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Clase 1
09/03/11
Examen fsico y acercamiento al paciente
La otorrinolaringologa tiene que ver con todas las patologas relacionadas, desde lo que es la
clavcula hacia arriba, sin el cerebro ni los ojos.
Es muy importante al llegar con el paciente, presentarse, sentar confianza, y en algunos lugares
uno se sienta a explicarle al paciente lo que se le va a realizar. Se debe realizar la historia clnica
a cabalidad, preguntando sobre los antecedentes del paciente y los hbitos, Ej: si fuma, pues
muchas de las neoplasias que tienen que ver con nosotros, guardan relacin con el cigarrillo.
Entonces siempre, igual que en todo, se hace la palpacin, endoscopia, rinoscopia, otoscopia,
laringoscopia, todo lo que es la evaluacin de ese paciente.
En el examen fsico generalmente comenzamos con lo que es el odo, nariz, boca, laringe y
cuello. Generalmente seguimos ese esquema cuando el paciente es nuevo, pero en un paciente
que conocemos pues por lo general vamos al lugar afectado.
Odo
Cuando estamos examinando el odo debemos observar si hay salida de secreciones, edema
detrs de la oreja. En la oreja nosotros siempre evaluamos un ngulo normal de 30. Cuando el
paciente tiene alguna patologa ya sea edema, inflamacin o alguna masa detrs de la oreja, esta
tiende a elevarse. Tambin debemos ver si la piel detrs de la oreja esta hipermica, tumefacta, si
hay salida de secreciones, pues a veces hay patologas del odo que se ubican en la piel y cuentan
con salida de secreciones.
Tambin delante de la oreja debemos ver cualquier tumefaccin que pueda haber delante o
encima de ella. Al momento de hacer la otoscopia, lo ideal es que el odo este limpio, si hay
tapones de cerumen hay que quitarlos.
Los hisopos realmente se hicieron para colocar medicamentos tpicos en los ojos y limpiar la
nariz de los nios. El odo no se debe limpiar, pues el cerumen sirve para humectar, captar y
proteger. Se mal usa en los odos, pues mientras ms se limpia ms se adentra el cerumen. Se
puede limpiar el pabelln y el odo tiene cilios en el 1/3 externo de la porcin cartilaginosa del
conducto que son los que van a ayudar a barrer ese cerumen porque en ese justo lugar aparte de
los cilios estn las glndulas ceruminosas.
Es muy importante tomar el otoscopio con la mano del mismo lado del odo que vamos a
chequear, para el odo derecho la mano derecha y para el izquierdo la izquierda. Cuando
introducimos el otoscopio, miramos la parte que est ms prxima y la parte que se va a
chequear con el especulo del odo, retrayendo el pabelln auricular hacia atrs y hacia arriba en
los mayores de 9 aos, y hacia atrs y hacia abajo los menores de 9 aos. El conducto tiene una
curvatura fisiolgica (S itlica) y en los nios, obviamente el conducto no alcanza el tamao
adulto, lo que suceder despus de los 9 aos.
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Alexander Casanova, Patricia Aquino
Trimestre Febrero-Abril 2011
Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
Es imprescindible ver la membrana timpnica. Otra manera de chequear el odo es con una
lmpara frontal, un especulo y un microscopio.
Pabelln auricular, conducto auditivo interno, la membrana timpnica, la cajilla de huesecillos
frente a la caja del tmpano, los conductos semicirculares, la cclea, nervio vestibular, nervio
coclear. La membrana del tmpano es ovalada, la parte superior el hueso del tmpano no est
totalmente cerrado. La membrana timpnica tiene dos porciones, una pars flcida y una pars
tensa; la pars flcida se encuentra por encima de la apfisis corta del martillo. La pars flcida
resalta la capa central que es fibrosa. La parte que est debajo de esa apfisis corta se llama pars
tensa y esta si tiene las tres capas de la membrana timpnica. Para estudiar la membrana
timpnica es importante dividirla en 4 cuadrantes y eso nos ayuda a identificar los lugares donde
hay una lesin.
Ejemplo: una lesin en el cuadrante posterosuperior que es donde estn los huesecillos del odo
medio, lo ms que podemos pensar es diseccin de la cadena oscicular que produce hipoacusia.
En el cuadrante anteroinferior que el paciente tenga una perforacin timpnica completa hay una
probabilidad de que si nosotros corregimos esa perforacin el paciente pueda tener una
recurrencia de la perforacin.
Para saber donde se colocaran las lneas de los cuadrantes, vamos a pasar una lnea oblicua a lo
largo del mango del martillo y otra lnea que pasa perpendicular, pero sobre el ombligo de la
membrana (umbo) y que coincide con la parte final del martillo. Para saber cundo es izquierdo
o derecho, la apfisis corta lo dirige.
La parte anterior de la membrana vamos a encontrar una luz (cono luminoso), no es ms que la
impresin que deja la retina del observador sobre la membrana timpnica. Se supone que la
persona que tiene eso, tiene un tmpano normal.
Para evaluar la funcin auditiva usamos los diapasones, donde los ms usados son el de 256 y el
536. Dentro de las pruebas ms sencillas se encuentran la de Rinner y Weber. Los diapasones
son instrumentos de metal que tienen 2 extensiones, siempre se deben agarrar por la base, sino no
va a vibrar, dejndolo en una superficie sea, como el codo, la patela, o tambin una mesa de
madera. Se hace un toquecito suave, dejndolo caer y luego que lo ponemos a vibrar para hacer
el test de Weber colocamos el diapasn en un lugar del centro de la cabeza, puede ser el vertex,
la frente, los dientes incisivos mediales superiores, luego se le pregunta al paciente hacia donde
se le dirige el sonido, si el paciente dice que lo siente en el centro o igual en ambos odos,
decimos que es una prueba indiferente. Esto lo vamos a ver en un paciente con audicin normal o
con una hipoacusia igual en ambos odos.
Y la prueba de Rinner se realiza, poniendo a vibrar el diapasn, lo colocamos primero en la
mastoides, le preguntamos si lo escucha y si lo escucha que nos informe cuando deje de
escuchar. En ese momento lo colocamos a 2cm del conducto auditivo externo y le preguntamos
si lo escucha, ms o menos. Para los que lo escuchan ms, el paciente puede tener una hipoacusia
neurosensorial o estar normal y si lo oye menos una hipoacusia conductiva.
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Nariz
Para la evaluacin de fosas nasales, igual, inspeccionamos, saber si hay deformidad, lesiones en
piel, salida de secreciones, abultamiento, asimetra.
Vamos a usar el especulo nasal para hacer la rinoscopia serial y si queremos ver la parte
posterior de la nariz, hacemos una rinoscopia posterior. Los pelos de la nariz se llaman vibrisas.
El especulo lo introducimos cerrado y lo sacamos abierto. Siempre dejamos el dedo ndice sobre
el ala nasal, para que al paciente no le moleste.
Rinoscopia anterior con especulo nasal: encontramos que lateralmente tenemos el cornete
inferior en algunos casos si el cornete no est hipertrfico logramos ver el cornete medio y en el
medio separando ambas fosas nasales, el tabique nasal. Cuando hacemos una rinoscopia anterior
introducimos el aparato flexible o rgido llegamos a la parte posterior de la nariz (coanas), detrs
de las coanas esta la mucosa de la nasofaringe que en algunos casos se hipertrofia, en los nios
pensamos en adenoides y en los adultos, pensamos en tumor.
Boca
Inspeccionamos todo alrededor de la boca, que no haya desviacin de la comisura, salida de
secreciones, lesiones alrededor. Para la parte interna de la boca vamos a usar el depresor lingual.
Dentro del examen de la cavidad oral esta lo que es la evaluacin del nervio facial, por lo de la
desviacin de la comisura y el nervio hipogloso, que tiene que ver con los movimientos de la
lengua.
Cuando revisamos la boca lo primero que revisamos no son las amgdalas contrario a lo que se
piensa, si el paciente tiene alguna infeccin dental en la arcada superior ese paciente puede
desarrollar secundariamente una sinusitis, y entonces si lo abarcaramos. Por lo tanto, cuando
vamos a evaluar la boca siempre debemos de ver todo lo que es la mucosa oral, ambas arcadas
dentales superior e inferior, derecha e izquierda, debajo de la lengua, y luego la lengua, tanto los
bordes laterales como su porcin central y distal. Luego nos vamos a las amgdalas, paladar
blando, la pared posterior de la faringe.
En los nios se puede ver hasta la epiglotis, pues tienen la laringe un poco ms alta. Para la
inspeccin de la laringe lo podemos hacer de forma directa o indirecta. La forma directa sera
usando un espejo y la indirecta seria en ciruga o usando un aparato de metal. Usamos los espejos
frontales y larngeos, lmpara frontal. Otra manera es usando un fibrolaringoscopio flexible, o un
epilaringoscopio que sera ms invasivo.
Cuando introducimos el espejito, lo que vamos a ver es la imagen que se refleja en el espejo. En
la imagen podemos ver que lo que esta posterior es anterior y lo anterior, posterior.
Todo paciente que tenga una disfona de 15 das o ms debe de hacrsele una laringoscopia sea
indirecta o directa.
Cuando hacemos una laringoscopia, veremos base de lengua, la vallcula, la epiglotis, senos
piriformes, las vainas ventriculares, la glotis, subglotis y trquea. Las personas que trabajan con
la voz, pueden tener lesiones a nivel de las cuerdas vocales.
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Cuello
Inspeccin, simetra del cuello, salida de secrecin, abultamientos, cambios de coloracin en la
piel. Para evaluarla usamos la palpacin y dividimos el cuello en zonas. Zona 1 es la regin
submaxilar, zona 2, 3, 4 es el rea delante del trayecto de la vena yugular interna que cruza por
delante del msculo ECM, zona 5 es detrs del ECM, zona 6 regin anterior del cuello. Siempre
vamos en este orden, buscando ganglios, masas. Dependiendo del lugar donde este, podemos
saber su origen. Por ejemplo: una lesin en la regin preauricular eso puede venir de cuero
cabelludo, de la partida. Si la vemos en zona 5, puede venir de la orofaringe, de la nasofaringe.
Si lo vemos supraclavicular puede ser genitourinario, gastrointestinal. La zona 2 bsicamente
cavidad oral, y zona 3, laringe, lengua, exofaringe. En la zona 4, trquea, tiroides, laringe.
Podemos palpar al paciente de frente o por detrs. Debemos realizar tambin el examen de pares
craneales.
Clase 2
16/03/11
Anatoma, Embriologa y Fisiologa del Aparato Vestbulococlear
El rgano vestbulococlear est dividido en las siguientes partes:
Odo externo: recoge los sonidos
Odo medio: conduce los sonidos del externo al interno
Odo interno: convierte las ondas sonoras en impulsos nerviosos y registra los cambios de
equilibrio.
Los 3 componentes van a generarse de las capas germinativas. Cada uno se genera de una capa
diferente, que ms adelante veremos.
Tenemos que el odo externo su funcin es recoger los sonidos, y enviar estos sonidos por una
resonancia, que es por el conducto auditivo externo, hasta lo que es la membrana timpnica. Y ya
en el odo medio se va a enviar estos sonidos a lo que es el odio interno, pasando por una onda
elctrica entonces a un rea especfica del cerebro donde se identifican y codifican para
interpretarlos.
Odo Externo
Constituido por:
Pabelln auricular, est constituido por varias depresiones, donde vamos a encontrar el
hlix, que la depresin ms grande, por delante est el antihlix que se abre en 2, dejando
una depresin llamada fosa triangular, tenemos el trago, el antitrago, la concha, la raz del
hlix y el lbulo, que es la nica parte del pabelln auricular que no tiene cartlago y est
formada por tejido adiposo y areolar bastante resistente, que para lo nico que sirve es
para colocarse un arete.
Ya en el fondo de la concha se abre lo que es el conducto auditivo externo. La concha se
divide en dos partes, una concha cimba que se encuentra por encima de la pared, una en
la parte media que es la concha cavum y una en la parte inferior denominada intertrago.
Conducto auditivo externo
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Pabelln Auricular
Este inicia su formacin a la 5ta semana de vida intrauterina a partir de seis relieves
mesodrmicos (tubrculos de Hiss) derivados del 1 y 2 arco branquial (los tres primeros, del
primer arco branquial y los tres ltimos del 2 arco branquial. Completa su desarrollo a la 28va
semana. Hacindose adulto hasta los 9 aos de edad.
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Antitrago
Fosa triangular
Canal del hlix o escofa
Concha
Lbulo
Inervacin
El odio externo esta inervado por lo que es el nervio vago, la rama mandibular del trigmino,
rama c2 y c3 del plexo cervical, y por el facial (la rama sensitiva del facial que da al pabelln
auricular).
Aurculas o Pina
Inervacin:
C3: nervio auricular >
C2: occipital <
V3: aurculo-temporal
VII
X
Canal Auditivo Externo
Este comienza su desarrollo a la 8va semana por una invaginacin del ectodermo que va a
derivar de la primera hendidura branquial, del primer surco farngeo hacia el odio medio, ya a la
28va semana de vida intrauterina se completa su formacin. Al momento del nacimiento est
formado pero no osificado ni con su tamao normal, esto lo hace a los 3 y 9 aos
respectivamente.
Alcanzaba un tamao normal a los 3 aos y a los 9 tendra ya un tamao de una persona adulta.
Al momento del nacimiento no est formado y se osifica a los 3 aos y a los 9 aos toma forma
adulta.
Mide 25-30mm. Mide unos 25mm en el nio hacindose un poco ms largo en el adulto, donde
puede llegar a medir unos 30-33mm, en algunos incluso un poco ms largo, dgase unos 35mm.
Todo esto en su parte interior porque en su parte inferior, debido a la forma que tiene la
membrana timpnica mide siempre unos 5mm ms. Este est separado del odo medio por la
membrana timpnica. Tiene una porcin anterior fibrocartilaginosa (hay unas glndulas,
denominadas glndulas ceruminosas que son las que producen el cerumen, en ese mismo lugar
estn los folculos pilosos. En ese lugar debera de haber siempre cerumen, que con el uso
prolongado de los hisopos, estos se ponen ms adentro y por eso vemos los tapones de cerumen y
porcin posterior sea). Est recubierto en toda su extensin por piel, la cual es muy adherente
en la porcin anterior encontrndose folculos pilosos y glndulas ceruminosa.
La direccin del conducto es en forma de S itlica. Por eso es que tenemos que elevar el pabelln
hacia atrs y hacia arriba en los adultos y en los nios hacia atrs y hacia abajo para poder
enderezar un poco el conducto y poder visualizar bien la membrana timpnica.
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Cuando se procede a hacer una otoscopia, para explorar el conducto auditivo externo siempre
hay que limpiar el conducto y adems pasar el rea donde estn los folculos pilosos para poder
ver la membrana timpnica. NO HAY UNA BUENA OTOSCOPIA SI NO EXPLORAMOS LA
MEMBRANA TIMPANICA CON TODAS SUS CARACTERISTICAS.
