los Incentivos
Docente: Amparo
Rueda
Universidad
CESde Chaparro

IMPORTANTE

Las evaluaciones se enfocan al proceso

de atencin en salud entendido como un
continuo clnico administrativo en el cual
interactan muchas unidades y procesos
prioritarios

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PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE

LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD, EN LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD (IPS PUBLICAS
Y PRIVADAS)
El proceso a travs del cual se desarrolla la auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud tiene
contenidos especialmente tcnicos y especficos de salud de
acuerdo con los lineamientos establecidos por la organizacin
y el marco definido por el SOGC de la Atencin en Salud; tiene
como primer criterio la seguridad del paciente y adems
constituye la forma a travs de la cual se retroalimentan los
procesos de atencin en salud tanto en la prestacin como en
el aseguramiento, para mejorarlos

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EL PAMEC NO DEBE INCLUIR LOS

SIGUIENTES ASPECTOS
Hacer seguimiento a todos los estndares o problemas que
tenga la organizacin.
Centrarse en la identificacin de problemas de los
procesos administrativos y/o de apoyo.
Sustituir las competencias de control interno asignadas.
Incluir lo que me falta deHabilitacin.

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EL PAMEC NO ES

Revisora de cuentas.
Interventora de contratos
Autorizacin de servicios.
Auditora NTC ISO
Auditora NTC GP1000: 2009
Actividades de control interno
Revisiones estructurales a las plantas
de cargos.
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PLANEAR EL PAMEC CON ENFOQUE DE

ACREDITACION IMPLICA SEGUIR LA RUTA CRITICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

AUTOEVALUACION
SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR
PRIOZACION DE PROCESOS
DEFINICION DE CALIDAD ESPERADA
CALIDAD OBSERVADA
FORMULACION DE PLANES DE MEJORAMIENTO PARA ALCANZAR LA CALIDAD
ESPERADA
7. IMPLEMENTACION DE PLANES DE MEJORAMIENTO PARA ALCANZAR LA CALIDAD
ESPERADA
8. EVALUACION DE LA EJECUCION DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO PARA
ALCANZAR LA CALIDAD ESPERADA
9. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Fuente: LISTA DE CHEQUEO PARA LA EVALAUCION DEL
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD IPS
Ministerio de Salud y Proteccion Social
19/09/2014

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0

RUTA CRITICA

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IMPLEMENTACION DEL PAMEC SEGN

RUTA CRITICA

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ACTIVIDADES PREVIAS

ANTES DE INICIAR LA RUTA

CRITICA, SE DEBEN REALIZAR
LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES
PREVIAS

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13

1. DEFINICION DEL ALCANCE DEL

MEJORAMIENTO

El alcance del mejoramiento de la calidad de

la entidad, debe ser explicito y se debe
orientar en uno o varios temas:

Sistema nico de Acreditacin

Evidencia: Escrito incorporado en el documento PAMEC donde se evidencie el
alcance y propsito del mejoramiento de la calidad emprendido por la entidad
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2. SENSIBILIZACION A TODOS LOS

MIEMBROS DE LA INSTITUCION
DEL PROCESO DE AUDITORIA QUE LA ORGANIZACIN VAA
INICIAR
Reuniones de sensibilizacion para comunicar
1.Los componentes del SOGC
2.Enfoque del Modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en
Salud segn lo contemplado en el Decreto 1011 de 2006 y documentos tcnicos del
Ministerio de la Proteccion Social
3.Procesos de de Auditora que son responsabilidad de la Institucion segn su mbito de
accin
4.Intencionalidad del Modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin
en Salud
5.Procesos prioritarios que deben incluirse como mnimo en el Programa de Auditora para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud
6.Actividades especficas que implica la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atencin en Salud, Niveles de Operacin de la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad
de los Servicios de Salud, Tipos de Acciones a travs de las cuales se lleva a cabo el
modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud

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2. SENSIBILIZACION A TODOS LOS

