Abordaje Cognitivo-Comportamental de la hipocondra

Dr. Enrique De Rosa Alabaster (1)

APSA-2004
Simposio Nacional Ansiedad Referida a la Salud
Caractersticas:
La hipocondra est caracterizada por preocupacin referente a la salud, a
padecer una enfermedad, con miedo asociado a la posibilidad o la creencia de
una dolencia grave
Mal diagnosticada, banalizada y tratada al mismo tiempo uno de los ms
prevalentes y comunes en consulta general, es uno de los trastornos ms
invalidantes (smil a las fobias con la cual es confundido a veces) Es crnico,
con sntomas extremadamente fluctuantes.
No ha habido un relato demasiado alentador en cuanto a las terapias y
se lo consider refractario a los tratamientos psicolgicos y
farmacolgicos
Confusin y difusin del cuadro es que frecuentemente se dan asociados a
problemas econmicos, familiares, y sociales con trastornos familiares,
conyugales y pobre autoestima.
El riesgo suicida existe y an mayor con las comorbilidades habituales
(depresin fobias, pnico)
Son usuarios frecuentes de los sistemas pblicos. El costo para la sociedad y
el individuo es muy grande. Sus vidas estn limitadas y el trastornos pasa a ser
en muchos casos parte central de sus vidas
Gran parte de la prdida econmica no es solamente en gastos mdicos sino
en las limitaciones laborales y sociales.
Argan, es un rico burgus que
est devastado por todos los
males de la tierra y enfermo se
hace tratar por el dr. Purgon.
Su esposa trata de aprovechar
la situacin para despojarlo de
todo su dinero y desheredar a
sus hijas.
Espera que su hija se case con
un mdico, esto curara todos
sus males.
(en la 4 presentacin Molire
fallece 17/2/1673)
El enfermo (invlido)

imaginario (Molire1673)

Aspectos clnicos
Preocupacin persistente tener enfermedades somticas graves progresivas,
prueba son los sntomas
Sensaciones normales (pesadez postprandial) excepcionales y molestos
Preocupaciones persistentes sobre el aspecto fsico, centra su atencin, slo
sobre uno o dos rganos/funciones del cuerpo.
Conviccin absoluta de tener algo (grave) .. mltiples consultas
superficiales, opiniones
Bsqueda de reaseguro, pero superficial ( cncer pero no endoscopa)
Ansiedad y depresin intensas, diagnsticos adicionales.
Crnicos aunque con oscilaciones en su intensidad.
Asistencia primaria o son atendidos por especialistas no psiquiatras.
Manipulan a su familia y a su entorno social a travs de sus sntomas.
(pasivo-agresivo)
Agresividad/desesperanza por parte de la familia

Criterios Hipocondra (300.7)

A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad
grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos.
B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones
mdicas apropiadas.
C. La creencia no es de tipo delirante y no se limita a preocupaciones sobre el
aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal).
D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral
E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de
ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia,
episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno
somatomorfo.

Caso
Jorge 46 aos, consulta por dolencias
varias no aguanto ms es su tarjeta
de presentacin, y rol del cual sale
con mucha dificultad. Lleva 23 aos
de terapia presuntamente analtica.
Sus somatizaciones incluyen dolores
en la garganta, gastritis, y trastornos digestivos varios

y cefaleas. Teme padecer un cncer, (digestivo, SNC

etc..), morir, y estar loco (esquizofrenia?, delirio?). Esta
ltima creencia es abonada por su familia que abona la
idea. Ve la pelcula Mente brillante y cree que en
realidad quizs este delirando, y deber sufrir y
acostumbrarse, toda la vida (esa sera lo que la terapia
le propone)

Modelos de Procesamiento de la Informacin

Bases prcticas del Modelo CC

Comportamental:
Experimentos para ver y evaluar, la irracionalidad de la idea.
Exposicin gradual con prevencin de la respuesta.
Diagramar objetivos y planificacin de actividad.
Experimentos de refuerzo y recompensa.
Tcnicas especficas: Ej. Relajacin.
Juego de roles, dramatizacin, aprendizaje de situaciones etc..