Este se relaciona en cara superior con la FCM (fosa craneal media), posterior con la mastoides y
anterior con la ATM (articulacin tmporo-mandibular) y la partida.
Longitud: 30-35mm
Dimetro: 8-12mm
Pared Post-Sup: 25mm
Pared Ant-Inf: 31mm
Direccin: Porciones: fibrocartilaginosa (exterior y mvil)
Relaciones anatmicas del CAE
La glndula partida, hacia anterior de la porcin cartilaginosa
La ATM (articulacin temporo-mandiblar) anterior de la porcin sea.
Hacia el piso vamos a encontrar el golfo yugularcaudal del CAE
El tico, en regin ms profunda y postero-superior del CAE, pero la parte superior de
todo el odio externo es la fosa craneal media.
La mastoides hacia atrs
Medialmente vamos a encontrar lo que es los conductos semicirculares, la ventana oval,
la ventana redonda, lo que es el estribo.
Irrigacin
Arteria auricular posterior y profunda
Arteria temporal superficial
Venas
Maxilar y yugular externa
Linfticos
G auriculares A-P-I (anteriores, posteriores e inferiores).
Inervacin Sensitiva
Trigmino (V par)
Vago (Arnold)
Fibras sensitivas del Facial (VII par)
Algunas fibras del Glosofarngeo (IX)
Odo Medio
Este est formado por las siguientes estructuras:
Caja del tmpano
Apfisis mastoidea
Trompa de Eustaquio
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Odo Medio
Origen endodrmico deriva de la 1era bolsa farngea, esta se va a ampliar y se va a ir un
extremo a formar lo que es la trompa de Eustaquio anteriormente y lateral se va a formar
el odo medio y la MT (membrana timpnica).
3era semana
Espacio / 2do arco y la faringe forma TE
Su extremidad lateral se ensancha, forma OM
V, VII, IX prximos a 1, 2 y 3 arcos
Antro timpnico 23va semana
Tejido conectivo mucoide
MT: 28va semana: escamosa (ecto), fibrosa (meso) y mucosa (endo)
Embriologa del Odo Medio
Tanto la cavidad timpnica como la TE se desarrollan a partir de la 3ra semana por una
invaginacin de la parte dorsal de la primera bolsa farngea dando a formar el receso
tubotimpnico.
La apfisis mastoides aparece al ao del nacimiento por una invaginacin del epitelio
endodrmico de la caja timpnica.
La caja del tmpano que contiene la cadena de huesecillos, la trompa de Eustaquio y el antro
mastoideo, como la parte del sistema neumtico del hueso temporal.
Caja Timpnica
Cavidad de aprox. 1.5cms labrada en la porcin petrosa del hueso temporal. En esta se describen
6 paredes:
1. Anterior: esta se relaciona con la TE y la cartida interna.
2. Posterior: apfisis mastoides.
3. Superior: FCM.
4. Inferior: vena yugular interna.
5. Medial: ventana oval, ventana redonda, VIII par craneal, promontorio.
6. Lateral: MT
Contenido del Odo Medio
Cavidad sea que rodea al tmpano, se denomina caja timpnica, se divide en: una regin
superior llamada epitimpano que aloja la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque, una regin
media o mesotimpano, que contiene el mango del martillo, la apfisis larga del yunque y el
estribo, y finalmente una regin inferior o hipotimpano.
Membrana Timpnica
Tambin se va a formar en la 28va semana y se va a ver como un sandwichito. Ya habamos
dicho que la parte externa se corresponde al CAE (entonces esa parte se va a formar del
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ectodermo). La parte interna se forma del endodermo, que es la mucosa y lo del medio que es la
capa fibrosa se va a formar del mesodermo (como un sandwichito).
Fina membrana transparente, nacarada la cual mide 9-10mm en sentido vertical, 8-9mm
en sentido horizontal y 0.1mm de espesor.
Est formado por 3 capas
Se describe en ella una porcin superior (pars flcida que solamente contiene la parte
epitelial y la parte mucosa) y una porcin inferior (pars tensa que contiene las 3 capas).
La capa del centro, que es la capa fibrosa es la que le da sostn a la MT (membrana
timpnica) y es por eso que esta ltima parte no es tan lbil a las perforaciones.
Para su estudio podemos dividirla en cuatro cuadrantes, cuadrantes anteriores y cuadrantes
posteriores, superiores e inferiores. Siempre los cuadrantes inferiores van a ser ms grande que
los cuadrantes superiores. Y vamos a hacerlo pasando una lnea oblicua a lo que es el mango del
martillo y otra lnea perpendicular a travs de lo que es el ombligo de la MT, que coincide con la
parte final del mango del martillo. Siempre en la parte anterior en la porcin antero-inferior
vamos a ver un conito luminoso.
Lo que me dice si es el odo derecho o izquierdo es la punta de la apfisis corta del martillo. El
cuadrante posterosuperior es el ms delicado porque es donde se encuentran todos los
huesecillos y una perforacin ah el px puede cursar con una hipoacusia conductiva por
obstruccin de la cadena epiteliar??? No se entendi muy bien.
Pared Externa
Membrana timpnica tiene forma de un cono con un dimetro promedio de 10mm.
La membrana timpnica es inervada por ramas del Trigmino, Vago y Glosofarngeo,
distribuyndose a nivel del anulus y la pars flcida.
Membrana Timpnica
rea total: 70-80mm2
Superficie vibratoria: 55mm2
Irrigacin
o Rama timpnica auricular profunda
o Rama timpnica anterior del maxilar interno
o Rama estilomastoidea del auricular
Venosos
o Igual que CAE
Inervacin
o R auricular X
o Glosofarngeo (Jacobson)
o R aurculo-temporal del Mandibular
La apfisis mastoidea vamos a encontrar que comienza su neumatizacin??? A partir del ao de
edad y que no va a alcanzar su tamao adulto hasta los 2 o 3 aos. Dentro de ella vamos a
encontrar una cavidad ms grande que es donde se encuentran todas las celdillas mastoideas que
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es donde se juntan y este se llama antro mastoideo que es la celdilla ms grande y ms constante
de la mastoide.
En la caja del tmpano encontramos:
1. Los huesecillos
2. La trompa de Eustaquio
3. Antro mastoideo
Todos ellos conforman lo que es el sistema neumtico del hueso temporal.
El odio medio adems se puede dividir en tres partes:
1. Parte superior, sera el Epitimpano donde encontraremos la cabeza del martillo, y el
cuerpo del yunque.
2. Parte media, sera el Mesotimpano, lo cual contiene el mango del martillo, la apfisis
larga del yunque y el estribo.
3. Parte inferior o Hipotimpano, que no tiene huesecillos y es la que ms se relaciona con el
golfo de la yugular.
Irrigacin
Ramas timpnicas anteriores y profundas y la rama estilomastoidea.
Inervacin
Rama auricular del 10mo par (que se llama nervio de) y que cuando lo estimulamos el
px puede toser
Glosofarngeo (Jacobson), la rama que cruza por el odio medio y la rama aurculotemporal.
Pared posterior Antro Mastoideo y Sistema Neumtico del Hueso Temporal
Celdillas mastoideas: estas estructuras estn unidas entre si y tienen gran variabilidad en
su distribucin. Se le llama antro mastoideo a la celdilla mayor, ubicada en el centro,
que con todas las dems se coinciden.
Pared Medial, Laberntica o Interna
Aqu encontraremos todo lo relacionado al odo interno. Imaginemos como si el odo fuera un
cubo de 6 paredes.
Promontorio, que corresponde a la primera espiral de la cclea. En la regin posterior y
superior al promontorio se distingue una depresin de forma oval con una superficie de 1
x 3mm llamada ventana oval, esta es cerrada por la platina del estribo y que va a dar a lo
que es a la escala media del odo interno.
Regin posterior, pero en este caso inferior al promontorio, se encuentra la ventana
redonda, que esta ocluida por una fibra llamada tmpano secundario y que ella va a dar a
la escala timpnica.
Sobre la ventana oval existe un relieve: el acueducto de Falopio que contiene al nervio
Facial y sobre este hay otra prominencia que corresponde al canal semicircular lateral.
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Embriologa OI
Es el primero que se desarrolla.
22 das engrosamiento del ectodermo superficial
Este comienza a desarrollarse del neuroectodermo del primer surco braquial formando la
placoda auditiva
A la 4ta semana esta se invagina para formar la vescula tica
A la 5ta semana aparece una divisin de la vescula tica en una porcin dorsal y otra
ventral unidas por un conducto
Durante la 6ta semana comienza la porcin dorsal del utrculo y los CSC terminando su
formacin a las 8 semanas.
De la porcin ventral se forma el sculo y de su extremidad inferior se forma el conducto
coclear.
Odo Interno
3ra semana plcoda tica
4ta semana vescula tica
5ta semana saco endolinftico
6ta semana conducto semicirculares
8va semana se forma el utrculo
12va semana forma 2.5 giros de cclea
Laberinto membranoso: 15ta semana
Laberinto seo
Vestbulo
Conductos semicirculares (superior, posterior y lateral)
Cclea o caracol
Laberinto Membranoso
Conducto coclear, en este se encuentran los receptores sensoriales de la va auditiva.
CSC membranosos
Sculo y utrculo
Que estos son los que tienen que ver con el movimiento.
El rgano de Corti??? Creo no se entiende bn corresponde a la primera neurona de la va
auditiva. Dentro del rgano vamos a encontrar las clulas ciliadas externas e internas. La
fisiologa de la audicin, son una serie de procesos que ocurren para que nosotros podamos
percibir el sonido.
Participacin del Odo Externo
Conduccin
Localizacin
Resonancia del sonido
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Realmente lo nico que sirve del OE es el CAE y la MT, porque el pabelln solo aporta 5
decibeles para la audicin, a diferencia de los animales que si localizan el sonido. Si nos quitan
el pabelln dejamos de escuchar solamente 5 decibeles.
Participacin del Odo Medio
Transmisin de la onda sonora
Proteccin del odo interno (reflejo acstico) contra ruidos intensos, esa proteccin es
hasta los 85 decibeles porque despus de ah se abole el reflejo. El reflejo acstico es
aquel en el cual la platina del estribo se adosa y no puede moverse cuando hay un ruido
muy fuerte y el px puede hasta quedarse sordo, pero eso es cuando es ms de 85
decibeles.
Participacin del Odo Interno
Transforma la seal auditiva mecnica en una seal elctrica la cual va a ser transmitida
por las vas auditivas de la corteza auditiva.
Dentro de la corteza auditiva vamos a encontrar que despus de la primera neurona, que es el
ganglio de Corti, va a pasar a los ncleos cocleares ventrales y dorsales que sera ya la segunda
estacin de la va auditiva, pasando luego a su tercera estacin que sera el tlamo y ya la cuarta
neurona en el cuerpo geniculado int. De aqu se transporta a la corteza del cerebro, que protege
a la regin temporal del cerebro que es donde se va a interpretar los sonidos.
Tenemos 3 reas:
Centros corticales analizadores del sonido
rea 41: corteza auditiva primaria (AI): organizacin tonotpica.
rea 42: corteza auditiva secundaria: funcin automtica de atencin auditiva, paso de la
deteccin de sonidos a la identificacin de palabras.
rea 22: corteza auditiva secundaria: centro de la gnosia auditiva, reconocimiento de lo
que oye, rea de Wernicke.
Funciones
Mantenimiento de la postura fundamental esttica alineada y permanente del cuerpo en
equilibrio (tono muscular) con respecto al entorno.
Mantenimiento del equilibrio corporal tras los cambios de posicin de la cabeza en el
espacio.
Orientacin de la cabeza
Estabilizacin de la mirada.
Esto sucede por tres cosas: por la propiocepcin, por el aparato visual y por los rganos
sensoriales vestibulares.
Coordinados por el Cerebelo
Envan informacin al SNC por tres sistemas:
1. Sistema propioceptivo musculo tendinoso
2. El aparato visual
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OE granulomatosa
2. OE producida por bacterias gram positivas:
Forunculosis
3. OE producidas por hongos:
Otomicosis
4. OE producida por virus:
Miringitis bullosa
Herpes Zoster tico
Herpes Simple
Otitis Externa Difusa
Esta tambin puede ser aguda (menor de 4 semanas) o crnicas (mayor de 12 semanas). Est
muy relacionada con pocas de verano porque est muy relacionada con lo que son los baos
pblicos en piscinas.
Inflamacin de la piel del CAE: va a estar hiperemico, estenotico y el grado de estenosis
va a depender del grado que tenga sin colocarle tx.
Patogenia
Microorganismos: el principal agente causal de una otitis externa difusa es la
Pseudomona aeruginosa
Manifestaciones clnicas: prurito, otorrea, plenitud aural, adenopatas e hipoacusia
Otoscopia: eritema, edema y acumulacin de productos de descamacin y detritus
Tratamiento
Limpieza del CAE: si el conducto est muy estenotico se limpia para que las gotas (que
son el tx) lleguen
Acidificacin del CAE
ATB tpicos y analgsicos, antiinflamatorios
Colocacin de mechas
Otitis Externa Maligna
Es tambin una otitis difusa, su agente causal es tambin la Pseudomona aeruginosa y se
va a presentar mas en px inmunosuprimidos como los diabticos, estos pacientes vamos a
observar que adems de la estenosis del conducto tienen un tejido de granulacin en el
piso del conducto y tenemos que desbridarlo.
Tx: Por eso ese px debe de internarse se le coloca tx contra las pseudomona como pueden
ser la ciprofloxacina dentro de las quinolonas o ticarcilina penicilina antipseudomona.
Debemos controlar su enfermedad de base (la inmunosupresin). Se le coloca una frula
y gotas para permeabilizar pero el tx es EV.
Complicaciones
Son una verdadera emergencia porque adems de que el px presenta la estenosis y el tejido de
granulacin puede presentar una parlisis facial o una hipoacusia neurosensorial, pueden seguir
invadiendo los dems nervios a medida que avanza en la base del crneo. Otra complicacin es
que suceda una osteomielitis del hueso de la base de crneo por el tejido de granulacin. Se
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puede tambin encontrar hipoacusia conductiva porque no hay paso del estmulo sonoro. Pueden
presentarse deformidades del pabelln, orejas en coliflor, el pabelln se abulta, se separa de la
lnea y el ngulo se hace ms prolongado. El px puede morir.
Otitis Externa Circunscrita
Es aquella en la que vamos a encontrar una lesin en cualquier parte del tejido
cartilaginoso del pabelln y del CAE donde hay piel. Van a encontrar un fornculo, la
piel roja localizadamente y que luego se va poner fluctuante. En esos casos el tx ser oral
y los grmenes son gram+ (staf aureus, streptococos epidermidis).
Tx: ser dicloxacilina u oxacilina.
Otomicosis
9% de las OE
80% por aspergillus: vamos a observar hifas de color negruzco que tenemos que hacer dx
diferencial en algunos px que muelen organo poleo.
20% por cndidas: hifas blancas amarillentas o totalmente blancas.