MIEMBROS DE LA INSTITUCION
DEL PROCESO DE AUDITORIA QUE LA ORGANIZACIN VAA
INICIAR
7.Actividades que no forman parte del proceso de Auditora para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud
Las revisiones del cumplimiento de los requisitos de habilitacin
La revisora de cuentas mdicas
El manejo de las glosas
La autorizacin de servicios
La interventora de contratos
La Auditora de Sistemas de Gestin de Calidad con la NTC ISO 19011
Los procesos de auditoria que desarrolla Control Interno segn sus competencias
8. Implementacin de la herramienta PAMEC, en el marco del SOGC
9. Las necesidades (talento humano, tiempo de los equipos de trabajo, recursos logsticos
para las reuniones, que demanda la implementacin del PAMEC
10. Cmo participarn en los procesos de auditora segn los niveles de operacin
Estrategias utilizadas: Reuniones de sensibliizacin, Pretest, Postest,
Material Utilizado: Diapositivas, Videos, etc.
Evidencias de la Sensibilizacin:Acta de las diferentes reuniones que se realicen, Registro fotogrfico,
Listas de asistencia,

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6

3. DEFINICION LIDER DEL PAMEC

Y SUS RESPONSABILIDADES
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Planear el PAMEC
Gestionar y organizar los recursos necesarios para su implementacin
Coordinar los diferentes procesos que se deben abordar en el desarrollo del PAMEC
Asegurar que los lderes de los equipos tienen tengan los compromisos claros
Mantener canales de comunicacin con los lideres de los equipos
Hacer seguimiento y evaluacin del avance del PAMEC y realizar retroalimentacin a
los lideres de los equipos de autoevaluacion y mejoramiento
7. Recibir la asistencia tcnica de la Secretaria de Salud
8. Recibir la inspeccin, vigilancia y control que realiza la Secretaria de Salud sobre los
procesos de auditora que realiza para el mejoramiento de la calidad de la atencin
en salud
9. Realizar retroalimentacin de los resultados de la asistencia tcnica y de la IVC
Institucin Pblica. Resolucin
Institucin Privada: Acta de reunion

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7

4. CONFORMACION DE LOS EQUIPOS PARA

EL DESARROLLO DEL PAMEC Y SUS
FUNCIONES
EQUIPO DE PLANEACION
DEL PAMEC: es el equipo
primario o base para la
planeacin y seguimiento al
PAMEC

Acta/Acto administrativo segn sea Institucin

privada o pblica.
N de participantes por cada equipo no
superior a 7
Representatividad de diferentes niveles de la
organizacin

EQUIPO DE AUTOEVALUACION
Y MEJORAMIENTO DE LOS
PROCESOS PRIORITARIOS: es
el que elabora el diagnstico
basico de los problemas o fallas
de calidad en los procesos
prioritarios de la organizacin,
participa en la definicin de la
calidad esperada y y formula las
mejoramiento
acciones
de
preventivas, de seguimiento o
correctivas acordes con los
problemas identificados

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20

4. EQUIPO DE AUTOEVALUACION Y
MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS
PRIORITARIOS
Se definen varios equipos,por grupos de estndares:

Proceso de atencin al cliente asistencial

Direccionamiento y Gerencia,
Gerencia del talento humano
Gerencia del ambiente fsico
Gestin de tecnologa
Gerencia de la informacin
Mejoramiento de la calidad

Cada equipo tiene un Lder

Cada lder conformasu equipo de trabajo teniendo en cuenta el
conocimiento que tienen acerca de la operacinpara facilitar su participacin
en la autoevaluacin y mejoramiento.

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9

5. ELABORACION DEL DOCUMENTO PAMEC

QUE CONTIENE LA METODOLOGIA A SEGUIR
INTRODUCCION
OBJETIVOS : GENERAL Y ESPECIFICOS DEL PAMEC
MARCO TEORICO
Marco conceptual
Marco Normativo: Normas y documentos tcnicos que se deben tener en
cuenta para el desarrollo del PAMEC (Decreto 1011 de 2006 Ttulo IV,Pautas de
Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud. MPS
Versin 2007, Guas Bsicas para la Implementacin de las Pautas de Auditora
para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. MPS Versin 2007.
Marco Operativo: Presentacin de la Institucin, Misin, Visin, Objetivos
Estratgicos y la articulacin del PAMEC con los objetivos estratgicos, Mapa
de Procesos, Control de la Gestin, Antecedentes del PAMEC

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0

5. ELABORACION DEL DOCUMENTO PAMEC

QUE CONTIENE LA METODOLOGIA A SEGUIR
METODOLOGIA: Significa realizar la definicin terica de cada una de las
fases de la Ruta Critica y profundizar sobre cada una de ellas
Autoevaluacin de los Procesos Prioritarios
Seleccin de estndares con oportunidades de mejora e identificacin de
los procesos que las generan
Priorizacin de oportunidades de mejora y procesos con oportunidades de
mejora
Definicin de la Calidad Esperada
Medicin del desempeo (Calidad observada)
Formulacin del Plan de Mejoramiento
Ejecucin de las acciones de mejoramiento
Seguimiento a los resultados de las acciones de mejoramiento
implementadas
Aprendizaje Organizacional.

