E 40-560

Colectoma a cielo abierto para

el cncer del colon derecho
D. Gallot
La hemicolectoma derecha consiste en la extirpacin programada para los cnceres
situados entre el ciego y el ngulo derecho. Este artculo describe: los preparativos
quirrgicos y la va de acceso, la exposicin del campo quirrgico, las distintas fases de la
extirpacin (ligaduras vasculares y vaciamiento linftico, secciones intestinales), las
modalidades de restablecer la continuidad digestiva con los distintos procedimientos de
anastomosis manuales y mecnicas, las dificultades quirrgicas y las variantes
metodolgicas, relacionadas sobre todo con la localizacin y la extensin tumoral.
2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cncer; Colon; Adenocarcinoma; Colectoma

Plan
Hemicolectoma derecha programada para el cncer
del colon ascendente
Preparativos quirrgicos. Va de acceso
Exploracin
Exresis
Restablecimiento de la continuidad digestiva
Drenaje y cierre

1
1
2
2
5
7

Variantes metodolgicas y dificultades quirrgicas

Complexin del paciente
Localizacin del tumor
Extensin tumoral

7
7
7
7

Cnceres infectados

10

Cnceres con metstasis

10

Hemicolectoma derecha
programada para el cncer
del colon ascendente
Se trata de la intervencin tpica para el tratamiento
de los cnceres localizados entre la vlvula de Bauhin y
el ngulo derecho (Fig. 1).
Consiste en la extirpacin en un solo bloque del
ciego, el colon ascendente, el ngulo derecho del tercio
derecho del colon transverso y los 10-15 ltimos centmetros del leon. Las ligaduras vasculares se realizan lo
ms cerca posible del eje mesentrico superior, incluyendo los segmentos de mesenterio y de mesocolon
correspondientes.

Preparativos quirrgicos.
Va de acceso
El paciente se coloca en decbito supino, horizontal.
Durante la intervencin puede aplicarse un cierto grado
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 1. Hemicolectoma derecha por un cncer del colon

ascendente. La ligadura de los vasos se realiza en su origen, en el
borde derecho de la vena mesentrica.

de inclinacin a la mesa, en funcin de las dificultades

de exposicin que se encuentren.
El cirujano suele colocarse a la derecha, el primer
ayudante frente a l, y el segundo suele situarse a la
izquierda de ste. La mesa del instrumental se sita
abajo, a mano derecha del cirujano. En algunos pacientes, o en caso de exposicin difcil, puede ser til que el
cirujano pase a la izquierda.

E 40-560 Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho

A
B

punto es donde se buscan posibles adenopatas, lo que

puede que no sea fcil si el paciente presenta obesidad
y sus mesos son gruesos.
Debe valorarse la extensin local, por contigidad, del
tumor: invasin de la serosa, extensin y adherencia al
plano parietal anterolateral y sobre todo posterior. La
invasin posterior puede ser una contraindicacin de la
extirpacin, en pocos casos por invasin del eje urinario, sino sobre todo por adherencia al bloque duodenopancretico. La colectoma slo se prosigue, por lo
general, mediante, primero, la ligadura de los vasos, si
se logra libertad de paso en sentido posterior: en caso de
duda, debe comenzarse por el despegamiento del colon
derecho.

Exresis
Ligaduras vasculares
3

Figura 2. Colocacin y va de acceso. En un paciente bajo

puede preferirse una va horizontal en lugar de una va media que
ascienda hasta el epigastrio.
1. Cirujano; 2, 3. ayudantes; 4. anestesista; 5. campo; 6. mesa de
instrumental.

La va de acceso habitual es una laparotoma media

supra e infraumbilical, que debe ascender al epigastrio
(Fig. 2). Tambin puede realizarse un acceso transversal,
mediante una incisin horizontal hecha a uno o dos
traveses de dedo por encima del ombligo.
La exposicin se asegura sobre todo mediante dos
separadores autoestticos: un separador abdominal
grande de tipo Gosset y una valva de Rochard. Durante
la fase de movilizacin del ngulo derecho, una valva
sujetada por el ayudante basta para levantar el hgado.
En la fase de extraccin del ciego puede requerirse otra
valva inferior.

Exploracin
Tras asegurarse de que no existen metstasis a distancia (metstasis hepticas, carcinomatosis epiploica o del
fondo de saco de Douglas, adenopatas celacas, etc.), se
exterioriza el colon transverso, basculndolo en sentido
superior. La totalidad del marco clico debe palparse, y
despus se desenrolla el intestino delgado y se explora,
al igual que el mesenterio. La masa de las asas del
delgado se envuelve a continuacin en un campo
hmedo y se reintegra en la cavidad abdominal, mantenindose y rechazndose hacia la izquierda por el
ayudante. Slo los ltimos 20 centmetros del intestino
delgado permanecen libres, apoyados en un segundo
campo que excluye la pelvis menor.
Los autores han adquirido la costumbre de realizar de
forma sistemtica una exclusin luminal antes de
cualquier manipulacin reiterada del tumor: dos lazos
vasculares se pasan mediante una pinza a travs del
meso y se anudan sobre el transverso entre el ngulo y
el punto escogido para la seccin clica, y sobre el
intestino delgado prevalvular.
El colon derecho y su meso se exponen, as como el
borde derecho del mesenterio por el que discurren los
vasos ileocecales y mesentricos superiores. En ese