Otros: phycomycetes, rhizopus, actinomyces y penicillinum
Patognesis
Signos y sntomas: prurito (podemos encontrar algunas veces el conducto hiperemico por
el rascado del px), otorrea, sensacin de plenitud, otalgia e hipoacusia. NO DUELE.
Diagnostico
Tratamiento
Desbridamiento
Acidificacin del CAE
Pintar violeta de genciana
Se pueden usar gotas para el tx de hongos de los pies que aqu no la comercializan para el
odo.
Gotas de cido brico con solucin salina o agua destilada, 3-4 veces al da por un mes
(es una preparacin). Una cucharada de cido brico en 50cc de solucin salina o agua
destilada.
Nistatina
Clotrimazole
Itraconazole sistmico
Miringitis Bullosa
Etiologa: el px va llegar refiriendo de que tuvo un proceso gripal hace unos das
o 5% Mycoplasma pneumoniae
o Rinovirus principales
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o Virus SR
o Parainfluenza 1-4 principales
o Virus gripe A
o Adenovirus
o Coxsakie
Manifestaciones
o 30-40% asociacin a OM
o 65% sensorioneural perdida sensitiva
o Otalgia intensa
Otoscopia
o Pequeas vesculas inflamatorias (Bulas hemorrgicas) sobre la membrana
timpnica y el CAE se ve hiperemico.
Tratamiento. Es sintomtico y en el caso de que las bulas sean muy grandes uno las puede
perforar y el dolor va ceder.
o ATB + esteroides + analgsicos
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Vamos a ver una hiperemia y una inflamacin de lo que es el pabelln auricular. Se van a
observar unas vesculas dentro del pabelln y se van a distribuir a lo largo del N. facial.
(Parte posterior del pabelln y parte posterior del conducto auditivo externo). El px va
llegar con una otalgia intensa y sabemos que este es el virus de la varicela zoster que en
un momento de inmunosupresin se reactiva.
Tx: 800 mg de aciclovir en 5 dosis por da en 10-15 das; tx para la inmunosupresin,
esteroides orales y antineuriticos
Pericondritis
Secundaria a:
o Ciruga otolgica
o Traumatismo
o Otitis externa
Microorganismos
o Pseudomona aeruginosa
o Proteus
Tratamiento
o ATB
o Desbridamiento + drenaje + irrigacin
o Vendaje compresivo
Sndrome de Ramsay Hunt
Herpes Zoster
Manifestaciones
o Hipoacusia sensorial neural
o Vesculas en area RH
o Otalgia intensa
o Paralisis facial
Tratamiento
o Aciclovir
o Famciclovir
o Volaciclovir
o Esteroides, ya que una vez pasen 15 das es muy difcil que el nervio responda.
Enfermedades Dermatolgicas del Odo
Dermatosis atpica
Psoriasis
Dermatitis seborreica: muy comn que presenten lesiones escamosas en el ngulo
cefaloauricular, muy comn que presenten otitis externas crnicas donde se observan
descamaciones blanquecinas a su alrededor. Gotas con antimicticos y controlar caspa.
Acn vulgar
Dermatitis por contacto
Imptigo
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Queratosis obstructiva
Complicaciones
Celulitis
Pericondritis
Condritis
Fibrosis del CAE
Perforacin timpnica
Otitis externa maligna
Otras patologas del CAE
Pueden producir hipoacusias conductivas.
Tapn de cerumen: deben de extraerse colocando antes hablandores, ya sean de vaselina,
sustancias oleosas que no sean gentamicina y luego de varios das se puede hacer un
lavado de odo. En caso de que pensemos que podemos sacarlo sin ablandarlo sin lacerar
el conducto o perforar la membrana podemos hacerlo.
o Tipos de cerumen
o Formas de remocin
Tapn epidrmico: casi siempre en personas mayores que mudan mucho la piel, el px
llega con hipoacusia y es solamente limpiar el odo.
Cuerpos extraos en el CAE
o Clasificacin:
Animados (es necesario ahogarlos con agua, aceite, vaselina, refresco, el
punto es inactivarlos para que dejen de araar el odo) o inanimados
Vegetales (Orgnicos: estos no se les coloca agua porque crecen, en caso
de que estn hmedos dentro del odo se le puede echar alcohol para
secarlos) o minerales (inorgnicos)
Hidrfilos o hidrfobos
Tratamiento: sacar el cuerpo extrao. En el caso de los nios muchas veces debemos de
llevarlos a quirfano porque se mueven mucho y podemos perforar membrana. La nica
EMERGENCIA es una pila porque libera secreciones que provocan ulceras.
Otras complicaciones
Petrificacin del PA en sitios de mucho fro. Se colocan compresas tibia, lmpara de calor
cerca y antibiticos. Ya que el cartlago es avascular.
Cicatrices queloides del PA
Avulsiones o desprendimientos traumticos
Quemaduras auriculares: compresas hmedas y antibiticos orales y tpicos.
Congelamiento del PA
Colesteatoma del CAE
Hematoma Auricular Agudo (Hematoma Auris, Otohematoma)
Secundario a traumatismo
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Patogenia
Complicaciones (oreja en coliflor)
Tratamiento
o Drenaje del hematoma
o ATB, analgesia
o Vendajes compresivos
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Fisiopatologa
Alteracin en la funcin de la tromba de Eustaquio, se produce una inflamacin del
orificio farngeo de la trompa, generalmente precedido de procesos gripales y eso
desarrolla una pobre aireacin en el OM y desarrollo de bacterias.
o Aireacin del OM
o Aclaramiento o drenaje
o Proteccin.
Paso de bacterias: no es del todo cierto porque en nios con obstruccin del orificio
farngeo de la trompa de Eustaquio por adenoides, por ejemplo, el nio est ms
predispuesto a padecer inflamacin del odo medio, pero no habr paso de bacterias, sino
que el acumulo de secreciones har que las bacterias que normalmente habitan proliferen
y se desarrolla la enfermedad.
Otitis Media Aguda
Existe generalmente un proceso infeccioso viral agudo precediendo la enfermedad. Existe
reservorio de bacterias que generalmente se ve en pacientes con hipertrofia de adenoides y
reflujo nasofarngeo.
Infeccin bacteriana o viral en odo medio
Precedida de infeccin viral aguda
Posterior crecimiento bacteriano
Reservorio bacteriano adenoides
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Hiperplasia adenoidea
Reflujo nasofaringe (Maniobra de Toynbee o Presiones OM)
Frecuencia en EE.UU
29.8%
20.9%
11.7%
3.1%
19.1%
19.6%
Estos microorganismos son los mismos que producen TODO lo agudo de cabeza y cuello porque
es el mismo tipo de epitelio, epitelio respiratorio. Si yo preguntara Cules son los
microorganismos mas frecuente en una sinusitis aguda? Estos siendo el primero de todos el S.
pneumoniae, seguido siempre de H. influenzae y otro es la B. catarhalis. La importancia de estos
dos ltimos es que van a producir -lactamasa y a veces con una simple amoxicilina el px no se
va a controlar y hay que tomar en cuenta que hoy en da existe mucha resistencia a la penicilina.
Microbiologa
Strep. Neumoniae resistente a penicilinas
1979 1.8%
1992 41%
Alteracin de protenas ligadoras de penicilinas
Defecto en la lisis bacteriana
Edad, guarderas y tratamientos previos
H. influenza y M. catarhalis
Producen betalactamasa
Todas las M. catarhalis la producen
45-50% H. flu
Virologa
Supuestamente el 80% de las OM son provocadas por virus.
VSR es aislado en un 74%
Rinovirus principales
Virus parainfluenza principales
Virus influenza
Diagnostico
Clnico: otalgia, irritabilidad, malestar general, fiebre no muy alta 38.5 o quizs 39o,
postracin y refieren dolor intenso, los nios pequeos menores de 2 aos, como no
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hablan por lo general lo que hacen es llevarse las manos al odo o rascarse el odo, en
nios un poco mas grandes la manera de ellos rascarse es llevarse objetos al odo y casi
siempre cuando se extrae el cuerpo extrao, el tmpano esta hipermico y abombado. Ya
en adultos ellos si pueden referir hipoacusia que en este caso ser una hipoacusia
conductiva ya que va haber liquido en OM que va evitar el paso normal de la conduccin
del sonido. OJO: esto no lo dijo pero recordar que de la nica forma que en OM se d una
hipoacusia neurosensorial es cuando se da la laberintitis que es una de sus
complicaciones.
Otoscopia: MT edematizada, eritematosa
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Extensin del proceso supurativo a: mastoides, tejidos blandos del cuello, meninges,
cerebro/cerebelo, alteraciones del habla.
Tratamiento
Frmacos de primera lnea: amoxicilina 40mg-90mg/Kg/da
Frmacos de segunda lnea: amoxicilina (=dosis) + acido clavulnico (la Dra. siempre
pasa a esta segunda opcin) se toma en cuenta si el px estuvo en tx anteriormente y con
que tipo de antibitico lo estuvo y quien se lo dio, porque algunos mdicos osan no
calcularles los medicamentos y aunque se este eligiendo el antibitico adecuado pero no
la dosis, el nio no va a mejorar, en caso de querer algo EV usamos cefalosporinas de
3era generacin, aminopenicilinas. En pxs alrgicos se usan macrolidos como
azitromicina a dosis 10-12mg/kg a dosis nica por da por 5 das consecutivos, a esto le
agregamos mucoliticos y analgsicos.
Analgsicos
Terapia adjunta: antihistamnico, descongestionante, vasoconstrictores
Esteroides: en caso de que exista una recurrencia o enfermedad prolongada.
Ciruga: miringotomia con o sin TV + adenoidectomia
Otitis Media Aguda Recurrente
Profilaxis antimicrobiana: aumentan la resistencia, sulfasoxazole, amoxicilina 10mg/Kg,
TMP-SMX
Profilaxis qx: tubos de ventilacin, adenoidectomia
Otitis Media con Efusin
Algunos pacientes quedan con secreciones prolongadas despus de una otitis media aguda que
sera una Otitis Media con Efusin u Otitis Media Serosa, en la cual ese liquido puede
reabsorberse de 30-40 das de manera natural, pero esos pacientes que no ceden. Se pueden tratar
con descongestionantes orales, spray nasales a base de esteroides para disminuir la inflamacin
de la trompa de Eustaquio y tratar de que de manera normal esas secreciones salgan, y los que no
responden procedemos hacerle una miringocentesis o una miringotomia y sacamos ese lquido y
en algunos casos colocamos un tubito de ventilacin.
Se caracteriza por la presencia de un derrame intratimpanico, que es persistente en el
tiempo
Proceso inflamatorio pero sin sntomas de infeccin aguda ni de la membrana timpnica
ni del odo medio, pero si hay factores que provocaron que ese liquido se mantuviera
contenido ah donde generalmente es por una inflamacin de la trompa de Eustaquio.
Asintomtica
Fluctuante
Involuciona espontneamente
Ligado a disfuncin TE
Diagnostico
Asintomtica
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Tratamiento
Terapia antimicrobiana
Antihistamnicos y descongestionantes
Inflacin de odo medio
Corticoesteroides
Tratamiento qx: indicado en nios con prdida auditiva y efusin con ms de 4-6 meses,
miringotomia, tubos timpanostomia, adenoidectomia
Existen px que se le colocan tubos de ventilacin:
Pxs que van a cmara hiperbrica, ya que aumenta la presin y puede provocar estallido
de algunos vasos y pueden provocar hemotimpano, dolor de odo, y se deja el tubo por el
tiempo que dure el tx de cmara hiperbrica.
Pxs spticos que nacen prematuros
Indicaciones de Miringotomia
(Cierra sola y se le da un plazo de hasta 3 meses antes de ofrecerle ciruga)
Dolor intenso
Fallo tratamiento ATB
Inmunocompromiso
OMA complicada
Neonato sptico menor de 6 meses
Tubos de Timpanostomia
Indicacin de Tubo de Timpanostomia
OMA recurrente (dficit de 10-30dB) o sea, 4 o ms episodios documentados en un periodo de 6
meses o menos
OMC con efusin luego de un tx adecuado y tras la espera de 40 das reglamentarios no sede y
hay secreciones.
Disfuncin Trompa de Eustaquio coexistiendo con:
Anomalas craneofaciales: por deformaciones del paladar.
Sndrome de Down: por deformaciones del paladar.
Prdida auditiva sensorioneural: por deformaciones del paladar.
Anomalas de la MT (atelectasia, retraccin, erosin de CO, colesteatoma)
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secreciones mucoliticas
Anestsicas
Otorrea 10% (colonizacin de HI en nasofaringe. 30% es persistente)
Miringoesclerosis 40-50%
Perforacin crnica 1-3%: no cierre de la perforacin luego de retirar el tubo
Atrofia focal o membrana monomerica 40%, bolsillo de retraccin
Rotura de cadena oscicular en caso de ser colocado en el cuadrante posterosuperior.
Prdida auditiva sensorioneural
Colesteatoma 0.1-0.5%
Granulomas de MT o al CAE
Tubo en OM 0.1%: por aumento de la presin en odo medio el tubo sea trasladado a OM y
selle la mebrana timpnica quedando en OM y necesitara entrar a quirfano a sacarlo.
Que luego de retirado el tubo continue el proceso y sea necesario una recolocacin
Otitis Media Crnica
Ms de 12 semanas. Va haber casi siempre un efecto en la neumatizacin de la mastoides que
puede ser de forma hereditaria o puede ser ambiental. En todo caso lo que va haber es menos
neumatizacin y va haber ms riesgo de enfermedad inflamatoria crnica que generalmente se va
a producir a nivel del hueso. No va haber una neumatizacin adecuada de las celdillas
mastoideas y cualquier infeccin que este en OM va a pasar a bloquear la neumatizacin de las
mastoides y esa mastoide no aireada es asiento de una patologa inflamatoria crnica.
Factores predisponentes
Efectos de la neumatizacin mastoidea
o Menor neumatizacin > riesgo:
Hereditaria
2 diaria a OME
o Inflamacin crnica sea en OM
Atelectasia y adhesiva
o Diferencias
o Efectos
Colesteatoma
Otitis media donde vemos un colesteatoma. Son quistes de inclusin epitelial que va a ir a
destruir hueso. Es un quiste supuestamente benigno pero tiene un comportamiento agresivo y
tiene una predileccin por los huesos de cavidades neumatizadas.
Principalmente el temporal, que en algunas de manera normal, durante el periodo embriolgico
quedan restos de epitelio dentro de lo que es la mastoides y esa hace o predispone al px hacer
una otitis media crnica con colesteatoma. Un colesteatoma que se localiza en la pars flcida nos
habla de un colesteatoma congnito. Es llamado mal colesteatoma porque no contiene partculas
de colesterol en su interior.
Clasificacin de los Colesteatomas
Congnito
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Colesteatoma Adquirido
Primarios: son aquellos donde no hubo perforacin timpnica, sino que ocurren otros
cambios dentro de la membrana como es un bolsillo de retraccin, al retraerse la
membrana puede haber como una pequea lisis de la capa epitelial y por ah introducirse
epitelio al odo medio y hacer que se desarrolle el colesteatoma.
