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ESCUELA DE ENFERMERIA SAN VICENTE DE PAUL

ATENCION DE ENFERMERIA II
GUIA DE EVALUACION DE SALUD

HOSPITAL: Luis Vernaza


3/11/2013

FECHA DE INGRESO:

Hab.Cama: #18
HOSPITALIZADO: 2

NUMERO DE DIAS

NOMBRE DEL PACIENTE: Cristian Len Navas


EDAD: 31

SEXO: Masculino

DOMICILIO: Duran Mz20 villa 7


INGRESO: Con familiar
MOTIVO DE INGRESO: Tos Productiva, Perdida de peso,hipertermia, Hematemesis.
DIAGNOSTICO: Neumonia (TB a descartar)
Forma: Ambulando

Procedencia: Hogar

HOSPITALIZACION/INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Rinoterapia, Terigio

MEDICAMENTOS (aquellos que tomaba en su casa o indicados actualmente)

DROGA
Paracetamol
S.Salina
0.9%1000cc
Ampicilina
Omeprazol

NOMBRE
COMERCIAL
Analgan
Cloruro Na

DOSIS

VIA

ACCION

VO
IV

DESDE
CUANDO?
Ingreso
Ingreso

500mg
1000ml

Sulbactam

500mg

IV

Ingreso

30mg

IV

Ingreso

Antibiotico
alto expectro
Protector

Lanzoprazol

Antipiretico
Hidratante

Gastrico

HABITOS: Consume caf diario.

FUNCIONES VITALES
RESPIRACION:
18 x Min.
SONIDOS

TIRAJE

CIANOSIS

MURMULLO
VESICULAR

NO

NO

ESFERTORES

INTERCOSTAL

SIBILANCIAS

SUBCOSTAL

RONCUS

UNIVERSAL

SI
DONDE?

TOS

EXPECTORACION

NO

NO

SECA

FLUIDAS

PRODUCTIVA
AGUDA

PURULENTAS

CON ESTRIAS
SANG.

ESTADO CARDIOVASCULAR
FC: 120xmin
FR:20x min
T: 38.8
PULSO: 120 x min
TA: 130/90mm/hg
Ritmo: Aritmico
Msd: 120/90
Intensidad: Fuerte

CONTROL DE LA TEMPERATURA

T axilar: 38.8
Tratamiento: Antipireticos, Medios Fisicos
SIGNOS ASOCIADOS: Sudoracion, Escalofrios, Sed.

COMUNICACIN:
Nivel de Consciencia: Alerta, ubicado en tiempo y espacio
Manifiesta conducta demandante Habla: Confusa

ESTADO NEUROSENSORIAL
Pupilas Isocoricas.
Reaccion a la luz: Reactivas
SENSORIO: Vision, Audicion, Olfato, Gusto, Tacto Sin Problemas.

Dolor: SI
Aparicion: Desde hace 5 dias
Localizacion: Intercostal Derecho
Intensidad: Moderada
Caracteristicas: Punzantes
Irradiacion: Hasta la espalda
Factores que lo agravan: Al toser
Factores que lo calman: Reposo
Tratamiento: Antibioticos.

MOVILIZACION
Actividades cotidianas:
Claves: S (solo) A (ayudado) I (impedido)

Alimentacion
Aseo
Vestido
Eliminacion
Deambulacion

HASTA EL
INGRESO
S
S
S
S
S

ACTUALMENTE
S
A
A
S
S

MOTIVO DE
LIMITACION

MANO
DOMINANTE
MSD

ALIMENTACION Y BEBIDA
Talla aprox: 1.67cm
Peso: 70kg
Actual: 58kg
Ha perdido peso antes del ingreso: si
Peso al ingreso: 58kg

Alimentos no tolerados: Lacteos

ELIMINACION

Miccion:
Frecuencia: 3 veces al dia
Caracteristicas: Amarillo claro
Hora de la ultima miccin: 5 de la tarse

Defecacion:
Frecuencia: Una vez al dia
Consistencia: Pastosa
Fecha de la ultima deposicin: en la maana

SUENO

Descanso: NO
Factores que lo afectan: Tos productiva
Horas de sueno:
Antes del ingreso: 8 horas diarias
Actualemente: 4 horas.

MANTENIMIENTO DEL ENTORNO SEGURO


Vivienda: Mixta
Abastecimiento de : Servicios bsicos
Agua: si
Riesgo a cadas: no

INSTRUCCIN Y TRABAJO
SECUNDARIO : COMPLETO
Titulo: Bachiller
Estudia actualmente: no
Trabaja: si
Donde: Seguridad privada
Horario: 7am 7pm
Cree que tendr problemas en su trabajo por su hospitalizacin:
SI
Actividad recreativa antes del ingreso: Indor Futbol, actualmente ninguna.