Una vez tomada la decisin de realizar una colectoma derecha, la exresis programada comienza por la
fase de las ligaduras vasculares. La mano derecha del
ayudante eleva el colon transverso y tensa su meso casi
en vertical. Su mano izquierda tensa el intestino delgado
terminal, haciendo sobresalir el pedculo ileocecocoloapendicular. El pedculo mesentrico superior se
identifica (latidos arteriales) hasta su desaparicin bajo
la raz del mesocolon transverso.
Una vez liberado por completo de este modo el
campo quirrgico, el cirujano incide la capa superficial
del peritoneo a lo largo de toda la longitud de la futura
lnea de seccin.
Esta incisin rectilnea y ms o menos vertical se
inicia sobre el mesenterio y el leon, en un punto
situado unos diez centmetros proximal a la vlvula. La
incisin une el borde derecho de la prominencia de los
vasos mesentricos y lo sigue hasta el ngulo formado
por el mesenterio y el mesocolon transverso, para
despus ascender hasta el colon transverso, frente al
punto escogido para su seccin (Fig. 3). De este modo
se ha desnudado de forma sucesiva: la arcada ileal, el
pedculo ileocecocoloapendicular, un pedculo clico
derecho medio (inconstante), la arteria clica superior
derecha y, en la mayora de las ocasiones, un tronco
venoso gastroclico hasta delante de la tercera porcin
del duodeno, y por ltimo la arcada de Riolan. A
continuacin, cada pedculo se libera, se sujeta entre dos
pinzas, se secciona y se liga con un hilo de reabsorcin
lenta (Fig. 4).
En el borde derecho del mesenterio, las ligaduras
deben situarse lo ms cerca posible de los vasos mesentricos, es decir, en la prctica hay que esforzarse por
ver, desnudar y seguir el borde derecho de la vena. Esto
puede no ser fcil, bien debido a la estructura corporal
del paciente y a la abundancia de grasa subperitoneal, o
bien por la existencia de adenopatas voluminosas con
estasis que refleje una linfangitis carcinomatosa.
Pueden utilizarse pinzas porta-clips o una grapadora para la hemostasia, pero esto no modifica la tctica
de la colectoma. Se debe dar prioridad a la ligadura con
pinzas para los pedculos principales en contacto con el
eje mesentrico superior.
En todos los casos, el vaciamiento ganglionar se
detiene en el borde inferior del pncreas.
La fase de las ligaduras vasculares termina con la
seccin de la arcada de Riolan entre dos ligaduras.
Los vasos clicos superiores derechos suelen ser
profundos, y puede ser difcil rodearlos en el seno del
entramado celuloadiposo que les rodea. La traccin
vertical que mantiene el ayudante sobre el colon transverso ayuda a orientarse de forma adecuada, al abrir el
ngulo entre el mesenterio y el mesocolon. La realizacin de esta fase puede ser ms fcil en sentido descendente, tras la seccin del mesocolon transverso y de sus
vasos, recordando la fragilidad de las colaterales venosas
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho E 40-560

Figura 3. Incisin peritoneal. Obsrvense los dos lazos ajustados sobre el leon terminal y el colon transverso. Las tijeras siguen
el borde derecho del relieve del pedculo mesentrico.

y la dificultad de la hemostasia en caso de arrancamiento, debido a la proximidad del tronco principal.

La seccin de la capa serosa profunda se completa, si
es preciso, a lo largo de toda la longitud de la incisin,
y la hemostasia se asegura mediante coagulacin.

Figura 4. Ligaduras vasculares. Los vasos, incluido el tronco

gastroclico, se han ligado de inmediato en el borde derecho de
la vena mesentrica. La arcada de Riolan se liga frente al punto
escogido para la seccin transversa. La tercera porcin del duodeno est expuesta.

Liberacin del colon transverso.

Secciones epiploica y clica
El omento mayor se secciona de forma progresiva,
tras colocar las ligaduras, en pequeos puntos, con la
lnea de seccin vertical y ascendente, frente al punto
escogido para la seccin clica.
Para un cncer del colon ascendente, se secciona el
colon, aproximadamente en la unin de los tercios
derecho y medio del colon transverso, y por tanto en
un punto distal con claridad al pedculo clico superior
derecho.
Siempre es fundamental asegurarse de que la anastomosis se realiza sobre un segmento clico con una
vascularizacin perfecta: por tanto, se aprecia la coloracin del intestino, una vez finalizada la fase de seccin
vascular, y se verifican los latidos de la arcada y de los
vasos situados frente al punto de seccin escogido.
La seccin epiploica se prosigue hasta el colon, lo que
abre, en su borde superior, la bolsa omental (trascavidad
de los epiplones). La liberacin clica transversa
comienza entonces, de izquierda a derecha, por la
seccin del ligamento gastroclico, a ras de la curvatura
mayor, y despus, del ligamento suspensorio del ngulo
derecho, que puede requerir sujetarlo en varios puntos
con pinzas (Fig. 5).
El colon transverso derecho se desciende, lo que
expone la arteria gastroepiploica derecha, que se liga. El
entramado celular que mantiene an el ngulo derecho
se coagula.
Una vez liberado el colon transverso, los autores han
adoptado la costumbre de seccionarlo en este momento.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 5. Seccin de la parte derecha del ligamento gastroclico. El omento mayor se ha seccionado en vertical. Las tijeras
siguen la curvatura mayor del antro.

Esto facilita el despegamiento del colon ascendente y de

su meso, que se lleva, por tanto, en sentido descendente
y de medial a lateral.
La seccin intestinal se facilita por el uso de una
pinza automtica de grapado/seccin lineal (Fig. 6). Al
igual que en cualquier sutura, el colon se desnuda antes

E 40-560 Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho

Figura 6. Seccin del colon transverso mediante grapado. El

colon transverso desnudado a lo largo de unos 3 cm se grapa y se
secciona. La lnea de grapas puede enterrarse mediante una
sutura continua.