Secundarios: son aquellos adquiridos despus de una perforacin timpnica.
Existen 4 teoras en cuanto a los colesteatomas adquiridos:
o Invaginacin Membrana timpnica, es la explicada del bolsillo de retraccin
o Hiperplasia clulas basales que estn en odo medio.
o Teora de la migracin: es cuando existe la perforacin timpnica y migra tejido
epitelial desde el conducto auditivo externo hacia el OM.
o Metaplasia del epitelio del odo medio.
El colesteatoma no solo va a producir lesin por los elementos formes, sino tambin porque va a
provocar lisis por presin. En el caso de las parlisis faciales cuando ocurren en un px que tiene
OMC con colesteatoma casi siempre va ser porque las toxinas que genera el colesteatoma y las
toxinas que generan las bacterias en ese momento van a producirse a travs de un segmento del
conducto de Falopio que no tiene hueso y entonces afecta el nervio fcil. No siempre va ser por
presin. En todo caso ese tipo de problema va ser quirrgico.
Teora de la Invaginacin
Presin negativa en el odo medio bolsillo de retraccin de la membrana timpnica se
introduce tejido epitelial del conducto o de la misma capa epitelial de la membrana.
No adecuada migracin del epitelio descamado
Colesteatoma adquirido primario
Infeccin persistente
Otorrea ftida persistente
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Staphylococcus
Anaerobios
Bacteroides este menciono
Peptococcus o peptostreptococcus este menciono
Propionibacterium acns
Fusobacterium
Clostridium y eubacterium
En nuestro pas no saben hacer cultivos muy bien. Cuando se vaya a tomar la muestra no es
tomar las secreciones que quedan fuera del odo, se toma un especulo de odo, tomar un hisopo e
introducirlo. Pero los Trans-cult (tubos que se usan para cultivo) son bastante largo y con buena
iluminacin y el especulo se puede tomar buena muestra, siempre tomar la mas interna. Donde se
enve el cultivo se debe de especificar qu tipo de antibiticos estaba usando, si usaba gotas,
deben dejar al px dos das sin usar las gotas.
Diagnostico
Otoscopia: se va observar un tejido blanquecino perlado en la parte superior. En algunas
ocasiones cuando es congnito el px no tiene perforacin de la membrana timpnica y se
alcanza a ver una superficie blanquecina justo detrs.
TAC: se utiliza para el caso anterior donde no se tenga perforacin de la membrana y se
observa una superficie blanquecina. Se hace entonces el dx diferencial con la TAC.
RM
Manifestaciones clnicas: asintomtico, tejido de granulacin, destruccin del hueso
temporal, HC, otorrea crnica purulenta y maloliente (anaerobios), plipo en el conducto.
S y S de complicaciones: vrtigo, PF, infeccin intracraneal, HSN
Manejo OMC con Colesteatoma
Solo quirrgico
1. Erradicacin de la enfermedad y manejo de complicaciones
2. Reconstruccin del odo medio y audicin
Pero en el caso de que el px tenga una OMC preferimos que el px curse con un periodo de
antibiticos, se recoge bien la historia clnica del px para ver el tipo de OMC, muy rara vez son
procesos muy largos de aos. Si te dicen que el nio desde la infancia presenta salida de
secreciones hmedas es muy probable que sea un colesteatoma que casi nunca deja de producir
secreciones. En el caso de que sea una OMC seca sin secreciones no ser colesteatoma.
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Diagnostico
Otoscopia
o Perforacin membrana timpnica (infectado o no)
o Tejido de granulacin
o Cambios CO
o Timpanoesclerosis
o Granuloma de colesterol
Manifestaciones clnicas
o Asintomticos
o Hipoacusia conductiva
TAC
RM
Manejo de la OMC sin Colesteatoma
En caso de que el px este sin tejido de granulacin, sin cambios importantes en la mucosa de
tejido medio, que el px tenga 3 meses sin expulsar secreciones de ese odo procedemos a la
correccin de la membrana timpnica o una timpanoplastia.
Generalmente estos pacientes lo que tienen como sntoma es una hipoacusia conductiva que
puede estar acompaada de ticnitus por el hecho de tener la membrana timpnica perforada.
SIEMPRE SE HACE UNA TAC y en el caso de los nios tenemos que ver que la nasofaringe no
est comprometida, si el px tiene adenoide, hay que primero quitar ese adenoide y luego
programar la ciruga del tmpano.
Antibiticos tpicos
No usar gotas ototxicas
Sistmicos: refractarias
T-plastia: sin infeccin (por lo menos 3 meses)
Si persiste aun siendo agresivos
o Antibiticos EV
o Timpanomastoidectomia
o Desbridamiento local agresivo
Complicaciones de OM
1. Extracraneales u otolgicas
Absceso postauricular ms frecuente.
Mastoiditis aguda
Mastoiditis coalescente
Mastoiditis crnica
Absceso Bezold
Absceso temporal
Apicitis petrosa
Fistula laberntica
Parlisis facial
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2.
Intracraneales o no otolgicas
Meningitis la ms frecuente.
Absceso cerebral
Empiema subdural
Absceso epidural
Trombosis seno lateral
Hidrocefalia tica
Mastoiditis Aguda
Puede haber un poco de inflamacin detrs de la oreja en el rea de la mastoides pero lo que hay
es mucha hiperemia. Se ve rojo intenso y el px no permite ni que t hagas el intento de tocarlo,
es un dolor fuerte, intenso. En algunos casos si la membrana timpnica se perfora o si el px tena
una OMC con una perforacin el px puede presentar salida de secreciones en el conducto
auditivo externo.
En todos los casos de complicaciones el tx va ser qx. En caso de que el px lo que tenia era una
OMA lo que se hace es drenar la mastoides, drenar lo que est en odo medio y se le coloca un
tubo de ventilacin. Muchas veces con solo colocar antibiticos de inicio, al otro da baja el
edema y tu puedes colocar el tubo de ventilacin pero cada caso se maneja en particular.
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Mastoidectomia
Mastoiditis Crnica
Esto lo vamos a ver muy frecuente en MUCHAS TAC, son esos px que en algn momento de su
vida tuvieron infeccin de largo tiempo en el odo y la mastoides se quedo sentida y eso queda
como una cicatriz. Se ven todas las cedillas como si estuvieran ocupadas, opacas. No hay mas
aumento en lo que es la neumatizacin de la mastoides, el px llega por otra cosa y le muestra su
TAC porque encontr esto, si el px llega asintomtico no se hace nada. Eso es una cicatriz y va
quedar ah toda su vida. Si el px llega con secreciones detrs del tmpano, ya sea con secrecin
serosa o tiene un colesteatoma entonces esa parte si se aborda.
Es la inflamacin y supuracin a nivel de celdillas areas mastoideas persistente por 8
semanas o ms
Asociada a: perforacin de MT de larga data, tubo de ventilacin, colesteatoma
TAC
Qx
Absceso Postauricular
Vamos a ver cuando se aumenta el ngulo cfaloauricular y se desprende lo que es el pabelln
auricular del borde del crneo y puede aumentar hasta 90 o, ese pabelln se retrae hacia afuera y
hacia abajo generalmente por acumulo de secreciones en la mastoides.
Complicacin ms comn
Acompaa MC
Ms frecuente en nios
Va flebitis o directa por rea cribosa al espacio subperiostico
MC
Dx: clnico o ultrasonografia
Tx
o Escisin + drenaje + mastoidectomia + ATB
Absceso de Bezold
A veces ese acumulo de secreciones va a bajar al espacio que est entre el
esternocleidomastoideo y el musculo digstrico y entonces se llama absceso de Bezold.
Condiciones: buena neumatizacin, cortical fina, cara interna punta y ECM
Dx: TAC
Tx
o Solo qx
o Drenaje: no solo las secreciones sino hacer la masteidectomia completa.
o Mastoidectomia completa.
o Abundante irrigacin
o Electrocauterio
Pseudo Bezold (flemn del MEC): es un px que llega con un poco de secreciones y da las
caractersticas de Absceso de Bezold pero cuando se abre para drenar no tena nada, solo
era un absceso del esternocleidomastoideo y no se encuentra puerta de entrada.
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Absceso Cigomtico
Es cuando las secreciones en lugar de ir hacia abajo, suben y van a las celdillas del cigomtico.
Se van a ver sobre el pabelln auricular.
Extensin del material purulento a las celdillas zigomticas
Vas: erosin sea del epitimpano y flebitis
Tumefaccin arriba y delante del odo
TAC
Tx
o Drenaje Qx
o Masteidectomia
Petrositis
Es el acumulo de secrecin, inflamacin e infeccin del pex petroso.
Complicacin odo medio o mastoides
Extensin pex neumatizado
Raro
Profundo dolor facial porque en esta rea cruza lo que es el VI, V, VII par, otorrea
persistente, parlisis, abducen (Gradenigo). Cuando estamos frente a un px que llegue
con otorrea persistente, dolor facial y parlisis facial podemos decir que estamos frente a
un S. de Gradenigo, se comprueba cuando se hace una TAC y vemos que existe
compromiso del pex petroso.
Hoy, despus de ciruga otolgica: otorrea persistente, dolor facial
Peascos esclerticos
Diploicos
Neumatizados
Tx: es tratar de neumatizar esa rea a pesar de que es muy difcil porque es un hueso muy
duro y colocarles antibiticos por tiempo prolongado.
Diagnostico
Despus de ciruga de mastoides
Dolor facial 59%
Otorrea 59%
Parlisis del V 68%
Parlisis del VI 18%
VII 27%
VIII 40%
Fistula Laberntica
Es cuando el colesteatoma corroe cualquier porcin de hueso de los conductos semicirculares.
Generalmente el ms afectado es el conducto semicircular lateral. Puede pasar que cuando se
retira la matriz del colesteatoma sale lquido endolinftico y el px puede presentar mareos.
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En algunos casos ya no hay que quitar la matriz, sino que ya se ha retirado sola por alguna razn
y el px llega con vrtigo y no se encuentra el colesteatoma y debemos de buscar en la TAC que
esa patologa est presente, se nota fcilmente donde est la erosin del hueso.
Erosin del hueso endocondral del CSC lateral sin prdida de perilinfa
Colesteatoma
o Desmineralizacin sea, con prdida de sustancia;
o Lnea azul
MC
o Desequilibrio, vrtigo
o Fenmeno Tullio es cuando el px va sentir mareos cuando se le habla en un
ambiente ruidoso lo dijo.
Parlisis Facial
Puede ocurrir por erosin sea, por dehiscencia del conducto de Falopio en algunas de sus
porciones seas.
Curso de OMA, OMC
Secundario a erosin sea por colesteatoma
o P. horizontal
Secundaria a dehiscencia del conducto de Falopio:
o Prox al estapedio
Fisiopatologa:
o Edema
o Necrosis axonal
o Degeneracin debido a toxinas bacterianas y compresin directa
Dx
Tx: se debe de tratar desde el momento en que se diagnostica. Desde que llegue se le
deben de poner esteroides, antibiticos, mandarle hacer su TAC y referirlo a un OTR
porque si es OMA o OMC son distintas.
o OMA: ATB + miringotomia ella dijo colocamos un tubo de ventilacin y tx
para la parlisis facial.
o OMC: mastoide, descompresin qx se debe hacer una mastoidectomia tan
pronto como sea posible.
Una vez pasados los 15 das con esa parlisis facial hay menos posibilidades de reversibilidad.
Complicaciones Intracraneales
Meningitis: llega referido desde el neurlogo.
< incidencia post vacunas Hib y PCU-7
Fue compl + frecuente OMA y OMC
Vas
o Hematgena OMA
Manifestaciones clnicas
o Cefalea, st predominante
o Fiebre, inquietud, fotofobia, hiperestesia, vmitos, alteracin de la consciencia
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Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
Absceso Cerebral
Tiene la particularidad de que cuando es por causa otogena esa es la causa ms comn de muerte
neuroqx. NO DIJO MAS NADA DE ESTO.
Otogena es 3 causa ms comn superada por cardiopata ciangena e injuria
neuroquirurgica
75% en varones
Nivel socioeconmico bajo
Ms frecuente en lbulo temporal y cerebelo
Causa de muerte ms comn por otitis
Vas
o Directa, hematgena (tromboflebitis)
o Va preformada o fractura
General precedido por absceso extradural
Clase 5
23/03/11
Senos Paranasales
Cavidades neumticas que se desarrollan de la pared lateral de la nariz, en forma de
divertculo, por la invasin del epitelio respiratorio embrionario en la capsula nasal
cartilaginosa que lo rodea.
Recubiertas por epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado con glndulas submucosas
productoras de moco.
Dentro tienen unos cilios que ayudan a que las cosas que estn ah dentro salgan y
permanezcan ellos llenos de aire.
Pobre en vasos sanguneos y en tejido glandular submucoso
Generalidades
Los senos paranasales son cavidades areas anexas a las cavidades nasales. Dentro de sus
funciones:
1. Dan resonancia a la voz
2. Humidifican y calienten el aire inspirado: es ms de los cornetes que de los senos
paranasales.
3. Absorben los golpes aplicados a la cabeza
4. Aumenta el rea de la membrana olfatoria
5. Secretan moco para mantener las cavidades nasales lubricadas
6. Contribuyen con el crecimiento facial
7. Alivianan los huesos del crneo
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Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
Los senos paranasales se desarrollan a diferentes edades durante la infancia, desde el embarazo
hasta la pubertad. Todos los senos paranasales alcanzan su desarrollo definitivo entre los 15-18
aos (ella dijo 18 a 20). Seno frontal es el ltimo que sale. El seno maxilar inicia su desarrollo a
la 4ta semana de embarazo, se mantiene inactivo hasta el nacimiento.
Senos Frontales
Es el ultimo que inicia su desarrollo y no est presente en el nacimiento
Se encuentran entre la tabla externa y la interna del frontal
Se forma por unas celdas etmoidales anteriores o directamente a expensa de una
evaginacin de la cavidad nasal
Aparecen a los 6-8 aos de edad. En nios de esta edad no podemos hablar de sinusitis
frontal ni de pansinusitis.
Completa a los 18-20 aos
Drena a travs del conducto frontonasal en el infundibulo que se abre en el hiato
semilunar del meato medio
N: supraorbitarios (rama oftlmica)
Senos Esfenoidales
Son 2 cavidades separadas por un tabique
En el cuerpo del esfenoides
Derivan de una celda etmoidal posterior
Nacen a partir de una evaginacin de la cavidad olfatoria
Aparecen alrededor de los 8 aos. ?? Comienzan su desarrollo entre 4 y 6 aos pero se
hacen reales, comienzan su neumatizacion a los 6 a, siguen en la pubertad a los 12 aos y
Completan a los 18a
I N: arteria y nervio etmoidal posterior
Senos Etmoidales
Las celdillas etmoidales estn presentes en el recin nacido, es una agrupacin de 3-15
celdillas individuales, cada una con su propio ostium
Son de 8-10
Situadas por fuera de la mitad superior de la fosa nasal y por dentro de la pared medial de
la orbita
Las celdas anteriores (5) y posteriores (2) estn separadas por una fina lamina transversal
Las celdas anteriores drenan en el meato nasal medio
Las celdas posteriores drenan en el meato nasal superior o en el supremo y en el
Zuckercklandl
En nios siempre pensamos en sinusitis etmoidal.