reas de respuesta emocional

Gnesis
Ha desarrollado un esquema cognitivo sobre la creencia de tener una
enfermedad fsica o la posibilidad de desarrollarla a partir de ciertos indicios
fsicos.
Este esquema se habra formado a partir de un contexto sociofamiliar donde
el paciente habra sido expuesto a modelos familiares con enfermedades y
habra realizado un aprendizaje por observacin ("imitacin identificativa").
Refuerzos por diagnsticos errneos sobre enfermedades detectadas.
Exposicin a enfermedades propias o ajenas un aprendizaje de percepcin
selectiva, prestando atencin a los signos de cambio fsico y atribuyendo
(interpretacin-explicacin) esos cambios a enfermedad fsica.
Esquema cognitivo "activado" por sensaciones internas (procesos corporales
normales digestin, respiracin, cansancio fsico, etc.; procesos patolgicos
menores como cefaleas de tensin, dispepsia, etc.. variaciones emocionales
como ansiedad, tristeza, ira, etc., y estmulos externos como noticias o
informaciones sobre enfermedad).
Procesamiento selectivo de la informacin (abstraccin selectiva)
centrndose en las seales internas y externas displacenteras y focalizando la
atencin en ellas y realizando interpretaciones de amenaza sobre ellas (visin
catastrfica: temor a las consecuencias del malestar).
Resultado sensacin de malestar personal real, atribuido por el sujeto a una
enfermedad. El crculo vicioso resultante sera: el paciente observa una
sensacin corporal (percepcin selectiva), interpreta errneamente a esta
como signo de enfermedad, se dispara otros pensamientos-temores referentes
a las consecuencias de la enfermedad, muerte.., se produce un aumento de las
sensaciones corporales y la ansiedad asociada, realiza una conducta de
bsqueda de seguridad (chequeos, tranquilizacin) que produce un efecto de
tranquilidad pasajera.

Procesos cognitivos

Abstraccin selectiva
generalizacin
Inferencia arbitraria
Maximalizacin-Minimalizacin
Pensamiento dicotmico
personalizacin

Evaluacin Cog-Comp.
A. Breve descripcin del o de los problemas
Descripcin dentro de una ocasin reciente de:
Situacin / Comportamiento
Cogniciones / Reacciones fsicas
Situaciones que facilitan este cuadro.
Moduladores (qu lo ayuda, qu es negativo)
Creencias sobre las causas del problema
Comienzo y evolucin.
Que hace el/ella para ayudarse; Efectividad.
B. Medicacin (prescripta y no)
C. Tratamientos previos.

Tratamiento: Las 4 D + Compliance

Diagnstico:
Con qu tipo de abordaje se beneficiar? Modificaciones esperadas c/s
Trat.farmacol.
Droga (STEPS) Seguridad, tolerancia, eficacia, pago, y simpleza
Dosis
Duracin

Tcnicas: Cognitivas
a. Cognitivo-Comportamentales:
1. Identificacin de Ideas automticas
2. Cuestionamiento de conclusiones a priori.
3. Disminuir las expectativas catastrficas.
4. Prctica de respuestas racionales.
b. Cognitivas
Tcnicas de distraccin /Stop
Conteo de ideas automticas
Tcnicas Comportamentales
Tareas de dificultad progresiva
Role playing, behavioral rehearsal,
Modeling coping behaviors
Tcnicas de distraccin
Focalizacin en un objeto
Ejercicios mentales (contar de a 7 etc.)
Recuerdo de imgenes, en la forma ms vvida posible.
Conteo de ideas automticas (un contador de golf, haciendo marcas etc.,
sobre una idea especfica)
Programacin de la actividad
Tcnicas de relajacin. Oust, Jacobson, Ajuriaguerra etc;

Kellner (1991)
(1) Reducir el temor a la enfermedad y a la muerte.
(2) Reducir los sntomas y sensaciones de malestar fsico.
(3) Reducir la ansiedad y/o depresin asociada.
(4) Mejorar la comprensin de los sntomas por el paciente.
(5) Modificar la base cognitiva: Creencia de que se est enfermo, atencin
selectiva a cambios corporales e interpretaciones amenazantes ligadas a
cambios corporales normales o pasajeros.
Tcnicas
Detectar ciclos, y secuencias de malestar, tranquilidad pasajera
Identificar y modificar creencias disfuncionales sobre los sntomas y la
enfermedad.
Conceptualizar el problema (qu, cundo, cmo?) relacin con los sntomas
Interactiva con sus sntomas, y sus comportamientos
Identificar y diferenciar sntomas de estrs y malestar de aquellos especficos
de enfermedad
Uso de tcnicas de relajacin
Informacin (menor pasividad frente a lo mdico)
Desdramatizar (predicciones)
Tratar problemas asociados (pnico, tensin, cefaleas tensionales p.ej)
Exposicin a temoresFlecha descendente-Jerarqua de creencias y sntomas
Proveer salida a la indefensin-Resiliencia