Figura 7. Liberacin del ngulo derecho. El bloque duodenopancretico est expuesto. La seccin del peritoneo parietal en el
surco parietoclico permite la basculacin del colon ascendente.

en todas sus caras, a lo largo de 25-30 mm. La hemostasia se asegura tomando pequeos puntos y ligndolos
con hilo fino (4/0) o mediante coagulacin fina. El
colon, preparado de este modo, se carga en la pinza, se
grapa y se secciona. Tras la limpieza de las porciones
mediante compresas embebidas en una solucin
yodada, se invaginar la lnea de grapas del mun
mediante una sutura continua, aunque esto es superfluo
para muchos autores.
Si no se dispone de pinza grapadora, tambin puede
aplazarse la fase de seccin clica y realizarla slo al
final de la intervencin, al mismo tiempo que la seccin
ileal y el restablecimiento de la continuidad digestiva.

Movilizacin coloparietal
Una vez liberado el ngulo derecho y seccionado el
colon, en la mayor parte de las ocasiones es muy
sencillo movilizar el colon derecho y su meso.
Si no existe una invasin posterior, el plano de la
fascia de Toldt es muy fcil de seguir con tijeras romas
cerradas o con una torunda montada. La fase de seccin
vascular ha expuesto, en la zona superior, una parte del
marco duodenal y de la cara anterior de la cabeza del
pncreas. El colon liberado se bascula hacia abajo y a la
derecha, y se sigue de forma sucesiva la rodilla superior
y la segunda porcin del duodeno. En la parte lateroposterior, el polo inferior del rin derecho tambin se
identifica con facilidad por detrs de la fascia de Gerota.
En una posicin inferomedial de ste, el urter sigue la
traccin ejercida sobre la hoja mesoclica: se rechaza
con la punta de las tijeras, al igual que el pedculo
genital. Estos elementos se continan en sentido inferior hasta delante de los vasos ilacos.
El despegamiento coloparietal se lleva en sentido
lateral hasta el borde lateral del colon. En la parte
inferior, el ciego debe liberarse por completo. Por
ltimo, el peritoneo parietal se secciona ms all del
borde lateral del colon, en pleno surco parietoclico, a
distancia del tumor (Fig. 7). Para terminar, una vez
identificado el urter ilaco, se secciona la raz del
mesenterio con el bistur elctrico (Fig. 8).

Figura 8. Despegamiento de la fascia de Toldt derecha. El

urter, los vasos genitales y la vena cava estn expuestos. Esta
fase concluye con la seccin de la parte distal de la raz del
mesenterio.

Entonces se colocan uno o varios campos hmedos

en la cavidad de exresis tras la revisin de su
hemostasia.

Seccin ileal. Peritonizacin

La pieza de exresis liberada del todo de esa forma ya
slo se sujeta por el leon. Se puede exteriorizar por
completo y situarla sobre la parte baja del trax o se le
deja al ayudante, que aproxima el leon terminal al
colon transverso y cierra el ngulo existente entre el
mesenterio y el mesocolon. Es preferible comenzar la
peritonizacin mediante el cierre de la incisin serosa
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho E 40-560

Figura 9. Peritonizacin. Enfrentamiento mediante puntos separados del mesenterio y del mesocolon, con la pieza quirrgica
traccionada hacia arriba. La aproximacin del leon terminal y del
colon transverso se realiza de forma natural.

con varios puntos en X que cojan las hojas peritoneales

superficiales (Fig. 9). Esta peritonizacin se realiza de
izquierda a derecha, empezando por el ngulo entre el
mesenterio y el mesocolon transverso, que es el punto
ms profundo.

Restablecimiento de la continuidad
digestiva
En la tcnica escogida como descripcin tpica, la
seccin inicial, durante la exresis, del colon mediante
una pinza grapadora hace que se realice una anastomosis ileoclica terminolateral. Los autores tienen la
costumbre de realizarla de forma manual.
Si no se dispone de grapadora, el colon slo se
secciona en el momento de la anastomosis y es posible
realizar entonces una anastomosis terminoterminal
manual.
Se describir de forma sucesiva:
la anastomosis terminolateral manual que, en la
tcnica de los autores, sigue a la fase de exresis
descrita;
la anastomosis terminoterminal manual;
las anastomosis mecnicas.

Anastomosis manuales
Anastomosis terminolateral manual
Una vez que el colon derecho se ha llevado a la base
del trax, el leon terminal se aproxima de forma
natural al extremo clico transverso distal. Esta aproximacin debe realizarse sin ninguna tensin. En el punto
escogido para su seccin, el intestino delgado se desnuda a lo largo de 15-25 mm, y despus se coloca una
pinza de Kocher en sentido perpendicular y en un
punto distal.
El campo quirrgico se protege entonces mediante
dos compresas abdominales grandes que aslan la fase
de abertura intestinal. El leon se secciona, bien con
tijeras rectas (lo que proporciona un corte limpio y un
reborde til de mucosa), o con bistur (una cara
contra la otra, exponiendo cada vez el plano submucoso, lo que permite la coagulacin localizada inmediata
de los pequeos vasos parietales (Fig. 10). Tambin
puede realizarse una seccin con bistur elctrico.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 10. Seccin ileal. La colocacin de una pinza de Kocher

presenta el intestino delgado para su seccin.