Siempre estn presentes en el RN. Ya han comenzado su neumatizacion. Son los que
producen ms complicaciones en nios. Si vemos un nio con una celulitis perirobitaria
podemos pensar en sinusitis etmoidal.
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Otorrinolaringologia
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Seno Maxilar
Se origina desde el meato medio, esta presente en el recin nacido pero no esta
desarrollado. Inicia su desarrollado a los 6 a completando su desarrollo en la pubertad.
Son los mayores de todos
Ocupan el cuerpo del maxilar
Drenan en el infundbulo que se abre en el hiato semilunar del meato medio
I e I: ramas alveolares superiores de la arteria maxilar y la arteria palatina mayor, nervios
alveolares SMI, rama del nervio maxilar
Irrigacin nasal
Pared medial y lateral:
o Arteria esfenopalatina (rama de maxilar interna)
o Arterias etmoidales anterior y posterior ( ramas directas de la cartida interna)
o Arteria palatina mayor, labial superior, ramas nasales, laterales de la arteria facial:
todas estas ramas o de la CI o CE.
Desarrollo completo
12 aos
12 aos
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Otorrinolaringologia
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Frontal
Esfenoidal
4 meses
3 meses
Ausente
Ausente
20 aos
15 aos
Anatoma
El septum nasal es una parte integral de la nariz con importante significancia tanto
funcional como esttica. Formado por cartlago, hueso y recubierto de mucosa
respiratoria.
Divide la cavidad en dos fosas
Da forma y soporte a la vlvula nasal media, por medio de la cual la nariz adquiere la
postura que tiene.
Ayuda al soporte de la columela y la punta nasal
Ayuda a la regulacin del flujo de aire a travs de la nariz
Septum seo
Lamina perpendicular del etmoides
Cresta maxilar
Vmer
Cresta del esfenoides
Espina nasal del frontal
Unin de los huesos nasales
Septum Cartilaginoso
Cartlago cuadrangular
Cartlagos laterales superiores
Irrigacin del Septum
Parte anterosuperior: arterias etmoidales anteriores y posteriores
Parte posteroinferior: arteria esfenopalatina
Parte caudal y la columela: rama septal de la arteria labial superior (rama de la a. maxilar
externa o facial que es a su vez rama de la cartida externa)
Drenaje linftico
Parte anterior drena en los ganglios submentales y submandibulares
Parte posterior drena en los ganglios retrofarngeos y la divisin superior de la cadena
yugular (muy raro)
Inervacin
Nervio etmoidal anterior
Nervio nasopalatino
Nervio alveolar superior
Olfacin
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Otorrinolaringologia
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Otorrinolaringologia
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Otorrinolaringologia
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Las partculas atrapadas son propulsadas por los cilios y llevadas hacia la faringe, se
degluten y son destruidas en el tracto GI
Se fagocitan partculas de hasta 5-10 micrones
200 glndulas serosas anteriores y 1200 pequeas glndulas seromucosas en la nariz
Parasimpatica: aumenta la secrecin
Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
Clase 6
24/03/11
Rinitis Alrgica
La alergia requiere exposicin repetida a un antgeno para la formacin de anticuerpos. En el
caso de la alergia respiratoria requiere de la presentacin de un material antignico relevante
desde un alrgeno por un antgeno presente en los macrfagos de los linfocitos B. Estas clulas
bajo la influencia de varias citoquinas (generadas en parte por los linfocitos T) producen Ig E.
Reaccin Gell and Coombs o hipersensibilidad tipo 1, inmediata, anafilctica, antgenoanticuerpo. Alrgeno especifico Ig E, mediada por los mastocitos o basfilos.
Fase temprana
Esta Ig E reacciona para causar degranulacin. Inicio rpido. 15 min despus del estimulo.
Fase tarda
Resultado de la liberacin de mediadores de las clulas (neutrfilos, eosinfilos), y ocurre 4-6h
despus de la fase aguda.
Los mediadores de la inflamacin van a producir estimulacin glandular, vasodilatacin,
aumento de la permeabilidad vascular e irritacin, responsables de los sntomas.
Antgenos / Clasificacin de la Rinitis
Estacionales: polen (grama, hierbas, arboles). Se ven ms en la primavera y verano.
Tambin se ve en invierno.
Perennes: caros, moho u hongos, pelos de animales y cucarachas. Los caros de
importancia en EU son los dermatphagoides pteronyssinys y farinae, que proliferan en
climas hmedos y tibios.
Los reservorios significativos para los perennes son los colchones, almohadas, alfombras,
muebles, juguetes, bandejas de la nevera, plantas dentro de la casa, hojas, ropas, hogares de
ancianos, escuelas.
Sntomas y signos
Prurito
Estornudo
Rinorrea acuosa. En un proceso gripal se van a ver amarillentas, son suaves las
secreciones.
Congestin nasal
Saludo alrgico
Aclaramiento de garganta
Respiracin bucal
Cornetes plidos o azulados
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Otorrinolaringologia
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Y cualquier otro que se presenta por una enfermedad sobreaadida (sinusitis, asma, OM,
laringitis).
Diagnostico
Historia clnica y examen fsico.
Pruebas adjuntas
Eosinfilos en moco nasal
Conteo de GB (eosinfilos en sangre)
Ig E total (valores normales 180 quizs 200)
Pruebas cutneas: se refiere al alergista, solo aquellos pacientes con sntomas muy
exagerados y que no puedan ser controlados por el otorrino, y con una Ig E sumamente
elevada
Pruebas in vitro (elisa o enzyme-linked imunosorbent assay, Rast o radioaleergosorbent
test)
Cuantificacin de hormonas tiroideas, coprolgico seriado y eritrosedimentacin.
Triada teraputica
Control ambiental: limpiar polvo con pao hmedo, limpiar cuando el px no este.
Limpiar abanico diario y AC quincenal. No guardar ropa por mucho tiempo
Farmacoterapia
Inmunoterapia
Control ambiental
Principal: evitar cuando sea posible
Acaricidas (benzyl benzoate y el acido tnico que desnaturaliza el antgeno del moho)
Limpieza
Fuera gato
Aspiradora (hepa)
Frmacos
Antihistamnicos
o Primera generacin compiten con los receptores de la histamina en los rganos
blancos. Tienen efectos anticolinergicos, sedativos, tolerancia o taquifilaxis.
Clorfeniramina, bromfeniramina, tripolidina, difenhidramina.
o Segunda generacin: accin directa en mediadores alrgicos. Loratadina (1 vez x
dia), acrivastine, cetirizina. Terfenadina y astemizol producen aumento del riesgo
de arritmias cardiacas usadas con macrolidos y antifngicos sistmicos.
o Tercera generacin: fexofenadine, levocetirizina, desloratadina. Menos efectos
adversos y mas efectividad
Descongestionantes
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Otorrinolaringologia
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Anticolinrgicos
o Rinorrea, costras nasales, engrosamiento de las secreciones nasales y sinusales,
aumento de la presin intraocular, hipertermia, taquicardia, retencin urinaria,
irritacin local o rash. Bromuro de ipratropium, 0.03-0.06%, no sistmico, control
de rinorrea en R vasomotora, 2-4/da
Corticoesteroides
o Disminuyen los efectos de las quininas vasoactivas y otros mediadores por
disminuir la permeabilidad capilar, estabilizar las membranas lisosomicas,
bloquean la accin del factor migratorio inhibitorio y afectan la fosfolipasa
directamente.
o Sistmicamente afectan la fase tarda de la reaccin alrgica
o Suprimen la produccin del cortisol endgeno por supresin adrenal hipotlamopituitaria
o Los esteroides producen cataratas, HTA, activacin de ulceras, osteoporosis,
aberraciones psiquitricas, necrosis asptica de la cabeza del fmur, resequedad de
mucosas, costras nasales, epistaxis, perforaciones septales.
Tipos de corticoesteroides
Dexametasona dexacort
Furoato de mometasona uniclar, nasonex
Beclometasona beconase
Flunisolide, nasalide, nasarel
Triamcinolona nasacort
Budesonide rhinocort
Fluticasona flonase
Fluocortin rhinolar
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Otorrinolaringologia
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Se usan mucho los que tienen budesonide y fluticasona, se usa en nios mayores de 6 aos.
Furoato de mometasona se usa en nios menores de 2 aos
Inyeccin de cornetes
Acetonide triamcinolona 40mg (1cc)
Inmunoterapia
3-5 aos
La cura y a qu precio: es muy costoso, hay que hacer visitas todas las semanas por
varios aos, etc.
ERGE
Otra causa de rinitis no alrgica. adems de los sntomas nasales el px presenta sntomas
gstricos muy agudos como acidez, regurgitacin de alimentos, molestias gstricas.
Dieta
Anticidos
Antihistamnicos: realmente no son necesarios si se controla el cuadro gstrico
Reflujo nasofaringe
Medidas generales
Los antihistamnicos se metabolizan en el hgado la mayora. Por esta razn dar solo por 10 dias
y luego dejar descansar 3 a 5 das. Ensear al px a vivir con su alergia
Infecciones de los Senos Paranasales
Sinusitis es la inflamacin de los senos paranasales. Puede estar solamente inflamada la mucosa.
Dependiendo el tiempo de evolucin se clasifica en:
Aguda menos de 4 semanas
Subaguda 4 a 12 semanas
Crnica ms de 12 semanas
Segn su etiopatogenia se clasifican en:
Infecciosa
Alrgica
Mixta
Infecciones / Inflamaciones
Rinitis/Sinusitis: sinusitis que se infecta se convierte en rinosinutistis. Se clasifica en:
o Alrgica
o Bacteriana
o Fngica
o Viral
Factores
Complejo osteomeatal no patente
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Otros factores
Mucovicidosis
Inmunosupresin
Desnutricin
Hipogammaglobulinemia
Sndrome de Kartagener
Alteraciones locales: taponamiento nasal, colocacin de sondas, uso drogas ilegales
Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica
Sinusitis Aguda
Generalmente de etiologa viral como rinovirus o parainfluenza. El tx es sintomtico.
Microorganismos
o Neumococo
o M. catarrhalis y H. influenzae: son los ms frecuentes. Son productores de
betalactamasa. Suelen ser resistentes a antibiticos.
o Esfatilococo aureus
o Estreptococo pyogenes
Manifestaciones clnicas
Dolor
Rinorrea
Obstruccion nasal
Plenitud aural
Alteraciones del olfato
Molestias orbitarias
Sinusitis Crnica
Flora mixta: mayormente anaerobios
o Neumococo
o H. influenzae
o Estreptococo viridans
o Estafilococo aureus
o Proteus
o E. coli
o Bacteriodes
o Peptoestreptococo
o Manifestaciones clnicas similares a la aguda pero tambin con disfona
Diagnostico
Rinoscopia anterior y posterior
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Otorrinolaringologia
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Palpacin
TAC
Endoscopia nasal
Transiluminacin: px sedado. Solo se transilumina el frontal.
Complicaciones Intracraneales
La va de propagacin de la infeccin es por:
Via venosa
Linftica
Osteolitis
Postraumticas
Nervio olfatorio
Septicemia
Sutura craneales
Complicaciones Orbitarias
Clasificacin de Chandler
Celulitis preseptal
Celulitis postseptal
Absceso subperiostico
Absceso orbitario
Trombosis del seno cavernoso
Tratamiento
Antibioterapia
o Si es aguda comenzamos con Amoxicilina 40-90mg/Kg/da
o Amoxicilina + acido clavulnico en caso de M. catarhlalis o H. influenzae
o Azitromicina 10 mg/kg/da
Descongestionantes no ms de 5 a 7 das. Oximetazolina en spray
Esteroides (locales y sistmicos) Si son sistmicos disminuir dosis a los 10 das
paulatinamente.
Analgsicos
Solucin nasal para limpiar la nariz
Ciruga en casos crnicos y con plipos
ATB en RSA
40% betalactamasas
H. influenza y M. catarrhalis
Amoxicilina 60-90mg/Kg/da
Cl sospecha E baar: Rash
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Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
90% resp
Quinolonas
Clavulnico
ATB en RSC
Amoxi-clavulnico
Cefalosporina 3ra generacin
Clindamicina: resistencia y sinergismo. 20 a 40 mg/kg/da en 3 dosis) para anaerobios
3 semanas
Estreptococo viridans y no hemoltico
Enterocolitis que se ve por el abuso de acido clavulnico
Quinolonas: Levofloxacina en adultos 200 mg por da. No usar en nios porque cierra el
cartlago de crecimiento. Tambin moxifloxacina 400 mg/da
Complicaciones
Empricos
Cefalosporinas 3era generacin
Ampicilina + Sulbactam
Celulitis periorbitaria: + clindamicina
Aminoglucsidos de 1era lnea
Fngica
Los ms frecuentes son:
Aspergillus 80%
Mucormicosis
Inmunocompromiso
42% px leucemia alt rx
Necrosis mucosa + anestesia mucosa sugiere mucormicosis
Tratamiento
Anfotericina B 1.5mg/Kg/da
3gr dosis max
6-8sem. Cuidado con el rin del px
.50 dosis renal
Itraconazol, voriconazol
Comorbilidades
Siempre ciruga por desbridacin
En el caso del mucor se debe quitar todo ese tejido necrtico.
RS Bacteriana Aguda
Etiologa: Estreptococo neumoniae aumento de resistencia
50
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Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
Sinusitis en nios
Desarrollo en los senos
Infeccin va respiratoria superior previa
MC
o Halitosis
o Congestin nasal
o Rinorrea purulenta
o Dolor orbitario
Dx
o Opacidad >88%
o Poliposis <10%??
Tx
Dx diferencial con fibrosis qustica en nios con sinusitis crnica y plipos. Se hace test
de electrolitos al sudor donde hallaremos el Cl mayor de 60mEq/L
RS Viral
2-4 virosis/ao
Etiologa: rinovirus (adultos), parainfluenza y VSR e influenza
Mc
TAC 90% indistinguible
Tx: bromuro de ipratropio
o Sintomtico
o 25-33 colonizacin farngea
Micetoma
Bolas micticas. Bolitas en tejido polipoideo
Contienen cristales de Charcot Leydig. Generan mucina alrgica
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Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
o 70-80% en adultos
o 36-60% en nios
Deteccin
1. Criterios mayores
Dolor/opresin facial: No cuenta si es el nico mayor
Obstruccin nasal
Descarga nasal o retronasal purulenta
Hiposmia/anosmia
Fiebre en cuadro agudo
2.
