Obr.

JS-008-P

Dunajska 21, 1000 Ljubljana

IZPOLNI DELODAJALEC ALI

STEAJNI DOLNIK
(podjetje in sede)

(ulica in hina tevilka)

(kraj in potna tevilka)

matina tevilka
tevilo ur na teden

, davna tevilka

reg. tevilka zavezanca za prispevek

ki ga zastopa
Postopek tee pri sodiu

, pod opravilno tevilko

Na podlagi 26. lena Zakona o Javnem jamstvenem, preivninskem in invalidskem skladu

Republike Slovenije (Uradni list RS, t. 78/06 - uradno preieno besedilo, 40/12 - ZUJF
in 106/12)

POTRJUJEMO
I. da je bil delavec

EMO
s stalnim prebivaliem
zaposlen pri

Delavcu je delovno razmerje prenehalo dne

iz razloga:
* steaja
* prisilne poravnave
*postopka insolventnosti v eni od drugih
drav lanic Evropske unije ali Evropskega gospodarskega prostora
(ime postopka) in je delo opravljal ali ga obiajno opravljal
(vnesite ime drave - na ozemlju Republike Slovenije oziroma druga drava)

* izbrisa po sedmem poglavju Zakona o finannem poslovanju, postopkih zaradi insolventnosti in

prisilnem prenehanju (Uradni list RS, t. 13/14 - uradno preieno besedilo).

II. Delavec v trenutku prenehanja delovnega razmerja:

* ni bil sam ali skupaj z druinskimi lani (zakoncem oziroma zunajzakonskim partnerjem, otroki, posvojenci in otroki
zakonca ali zunajzakonskega partnerja, stari oziroma posvojiteljem, kot jih opredeljujejo predpisi o zakonski zvezi in druinskih
razmerjih, partnerjem, s katerim ivi v registrirani istospolni partnerski skupnosti)

veinski lastnik podjetja ali dejavnosti

delodajalca,
* je bil sam ali skupaj z druinskimi lani
(zakoncem oziroma
zunajzakonskim partnerjem, otroki, posvojenci in otroki zakonca ali zunajzakonskega partnerja, stari oziroma posvojiteljem, kot
jih opredeljujejo predpisi o zakonski zvezi in druinskih razmerjih, partnerjem, s katerim ivi v registrirani istospolni partnerski
skupnosti)

veinski lastnik podjetja ali dejavnosti delodajalca in bil zaposlen na delovnem mestu

III. Delavec ima do delodajalca ali steajnega dolnika neporavnano terjatev v viini:
bruto znesek

prispevki

davek

neto

4 (=1-2-3)

1. Za zadnje tri mesece

pred prenehanjem
delovnega razmerja
iz naslova plae v viini
(skupaj):
2. Za zadnje tri mesece
pred prenehanjem
delovnega razmerja
iz naslova nadomestila
plae za plaane
odsotnosti z dela:
3. Iz naslova
nadomestila plae za
as neizrabljenega
letnega dopusta v
tekoem letu v katerem
mu je prenehalo
delovno razmerje,
v viini:
4. Odpravnina
v viini:
5. SKUPAJ:

III. ZA PRAVILNOST IN VERODOSTOJNOST PODATKOV JAMI DELODAJALEC ALI STEAJNI

DOLNIK IN ZANJE KAZENSKO IN MATERIALNO ODGOVARJA.
Delodajalec ali steajni dolnik Podpis:
(pooblaena oseba)

ime in priimek

ig