La colotoma se realiza en sentido longitudinal o en

su lugar (segn la tcnica de los autores), en transversal,
a 2-3 cm de la lnea de grapas, a lo largo de una distancia igual al dimetro del leon: el fondo de saco clico
debe ser corto. Los autores realizan la colotoma en la
mayora de los casos sobre la cara inferior del colon
transverso: esto facilita la colocacin de la anastomosis
y su aislamiento de la pared mediante el omento restante. La pared clica se presenta con dos pinzas atraumticas de tipo Babcock y se incide hasta el plano
submucoso. Se realiza este paso con un bistur de hoja
fra y otros cirujanos lo hacen con bistur elctrico.
Para limpiar la luz ileal y clica, se emplean compresas embebidas en una solucin yodada, evitando en la
medida de lo posible utilizar un aspirador, que traumatizara la mucosa y la hara sangrar.
El extremo ileal seccionado se coloca frente a la
colotoma: las pinzas Babcock slo cogen las mucosas y
presentan los bordes que se van a suturar.
La sutura ileoclica se realiza en un solo plano, bien
con puntos separados extramucosos, o bien (lo ms
frecuente) mediante dos semisuturas continuas siempre
extramucosas. Se utiliza hilo montado de reabsorcin
lenta, muy fino (4/0 o incluso 5/0 si el intestino delgado es de pequeo calibre).
La sutura se realiza comenzando por el ngulo
izquierdo (superior) del plano posterior (Fig. 11) que se
anuda en posicin medial. Es til, para suturar con un
control perfecto de la separacin de los puntos, abrir el
ngulo formado por el colon y el leon. El plano anterior se realiza a continuacin, anudando los puntos en
el exterior.
Una vez terminada la sutura digestiva, la discontinuidad peritoneal restante, entre el mesenterio y el mesocolon, se cierra mediante puntos en X, hasta contactar
con el intestino.
Anastomosis terminoterminal manual
Las zonas de seccin ileal y clica aisladas por los
campos se seccionan al mismo tiempo. Aunque la
seccin clica es siempre estrictamente perpendicular, la
seccin ileal debe ser casi siempre oblicua para corregir

E 40-560 Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho

Figura 11.
A, B, C. Anastomosis manual terminolateral. La colotoma puede realizarse tambin en sentido longitudinal sobre la banda inferior. Tras la
anastomosis se realiza de inmediato el final de la peritonizacin.

la incongruencia de los extremos que van a suturarse.

Para conservar la vascularizacin ileal, este corte obliga
a que se realice a expensas del borde antimesentrico.
Mediante cuatro pinzas de Babcock se presentan lado
a lado los segmentos intestinales, que se suturan,
siempre con hilo de reabsorcin lenta, tambin en este
caso mediante una sutura continua o con puntos separados extramucosos. La sutura la realiza siempre el
cirujano, desde extremo alejado hacia l.
Aunque este tipo de anastomosis suprime la fase de
sutura del fondo de saco clico, no parece que posea
otras ventajas, en especial funcionales, que justifiquen
su realizacin sistemtica.

Anastomosis mecnicas
El uso de pinzas de sutura automtica permite establecer la continuidad digestiva de forma quiz ms
rpida que la anastomosis manual, pero se no se ha
demostrado que dicho mtodo sea ms seguro [1].
Existen diversas modalidades de utilizacin de las
pinzas automticas para la realizacin de estas anastomosis ileotransversas, con el uso de una o de dos
grapadoras lineales.

Advertencia
Precauciones que deben tomarse, cualquiera que sea la anastomosis realizada
El intestino delgado y el colon deben ser
desnudados de forma meticulosa para permitir
una perfecta aplicacin de las grapas sin
interposicin
Esta desnudacin no debe comprometer en
modo alguno la vitalidad de las porciones
intestinales: al igual que en la anastomosis
manual, siempre hay que asegurarse de la
vascularizacin adecuada de los extremos clicos
e ileales, en especial en caso de recorte tras un
grapado inicial laterolateral
Siempre debe verificarse la hemostasia de las
lneas de grapado: esto requiere la exposicin
correcta y completa de la lnea de anastomosis
mediante separadores de Farabeuf o con pinzas
de Babcock a travs de los orificios de
introduccin de la pinza grapadora

Figura 12. Anastomosis mecnica laterolateral. Varios puntos

volvern a cerrar los orificios de introduccin de las ramas de la
pinza grapadora.

Su empleo est limitado por el coste y por la ausencia

de beneficio demostrado respecto a las tcnicas
manuales.
Anastomosis laterolateral mecnica
Puede realizarse mediante una sola pinza lineal de
grapado/seccin, utilizando tres cargadores.
En el momento en el que la pinza se retira, el leon
se secciona, como se ha realizado con el colon. Despus
el intestino delgado se sita en paralelo al colon transverso de forma isoperistltica (Fig. 12) y la pinza se
introduce por dos incisiones de corta longitud. Una vez
realizada la anastomosis ileoclica laterolateral, se
cierran los orificios de introduccin de la pinza
mediante una sutura continua corta de hilo de reabsorcin lenta.
Anastomosis mecnica terminalizada
Esta tcnica requiere la utilizacin de una pinza
grapadora lineal y de una pinza de grapado/seccin.
Mediante dos puntos se ponen en contacto en paralelo, de forma anisoperistltica, el leon y el colon
transverso uno contra el otro. Las incisiones necesarias
para la introduccin de la pinza de grapado/seccin se
realizan con bistur: estos orificios se extirpan con la
pieza, por lo que deben situarse en un punto proximal
a las zonas desnudadas, pero no demasiado, para no
comprometer la vascularizacin de los extremos
intestinales.
Una vez realizada la anastomosis, los fondos de saco
se cierran de forma simultnea y se secciona el intestino
(Fig. 13).
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho E 40-560

particularmente obeso. En estos casos se puede utilizar

un acceso horizontal del flanco derecho (aunque algunos cirujanos lo emplean de forma habitual), sobrepasando la lnea media, pasando a uno o dos traveses de
dedo por encima del ombligo. Esta incisin avanza por
el flanco hasta la lnea axilar media.
Es menos infrecuente que deba renunciarse a ligar en
primer lugar los vasos en un paciente con un abdomen
especialmente profundo y adiposo, debido al grosor de
los mesos: la seguridad de la diseccin puede requerir
que se haga primero el despegamiento coloparietal.

