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Abstract
Cognitive-behavioral treatment in an adolescent with trichotillomania. This case study describes the implementation of a cognitive-behavioral
therapy in a 14 years old teenager who has suffered from Trichotillomania since she was 10 years old. The treatment aimed to reduce the anxiety
caused by her image, express the tension and anger in an adaptive way, reduce and /or eliminate the number of hairs pulled out and improve motherfather-daughter communication. The intervention consisted of 4 assessment sessions, 11 of treatment and a follow-up of 2 years and 4 months, still
underway. The results showed that the girl managed to achieve the proposed goals, although she is still in a follow-up to assure that the number of
hairs pulled out stays at zero and check that the outcomes of the therapy remain over time.
Keywords: trichotillomania, hair-pulling disorder, treatment, habit reversal, cognitive-behavioral.
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mas obsesivos compulsivos, y la Escala de Evaluacin de la Depresin (EED; Del Barrio, Silva, Conesa, Martorell y Navarro, 1993)
para descartar sintomatologa depresiva debido a llevar cuatro aos
padeciendo TTM. Como tarea para casa deba rellenar un autorregistro creado ad hoc durante 12 das para establecer la lnea base de
la conducta de arrancarse el pelo (vase la tabla 1).
Por tanto, los instrumentos utilizados para realizar la evaluacin fueron los siguientes:
Entrevista estructurada para la evaluacin de la TTM de Raymond, Woods y Himle traducida al espaol por Caballo (Caballo,
2006). Es una entrevista especfica de TTM compuesta por 37
tems.
Escala de Inadaptacin (EI; Echebura y Corral, 1987). Evala
el grado en el que el trastorno afecta al estudio, vida social, tiempo
libre, relacin de pareja, vida familiar y grado de inadaptacin global. Consta de 6 tems y las respuestas puntan la perturbacin
desde el 1 (nada) hasta el 6 (muchsimo). Su consistencia interna
es de .94.
Ten-Item-Personality Inventory (TIPI; Romero et al., 2012).
Mide las dimensiones del modelo de los cinco grandes (Five Factor
Model, FFM). Consta de 10 tems y las respuestas puntan desde el
1 (Completamente en desacuerdo) hasta el 7 (Completamente de
acuerdo). Cada dimensin de personalidad (extraversin, amabilidad, responsabilidad emocional y apertura a la experiencia) se ve
representada por dos tems.El sujeto tiene que considerar qu rasgos
de personalidad le caracterizan. Se encuentra validada para poblacin espaola (Renau, Oberst, Gosling, Rusiol y Chamarro, 2013).
Social Phobia and AnxietyInventory, Brief form (SPAI- B; Garca-Lpez et al., 2008). Evala la presencia de ansiedad social. Compuesta por 16 tems donde el sujeto tiene que contestar cmo considera de ciertas las frases. Las respuestas puntan del 1 (Nunca) al 5
(Siempre). La consistencia interna es de .92. Muestra una adecuada
estabilidad temporal a los seis meses (.60) y puede ser administrada
a sujetos de 12 a 18 aos.
Inventario de Expresin de Ira Estado-Rasgo en Nios y Adolescentes (STAXI-NA; Del Barrio y Aluja, 2005). Permite obtener una
evaluacin precisa de los diferentes componentes de la ira: Experiencia,ExpresinyControl,y de sus facetas como Estado y Rasgo.
Consta de 32 tems. Su ndice de consistencia interna es de .81.
Inventario de Padua (IP; Sanavio, 1988). Evala la intensidad
de los sntomas obsesivo-compulsivos en poblacin clnica y no clnica. Consta de 60 tems con 5 alternativas de respuesta desde En
Absoluto hasta Muchsimo. La puntuacin total oscila entre 0 y
240 puntos. Su consistencia interna es de .92.
Escala de Evaluacin de la Depresin (EED; Del Barrio et al.,
1993). Evala sintomatologa depresiva. Consta de 23 tems con 4
alternativas de respuesta desde Nunca hasta Casi Siempre. De 10
a 18 aos. El punto de corte de la Escala Total es de 52. Su consistencia interna es de .91.
Autorregistro creado ad hoc (vase la figura 1). Se plante con la
finalidad de establecer la lnea base del nmero de pelos arrancados
y la actividad que Z. sola estar realizando cuando lo haca.