LIMPIEZA Y ARREGLO PERSONAL

Habitos higienicos: Diario


Cada cuanto: 2 veces al dia

PIEL

Deshidratada, caliente seca, palida.

RESUMEN ASPECTO GENERAL DEL PACIENTE:


Paciente masculino de 31 anos , consciente, que acude a unidad hospitalaria por
presentar tos productiva acompanadas de dolor abdominal y toraxico con perdida
de peso mas alza trmica no cuantificada.
Con signos vitales, PA: 130/90 FC: 120 X MIN. T: 38.8 R: 22X MIN. Siendo su
diagnostico Neumonia = TB a descartar . Por lo cual se le administra S. Salina 0.9%
+ Omeprazol 30 mg c/d IV. Sulbactam 1gr c/12hr y Paracetamol 500mg c/6hr.

Se realiza exmenes complementarios BHC, RX, estndar Torax, Prueba de esputo


y espirometria.

VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES

1) PATRON PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD


Antecedentes patolgicos:
Intervenido hace 4 anos de rinoplastia
Motivo de consulta: Dolor abdominal + tos productiva , hematemesis.
Tratamiento:
Paracetamol 1gr VO (antipirtico)
Sulbactam 500mg (Antibiotico)
Lanzoprazol 30 mg (Protector gstrico)
Habitos: Caf diario

2) PATRON NUTRICIONAL METABOLICO


Peso actual: 58Kg
Talla: 1.67cm
Glicemia: 100mg/dl
HABITOS ALIMENTARIOS:
Dieta general sin lcteos, es intolerante a la lactosa.
PIEL: Caliente, seca, palida, deshidratada.
CAVIDAD BUCAL: Lengua y mucosas deshidratadas.
MANIFESTACIONES CLINICAS GASTROINTESTINALES: Dolor abdominal agudo.

3) PATRON ELIMINACION
INTESTINAL: Normal, diaria
MANIFESTACIONES CLINICAS: Normal

Urinario: normal
orina: Normal

Volumen urinario: 300cc

Chorro de

Color: Ambar
Sin presencia de sonda vesical.

4) PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO


DEAMBULACION:
Marcha: Inestable
Campos pulmonares : Disminuido
Ruidos adventicios: Estertores
Ruidos cardiacos: Normales
SIGNOS Y SINTOMAS: Tos productiva , Dolor abdominal, hipertermia, perdida de
peso.
5) PATRON SUENO DESCANSO
Horas de sueno: 4 hr
Factores que dificultan el sueno: Tos productiva
6) PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL
Nivel de consciencia: Consciente
Dolor: Localizacion: Intercostal derecho
Intensidad: Moderada
Caracteristicas: Punzantes
Irradiacion: Hasta la seccin lumbar
Factores que lo agravan: Al toser

7) PATRON AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Arreglo personal: Normal

8) PATRON ROL RELACIONES


Familia: Disfuncional, no tiene hijos.

9) PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCION


Hombre
Numero de hijos: 0

10)

PATRON ADAPTACION/TOLERANCIA AL ESTRS

Afrontamiento a situaciones de conflicto: Evita


Estado emocional: Normal
11)

PATRON VALORES-CREENCIAS

Religion: Catolica no refiere Bienestar espiritual: Si

DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRES: Cristian Leon Navas
HOSPITAL: LUIS VERNAZA
EDAD: 31 ANOS
NEUMONIA TB A DESCARTAR

DX:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

PATRON AFECTADO: NUTRICIONAL METABOLICO

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS
(NOC)

ETIQUETA:
Desequilibrio
nutricional
DOMINIO: 2
NUTRICION
CLASE: 1
INGESTION

ETIQUETA: ESTADO
NUTRICIONAL

R/C: Factores
psicolgicos.
Incapacidad
para ingerir los
alimentos.

ESCALA: Desviacion grave


del rango normal hasta Sin
desviacin del rango
normal
INDICADORES

M/P:
Dolor
abdominal.
Falta de inters
en los alimentos.

DOMINIO I: SALUD
FISIOLOGICA
CLASE: NUTRICION (K)

100401 Ingestion de
nutrientes (4)
100402 Ingestion alimentaria
(3)
100405 Relacion peso/talla (3)

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
(NIC)
CAMPO: Fisiologico
complejo
CLASE: CONTROL
NUTRICION
ETIQUETA:
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL POR
DEFECTO

EVALUACION

Despues de 4 dias de
intervenciones de enfermera
el paciente logra corregir su
nutricin y se mantiene en el
peso normal.