Localizacin del tumor

La intervencin empleada como descripcin tpica
corresponde al tratamiento de un cncer de colon
ascendente. La localizacin, ms o menos alta hacia el
ngulo heptico, o ms o menos baja, hacia el ciego,
conlleva algunas variantes metodolgicas.

Situacin cecal del tumor

Figura 13.
A, B. Anastomosis mecnica lateral terminalizada. En esta tcnica no existe seccin intestinal previa a la anastomosis.

Drenaje y cierre
Los campos de proteccin se retiran y despus se hace
lo mismo con los campos hmedos que an estaban
situados en la cavidad de exresis.
La ltima asa se extiende en el flanco derecho ante la
zona desperitonizada que recubre: es intil fijarla.
La anastomosis, que se deja libre, se recubre, si es
posible, con el omento restante. Es esencial sobre todo
que se site de forma natural a distancia de la lnea
media: en este caso, a la derecha de la columna
vertebral.
Salvo que exista una dificultad especial, no suele ser
necesario un drenaje de la zona de despegamiento.
Cuando parece que es til, se emplean uno o dos
drenajes de vaco (del tipo del dren de Jost-Redon), o
una lmina tubulizada de silicona, corta y que salga por
una contraincisin lateral declive suprailaca.
Los ltimos campos abdominales se retiran, el intestino delgado liberado se repone en su sitio y la pared se
cierra plano por plano (suturas continuas de hilo de
reabsorcin lenta), en sentido descendente.

Variantes metodolgicas
y dificultades quirrgicas
Puede que se requieran ciertas variantes metodolgicas, debido a:
la estructura corporal del paciente;
la localizacin del tumor;
la extensin de la enfermedad oncolgica.
Los cnceres obstructivos se tratan en otro artculo.

Complexin del paciente

Puede hacer que se modifique la va de acceso y que
se escoja un acceso transversal en lugar del habitual,
que es la laparotoma media. Segn la experiencia de los
autores, esto es excepcional: paciente de talla baja,
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Puede ser necesario extender la reseccin en sentido

proximal. La ligadura inicial de los vasos y el despegamiento superoinferior pueden realizarse como en la
intervencin tpica, a condicin de que el tumor sea
mvil y el paso posterior, por delante del urter, parezca
libre: incluso en ausencia de invasin posterior, el
despegamiento del urter puede ser complejo, debido
simplemente al volumen tumoral. El pedculo genital
puede sacrificarse.

Situacin alta del tumor, prxima al ngulo

derecho
En ocasiones es necesario extender la reseccin
bastante lejos sobre el colon transverso, ms all de un
pedculo clico medio. En ese caso debe evitarse que la
anastomosis se encuentre al final de la intervencin a
tensin sobre la columna vertebral y justo frente a la
incisin: por tanto, es preferible sacrificar unos diez
centmetros de colon y llevar la anastomosis a la
izquierda de la lnea media.
Aqu tambin, en caso de invasin, se debe realizar en
primer lugar la ligadura de los vasos, pero a veces es
preferible efectuar el despegamiento coloparietal en
sentido ascendente, desde el tejido sano hacia el
patolgico.

Extensin tumoral
Las principales dificultades quirrgicas se deben en
realidad a la extensin local del tumor, debido a que la
invasin de las estructuras anatmicas de vecindad
afecta al 5-10% de los cnceres, lo que obliga a recurrir
a las variantes metodolgicas ms frecuentes [2].

Invasin de la pared
Es frecuente, pero suele poder extirparse con facilidad:
casi nunca es una contraindicacin de la exresis. En la
mayora de los casos afecta a la pared anterolateral. En
este caso el cirujano pasa a la izquierda del paciente y,
mientras rechaza el colon y la lesin con la mano
izquierda, incide el peritoneo con el bistur elctrico a
ambos lados de la invasin, pasando a varios centmetros de los lmites tumorales. Con el peritoneo abierto,
los lmites de extensin se aprecian mejor con el dedo:
puede ser necesario seccionar en pleno msculo, siempre mediante el bistur elctrico, para mantenerse a
distancia.

E 40-560 Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho

En la mayor parte de las ocasiones es posible volver a

cerrar la incisin peritoneal. Puede ser necesario un
drenaje aspirativo intraparietal.
Cuando la invasin afecta a la pared posterolateral y
fija el tumor por detrs, es preciso asegurarse antes de
la seccin parietal (en la masa muscular) de que el
urter no est englobado en la lesin, mediante una
diseccin tan amplia como sea necesario.