Criterios menores
Cefalea
Fiebre en cuadro crnico
Halitosis
Fatiga
Dolor dental. Se ven ms en las arcadas superiores y se ve por una sinusitis maxilar.
Tos
Dolor/opresin en odo
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Dra. Katiuska Santana
TAC
4 o 5 cortes coronales con ventana sea
Para evaluacin en:
o Sinusitis crnica
o Complicada
o Refractaria
o Evaluacin prequirrgica
o No se opera sinusitis crnica si no se ha dado tx mnimo de 3 meses.
o Nunca operar sinusitis crnica sin antes haber hecho imgenes.
o Quistes en zona maxilar no se quitan si no producen problemas
Ventajas
Mas detalles que la rx simple
Ms sensible para patologa paranasal
Buena visualizacin de los senos esfenoidales y etmoidales
Excelente vista del complejo osteomeatal
Excelente correlacin con los hallazgos quirrgicos
En algunas partes cuesta casi lo mismo que una radiografa simple
Desventajas
Los hallazgos de la mucosa son inespecficos
TAC con contraste
Para usarse en rinosinusitis complicada
Permite evaluar el involucramiento de los tejidos blandos
Preferentemente cortes axiales
Distinguir tumores o complicaciones intracraneales. Y no contemos con MRI
MRI
Primera eleccin si se sospecha tumores o rinosinusitis fngica
Puede utilizarse para evaluar involucro intracraneal
Neoplasias de la Nariz
Raras 3%
Benignas vs malignas
Cavidad nasal: benignas, malignas
SPA: malignos
Dx tardo
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Otorrinolaringologia
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Epidemiologia
Predomina en hombres
Exposicin
o Madera, niquel, hidrocarburos policiclicos, refinamiento
o Humo, gas, pieles
o Thorotrast (adenocarcinoma de etmoides)
Consumo de alcohol y cigarrillos
o Poco significativos
Localizacin
Maxilar 70%
Etmoidal 20%
Esfenoidal 3%
Frontal 1%
Presentacin
Sntomas orales: 25-35%: dolor, trismo, erosin, abultamiento alveolar
Hallazgos nasales: 50%: obstruccin, epistaxis, rinorrea
Hallazgos oculares 25%: epifora, diplopa, proptosis
Signo facial: parestesias, asimetras
Hallazgos radiolgicos
TAC
o Erosin sea
o Calcificaciones
o Delimitacin orbital
MRI
o 94-98% correlacin clnica Qx
o Inflamacin y secreciones: hipodenso T1, hiperdenso T2
Lesiones Benignas e Intermedias
Osteomas
Displasia fibrosa
Tumores neurogenicos
Fibroma cementoosificante
Angiofibroma nasal
Papilomas
Hemangiomas
Meningioma
Sntomas
55
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Otorrinolaringologia
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Los principales sntomas son obstruccin nasal, rinorrea uni o bilateral y epistaxis. A
medida que van comprometiendo otras estructuras pueden producir:
o Dolor facial o efecto de masa
o Alteraciones del olfato
o Cefalea
o Diplopa o perdida de la visin
o Epifora por compresin de la va lagrimal
o OME por obstruccin de la trompa de Eustaquio
o Deformidad, proptosis
o Asimetra facial
o Alteraciones de la posicin de los dientes
o Dficit de pares craneanos
Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
La radioterapia puede ser usada cuando hay una reseccin incompleta o compromiso de
la cavidad craneana, aunque tambin ha sido reportada como una terapia primaria.
TAC
MRI
Estadificacin de Chandler
Etapas
Caractersticas
57
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Otorrinolaringologia
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I
II
III
Confinado a nasofaringe
Extensin cavidad nasal o seno esfenoidal
Extensin antro, sebo etmoidal, FIT, FPM,
orbita/mejilla
Tumor intracraneal
IV
Manejo
Criterios
o Estadio
o Expectativas del cirujano
o Crecimiento seo
Radioterapia
Ciruga
o Endoscopia
o Le Fort 1
o Maxilectomia medial
Abordaje Abierto
Transpalatino
o Nasofaringe
o Nasal seno esfenoidal
Maxilectomia medial
o Orbita
o Etmoides
o Esfenoides
o Base craneal anterior
Le Fot 1 osteoma
o Abordaje senos PN
o Fosa pterigopalatina
o Fosa infratemporal
Angiofibroma Nasal
Angiografa: embolizacin 24 a 28 horas antes de Qx.
1-1.5L
Rinolateral o sublabial o transmandibular
Recidiva 15-20%
12-15 meses pq
o FCA: lacerum
o Silla turca Cl y CE
Regresin espontanea
Papiloma Nasal Invertido
Se originan en la mucosa scheneideriana
58
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Otorrinolaringologia
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Hemangiopericitoma
Cavidad nasal
5-6ta dcada de vida
Mujeres
1% de tumores vasculares
No uniforme
Circunscrita
Pericitos de Zimmerman
Recurrencia
Metstasis
Qx
Rt
Hemangiomas y Malformaciones Vasculares
Hemangioma
30-35% cabeza y cuello
Aumento mastocitos
Extensiones endoteliales con canalizacin subsecuente
Maxilar
Clasificacin
o Capilar
o Cavernoso
o Mixto
Hemangioma Capilar
Hemangioma en fresa
Mujeres 3:1
4 meses
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Circunscritas
Comprensibles
Crecimiento rpido
Ulceracin
4-6 aos
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Presentacin clnica
2da dcada de vida
H:M 3:1
Ms frecuente en fosa Rosenmuller y techo
Linfadenopatias cervicales en 50-90% de los pxs
1/3 afectacin bilateral
Obstruccin nasal
Sangrado
Hipoacusia unilateral, ticnitus y otalgia referida
Cefalea
OMS por obstruccin de orifico farngeo de TE: secreciones mbar, nivel hidroareo en
odo.
Afectacin Pares Craneales
VI: diplopa
V: parestesia, dolor facial
III
IV
Sndrome agujero yugular: IX, X y XI
Sndrome de Collet-Sicard: IX, X, XI y XII
Diagnostico
HC
Exploracin nasofarngea
Toma de biopsia, excepto en caso de hemangioma o angiofibroma
PAAF adenopatas
Evitar biopsias abiertas
Tumores Malignos
Ca de clulas escamosas: ms frecuente de cabeza y cuello
Ca adenoideo qustico: le sigue en frecuencia al de clulas escamosas
Ca mucoepidermoide
Adenocarcinoma
Hemangiopericitoma
Melanoma
Neuroblastoma olfatorio
Sarcoma osteogenico, fibrosarcoma, condrosarcoma, rabdomiosarcoma
Linfoma
Metastsicas
Carcinoma sinonasal indiferenciado
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Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
Ca de Clulas Escamosas
80%. Mas comn de cabeza y cuello
Localizacin: maxilar 70%, cavidad nasal 20%
90% tiene invasin local
3-5% metstasis distante
Drenaje. Zona 2 y 5
o 1er: G. retrofarngeos
o 2do: G. subdigastricos
Tx: quimioterapia y radioterapia
Adenocarcinoma
2do tumor maligno
Ms comn en seno maxilar y etmoides
Ms frecuente en posiciones superiores: exposicin ocupacional
Alto grado
o Solido
o Mrgenes pobremente definidos
o 30% metastsicos
Bajo grado
o Uniforme y glandular
o Menor invasin perineural o metstasis
Melanoma
0.5-1.5% se originan en nariz y senos paranasales
Septum anterior: ms comn
Tx: escisin local + Rt
Muy mal pronstico. Se ven manchas negras.
Clase 7
06/04/11
Enfoque Embriolgico de Cabeza y Cuello
Arcos branquiales o farngeos mesodermo
Hendiduras farngeas ectodermo
Bolsas farngeas endodermo
Arcos Farngeos
El mesodermo de cada arco se diferencia en musculo, hueso, vasos y cartlago.
1er arco (mandibular): inervado por el nervio mandibular del trigmino. Contiene el cartlago de
Meckel, da origen a todo lo que es inervado por el nervio mandibular como son la mandbula,
cabeza, cuello y mango del martillo, cuerpo y apfisis corta del yunque, ligamento anterior del
62
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Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
El revestimiento epitelial del fondo del CAE contribuye a formar el tmpano. Temporalmente las
otras hendiduras se unen y forman el seno cervical que luego desaparece.
Al 7mo mes todo lo que est en el medio se va disolviendo y da todo el epitelio de la membrana
timpnica. Da ese tapn epidrmico que desaparece al 7mo mes. Es posible que los nios que
nacen prematuros nazcan con todo ese tapn epidrmico dentro del conducto.
Lengua
A las 4 sem aparecen 2 prolongaciones laterales y una prominencia lingual (el tubrculo impar),
originados del 1er arco farngeo, por lo tanto esta inervado por el mandibular. Otro abultamiento
de la lnea media, la cpula o eminencia hipobranquial constituida por el 2, 3 y 4to arco.
Al crecer las protuberancias linguales laterales estas sobresalen al tubrculo impar y se fusionan
formando el cuerpo de la lengua que corresponde a los 2/3 anteriores. Aunque el 1/3 posterior
procede del 2, 3 y 4to arco, parece que predomina el 3ero ya que esta inervado por el
glosofarngeo.
Los msculos de la lengua se originan en los mioblastos de los somitas occipitales por lo que son
inervados por el hipogloso, que le da el tono a la lengua. Papilas circunvaladas 11-20 sem.
Papilas filiformes y fungiformes 11va sem.
En el origen de la lengua aparece un abultamiento medio ms posterior formado por la porcin
posterior del 4to arco y que seala el desarrollo de la epiglotis. Por detrs se encuentra el orificio
larngeo o conducto traqueolaringeo limitado por las prominencias aritenoideas.
Glndula Tiroides
A la 4ta sem se observa tejido endodrmico sobre el piso de la faringe entre el 1er y 2do arco y
entre el tubrculo impar y la cpula en un sitio que luego ser el agujero ciego de la lengua,
luego desciende dejando en su trayecto el conducto tirogloso que luego desaparece. Para la 7ma
semana est completo e inicia su funcin al final del 3er mes.
La amgdala palatina se desarrolla de la 2da bolsa a las 8 sem. La amgdala lingual se desarrolla
a las 6 sem y media entre el 2do y 3er arco. Las adenoides se desarrollan a la 16va sem por un
infiltrado subepitelial de linfocitos.
Las glndulas salivales provienen del ectodermo de la primera bolsa. Partida a las 5 sem y
media. Submaxilar a la 6ta sem. Sublingual a la 8va sem.
Laringe
Ocurre entre 8va y 28va semana. Se origina de la hipertrofia de la faringe primitiva. A las 3.5
semana aparece la hendidura laringotraqueal por detrs de la eminencia hipobranquial y cerca del
4to arco (larngeo superior). Con el proceso el mesnquima de la porcin anterior del intestino
crece medial y luego se divide por un repliegue en 2 estructuras tubulares: el esfago y el aparato
laringotraqueal.
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La abertura laringotraqueal entre el 4to y 5to arco constituye la entrada a la laringe primitiva.
Luego la hendidura adquiere forma de T por la eminencia hipobranquial que aparece a la 3era
sem y forma la horquilla que luego ser la epiglotis, y las 2 masas aritenoideas que aparecen a la
5ta sem, y que luego en cada pliegue aparecen los cartlagos cuneiforme y corniculados.
Entre la 5ta y 7ma semana se obstruye la luz de la laringe y se restablece a la 9na semana. Las
cuerdas vocales se forman entre la 8va y 10ma semana y los ventrculos en la 12da semana. El
cartlago tiroides (4to arco) y el cricoides (5to arco) se forman en la 5ta sem e inician la
condrogenesis en la 7ma.
Los aritenoides y corniculados del 5to arco se forman a la 12da semana. El cartlago cuneiforme
(4to arco) se desarrolla a la 28va sem y la epiglotis inicia la condrogenesis a la 20va sem.
El hueso hioides inicia a osificarse al nacer y termina a los 2 aos. La tiroides inicia a los 20-23
aos. El cricoide y los aritenoides a los 25-30 aos.
Anatoma Ganglios Linfticos del Cuello
Zona 1: grupo submentoniano: vientres anteriores del musculo digstrico, por arriba el hueso
hioides. Grupo submaxilar: rama horizontal de la mandbula, los vientres anterior y posterior del
musculo digstrico.
Zona 2: grupo yugular alto: desde la bifurcacin carotidea (Qx) o HH (Cx) hasta la base del
crneo y entre los bordes anterior del musculo esternocleidomastoideo y medialmente el borde
lateral del EH. IIa y IIb.
Zona 3: grupo yugular medio: desde la bifurcacin carotidea (Qx) o HH (Cx) hasta el cruce de
OM a la VYI (Qx) o crioides (Cx) lateral bordes posterior del MEC, medialmente borde lateral
del musculo EH.
Zona 4: grupo yugular interno: desde el omohioideo o cricoides hasta la clavcula y entre bordes
posterior del MEC a medialmente, borde lateral del EH.
Zona 5: el borde anterior del trapecio, la clavcula y el borde posterior del MEC. Incluidos los
ganglios supraclaviculares y Virchow Va y Vb.
Zona 6: entre el hioides, el manubrio esternal y ambas arterias cartidas, incluye los ganglios
paratiroideos, paratraqueales, recurrenciales y precricoides.
Zona 2 Drenan las amigdalas, orofaringe un poco retrofaringe.
Zona 5 Drena nasofaringe, retrofaringe, un poco orofaringe.
Circulo Ganglionar Pericervical
1. Grupo suboccipital, 2-3 ganglios situados encima del complejo mayor. Recibe de la
porcin occipital del cuerpo cabelludo.
2. Grupo mastoideo, 2-3 ganglios situados en ext sup ECM. Recibe el pabelln auricular, el
CAE y porcin temporal del cuero cabelludo.
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Irrigacin e Inervacin
La irrigacin de los dientes viene por la arteria maxilar para los dientes superiores y por la
mandibular para los dientes de abajo.
Arteria Maxilar
Arteria posterosuperior
Nervios alveolares posterior, superior, medio y anterior
Arteria Mandibular
Arteria alveolar inferior
Nervio alveolar inferior
Dentro de la cavidad oral vamos a tener el istmo de las fauces, que est dado por el velo del
paladar en la parte superior, lateralmente los arcos palatoglosos, e inferiormente por la base de la
lengua.
Lengua (Suelo o piso de boca)
La lengua es un rgano muscular y mucoso.
Porciones:
o Mviles: vrtice, bordes, cara dorsal y parte anterior. Mucosa: rgano del gusto. 2
caras, 2 bordes y un vrtice
o Fija: base o raz
Surco alveololingual.
En la lengua tenemos diferentes sabores:
En los laterales: ACIDO
En la punta: DULCE
En la base: AMARGO
Configuracin Externa
Cara superior o dorsal
o Surco terminal en V
o Oral y farngea
o Agujero ciego
o Surco medio
o Papilas linguales: 9
o Amgdalas linguales
o Pliegues glosoepiglotico
o Vallecula
Cara Inferior
o Surco medio
o Frenillo lingual
o Carnculas. Aqu drenan los conductos de Warthon o conductos de la glndula
submaxilar.