Las resultados obtenidos en la evaluacin mostraron que el
rea ms afectada en la vida de Z. a raz de sufrir TTM era la vida
familiar; que presentaba bajos niveles de extraversin, moderada
apertura a la experiencia, y muy baja estabilidad-emocional; niveles altos en Ira Rasgo, muy baja expresividad emocional y control
externo; y un centil muy alto en expresin interna de la ira. Respecto
al diagnstico diferencial no tena un problema de fobia social y no
presentaba sntomas obsesivo-compulsivos ni de depresin.
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Da
Perodo Horario
Qu estabas haciendo?
y Estado
Anlisis topogrfico
El autorregistro ad hoc (vase la figura 1) mostr que la duracin media por episodio era de 10 minutos, siendo las cejas la
zona ms afectada. Entre semana se tiraba del pelo unas 4 veces,
arrancndose un promedio de 6 pelos de las cejas, 7 de la cabeza
y 4 de las pestaas. Sola hacerlo mientras realizaba deberes,
vea TV, o por simple placer. Este comportamiento aumentaba
a lo largo del fin de semana, tirndose del pelo una media de 7
veces, arrancndose 7 pelos de la ceja, 6 de las pestaas y 15 de la
cabeza, coincidiendo con momentos de aburrimiento.
Anlisis funcional e hiptesis explicativa
Una vez llevada a cabo la evaluacin, se plante el anlisis
funcional (Haynes,GodoyyGavino, 2011) que permitira explicar el comportamiento de Z. En la figura 2 aparece representado
grficamente.
Respecto a la hiptesis explicativa del problema hay que citar
los factores de vulnerabilidad, precipitantes y de mantenimiento.
En el caso de Z., los de vulnerabilidad hacen referencia a la presencia de rasgos de personalidad tpicos en personas con TTM,
que le llevaba a afrontar la tensin de un modo desadaptativo.
En cuando a factores precipitantes, se encuentran la vergenza que le produjo el hecho de que toda su familia le regaara
por el hueco que se hizo en la ceja, y la rabia producida a raz
de que sus padres lo difundieran. Tambin la ambivalencia de la
madre, pues a veces se involucraba mucho y otra veces poco como
figura materna. As, Z. presentaba un rol invertido al funcionar
como figura protectora y de descarga emocional de la madre.
Respecto a los factores de mantenimiento, en un principio se
arrancaba pelo debido a un aprendizaje de asociaciones inadecuadas (aprendi a responder a las situaciones de nerviosismo
arrancndose pelo), como estrategia de afrontamiento de problemas, y como conducta reguladora del afecto (para calmar aburrimiento, tristeza, rabia por las incomprensin del problema por
parte de su familia). Con el tiempo se produjo una generalizacin de la conducta, convirtindose en hbito, hacindolo ya no
solo por ansiedad sino tambin por placer. Todos estos aspectos
le producan una ansiedad que no saba canalizar adecuadamente
debido, entre otras cosas, a la falta de actividades placenteras.
Una vez asumido el problema como parte de la vida cotidiana de la familia, el padre mostraba su indiferencia ante la
TTM de Z. Sin embargo, la madre cuando le vea una nueva
calva se echaba a llorar en su presencia, lo que haca que Z. se
sintiera culpable de la situacin, experimentase ansiedad y se
estirara ms del pelo.
N Pelos arrancados
Zona Corporal
Emocin
Grado de ansiedad
(0 a 10)
Mara Isabel Martnez Tirado
13
Ira,
Tensin,
Culpa
C.C.P:
Aburrimiento
Disminucin
ansiedad
Sensacin
placentera
Problemas
Refuerzo
sensorial
Mirarse al espejo
Tarde/Noche
Fin semana
Pelo
Arrancarse
C.L.P.:
Temperamento
Esfuerzos por
tapar calvas
Conductas de
evitacin
Inhibicin
Conductual
Historia
Familiar
Respuesta
emocional madre
a largo plazo.