Invasin del fondo de la vescula biliar

Invasin de un asa del intestino delgado

Puede justificar una extirpacin atpica, incluyendo

en monobloque el tumor clico y su extensin
heptica [6].
Esta ampliacin de la exresis slo parece justificada
si la invasin heptica es limitada y no impide que la
exresis tenga una intencin curativa. En la prctica,
una vez tomada la decisin, parece preferible comenzar
por liberar de forma completa el colon para pediculizar
la pieza sobre la adherencia heptica, lo que permite
apreciar mejor los lmites antes de la seccin del hgado.
Esto puede realizarse mientras se pinza por completo
el pedculo heptico en su conjunto, con una pinza
vascular gruesa. La incisin de la cpsula de Glisson con
bistur elctrico delimita los lmites de la exresis, y
despus se secciona el parnquima, aplastndolo
mediante digitoclastia o con la ayuda de una pinza,
realizando la hemostasia localizada de los pedculos.
Puede ser til aplicar adhesivo biolgico sobre la zona
seccionada.
Las exresis hepticas realizadas de este modo suelen
ser en la mayora de los casos resecciones en cua de la
punta del hgado derecho, aunque puede estar justificado efectuar una autntica lobectoma derecha.
Puede ser necesario un drenaje intra y retroheptico,
aunque no es sistemtico.

Esta posibilidad relativamente infrecuente requiere

una exresis asociada, en monobloque, del asa del
intestino delgado: bien ampliando la exresis en sentido
proximal, si se trata de un asa ileal muy distal, o bien
realizando una reseccin-anastomosis del intestino
delgado, incluyendo 5 cm a ambos lados de la zona
invadida, asociada a una reseccin en cua del mesenterio correspondiente.
Al final de la intervencin, hay que procurar situar
ambas anastomosis lo ms alejadas posibles entre s y, si
se puede, separadas por el resto epiploico.

Extensin tumoral a las vas urinarias

Puede afectar al rin o al urter.
Es muy infrecuente que un tumor prximo al ngulo
derecho invada el propio rin.
En la mayor parte de los casos, la extensin posterior
fuera del marco duodenal no sobrepasa la fascia perirrenal, por detrs de la cual puede encontrarse un paso en
la grasa despegando en sentido lateral a medial. La
diseccin (que debe ser prudente, en la celda renal,
mediante las tijeras cerradas) llega a contactar con el
parnquima, que se rechaza de forma progresiva hacia
atrs.
En caso de invasin del propio parnquima, se debe
plantear una nefrectoma. La exploracin preoperatoria
de una lesin voluminosa del ngulo derecho debe
incluir una prueba de imagen mediante tomografa
computarizada (TC), que permite apreciar la funcionalidad del rin izquierdo [3].
La nefrectoma asociada de necesidad slo est justificada, en nuestra opinin, con una intencin teraputica curativa. En caso de adenopatas centrales, puede
ser til realizar un estudio histolgico intraoperatorio.
Es menos excepcional que un cncer de colon ascendente o del ciego englobe ms o menos el urter.
Se debe pensar de forma sistemtica en esta posibilidad cuando el tumor parezca fijo en su parte posterior.
Esto obliga a comenzar la intervencin por el despegamiento coloparietal.
Puede que el despegamiento en el plano de la fascia
de Toldt sea difcil de exponer en caso de un tumor
voluminoso: debe ser prudente, con el urter localizado
previamente por encima y por debajo de la zona de
adherencia. A continuacin se diseca paso a paso,
basculando el colon hacia la izquierda: entonces, con
bastante frecuencia puede liberarse el urter en su vaina
y rechazarse. La realizacin de hemostasia en sus inmediaciones debe ser prudente.
En caso de autntica invasin, es muy infrecuente
que la prdida de sustancia requerida por la reseccin de
la extensin tumoral permita una reconstruccin ureteral directa segura.
Los autores de este artculo no creen que sea razonable (salvo que el cirujano tenga una experiencia propia)
realizar al mismo tiempo que la colectoma una plastia
por tubulizacin vesical o interposicin intestinal.
Aunque no es posible realizar una implantacin en una
vejiga psoica, debe plantearse una nefrectoma asociada
cuando el estado del rin izquierdo y la extensin de
la enfermedad lo permitan.

Puede producirse por contigidad en los cnceres

prximos al ngulo derecho: se trata mediante colecistectoma asociada [4, 5].

Adherencia limitada al hgado

(segmento V)

Invasin del bloque duodenopancretico

Es la contraindicacin ms frecuente de la extirpacin. Puede sospecharse en las pruebas de imagen
preoperatorias [6-8].
Cuando el cncer se localiza en la parte alta del colon
ascendente o en el ngulo derecho, es fundamental
asegurarse siempre, desde el comienzo de la intervencin, de la libertad de paso a este nivel.
Cuando el tumor parece fijo o poco mvil, antes de
cualquier ligadura vascular se debe abrir el peritoneo en
sentido lateral, a nivel del tumor pero a distancia de
ste, y comenzar la separacin de la fascia de Toldt
derecha con tijeras de punta ancha, con torunda o con
el dedo, reclinando si es preciso el colon y la masa
tumoral con una valva maleable.
Si el paso est libre, si la lesin expuesta puede
sujetarse con la mano y el duodeno est bien liberado,
es posible proseguir la exresis de forma reglada, de
medial a lateral, tras la ligadura de los vasos.
En cambio, cuando el tumor forma cuerpo con el
bloque duodenopancretico, se debe proseguir en
sentido lateral a medial, abriendo por completo el surco
parietoclico, liberando el ngulo derecho y tambin el
colon de forma amplia por encima y por debajo de la
zona fijada. Esto debe permitir apreciar si se trata de
una invasin duodenal limitada o de una adherencia
amplia que se extienda por la cara anterior de la cabeza
del pncreas. Hay que desconfiar de una adherencia
inflamatoria: cualquier adherencia ceida supone, si se
persigue un propsito curativo, una ampliacin de la
exresis. Puede ser til recurrir a biopsias intraoperatorias.
En ausencia de extensin a distancia (hgado, peritoneo, ganglios centrales, etc.) y en funcin de los factores
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho E 40-560

