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MEDICINA DE URGENCIAS

PRIMER NIVEL DE ATENCION

Colecistolitiasis

SECCION 4.-

APARATO DIGESTIVO

Qu es la colecistolitiasis?

Cul es la frecuencia de casos de la


colecistolitiasis en Mxico ?

Cul es su patogenia?

Cules son las caractersticas clnicas?

Cmo se realiza el diagnstico?

Cul es el tratamiento mdico y


quirrgico de la colecistolitiasis?

Cules son las complicaciones?

22. Colecistolitiasis

Junio 15, 2004.

CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Introduccin
Frecuencia
Patogenia
Caractersticas clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Complicaciones
Referencias bibliogrfcas

1. Introduccin
Las urgencias relacionadas con los conductos biliares se
deben principalmente a la obstruccin ocasionada por
clculos o piedras biliares (litiasis) en la vescula y el
conducto biliar. Las cuatro urgencias principales de los
conductos biliares relacionados con clculos son
colelitiasis sintomtica (clico biliar o la presencia
sintomtica de clculos), colecistitis (inflamacin aguda
de la vescula biliar por obstruccin de su orificio de

salida), pancreatitis por clculos (obstruccin de la


ampolla de Vater por clculos, con reflujo de la bilis
hacia el pncreas), y colangitis ascendente (inflamacin
retrgrada aguda de los conductos biliares ocasionada
por obstruccin biliar completa). La colelitiasis
sintomtica y la colecistitis aguda son los dos sndromes
clnicos que se observan con mayor frecuencia en
relacin con los clculos biliares atendidos por el mdico
de urgencias1.

El proceso inflamatorio puede progresar hasta la


gangrena de la pared de la vescula biliar, con
perforacin o sin ella.

2. Frecuencia
Su distribucin mundial vara de manera notable, de ser
casi desconocido o poco frecuente en los pases
orientales y africanos, en los pases de occidente
(industrializados) su prevalencia es del 10 %.
En Mxico la prevalencia global de litiasis biliar es del
14.3 %, ligeramente mayor a la observada en pases
desarrollados como Japn y Estados Unidos, pero
inferior a Chile, que tiene la ms alta incidencia de
litiasis biliar en el mundo (cerca del 44 % de las mujeres
y 25 % de los hombres mayores de 20 aos de edad)2.
Con la formacin de clculos de colesterol se relacionan
factores de riesgo como edad avanzada, sexo femenino,
multiparidad, obesidad, prdida grave de peso, ayuno
prolongado, fibrosis qustica, sndrome de malabsorcin
intestinal, diversos medicamentos (en especial
anticonceptivos orales y clofibrato) y tendencia familiar.
Asimismo, el consumo excesivo de carbohidratos, las
dietas de reduccin bajas en caloras y las ricas en grasas
y colesterol facilitan la formacin de bilis litognica1
3. Patogenia
La patogenia de la colelitiasis sintomtica incluye la
migracin de los clculos que se encuentran en la
vescula hacia el conducto biliar, y la obstruccin final de
ste. Cuando el clculo queda alojado en el conducto
cstico o en el conducto biliar comn, produce presin
intraluminal y distensin de vscera hueca que da lugar a
dolor, nusea y vmito. Las contracciones fuertes y
repetitivas de todo el sistema biliar pueden aliviar la
obstruccin. En caso de que sta persista, en particular en
el conducto cstico o en el infundbulo de la vescula,
puede desarrollarse colecistitis aguda. La reaccin
inflamatoria que provoca la colecistitis aguda se debe a
una combinacin de tres factores: mecnica, qumicos e
infecciosos. El factor mecnico produce un aumento de
presin intraluminal y distensin de la vscera, que
culmina en isquemia visceral. La inflamacin qumica
ocurre cuando se liberan diversos mediadores
(lisolecitina, fosfolipasa A y prostglandinas) que
producen lesiones directas a la mucosa. La contribucin
de agentes bacterianos a la reaccin inflamatoria es
variable y ocurre en 50 a 80 % de los pacientes con
colecistitis aguda. Los patgenos bacterianos incluyen
enterobacterias (70 %, en particular especies de
Escherichia coli y Klebisella), enterococos (15 %),
bacteroides (10 %), especies de Clostridium (10 %),
Streptococcus del grupo D y especies de Staphylococcus.

