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000018733860
2 - N
Pg.: 1 de 1
3 - N Guia Principal
348520
4 - Data da Autorizao
000018022377
5 - Senha
18/07/2016
18733860
14/08/2016
15/07/2016
Dados do Beneficirio
8 - Nmero da Carteira
9 - Plano
1000432650016636876
10 - Validade da carteira
11 - Nome completo
708106589258839
14 - Nome do Contratado
15 - Cdigo CNES
17 - Conselho Profissional
18 - Nmero no Conselho
22381
CRM
19 - UF
20 - Cdigo CBO S
MG
2231.
22 - Carter da Internao
15/07/2016 07:29:04
25 - Tabela
|U|
23 - CID 10
24 - Indicao Clnica (obrigatrio se pequena cirrgia, terapia, consulta referenciada e alto custo)
E - Eletiva U - Urgncia/Emergncia
28 - Qtde. Solict.
APARTAMENTO STANDARD
29 - Qtde. Aut.
15
15
17.247.297/0001-97
32 - T. Log
40a - Cdigo na Operadora / CPF do exec. Complementar 41 - Nome do Profissional Executante / Complementar
17.247.297/0001-97
36 - Municpio
008
42 - Conselho Profissional
CRM
37 - UF
MG
BELO
43 - Nmero no Conselho
44 - UF
454
3106200
45 - Cdigo CBO S
MG
46 - Tipo de Atendimento
47 - Indicao de Acidente
01 - Remoo 02 - Pequenas Cirurgias 03 - Terapias 04 - Consulta 05 - Exame 06 - Atendimento Domiciliar
|9| 07 - SADT Internado 08 - Quimioterapia 09 - Radioterapia 10 - TRS - Terapia Renal Substutiva
|9| 0 - Acidente ou doena relacionada ao trabalho 1 - Trnsito 2 - Outros
38 - Cdigo IBGE
223
39 - CEP
30110-032
40 - Cdigo CNES
0027774
|00|
48 - Tipo de Sada
| |
Consulta Referncia
49 - Tipo de Doena
| |
50 - Tempo de Doena
A - Aguda C - Crnica
| |
| |
1.
2.
3.
4.
5.
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52 - Hora inicial
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56 - Descrio
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57 - Qtde.
58 - Via
59 - Tec.
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2. ___/___/____ ________________________4. ___/___/____ ________________________ 6. ___/___/____ ________________________8. ___/___/____ ________________________ 10. ___/___/____ ________________________
64 - Observaes
Telefone Contratado: (31)3227-4100 / Emitido Por: FREDERICO.MALTA /
Empresa / Titular: ADRIANE DENIZE MARTINS DE JESUS
65 - Total Procedimentos (R$)
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