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23

OPORTUNIDADES DE MEJORA
Son las estrategias y mecanismos que debern ser
implementados para bloquear los vacos encontrados
relacionados con el enfoque, la implementacin o los resultados
esperados del estndar.
Existen oportunidades de mejora cuando :
Se evidencia una debilidad en las directrices o procesos de la
organizacin,
No se ha desplegado e implementado el enfoque a sus clientes
tanto internos como externos, cuando
No se evidencia seguimiento o monitoreo del enfoque y de la
implementacin.

HOJA RADAR
Dimensin ENFOQUE

11

HOJA RADAR
Dimensin IMPLEMENTACION
VARIABLE

Apropiacin por
el Cliente
Interno y/o
Externo:

El enfoque no lo
apropian los
clientes

Hay evidencia de
apropiacin en
unos pocos
clientes internos
o externos, pero
ste no es
consistente

Hay evidencias
de apropiacin
parcial del
enfoque en los
principales
clientes con un
grado mnimo de
consistencia

El enfoque lo
apropian la
mayora de los
usuarios y es
medianamente
consistente

El enfoque est
apropiado en la
totalidad de los
usuarios y es
totalmente
consistente

Despliegue en la
Institucin:
Grado en que se
ha
implementado el
enfoque es
consistente en
los distintos
servicios o
procesos de la
organizacin

El enfoque se ha
implementado
en algunos
servicios o
procesos pero se
refleja su
debilidad

La
implementacin
del enfoque se
da en algunos
servicios o
procesos
operativos
principales y
existen brechas
muy
significativas en
procesos
importantes

La
implementacin
est ms
avanzada en
servicio o
procesos claves y
no existen
grandes brechas
con respecto a
otros servicios o
procesos

Existe un
enfoque bien
desplegado en
todos os
servicios o
procesos, con
brechas no
significativas con
respecto a otros
servicios o
procesos

La
implementacin
del enfoque se
procesos
ampla
claves
continuamente
para cubrir
nuevos servicios
o procesos en
forma integral y
responde al
enfoque definido
en todos los
servicios o
12

HOJA RADAR
Dimensin RESULTADOS
VARIABLE

Pertinencia: Grado
en que los
resultados
referidos(hechos,
datos e
indicadores) se
relacionan con los
criterios y
requisitos del
estndar evaluado

Los datos
presentados no
responden a los
factores,
productos o
servicios claves
del estndar

Los datos
presentados son
parciales y se
refieren a unos
pocos factores,
productos o
servicios claves
solicitados en el
estndar

Los datos
presentados se
refieren al
desempeo de
algunos servicios
o procesos claves,
factores,
productos y/o
servicios
solicitados

La mayora de los
resultados
referidos se
relacionan con el
servicio o
proceso, factores,
productos y/o
servicios
solicitados en el
estndar

Todos los
resultados se
relacionan con el
servicio o proceso
o el punto del
estndar a evaluar
y alcanzan los
objetivos y metas
propuestas

Consistencia:
Relacin de los
resultados como
producto de la
implementacin
del enfoque

Solo existen
ejemplos
anecdticos de
aspectos poco
relevantes y no
hay evidencia de
que sean
resultado de la
implementacin
del enfoque

Se comienzan a
obtener
resultados
todava
incipientes de la
aplicacin del
enfoque

Existe evidencia
que algunos
logros son
causados por el
enfoque
implementado y
por las acciones
de mejoramiento

La mayora de los
resultados
responden a la
implementacin
del enfoque y a
las acciones de
mejoramiento

Todos los
resultados son
causados por la
implementacin
de enfoques y las
acciones
sistemticas de
mejoramiento