La vescula biliar tiene la funcin de regular la cantidad


de bilis y el momento en que pasa al duodeno para que
pueda formarse una mezcla adecuada con el quimo y se
facilite la digestin. Excepcionalmente, en virtud de su
tamao, los clculos pequeos pueden desaparecer de
modo espontneo de la vescula debido a que logran
migrar hacia el coldoco y duodeno.
La contraccin vesicular brusca provoca la impaccin de
clculos a nivel del antro vesicular o del conducto cstico
en un intento por expulsarlos, lo cual origina dolor de
tipo visceral, transmitido por fibras simpticas. Cuando
los clculos no logran ser arrojados fuera de la vescula
pueden impactarse repetidamente en el conducto cstico,
causando clico vesicular y obstruccin parcial o
completa del cstico, que a su vez da lugar a la
proliferacin bacteriana en la bilis y a la inflamacin de
la pared vesicular.
4. Caractersticas clnicas
Los pacientes con clculos biliares tienen diversas
presentaciones. Estos pueden observarse incidentalmente
en radiografas simples o por ultrasonografa en pacientes
asintomticos que se someten a evaluacin para otros
fines mdicos.
El clico biliar, la manifestacin ms frecuente de
colelitiasis, se caracteriza por dolor abdominal
epigstrico o en el cuadrante superior derecho, que se
irradia a la parte posterior del hombro derecho o a la
espalda, y concurre con nusea y vmito. Los pacientes
pueden tener antecedentes de episodios similares, y se
observa incremento en la frecuencia e intensidad de las
exacerbaciones en el pasado reciente. El dolor se produce
de manera repentina entre 30 y 60 minutos despus de la
ingestin de alimentos, que puede ser normal, o
abundante luego de un periodo de ayuno, o bien, comida
que contenga grasa. El dolor vara de leve a grave y dura
de 1 a 6 horas. Aunque el relacionado con clculos

biliares en ocasiones es constante, a menudo se


caracteriza por exacerbaciones intermitentes, seguidas de
reduccin del dolor sin alivio total, como implica el
nombre de clico. Ms tarde desaparece, en forma
gradual o con rapidez. Los pacientes en ocasiones
experimentan un dolor abdominal leve o incomodidad
durante un lapso de uno a dos das, tras la resolucin del
ataque. Los antecedentes de escalofro o fiebre sugieren
la presencia de colecistitis, colangitis o pancreatitis. El
examen fsico demuestra sensibilidad en el cuadrante
superior derecho de grado leve, sin signos de irritacin
del peritoneo, as como disminucin del volumen a causa
de emesis prolongada.
En general, la colecistitis aguda se inicia con un dolor
semejante al clico biliar, que persiste ms all de las 6
horas caractersticas. Se observan nusea, vmito y
anorexia asociados; es comn que el paciente haya
experimentado fiebre o escalofro. El paciente puede
tener antecedentes de ataques similares en el pasado o
clculos documentados. Al avanzar el proceso
inflamatorio, el dolor aumenta, y cambia de
caractersticas y ubicacin; de ser visceral (sordo y mal
delimitado en la regin media y superior del abdomen),
pasa a ser parietal (penetrante y circunscrito al cuadrante
superior derecho). El examen revela que el paciente se
encuentra moderada o gravemente incmodo, con signos
de toxicosis sistmica, que incluyen taquicardia y fiebre.
El abdomen est sensible en el cuadrante superior
derecho y en ocasiones hay signos de irritacin peritoneal
delimitada, distensin y sonidos intestinales hipoactivos.
La peritonitis generalizada, con rigidez, es poco frecuente
y cuando se encuentra sugiere perforacin. En ciertos
casos se presenta el signo de Murphy, es decir,
agravamiento del dolor o paro inspiratorio a la palpacin
subcostal profunda durante la inspiracin. A menudo se
observa disminucin del volumen. La ictericia, que no es
comn, puede resultar evidente en pacientes con
obstruccin biliar prolongada, inicio tardo de
inflamacin, o de hemlisis intravascular crnica.
5. Diagnstico
Se elabora mediante la anamnesis completa y la
exploracin fsica integral del paciente. En pacientes con
clico biliar se llevan a cabo estudios adicionales para
poyar el diagnstico y descartar otras causas de nuseas y
dolor en la regin superior del abdomen. Las radiografas
simples del abdomen indican la presencia de clculos
slo en 10 a 20 % de los casos. En su mayor parte son de
colesterol, de modo que son radiolcidos. Los clculos
pigmentados y mixtos, cuando contienen por lo menos 4
% d calcio en peso, son radioopacos. Las placas
abdominales son ms tiles para excluir otras causas de
dolor. Se obtiene una placa torcica para descartar
neumona en el lbulo inferior derecho o derrame pleural,
que en ocasiones se encuentran en pacientes con
pancreatitis.
En la actualidad el estudio de eleccin para corroborar el
diagnstico es el ultrasonido de vescula y vas biliares,
que es un mtodo no invasivo y proporciona una certeza