INTERVENCIONES:
Manejo de la
nutricin
Manejo del peso
Monitorizacion
Nutricional

RESULTADOS ESPERADOS
(NOC)

INTERVENCION DE
ENFERMERIA (NIC)

EVALUACIO
N

ETIQUETA: DOLOR AGUDO

DOMINIO 4: ACTIVIDAD
/REPOSO
CLASE 2 : ACTIVIDAD Y
EJERCICIO
R/C:
Dolor
Agentes
lesivos(biolgicos,fsicos)
M/P: Deterioro de la ha
bilidad para caminar las
distancias requeridas.

ETIQUETA: DOLOR
RESPUESTA PSICOLOGICA
ADVERSA
DOMINIO: SALUD
PERCIBIDA (V)
CLASE:
SINTOMATOLOGIA(V)
ESCALA: GRAVE HASTA
NINGUNO
INDICADORES:
130605 Nivel de angustia
por el dolor (4)
130606 Preocupacion sobre
la tolerancia al dolor (3)
130607 Preocupacion sobre
la carga para los dems (4)

PATRON AFECTADO: ACTIVIDAD Y REPOSO

Campo: Fisiologico
Complejo
Clase: Manejo del Dolor
1400
ETIQUETA: Control del
Dolor
ACTIVIDADES:
*Realizar una valoracin
exhaustiva del dolor que
incluya la localizacin,
caractersticas, aparicim
duracin,
frecuencia, calidad,
intensidad o severidad
del dolor y factores
desencadenantes.
*Explorar con el paciente
los factores que
alivian/empeoran el dolor.

Luego de 3
dias de
intervencio
nes de
enfermera
el paciente
mejora y
presenta
alivio del
dolor el
cual le
permite
movilizarse
sin
obstaculiza
rse.

PATRON AFECTADO: SUENO DESCANSO

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
ETIQUETA:
DEPRIVACION DEL
SUENO
DOMINIO4 :
ACTIVIDAD
REPOSO
CLASE 1:
SUENO/REPOSO

RESULTADOS
ESPERADOS (NOC)
ETIQUETA:
DESCANSO

INTERVENCION DE
ENFERMERIA (NIC)
Campo: Fisiologico
Complejo

DOMINIO:SALUD
FUNCIONAL (I)

CLASE:
Desatencin
unilateral 821
ETIQUETA:
DEPRIVACION DEL
SUENO
ACTIVIDADES:

R/C:
Apnea del sueo.
Malestar
prolongado .

INDICADORES:

M/P:
Malestar.
Agitacin.
Ansiedad.

CLASE:
MANTENIMIENTO
DE LA ENERGIA

000301 Tiempo del


descanso (4)
000303 Calidad del
sueno(2)
000304 Descansado
fsicamente.(3)

*Mejorar el sueno
*Manejo ambiental:
Confort.
*Disminucion de la
ansiedad.

EVALUACION
Despues de 4 dias
de intervenciones
de enfermera el
paciente mejora sus
horas de descanso y
energa absoluta.

PATRON PERCEPCION DE LA SALUD

DIAGNOSTCO DE
ENFERMERIA
ETIQUETA:
DESCUIDO
PERSONAL
DOMINIO 1:
PROMOCION DE LA
SALUD
CLASE2: GESTION
DE LA SALUD

RESULTADOS
ESPERADOS (NOC)
ETIQUETA:
ACEPTACION:ESTA
DO DE SALUD 1300
DOMINIO: SALUD
PSICOSOCIAL

INTERVENCION DE
ENFERMERIA (NIC)
ETIQUETA:
ACUERDO CON EL
PACIENTE
ACTIVIDADES:

CLASE:
ADAPTACION
PSICOSOCIAL

R/C:
Depresin
Estilo de vida /
eleccin.
M/P:
Higiene del entorno
inadecuada.
No adherencia a
las actividades
relacionadas con la
salud.

ESCALA: Nunca
demostrados hasta
siempre
demostrado
INDICADORES:

*Animar al
paciente a que
determine sus
virtudes y
habilidades
*Animar al paciente a que identifique sus
propios objetivos, no los que cree que espera
el cuidador.
*Facilitar la implicacin de los seres queridos
en el proceso del acuerdo, si as lo desea el
paciente.

*130004
Demostracin de
autorrespeto
Positivo (4)
*130014
Realizacin de
tareas de cuidados
Personales (3)
*130008
Reconocimiento de
la realidad
de la situacin de
salud.

EVALUACION
Luego de 3 dias de
intervenciones de
enfermera el paciente
mejora su cuidado
personal, es sociable y
animado en su
totalidad.