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Palatogloso
Amigdalogloso
Faringogloso
Long inf
Insercin
Hioides
Astas menores HH
Cuerpo HH, borde
lateral y astas
Vrtice lingual
Apfisis estiloides y
ligamento
estilomandibular
Espesor lingual
Velo del paladar y
aponeurosis palatina
Capsula
tonsilar Espesor lingual
(med)
Constrictor sup
Bordes linguales
Astas
menores, Septo lingual y bordes
epiglotis y plieque
med
Accin
Retrae al suelo
Abate y retrae
Depresor y retractor
Ensanchan
y
desplazan sup y post
Eleva
la
lengua,
estrecha el istmo
Levantan la base
lingual
Retrae la lengua
Deprime y acorta
Vasos y Nervios
Arterias:
o Arteria lingual dorsal y arteria lingual profunda.
o Arteria palatina ascendente, es rama del facial y la farngea anterior.
Venas: venas linguales
Linfticos: drenan en zona 1 y 2
Nervios:
o Motores: hipogloso y glosofarngeo.
o Sensitivos: lingual, glosofarngeo y vago. El lingual se une con el facial a travs
de la cuerda del tmpano, eso es para darle inervacin a las glndulas submaxilar
y sublingual.
Infecciones Faringoamigdalinas
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Amgdalas
Son un acumulo de tejido linfoideo ubicado en el entrecruzamiento de las vas areas y
digestivas.
Embriologa
3era semana: diferenciacin de la boca primitiva y faringe.
6ta semana: comienzan a desarrollarse las amgdalas farngeas.
14va semana: clulas mononucleares invaden epitelio amigdalino
16va semana: se forman estructuras nodulares y las criptas amigdalinas.
3er mes: se aprecian centros con funciones germinativas.
5to mes: capsula amigdalina.
Al nacer se forman las amgdalas linguales.
Anillo de Waldeyer
Est formado por:
Amgdalas farngeas: adenoides
Amgdalas paulatinas o fauciales
Amgdalas tubaricas
Amgdalas linguales
Acumulos linfoideos en la pared larngea posterior
Estructura funcional
Las amgdalas carecen de linfticos aferentes y poseen de 20 a 30 criptas, que son hoyitos. A
medida que se van haciendo crisis o inflamaciones de las amgdalas las criptas se van
profundizando. Dentro de ellas es que se acumula comida que se engloba como un cuerpo
extrao y el px puede expulsarlos, se llaman tonsilolitos.
El epitelio criptal posee microporos en la membrana basal que posibilita el trnsito de clulas y
antgenos. Las amgdalas poseen 4 zonas linfoideas.
Ambiente microbiolgico
Microbiolgicamente las amgdalas pueden ser afectadas por bacterias y virus. En casi 90% de
los casos sern atacadas por virus, principalmente en nios menores de 2 aos. Dentro de las
bacterias tenemos el Staph, Streptococo Beta hemoltico, actinomicetos. Dentro de los virus
estn: parainfluenza, adenovirus, rinuvirus.
Irrigacin
Arteria facial por la rama amigdalina y palatina ascendente
Arteria farngea ascendente
Arteria lingual dorsal
Arteria palatino descendente menor
Drenaje Venoso
Vena lingual
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Yugular interna
Vena farngea
Faringoamigdalitis
La faringoamigdalitis bacteriana se caracteriza por:
Infeccin febril
Curso agudo
Amgdalas hipertrficas
Hipermicas
EXUDADO, no plaquitas, sino EXUDADO que arropa la amgdala.
Caracterizada por: malestar general, disfagia, odinofagia, halitosis, crecimiento
ganglionar.
Siempre debemos ver que la mayora de las veces es viral. Si es viral el malestar general ser
ms leve, la fiebre ser menos, los sntomas sern ms tolerables y el tratamiento es
SINTOMATICO.
Agentes causales
Frecuentes
Menos frecuentes
Bacterias
Virus
Estreptococo B-hemoltico del Adenovirus
grupo A (estrep pyogenes)
Virus
de
Epstein-Barr
La infeccin por (EBHGA) es (mononucleosis infecciosa)
la principal preocupacin y
explica
casi
todas
las Virus del herpes simple
faringoamigdalitis
de
etiologa bacteriana
Archanobacterium
Enterovirus coxsackie A
haemolyticum
(herpangina)
M. pneumoniae 20% de los Virus influenza
casos
Clamydia spp en adultos
Raros
N. gonorrhoeae
C. diphteriae
Amigdalitis. Grmenes
GASBH es el agente etiolgico en el 30% de las infecciones faringoamigdalinas en nios. 5-10%
de las infecciones en adultos. El estreptococo beta hemoltico del grupo A es infrecuente en nios
<2 aos y en adultos >30 aos.
Faringoamigdalitis por GASBH
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Infeccin autolimitada
Fiebre
Disfagia y odinofagia
Adenopatas mltiples
Exudado y petequias en amgdalas y paladar
Ms frecuente en los meses fros
Diagnostico
Muy til:
Prueba estreptoccica rpida (PDR-Ag. Sp-ELISA)
Cultivo orofarngeo (Frotis FA)
Utilidad limitada
Recuento de leucocitos
Titulo de antiestreptolisina
Pocos tiles
Reactantes de fase aguda
Eritrosedimentacin
Protena C reactiva
Tincin con nitroazul de tetrazolio
Diagnostico clnico
Fiebre >38 grados
Exudado amigdalar
Adenopata cervical dolorosa
Dificultad en la deglucin
Toxicidad sistmica
Tratamiento
La faringoamigdalitis por el strept Beta hemolitico del grupo A va a tener como Tx de eleccin
Amoxicilina y si no mejora se le da amoxicilina con cido clavulnico. En los alrgicos a la
penicilina podemos dar azitromicina que puede ser de 10-12 mg/kg/da, lo ideal es que se de por
5 das consecutivos.
Objetivo:
Reducir la duracin y severidad de los sntomas
Prevenir complicaciones supurativas
Prevenir la fiebre reumtica aguda
Prevenir contagios y disminuir el estado de portador sano de GAS
Terapia medica
Primera lnea
Penicilina / cefalosporina por 10 das
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Macrlidos
Alrgicos a penicilina
Eritromicina / claritromicina por 10 das
Azitromicina 12mg/Kg/da por 5 das
Amigdalitis Ulcerosa
El paciente llega con una amigdalitis mal tratada con un estado de portador y que si no fuera
tratamiento adecuado el paciente puede regresar con una lcera en el lugar de la amgdala, y
puede perforar toda la pared lateral de la faringe.
Angina de Vincent
Bacilos fusiformes
Adultos jvenes
Lesiones molares, mala higiene, vitamina C.
Polo superior, faringe, encas
Pseudomembrana
Gingivoestomatitis
Amigdalitis subaguda mas sntomas generales
Indicaciones de Amigdalectomia
Indicaciones Absolutas
Sospecha de malignidad
Apnea del sueo
Dificultad respiratoria por hipertrofia de adenoides
Absceso periamigdalino 2 veces en un px
Sangrado
Portador asintomtico de Corynebacterium Diphteriae.
Indicaciones Relativas
Repeticiones de amigdalitis
Halitosis
Tonsilolitos
1 episodio de absceso periamigdalino
Que el paciente quiera
Crnica vs Recurrente
Amigdalitis crnica
No existe consenso definido
Sntomas por ms de 4 semanas
Amigdalitis Aguda Recurrente
7 episodios en 1 ao
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5 episodios en 2 aos
3 o ms episodios en 3 aos
Amigdalitis Sifiltica
33% latente, temprana
55% homosexuales
ETS
Chancros sifilticos unilaterales, indoloros
Izquierdo
Serologa
Tx
Infecciones Gonorreicas
N. Gonorrea
2 das post contacto
Edema, hiperemia y ulceraciones amarillentas, grisceas
Secrecin purulenta y ftida, no doloroso
7-10 das
Sobreviven en criptas
Thayer Martin
Tx: se le da penicilina.
La amigdalitis candidiasica si se le quita el exudado puede sangrar. El tratamiento es con
antimicticos orales por mucho tiempo.
Fiebre Reumtica
Complicacin no supurativa
Strep B-hemoltico
Respuesta inmune exagerada
Predisposicin hereditaria
Profilaxis: cepillos, prtesis dentarias y ATB
10-20% peditricas
Criterios diagnsticos de Fiebre Reumtica
Crit. Mayores
Crit. Menores
Carditis
Fiebre
Poliartritis
Artralgia
Corea
Aumento de la PCR o del VSG
Eritema marginado
Prolongacin intervalo PR
Ndulo subcutneo
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Existe alta posibilidad diagnostica con 2 criterios mayores o 1 mayor con 2 menores y si existe
evidencia de infeccin farngea por Strep betahemolitico grupo A mediante cultivo o test
antignico positivo y elevacin de ttulos de ASLO.
Absceso Periamigdalino
Es una coleccin de pus localizada entre la capsula amigdalina y el msculo constrictor superior
de la faringe. Secundaria a infeccin amigdalina aguda. Se le llamaba enfermedad de Quinsy.
En la etiologa hay: 76% flora mixta
Aerobios: Strep. pyogenes, Strep. neumoniae, Staf. aureus, H. influenzae
Anaerobios: peptoestrep y fusobacterium, prevotella
Manifestacin clnica
Disfagia, odinofagia, edema e inflamacin periamigdalina unilateral, trismo, voz en papa
caliente, sialorrea y exudado unilateral.
Tratamiento
1. Drenaje quirrgico:
Aspiracin por aguja
Drenaje incisional
Amigdalectomia en caliente
2. Antibiticos:
Penicilina: cristalina EV
Cefalosporina: cefalexina, cefuroxima
Cefpodoxime
Quinolona
Amoxi + Ac. Clavulnico
Tumores Benignos y Malignos de Cavidad Oral y Orofaringe
Benignos
Papiloma
Hemangioma
Rnula: quiste de retencin de la glndula sublingual por obstruccin de uno de sus
conductos excretores
Osteoma de paladar y piso de boca
Tumor benigno de glndulas salivares menores
Papiloma
4/1000 adultos en USA
Mas comn por HPV 6 y 11
Lugares de afeccin: mucosa oral y lengua
Masa pedunculada y proyecciones mltiples en su superficie
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Adenomas Pleomorfos
Ms frecuente de todos los tumores
Glndulas salivales menores. En la boca tenemos alrededor de 600 glndulas salivales.
Mucosa oral y paladar
Caractersticas: tumor indoloro, crecimiento lento, mviles, ms bien firme y de
superficie lisa o nodular
Dx: histopatolgico
Tx: reseccin qx
Lesiones Premalignas de Cavidad Oral
Leucoplaquia: es una lesin blanca secundaria al depsito de queratina en la mucosa. Se
relaciona con transformacin maligna de un 3 a 20%
Eritroplaquia: son lesiones congestivas de aspecto nodular con potencial de
malignizacin de hasta 30-50%. Es una lesin roja.
Tumores Malignos
Carcinoma epidermoide
Melanoma
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Son tumores poco frecuentes, ms frecuentes a partir de la 5ta dcada, mayor en hombres 3:2.
Los factores de riesgo son: alcohol, tabaco, nuez y hoja de betel, VHS, sfilis, VPH 2, 11 y 16,
luz solar y pobre higiene bucal. Siempre se hace biopsia antes de la reseccin quirrgica. Se
necesita un mnimo de 1.5cms de tumor para ciruga, de lo contrario radio y quimio nada ms.
Sntomas: dolor, trismo, hemorragia, disfagia, adenopata cervical. Localizacin: lengua, base
lengua, amgdala palatina, suelo de la boca y paladar.
Patognesis
>90% epidermoide
o Exoftico (raro)
o Ulcerado (+ comn)
o Infiltrante (lengua)
Adenocarcinoma, adenoideo qustico, mucoepidermoide, sarcoma, linfoma (amgdalas),
4% tumor sincrnico
o Precedidos lesin precancerosa (eritroplaquia 51% y leucoplaquia 5%)
Prevencin: dejar fumar, alcohol, mejorar higiene, usar retinoides
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Tumores de Labio
20-35% ca bucales
98-99% epidermoides
95% labio sup e inf (basocelular)
85% lnea media o comisura
Ms frecuente 50 a 70 aos
Metstasis regionales <10%
Supervivencia etapa I y II 90%, con 50% ganglios +
Ca labio superior y comisura son de peor pronostico
Tx: tumor >2cm es qx con escisin en V, si es >2-4cm ciruga + reconstruccin de colgajos,
>4cm Qx + Rx
Mucosa Oral
<5%, H:M 4:1, 7ma dcada, regin tercer molar inferior
Metstasis 50%
T1 y T2: escisin qx sola o rx
T3 y T4 : ciruga + cuello con radioterapia post
Piso Boca
10-15% ca bucal
Metstasis 50% (submaxilar) bilaterales
Tx : T1 o T2 es Qx o Rx sola, T3 o T4 es qx radical + cuello ipsilateral con radio post
Paladar Duro
Epidermoide raro 0.5%
Ms frecuente en glndulas salivales menores
Porcin post
Extensin a nariz y seno maxilar
Metstasis cervical 30%
T1 y T2: solo paladar QX
Afeccin mas all de paladar duro: diseccin cuello
Lengua Oral
20% de los Ca de CO
Masculino 6ta dcada
Sitios: 50% borde lateral tercio medio y 25% tercio anterior
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Diferencias
Nio
Tamao
1/3, del adulto
Adulto
Nio x 3
Posicin
Mas alta
C1-C4
Ms baja
C4-C6
Estrechez
Subglotis
Proceso vocal
Entonces se van a tener ciertas diferencias en lo que es el nio y el adulto. En el nio vamos a
tener que se va presentar el tamao como una tercera parte de lo del adulto, se va encontrar ms
alto aproximadamente en lo que serian las vertebras C1-C4, es tanto as que hay veces que se le
pide al nio que abra la boca y diga AAAAA y se logra ver la epiglotis. En los nios la parte ms
estrecha es la subglotis, por lo cual un cuerpo extrao puede ser de difcil tx, incluso puede llegar
a morir porque los nios no toleran hipoxia de ms de 5 min y en el momento que el px trae algo
se queda en la subglotis, y habra que practicarle una traqueotoma ni siquiera una
cricotiroideotomia (que es lo que hara un medico general).
En el adulto vamos a tener que se encuentra la laringe un poco ms bajo entre C4-C6 y la parte
ms estrecha de esta es la glotis. La glotis no es ms que el espacio entre las dos cuerdas vocales,
comisura anterior y la comisura posterior. En la constitucin anatmica de la laringe vamos a
encontrar el esqueleto cartilaginoso, vasculaciones, msculos y mucosa (creo que eso fue lo que
ella dijo).