diagnstica del 97 %. Con este estudio se puede apreciar


la forma y tamao de la vescula biliar y la presencia de
sombra acstica, que indica la existencia de clculos.
El lodo biliar es un material que produce menos ecos y
forma un estrato en la zona ms declive de la vescula,
que se modifica con los cambios de posicin, pero que no
produce sombra acstica (esto lo diferencia de los
clculos vesiculares). Sonogrficamente la pared
vesicular normal debe medir 3 mm o menos; una pared
mayor de 3 mm indica un proceso agudo.
6. Tratamiento
Las personas con diagnstico de colelitiasis sintomtica
no complicada no necesariamente requieren intervencin
quirrgica inmediata. Los cuadros vesiculares dolorosos
reaccionan al tratamiento mdico en 75 a 90 % de los
casos; la teraputica debe incluir ayuno, sonda
nasogstrica, cuidado del desequilibrio hidroelectroltico
y acidobsico, as como la administracin de
antiespasmdicos y antibiticos.
El paciente con colelitiasis sintomtica no complicada
tiene varias opciones para tratamiento definitivo, incluida
colecistectoma abierta o laparoscpica, tratamiento de
disolucin mdica y litotripsia calculosa.
6.1. Quirrgico.- Los episodios recurrentes de dolor
abdominal en los cuadrantes superiores son la indicacin
ms frecuentes de colecistectoma, que es una de las
operaciones ms comunes, siendo sus ventajas que es
una intervencin segura, suprime los sntomas, evita la
progresin de la enfermedad calculosa y, por tanto, sus
complicaciones, y tiene una mortalidad menor del 1 por
ciento.
La colecistectoma puede practicarse por va abierta o
laparoscpica. En el caso de sta ltima la recuperacin
es temprana y evita el dolor secundario a la incisin
habitual, adems de tener mejores efectos cosmticos.
6.2.
Tratamiento mdico.- El desarrollo de un
tratamiento mdico eficaz para la disolucin
farmacolgica de clculos de colesterol en la vescula no
ha sido posible an pero la investigacin de la
fisiopatologa ha ayudado a enfocar mejor la cuestin, en
especial el conocimiento de los factores determinantes de
la solubilidad del colesterol en la bilis. Como el
colesterol biliar puede precipitarse slo cuando existe en
exceso, en relacin con las proporciones de otros lpidos
biliares (cidos biliares y lecitina), parecera lgico que si
se enriquece la bilis con cidos biliares se incrementara
la solubilidad micelar del colesterol. Pero tambin se
infiere que haya un mecanismo de inhibicin de la
sntesis de colesterol.
La disolucin farmacolgica slo es posible en los
clculos de colesterol. Se ha demostrado que la cantidad
de cidos biliares se encuentra reducida en los pacientes
con litiasis vesicular por clculos de colesterol. Para
expandir la poza y as disolver los clculos se elaboraron
estudios cuyas conclusiones comprueban la hiptesis.