Eficaces

Incierto Ineficaces

Exposic. TC (SE) T.musc Res.Pr Meditac.

Relaj

Evitar

Encuadre

Rationale

Resol Prob

Tareas

Diarios

Exp.++ esp.

Inm.Stress

Reestruct.
Cog

Especfico

1988 - D.Clark, P.Salkovskis

Oxfordshire,
32 pacientes 18 a 60 aos ( m. 37) sin T. Depresivo.
Sufrido Hipocondra (DSM-III-R) una media de 90 meses
Protocolo 16 sesiones de TCC----76% mejora
Lista de espera ---- 5%
Two psychological treatments for hypochondriasis DClark,
PSalkovskis,
Oxford BMJ 1995
48 pacientes
TCC - Manejo estrs (Comp) - Lista espera
Ambos tratamientos superiores a la ausencia
El cognitivo demostr mejor respuesta a los aspectos hipondracos puros
El comportamental algo mejor en la reduccin de la ansiedad asociada. No
parece ser especfico
Ambos tt a los 12 meses se mantenan la mejora.
El T cognitivo parece ser de eleccin
CBT for medically unexplained phys. Sympt
Speckens et al Oxford,Leiden JBehav Ther Exp Psych 1999Dec
39 en TT 40 control medidas a los 6/12 meses
6-16 sesiones TCC
Identificacin y modificacin ideas erroneas, tcnicas comportamentales
(cclo de reasegurarse) Control TT mdico clnico completo
Medidas: Frecuencia de sntomas malestar psicolgico, adherecia a las
creencias , cantidad de visitas al clnico

 Mejora significativa en menor frecuencia e intensidad de los sntomas,

mejora ritmos de sueo, actividades sociales y recreativas (++),
comportamiento de enfermo ( rol)
(Las diferencias se mantenan a los 12 meses .
Cognitive Behavior Therapy for Hypochondriasis BarskyJ AMA. 2004
187 pacientes 102 TCC y 85 tratamiento mdico standart
6 sesiones de 90 minutos, muy estructuradas.
Abordaba: Exageracin sntomas, atribuciones errneas, (creencias)
fluctuaciones anmicas.
Material educativo, se discuta .
Coordinacin de informacin con clnicos. Informacin para enfrentar ms
que negar o banalizar.
Se reaseguraba en forma parcial
12 meses de seguimiento la disminucin de sntomas fue 60% que en el
control.

Manejo Mdico
1) Descartando una patologa orgnica real
2) Descartar y buscar patologa psiquitrica
3) Elaborar un plan y una alianza teraputica. Admitir y validar el reclamo, salir
del rol de enfermo
4) Meta: restaurar funcin (supuesta o real impedida por el malestar)
5) Reasegurar con lmites (descartamos esto, es poco probable xx)
6) Protocolo de CBT No busca la causa o razn psicolgica, sino que provee
elementos para abordar lo que le pasa
Farmacoterapia Asociada
En general viene con muchos medicamentos (pero con toman y planes
parciales)
ATD ms eficaces que el placebo (est. metanalticos)
Fuerte evidencia para el tratamiento de la patologa coexistente (PA, TOC,
Dep.)
Efectos adversos (y su fuerte intolerancia) sugieren comienzo muy paulatino
(dosis subteraputicas)
Tardan en responder

* Dr. Enrique De Rosa Alabaster:

Psiquiatra-Psicoterapeuta-Sexlogo-Neurlogo
Director de PsyGnos - Centro de Estudios y Terapias Cognitivas y ConsultaPsi.com. - (ver ms)
ederosa@consultapsi.com - Tel/fax (54-11) 43-13-09-95