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Constitucin Anatmica
Esqueleto: cartlagos
Articulaciones: ligamentos y superficies
Msculos
Mucosa
Son 11
Pares (4)
Aritenoides
De Santorini
De Morgagni
Sesamoides anteriores
Impares (3)
Cricoides
Tiroides
Epigltico
Tambin los hay inconstantes
Cricotiroideas: artrosica
Membrana cricotiroidea
Cricoaritenoidea
Entre el cartlago tiroides y el hueso hioideo hay una membrana que es la membrana tiroidea, la
cual tiene la particularidad de que por ella pasan los vasos y nervios larngeo superior,
aproximadamente a un 1 cm de la parte distal del arco superior del hiodes, lo cual es sumamente
importante para cuando se realice una qx. Entre el cartlago cricoides y el tiroides esta la
membrana cricotiroidea (donde se hace la cricotiroidotomia el cual es un proceso de urgencia,
que no debe durar ms de 24 horas porque si no se estenosa, para luego someter al px a una
traqueotoma), y entre el cricoides y el arco traqueal esta la membrana cricotraqueal.
Msculos
La laringe se une entre s a travs de los cartlagos y adems a rganos vecinos. Los msculos
van a ser extrnsecos e intrnsecos, los intrnsecos los vamos a dividir segn su funcin en
tensores, dilatadores y constrictores. Y los extrnsecos: msculo esternotiroideo, msculo
tirohioideo, msculo constrictor inferior de la faringe, msculo estilofarngeo y faringoestafilino.
El tensor (le da precisin a las cuerdas) es el cricotiroideo que esta inervado por el larngeo
superior siendo este el nico inervado por este nervio. De los dilatadores (permite que la cuerda
abra) solo hay uno y es el cricoariteoideo posterior, y los constrictores (ayudan a cerrar las
cuerda) son cricoaritenoideo lateral, tiroaritenoideo superior y el aritenoideo, tambin es posible
encontrar el transverso pero son inconstante.
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Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
ellas por mal uso y abuso de la voz, a estos px se los enva donde el foniatra que le reeduca la
voz y les ensea hablar con voz esofgica como los cantantes. Otros factores predisponentes son
el llanto, el gritar mucho, la voz simulada, el consumo de cafena y alcohol y dicen los foniatras
que las bebidas muy calientes o muy fras. Casi siempre va haber un depsito de hemosiderina,
hierro y fibronectina sobre la cuerda que es lo que va a causar la inflamacin.
Factores
Llanto carraspeo a aclaramiento larngeo
Consumo de cafena y alcohol
Susurro
Voz simulada o imitacin
Gritar
Trauma repentino de las CV
Causas de ndulos, edema y plipos de las CV
Reparacin anormal de la LP
Deposito de hemosiderina, hierro, fibronectina
Enfermedades
Edema de Reinke
Inflamacin difusa de las cuerdas vocales
Cambio polipoide difuso de las cuerdas vocales
Generalmente bilateral
Relacin mal uso de la voz, tabaquismo, reflujo gastroesofagico
+ frecuente en varones de 50-60 aos
Laringoscopia indirecta:
o Irritacin y edema organizado en forma de bolsas en los 2/3 anteriores de ambos
pliegues
o Defecto de cierre posterior, aspecto gelatinoso o rojizo
Tx
o Terapia voz
o No Tabaquismo
o Ciruga
Ndulos Larngeos
Los ndulos larngeos son parte tambin de lo que son lesiones por trauma, mayormente son
bilaterales y se van a encontrar en el borde medial del 1/3 anterior o 1/3 anterior y medio de
ambas cuerdas vocales, afectan a nios y adultos jvenes, generalmente el ndulo esta de un lado
y del otro lado esta una lesin por irritacin, que parecera como una ulcerita, no tiene
predileccin por sexo, pero se presenta ms en mujeres, aunque como se explico no tiene
predileccin por sexo se puede ver ms en las mujeres que trabajan con la voz (recepcionistas,
maestras, locutores, cantantes etc.) En el tx de estos esta la reeducacin de la voz, que lo que va
hacer es ayudar a que se quite la irritacin, porque lo que pasa es que cuando la persona habla y
habla mal las cuerdas se chocan muy fuertes, en algunos casos que cuando no funciona la terapia
de reeducacin de la voz, se hace una qx en la que se saca el ndulo.
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Caractersticas
o Tercio medio y anterior
o Base ancha, brillante
o Irritacin contralateral
Plipos Larngeos
Los plipos larngeos son lesiones benignas, que son masas pedunculada o ssil que se presentan
mayormente en los adultos, generalmente afecta al 1/3 anterior y medio de ambas cuerdas
vocales, siendo la zona de mayor tensin en ellas, generalmente son nicos, pediculados de un
solo lado de la cuerda y siempre va atacar el borde libre de ella, afecta en igual relacin a
hombres y mujeres sin predileccin por edad.
En el tx de este tambin es recesin qx, microciruga larngea, medicacin anti reflujos con
retorno de la voz de 3-4 semanas y reeducacin de la voz. Hay primero que quitarle el plipo y
luego reeducarlo para que no vuelva a aparecer el plipo (ella tambin recomienda que repose la
voz por 3-5 das y que traten de no elevarla, hasta que terminen su terapia de voz).
Dentro de los factores estn el fumar y el abuso de la voz, dentro de los sntomas estn la
disfona (afona no es un trmino bien adecuado porque casi siempre la persona emite algn tipo
de sonido).
Tipos
Mucoso (inflamacion subepitelio, e.Reinke) Difuso o pendulados
Angiomatoso (+vascularidad, abuso vocal)
Transicionales
Cambios Degenerativos
Factores:
o Fumar y abuso de la voz
o Hipotiroidismo
MC
o Disfona, afona
Tx
Microciruga larngea con lser
o Medicacin antirreflujo GE
o Retorno voz 3-4 sem
Quistes Larngeos
Los quistes larngeos son lesiones benignas que se presentan ms frecuentemente en la
supraglotis, son encapsulados. Vamos a encontrar aquellos que son por retencin de moco por
obstruccin de uno de los conductos de las glndulas salivales que se encuentran ah, los que son
epidermoides y los que son cistadenomas. Generalmente se presentan en el ligamento
ariepiglotico del aritenoides a la epiglotis, tambin se presentan en la epiglotis, la vallecula y la
base de la lengua. Pueden ser adquiridos y congnitos (restos hendidura branquial)
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Manifestaciones clnicas
Asintomticos
Obstruccin de vas areas superiores
Disfona
Tratamiento:
o Microcirugas (intracordales)
o Lser
Granulomas
Los granulomas siempre van a presentarse en lo que es el proceso vocal o cuerpo del aritenoides,
o sea que van ocupar lo que es el tercio posterior, nunca son tan frecuentes en ambas cuerdas,
generalmente es en una solo.
Factores:
o Reflujo gstrico
o Traumas (IET)
o lcera contacto
o Abuso de voz
o Ocupaciones (subastadores, t fbricas)
Unilaterales ms frecuentes
Bilaterales (IET)
Manifestaciones clnicas
Disfona
Sensacin de cuerpo extrao
Fenmeno de vlvula
Dificultad respiratoria (subgltico, VM)
Tratamiento
Eliminar causa irritacin
Terapia de voz
Tratamiento antirreflujo
Esteroides sistmicos o inhalados
E. espontnea
Escisin con lser CO2
Evitar condritis
Inyeccin esteroides en base de granuloma
Toxina botulnica
Manifestaciones clnicas
Disfona
Disnea
+ CV, subglotis, trquea, bronquios, pulmn, nasofaringe
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Tratamiento
Lser CO2, criociruga
Vacunas, quimioterapia, hormonoterapia, interfern + fotodinamic terapia
Acidofovir, indole-3-carbinol
Papilomatosis
La papilomatosis larngea es una lesin que se considera benigna, pero pre maligna, porque
puede malignizar aos despus de su aparicin, casi siempre causada por los subtipos 6 y 11 del
VPH, siendo el ms comn el 6. Se va presentar a cualquier edad, en los nios generalmente se
presenta por debajo de los 7 aos, siempre por contaminacin se dice que por el canal del parto,
pero tambin se ha visto en nios que han nacido por cesrea, sus madres deben de haber tenido
VPH +.
La caracterstica es que son lesiones mltiples que pueden atacar a cualquier lugar de lo que es la
laringe, generalmente supraglotis y cuerdas vocales, no se sabe porque la predileccin por este
tipo de mucosa, pero tambin pueden afectar la subglotis e incluso descender hasta los pulmones
y aparecer como ndulos en ambos pulmones.
El TX de este es muy difcil porque la mayora de los px tienden a recurrir con la lesin en
menos de 3 meses. El px llega al mdico casi siempre con disfona, que la madre refiere es de
largo tiempo y que nunca ha cedido con tratamiento, la clave para descubrir es investigar a la
madre respecto si ha sufrido de verrugas en la zona genital.
Entonces ese nio dependiendo de su edad debe diagnosticarse, los nios por debajo de los 8
aos no se dejan hacer una laringoscopia en el consultorio y entonces hay que hacerla en el
quirfano, para diagnostico y tratamiento.
En el tx hoy en da se est usando lo que son los antivirales como el cirofoglip (no entend que
fue lo que dijo ni encontr nada similar en internet) intralesional o sea que se debe de inyectar en
la cuerda. Como esta patologa recurre antes de los 3 meses estos pxs deben ser llevados a
quirfano cada 8 semanas y reinyectarse. A nivel de los ojos este antiviral se coloca semanal pero
no podemos llevarlos semanal a quirfano para dormirlo y colocarle anestesia, entonces se debe
de colocar en un periodo ms prolongado.
Siempre sern lesiones agrupadas que parecieran muchas vesculas juntas, puede dar
degeneracin maligna, generalmente en px que usan tabaco y siempre ser un Ca. Epidermoides
bien diferenciado y esto ocurre en el 10% de los casos y se llama sndrome de Ackerman (pero
suena como asherman o angelman hay que preguntarle a ella como es que se llama).
Malformaciones Linfticas y Venosas
Dentro de las malformaciones linfticas y venosas tenemos los hemangiomas y linfagiomas. Los
hemangiomas son ms frecuentes pero no son la panacea diaria, son raros, generalmente atacan
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lo que es la subglotis, y se ven ms asociados a pxs que nacen con hemangiomas distribuidos en
la cara, los labios el cuello, las orejas. Este tipo de hemangioma permite que el px progrese
porque con el tiempo este debe de disminuir, en algunos casos este sigue un aumento, as mismo
como aumentan en la parte externa aumentan en la subglotis, y a medida que aumenten en la
subglotis, como es la parte ms estrecha de ellos van a tener ms dificultad respiratoria.
Dependiendo de la dificultad respiratoria se coloca tx, muchas veces es expectante, otras hay que
dar tx a base de propanol a bajas dosis, que se ha descubierto que disminuye la angiogenesis y
por ende el tamao del hemangioma. En otros casos se usa tx con esteroides inhalados o
nebulizaciones con esteroides, como la budesonida, que es un potente esteroide que se usa en
inhalatorios y tambin en spray. Otros medios de tx son el laser, interfern alfa, crioterapia,
electrodiseccin, embolizacin y esclerosis
Las manifestaciones son las mismas dependiendo del lugar donde ataque de la laringe, todo lo
que est por encima de las cuerdas vocales generalmente da disfagia, lo que est entre las
cuerdas disfona y por debajo de ellas disnea. En el caso de que ocupe dos entidades siempre va
predominar el sntoma del rea que est ms afectada. Por lo general da disfona y disnea.
Condromas
Los condromas son raros, aparecen ms frecuentemente en mujeres en el cricoides y el tiroides,
las manifestaciones van a depender del lugar de aparicin, puede ser disfagia, disfona y disnea.
Van a ser masas nodulares bien delimitadas, que se vern bien por TAC, y el tx siempre ser
extirpacin qx, dependiendo de donde este puede ser externa o interna y hasta en algunos casos
quitarse toda la laringe.
Condilomas
Raros
40-60 aos + mujeres
Lugares:
o Cricoides
o Epiglotis
o Tiroides
Manifestaciones clnicas:
o Disfagia, disfona, disnea, presin
o Masas duras nodulares, bien delimitadas
Diagnstico:
o Radiografa
o TAC
Tratamiento:
o Endoscopa + lser CO2
o Laringofisura
o Laringotoma
o Laringectoma?
Tumor Neurognico
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Diagnstico
LI, TAC
Cambios en la voz, sensacin de plenitud, bulto
Distrs respiratorio
Tratamiento
Ciruga, externo
Endoscpico
Traqueotoma
La traqueotoma no es ms que el acto Qx que consiste en abrir un orificio que permite
comunicar la piel con la pared anterior de la trquea, se realiza un pequeo orificio para sortear
el aire, es decir que haya permeabilidad de las vas areas superiores y la insercin de una
cnula, con la finalidad de hacer pasar el aire directamente a los pulmones.
Cuando se va a realizar la QX se corta a 2 cm de la horquilla esternal, cuando llegamos al
platisma que es el musculo ms superficial del cuello, se introduce por debajo de su fascia la cual
no sangra, se separa y se va a liberar el istmo del tiroides (Cmo lo sabemos? Porque siempre
va a estar por debajo del cartlago cricoides).
Se separa lo que es el istmo y por delante se logra ver los cartlagos traqueales y ah es donde se
hace la incisin. Se corta y se anuda con hilo crmico, la ventana que se hace en los adultos va a
ser en forma de U pero en nios y ancianos ser de forma vertical, para evitar que haya una
salida de la cnula y esta se ajuste mejor y para evitar que el px se la retire o salga por accidente,
se sutura a la piel.
Si no se tiene una cnula se puede usa un tubo endotraquial.
Indicaciones generales
Sortear una va area superior obstruida
Eliminar secreciones trqueobronquiales
Suplementar oxgeno al rbol trqueobronquial distal
Obstruccin Va Area Superior
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Eliminacin de secreciones
Mecanismo de tos inadecuado: qx toracoabd alta
Bronconeumia severa
Vmitos profusos con aspiracin
Otras indicaciones
Indicacin oro traqueal prolongada
Fracturas de la columna cervical
Apnea central
Anafilaxia aguda con edema de glotis
Estatus comatoso
Traqueotoma tcnica quirrgica
Incisin piel y tejido celular subcutneo
Incisin de platisma y desarrollo de colgajos
Separacin de los msculos infrahioideos a travs de la lnea media
Exponer cara anterior de la trquea y el istmo tiroideo
Retirar o cortar el istmo de la tiroides
Abrir la trquea e introducir la cnula de traqueotoma
Verificar hemostasia
Suturar piel
Asegurar cnula
Consejos prcticos
Realizar en quirfano, bajo anestesia general, con tcnica asptica
Jams retirar cartlago en px peditricos
Realizar cambio de tubo al 3er da
Cuidados postoperatorios
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Complicaciones tempranas
Hemorragia
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Lesin del nervio larngeo inferior
Aerofagia
Desplazamiento del tubo
Fstula traqueo esofgica
Complicaciones tardas
Hemorragias tardas
Obstruccin del tubo
Estenosis traqueal
Infeccin
Fstula traqueo esofgica tarda
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