Paradjicamente los cidos biliares no actan porque


aumente su cantidad, sino porque su administracin
induce una menor excrecin de colesterol. El tratamiento
con cidos biliares tiene limitaciones, pues el grado de
instauracin biliar conseguido es bajo y la disolucin es
lenta. Existe una proporcin de pacientes cuyo
tratamiento es intil y est por demostrarse si la
disolucin farmacolgica evita la colecistectoma a largo
plazo, puesto que los clculos tienden a recidivar al
interrumpir el tratamiento ya que habitualmente persisten
las causas de su formacin: bilis sobresaturada y
tendencia a la precipitacin del colesterol. Existen en el
mercado dos sales biliares, el cido quenodesoxiclico
(AQDC) y el cido ursodesoxiclico (AUDC)3.
Estudios de investigacin clnica han demostrado la
disolucin de clculos vesiculares de colesterol con
instilacin de metil-terbutil-ter; para esta tcnica se
requiere un catter nasobiliar guiado endoscpicamente o
un catter heptico percutneo. Los efectos colaterales
informados son cambios inflamatorios agudos a nivel de
la mucosa vesicular, contacto con la mucosa duodenal
que ocasiona irritacin grave y absorcin del frmaco
que puede causar sedacin.
6.3. Litotripsia.- La litotripsia extracorprea de los
clculos vesiculares utiliza ondas snicas de alta
amplitud que fragmentan los clculos; sin embargo, es
necesario un buen funcionamiento vesicular para
eliminar los clculos fragmentados a travs del coldoco
hacia el intestino y los fragmentos pueden producir
sntomas si son mayores de 3 mm. Las ondas de choque
pueden lesionar los tejidos blandos del pulmn y rin y
ocasionar hematuria macroscpica. El porcentaje de
recurrencia es mayor del 11 % y los anlisis costobeneficio indican que la litotripsia no reduce costos
respecto del tratamiento quirrgico.
7. Complicaciones
La colecistitis aguda secundaria al bloqueo del conducto
cstico es resultado de litiasis vesicular en 97 % de los
casos; la inflamacin de la pared vesicular causa dolor
abdominal grave, sobre todo en el hipocondrio derecho, y
se acompaa de nusea, vmito, fiebre y leucocitosis;
stos sntomas pueden desaparecer con tratamiento
mdico o progresar hacia peores complicaciones. Este
bloqueo provoca distensin vesicular, que si se prolonga,
la bilis acumulada y la reduccin del flujo sanguneo
propician la colonizacin bacteriana, que con los otros
dos factores (qumico y mecnicos) se conjuntan para
provocar piocolecisto, que se distingue por gangrena y
necrosis de la pared vesicular, con perforacin de la
misma hacia la cavidad peritoneal.
La coledocolitiasis ocurre al pasar un clculo a travs del
cstico hacia el coldoco, sin alcanzar el duodeno, y al
quedar alojado en la va biliar; esto provoca stasis,
dilatacin del coldoco, dolor, sndrome ictrico
obstructivo, elevacin de las bilirrubinas a expensas de la
bilirrubina directa y elevacin de la fosfatasa alcalina.

La colangitis constituye una de las complicaciones ms


graves; se trata de una afeccin secundaria a
coledocolitiasis, ya que es un proceso infeccioso de las
vas biliares que puede originarse a partir de la va
hematgena o del tubo digestivo en forma de infeccin
ascendente por la va biliar.
8. Referencias bibliogrfcas:
1. Aufderheide TP, Brady WJ. Colecistitis y clico biliar.
En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de
Urgencias. 4 edicin. 1998. Interamericana McGrawHill. Mxico.
2. Vzquez Enrquez RS. Colecistopatas. En: Vargas
Domnguez A. Gastroenterologa. 2 edicin. 1998. Mc
Graw-Hill Interamericana. Mxico.
3. Farca Soffer Sion. Tratamiento no quirrgico de la
litiasis vesicular. Rev Fac Med UNAM. 2000. 43(4):140142.

DIRECTORIO
Dr. Enrique Gmez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez
Coordinador de Salud
Dr. Luis Esteban Hoyo Garca de Alva
Director de Servicios de Salud
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Subdirectora de Enseanza e Investigacin
C. D. Agustn Benjamn Canseco Rojano
Jefe del Departamento de Informacin en Salud
Dr. Jorge Snchez Zrate, M. S. P.
Centro Estatal de Informacin en Salud
(recopilacin, revisin, diseo y elaboracin)
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