13

HOJA RADAR
Dimensin RESULTADOS
VARIABLE

14

HOJA RADAR
Dimensin RESULTADOS
VARIABLE

15

HOJA RADAR
Dimensin RESULTADOS
VARIABLE

Resolucion 2082 de 2014

16

IMPORTANTE
1. CONFORMACION EQUIPOS DE TRABAJO
POR GRUPOS DE ESTANDARES
2. LECTURA DE TODOS LOS ESTANDARES
3. INTERPRETACION DE CADA ESTANDAR
(Politica, Proceso, procedimiento,
indicadores, registros/documentos que
se requieren para responder al estndar)
4. CALIFICACION DE ESTANDARES TENIENDO
EN CUENTA ENFOQUE, IMPLEMENTACION,
RESULTADOS

RECORDAR
ANTES DE INICIAR LA AUTOEVALUACION TENGA LISTO

1. DIRECCIONAMIENTO DE LA INSTITUCION
2. PLAN ESTRATEGICO
3. PLAN OPERATIVO ANUAL
4. MAPA DE PROCESOS
5. CARACTERIZACION DE PROCESOS, PROCEDIMIENTOS
6. PROGRAMAS DE SEGURIDAD DE PACIENTE, PAMEC
7. INDICADORES Y FICHAS TECNICAS
8. RESULTADOS DE INDICADORES QUE SE MIDEN MENSUALMENTE
9. RESULTADOS DE LAS AUDITORIAS INTERNAS
10. RESULTADOS DE QUEJAS, RECLAMOS
11. RESULTADOS DE ENCUESTAS DE SATISFACCION A USUARIOS
12. RESULTADOS DE ENCUESTAS DE SATISFACCION A CLIENTES INTERNOS
13. RESULTADOS DE ENCUESTAS DE SATISFACCION A OTROS CLIENTES
EXTERNOS
14. RESULTADOS DE AUDITORIAS EXTERNAS
Entre otros

CALIFICACION DE LOS
ESTANDARES
1. CALIFICACION POR ESTANDAR
2. CALIFICACION POR GRUPO DE
ESTANDARES

3. CALIFICACION GLOBAL

IMPORTANTE
CALIFICACION POR ESTANDAR

ESPECIFICA

VITAL PARA LA INSTITUCION PORQUE PERMITE IDENTIFICAR ASPECTOS CRITICOS

QUE REQUIEREN ACCIONES DE MJORAMIENTO
SU VARIACION ES IMPORTANTE COMO MEDIDA DE LA GESTIN DE CALIDAD
ADELANTADA POR LOS EQUIPOS DE ACREDITACION Y LA INSTITUCION EN
GENERAL
MAPA DE CUMPLIMIENTO DE ESTNDARES DE ACREDITACION OFRECE
UN IDAGNOSTICO ESTRA`TEGICO PARA LA INSETITUCION DURANTE EL CICLO
DE PREPARACION PARA LA APLICACIN A LA ACREDITACIN Y PARA EL
SISTEMA EN GENERAL PORQUE AYUDA A IDENTIFICAR EN FORMA PRECISA EN
DONDE ESTN LAS FALLAS DE CALIDAD Y FOCALIZA LOS PROCESOS DE
MEJORAMIENTO

PASO 1.

Autoevaluacin

MATRIZ DE CALIFICACIN DE LOS ESTANDARES

Enfoque

Direccionamiento
Gerencia
Asistencial
Recurso Humano
Ambiente Fsico
Gerencia de la Inf

Mejoramiento

CALIFICACIN

Grupos de Estndares

Implementacin

Resultado

CUANDO SE CONJUGAN LAS 10 VARIABLES, SE

PUEDE DISEAR UN GRFICO DE RADAR
Sistematicidad

5
Comparacin

Proactividad

3
Tendencia

2
1

Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento

0
Despliegue
Institucional

Avance

Despliegue
Clientes

Consistencia
Pertinencia

PASOS QUE DEBEN SEGUIRSE

PARA ALCANZAR
LA CALIDAD
1.Establecer mecanismo
de mejoramiento

2.Identificar o dar prioridad a los procesos de

mejoramiento
3.Establecer indicadores de desempeo
4.Monitorear las acciones implementadas y sus
resultados
5.Analizar los resultados de los monitoreo y las
causas de stos
6.Llevar a cabo mejoramientos