Figura 14.
A, B. Recubrimiento de una prdida de sustancia duodenal.
Aunque el asa preanastomtica llega con facilidad a la segunda
porcin duodenal, tambin puede utilizarse otra asa ms proximal.

de riesgo quirrgico, se plantea una extirpacin

ampliada (de forma individual para cada paciente), que
slo est justificada [8] para una ciruga R0:
en caso de invasin duodenal limitada, el duodeno se
abre con bistur alrededor de la adherencia tumoral,
a 1 cm aproximadamente de los lmites macroscpicos de la lesin; tras la exresis, los bordes se aproximan en un plano extramucoso mediante una sutura
que se debe procurar realizar de forma transversal;
en caso de prdida de sustancia amplia sobre el
duodeno, no se puede hacer una sutura directa fiable;
puede utilizarse un parche seroso (subiendo un asa
prxima de intestino delgado) o en ms ocasiones, en
nuestra experiencia, un asa yeyunal excluida en J
(Figs. 14, 15).
Tales exresis duodenales parciales slo son posibles
sobre la cara anterolateral de la segunda porcin del
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 15.
A, B. Montaje en Y. En caso de prdida de sustancia extensa, en
especial en la regin periampular, la realizacin de un asa en Y
puede permitir evitar una extirpacin duodenopancretica.

duodeno o de la rodilla inferior: siempre se debe pensar

en la papila (si hay que aproximarse al borde interno) y
localizarla inicialmente, mediante una canulacin
transcisticocoledociana, antes de cualquier reseccin.
Cuando la extensin tumoral llega al borde interno
de la segunda porcin del duodeno, puede intentarse
realizar una duodenectoma parcial, segn la tcnica de
Gautier-Benoit (Fig. 16). No obstante, este procedimiento slo puede plantearse si la afectacin duodenal
es baja, infrapapilar y es menos lgica, desde el punto
de vista oncolgico, que la duodenopancreatectoma
ceflica asociada.
De todos modos, sta es la nica tcnica posible si el
tumor sobrepasa el borde interno del duodeno e invade
la cara anterior de la propia cabeza pancretica: sus
indicaciones son excepcionales. Sera posible realizarla,
segn Guillemin, mantenindose a la derecha del
pedculo mesentrico (Fig. 17).
En caso de fstula duodenoclica que complique un
tumor avanzado (posibilidad muy infrecuente y casi

E 40-560 Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho

Figura 16. Reseccin duodenal parcial. Esquema del montaje

que restablece la continuidad digestiva tras la reseccin de la
tercera porcin duodenal.

siempre reconocida antes de la intervencin), no es

habitual que la exresis parezca razonable. La necesidad
de realizar una derivacin que salve la fstula hace que
en la mayora de los casos se efecte una doble derivacin para mejorar la comodidad digestiva del paciente y
su estado nutricional. Para ello se han propuesto varios
montajes.

Cnceres infectados
A menudo, la supuracin periclica, como resultado
de una perforacin tumoral tabicada es un hallazgo
quirrgico. No es una contraindicacin para la exresis
ni para el restablecimiento inmediato de la continuidad
digestiva.
No obstante, obliga a ciertas modificaciones metodolgicas y a algunas precauciones quirrgicas:
aislamiento inmediato del campo quirrgico para
evitar una diseminacin sptica peritoneal;
aspiracin de la supuracin tras obtencin de una
muestra de pus para cultivo y antibiograma;
ligaduras vasculares slo tras la liberacin completa
del tumor y movilizacin coloparietal, que se ven
dificultadas siempre por los fenmenos inflamatorios;
drenaje amplio de la zona de exresis;
realizacin de la anastomosis muy alejada de la zona
de supuracin y llevndola a unas paredes intestinales
totalmente sanas, es decir, sobre el colon transverso,
a la izquierda de la lnea media.
El desarrollo de una supuracin peritumoral slo es
una indicacin excepcional para realizar primero un
drenaje directo (quirrgico, o mejor an, ecoguiado) de
una coleccin del flanco o de la fosa ilaca. La escisin
de este trayecto de drenaje debe asociarse a la exresis.

Cnceres con metstasis

El tratamiento de los cnceres del colon derecho con
metstasis hepticas sincrnicas depende del carcter
resecable o no de las localizaciones secundarias [2, 9, 10].
La resecabilidad de las metstasis siempre debe discutirse en funcin de los criterios tcnicos y oncolgicos.
Esta discusin, que se basa en la relacin riesgo/