Crculo:
modificable;
no modificable;
estimulacin
tctil y visualCuadrado:
que reforzaba conducta
el crculo vicioso. Para finaun gorro mientras
est envariable
casaTambin
se le ense Rombo:
la estrategiavariable
de
lizar, se trabaj la tcnica de relajacin muscular de Koeppen para
contar de 1000 hasta 1 y de tres en tres, con el objetivo de prestar atennios y adolescentes (Koeppen, 1974). Para casa tena que escribir, en
cin de manera
voluntaria a una actividad que no estuviera automatiproblema.
el registro habitual, si al arrancarse pelo consegua tirarlo sin mirarlo.
zada, siendo el pensamiento automtico (no voy a ser capaz de estar
Se entren a la madre en habilidades de escucha y comunicacin para
sin arrancarme el pelo) sustituido por otro de carcter neutro. Por
identificar y corregir mensajes provocadores de tensin en Z y poder
ltimo, se le hizo entender que habra muchas situaciones en las que
hablar con su hija del problema, en lugar de atenderle a travs de
sentira que necesitaba arrancarse pelo, pero no tena por qu sucumllanto y preocupacin.
bir a ese pensamiento errneo de necesidad. Para ello se le entren en
En la sexta sesin, se empez a trabajar con las creencias irraque aceptara cualquier experiencia interna que tuviese sin tratar de
cionales y pensamientos automticos de Z. al tenerse que exponer a
reducirla, modificarla o eliminarla.
situaciones sociales. Se le ense a formular contraargumentos para
En la quinta sesin se le entren para que eliminara las conductas
de comprobacin
de cunto pelo se haba arrancado, y se le pidi que sustituir las creencias irracionales por pensamientos alternativos,
ms realistas y positivos. Se le hizo entender que exigiendo a otros de
si se arrancaba uno lo tirara inmediatamente para evitar esa intensa
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moderada apertura a la experiencia y muy baja estabilidad-emocional. En el SPAI-B, los resultados mostraron que no presentaba
un problema de fobia social clnico aunque sintiera ansiedad en
determinadas situaciones sociales. En el STAXI-NA, Z. obtuvo una
puntuacin nula en Ira Estado; un nivel moderadamente alto en
Ira Rasgo; niveles muy bajos en expresin y control externo de la
ira; y un centil muy alto en expresin interna de la ira. En el IP
obtuvo una puntuacin de 37, por lo que no presentaba sntomas
obsesivo-compulsivos, aunque si tendencia a la rumiacin. Finalmente, en la EED obtuvo una puntuacin de 37, por lo que no
presentaba sntomas de depresin.
En la evaluacin post-tratamiento, los resultados en la Escala
de Inadaptacin (EI) mostraron que la vida familiar, social y de
tiempo libre de Z, apenas se encontraba afectada por la TTM,
encontrndose normalizada la comunicacin madre-padre-hija
(figura 3). Respecto a la Escala TIPI, aumentaron significativamente sus niveles de extraversin, estabilidad emocional y abertura a la experiencia, siendo capaz de hablar sobre su problemtica
y de mostrar sus cejas, pestaas y pelo sin ansiedad ni vergenza,
adems ya no inhiba tanto sus sentimientos, si no que los expresa
de modo asertivo (figura 4). En el STAXI-NA, Z. aument en
gran medida su capacidad de expresin y control externo de la
ira, siendo capaz de manejar por s misma situaciones difciles al
haber aprendido a expresar su ira de un modo adaptivo (figura
5). El autorregistro semanal muestra que logr disminuir en gran
medida el nmero de pelos arrancados (figura 6), aunque cabe
esperar a los resultados del seguimiento para asegurar el mantenimiento de los resultados. Todos estos resultados se correspondan
con loobservado en consulta.
Resultados
Discusin y conclusiones
15
6,5
5,5
5
5
4
Puntuacin
Pre
Post
1
0
Extraversin
Afabilidad
Minuciosidad
ndices
Figura 5. Representacin grfica de los resultados pre-post en el inventario de Expresin de Ira Estado-Rasgo en Nios y Adolescentes (STAXI-NA)
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Figura 6. Representacin grfica de los resultados del tratamiento de la TTM segn la frecuencia semanal de nmero de pelos arrancados
50
45
41
41
N Pelos arrancados
40
34
35
31
27
30
22
25
17
20
15
11
10
0
0
Semana Tratamiento
10
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