10

beneficio de la intervencin, debe tener lugar en el seno

de un equipo multidisciplinar. Obliga a la realizacin de
una exploracin mediante TC toracoabdominoplvica
con inyeccin de contraste yodado. Debe determinar la
estrategia teraputica y en el mejor de los casos hacer
que se incluya el paciente en un ensayo clnico [2].
En la prctica, la ciruga de las metstasis hepticas
sincrnicas se recomienda cuando la reseccin es completa (R0) a costa de una hepatectoma clsica (hepatectoma convencional de cuatro segmentos o menos) e
indiscutible desde el punto de vista oncolgico (menos
de cuatro metstasis y/o unilobares).
En estos casos, la reseccin clica se emprende con
intencin curativa y su tcnica es la de una colectoma
reglada con vaciamiento ganglionar completo.
Aqu surge la pregunta de si se debe realizar a la vez
la reseccin clica y la de las metstasis hepticas.
Esta doble reseccin est contraindicada de forma
urgente. Con excepcin de los casos de urgencia, ninguna publicacin ha permitido validar una tcnica
respecto a otra. No obstante, parece que la mortalidad
y la morbilidad perioperatorias son idnticas en caso de
resecciones simultneas, sin diferencias de supervivencia
oncolgica. Sin embargo, esto sigue siendo discutible en
caso de hepatectoma muy extensa. Por tanto, si la
exresis heptica no es superior a tres segmentos, en la
actualidad se realiza casi siempre a la vez que la colectoma. Esta opcin se deja al criterio del equipo medicoquirrgico. La posibilidad de evaluar la respuesta
tumoral a la quimioterapia es un argumento que obliga
a realizar una reseccin diferida de las metstasis: en
este caso, la demora propuesta es de 2-3 meses. Ningn
estudio controlado ha demostrado la eficacia de aplicar
una quimioterapia sistmica en este intervalo [11].
Cuando las metstasis no son resecables de entrada,
slo est indicado realizar una reseccin clica paliativa si el tumor es sintomtico.
Las modalidades de esta exresis deben estudiarse y
no debe abandonarse demasiado rpido la intencin
curativa. Unas metstasis no resecables en principio
pueden serlo tras la quimioterapia o destruirse mediante
un procedimiento local (como la radiofrecuencia). La
existencia de otras metstasis, intraabdominales o
extraabdominales, puede que no cierre del todo las
puertas a la intencin curativa. Para establecer un plan
teraputico racional, adecuado a la extensin de la
enfermedad y al estado general del paciente, siempre es
indispensable un estudio en sesin multidisciplinar (y
no slo desde el punto de vista medicolegal).

Puntos importantes

La hemicolectoma derecha programada incluye

el colon desde el ciego al tercio derecho del colon
transverso.
Las ligaduras vasculares se realizan a ras del borde
derecho del pedculo mesentrico superior, que
debe tensarse para la exposicin y verse durante la
diseccin.
No se ha demostrado que las anastomosis
mecnicas sean mejores.
Las principales dificultades quirrgicas pueden
provenir de la extensin posterior: al urter, al
rin y, sobre todo, al bloque duodenopancretico.
Las exresis ampliadas deben realizarse en
monobloque.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho E 40-560

Figura 17. Colectoma derecha y duodenopancreatectoma

asociada.
A. Esquema de la exresis.
B. Vista quirrgica del final de la fase de extirpacin. La seccin
pancretica se realiza a la derecha del eje venoso. La seccin
duodenal puede efectuarse sin descruzamiento.
C. Esquema del montaje terminal. Se requiere una peritonizacin
completa, que puede ser difcil.

Cuando se requiere una exresis paliativa, se realiza

lo ms rpido posible, en sentido lateral a medial,
mediante una movilizacin coloparietal inicial. Salvo
casos concretos, siempre es preferible efectuar una
autntica colectoma segmentaria en lugar de una
tumorectoma muy corta, pero es intil continuar la
exresis del meso hasta el flanco del pedculo
mesentrico.
Las derivaciones internas (anastomosis ileotransversas)
tienen un lugar muy limitado, y responden mucho ms
al estado del paciente y a la extensin local que a la
existencia de metstasis a distancia [9].
En caso de cncer de colon asintomtico, lo que es
frecuente en la derecha, la mayor parte de los equipos
propone en la actualidad la abstencin quirrgica y una
quimioterapia inicial, seguida de una reevaluacin [9].
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Bibliografa
[1]

Association franaise de chirurgie. Recommandations pour la

pratique clinique dans lusage des agrafeuses automatiques
et des clips. 1996.

[2]

Association franaise de chirurgie. Recommandations pour la

pratique clinique : prise en charge des mtastases hpatiques
des cancers colo-rectaux. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:
B5-B97.

[3]

Izbicki JR, Hosch SB, Knoefel WT, Passlick B, Bloechle C,

Broelsch CE. Extender resections are beneficial for patients
with locally advanced colorectal cancer. Dis Colon Rectum
1995;38:1251-6.

[4]

Linos DA, OFallon WM, Beart RW. Cholecystectomy and

carcinoma of the colon. Lancet 1981;2:379-81.

11

E 40-560 Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho

[5]

Wernick LJ, Kuller LH. Cholecystectomy and right-sided

colon cancer: an epidemiological study. Lancet 1981;2:381-3.
Lehnert T, Methner M, Pollok A, Schaible A, Hinz U,
Herfarth G. Multivisceral resection for locally advanced
primary colon and rectal cancer. Ann Surg 2002;235:217-25.
Audry G, Kanoui C, Sezeur A, Malafosse M. Traitement des
cancers coliques volus. Chir Viscer 1981;4:303-15.
Gallagher HW. Extended right hemicolectomy, the treatment
of advanced carcinoma of hepatic flexure and malignant
duodenocolic fistula. Br J Surg 1960;47:616-21.

[6]
[7]
[8]

[9]

Laurent C, Rullier E. Cancer colo-rectal et mtastases

hpatiques synchrones : faut-il toujours rsquer la tumeur
primitive? Gastroenterol Clin Biol 2004;28:431-2.
[10] Nordlinger B, Jaeck B. Traitement des mtastases hpatiques
des cancers colorectaux. Paris: Springer-Verlag; 1992.
[11] Weber JG, Bachelier P, Oussoltzoglou E, Jaeck D.
Simultaneous resection of colorectal primary tumour
and synchronous liver metastasis. Br J Surg 2003;90:
956-62.

D. Gallot (denis.gallot@bjn.aphp.fr).
Hpital Beaujon, service de chirurgie colorectale, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gallot D. Colectomie pour cancer du clon droit par voie
ouverte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-560, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos

12

Ilustraciones
complementarias

Vdeos /
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo